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羅壯主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 結(jié)核性胸膜炎是一種常見(jiàn)的結(jié)核病，世界約有三分之一的人感染過(guò)結(jié)核菌，我國(guó)約有二分之一，初染者約有14%可發(fā)展為結(jié)核性胸膜炎。不少病人發(fā)病后不診治也能自愈，這不等于說(shuō)就不需要治療，不接受治療的患者大部分發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，甚至發(fā)展成嚴(yán)重的全身多器官結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎分為可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和膿胸。干性胸膜炎沒(méi)有胸水，滲出性胸膜炎是住院病人中較多的一種類(lèi)型，需要胸穿抽胸水，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，就可發(fā)展成膿胸。結(jié)核性胸膜炎的治療需要及時(shí)抽胸水，防止并發(fā)癥，最重要是規(guī)則抗結(jié)核治療1年左右，早期可能需要激素治療，很多患者認(rèn)為沒(méi)有胸水就治愈了，這是一個(gè)誤區(qū)。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能發(fā)展成膿胸甚至需要做胸膜剝離手術(shù)。一些患者有胸水時(shí)還沒(méi)有不適感，相反治療好轉(zhuǎn)的過(guò)程中患者常常感覺(jué)胸背部疼痛不適，總怕疾病復(fù)發(fā)，這可能與結(jié)核性胸膜炎胸水吸收后遺留的胸膜粘連有關(guān)，深呼吸時(shí)尤為明顯。這種情況不要過(guò)分擔(dān)心，可能疾病治愈后多年還可能出現(xiàn)，特別是天氣變化明顯時(shí)?？傊腥玖私Y(jié)核性胸膜炎不要過(guò)分擔(dān)心，要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，疾病一般會(huì)治愈。本文系羅壯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2013年04月13日
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劉顯濤副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病五大類(lèi)型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過(guò)和病理表現(xiàn)可分為結(jié)核性干性胸膜炎，結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個(gè)階段，前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過(guò)程較為鮮明，因而前者的臨床經(jīng)過(guò)常常被后者掩蓋，故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎 ( 簡(jiǎn)稱(chēng)干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 )，統(tǒng)稱(chēng)為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理解剖學(xué)提示機(jī)體左右兩側(cè)的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負(fù)壓閉鎖的假想的胸膜腔，左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼，有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤(rùn)滑作用。機(jī)體在高度敏感狀態(tài)下，結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔時(shí)，就會(huì)迅速引起胸膜的炎癥反應(yīng)。常發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結(jié)核病惡化及復(fù)發(fā)階段。結(jié)核分枝桿菌到達(dá)胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流，結(jié)核分枝桿菌直接達(dá)到胸膜，發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結(jié)核性肉芽腫，也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結(jié)核病灶的浸潤(rùn)和破壞使結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散，侵犯胸膜時(shí)均可引起結(jié)核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后，隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸，一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過(guò)敏狀態(tài)，病情進(jìn)展導(dǎo)致胸膜發(fā)生大量滲出性改變，此時(shí)胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成，滲出液逐漸增多，而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán)胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥，胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài)，胸腔積液的形成和吸收，決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對(duì)胸腔積液形成機(jī)制的研究有了新的進(jìn)展，并對(duì) Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液，臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正，近年的研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個(gè)垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動(dòng)、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部，主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連，因而胸腔積液及胸腔積液內(nèi)的蛋白、細(xì)胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結(jié)構(gòu)，不與淋巴間隙相連，故臟層胸膜對(duì)胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強(qiáng)，力求胸腔容量保持恒定。最近 Negrini 等實(shí)驗(yàn)證明壁層胸膜下淋巴管內(nèi)壓力低于胸腔積液壓力，由于壓力差，胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞，導(dǎo)致排出量降低，造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)：干性胸膜炎輕型干性胸膜炎對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)較低，可無(wú)明顯的臨床癥狀，或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視，部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛，深吸氣和咳嗽時(shí)加重，疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時(shí)導(dǎo)致壁層胸膜神經(jīng)受累，并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時(shí)則刺激膈神經(jīng)并進(jìn)一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛，有時(shí)還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時(shí)引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無(wú)明顯胸痛。體格檢查；呼吸表淺，患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音，吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過(guò)程短暫，一般 1～2 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù)，而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過(guò)程，往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱，體溫大都在38℃～40℃不等，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時(shí)可出現(xiàn)胸痛和干咳。隨著胸腔積液的逐漸增多，壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開(kāi)，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān)，積液量少或位于葉間時(shí)可無(wú)明顯癥狀和體征，而當(dāng)積液增多時(shí)特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少，導(dǎo)致縱隔向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴(yán)重的呼吸困難，以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查；早期呼吸動(dòng)度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓和肋間飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，如在右?cè)可肝濁音區(qū)消失，如在左側(cè)則Traube氏鼓音區(qū)下降；語(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或偏高，血沉增快。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀(guān)多為草黃色，透明或微混，易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色，約 10% 胸腔積液為血性，老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá) 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間，如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細(xì)胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細(xì)胞為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出，阻止間皮細(xì)胞進(jìn)入胸腔 ) 。4. 總蛋白總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L ?，F(xiàn)已公認(rèn)葡萄糖不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標(biāo)。( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌，陽(yáng)性率較低約 5%左右，胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試PPD皮試陽(yáng)性表示對(duì)結(jié)核桿菌具有敏感性，反應(yīng)越強(qiáng)，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認(rèn)為是新近受到感染。可以幫助診斷有無(wú)結(jié)核感染。 ( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應(yīng) (TB-PCR)其敏感性 52%～81%，特異性強(qiáng) (100%), 2～3 天即可得到結(jié)果，有假陰性和假陽(yáng)性報(bào)道，在胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性率很低的情況下，是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA)ADA 為 T 淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價(jià)值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí) ADA 較低，可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線(xiàn)檢查( 一 ) 干性胸膜炎一般無(wú) X 線(xiàn)改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時(shí)，胸片可見(jiàn)透亮度減低。肺底胸膜炎時(shí)胸透可見(jiàn) 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。(二)滲出性胸膜炎依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時(shí)液體積集于后肋膈竇，后前位 X線(xiàn)檢查僅見(jiàn)肋膈角變鈍，側(cè)位X線(xiàn)檢查見(jiàn)后膈角填塞。中等量積液可見(jiàn)密度均勻一致陰影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門(mén)。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)為致密陰影，縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。胸部CT檢查CT 掃描分辨率較高，積液量 15～20ml 即可檢測(cè)出，而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類(lèi)型胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT 引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方，可見(jiàn)新月?tīng)罨⌒胃呙芏汝幱?，密度均勻，邊緣清晰，光滑，凹面向前，CT 值略高于水。積液量大可見(jiàn)臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實(shí)性密度陰影，為肺不張表現(xiàn)，多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部，單發(fā)或多發(fā)，偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形，與胸壁的夾角呈鈍角，周?chē)啬ぞ鶆蛟龊?，其密度明顯高于液體，邊緣光滑，因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時(shí)可見(jiàn)液平。葉間積液在相關(guān)部位可見(jiàn)梭形液性密度區(qū)。B 超檢查患處可見(jiàn)一低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單，可移動(dòng)，重癥患者可在床邊操作；診斷率高 (92% 以上 )，能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變；可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎，陽(yáng)性率 71%～88%, 胸膜活檢標(biāo)本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 70% 有助于診斷。疾病診斷由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線(xiàn)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關(guān)的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線(xiàn)檢查可見(jiàn)(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱撸量?；PPD皮試陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；4 胸腔積液常規(guī)化驗(yàn)提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低，一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA2013年03月02日10114
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蘇宏偉副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 疾病分類(lèi) 結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過(guò)和病理表現(xiàn)可分為結(jié)核性干性胸膜炎 , 結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個(gè)階段 , 前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過(guò)程較為鮮明 , 因而前者的臨床經(jīng)過(guò)常常被后者掩蓋 , 故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎 ( 簡(jiǎn)稱(chēng)干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 ) , 統(tǒng)稱(chēng)為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理 解剖學(xué)提示機(jī)體左右兩側(cè)的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負(fù)壓閉鎖的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼 , 有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤(rùn)滑作用。機(jī)體在高度敏感狀態(tài)下 , 結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔時(shí) , 就會(huì)迅速引起胸膜的炎癥反應(yīng)。常發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結(jié)核病惡化及復(fù)發(fā)階段。結(jié)核分枝桿菌到達(dá)胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時(shí) , 淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流 , 由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流 , 結(jié)核分枝桿菌直接達(dá)到胸膜 , 發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結(jié)核性肉芽腫 , 也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結(jié)核病灶的浸潤(rùn)和破壞使結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán) , 導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散 , 侵犯胸膜時(shí)均可引起結(jié)核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后 , 隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸 , 一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過(guò)敏狀態(tài) , 病情進(jìn)展導(dǎo)致胸膜發(fā)生大量滲出性改變 , 此時(shí)胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 , 滲出液逐漸增多 , 而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán) 胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥 , 胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài) , 胸腔積液的形成和吸收 , 決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對(duì)胸腔積液形成機(jī)制的研究有了新的進(jìn)展 , 并對(duì) Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液 , 臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正 , 近年的研究表明 , 胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下 , 由于胸膜腔壓力存在一個(gè)垂直梯度 , 胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動(dòng)、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部 , 主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連 , 因而胸腔積液及胸腔積液內(nèi)的蛋白、細(xì)胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結(jié)構(gòu) , 不與淋巴間隙相連 , 故臟層胸膜對(duì)胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強(qiáng) , 力求胸腔容量保持恒定。 最近 Negrini 等實(shí)驗(yàn)證明壁層胸膜下淋巴管內(nèi)壓力低于胸腔積液壓力 , 由于壓力差 , 胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時(shí) , 一方面胸腔積液分泌大量增加 , 超出最大胸膜淋巴流量 , 同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞 , 導(dǎo)致排出量降低 , 造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)干性胸膜炎 輕型干性胸膜炎對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)較低 , 可無(wú)明顯的臨床癥狀 , 或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視 , 部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛 , 深吸氣和咳嗽時(shí)加重 , 疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時(shí)導(dǎo)致壁層胸膜神經(jīng)受累 , 并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時(shí)則刺激膈神經(jīng)并進(jìn)一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛 , 有時(shí)還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時(shí)引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無(wú)明顯胸痛。體格檢查 : 呼吸表淺 , 患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音 , 吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過(guò)程短暫 , 一般 1～2 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎 多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù) , 而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過(guò)程 , 往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇 , 高熱 , 體溫大都在38℃～40℃不等, 可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時(shí)可出現(xiàn)胸痛和干咳 。隨著胸腔積液的逐漸增多 , 壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開(kāi)，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān)，積液量少或位于葉間時(shí)可無(wú)明顯癥狀和體征，而當(dāng)積液增多時(shí)特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少 , 導(dǎo)致縱隔向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴(yán)重的呼吸困難 , 以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查 : 早期呼吸動(dòng)度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓和肋間飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰簦缭谟覀?cè)可肝濁音區(qū)消失，如在左側(cè)則Traube氏鼓音區(qū)下降；語(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉增快。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀(guān)多為草黃色 , 透明或微混 , 易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色 , 約 10% 胸腔積液為血性 , 老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá) 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間 , 如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細(xì)胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細(xì)胞為主 , 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主 , 慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出 , 阻止間皮細(xì)胞進(jìn)入胸腔 ) 。4. 總蛋白 總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。現(xiàn)已公認(rèn)葡萄糖不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標(biāo)。( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌 , 陽(yáng)性率較低約 5%左右 , 胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試 PPD皮試陽(yáng)性表示對(duì)結(jié)核桿菌具有敏感性，反應(yīng)越強(qiáng)，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認(rèn)為是新近受到感染?？梢詭椭\斷有無(wú)結(jié)核感染。( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應(yīng) (TB-PCR) 其敏感性 52%～81% , 特異性強(qiáng) (100%), 2～3 天即可得到結(jié)果 , 有假陰性和假陽(yáng)性報(bào)道 , 在胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性率很低的情況下 , 是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA) ADA 為 T 淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價(jià)值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí) ADA 較低 , 可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線(xiàn)檢查( 一 ) 干性胸膜炎 一般無(wú) X 線(xiàn)改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時(shí) , 胸片可見(jiàn)透亮度減低。肺底胸膜炎時(shí)胸透可見(jiàn) 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。(二)滲出性胸膜炎 依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時(shí)液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線(xiàn)檢查僅見(jiàn)肋膈角變鈍，側(cè)位X線(xiàn)檢查見(jiàn)后膈角填塞。中等量積液可見(jiàn)密度均勻一致陰影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影 , 凹面面向肺門(mén) 。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)為致密陰影 , 縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。胸部CT檢查 CT 掃描分辨率較高 , 積液量 15～20ml 即可檢測(cè)出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類(lèi)型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。 CT 引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方 , 可見(jiàn)新月?tīng)罨⌒胃呙芏汝幱?, 密度均勻 , 邊緣清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。積液量大可見(jiàn)臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實(shí)性密度陰影 , 為肺不張表現(xiàn) , 多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部 , 單發(fā)或多發(fā) , 偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形 , 與胸壁的夾角呈鈍角 , 周?chē)啬ぞ鶆蛟龊?, 其密度明顯高于液體 , 邊緣光滑 , 因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時(shí)可見(jiàn)液平。葉間積液在相關(guān)部位可見(jiàn)梭形液性密度區(qū)。B 超檢查 患處可見(jiàn)一低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單 , 可移動(dòng) , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢 胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎 , 陽(yáng)性率 71%～88%, 胸膜活檢標(biāo)本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 70% 有助于診斷。疾病診斷 由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線(xiàn)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等 , 進(jìn)行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關(guān)的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線(xiàn)檢查可見(jiàn)(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉快；PPD皮試陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；4 胸腔積液常規(guī)化驗(yàn)提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。 癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無(wú)發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量 , 偏堿性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗(yàn)找到癌細(xì)胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進(jìn)展快 , 不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別 化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥 , 如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎 , 敗血癥亦可引起。常見(jiàn)致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、 少數(shù)桿菌引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖薄⒑畱?zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn) , 胸腔積液 , 白細(xì)胞總數(shù)升高 ,核左移 , 有中毒顆粒 , 胸腔積液為膿性 ; 細(xì)胞數(shù) >10X109/L, 可見(jiàn)膿細(xì)胞 , 可培養(yǎng)出致病菌。抗生素及胸腔排膿治療有效。( 三) 結(jié)核性胸膜炎與肺吸蟲(chóng)病引起的胸膜炎鑒別 約有15%的肺吸蟲(chóng)病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關(guān)。積液為草黃色、透明、也可為乳白色 , 個(gè)別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細(xì)胞增多 , 胸腔積液可見(jiàn)夏科 -雷登結(jié)晶 , 偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲(chóng)卵。常誤診為結(jié)核性胸膜炎 , 有流行區(qū)居住史 , 肺吸蟲(chóng)皮試陽(yáng)性可幫助診斷。(四) 結(jié)核性胸膜炎與其他少見(jiàn)胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線(xiàn)菌性、阿米巴性等。2. 結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎 , 多見(jiàn)于 45 歲以上男性 , 少數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)炎以前。胸腔鏡可見(jiàn)胸膜改變 , 活檢為非特異性炎癥性肉芽腫 , 胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類(lèi)風(fēng)濕因子滴度 >1 : 320, 長(zhǎng)期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液 , 單核細(xì)胞為主 , 白細(xì)胞減少 , 糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1 : 160, C3 、 C4 補(bǔ)體甚低 , 胸腔積液可檢出狼瘡細(xì)胞等。3. 需與嗜酸細(xì)胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應(yīng)性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全 少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液 , 臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進(jìn)入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無(wú)腹液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療 結(jié)核性胸膜炎如不予以治療 , 約 1/4 病例發(fā)生肺結(jié)核, 治療不徹底部分病例 5 個(gè)月-5 年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。故治療必須徹底。 結(jié)核性胸膜炎治療的目的是 : ①減輕癥狀 , 恢復(fù)肺功能 ; ②縮短病程 , 恢復(fù)勞動(dòng)力 ; ③減少并發(fā)癥 , 提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部對(duì)癥治療兩部分。治療措施 : 合理的化學(xué)藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結(jié)核治療 必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則。化學(xué)藥物治療同肺結(jié)核,一般采用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴?。≧FT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 鏈霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結(jié)核病的結(jié)果 , 為了防止機(jī)體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存結(jié)核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個(gè)月為宜。強(qiáng)化期 2-3個(gè)月 （4 -5種藥物 ) , 鞏固期 9-10個(gè) 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò) 2-3 周治療一般患者體溫可恢復(fù)正常 , 其他結(jié)核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時(shí)和充分的治療對(duì)結(jié)核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y(jié)核治療及時(shí)充分 , 有利于縮短病程和提 高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療 積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎(chǔ)上加積極抽液近期治愈率達(dá) 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達(dá)80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生 , 胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關(guān)外 , 還決定于胸腔積液存在的時(shí)間和發(fā)病后開(kāi)始治療時(shí)間，病程長(zhǎng)，胸腔積液存在時(shí)間過(guò)久 , 胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。 抽吸胸腔積液須準(zhǔn)確定位 , 以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢 , 抽液量視積液的多少和患者對(duì)抽液的適應(yīng)程度而定 , 一般每次抽液以不超過(guò) 1500ml 為宜。抽液時(shí)需避免發(fā) 生胸膜休克 , 一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應(yīng) , 應(yīng)立即停止抽液 , 取平臥位，輕者休息片刻即可恢復(fù) , 個(gè)別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結(jié)核性胸膜炎時(shí) , 是否加用腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)病情決定。 腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng) , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達(dá)到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無(wú)肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。 由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進(jìn)胸腔積液吸收、減輕結(jié)核病中毒癥狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應(yīng)用。下述結(jié)核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素 : ①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴(yán)重病例 ; ②多發(fā)性漿液膜炎病例 ; ③并發(fā)血行播散型肺結(jié)核病例 ; ④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開(kāi)始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量 , 每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結(jié)核毒性癥狀的反跳。 對(duì)已有胸膜增厚病例或慢性結(jié)核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內(nèi)給藥1. 抗結(jié)核藥物 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結(jié)核化療和積極抽液均能達(dá)到治療目的 , 不需胸腔給抗結(jié)核藥物。 對(duì)慢性結(jié)核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過(guò) 500ml) , 胸腔注入抗結(jié)核藥物如 : 異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內(nèi)注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低結(jié)核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連 , 對(duì)較厚的纖維素層或已機(jī)化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡治療結(jié)核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結(jié)核性胸膜炎的治療 胸腔包裹內(nèi)給藥如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳 , 可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少 , 考慮外科手術(shù)治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療 葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術(shù)治療。（八）中醫(yī)中藥治療 結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應(yīng)、胃腸道不適、對(duì)西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。[3]（九）對(duì)于胸膜增厚，有包裹性積液或者膿腫向皮下穿出在皮下形成膿包的首選手術(shù)治療。疾病預(yù)后 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過(guò)抗結(jié)核及抽胸水治療，可治愈，同時(shí)應(yīng)注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結(jié)核，須堅(jiān)持全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，否則還可能會(huì)復(fù)發(fā)。反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時(shí)要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營(yíng)養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動(dòng)物類(lèi)食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類(lèi)食品，如面粉、豆類(lèi)食物及大豆制品，食用時(shí)要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因?yàn)榭拱A藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會(huì)加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時(shí)、按量服用抗結(jié)核藥物，7-14天左右復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結(jié)核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療用藥要足量、足療程，不能過(guò)早停藥，一般療程應(yīng)在9-12個(gè)月左右，以免發(fā)生遠(yuǎn)期肺內(nèi)和肺外結(jié)核，或在機(jī)體的抵抗力下降時(shí)有引起復(fù)發(fā)的可能。疾病護(hù)理（一）避風(fēng)寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時(shí)，要給予退熱治療。觀(guān)察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時(shí)胸痛加劇，則避免過(guò)多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時(shí)抽液，抽液后要注意觀(guān)察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個(gè)月，再適當(dāng)安排工作。注意不要過(guò)于疲勞。平時(shí)應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，積液量過(guò)多時(shí)，以素半流飲食為宜。積液減少時(shí)，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營(yíng)養(yǎng)食品。（六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動(dòng)量，但不可過(guò)勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，會(huì)很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)或未完成規(guī)定的療程，5年內(nèi)約2/3的患者發(fā)生其他部位結(jié)核或重癥結(jié)核，如播散性結(jié)核，肺結(jié)核、胸壁結(jié)核等。（三）肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時(shí)，可引起結(jié)核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時(shí)治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。（五）一側(cè)胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對(duì)側(cè)肺氣腫，亦可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)1 結(jié)核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程一般在12個(gè)月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過(guò)快，量一般不超過(guò)1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理。4 抗結(jié)核治療期間，每月要復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個(gè)月胸部X線(xiàn)檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結(jié)核治療6個(gè)月后可考慮外科手術(shù)。6 如果形成結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對(duì)于難以控制的胸腔積液，應(yīng)除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，調(diào)整抗結(jié)核藥物。參考資料1． 臨床結(jié)核病學(xué)。 唐神結(jié)， 高文。 人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第1版第1次印刷。45-682． 結(jié)核病。 馬嶼， 朱莉貞，潘毓萱。 人民衛(wèi)生出版社， 2006年12月第1版第1次印刷。56-63.3． 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2010年。 肖和平。人民衛(wèi)生出版社2011年2月 第1版第1次印刷。51-59. 2012年10月28日13326
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 結(jié)核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。臨床類(lèi)型有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。診斷一、臨床表現(xiàn)1．一般急性起病，癥狀輕重不一。有全身中毒癥狀以及咳嗽、局部針刺樣胸痛等。2．胸腔積液增多時(shí)可有氣促、心悸，而局部胸痛可減輕或消失。3．早期在患側(cè)可聞及胸膜摩擦音。胸水增多后，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失，氣管和心臟向健側(cè)移位。二、輔助檢查1．血沉（ESR）。2．PPD試驗(yàn)（5個(gè)結(jié)素單位）。3．胸腔積液檢查（1）常規(guī)和生化檢查：比重1.018以上，鏡檢白細(xì)胞100～10000/mm3，以單核細(xì)胞為主，蛋白定量2.5~3g/dl以上。（2）ADA測(cè)定，活性值明顯增高。（3）溶菌酶測(cè)定>80μg/ml，胸水/血漿溶菌酶比值>1.0。（4）胸水涂片抗酸桿菌檢查和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。4．必要時(shí)做胸膜活檢。治療1．一般治療：臥床休息，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。2．胸腔穿刺抽液：少量積液常需抽出以免造成胸膜肥厚而影響肺功能。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不宜超過(guò)1000ml。3．抗結(jié)核治療：見(jiàn)肺結(jié)核治療。2011年09月21日16770
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何飛主任醫(yī)師 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 一、定義： 結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌感染所引起的炎癥。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積液。當(dāng)結(jié)核桿菌進(jìn)入胸膜腔，而人體正處于高度過(guò)敏狀態(tài)時(shí)，可能會(huì)引起滲出性胸膜炎。 二、診斷： 起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時(shí)有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)：干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽(tīng)診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時(shí)肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)受限扣診濁音，呼吸音減弱。 血液檢查，可見(jiàn)血白細(xì)胞早期可略增高，血沉增快，女性大于每小時(shí)20毫米，男性大于每小時(shí)15毫米。胸水檢查符合結(jié)核性滲出液，結(jié)核菌檢查可獲陽(yáng)性結(jié)果。超聲探查，滲出性胸膜炎患側(cè)可見(jiàn)液平段。Ｘ線(xiàn)檢查干性胸膜炎可無(wú)異常，滲出性胸膜炎可見(jiàn)胸腔積液影像。 三、治療： 結(jié)核性胸膜炎以藥物治療為主，要進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核療法定期作Ｘ線(xiàn)檢查。如果滲出性胸膜炎胸水量較多，壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。 四、預(yù)防： 在預(yù)防上首先要切斷傳染途徑，盡量減少與結(jié)核病患者的接觸。生活起居要有規(guī)律，適當(dāng)安排工作與休息，不要過(guò)于疲勞。飲食要富于營(yíng)養(yǎng)，忌食辛辣、動(dòng)火生痰之品，有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除。平時(shí)應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，參加一些自己喜歡的文娛活動(dòng)。五、一般問(wèn)題：1、為什么抽完胸水胸痛反而更厲害？ 這類(lèi)患者就診時(shí)往往胸水比較多，將兩層胸膜完全隔開(kāi)（胸膜分為臟層和壁層胸膜，感覺(jué)神經(jīng)主要在壁層），使兩層胸膜摩擦減少故疼痛較少，當(dāng)抽完胸水后，胸膜腔內(nèi)胸水減少，兩層胸膜摩擦增加故疼痛明顯，但如果水繼續(xù)減少，疼痛也會(huì)慢慢消失。2、為什么要服用激素？ 胸膜炎是胸膜對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物刺激出現(xiàn)的高度變態(tài)反應(yīng)，其病理變化表現(xiàn)為充血、滲出、水腫。糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核，主要是利用其非特異抗炎、抗毒作用，減少病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低血管壁及細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線(xiàn)立體，提高人體細(xì)胞抗病毒能力，起到抗炎、抗過(guò)敏、抗病毒作用，因而可減輕胸膜的炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀。2009年10月09日32384
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曾誼主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌感染胸膜引起的疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積水。根據(jù)胸膜炎的病灶改變，可以將結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種。干性胸膜炎常由于肺結(jié)核蔓延至胸膜而發(fā)病，除了一般的發(fā)炎以外，胸痛特別厲害。滲出性胸膜炎是由干性胸膜炎發(fā)展而來(lái)，胸膜發(fā)炎后使得水分從血管中出來(lái)，積聚在胸膜腔中就成了滲出性胸膜炎。 結(jié)核性胸膜炎對(duì)呼吸功能的影響干性胸膜炎對(duì)肺功能的影響與胸膜炎的部位、有無(wú)胸膜粘連及其程度有關(guān)。胸膜炎剛開(kāi)始時(shí)，呼吸頻率增加，呼吸淺快。在炎癥消散后，如果沒(méi)有胸膜粘連，肺功能可以完全恢復(fù)正常。但如果發(fā)生胸膜粘連就會(huì)影響肺的功能。滲出性胸膜炎對(duì)肺功能的影響主要取決于胸腔積水的多少，少量積水不影響肺臟的擴(kuò)張及呼吸運(yùn)動(dòng)，肺功能也沒(méi)有改變，但如果是大量積水就會(huì)壓迫肺臟，限制呼吸。結(jié)核性胸膜炎的癥狀發(fā)病時(shí)常有輕中度發(fā)燒、干咳、疲倦等癥狀，干性胸膜炎主要癥狀為尖銳的針刺樣胸痛，疼痛很劇烈。深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛更嚴(yán)重，淺呼吸、平臥或者側(cè)向患病一側(cè)躺著，胸痛可以減輕，所以患者呼吸常急促表淺。滲出性胸膜炎在積水比較少時(shí)也出現(xiàn)胸痛，待積水增多時(shí)，胸痛反而減輕或消失。形成大量積水時(shí)可引起憋氣、胸悶，積水越多，憋氣、胸悶的癥狀也越明顯。如果短時(shí)間出現(xiàn)大量積水，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、反射性干咳。體檢可以發(fā)現(xiàn)的癥狀干性胸膜炎患病的一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛。醫(yī)生用手可以感覺(jué)到胸膜摩擦感，聽(tīng)診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積水較多時(shí)，胸膜炎一側(cè)的胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度變小。如果出現(xiàn)胸膜粘連，可導(dǎo)致胸廓局部凹陷，呼吸音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查（一） X線(xiàn)胸片：干性胸膜炎階段胸部X線(xiàn)檢查一般沒(méi)有明顯改變，或只是透視時(shí)看到呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。滲出性胸膜炎階段，當(dāng)積水達(dá)到一定量時(shí)，X光片可見(jiàn)到大片均勻、致密的陰影。大量積水時(shí)縱膈向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。（二） 超聲波檢查：可幫助了解積水多少，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。（三） 其他檢查：化驗(yàn)血液顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高，血沉多增快?；?yàn)積水可查出結(jié)核桿菌。診斷低燒、咳嗽、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，以及積液較多時(shí)引起呼吸困難、氣短等癥狀都可以幫助確診。胸部X光片檢查、化驗(yàn)胸水可以幫助確定是否為結(jié)核感染引起的胸膜炎。干性結(jié)核性胸膜炎的治療干性結(jié)核性胸膜炎如果發(fā)現(xiàn)肺部也有結(jié)核病灶，就要根據(jù)肺結(jié)核病的情況進(jìn)行抗結(jié)核治療。如果肺部沒(méi)有結(jié)核病，只是胸膜感染結(jié)核桿菌，可口服異煙肼治療一年左右，并定期做胸部X光片復(fù)查。胸痛可以通過(guò)口服鎮(zhèn)痛劑止痛。滲出性結(jié)核性胸膜炎的治療滲出性結(jié)核性胸膜炎治療原則為抗結(jié)藥物治療和胸腔穿刺抽液?？菇Y(jié)核治療與肺結(jié)核治療相同。如果滲出性胸膜炎形成大量積水，就會(huì)壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。醫(yī)生可通過(guò)胸腔穿刺抽液迅速緩解病情，使呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀明顯改善或消失。同時(shí)，抽液還可避免胸膜增厚、粘連。大量積水時(shí)每周抽水2~3次，直到積水完全吸收為止。每次抽水不宜超過(guò)1000毫升，過(guò)多、過(guò)快抽水可使胸腔壓力突然降低，發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。2009年03月10日24045
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