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閻少波副主任醫(yī)師 煙臺(tái)肺科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核性胸膜炎的確診，當(dāng)時(shí)從胸水中找到結(jié)核桿菌啊，就是抗酸桿菌，或者說經(jīng)過這個(gè)胸膜活檢啊，發(fā)現(xiàn)胸膜上魚干洛陽壞死組織，那么這個(gè)呃是絕對(duì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是說從兇手找到結(jié)核桿菌的幾率不大，而且的話就是說呃。 胸腔啊，胸腔胸腔鏡的胸膜活檢啊，痛苦比較大，那么我們一般常見的一個(gè)，這個(gè)確診的手段呢，就是說，呃典型的臨床癥狀，高熱胸疼啊，有水啊，然后這個(gè)發(fā)病年齡青壯年呢，然后胸水的化驗(yàn)，那么胸水的化驗(yàn)，比方說先干圖案沒超過45呢，然后的話，這個(gè)通過皮膚的呃，接觸實(shí)驗(yàn)啊，呈強(qiáng)陽性，然后t sport檢驗(yàn)血液的呃，積分阿積分感染T細(xì)胞檢測(cè)也稱也呈陽性。 那么我們經(jīng)過呃，就診斷性抗癆的話，那么療效有效，那么我們一般就確認(rèn)。2019年04月29日
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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制與病理】結(jié)核性胸膜炎的產(chǎn)生要有兩個(gè)基本條件：一是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物到達(dá)胸膜；二是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性增高。臟層胸膜和壁層胸膜之間形成胸膜腔，正常情況下呈負(fù)壓狀態(tài)，有生理性液體（約0.3ml/kg）起潤滑作用。機(jī)體在高敏狀態(tài)下，結(jié)核菌和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔時(shí)，就會(huì)迅速引起胸膜的炎癥反應(yīng)。一、結(jié)核菌到達(dá)胸膜的途徑：（一）淋巴播散：肺門或縱隔的淋巴結(jié)有結(jié)核時(shí)，淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流，結(jié)核菌直接到達(dá)胸膜，發(fā)生胸膜炎；（二）血行播散：任何部位的結(jié)核病灶的浸潤和破壞使結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致結(jié)核菌的血行播散，侵犯胸膜時(shí)可引起結(jié)核性胸膜炎；（三）直接蔓延：臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性膿腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核菌直接蔓延至胸膜。二、胸腔積液的形成：研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個(gè)垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動(dòng)、主要由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收后排出。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸腔積液的形成和吸收幾乎不起作用，壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強(qiáng)。胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理阻塞，導(dǎo)致排出量降低，造成胸腔積液積聚。【臨床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎一般起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、胸痛和氣短，有時(shí)伴有刺激性咳嗽。一、發(fā)熱：結(jié)核性胸膜炎一般都可有發(fā)熱，約占81%，熱型多為不規(guī)則、弛張熱。體溫可高達(dá)39~40℃。二、胸痛：由于壁層胸膜有豐富的感覺神經(jīng)，當(dāng)其受到炎癥侵犯時(shí)可產(chǎn)生胸痛，胸痛與病程的發(fā)展階段及胸膜炎的部位有關(guān)系。三、呼吸困難：在早期急性干性胸膜炎時(shí)，呼吸的短促是由于劇烈疼痛，病人被迫限制呼吸運(yùn)動(dòng)所致。當(dāng)胸液滲出后，肺臟受壓引起氣短，氣短的程度與胸腔積液形成的快慢和多少有關(guān)。四、主要體征：干性胸膜炎最主要的體征是聽診可聞及胸膜摩擦音，在患側(cè)腋下處聽得最清楚；滲出性胸膜炎病人查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，患區(qū)扣診濁音至實(shí)音，語顫減弱至消失，呼吸音減弱至消失，范圍及程度隨積液量的多少而異。【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。（二）胸腔積液常規(guī)檢查：結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。1、外觀：多為草黃色，透明或微混，易凝，少數(shù)呈黃色、淺紅色。老年人結(jié)核性胸膜炎血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá)23.6%。2、比重：比重1.018，pH7.0~7.3之間，如pH提示有發(fā)展成包裹性積液或結(jié)核性膿胸的傾向。3、細(xì)胞總數(shù)：100~500×106/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞＜5%。4、總蛋白：總蛋白〉30g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白〉0.5。（三）結(jié)核菌檢查：胸腔積液涂片抗酸桿菌陽性率較低，僅約5.9%，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率一般很低，高者可達(dá)25%，故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片和培養(yǎng)查結(jié)核菌為唯一依據(jù)。（四）胸腔積液聚合酶鏈反應(yīng)（TB-PCR）：敏感性為52%~81%，特異性強(qiáng)（100%），2~3天即可得到結(jié)果，但有假陰性和假陽性的報(bào)道。（五）動(dòng)物接種：胸腔積液動(dòng)物接種陽性率50%。（六）胸腔積液酶學(xué)檢查：1、腺苷脫氨酶（ADA）：ADA為T淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性增加，結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)ADA升高。以ADA〉45U/L為診斷臨界值，胸腔積液(P)/ADA/血清(S)ADA〉1，也是目前使用較多的指標(biāo)之一。在結(jié)核性胸膜炎的診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí)ADA較低，可鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液。2、溶菌酶（LZM）：在炎性滲出液中活性較高。結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L,癌性胸腔積液<30< span="">μg/L。3、過氧化物歧化酶（SOD）：結(jié)核性胸腔積液SOD高于癌性胸腔積液，參考臨界值結(jié)核性胸腔積液9.6mg/L,癌性胸腔積液1.69.6mg/L。【X線檢查】一、干性胸膜炎一般無X線改變。二、滲出性胸膜炎依積液量大小而異，小量積液（300ml）時(shí)液體積聚于后肋膈竇，后前位X線檢查僅可見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查可見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致密影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門（Ellis線）。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)位致密陰影，縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。包裹性積液可在胸壁上顯示類似D字形致密陰影。不同部位的包裹性胸膜炎，從不同方向觀察，形態(tài)各不相同，多不按肺段分布，但均為密度均勻增高，邊緣清楚的陰影，常伴胸膜肥厚陰影。葉間胸膜炎（葉間積液）由于胸腔積液積聚于葉間胸膜腔，典型X線表現(xiàn)為沿葉間裂(水平裂及斜裂)有一梭形或紡錘形陰影。三、CT檢查CT掃描分別率較高，積液量15~20ml即可檢出，而胸腔積液量至少250ml以上胸片方能顯出。一些特殊類型的胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎CT顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液掩蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高?！酒渌麢z查】一、B超檢查患處可見低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡單，重癥患者可在床邊操作；診斷率高，能查出100ml以下的胸腔積液；能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變；可了解到積液范圍并可以為胸腔穿刺進(jìn)行定位。二、胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可診斷為結(jié)核性胸膜炎，陽性率71%~88%，胸膜活檢標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率70%，有助于診斷?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。二、鑒別診斷盡管胸腔積液的病因很多，但是在我國目前仍然以結(jié)核性胸膜炎為最多，占胸膜炎的54.8%，其鑒別診斷主要分兩個(gè)方面：首先確定積液是漏出液還是滲出液，若胸穿抽出的液體為漏出液，則基本上可以排除結(jié)核性胸膜炎。第二是確定積液是否為結(jié)核性或能否排除其他病因。病因?qū)W上的鑒別主要與肺炎性、腫瘤性和結(jié)締組織性胸腔積液相鑒別，但最主要的是與癌性胸膜炎相鑒別。（一）結(jié)核性胸膜炎與癌性胸膜炎的鑒別診斷：1、臨床特點(diǎn)：結(jié)核性胸膜積液發(fā)病多在40歲以下，占2/3。起病較急、發(fā)熱、胸痛，多有中等量胸腔積液，草黃色、偏酸性。病情進(jìn)展較緩，易控制，治療得當(dāng)胸腔積液迅速吸收；癌性胸腔積液多發(fā)生于40歲以上（占2/3），一般無發(fā)熱和持續(xù)胸痛、有時(shí)咯血、胸腔積液為中大量，偏堿性，50%~90%血性，進(jìn)展快，不易控制；2、細(xì)胞學(xué)檢查：癌性胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查其陽性率為32%~80%，假陽性為0.2%~5%，假陰性可達(dá)41%。為提高陽性率要求送檢的標(biāo)本量要大、新鮮且要多次反復(fù)送檢。3、酶學(xué)檢查：對(duì)結(jié)核性與癌性胸腔積液鑒別診斷的生化檢查較多，主要有①腺苷脫氨酶（ADA）：ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性100%，特異性為97%；但是由于傷寒、風(fēng)濕熱、肝炎、肝硬化、溶血性貧血和布魯菌病均能引起血清ADA升高，所以在判斷血清ADA升高的意義還要考慮以上因素；②癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA明顯增高，結(jié)核性胸液中ACE不高，可作兩者鑒別之用。若以CEA10μg/L為界，則癌性胸液的特異性可達(dá)85%以上，胸液CEA〉20μg/L，特異性可達(dá)92%，若CEA〉55μg/L，則特異性可達(dá)98%。③溶菌酶（LZM）：結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L，惡性胸腔積液中一般無此類炎性細(xì)胞，LZM<30< span="">μg/L。4、細(xì)菌學(xué)檢查：如前所述，涂片和培養(yǎng)的陽性率均不高，PCR法檢查胸液中的結(jié)核菌可以提高陽性率，但最高亦不過50%左右。5、胸膜穿刺活檢：結(jié)核性胸膜炎陽性率為50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活檢陽性率為39~75%。6、胸腔鏡檢查和電視輔助胸腔鏡檢查：對(duì)采用多種方法長期不能確診的病例，胸腔鏡活檢、細(xì)菌學(xué)檢查及病理學(xué)檢查有確診意義，胸腔鏡下活檢陽性率可達(dá)98.4%。電視輔助胸腔鏡技術(shù)（VATS）是近年開展比較成熟的技術(shù)，可以取得以往開胸活檢的效果，敏感性85%，特異性100%。各種檢測(cè)方法應(yīng)遵循先易后難的原則選擇應(yīng)用。（二）結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別：化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，敗血癥也可引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖?、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液白細(xì)胞總數(shù)升高，核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性，細(xì)胞數(shù)〉10×109/L，可見膿細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌。（三）結(jié)核性胸膜炎與其他胸膜炎的鑒別：①心力衰竭：少數(shù)慢性心力衰竭患者的胸腔積液可為滲出性，臨床診斷頗為困難，根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可以鑒別；②結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎：如5%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生胸膜炎，多見于45歲以上的男性，少數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)炎以前，胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸液中糖<400mg/L，pH<7.20< span="">，LDH>700U/L，類風(fēng)濕滴度〉1：320。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸腔積液，單核細(xì)胞為主，白細(xì)胞減少，糖〉600mg/L，pH〉7.35，LDH<500U/L，抗核抗體滴度〉1：160，C3、C4補(bǔ)體甚低，胸液中可檢出狼瘡細(xì)胞；③尿毒癥：3%尿毒癥合并胸膜炎，根據(jù)病史、胸腔積液肌酐〉血肌酐可鑒別。【治療】結(jié)核性胸膜炎如不治療，約1/4的病例會(huì)發(fā)生肺結(jié)核；治療不徹底，部分病例5個(gè)月~5年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎的治療主要有三個(gè)目的：①減輕癥狀；②消滅結(jié)核桿菌及防止以后發(fā)生各種結(jié)核?。虎鄯乐估w維胸產(chǎn)生。主要措施是加強(qiáng)化療、積極抽液、適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1、減輕癥狀：發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息，劇烈胸痛可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥，胸腔積液太多引起壓迫癥狀應(yīng)積極抽液。2、積極抽液：積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短療程、防止胸膜肥厚、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。抽吸胸腔積液須準(zhǔn)確定位，以免抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度要緩慢，一般一次抽液量不超過1500ml，抽液過程中要注意避免發(fā)生胸膜休克。3、合理正規(guī)化療：治療原則與繼發(fā)性肺結(jié)核相同，應(yīng)用包括INH和RFP在內(nèi)的三聯(lián)或四聯(lián)的抗結(jié)核藥物治療，療程以6~9個(gè)月為宜，少數(shù)包裹性積液者應(yīng)適當(dāng)延長療程。4、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：結(jié)核性胸膜炎應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素歷來存在不同的觀點(diǎn)。由于腎上腺皮質(zhì)激素可以促進(jìn)胸腔積液的吸收、減輕癥狀、縮短療程，因此在有效抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用激素，可以提高結(jié)核性胸膜炎的治療療效。但是由于激素有一定的副作用和并發(fā)癥，不能作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥，其適應(yīng)證為：①早期滲出性胸膜炎，有高熱等明顯的結(jié)核中毒癥狀；②大量胸腔積液；③多發(fā)性漿膜炎；④并發(fā)粟粒性結(jié)核者。一般應(yīng)用潑尼松20~30mg/d,逐漸減量，療程4~6周。【預(yù)后】早期正規(guī)化療、積極抽胸腔積液者療效好，否則胸液吸收緩慢，胸膜增厚多或者形成包裹性積液。（作者 盧水華）本文是第一版中國傳染病醫(yī)師教材內(nèi)容，人民衛(wèi)生出版社出版，作者盧水華。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系盧水華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月26日16954
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