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孫團(tuán)起副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺髓樣癌（MTC）的臨床特點(diǎn)：1：易被誤診為小細(xì)胞低分化癌和未分化癌2：產(chǎn)生降鈣素、CEA、5-HT等多肽類激素，可有腹瀉，面部潮紅等癥狀3：80%為散發(fā)性，其余為MEN2A、MEN2B及家族性MTC4：超聲特點(diǎn)：腫塊邊界清晰，部分結(jié)節(jié)伴粗大鈣化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的鈣化發(fā)生率高，無囊變5：腫瘤不攝碘，131碘掃描無作用臨床出現(xiàn)下列狀況應(yīng)該考慮MTCA：伴有面部潮紅和頑固性腹瀉的類癌綜合征B：家族中有MTC患者C：血清降鈣素高于正常D：血中 CEA顯著高于正常而無消化道腫瘤者術(shù)后隨訪1 降鈣素敏感性高，是術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的最有價(jià)值的指標(biāo)，不僅反映臨床明顯的原發(fā)灶和繼發(fā)轉(zhuǎn)移灶，還反映術(shù)后復(fù)發(fā)的亞臨床病灶，也是術(shù)前篩查散發(fā)性MTC的有效手段，但要注意對(duì)于兒童、妊娠婦女、腎功能衰竭和部分橋本甲狀腺炎的患者也可輕度升高2 多于50%的患者CEA升高3 如懷疑局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行穿刺，以梭形細(xì)胞為主，淀粉樣變物質(zhì)存在是診斷的特征4 RET基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)，家族性MTC患者均有RET突變，其家族成員均應(yīng)該行RET基因檢測(cè)，一旦有突變應(yīng)該盡早手術(shù)：A：95~100%將發(fā)展為MTC，年齡一般在30歲之前B：預(yù)防性手術(shù)病理至少是C細(xì)胞增生（MTC癌前病變）C: 對(duì)于RET基因突變攜帶者行全甲狀腺切除目前RET基因是準(zhǔn)確率高的早期診斷方法，建議MTC患者及家屬行RET基因檢測(cè)5 上縱膈轉(zhuǎn)移是MTC的一個(gè)特征，術(shù)后CT復(fù)查應(yīng)包括頸部和上縱膈6 不需要嚴(yán)格限制患者碘的攝入7 生物靶向治療是MTC的希望（如范得他尼等）2013年04月16日
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 甲狀腺髓樣癌medullarythyroidcarcinoma，MTC發(fā)病主要原因是RET原癌基因突變。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊、呼吸不暢、吞咽困難、聲音嘶啞、手足抽搐、類癌綜合征等癥狀應(yīng)警惕甲狀腺髓樣癌的發(fā)生。但目前這樣有晚期癥狀病人很少，多因體檢發(fā)現(xiàn)CEA增高，反復(fù)胃腸道肝膽胰檢查腫瘤無果后追蹤甲狀腺超聲有結(jié)節(jié)和降鈣素化驗(yàn)升高而發(fā)現(xiàn)。 甲狀腺髓樣癌實(shí)際上并非甲狀腺癌，它來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)，無鈉碘合成轉(zhuǎn)移酶，不參與碘的富集（所以放射性碘治療無效）。1959年由Hazand等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立臨床病理類型，它只占甲狀腺腫瘤一小部分（約占5%），其發(fā)病、診斷和治療都獨(dú)具特點(diǎn)。1.散發(fā)性MTC：臨床上最多見，約占75-80%，多為中老年，女性稍多；2.遺傳性MTC：臨床上較少見，一個(gè)家族中可以同時(shí)或先后有多人患病。分多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN2A或MEN2B)：家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（FMTC)：約95%和70%散發(fā)性MTC發(fā)病主要原因是位于10q11.2RET原癌基因突變?！艏?xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：用以明確MTC腫瘤組織的病理類型，是術(shù)前定性診斷最有效的方法之一，如能提取出DNA，還可進(jìn)行RET基因突變分析；◆血降鈣素（ct）檢查：可作為MTC特異性腫瘤標(biāo)志物，與瘤負(fù)荷密切相關(guān)；◆影像學(xué)檢查方法：準(zhǔn)確超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)檢查（甲狀腺顯像及PET/CT全身掃描）在MTC腫瘤定位診斷及定性鑒別診斷方面均起到重要作用。1.目前手術(shù)是治療MTC首選也是最可靠的治療方法；甲狀腺全切切除術(shù)（僅微小癌，無包膜侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移可作甲狀腺一側(cè)切除術(shù)），加預(yù)防性或治療性淋巴清掃（中央?yún)^(qū)即氣管旁或/和頸側(cè)區(qū)）。淋巴清掃要徹底或?qū)幵高^度，要大于乳頭狀甲狀腺癌清掃范圍，有時(shí)需達(dá)雙側(cè)頸側(cè)區(qū)、頜下、頦下，甚至胸骨后淋巴結(jié)，因?yàn)槌中g(shù)別無它法。曾有髓樣癌病人外院手術(shù)不徹底，到我院多次手術(shù)（因?yàn)榈谝淮问中g(shù)再難再大一般也較再次手術(shù)難做，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大）。腫瘤大于5mm，就很容易發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移，大于10mm，就容易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。根據(jù)我們近年經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)后血降鈣素明顯下降，出院時(shí)或不久正常，但血癌胚抗原CEA正常要2-3月。2.其它治療方法包括放療、化療及把靶向藥物治療目前是姑息治療；又貴，副作用又大，療效不十分顯著。3.目前我科已經(jīng)與內(nèi)分泌科專家包玉倩主任（周四上午專家，下午特需），李明教授（周三下午專家）達(dá)成協(xié)作，手術(shù)前后需檢查排除遺傳性髓樣癌，使其親屬早期發(fā)現(xiàn)早期治療，再次，排除多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，使患者病人其它疾病得到早期發(fā)現(xiàn)和治療。這也是很重要的。 MTC的10年生存率平均在50-90%，MTC患者血降鈣素水平的升高與降低直接體現(xiàn)了病情的嚴(yán)重程度與變化，但有人認(rèn)為，術(shù)后仍有持續(xù)性的血降鈣素水平升高，但無臨床觸診病灶和影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)證據(jù)（稱為臨床治愈患者），預(yù)后證明是好的，且與降鈣素水平恢復(fù)正常的患者在5、10、15年生存率方面無明顯差異。2013年01月23日8009
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劉躍武主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 近日接受約稿，內(nèi)容是關(guān)于甲狀腺髓樣癌的診治及其進(jìn)展，以下內(nèi)容為精簡(jiǎn)版，有興趣者請(qǐng)參考。重點(diǎn)是：術(shù)前一定要區(qū)分是哪一種類型的髓樣癌，因?yàn)椴煌愋偷乃铇影┑闹委煼椒ú煌?，治療效果也不同。發(fā)表于2012年7月：《臨床外科雜志》（專家筆談），2012（20）7：455～456；甲狀腺髓樣癌診治的若干問題劉躍武 王夢(mèng)一 甲狀腺髓樣癌（MTC）屬中度惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的5-10%左右，相對(duì)于乳頭狀癌越來越高的發(fā)病率，MTC的比例就顯得更低。 MTC根據(jù)有無遺傳因素分為散發(fā)性和遺傳性: 75-80%屬散發(fā)性（SMTC），20-25%屬遺傳性，后者包括MEN2 A (多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II型, A亞型)、MEN2B(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II型, B亞型)以及家族性髓樣癌（FMTC）。不同種類的MTC預(yù)后明顯不同，治療方案、手術(shù)范圍的選擇也不相同。臨床特點(diǎn)：1）散發(fā)性MTC：常出現(xiàn)在50-60歲人群，女性稍多，常為單發(fā)結(jié)節(jié)，約50%的患者初診時(shí)已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5-10%的患者有肺、骨或肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而乳頭狀癌肝轉(zhuǎn)移很少見。2）遺傳性MTC:特征是多表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，MEN2又分為A、B二個(gè)亞型：MEN2A是包括同時(shí)或異時(shí)的“嗜鉻細(xì)胞瘤+甲狀旁腺瘤或增生”。MEN2B惡性程度較A型高很多，常在兒童期就發(fā)病，患者同時(shí)或異時(shí)出現(xiàn)“嗜鉻細(xì)胞瘤+粘膜神經(jīng)瘤”，少數(shù)還有馬凡綜合征及巨結(jié)腸等。其中，MEN2A較MEN2B常見，后者屬于罕見病例。北京協(xié)和醫(yī)院自建院以來共有MEN2A 20余例；MEN2B 僅3例，這3例均表現(xiàn)為“MTC+嗜鉻細(xì)胞瘤+粘膜神經(jīng)瘤”。粘膜神經(jīng)瘤主要表現(xiàn)是在患者的眼部粘膜以及口舌粘膜內(nèi)生長(zhǎng)數(shù)個(gè)乃至數(shù)十個(gè)大小為數(shù)毫米的粘膜神經(jīng)瘤，大量的粘膜神經(jīng)瘤可導(dǎo)致患者眼瞼外翻、口舌表面不平、肥大以及左右大小不對(duì)稱等，圖。圖、口舌粘膜神經(jīng)瘤，女性，23歲，MEN2B: 口舌表面有大量1～2mm的濾泡樣粘膜神經(jīng)瘤，伴有舌尖不平、肥大以及左右大小不對(duì)稱。 輔助檢查1.濾泡旁C細(xì)胞可分泌降鈣素，這是MTC所特有的生化指標(biāo)。甲狀腺全切除后，降鈣素還可作為術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。[2]2.髓樣癌細(xì)胞還可分泌癌胚抗原（CEA），約50%的患者CEA升高，但CEA不具有特異性。腫瘤切除后CEA可下降，可作為術(shù)后監(jiān)測(cè)的參考指標(biāo)，但不能作為術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)。但CEA升高與髓樣癌轉(zhuǎn)移程度相關(guān)。3.細(xì)針穿刺活檢是目前國外用于術(shù)前確診的檢查手段。特異度很高。假陰性患者還可同時(shí)對(duì)組織進(jìn)行降鈣素染色，來提高敏感度。4.目前關(guān)于MTC的致病機(jī)理研究的較為透徹。根據(jù)突變部位的危險(xiǎn)度將突變位置分為三類：高危突變（密碼子918、883、或混合突變V804M+E805K/Y806C/S904C）、中危突變（密碼子611、618、620、634）和低危突變（密碼子768、790、791、804）。高危突變和中危突變可以作為預(yù)防性甲狀腺全切除的手術(shù)指征。低危突變的患者可密切觀察隨訪。5.彩超是診斷甲狀腺疾病最常用的檢查。MTC的超聲具有一般甲狀腺癌的表現(xiàn)：1）低回聲實(shí)性，2）形態(tài)不規(guī)則，3）含鈣化點(diǎn)，4）周邊無聲暈。但髓樣癌的超聲特點(diǎn)還包括：1）邊界清晰但不規(guī)整，2）如有鈣化點(diǎn)則鈣化點(diǎn)較為致密，3）縱橫比>1不是其特征性表現(xiàn)。4）轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般沒有囊性變。[4]7.增強(qiáng)CT、MRI可幫助判斷腫瘤的侵潤范圍、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是否存在等，具有很高的價(jià)值。PET/CT對(duì)MTC的診斷具有很高的臨床價(jià)值，由于費(fèi)用較高，只作為一種補(bǔ)充手段。治療手術(shù)治療是目前最好乃至唯一的治療方法：1.甲狀腺的切除范圍：目前國外的原則是，所有的髓樣癌均需行甲狀腺全切除術(shù)，對(duì)遺傳性MTC更應(yīng)如此。[5]國內(nèi)有學(xué)者對(duì)小于1cm，包膜內(nèi)、散發(fā)性的MTC采用患側(cè)腺葉及峽部切除是居于散發(fā)性者多發(fā)癌的比例較?。s為25%或稍多），不無道理。2.淋巴結(jié)清掃范圍：1cm以下單發(fā)腫瘤行中央?yún)^(qū)（VI組）淋巴結(jié)清掃，1cm以上腫瘤（MEN2B患者0.5cm以上腫瘤）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需行側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)清掃。應(yīng)指出的是，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和MTC在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)有些差異：PTC早期很少轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤較大或突破被膜時(shí)才出現(xiàn)，且轉(zhuǎn)移常發(fā)生在患側(cè)，在VI組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再向同側(cè)IV組、III組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較少出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。而MTC在病程早期（即使腫瘤很小且完全位于甲狀腺包膜內(nèi)）就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，并且其出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和VII組（上縱膈）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，[6]少數(shù)（20%左右）患者上縱膈的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置很深，常需要開胸方能徹底清掃。遺傳性MTC常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)病灶，故要求更多的行雙側(cè)頸廓清。3.此外，在選擇手術(shù)范圍的時(shí)候，必須注意，不同類型MTC的惡性程度明顯不同（惡性程度由高到低排序：MEN2B>散發(fā)性>MEN2A >FMTC，日本905例MTC 10年生存率分別是：74%，84%，90%，95%），手術(shù)范圍也應(yīng)該有不同。筆者曾治療過2例MEN2B患者，均為年輕女性，但手術(shù)時(shí)其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很小但已包裹喉返神經(jīng)而不能保留神經(jīng)（乳頭狀癌常常能夠?qū)⒛[瘤和神經(jīng)剝離而保留神經(jīng)），另1例淋巴結(jié)已侵犯椎前筋膜，而年輕女性乳頭狀癌患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)罕有侵犯椎前筋膜者，表現(xiàn)出MEN2B轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵襲性極強(qiáng)，常常容易侵犯、包裹周圍血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大，因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)MTC 種類進(jìn)行評(píng)估。 放、化療對(duì)髓樣癌的治療效果較差，僅作為手術(shù)切除后的輔助治療或晚期不宜行手術(shù)者的治療。美國FDA最近批準(zhǔn)了酪氨酸激酶受體抑制劑Vandetanib用于成人晚期MTC的治療。但由于有心臟毒性，故用藥指征十分嚴(yán)格。附表：各型髓樣癌臨床特點(diǎn)對(duì)比散發(fā)性遺傳性SMTCMEN2BMEN2A FMTC 發(fā)病年齡50-60歲30-40歲腫瘤個(gè)數(shù)單發(fā)雙側(cè)、多發(fā)性別女性稍多無性別差異比例75-80%20-25%比例5-10%55%35-40%合并其它病癥無嗜鉻細(xì)胞瘤+黏膜神經(jīng)瘤等嗜鉻細(xì)胞瘤+甲旁亢無惡性程度*高最高較低低治療策略發(fā)現(xiàn)腫瘤后手術(shù)治療新生兒1歲以內(nèi)或發(fā)現(xiàn)突變后立即手術(shù)5歲以內(nèi)或發(fā)現(xiàn)突變后立即手術(shù)發(fā)現(xiàn)突變后可隨診觀察*惡性程度指腫瘤癌灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵襲性，轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2012年08月20日15363
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陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)來源于甲狀腺C細(xì)胞(濾泡旁細(xì)胞)，1959年由Hazand等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立臨床病理類型。它占甲狀腺惡性腫瘤5%-10%。雖然它只占甲狀腺腫瘤的一小部分，但它獨(dú)特的生物學(xué)行為、分泌多種能作為腫瘤標(biāo)志的物質(zhì)及它有遺傳型和散發(fā)型兩種類型均引起臨床的極大興趣。病因近年來分子生物學(xué)研究證實(shí)：RET原癌基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)，常發(fā)生在第10、11、16外顯子并已將突變基因檢測(cè)作為疾病診斷的重要手段。分型MTC可分為散發(fā)型(sporadic medullary thyroid carcinoma，SMTC)和遺傳型兩類。遺傳型MTC為常染色體顯性遺傳病，可分為3種：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A(multiple endocrine neoplasia type2A，MEN2A)，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B(multiple endocrine neoplasia type2B，MEN2B)和家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（familial medullary thyroid carcinoma，F(xiàn)MTC)。臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊是MTC的主要表現(xiàn)，是多數(shù)患者就診的主要主訴。腫塊大，則可壓迫氣管、食管，表現(xiàn)為胸悶、氣促、吞咽不暢。發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)腫大往往表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。腫瘤侵及喉返神經(jīng)則表現(xiàn)為聲音嘶啞。甲狀腺C細(xì)胞可分泌降鈣素，引起血鈣降低、手足抽搐。還可同時(shí)分泌血清素(導(dǎo)致類癌綜合征)、前列腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(引起Cushing綜合征)、組胺等，從而產(chǎn)生腹瀉、便秘等消化道癥狀及潮熱等一系列非特異的早期臨床表現(xiàn)。MTC分型不同其臨床表現(xiàn)也不同，散發(fā)型多表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺腫瘤，發(fā)病年齡在50歲左右，女性稍多。遺傳型多表現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤，發(fā)病年齡較散發(fā)型提前10-20歲，男女發(fā)病率無差別，一個(gè)家族中可同時(shí)或先后有多人發(fā)病。遺傳型MEN2A是同時(shí)發(fā)生MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺增生。MEN2B的病人也可同時(shí)伴有神經(jīng)組織增生的表現(xiàn)，如粘膜神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。MEN2B型患者有MTC和嗜鉻細(xì)胞瘤，但是一般沒有甲狀旁腺功能亢進(jìn)。診斷一、臨床表現(xiàn)本病除合并內(nèi)分泌綜合征者外，絕大多數(shù)與其它類型甲狀腺癌相似，單發(fā)或雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤。二、實(shí)驗(yàn)室檢查MTC屬神經(jīng)內(nèi)分泌系腫瘤，可產(chǎn)生降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽、癌胚抗原(CEA)、淀粉樣蛋白、生長(zhǎng)抑素、ACTH、5-HT、前列腺素等，其中降鈣素和CEA在大多數(shù)MTC患者中增高，是MTC的腫瘤標(biāo)志物。降鈣素作為MTC敏感的腫瘤標(biāo)志物，不僅能反映臨床上明顯的原發(fā)、繼發(fā)灶存在，而且能反映亞臨床病灶、術(shù)后殘留、微灶轉(zhuǎn)移。許多研究顯示常規(guī)血清降鈣素測(cè)定是篩查SMTC的有效辦法。對(duì)于基礎(chǔ)降鈣素正常，但臨床上懷疑者或基礎(chǔ)降鈣素稍高者，應(yīng)行五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)。家族性MTC親屬和生化測(cè)定正常、基因檢測(cè)陰性的高危人群應(yīng)每年檢測(cè)降鈣素至35歲，因?yàn)榧ぐl(fā)試驗(yàn)陰性到陽性轉(zhuǎn)變95％發(fā)生在40歲前。多于50％MTC患者CEA升高，因此也將CEA作為腫瘤標(biāo)志。研究表明CEA升高與轉(zhuǎn)移病灶存在有關(guān)。在MTC中，血清CEA水平的升高往往與降鈣素水平的升高一致。但CEA對(duì)MTC的診斷無特異性，若CEA異常升高與降鈣素水平不平行，常提示其他組織的惡性腫瘤。三、影像學(xué)檢查B超在鑒別結(jié)節(jié)的良惡性方面有較高的實(shí)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部血流信號(hào)豐富、侵犯包膜或血管等，均提示腫瘤為惡性。MRI也用于MTC的診斷，MRI對(duì)MTC的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90％，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為74％，特異性為98％腫瘤在T2加權(quán)信號(hào)顯著增強(qiáng)，并且MRI的信號(hào)強(qiáng)度可以反映腫瘤的病理情況，如淀粉樣物質(zhì)的沉積、瘤體是否富于細(xì)胞、瘤體的纖維化程度等。近年來許多MTC的放射性同位素定位研究已有報(bào)道，99mTc-DMSA是目前最廣泛應(yīng)用于顯示隱匿性或轉(zhuǎn)移性MTC的放射性同位素，能顯示的最小腫瘤直徑為6mm。131I-MIBG可以成功顯影嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但在MTC中的顯示率不高。因此它對(duì)亞臨床病灶的定位價(jià)值尚不明確。131I或111IN標(biāo)記的CEA抗體也用于MTC的檢測(cè)，以前報(bào)道敏感性差，最近由于CEA單克隆抗體改進(jìn)，敏感性明顯提高。鑒于MTC合成和貯存生長(zhǎng)抑素，且表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，故用111IN標(biāo)記的奧曲肽掃描來診斷MTC已開始應(yīng)用于臨床。對(duì)做甲狀腺全切術(shù)后患者做奧曲肽掃描，陽性者提示腫瘤生長(zhǎng)快，侵襲性較陰性者強(qiáng)。四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)目前認(rèn)為MTC的術(shù)前定性診斷最有效的方法之一是FNAC。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前確診率高達(dá)80％以上，而且可明確組織類型。分子生物學(xué)技術(shù)在很大程度上提高了術(shù)前MTC的診斷水平。從細(xì)針穿刺獲取的組織中提取出DNA，并對(duì)它進(jìn)行RET基因突變分析，如發(fā)現(xiàn)RET基因突變，有助于MTC的診斷。該法準(zhǔn)確并省時(shí)，需20min就可出結(jié)果，是臨床上較為實(shí)用的方法，值得推廣使用。另外逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)也是MTC術(shù)前診斷的最可靠的方法之一。用細(xì)針穿刺抽取的標(biāo)本，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)降鈣素基因，如發(fā)現(xiàn)降鈣素基因，則可診斷為MTC，準(zhǔn)確率可達(dá)90％以上。五、基因檢測(cè)遺傳型MTC是常染色體顯性遺傳病，由位于10號(hào)染色體長(zhǎng)臂近端的RET原癌基因種系突變所致。許多學(xué)者認(rèn)為遺傳型MTC家庭成員必須行DNA檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)RET基因突變必須及早行預(yù)防性手術(shù)，因?yàn)橛醒芯匡@示突變RET基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)至少為C細(xì)胞增生(MTC癌前病變)。治療甲狀腺髓樣癌的治療以作根治性切除為原則，但對(duì)原發(fā)灶的處理目前國內(nèi)外尚存在分歧，國外學(xué)者一致認(rèn)為甲狀腺髓樣癌的最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為如一律行全甲狀腺切除，大多數(shù)患者將受不必要的手術(shù)破壞，且可能引起甲狀旁腺功能不足等并發(fā)癥，因此，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)合術(shù)前CT檢查與術(shù)中探查，原發(fā)灶局限于單側(cè)應(yīng)行患側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除，若峽部有腫瘤浸潤常規(guī)探查對(duì)側(cè)甲狀腺，包括對(duì)側(cè)甲狀腺葉部分切除。若腫瘤外侵至氣管或食管應(yīng)盡可能切除，對(duì)無法手術(shù)切除腫瘤或切除不完全的患者，如有氣管阻塞需先行氣管切開，而后作外放射治療，部分患者腫塊會(huì)縮小，壓迫癥狀可得到緩解。甲狀腺髓樣癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，轉(zhuǎn)移率高達(dá)66%，因此，甲狀腺髓樣癌區(qū)域淋巴結(jié)處理極為重要，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶浸潤范圍，選擇根治性或功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，轉(zhuǎn)移灶處理應(yīng)特別注重氣管前及喉返神經(jīng)旁淋巴清除，并跟追至上縱隔淋巴，有縱隔轉(zhuǎn)移則行縱隔清掃。遺傳型MTC家族中RET原癌基因突變者，以后90％以上要發(fā)展成MTC，因此一旦檢測(cè)RET陽性則需早期預(yù)防性手術(shù)以提高療效。一般認(rèn)為甲狀腺無病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù)。當(dāng)甲狀腺有病灶，或有降鈣素升高者或年齡>10歲時(shí)應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?；驍y帶者在10歲前很少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當(dāng)患者>15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞不參與碘的代謝，故131I內(nèi)照射無效，而化療的效果目前仍不夠理想。進(jìn)展近年來，分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及其臨床應(yīng)用，大大地促進(jìn)臨床外科醫(yī)生對(duì)MTC的診斷和治療水平。用逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)降鈣素基因的方法也將成為術(shù)前診斷MTC的主要方法。自殺基因等基因治療的方法也將在不久的將來廣泛應(yīng)用于臨床，這將為外科治療MTC開辟了更廣闊的前景。另外通過對(duì)于RET基因突變的檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)生MTC遺傳傾向的人并對(duì)他們行預(yù)防性性甲狀腺切除術(shù)，已在學(xué)術(shù)界得到公認(rèn)。以RET為靶點(diǎn)治療甲狀腺髓樣癌。RET原癌基因編碼跨膜的酪氨酸激酶受體，該基因的突變及多態(tài)性可以通過不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活RET酪氨酸激酶區(qū)引起MTC的發(fā)生。目前，RET原癌基因已被作為MTC分子治療的靶點(diǎn)，但尚無針對(duì)RET基因相關(guān)腫瘤的有效治療策略。2011年01月03日16671
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