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匡潔副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 甲狀腺外科 乳頭狀癌一乘零點(diǎn)六零點(diǎn)雙側(cè)都有，手術(shù)已做，病理不是太好，癌組織輕及甲狀腺被膜會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 哦，單單清，單單清，不是單單清，不是看背膜會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)，就是，哦，對(duì)，也就這個(gè)問題是我也向大家澄清一下啊，可能大家會(huì)去百度，百度上面呢，都會(huì)說這個(gè)輕及被膜會(huì)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高，那么實(shí)際上是這樣子，這個(gè)首先它輕不輕及被膜是跟腫瘤的位置有關(guān)，腫瘤長(zhǎng)在比較表面，那它一定會(huì)清肌背膜，哪怕它只有三毫米四毫米的這個(gè)，這個(gè)腫瘤它只要長(zhǎng)在比較表面的位置，那它肯定是輕脊背膜的，那么從我們醫(yī)學(xué)的角度來講，輕級(jí)背膜，它因?yàn)楸衬け砻嬗泻芏嗔馨凸?，淋巴管那么它可能?huì)發(fā)生我們叫中央組，也就是甲狀離甲狀腺最近的一個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高一些，那么這個(gè)區(qū)域呢，是作為常規(guī)我們手術(shù)當(dāng)中是一定會(huì)清掃掉的，就是這個(gè)區(qū)域不管你超聲爆不爆，這個(gè)中央組的淋巴結(jié)，我們是一定會(huì)清掃掉的，所以呢，這個(gè)最主要的復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 還是要看什么，不是說你單單被磨會(huì)不會(huì)會(huì)發(fā)，單單你一句話被磨，其實(shí)對(duì)你對(duì)你遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)的意義不是很大，而是說，而是說更多的意義是什么？就是說對(duì)于我們來說，第一個(gè)你取下來的乳頭障礙，它的病理分型是什么？其實(shí)乳頭都叫乳頭障礙，但是它里2022年06月10日
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 作者：章建全單位：章建全超微創(chuàng)醫(yī)療，上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科卷首語章教授在《甲狀腺乳頭狀癌微波消融治療單中心5年研究報(bào)告》中對(duì)2016-2021年經(jīng)治的955例各類型甲狀腺乳頭狀癌（PTC）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，結(jié)果顯示經(jīng)章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)消融治療的PTC患者治愈率達(dá)100%，無一例消融后再行外科切除或碘131治療。這個(gè)振奮人心的數(shù)據(jù)為熱消融治療PTC提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為制定甲狀腺乳頭狀癌消融治療新標(biāo)準(zhǔn)提供了重要支撐。漂亮的數(shù)據(jù)背后是章教授十?dāng)?shù)年堅(jiān)持以科學(xué)方法來研究和應(yīng)用甲狀腺熱消融技術(shù)的故事。01在質(zhì)疑中發(fā)展為什么消融后結(jié)節(jié)會(huì)變硬甲狀腺熱消融技術(shù)在早期探索階段，理論系統(tǒng)并不完備，我作為先行者常常需要回答患者和同行的提問，甚至遭到質(zhì)疑，比如說，熱消融后甲狀腺結(jié)節(jié)是怎么死的？為什么死了的組織會(huì)變硬，變硬的組織會(huì)再變軟嗎，多久可以完全消失等等。如果簡(jiǎn)單回復(fù)：是熱死的唄！那未免過于草率。如果說它是被熱死的，那它是凝固性壞死還是液化性壞死呢？可能絕大多數(shù)人都會(huì)認(rèn)為是液化性壞死，但我在臨床給患者復(fù)診的時(shí)候明明能夠摸到甲狀腺消融區(qū)變硬了，如何來證明它變硬了呢？總不能讓醫(yī)生們都來摸一摸吧，就算可以這樣做，醫(yī)生手感也會(huì)存在個(gè)體差異。如何科學(xué)證明甲狀腺熱消融后結(jié)節(jié)會(huì)先變硬后變軟這個(gè)動(dòng)態(tài)過程，使我常常陷入思考。02在科學(xué)論證中成熟運(yùn)用超聲彈性成像技術(shù)探究消融區(qū)由硬變軟的科學(xué)原理就在我急切想搞清楚這些問題的時(shí)候，日立醫(yī)療推出了彈性超聲診斷儀在中國市場(chǎng)進(jìn)行專家試用，彈性超聲可以對(duì)解剖組織的硬度和彈性進(jìn)行成像分析，一些著名專家很快就乘上彈性超聲的神奇快車，在乳腺、甲狀腺等淺表器官腫瘤的良惡性鑒別診斷上取得斐然成績(jī)。當(dāng)時(shí)，我有幸輪到樣機(jī)試用的機(jī)會(huì)，時(shí)間只有一個(gè)月，我興奮得不行，為什么呢？因?yàn)槲铱梢杂脧椥猿晛碜C實(shí)甲狀腺消融區(qū)到底是變硬了（代表凝固性壞死）還是變軟了（代表液化性壞死）。為了獲得完整和準(zhǔn)確的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在2011年，我先設(shè)計(jì)了離體豬肝消融模型作為先導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，研究經(jīng)皮穿刺微波消融熱場(chǎng)的分布規(guī)律，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，消融后的豬肝消融區(qū)確實(shí)是變硬了，而且消融區(qū)硬度由中心區(qū)向邊緣區(qū)呈梯度性遞減，中心區(qū)域最硬，組織壞死得接近碳化了，邊緣區(qū)域硬變程度最小，但是也明顯與未消融組織不一樣。我們還把病理組織檢查、溫度測(cè)量都融進(jìn)了研究過程。毫不夸張地講，這是關(guān)于熱消融治療后壞死組織硬變最早的彈性超聲研究，后來實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)表在《中華超聲影像學(xué)雜志》。實(shí)驗(yàn)中的彈性聲像、靶區(qū)解剖剖面、靶區(qū)細(xì)胞組織圖為了系統(tǒng)證明人體甲狀腺結(jié)節(jié)消融后的硬變過程，我又專門安排一位研究生配合我落實(shí)在人體甲狀腺熱消融治療后彈性超聲的動(dòng)態(tài)研究，設(shè)計(jì)了新的研究與統(tǒng)計(jì)工作，通過對(duì)21例甲狀腺患者，共34枚甲狀腺結(jié)節(jié)行熱消融術(shù)后，分別進(jìn)行1、3、6、12個(gè)月的消融靶區(qū)二維及彈性超聲檢查，分別測(cè)得對(duì)應(yīng)于中心區(qū)、邊緣區(qū)的SR(strainratio應(yīng)變比)，并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證實(shí)病灶行消融治療后會(huì)先變硬再慢慢變軟，同時(shí)伴有體積的萎縮，直至最終消失。這項(xiàng)研究成果在2017年以論著形式《超聲彈性成像在甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融中的應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)動(dòng)態(tài)分析》發(fā)表于CSCS收錄排名靠前的綜合性期刊《第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》。圖中深藍(lán)代表質(zhì)地堅(jiān)硬，藍(lán)綠代表硬度有所降低，綠藍(lán)代表硬度更加降低。甲狀腺消融術(shù)后1個(gè)月時(shí)甲狀腺消融區(qū)總體上堅(jiān)硬，術(shù)后3個(gè)月時(shí)范圍縮小并伴質(zhì)地略變軟，術(shù)后6個(gè)月時(shí)消融區(qū)范圍更小伴質(zhì)地更軟。03實(shí)踐是理論的基礎(chǔ)，理論同樣可以反過來指導(dǎo)實(shí)踐。在甲狀腺熱消融探索的過程中，我們以科學(xué)的方法驗(yàn)證了甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)熱消融治療后，病灶會(huì)即刻失活變?yōu)橘|(zhì)硬的消融區(qū)，然后消融區(qū)在巨噬細(xì)胞、溶酶體釋放的水解酶作用下，體積逐漸縮小，硬度也逐漸變軟，直至完全消失，充分證明了甲狀腺熱消融技術(shù)的有效性、安全性和科學(xué)性。2022年06月07日1440
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 今天這一位患者是甲狀腺微小乳頭狀癌患者，由于在江西省腫瘤醫(yī)院做了消融手術(shù)，效果挺好的!于是快到了復(fù)查的日子了，然后就想著讓樂主任幫忙看下彩超結(jié)果，順便咨詢下是否需要抽血化驗(yàn)？樂主任解答是：做個(gè)彩超就可以了。下面就由江西省腫瘤醫(yī)院頭頸甲狀腺外科樂飛主任來為大家講講詳細(xì)病情！病情描述主訴:發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物5月余?，F(xiàn)病史:患者自5月余前在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，2021.05.12體檢彩超示:甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)TI-RADS3類。質(zhì)軟，無疼痛，無發(fā)熱、多汗等，無聲音嘶啞等不適。為求進(jìn)一步診治，故今日來我院就診，我院門診彩超示:甲狀腺峽部結(jié)節(jié)TI-RADS4B類,門診擬“甲狀腺腫瘤”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲良，飲食良，二便正常，睡眠良，體重?zé)o明顯變化。既往史:平素身體健康;否認(rèn)傳染病史;預(yù)防接種史不詳[;]否認(rèn)藥物過敏藥物(食物)過敏史;否認(rèn)血制品輸注史;無手術(shù)史;無外傷史;否認(rèn)放射物質(zhì)接觸史;無長(zhǎng)期用藥史。消融后半年隨訪變化患者消融前顯示甲狀腺乳頭狀癌4×4mm患者消融后三個(gè)月顯示甲狀腺乳頭狀癌7×4mm患者消融后半年彩超顯示甲狀腺峽部探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.9x3.5mm，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，縱橫比>1。余甲狀腺腺體大小正常，回聲均勻，未探及明顯占位性病變。雙頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)?；颊呦诤蟀肽晖耆眨合诎肽瓴食瑥?fù)查結(jié)果：甲狀腺峽部結(jié)節(jié)消融術(shù)后，甲狀腺未探及明顯占位性病變。雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺大小形態(tài)正常，未探及明顯占位性病變。雙頸部、雙鎖骨上未探及明顯腫大淋巴結(jié)。2022年05月24日1607
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 美國局限性甲狀腺乳頭狀癌的治療趨勢(shì)（2000-2018年）原創(chuàng)?謝磊于曉會(huì)?甲狀腺書院?2022-05-0514:18文章來源：Thyroid??影響因子：6.568對(duì)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）過度診斷和治療證據(jù)的回應(yīng)，2009及2015年的美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）成人指南建議縮小手術(shù)范圍（腺葉切除與甲狀腺全切除），更加嚴(yán)格地限制了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后放射性碘治療（RAI）的使用。2015年，ATA建議對(duì)于一些小于1cm的PTC患者（微小乳頭狀癌），可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)。同年，ATA的兒童指南也更嚴(yán)格地限制了低風(fēng)險(xiǎn)PTC兒童患者的放射性碘治療，但這些建議對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)成人和兒童PTC患者治療的影響，尤其是在2015年以后，尚不清楚。方法：利用18個(gè)SEER美國注冊(cè)中心（2000-2018）的數(shù)據(jù)，我們描述了105483例確診為原發(fā)性局限性PTC（無淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者的首次治療（單獨(dú)全甲狀腺切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)+RAI、腺葉切除術(shù)、非手術(shù)、其他/未知）的時(shí)間趨勢(shì)，以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和腫瘤特征。結(jié)果：減少RAI的使用代表了<4cmPTC治療方面最顯著的變化（2006-2018年間從38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年間從26%至6%）。與此同時(shí)，單獨(dú)全甲狀腺切除的比例在上升（2000-2018年間從35%至54%），而腺葉切除術(shù)的變化更為細(xì)微（2000-2006年間從23%下降至17%，穩(wěn)定了一段時(shí)間，然后在2015-2018年間從17%上升至24%）。非手術(shù)治療并沒有隨著時(shí)間的推移而發(fā)生有意義的改變，在2000-2018年間，每年影響微小癌的比例小于1%。在性別、年齡、種族/民族、大都會(huì)居民與非大都會(huì)居民以及保險(xiǎn)狀況方面也觀察到了類似的治療趨勢(shì)。對(duì)于兒童患者（<20歲），RAI的使用在2009年達(dá)到峰值（60%），然后顯著下降到11%（2018年），而單獨(dú)使用甲狀腺全切除術(shù)，以及在較小程度上的腺葉切除是增加的。對(duì)于≥4厘米PTC，未觀察到治療趨勢(shì)的變化。結(jié)論：RAI在低風(fēng)險(xiǎn)成人和兒童PTC治療中的使用減少與ATA實(shí)踐指南中不斷變化的建議一致。2015年后，低風(fēng)險(xiǎn)PTC（尤其是微小癌）的腺葉切除術(shù)和非手術(shù)治療的使用趨勢(shì)比預(yù)期更加微妙；然而，當(dāng)有關(guān)其安全性證據(jù)進(jìn)一步出現(xiàn)，這些趨勢(shì)可能會(huì)改變。專家點(diǎn)評(píng)在美國，甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型是甲狀腺乳頭狀癌（PTC），其發(fā)病率從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)10年代中期急劇上升。相比之下，對(duì)應(yīng)的死亡率保持相當(dāng)穩(wěn)定。從而引起了人們對(duì)“低風(fēng)險(xiǎn)”PTC的過度診斷和過度治療的擔(dān)憂，這些PTC通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，沒有轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)或其他侵襲性病理特征的證據(jù)。2015年，美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）提出了“非常低風(fēng)險(xiǎn)”這一概念，專門指小于1厘米的局限性PTC（稱為微小癌）；這些腫瘤通常是惰性的，預(yù)后良好。針對(duì)這些擔(dān)憂，2009版ATA不再建議對(duì)非常低風(fēng)險(xiǎn)的PTC進(jìn)行術(shù)后放射性碘治療（RAI），甲狀腺全切術(shù)成為首選治療方法，單側(cè)腺葉切除某些情況下也可以選擇。2015版ATA對(duì)于腫瘤更大（1-4厘米）的低風(fēng)險(xiǎn)PTC也建議避免RAI。腺葉切除術(shù)被認(rèn)為是極低風(fēng)險(xiǎn)PTC的首選治療方法，對(duì)于較大腫塊（1-4厘米）的低風(fēng)險(xiǎn)PTC，腺葉切除術(shù)是與甲狀腺全切除術(shù)被視為同等的選擇。同時(shí)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)也被認(rèn)為是非常低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者的一種選擇。2015版ATA兒科指南建議，對(duì)于大多數(shù)兒童，無論P(yáng)TC大小，甲狀腺全切除術(shù)都是首選的手術(shù)選擇，而RAI僅適用于部分病例（局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)/轉(zhuǎn)移性疾?。?015版指南變化所帶來的影響目前還知之甚少，所以本文通過對(duì)腫瘤大小和患者人口信息的統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別、種族/民族、城市與非城市居住以及保險(xiǎn)狀況，全面評(píng)估美國在局部PTC治療方面的趨勢(shì)（2000-2018年）。另外，文中定義的“局限性PTC”是指原發(fā)灶位于甲狀腺內(nèi)，無腺外侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主要研究結(jié)果如下：1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的腫瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者中，83%為女性，1%年齡小于20歲，62%位于20-54歲的區(qū)間，37%不小于55歲，90%居住于城市區(qū)域。2、對(duì)于腫瘤大?。?厘米的患者，全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例從35%（2000年）增加至38%（2006年），然后顯著下降，2018年時(shí)為18%。單獨(dú)使用全甲狀腺切除術(shù)的比例則顯著增加，從35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期間，接受甲狀腺葉切除術(shù)的患者比例從17%增加至24%。2010年前，放射性碘治療的使用呈現(xiàn)年齡差異，年輕患者高于老年患者，兒科患者（確診年齡小于20歲）在2009年時(shí)達(dá)到60%，但在2018年時(shí)，所有年齡組接受放射性碘治療的患者比例均小于20%，其中兒科組小于11%。3、對(duì)于腫瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期間，治療方式?jīng)]有發(fā)現(xiàn)明顯變化，27%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)，55%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療。4、對(duì)于腫瘤大?。?厘米的患者，采取全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例變化趨勢(shì)為22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。僅采取全甲狀腺切除術(shù)的患者比例變化趨勢(shì)為42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲狀腺葉切除術(shù)的變化趨勢(shì)為32%（2000年）—23%（2009年）—穩(wěn)定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期間，非手術(shù)治療患者比例不到1%。腫瘤大小1-4厘米患者的情況與＜1厘米的患者類似，但放射性碘治療的下降要更顯著。從這些數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)：（1）根據(jù)ATA指南，對(duì)于超聲影像高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，大于1cm才建議行細(xì)針穿刺，然而在美國50%的PTC是小于1cm的，并且絕大部分還是行外科手術(shù)切除。（2）對(duì)于低危的微小癌，盡管甲狀腺全切加RAI的比例降至18%，但單獨(dú)甲狀腺全切的比例仍高達(dá)63%；甲狀腺腺葉切除比例在穩(wěn)定在30%，而積極觀察隨訪的比例只有1%。（3）盡管2015ATA指南提及對(duì)于低危PTC不常規(guī)推薦RAI治療，但仍有18%的患者行RAI治療。2022年05月05日2763
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，且發(fā)病率仍在逐年增加。女性人群是乳頭狀癌的高發(fā)人群，男女發(fā)病率比大概為1比4，因此性別為女性屬于高危因素之一。如果直系親屬中有甲狀腺癌病史的，那么后代患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。乳頭狀癌雖然很常見，但是一般預(yù)后卻非常好。絕大多數(shù)甲狀腺癌不會(huì)對(duì)病人的生存期造成影響。那么乳頭狀癌預(yù)后為什么如此之好呢？從分子生物學(xué)角度，甲狀腺乳頭狀癌和其它實(shí)體腫瘤（比如胃癌、肝癌等）的一個(gè)重要區(qū)別是突變密度很低。突變密度低是什么意思呢？簡(jiǎn)單的理解就是甲狀腺癌中變壞的基因個(gè)數(shù)很少。打個(gè)比方，在胃癌中我們可以往往同時(shí)檢測(cè)到三個(gè)或更多的原癌基因發(fā)生了突變，但是在甲狀腺乳頭狀癌中往往只有一個(gè)原癌基因發(fā)生突變。較低的突變密度決定了乳頭狀癌惰性生長(zhǎng)的生物學(xué)特性。啥是惰性生長(zhǎng)？就是生長(zhǎng)的非常緩慢，慢到需要半年、一年、甚至更久才能看到腫瘤直徑的增加。而這種“惰性”是和我平常熟悉的胃癌、肝癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤迥然不同的。比如肝癌，如果不去干預(yù)，幾個(gè)月腫瘤體積就能翻倍并出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌的這種惰性除了表現(xiàn)在生長(zhǎng)緩慢上外，還體現(xiàn)在不大容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盡管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在1公分以上的甲狀腺癌中容易出現(xiàn)，但是轉(zhuǎn)移也往往僅僅局限在頸部周圍，而不會(huì)播散到頸部之外的地方。甲狀腺乳頭狀癌的惰性生長(zhǎng)也給了病人及醫(yī)生充分的時(shí)間來采取干預(yù)手段。隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐步加深，治療方式也越來越多、越來越趨向于保守。比如許多腔鏡美容手術(shù)方式的開展，射頻消融在甲狀腺癌上的廣泛應(yīng)用，以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的無水乙醇治療等等，都是歸根于其低度惡性的生物特性。在日本及歐美等發(fā)達(dá)國家中，一公分以下的乳頭狀癌多采取保守觀察的措施。待其增長(zhǎng)到一公分以上或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)后再轉(zhuǎn)為手術(shù)。他們之所以敢于讓病人“帶癌觀察”，就是因?yàn)槠涞屯蛔兠芏?、低度惡性的生物學(xué)特征?？傊^大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌因?yàn)橥蛔兠芏群艿?，惡性度很低，預(yù)后非常好。所以一旦體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺4級(jí)以上的結(jié)節(jié)、高度懷疑惡性的，大家完全不需要悲觀、泄氣。對(duì)于早期的微小乳頭狀癌，我們完全可以通過射頻消融或者美容手術(shù)等方式達(dá)到根治的目的。對(duì)于進(jìn)展期甲狀腺癌，擴(kuò)大根治術(shù)后也可以有非常高的根治率，但前提是早發(fā)現(xiàn)早治療。不要因?yàn)槟[瘤惰性生長(zhǎng)不去積極處理，進(jìn)而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。2022年05月05日1011
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史炯主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 病理科 甲狀腺微小乳頭狀癌?（PTMC）可隨診的依據(jù)PTMC可以隨診、非手術(shù)治療的一個(gè)重要依據(jù)是：不少研究提示它可能是一種“惰性”、可伴隨終生的疾病。多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，隱匿存在于甲狀腺中的PTC的比例為1.0％～35.6％(總體為11.5％)，而且這一人群中的10％有隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶?？梢赃x擇觀察患者(低危PTMC)的條件是：腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)、無臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意等。2022年03月07日1063
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 臨床上，甲狀腺乳頭狀癌患者問醫(yī)生最多的一句話就是“我的病治療后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”復(fù)發(fā)一直是惡性腫瘤患者最為關(guān)心和擔(dān)心的問題之一，那么如果“生性溫和”的甲狀腺乳頭狀癌治療后復(fù)發(fā)，該怎么辦呢？ 治療概況? 甲狀腺乳頭狀癌是頸部的一種惡性腫瘤，該病起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，患者早期無任何臨床癥狀，大部分的乳頭狀癌是在體檢中由超聲檢出，由于是惡性腫瘤因此乳頭狀癌應(yīng)及時(shí)治療。目前的治療方法主要為外科切除和熱消融治療。外科切除是一種成熟的傳統(tǒng)手術(shù)方法，熱消融治療則是在超聲引導(dǎo)下通過微波等電磁波對(duì)腫瘤進(jìn)行原位滅活。 外科切除與熱消融治療均不能阻止癌灶復(fù)發(fā)? 復(fù)發(fā)是惡性腫瘤的天性，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素比較多，比如患者性別、腫瘤直徑大小、腫瘤是否浸潤(rùn)甲狀腺包膜以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等等均與甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。尤其是腫瘤直徑越大、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)切除范圍不足可能是甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。 手術(shù)方式并不是甲狀腺乳頭狀癌治療后復(fù)發(fā)的影響因素，因?yàn)橥饪魄谐蜔嵯谥委熀蠖加锌赡軓?fù)發(fā)。既然外科切除與熱消融治療都不能完全阻止癌灶復(fù)發(fā)，那么復(fù)發(fā)后的處理方式就成了關(guān)鍵問題。 復(fù)發(fā)癌灶消融治療案例分享? 下面給大家分享一例甲狀腺左葉乳頭狀癌切除術(shù)后，右葉新生癌灶行微波消融治療的案例。 病情概況：患者一年前在上海某醫(yī)院行甲狀腺左葉及峽部切除術(shù)，術(shù)后口服優(yōu)甲樂2粒/天。今年復(fù)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉新生結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)穿刺活檢證實(shí)為甲狀腺右葉乳頭狀癌。 甲狀腺右葉新生癌灶超聲圖 由于甲狀腺左葉已經(jīng)切除，患者希望能保留僅存的右葉，再次實(shí)施手術(shù)的難度和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，頸部結(jié)構(gòu)和美容也可能會(huì)受到毀壞?；颊呦Ｍ懿扇⊥饪魄谐g(shù)以外的方式來治療。通過朋友介紹來到章建全超微創(chuàng)醫(yī)療上海國際學(xué)中心臨床基地就診，尋求微波消融治療新生癌灶。 熱消融處理甲狀腺癌復(fù)發(fā)灶的優(yōu)勢(shì)? 熱消融技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，與外科手術(shù)相比，熱消融治療無須層層切開皮膚等組織，將病灶拿出體外，而是讓其保留在原有解剖位置、在超聲引導(dǎo)下以射頻、微波等高頻電流或電磁波僅令其發(fā)生細(xì)胞和組織壞死，最終達(dá)到病變明顯縮小或消失的治療方法，具有操作相對(duì)方便、微創(chuàng)、可重復(fù)優(yōu)勢(shì)。如果患者術(shù)后再次復(fù)發(fā)，可行二次熱消融術(shù)，而不存在手術(shù)難度與并發(fā)癥大幅度增加、毀損患者頸部外觀、損傷甲狀腺功能等問題。 甲狀腺全切后，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？有所謂徹底的根治術(shù)嗎？ 對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌外科根治術(shù)后，甲狀腺腺體由于被全部切除，不存在腺體內(nèi)再復(fù)發(fā)的可能，但是甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞仍可能轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)，形成頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌灶，這也屬于廣義上的復(fù)發(fā)，因此對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌而言，并沒真正所謂的“根治”術(shù)。 章建全教授的經(jīng)驗(yàn)是頸部5區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在術(shù)前超聲檢查時(shí)容易被遺漏，外科手術(shù)中受到切口范圍的限制，在沒有明確的術(shù)前診斷提示時(shí)可能會(huì)放棄對(duì)5區(qū)淋巴結(jié)的探查，從而可造成5區(qū)淋巴結(jié)的遺漏清掃。部分頸部3區(qū)、4區(qū)、7區(qū)淋巴結(jié)可以躲藏在頸總動(dòng)脈后方或與動(dòng)脈壁粘連，造成外科術(shù)中檢查、分離極度困難而未能清掃。即便是完成了外科清掃術(shù)的患者，術(shù)后數(shù)月至十?dāng)?shù)年仍可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，消融治療可以作為這些問題淋巴結(jié)的替代治療方法。 甲狀腺乳頭狀癌治療后復(fù)發(fā)并不可怕，熱消融治療是一種較好的解決辦法。2022年02月09日659
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 今天我們一起來看看對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌，單側(cè)切好還是雙側(cè)切好？醫(yī)生是如何把握這個(gè)范圍的。 首先，從可能的手術(shù)并發(fā)癥來看，由于喉返神經(jīng)/喉上神經(jīng)，甲狀旁腺都是雙側(cè)的，因此，雙側(cè)切除損傷神經(jīng)和甲狀旁腺的概率至少比單側(cè)多一倍，而且雙側(cè)損傷的后果要比單側(cè)損傷的后果嚴(yán)重的多，比如單側(cè)喉返神經(jīng)受損，僅表現(xiàn)為聲音沙啞，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，需要?dú)夤芮虚_；單側(cè)甲狀旁腺損傷僅表現(xiàn)有點(diǎn)低鈣，而雙側(cè)可引起持久的手足麻木抽筋等，嚴(yán)重影響患者生活。從這點(diǎn)看，能單側(cè)切，當(dāng)然選擇單側(cè)切。 從術(shù)后優(yōu)甲樂的應(yīng)用看，單側(cè)切由于還有一半甲狀腺可以有功能，優(yōu)甲樂劑量相對(duì)較小，對(duì)某些微小癌，術(shù)后5－10年后可以考慮停藥。而雙側(cè)必需一輩子吃藥，藥量往往比單側(cè)大。相對(duì)帶來的缺鈣，心臟不適要稍微高一些。 雙側(cè)切比單側(cè)切并發(fā)癥多，嚴(yán)重，且術(shù)后藥量也多，可能的副作用也多，那么，為什么有些甲狀腺乳頭狀癌還需要雙側(cè)切？ 1.雙側(cè)切除是碘131治療的前提。也就是需要碘131治療的一定需要雙側(cè)切除。哪些情況需要碘131治療，主要包括已經(jīng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，明顯中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，甲狀腺腫塊累及周圍器官如氣管壁，頸前肌肉的。這些情況下，只能行雙側(cè)切。2.一側(cè)癌，對(duì)側(cè)有結(jié)節(jié)，不能排除對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)也是癌的。我們不能切一側(cè)癌而留一側(cè)癌。3.雙側(cè)切除后甲狀腺球蛋白就可以作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)了。4.有認(rèn)為一側(cè)癌，對(duì)側(cè)甲狀腺這個(gè)土壤不好，將來再長(zhǎng)癌的概率很高，雙側(cè)切則可以一勞永逸，不用考慮對(duì)側(cè)再新發(fā)癌了。 因此，單側(cè)切還是雙側(cè)切，各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于單側(cè)甲狀腺微小癌，沒有對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可以考慮單側(cè)切。而對(duì)于其它情況，一般建議雙側(cè)切。對(duì)于甲狀腺外科?？漆t(yī)生來說，其手術(shù)并發(fā)癥還是很低，可以被接受的。臨床上，不建議一味的考慮能不吃藥/少吃藥，或手術(shù)并發(fā)癥少，而進(jìn)行單側(cè)切。2022年01月11日1752
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 大部分甲狀腺乳頭狀癌是全身實(shí)體惡性腫瘤中惡性程度最低的。在沒有出現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及累及周圍氣管食管之前，可以通過手術(shù)－TSH抑制治療達(dá)到治愈目的。 部分發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是局部晚期（累及氣管或周圍大血管）或出現(xiàn)明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)如果能夠達(dá)到徹底切除，配合碘131及TSH抑制治療，仍有大概率達(dá)到治愈（10年不復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）。 部分發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可通過手術(shù)切除甲狀腺和轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)，隨后進(jìn)行碘131治療，也可以達(dá)到很好的效果。尤其是單純肺轉(zhuǎn)移。（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也是優(yōu)先進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，為后續(xù)治療做基礎(chǔ)。） 此外，甲狀腺乳頭狀癌晚期治療方法也在快速進(jìn)展中。目前以小分子靶向藥為主，如安羅替尼在進(jìn)行臨床研究，初步表現(xiàn)出很好的療效。 總結(jié):1.大部分甲狀腺乳頭狀癌可以獲得治愈。2.對(duì)于局部晚期甲狀腺乳頭狀癌，首次手術(shù)非常關(guān)鍵，其徹底性影響到能否治愈。3.很多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌，經(jīng)過規(guī)范的手術(shù)-碘131-TSH抑制治療，也可以長(zhǎng)期生存。2022年01月05日1564
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