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2021年03月13日
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張超杰主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 ①規(guī)律服藥。清晨空腹頓服優(yōu)甲樂（或者其他商品名的左甲狀腺素鈉片），不能和鈣片或含鈣食品、藥品同時(shí)服用。 ②定期復(fù)查。復(fù)查時(shí)間，術(shù)后第一個(gè)月復(fù)查第一次，隨后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定具體時(shí)間，通常是3-6月。復(fù)查內(nèi)容，主要以甲狀腺功能三項(xiàng)、抗甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白和甲狀腺區(qū)域+頸部淋巴結(jié)彩超為主。每1-3年復(fù)查肺部CT，必要時(shí)＋頸部CT，具體情況，每個(gè)人不同而不同。 ③健康飲食+低碘飲食。記得不是無碘飲食。 ④如果需要碘131治療，在傷口愈合后，盡早安排碘131治療。最好在術(shù)后半年內(nèi)獲得治療。沒有全切（或近全切）的甲狀腺癌，不應(yīng)接受碘131治療（積極特別情況除外）。 ⑤其他特殊注意事項(xiàng)，譬如有心臟等方面基礎(chǔ)疾病者，則因人而異，制定各自具體的事宜。 ⑥甲狀腺乳頭狀癌，有些需要TSH抑制治療，需要遵醫(yī)師囑咐認(rèn)真執(zhí)行。切忌隨意調(diào)整藥量，一定和自己的醫(yī)師朋友溝通好。 ⑦必須啰嗦的幾句話。甲狀腺乳頭狀癌，治療效果好，有人稱之為“懶癌”、“幸福癌”。說明整體治療效果理想，但不要因此而忽略了嚴(yán)格規(guī)范治療、健康生活和積極樂觀的人生態(tài)度。有大量實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)師，一直堅(jiān)信：【甲狀腺乳頭狀癌治療效果好，是因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌比較其他癌癥而言，活躍程度差一點(diǎn)，或者說“佛系一點(diǎn)”。但是，最重要的是，得到了及時(shí)而規(guī)范治療，才能獲得很好的療效。切記，如果甲狀腺乳頭狀癌不及時(shí)規(guī)范診治，這種所謂的“懶癌”發(fā)起飆來，也是蠻兇狠的，那是，就失去了治愈機(jī)會(huì)，不再是“幸福癌”了】。 湖南省人民醫(yī)院乳甲外科 張超杰2020年10月20日5047
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。文章來源于微信公眾號(hào)：掌上超聲應(yīng)用，作者 董剛教授（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）2020年09月03日5023
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李超飛主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 1、優(yōu)甲樂 口服 每日一次 一次1片 早上空腹 單側(cè)切除患者2周后改為1.5片 雙側(cè)切除患者2周后改為2片 2、單側(cè)切除患者 鈣爾奇 一日兩次 一次1片; 羅蓋全 每日一次 一次一片; 2周后可逐步減量直至停藥 3、雙側(cè)切除患者 鈣爾奇 一日兩次 一次2片；羅蓋全 一日兩次 一次1片；每2周為一周期 藥量逐步減量直至停藥，一般需要8周左右; 中老年患者、骨質(zhì)疏松患者或者術(shù)前也補(bǔ)鈣史患者，建議長(zhǎng)期服用鈣片；鈣爾奇和羅蓋全屬于非處方藥，除醫(yī)院外，大部分藥店均有銷售。另外，如果術(shù)后有雙側(cè)手足麻木等缺鈣表現(xiàn)，可以加量服用，鈣爾奇最大劑量可以一天6到8片，羅蓋全一天3到4片。 4、術(shù)后3日可拆線，如果為甲狀腺癌擴(kuò)大切除患者、60歲以上老年患者、貧血營(yíng)養(yǎng)不良患者、服用糖皮質(zhì)激素患者，拆線應(yīng)延遲數(shù)日，拆線后3日可淋浴，但需動(dòng)作輕柔，不宜時(shí)間過長(zhǎng)及搽拭傷口。 5、術(shù)后第一次復(fù)查時(shí)間為一月左右，復(fù)查頻率為術(shù)后第1月、第2月、第3月、第6月、第9月、第12月。其中第3月和第9月建議做甲狀腺術(shù)后頸部B超。 6、復(fù)查項(xiàng)目主要是抽血化驗(yàn)甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH、TG），其中第一次復(fù)查建議加上甲狀旁腺功能、血鈣、血磷。 7、1年以后每半年復(fù)查一次甲狀腺功能和B超，5年以后每年復(fù)查一次。甲狀腺功能抽血檢查不需要空腹，建議當(dāng)天優(yōu)甲樂照?？诜?。 8、復(fù)查建議患者帶上術(shù)前B超檢查報(bào)告、出院小結(jié)和病理報(bào)告，便于醫(yī)生能夠全面快速了解病情。 9、甲狀腺術(shù)后建議清淡飲食1周，病理惡性患者建議低碘飲食，富含碘的海鮮少量食用。頸部淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃患者建議絕對(duì)忌油素食2周。 10、術(shù)后抗疤痕治療，建議拆線后一周開始，愈合切口外涂抗疤痕藥膏，每日2到4次，療程為半年到一年。 11、術(shù)后部分患者需要報(bào)銷復(fù)印相關(guān)資料，一般出院后8周前往病史復(fù)印室，目前在2號(hào)樓一樓，需要攜帶本人身份證和出院小結(jié)，如患者不來家屬代辦，除上述兩項(xiàng)外增加代辦人身份證和委托書。 范例：某患者很用心 術(shù)后制作復(fù)查圖如下 個(gè)人建議可以寫在一張紙上或者一個(gè)表格上2020年07月20日14386
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