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龔艷萍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 甲狀腺外科 Q：甲狀腺髓樣癌術后，降鈣素沒有恢復正常，這是為什么？如果術前降鈣素水平超過1000pg/ml，或者手術確認淋巴結轉移個數超過10個，或者淋巴結轉移區(qū)域超過兩個，想要通過手術使降鈣素水平降到正常范圍基本是不可能的。但是，降鈣素水平沒有降到正常范圍并不代表治療效果很差。如果患者降鈣素水平有所下降，沒有降到正常范圍，但也沒有呈現持續(xù)增長，那么患者可以繼續(xù)觀察。如果術后降鈣素沒有降到正常范圍，但是兩年（24個月）以上降鈣素沒有翻倍增長，都可以認為治療效果比較好?；颊呖梢岳^續(xù)觀察，不需要再接受手術或者其它特殊處理。Q：甲狀腺髓樣癌術后，降鈣素降得慢是復發(fā)嗎？多久降下來才正常？降鈣素在體內被代謝掉的時間比較短，但是降鈣素恢復到正常范圍的時間確實存在差異。腫瘤分期較早的患者降鈣素水平更容易恢復正常，通常術后幾個小時或者十幾個小時就會降下來；有的患者需要一個月甚至幾個月才能降下來，都是正常的。只要術后降鈣素水平持續(xù)性下降，都提示治療效果比較好。即使最終降鈣素仍然沒有降到正常范圍也不必太擔心，只要沒有出現降鈣素成倍增長（倍增），都可以繼續(xù)觀察。Q：甲狀腺髓樣癌全切術后，降鈣素一直超標很多，該怎么辦？如果甲狀腺髓樣癌全切除之后降鈣素一直超標很多，需要考慮頸部淋巴結有沒有清掃、清掃的范圍是否足夠，因為頸部、縱隔淋巴結或者遠處轉移灶都可能導致降鈣素超標。腫瘤越多，降鈣素水平可能就越高。如果降鈣素水平很高，提示還有腫瘤病灶的存在，應該檢查評估是否需要再次做手術。如果甲狀腺髓樣癌發(fā)現時已經很晚，那么無法通過手術使降鈣素降至正常范圍，此時不會考慮放、化療或碘131治療。手術是治療甲狀腺髓樣癌最有效的辦法，除此之外，唯一有效的治療方式只有絡氨酸激酶抑制劑，一般用于晚期甲狀腺髓樣癌。Q：甲狀腺髓樣癌術后降鈣素高，需要吃藥讓它降下來嗎？目前沒有藥物可以讓降鈣素水平恢復正常。如果只有降鈣素升高，沒有發(fā)現腫瘤，患者不用太擔心，因為它不會產生很嚴重的癥狀影響您的生活。Q：初次手術沒有甲狀腺全切的甲狀腺髓樣癌，還要二次手術嗎？二次手術該在什么時候做？對于初次手術沒有完全切除甲狀腺的甲狀腺髓樣癌患者，如果術后降鈣素很高，建議再次手術將殘余甲狀腺完全切除，并且同期進行相應區(qū)域的淋巴結清掃。再次手術的時機建議在第一次手術的一周以內或者至少三個月到半年以后。因為初次手術后一周以內手術區(qū)域的水腫和組織粘連相對較輕，再次手術時比較容易辨認喉返神經、甲狀旁腺等結構，可以降低手術風險。如果距離第一次手術已經超過了一周，手術區(qū)域的水腫和組織粘連已經比較嚴重了，再次手術會比較困難，建議等到三個月或半年后，水腫消退、局部粘連較輕的時候再手術。門診時間：每周四下午，華西醫(yī)院門診一樓A2區(qū)14診室。本文系龔艷萍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。其他相關文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術后如何正確復查？》2.《甲狀腺髓樣癌術后，怎樣才算復發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術后降鈣素水平異常該怎么辦？》2016年06月06日
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龔艷萍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 甲狀腺外科 Q：甲狀腺髓樣癌術后，單純降鈣素升高是復發(fā)嗎？甲狀腺髓樣癌術后單純降鈣素升高，但是影像學檢查沒有發(fā)現其他病灶，并不代表髓樣癌復發(fā)，只能說明手術時甲狀腺髓樣癌的分期相對較晚，不可能通過手術把降鈣素降到正常范圍，但是只要它不再持續(xù)升高，治療效果還是挺好的。如果術前降鈣素水平比較高，超過1000pg/ml，手術以后降到200多，理論上不算正常，但是如果術后降鈣素水平可以一直維持在200多，并且復查頸部彩超正常、沒有發(fā)現肝臟、肺、骨頭存在遠處轉移灶，就可以持續(xù)觀察。如果兩年內降鈣素的數值沒有發(fā)生倍增，可以認為這是比較好的狀況，預后相對較好。如果甲狀腺髓樣癌術后第一次復查降鈣素0.2ng/ml，3個月后7.94ng/ml，第三次13.5ng/ml，降鈣素均在正常范圍內，這種情況不叫降鈣素倍增，不用擔心是腫瘤復發(fā)。按照國際指南的規(guī)定，單純降鈣素升高而沒有發(fā)現甲狀腺髓樣癌病灶的情況下，不需要再做手術。所以有的情況下，盡管降鈣素升高了，但是以目前的影像學手段無法檢測出病灶，這種情況下沒有辦法進行任何處理，也不能手術，只能繼續(xù)觀察；如果影像學檢查發(fā)現病灶，可以針對病灶進行相應處理，比如說再次手術進行頸部淋巴結、縱隔淋巴結清掃，或者手術切除肝上、肺上的轉移灶。Q：甲狀腺髓樣癌只切除了一側甲狀腺，術后復查降鈣素升高，是不是復發(fā)？理論上甲狀腺髓樣癌應該進行甲狀腺全切，如果手術時只切除了一側甲狀腺，沒有進行甲狀腺全切+相應區(qū)域的淋巴結清掃，術后復查降鈣素升高，可能是原有的腫瘤繼續(xù)生長，也可能是腫瘤復發(fā)。建議患者再次手術，進行殘余甲狀腺全切+中央區(qū)或者相應頸側區(qū)淋巴結清掃。Q：甲狀腺髓樣癌，甲狀腺全切術后隨訪，降鈣素和CEA都高，但是頸部彩超沒有發(fā)現轉移灶，該怎么辦？如果甲狀腺髓樣癌術后降鈣素及CEA都高，但是頸部沒有腫大淋巴結，頸部彩超沒有發(fā)現轉移灶，應該考慮是不是縱隔淋巴結腫大。因為頸部淋巴結轉移的順序是以六區(qū)（中央區(qū)）淋巴結再到二~五區(qū)（頸側區(qū)）淋巴結再到七區(qū)（上縱隔）淋巴結，也就是說從中央區(qū)到縱隔淋巴結都有轉移的可能，所以需要考慮是否有縱隔淋巴結腫大。如果沒有縱隔淋巴結腫大，需要考慮有無遠處轉移灶（肺、肝臟、骨頭），可以通過胸部增強CT、肝臟增強CT以及骨掃描來排除。Q：甲狀腺髓樣癌術后復查降鈣素升高，CEA正常，PET-CT無異常，該怎么辦？ 如果第一次甲狀腺髓樣癌手術后降鈣素不超過500pg/ml，或者淋巴結轉移不超過5個，可以考慮再次進行頸部淋巴結清掃，看降鈣素能否降到正常范圍。如果只有降鈣素升高，其他檢查沒有發(fā)現遠處轉移灶，建議繼續(xù)觀察，因為單純降鈣素升高不會造成太大影響，一般也不會有癥狀。Q：甲狀腺髓樣癌術后，降鈣素沒升高但CEA升高，是復發(fā)嗎？原則上甲狀腺髓樣癌術后降鈣素和CEA都應降到正常范圍。如果CEA和降鈣素高于正常值，但維持在一定水平、沒有繼續(xù)增長，都可以繼續(xù)觀察，暫時不用處理。降鈣素和CEA的變化關系應該呈正相關，也就是說，降鈣素升高，CEA也跟著升高，一般不會出現降鈣素在正常范圍但CEA升高的情況，如果出現這種情況，首先需要考慮導致CEA升高的原因是不是消化道疾病，而不考慮甲狀腺髓樣癌。如果甲狀腺髓樣癌術后隨訪發(fā)現降鈣素水平升高后又下降，甚至降到正常范圍，而CEA卻在持續(xù)升高，這種不成比例的增長需要考慮甲狀腺髓樣癌出現低分化的可能，甚至發(fā)生去分化。腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，患者的預期生存狀況也越差。因此，甲狀腺低分化癌或者未分化癌是甲狀腺惡性腫瘤當中治療效果最差的腫瘤。出現低分化甚至去分化的甲狀腺髓樣癌，就變成了更惡性的腫瘤，治療效果會更差，一般生存期限都比較短，大多數的患者壽命不會超過一年。Q：如果甲狀腺髓樣癌出現低分化，患者還能治療嗎？如果患者隨訪期間發(fā)現甲狀腺髓樣癌復發(fā)，出現低分化或者去分化，應該檢查評估是否有手術切除的可能，如果能切除推薦盡量手術切除腫瘤，這樣治療效果更好；如果腫瘤侵襲范圍比較廣，無法手術切除，可以考慮使用P53腺病毒進行腫瘤的瘤內注射或靜脈注射，將腫瘤病灶縮小，然后再評估是否有手術切除的可能。另外，可以利用P53腺病毒的增敏作用輔以碘131治療。由于所有甲狀腺癌對化療、放療都不敏感，所以一般不推薦采用化療或者外放療。只有進展較快或者晚期的甲狀腺癌，局部病灶很大，不能通過上述辦法治療，可能考慮采用局部外放療來控制病情的進展。Q：甲狀腺髓樣癌初次手術沒全切甲狀腺，多年后B超復查發(fā)現殘余甲狀腺多發(fā)結節(jié)，但是降鈣素、CEA都正常，是復發(fā)嗎？如果初次手術沒有切除全部甲狀腺，復查時B超發(fā)現剩余的淋巴結有多發(fā)結節(jié)，但是降鈣素和CEA都正常，這種情況不考慮腫瘤復發(fā)，殘余甲狀腺長出來的結節(jié)可能只是一個結節(jié)性甲狀腺腫或者良性病變，并不是甲狀腺髓樣癌。但仍然建議再次做手術，切除殘余甲狀腺、清掃頸側區(qū)淋巴結，降低腫瘤復發(fā)幾率。國際指南規(guī)定，甲狀腺髓樣癌術后降鈣素正常，但是頸部或上縱隔淋巴結腫大，不需要再進行手術。本文系龔艷萍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。其他相關文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術后如何正確復查？》2.《甲狀腺髓樣癌術后，怎樣才算復發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術后降鈣素水平異常該怎么辦？》2016年06月06日42303
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龔艷萍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 甲狀腺外科 Q：甲狀腺髓樣癌術后，多久復查一次？甲狀腺髓樣癌術后第一個月首次復查降鈣素、癌胚抗原（CEA）、甲狀腺功能等；如果沒有異常，術后三個月再次復查；如果復查沒有異常，改為半年復查一次；半年復查沒有問題之后可以每一年復查一次。Q：甲狀腺髓樣癌手術，怎樣才算切干凈？甲狀腺髓樣癌比分化癌等甲狀腺腫瘤的惡性程度更高，因此治療效果更差，所以建議手術范圍比分化癌要更大。手術應該切除多少甲狀腺，取決于降鈣素的水平。甲狀腺髓樣癌初次手術的標準手術范圍：①降鈣素≤20pg/ml，手術可以達到基本治愈，術后復發(fā)率相對較低；②降鈣素＞20pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結清掃；③降鈣素＞50pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結+腫瘤側淋巴結清掃④降鈣素＞200pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結+腫瘤側淋巴結+沒有長腫瘤的頸側區(qū)淋巴結清掃；⑤降鈣素＞500pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結+腫瘤側淋巴結+沒有長腫瘤的頸側區(qū)淋巴結+上縱隔淋巴結清掃。Q：甲狀腺髓樣癌術后復查發(fā)現降鈣素升高，還要做什么檢查？①降鈣素不超過150pg/ml，建議做頸部淋巴結彩超。如果發(fā)現腫大的淋巴結，就需要考慮再次手術，如果沒有腫大的淋巴結，沒有發(fā)現可疑病灶，就還是繼續(xù)觀察。②降鈣素超過150pg/ml，除了做頸部淋巴結彩超，還建議進行遠處轉移灶的篩查，包括胸部CT、肝臟CT、骨掃描等，原因是甲狀腺髓樣癌主要轉移到肺、肝或骨頭。盡管PET-CT目前比較流行，價格也很昂貴（接近1萬元），但并不推薦用于檢測甲狀腺髓樣癌的遠處轉移灶。RET基因檢測也無法判斷甲狀腺髓樣癌復發(fā)與否。Q：甲狀腺髓樣癌術后，甲狀腺功能如何監(jiān)測和維持？術后監(jiān)測甲狀腺功能只需要查促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）就可以了。甲狀腺功能的各項指標變化，不會反映甲狀腺髓樣癌是否復發(fā)，對甲狀腺髓樣癌復發(fā)比較敏感的特異性指標是降鈣素和CEA。甲狀腺髓樣癌術后需要口服左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂或者雷替斯）進行甲狀腺功能的替代治療，將甲狀腺功能維持在正常范圍。如果甲狀腺素片吃多了可能出現甲亢，吃少了則會出現甲減。Q：甲狀腺髓樣癌患者的家屬為啥也要做基因檢測？甲狀腺髓樣癌發(fā)生的基礎是RET基因突變，它是常染色體顯性遺傳疾病，所以可能存在遺傳傾向。甲狀腺髓樣癌中，有25%是遺傳性的，這25%當中，超過98%的患者存在RET基因突變；而剩余75%的患者為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，其中近50%存在RET基因突變。由此可見，甲狀腺髓樣癌患者的RET基因突變概率很高。如果檢測到RET基因突變，患甲狀腺髓樣癌的概率是100%，這意味著存在RET基因突變的人一定會得甲狀腺髓樣癌，發(fā)病只是時間早晚的問題。但是，RET基因突變的位點不同，發(fā)病的時間可能不一樣。如果RET基因突變位點為M918T，可能在出生后幾個月到一年內患甲狀腺髓樣癌；如果RET基因突變位點為C634，可能會在四、五歲左右患病。所以，如果家中有甲狀腺髓樣癌患者，推薦與患者有血緣關系的親屬（子女和親屬）都進行RET基因檢測，這樣可以判斷親屬是否有患甲狀腺髓樣癌的可能。一旦發(fā)現存在RET基因突變，就可以進行預防性的甲狀腺全切除，這樣可以阻斷甲狀腺C細胞增生，發(fā)展成為甲狀腺髓樣癌，從根本上治愈疾病。Q：如何理解甲狀腺髓樣癌的遺傳性？假設我是一位甲狀腺髓樣癌患者，同時確實存在RET基因突變，那么我的親弟弟有RET基因突變的可能性很高（98%），我的子女有RET基因突變的可能性也很高（98%）。但是如果我的親弟弟沒有檢測到RET基因突變，那么他的子女患甲狀腺髓樣癌的可能性就低很多。如果我的子女沒有檢測到RET基因突變，之后也沒有得甲狀腺髓樣癌的可能，以后我子女的孩子患甲狀腺髓樣癌的可能性就更低了。如果我的整個家族中只有我一個人是甲狀腺髓樣癌，也只有我一個人有RET基因突變，那么我就是散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，病變的原因是后天的基因突變，而不是遺傳。Q：甲狀腺髓樣癌的RET基因檢測需要多少錢？基因檢測在全國各大醫(yī)院或者基因檢測公司都有開展，費用是2000~5000元不等，不同的地方價格不太一樣。本文系龔艷萍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。其他相關文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術后如何正確復查？》2.《甲狀腺髓樣癌術后，怎樣才算復發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術后降鈣素水平異常該怎么辦？》2016年06月06日23775
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張彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 做完甲狀腺手術后，患兒還需要其他治療嗎？甲狀腺是人體的代謝器官，甲狀腺全切后，患兒就不能分泌甲狀腺素。而甲狀腺素是參與人體所有代謝的激素。所以手術后需要終生服用甲狀腺激素。服用的甲狀腺激素與人體分泌的很接近，完全可以替代。所以患兒家長不用擔心。服用的甲狀腺素可以滿足患兒生長所需嗎？只要按時補充甲狀腺素，不會對患兒的生長發(fā)育和智力發(fā)育產生影響。服用甲狀腺素片對患兒有副作用嗎？準確地來說：現在的藥物叫左旋甲狀腺素，老百姓常叫它甲狀腺素片。這種藥物實際上是人體自身分泌的激素，基本上沒有明確副作用，但要掌握吃的藥量。服藥的劑量根據患兒的體重計算。目前沒有小兒劑型的左旋甲狀腺素，所以根據體重計算服藥劑量后可能會服用兩片、一片或者半片。服藥后20~30天監(jiān)測一次，主要的監(jiān)測指標有T3、T4、游離T3、游離T4，最重要的是促甲狀腺素TSH，這些指標在正常范圍內即可。如果吃的劑量多了或者少了就會有一定副作用。吃多了，患兒會有甲亢的癥狀，心跳加快，出汗多，飯量增加等；吃少了對患兒的影響較大，會出現代謝緩慢，厭食，眼瞼水腫，嚴重的會影響患兒的智力發(fā)育。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年11月02日8038
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張彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 相比于成人手術，小兒的甲狀腺髓樣癌手術會有哪些風險？小兒尤其是只有一兩歲的小兒，整體器官只有成人的1/2甚至更小。甲狀腺髓樣癌手術的目的是將甲狀腺切除，但要保留甲狀旁腺。成人的甲狀旁腺是綠豆大小，小兒的大概只有米粒大小。保留甲狀旁腺才可以保證患者術后不缺鈣，這是手術的關鍵步驟。在小兒甲狀腺手術中，醫(yī)生會戴上一個帶有手術放大鏡的頭燈，將甲狀腺放大2~3倍，防止傷害喉返神經和甲狀旁腺，避免引起聲音嘶啞和低鈣血癥。同時小兒手術的使用器械也更精細。遺傳性甲狀腺髓樣癌最小幾歲可以手術？前面有提到遺傳性甲狀腺髓樣癌RET基因突變的問題。不同的基因突變位點的危險性不一樣，手術時機也不一樣。最新的甲狀腺髓樣癌危險度分為三級：中危、高危、最高危。國內沒有具體的方案，按照美國的方案，最高危的患兒在一歲左右手術；高?；純涸谖鍤q內手術，中?；純焊鶕l(fā)病情況，發(fā)病后再進行手術。在中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，一般患兒做手術時年齡要稍大一點，7~12歲居多，5歲以內的小兒較少。手術后患兒頸部會留有疤痕嗎？開放手術會在頸部正中靠下的位置留有一個4~5厘米的疤痕，但是小兒的瘢痕相比于成年人不明顯。而且手術做得越早，疤痕就越不明顯。手術后1~2年瘢痕就不太容易看得出來了。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年11月02日2892
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張彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 兒童年齡小，家長都會擔心手術創(chuàng)傷大，恢復時間慢。很多人聽說過腔鏡手術，兒童的甲狀腺髓樣癌是否可以進行腔鏡手術呢？這種手術是開放性手術還是微創(chuàng)手術？成人甲狀腺手術部分可選擇采用腔鏡手術，脖子上沒有切口。而對于小兒甲狀腺全切手術，國內外都是開放手術。為什么小兒甲狀腺髓樣癌不能采取腔鏡下手術呢？主要是因為手術的精細情況。傳統(tǒng)腔鏡手術屬于二維操作，不如開放手術在放大鏡下更精細。兒童的甲狀腺較成年人小很多，為了保證患者的甲狀旁腺不被誤切，患者術后不發(fā)生低鈣，開放手術更安全。小兒的甲狀腺髓樣癌會出現淋巴結轉移嗎？甲狀腺髓樣癌的淋巴結轉移率很高，大約50%~70%的患者會有淋巴結轉移。不同分期的淋巴結轉移率不一樣。I期患者沒有淋巴結轉移?；純涸谑中g中需要做淋巴結清掃嗎？美國建議做淋巴結清掃。在國內，對于I期沒有淋巴結轉移的患兒，只需要清掃甲狀腺周圍的淋巴結，做淋巴結的預防性切除。手術切口只有4~5厘米。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年11月02日2707
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張彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 有患遺傳性甲狀腺髓樣癌的高危因素的兒童，最好提前進行基因檢測，檢測出攜帶RET基因突變后，應該定期檢查，在起病初期進行治療。部分患兒就診時已經發(fā)病，這樣該如何治療呢？兒童就診時，已經確診甲狀腺髓樣癌，該怎么治療？一旦發(fā)病，外科手術治療是甲狀腺髓樣癌的首選治療方式。立即采取手術還是擇期手術呢？擇期手術，但不是拖到一兩年后再治療，一般建議確診后2~3個月治療。手術是將甲狀腺全部切除還是部分切除？甲狀腺髓樣癌的標準術式是甲狀腺全切。甲狀腺的外形像蝴蝶一樣，長在氣管兩側，一側病變后，另一側可能是完好的，但是只要有甲狀腺濾泡旁細胞，就有癌變的可能。所以要將潛在的可能癌變的甲狀腺組織都切除掉。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年11月02日3064
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張彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 兒童檢測出RET基因突變，將來患癌風險高。檢測出RET基因突變后，是否可以阻止遺傳性甲狀腺髓樣癌的發(fā)生？理論上講：RET基因突變是體細胞突變，人體內所有的細胞都包含RET基因，一旦突變，所有細胞內的RET基因都會突變，沒有辦法阻止。而其他癌癥就只有癌細胞內有突變的基因。有RET基因突變就有患病的可能，目前醫(yī)學水平還沒有達到阻止基因突變，只能在沒有發(fā)病或者剛剛發(fā)病的時候進行治療。一般會采取哪種治療方式？手術治療還是藥物治療？甲狀腺髓樣癌只能通過手術治療，最好是早期手術治療。有患病可能的小兒，是在發(fā)病之后治療還是發(fā)病前進行預防性切除？在美國，遺傳性甲狀腺髓樣癌是在未發(fā)病時進行治療；在中國沒有明確的診療規(guī)范，醫(yī)生根據經驗，摸索治療時機。如果進行預防性甲狀腺切除，病理結果顯示切除后甲狀腺中沒有癌組織，可能會有法律問題。所以為了更好適應國情，我們一般在剛剛發(fā)病時進行切除。甲狀腺髓樣癌分為四期，I期是最早期，IV期是最晚期。根據治療經驗，I期患者基本上可以100%治愈。IV期患者的治愈率只有20%~40%。所以在患者剛發(fā)?。↖期）時，采取治療，效果會非常好。檢測出RET基因突變后，需要定期復查，一旦發(fā)現癌變，立即治療就可以了是嗎？理論上是這樣的。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年11月02日2702
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李志輝主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 甲狀腺外科 應各位病友的要求，好大夫網站霍鍵老師多次與我溝通，完成了這個小文章，希望能為廣大患者提供一點幫助，如果有不妥之處也請各位及時提出并進一步修正。先期將降鈣素相關問題呈現給各位患者，之后還有癌胚抗原相關問題以及治療相關問題陸續(xù)推出。甲狀腺髓樣癌術后復查降鈣素1、術后何時開始查血清降鈣素？多久查一次？要持續(xù)查多久？一般我們的經驗是在頭半年每月復查一次，以后可以改為3個月或者半年一次。這樣對患者的隨訪是很有必要的。2、為什么降鈣素的參考值總是不同？比如0-100，0-50，0-10，10-120？降鈣素的參考值的不同主要與測定的方法有關系，同時也會與測定的試劑有關系，不同的方法和試劑其敏感性是不同的，檢測方法有放射免疫測定法、自動化學發(fā)光法、酶聯(lián)免疫吸附測定法和免疫放射分析發(fā)，這些方法敏感性是不同的，每個公司在提供試劑盒方法的同時，也會針對這種方法和試劑給出矯正后的參考值。即便是同樣的試劑，批次不同其正常值也會略有波動的。3、降鈣素的數值大小，跟腫瘤大小是什么關系？降鈣素數值在一般情況下與腫瘤的大小應該是正相關的，但是也有個別患者，其腫瘤的大小與降鈣素之間并沒有顯現出正相關性，甚至降鈣素水平在正常范圍。4、對于兩側甲狀腺全切的病人，是不是只要查到降鈣素就說明有甲狀腺組織殘留（或者癌組織殘留）？降鈣素的高低，跟殘留多少有沒有關系？有30%家族遺傳性髓樣癌的患者，即便是在手術后淋巴結有微小轉移，降鈣素的水平也在正常范圍，而同樣的情況也見于50%的散發(fā)性髓樣癌手術后有部分小的殘余病灶的患者。所以在看待所謂的正常值，一定要視患者的個體而定，一般情況下，正常值是指在正常人群中該測定值的95%的包含范圍，部分正常人會在余下的5%的范圍內。而對于患者，尤其是手術后的患者，其降鈣素的正常值是不存在的。所以，每個患者應該是個體手術后降鈣素的水平作為“正?！眳⒖贾?，一般來講，在手術后半年左右，每個月復查一次降鈣素的水平，以最低值作為患者手術后的正常參考值。如果隨著時間的延長，降鈣素水平保持不變或者更低，在一定程度上說明該患者的預后是良好的。但是如果在隨訪期間，患者短時間內出現了降鈣素水平的升高超過2倍，預示著復發(fā)以及預后可能會不好。5、術后降鈣素多久能恢復正常？這個值是否會隨著時間慢慢下降？降得慢怎么辦？一般降鈣素在手術后一個月開始降低，在半年左右能夠降到相對較低的水平，降得快慢與降鈣素在體內的產生和代謝的半衰期有關，這時要注意體內是否還存在降鈣素產生源，比如殘存的腫瘤組織，和大量的甲狀腺組織。6、降鈣素正常是否說明體內沒有癌細胞？所謂手術后的降鈣素正常值是不存在的，一般應該是與手術后在半年檢測中降鈣素最低點作為患者手術后的降鈣素水平，這與手術前降鈣素的水平是兩種概念。這時如果降鈣素水平仍然能夠測出或者比較正常水平相當或者較高水平，要通過降鈣素刺激試驗中降鈣素升高情況來判斷是否有腫瘤殘余。是否有必要再做進一步的檢查或者手術治療。7、降鈣素怎么樣算穩(wěn)定？在正常值范圍內升高很快，算穩(wěn)定嗎？在正常值范圍內持續(xù)升高，是提示向不好的方向發(fā)展嗎？會上下波動嗎，升上去了還能降下來嗎？降鈣素是否穩(wěn)定是由兩種因素決定的，首先是在手術后隨訪中，降鈣素降低到所謂正常值以下水平，其次，如果不能降低到正常值以下，則通過降鈣素刺激試驗來判斷，如果刺激試驗陰性也說明降鈣素水平穩(wěn)定。如果在短時間內有明顯升高到患者基線水平2倍以上，可能出現轉移或者復發(fā)了，需要進一步的檢查。可能是在向不好的方向發(fā)展了。一般情況下不會時上時下波動，如果有這些波動要注意波動的趨勢，逐漸向上波動也要注意有不好的可能了，必要時可以通過降鈣素刺激試驗來判斷，另一個因素就是試驗方法有誤差不穩(wěn)定，試驗質控有問題。目前推薦的檢測有（1）基礎血清降鈣素；（2）刺激血清降鈣素；（3）MTC的其他血清標志物如CEA等；（4）超聲及其他影像技術；（5）細針抽吸細胞學檢查（FNA）；（6）對FNA沖刷降鈣素的測定；（7）RET基因突變檢測。8、術后降鈣素下降后又升高，是發(fā)生轉移了嗎？術后一直超標很多，可能是什么原因？手術后如果在降低后再次升高，建議復查，復查結果仍然升高，有可能復發(fā)或者轉移了。手術后一直超標也要分析看待，首先是手術前降鈣素水平很高，手術后隨訪時間短有可能出現上述問題，但是另一種就是手術范圍不夠，或者淋巴結清掃不夠殘留有腫瘤組織或者有淋巴結轉移或者遠處轉移病灶，要注意進一步檢查，包括PETCT檢查，骨掃描等。9、降鈣素高僅僅是與甲狀腺有關么，會不會是身體其他疾病引起的？一般降鈣素水平升高與甲狀腺C細胞有關，有可能與胚胎發(fā)育相關的腫瘤比如C細胞相關的畸胎瘤會升高。10、術后多年降鈣素持續(xù)升高，但無影像學指標。是觀察還是再手術？如果多年降鈣素持續(xù)升高，但是彩超或者CT不能檢測到，還是需要進一步的檢測，目前推薦全身骨掃描，PETCT檢查等。一般能夠發(fā)現隱匿的病灶，特別是頸部中央區(qū)淋巴結轉移，縱膈淋巴結轉移等應格外關注。2014年04月12日18729
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崔雨田主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 患者： 甲狀腺髓樣癌做過一次手術，現在一年了，脖子右側一直有腫脹，做B超好像是轉移，最近這個有移動，現在在脖子前面了。一個月前驗血：降鈣素77.癌胚抗原3.1 血清游離T3 4.4 血清游離T4 17 促甲狀腺素 0.23 血清總T3 1.1 血清總T4 138 11年10月份手術。右側淋巴結清掃+雙側甲狀腺腺葉切除，手術后至今一直感覺沒力氣，怕冷。 還需要繼續(xù)手術嗎？能吃中藥調養(yǎng)嗎？山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田：你好，甲狀腺髓樣癌比較少見，在上海做應該問題不大吧，髓樣癌和甲狀腺其他癌的情況不一樣，手術是其唯一的治療手段，碘131對其無效，且惡性度要高，因此一旦證實是髓樣癌，要做甲狀腺全切+頸清掃，無論原發(fā)灶大小和有無淋巴結腫大，也就是說，手術的范圍要比甲狀腺乳頭癌濾泡癌大許多。這樣的手術非頭頸外科專業(yè)的醫(yī)生很難做到位做徹底。有幾個問題問你：你所講的甲狀腺雙側葉切除，是甲狀腺全切嗎？你這一年復查降鈣素的情況是什么樣，是最近才有升高嗎？如果彩超發(fā)現原來清掃過的右頸還有淋巴結轉移，加上降鈣素高，應該考慮積極干涉了，手術或者至少要穿刺確定。至于中藥治療，明確說，以前到現在沒有中藥可以治療甲狀腺癌，不過是一些人的以盈利的目的迎合了病人的恐懼逃避+幻想的心理而已。2012年09月30日6216
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