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何杰主治醫(yī)師 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 右側(cè)的胸痛不一定都是肺癌。 所有的疾病，只要累積到了胸膜或者是肺都會引起。 這個。 胸部的這個疼痛。 右側(cè)胸部的疼痛的疾病有很多，比如說結(jié)核性胸膜炎。 比如說普通的這個肺炎。 或者是。 肺膿腫。 這些都有可能導(dǎo)致右側(cè)這個胸痛。 當(dāng)然肺炎呢也會引起。 胸痛，但也不是說所有的肺癌都會引起胸痛。 所以說，單是一個右側(cè)的一個胸痛呢。 是無法鑒別它到底是屬于哪一種疾病的前兆。 出現(xiàn)了胸痛，而且時間比較長，沒有緩解的這種需要及時到醫(yī)院就診，進(jìn)行胸部CT的檢查。2019年09月26日66315
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李衛(wèi)彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 大部分結(jié)核性胸膜炎病人在患病初期和治療的后期，都會產(chǎn)生一定程度的胸部疼痛不適，特別是在咳嗽、深呼吸時產(chǎn)生，這種胸痛病人一般是可以忍受的，比肺癌等惡性病變產(chǎn)生疼痛的程度明顯要輕些。那么胸膜炎病人為何會產(chǎn)生疼痛呢？首先應(yīng)從解剖角度進(jìn)行分析。胸膜分為兩層，緊貼在肺表面一層為臟層胸膜，緊貼在胸壁內(nèi)表面的一層為壁層胸膜，兩層胸膜形成的一個密閉的潛在的腔隙，稱為胸膜腔，腔內(nèi)僅有少量液體，可減少呼吸時的摩擦，就如兩塊玻璃中間滴入一滴水時，兩層玻璃可以很方便的移動錯位，但要將兩塊玻璃垂直拉開，卻是十分的不容易。這樣，吸氣運(yùn)動時，胸壁靠呼吸肌的運(yùn)動向外移動，胸廓變大，此時肺也跟著被拉大了，肺內(nèi)形成負(fù)壓，新鮮空氣就通過氣管進(jìn)入了肺內(nèi)。胸腔內(nèi)的負(fù)壓，還有利于靜脈血與淋巴液的回流。臟層胸膜的支配神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)，一般不會產(chǎn)生胸疼的癥狀，壁層胸膜由肋間神經(jīng)支配，才會形成可以感覺到的胸痛癥狀。胸痛為胸膜炎最常見的癥狀。胸痛常突然出現(xiàn)，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。通常出現(xiàn)在正對著炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。 患病早期，胸膜因出現(xiàn)炎癥，表面有蛋白等滲出物，使胸膜表面粗糙，病人在呼吸和咳嗽時兩層胸膜因相互滑動產(chǎn)生摩擦，出現(xiàn)疼痛；如果胸水增多，并發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺擴(kuò)張受限，發(fā)生呼吸困難。隨著用藥和胸腔穿刺抽液等治療，胸水逐漸減少，兩層胸膜再次粘在一起，可再次出現(xiàn)胸痛癥狀。然后，隨著炎癥的徹底吸收好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀才會最終消失。部分病人由于治療不及時，或者治療不當(dāng)，可于胸水吸收后，在胸膜腔內(nèi)留下大量原來滲出的粘性蛋白，并將兩層胸膜粘連在一起，醫(yī)學(xué)上稱為“胸膜粘連”，留下所謂的后遺癥，嚴(yán)重者因胸膜肥厚收縮，導(dǎo)致胸廓縮小變形，對以后的生活造成不同程度的影響。2013年01月11日41312
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胡建明主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸科 干性胸膜炎是結(jié)核性胸膜炎早期表現(xiàn)，此時胸膜充血、水腫、表面有少量纖維蛋白性滲出物。在臨床上起病急、發(fā)熱，并有輕度胸痛，咳嗽或呼吸時疼痛加劇。 干性胸膜炎的特點(diǎn)是可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有癥狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。 如病變發(fā)生于肺尖胸膜，干性胸膜炎的特點(diǎn)可表現(xiàn)為胸痛沿臂叢放射，使手疼痛和知覺障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側(cè)肩部;病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當(dāng)刺激迷走神經(jīng)時可引起頑固性咳嗽。查體可見呼吸運(yùn)動受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時均可聽到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。此時，胸膜摩擦音為重要體征。 一般而言，干性胸膜炎是結(jié)核性胸膜炎的早期階段，很快會出現(xiàn)胸腔積液的。胸膜增厚粘連是陳舊性胸膜炎的表現(xiàn)，與干性胸膜炎不同，嚴(yán)重時需要手術(shù)治療。2012年10月22日15245
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杜秀然副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核性胸膜炎是胸膜對結(jié)核菌高度變態(tài)反應(yīng)時產(chǎn)生的胸膜炎癥。常見于兒童和青少年。按病理解剖可分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎主要癥狀是局限性針刺樣胸痛，深呼吸及咳嗽時更甚。聽診可聽到胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎常有發(fā)熱，發(fā)熱多為中、高度熱，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周?？人远酁楦煽?、無痰或少量粘液痰。大量胸腔積液可壓迫肺組織和心血管引起呼吸困難。還有消瘦、乏力、食欲不振、失眠及盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核性胸膜炎患者機(jī)體多處于高度敏感狀態(tài)，應(yīng)積極治療，如延誤或處理不當(dāng)則會轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸或遺留胸膜增厚粘連，影響肺功能。對病原不明的滲出性胸膜炎，絕大多數(shù)是結(jié)核性的，應(yīng)按活動性結(jié)核病進(jìn)行治療。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液.2009年11月20日8970
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王光強(qiáng)副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首先談兩個例子：一例是47歲的男性，出現(xiàn)舌部潰瘍，伴疼痛，影響進(jìn)食與休息，身體極度消瘦，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診達(dá)7個月，最后因懷疑“舌癌”，取病理證實(shí)竟然是舌結(jié)核，轉(zhuǎn)來我院，最終治愈。還有一例是目前正在住院治療的病人，女，29歲，聲音嘶啞10個月，反復(fù)在耳鼻喉科就診治療不見好轉(zhuǎn)，后來出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病變，才想到是喉結(jié)核轉(zhuǎn)來我院。這兩例就是典型的肺外結(jié)核。談到結(jié)核病，大家一般都想到肺結(jié)核。其實(shí)，人的機(jī)體除了頭發(fā)、牙齒、指甲外，都可以發(fā)生結(jié)核病，而發(fā)生在肺組織以外的結(jié)核病，就稱為肺外結(jié)核。如：淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、氣管內(nèi)膜結(jié)核、腎結(jié)核、骨結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核，喉結(jié)核、口腔結(jié)核，及肝、脾、甲狀腺等部位的結(jié)核。1 最為常見的是淋巴結(jié)結(jié)核，頸部多見，可占80%左右，其次為腋下及腹股溝處。這些部位是我們所能觸及的，而深處的縱隔及腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核不容易被發(fā)現(xiàn)，但并不少見，只有通過CT等檢查才能發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童及青少年，感染初期為淋巴結(jié)腫脹，以后蔓延至多個淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)可融合、液化、壞死，如治療不及時或處理不當(dāng)，可破潰形成瘺管，經(jīng)久不愈，或留下明顯的疤痕。及時確診、正確治療、聯(lián)合用藥，是治愈淋巴結(jié)核的關(guān)健。2 腸結(jié)核：在消化系統(tǒng)結(jié)核病中最為常見，多見于青狀年，大多繼發(fā)于肺結(jié)核，以回盲部最為多見。主要表現(xiàn)為食欲不振、腹痛、腹瀉、每日大便次數(shù)增多呈糊狀或水樣，有的可表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替。談到腸結(jié)核，容易忽略的一個鑒別診斷就是艾滋病。在多年前的一篇文獻(xiàn)報道中，上海兒科醫(yī)院有一例患者，因咳嗽、發(fā)熱一年半，腹瀉半年入院診治，開始以結(jié)核病治療效果差，隨后查血艾滋病抗體呈陽性，這是這家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的第一例艾滋病患者。而近幾年艾滋病的發(fā)病率在逐年升高，應(yīng)該提高這方面的警惕，不僅可以減少誤診誤治，而且對于阻斷艾滋病的傳播、擴(kuò)散也有著積極的意義。艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)之一就是慢性腹瀉持續(xù)一個月以上，這需要患者的理解與配合。腸結(jié)核因其表現(xiàn)多樣性，常被誤診為克羅恩病、機(jī)械性腸梗阻或闌尾炎等。可通過結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體檢查、全消化道鋇餐透視、結(jié)腸鏡檢查等手段予以明確診斷。3 結(jié)核性胸膜炎：在目前的結(jié)核病分類中，不屬于肺外結(jié)核，這是由于其發(fā)病率高，治療較為復(fù)雜，為顯示其在臨床上的重要性，單列一類。它是結(jié)核菌感染胸膜及胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥。病人多有盜汗、乏力、發(fā)熱，刺激性咳嗽，胸痛。隨著胸水的增多，胸痛可減輕。如積液繼續(xù)增多，可有呼吸困難。單純結(jié)核性胸膜炎很少能查到結(jié)核菌，需要與心源性、肝源性、腎源性胸腔積液、癌性胸腔積液、乳糜胸等進(jìn)行鑒別?？筛鶕?jù)病史、癥狀、體征、胸水化驗進(jìn)行綜合分析，治療上要強(qiáng)調(diào)及時抽液，在抗結(jié)核治療的同時，合理輔以糖皮質(zhì)激素，使胸膜肥厚減輕到最小的程度。如果早期處理不當(dāng)，極容易形成胸膜肥厚，給下一步的治療帶來困難。4 支氣管內(nèi)膜結(jié)核：又稱結(jié)核性支氣管炎，是指氣管、支氣管的粘膜及粘膜下層的結(jié)核病變。多見于中青年及老年，女性多見。除全身癥狀外，還表現(xiàn)為刺激性咳嗽，止咳、抗菌治療效果差。病人可有咳血，痰中帶血，部分病人可表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)作時伴哮喘音，因此病人可能長期以為是支氣管炎或哮喘而延誤治療。由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核咳嗽劇烈，痰中多帶有結(jié)核菌，因此傳染性較強(qiáng)。對于長期慢性咳嗽患者，應(yīng)及早就診于?？漆t(yī)院，明確診斷，規(guī)范治療，爭取早日治愈。我們在全身抗結(jié)核治療的同時，采用霧化吸入抗結(jié)核藥物，并定期經(jīng)氣管鏡局部沖洗、注藥，效果良好。5 結(jié)核性腦膜炎：是最為嚴(yán)重的結(jié)核病。若早期治療、用藥規(guī)范、病人配合，可取得良好的預(yù)后；若為晚期病例，加之治療不合理、用藥不當(dāng)，則預(yù)后差，重者留下后遺癥，甚至死亡。近年隨著技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腦的治愈率已達(dá)到90%以上?；颊咝枰獓?yán)格臥床休息，控制腦壓，定期檢查腦脊液，并椎管內(nèi)注藥。本病一般起病緩慢，以發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征為主。病情加重可有頭痛、嘔吐、高熱、嗜睡，甚至昏迷。部分病人可有腦神經(jīng)受損的癥狀，如復(fù)視或失明、肢體癱瘓、大小便失禁等。診斷以腦脊液化驗檢查及頭顱影像檢查為主。應(yīng)該積極與病毒性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病相鑒別。6 結(jié)核性心包炎：較為少見，如果治療不及時，極易形成縮窄性心包炎，限制心臟的舒張與收縮，嚴(yán)重影響心臟功能，應(yīng)對此保持警惕，避免漏診。我們科目前就有一例病人因在外院以病毒性心肌炎貽誤治療時機(jī)而形成了縮窄性心包炎。本病多發(fā)生于30-50歲間，緩慢起病，除全身結(jié)核中毒癥狀外，主要表現(xiàn)為胸痛，胸部緊迫感，呼吸困難、心悸、干咳、聲音嘶啞等。診斷可根據(jù)癥狀、體征、心電圖、心臟彩超、積液化驗等可以確認(rèn)，如仍不能明確，患者仍有發(fā)熱或持續(xù)性心包滲液，可給予抗結(jié)核試驗性治療。早期抗結(jié)核、心包插管引流是避免形成縮窄性心包炎的關(guān)鍵。一旦形成縮窄性心包炎，則需經(jīng)外科手術(shù)剝離。7 骨、關(guān)節(jié)結(jié)核：以脊柱結(jié)核為多見，除全身結(jié)核中毒癥狀外，局部表現(xiàn)為畸形，活動受限，疼痛、寒性膿腫等，部分患者是以發(fā)現(xiàn)局部腫塊而就診的。治療以規(guī)范抗結(jié)核治療后采用手術(shù)治療為主。8 睪丸結(jié)核：主要表現(xiàn)為附睪逐漸增大，與陰囊粘連后致使陰囊腫脹，并形成寒性膿腫，破潰后流出干酷樣壞死組織。9 輸卵管結(jié)核：是造成女性不孕的主要原因之一。表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、食欲不振、貧血、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。更年期婦女則表現(xiàn)為異常出血。(待續(xù)：下半部分為治療，請關(guān)注)2009年03月24日10150
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曾誼主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌感染胸膜引起的疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積水。根據(jù)胸膜炎的病灶改變，可以將結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種。干性胸膜炎常由于肺結(jié)核蔓延至胸膜而發(fā)病，除了一般的發(fā)炎以外，胸痛特別厲害。滲出性胸膜炎是由干性胸膜炎發(fā)展而來，胸膜發(fā)炎后使得水分從血管中出來，積聚在胸膜腔中就成了滲出性胸膜炎。 結(jié)核性胸膜炎對呼吸功能的影響干性胸膜炎對肺功能的影響與胸膜炎的部位、有無胸膜粘連及其程度有關(guān)。胸膜炎剛開始時，呼吸頻率增加，呼吸淺快。在炎癥消散后，如果沒有胸膜粘連，肺功能可以完全恢復(fù)正常。但如果發(fā)生胸膜粘連就會影響肺的功能。滲出性胸膜炎對肺功能的影響主要取決于胸腔積水的多少，少量積水不影響肺臟的擴(kuò)張及呼吸運(yùn)動，肺功能也沒有改變，但如果是大量積水就會壓迫肺臟，限制呼吸。結(jié)核性胸膜炎的癥狀發(fā)病時常有輕中度發(fā)燒、干咳、疲倦等癥狀，干性胸膜炎主要癥狀為尖銳的針刺樣胸痛，疼痛很劇烈。深呼吸及咳嗽時疼痛更嚴(yán)重，淺呼吸、平臥或者側(cè)向患病一側(cè)躺著，胸痛可以減輕，所以患者呼吸常急促表淺。滲出性胸膜炎在積水比較少時也出現(xiàn)胸痛，待積水增多時，胸痛反而減輕或消失。形成大量積水時可引起憋氣、胸悶，積水越多，憋氣、胸悶的癥狀也越明顯。如果短時間出現(xiàn)大量積水，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、反射性干咳。體檢可以發(fā)現(xiàn)的癥狀干性胸膜炎患病的一側(cè)呼吸運(yùn)動受限，局部有壓痛。醫(yī)生用手可以感覺到胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積水較多時，胸膜炎一側(cè)的胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度變小。如果出現(xiàn)胸膜粘連，可導(dǎo)致胸廓局部凹陷，呼吸音減弱。實(shí)驗室檢查（一） X線胸片：干性胸膜炎階段胸部X線檢查一般沒有明顯改變，或只是透視時看到呼吸運(yùn)動減弱。滲出性胸膜炎階段，當(dāng)積水達(dá)到一定量時，X光片可見到大片均勻、致密的陰影。大量積水時縱膈向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。（二） 超聲波檢查：可幫助了解積水多少，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。（三） 其他檢查：化驗血液顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高，血沉多增快?；灧e水可查出結(jié)核桿菌。診斷低燒、咳嗽、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，以及積液較多時引起呼吸困難、氣短等癥狀都可以幫助確診。胸部X光片檢查、化驗胸水可以幫助確定是否為結(jié)核感染引起的胸膜炎。干性結(jié)核性胸膜炎的治療干性結(jié)核性胸膜炎如果發(fā)現(xiàn)肺部也有結(jié)核病灶，就要根據(jù)肺結(jié)核病的情況進(jìn)行抗結(jié)核治療。如果肺部沒有結(jié)核病，只是胸膜感染結(jié)核桿菌，可口服異煙肼治療一年左右，并定期做胸部X光片復(fù)查。胸痛可以通過口服鎮(zhèn)痛劑止痛。滲出性結(jié)核性胸膜炎的治療滲出性結(jié)核性胸膜炎治療原則為抗結(jié)藥物治療和胸腔穿刺抽液?？菇Y(jié)核治療與肺結(jié)核治療相同。如果滲出性胸膜炎形成大量積水，就會壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。醫(yī)生可通過胸腔穿刺抽液迅速緩解病情，使呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀明顯改善或消失。同時，抽液還可避免胸膜增厚、粘連。大量積水時每周抽水2~3次，直到積水完全吸收為止。每次抽水不宜超過1000毫升，過多、過快抽水可使胸腔壓力突然降低，發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。2009年03月10日24045
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