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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 美國局限性甲狀腺乳頭狀癌的治療趨勢（2000-2018年）原創(chuàng)?謝磊于曉會?甲狀腺書院?2022-05-0514:18文章來源：Thyroid??影響因子：6.568對甲狀腺乳頭狀癌（PTC）過度診斷和治療證據(jù)的回應(yīng)，2009及2015年的美國甲狀腺協(xié)會（ATA）成人指南建議縮小手術(shù)范圍（腺葉切除與甲狀腺全切除），更加嚴(yán)格地限制了復(fù)發(fā)風(fēng)險低危的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后放射性碘治療（RAI）的使用。2015年，ATA建議對于一些小于1cm的PTC患者（微小乳頭狀癌），可以選擇主動監(jiān)測。同年，ATA的兒童指南也更嚴(yán)格地限制了低風(fēng)險PTC兒童患者的放射性碘治療，但這些建議對低風(fēng)險成人和兒童PTC患者治療的影響，尤其是在2015年以后，尚不清楚。方法：利用18個SEER美國注冊中心（2000-2018）的數(shù)據(jù)，我們描述了105483例確診為原發(fā)性局限性PTC（無淋巴結(jié)/遠處轉(zhuǎn)移）患者的首次治療（單獨全甲狀腺切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)+RAI、腺葉切除術(shù)、非手術(shù)、其他/未知）的時間趨勢，以及人口統(tǒng)計學(xué)和腫瘤特征。結(jié)果：減少RAI的使用代表了<4cmPTC治療方面最顯著的變化（2006-2018年間從38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年間從26%至6%）。與此同時，單獨全甲狀腺切除的比例在上升（2000-2018年間從35%至54%），而腺葉切除術(shù)的變化更為細微（2000-2006年間從23%下降至17%，穩(wěn)定了一段時間，然后在2015-2018年間從17%上升至24%）。非手術(shù)治療并沒有隨著時間的推移而發(fā)生有意義的改變，在2000-2018年間，每年影響微小癌的比例小于1%。在性別、年齡、種族/民族、大都會居民與非大都會居民以及保險狀況方面也觀察到了類似的治療趨勢。對于兒童患者（<20歲），RAI的使用在2009年達到峰值（60%），然后顯著下降到11%（2018年），而單獨使用甲狀腺全切除術(shù)，以及在較小程度上的腺葉切除是增加的。對于≥4厘米PTC，未觀察到治療趨勢的變化。結(jié)論：RAI在低風(fēng)險成人和兒童PTC治療中的使用減少與ATA實踐指南中不斷變化的建議一致。2015年后，低風(fēng)險PTC（尤其是微小癌）的腺葉切除術(shù)和非手術(shù)治療的使用趨勢比預(yù)期更加微妙；然而，當(dāng)有關(guān)其安全性證據(jù)進一步出現(xiàn)，這些趨勢可能會改變。專家點評在美國，甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型是甲狀腺乳頭狀癌（PTC），其發(fā)病率從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)10年代中期急劇上升。相比之下，對應(yīng)的死亡率保持相當(dāng)穩(wěn)定。從而引起了人們對“低風(fēng)險”PTC的過度診斷和過度治療的擔(dān)憂，這些PTC通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，沒有轉(zhuǎn)移或局部浸潤或其他侵襲性病理特征的證據(jù)。2015年，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）提出了“非常低風(fēng)險”這一概念，專門指小于1厘米的局限性PTC（稱為微小癌）；這些腫瘤通常是惰性的，預(yù)后良好。針對這些擔(dān)憂，2009版ATA不再建議對非常低風(fēng)險的PTC進行術(shù)后放射性碘治療（RAI），甲狀腺全切術(shù)成為首選治療方法，單側(cè)腺葉切除某些情況下也可以選擇。2015版ATA對于腫瘤更大（1-4厘米）的低風(fēng)險PTC也建議避免RAI。腺葉切除術(shù)被認(rèn)為是極低風(fēng)險PTC的首選治療方法，對于較大腫塊（1-4厘米）的低風(fēng)險PTC，腺葉切除術(shù)是與甲狀腺全切除術(shù)被視為同等的選擇。同時，主動監(jiān)測也被認(rèn)為是非常低風(fēng)險PTC患者的一種選擇。2015版ATA兒科指南建議，對于大多數(shù)兒童，無論PTC大小，甲狀腺全切除術(shù)都是首選的手術(shù)選擇，而RAI僅適用于部分病例（局部浸潤或淋巴結(jié)/轉(zhuǎn)移性疾?。?。2015版指南變化所帶來的影響目前還知之甚少，所以本文通過對腫瘤大小和患者人口信息的統(tǒng)計，包括年齡、性別、種族/民族、城市與非城市居住以及保險狀況，全面評估美國在局部PTC治療方面的趨勢（2000-2018年）。另外，文中定義的“局限性PTC”是指原發(fā)灶位于甲狀腺內(nèi)，無腺外侵犯、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。主要研究結(jié)果如下：1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的腫瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者中，83%為女性，1%年齡小于20歲，62%位于20-54歲的區(qū)間，37%不小于55歲，90%居住于城市區(qū)域。2、對于腫瘤大?。?厘米的患者，全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例從35%（2000年）增加至38%（2006年），然后顯著下降，2018年時為18%。單獨使用全甲狀腺切除術(shù)的比例則顯著增加，從35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期間，接受甲狀腺葉切除術(shù)的患者比例從17%增加至24%。2010年前，放射性碘治療的使用呈現(xiàn)年齡差異，年輕患者高于老年患者，兒科患者（確診年齡小于20歲）在2009年時達到60%，但在2018年時，所有年齡組接受放射性碘治療的患者比例均小于20%，其中兒科組小于11%。3、對于腫瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期間，治療方式?jīng)]有發(fā)現(xiàn)明顯變化，27%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)，55%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療。4、對于腫瘤大?。?厘米的患者，采取全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例變化趨勢為22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。僅采取全甲狀腺切除術(shù)的患者比例變化趨勢為42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲狀腺葉切除術(shù)的變化趨勢為32%（2000年）—23%（2009年）—穩(wěn)定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期間，非手術(shù)治療患者比例不到1%。腫瘤大小1-4厘米患者的情況與＜1厘米的患者類似，但放射性碘治療的下降要更顯著。從這些數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)：（1）根據(jù)ATA指南，對于超聲影像高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，大于1cm才建議行細針穿刺，然而在美國50%的PTC是小于1cm的，并且絕大部分還是行外科手術(shù)切除。（2）對于低危的微小癌，盡管甲狀腺全切加RAI的比例降至18%，但單獨甲狀腺全切的比例仍高達63%；甲狀腺腺葉切除比例在穩(wěn)定在30%，而積極觀察隨訪的比例只有1%。（3）盡管2015ATA指南提及對于低危PTC不常規(guī)推薦RAI治療，但仍有18%的患者行RAI治療。2022年05月05日
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