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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 1.哪些疾病的患者術(shù)后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術(shù)后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術(shù)后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進(jìn)而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復(fù)發(fā)可能、促進(jìn)健康組織恢復(fù)功能、縮短病程等，故手術(shù)治療結(jié)核病僅是其中之一個(gè)環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術(shù)后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術(shù)后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會(huì)使用帕司煙肼）、利福平（R、有時(shí)會(huì)使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會(huì)根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術(shù)后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時(shí)間越長(zhǎng)，其殺菌（抑菌）效果越好。當(dāng)然對(duì)于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當(dāng)分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物在空腹時(shí)吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會(huì)有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)，但睡前服用這種反應(yīng)會(huì)明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應(yīng)？抗結(jié)核藥物在服用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率大概在10%左右。常見不良反應(yīng)有：① 胃腸道反應(yīng)（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應(yīng)（即多為過敏反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應(yīng)（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關(guān)節(jié)、肌肉痛（關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細(xì)胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問題的簡(jiǎn)單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問題：① 出現(xiàn)過敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹時(shí)可以加用抗過敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時(shí)需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應(yīng)較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當(dāng)將藥物分次服用，減輕胃腸道反應(yīng)；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整保肝藥物（升級(jí)或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時(shí)一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時(shí)間才會(huì)引起相應(yīng)的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過及時(shí)停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時(shí)應(yīng)多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適時(shí)及時(shí)查尿酸，必要時(shí)服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細(xì)胞降低：少數(shù)患者在化驗(yàn)血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞會(huì)低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應(yīng)肌注升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子），必要時(shí)停止抗結(jié)核藥物；當(dāng)然出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)第一時(shí)間應(yīng)咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準(zhǔn)，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用利福霉素類（利福平）藥物，3個(gè)月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對(duì)于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應(yīng)停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時(shí)保留，歡迎留言，說出你的困惑和疑問，我將整理后回答！就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞员疚南祻埿l(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月18日
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齊科雷主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性滲出性胸膜炎的表現(xiàn), 結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因, 在肺外結(jié)核中其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核。結(jié)核性胸腔積液可以分為炎癥滲出期、分隔形成期、致密分隔期、膿胸期、膿胸后期。 結(jié)核性胸腔積液為什么容易形成分膈、包裹呢?這是由于結(jié)核性胸腔積液患者，胸水中含有大量纖維蛋白纖維蛋白原以及他們的降解產(chǎn)物，纖維蛋白原及其分解產(chǎn)物是凝血發(fā)生的主要物質(zhì)之一，具有凝聚作用，這就使胸液黏稠并容易產(chǎn)生蛋白凝塊，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，則使積液呈多房小腔分隔、包裹改變，從而影響胸腔積液的吸收。 結(jié)核性胸腔積液形成分膈后，對(duì)胸腔積液的引流造成一定的困難;形成結(jié)核性包裹后，藥物難以直接到達(dá)，并容易反復(fù)出現(xiàn)積液。通俗一些的話來講，形成了包裹后就像有了個(gè)小房子，而機(jī)體不會(huì)讓小房子空著的，里面會(huì)反復(fù)產(chǎn)生胸水。 結(jié)核性胸膜炎長(zhǎng)期控制不住，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，甚至胸膜粘連肥厚導(dǎo)致臨床胸膜腔穿刺引流失敗，使患者病程延長(zhǎng)，使治療變得棘手，最終發(fā)展成為膿胸，形成大量致密分隔，包裹增厚，使局部藥物濃度降低，最終發(fā)展成為膿胸，只能依靠纖維剝脫術(shù)治療，手術(shù)出血多，創(chuàng)傷大。給病人帶來痛苦。 所以一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液，一定要盡快抽出胸水，并配合抗結(jié)核全身治療，胸腔形成分膈、包裹、膿胸等，影響進(jìn)一步的治療。而無論病情發(fā)展到了哪一個(gè)時(shí)期，都要依據(jù)該時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行治療，有效控制病情。2014年08月05日16228
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王生偉主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 急救中心 患者： 20歲男孩140斤·5月初干咳·發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液50mm深·住院抽液2600ml·余12mm拔管·6月初出院·6月20號(hào)復(fù)查形成包裹性積液·右側(cè)胸腔脊柱旁線至鎖骨中線第4-9肋間·可探及28mm低回聲暗區(qū)·其內(nèi)可見9mm 液性暗區(qū)·暗區(qū)內(nèi)光點(diǎn)回聲·分隔都有。 入院吃利福平2片·異煙肼3片·鹽酸乙胺丁醇3片·半月后加比嗪酰胺3片·10天后比嗪酰胺加到6片一直吃到現(xiàn)在·入院半月發(fā)高燒40度10天左右·打萬古霉素和美羅培南才慢慢退到37.3度出院·現(xiàn)在已經(jīng)過去一個(gè)月晚上體溫還是37.1-37.5度之間·晚上還是盜汗· 請(qǐng)您給我一些治療建議·都說包裹性積液不好治·我還年輕不想手術(shù)·這個(gè)病能治好嗎？液體自己能吸收嗎？啥時(shí)能退燒?。柯犝f有一種儀器通過加熱的形式局部給藥能治結(jié)核·這個(gè)儀器能治我的病嗎？求得您的答復(fù)謝謝?。。?！急急急南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：正規(guī)抗結(jié)核治療，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，大多數(shù)會(huì)逐步吸收的，只有極少數(shù)患者需要外科治療。患者：非常感謝您的回復(fù)！那個(gè)膜也會(huì)吸收嗎？南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：胸膜炎治愈了，部分患者會(huì)有胸膜增厚，就像外傷好了以后，留下的疤痕一樣?；颊撸和醮蠓蚰梦椰F(xiàn)在晚上低燒37.5度怎麼辦啊？是否那個(gè)包裹性積液來的？不會(huì)把我的身體燒壞嗎？啥時(shí)能退燒啊？患者：結(jié)核性胸膜炎已經(jīng)形成包裹怎么辦患者：請(qǐng)問我的病得多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行復(fù)查一次？我每去一次醫(yī)生都讓做ct，現(xiàn)在是一個(gè)月一復(fù)查，那一個(gè)月做一次ct對(duì)身體不會(huì)有影響嗎？南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：是否每個(gè)月都需要復(fù)查CT，要看病情的需要，病情穩(wěn)定的時(shí)候，是不需要的?；颊撸耗猛醮蠓蚍浅８兄x您的回復(fù)！我前兩天去復(fù)查做了ct和彩超，ct報(bào)告顯示胸膜增厚并有包裹性積液（積液最多10毫升左右后來找熟人細(xì)看的）醫(yī)生說和兩個(gè)月前的ct比較沒有啥變化，胸彩報(bào)告右側(cè)胸腔至鎖骨中線第4肋間可探及30*13mm液性暗區(qū)。第6-10肋間可探及22mm低回聲暗區(qū)，其內(nèi)樂見9mm液性暗區(qū)。左側(cè)無（一個(gè)月前是右側(cè)胸腔脊柱旁線至鎖骨中線第4-10肋間可探及27mm低回聲暗區(qū)其內(nèi)可見7mm液性暗區(qū)左側(cè)肋膈角可探及4mm低回聲暗區(qū)）ct和彩超顯示不一樣醫(yī)生說ct可靠彩超有誤差，我已經(jīng)吃四種藥3個(gè)月，盜汗和發(fā)燒都沒好（下午4點(diǎn)左右開始發(fā)燒37.2度至半夜好轉(zhuǎn)，可是最近一周晚上發(fā)燒37.6度）加了莫西沙星不見好轉(zhuǎn)醫(yī)生說包裹性積液可能已經(jīng)發(fā)展成膿胸，建議我手術(shù)可我不想手術(shù)，（包裹離肝臟太近醫(yī)生又不給穿刺也不知道是否形成膿胸只是懷疑）我該怎麼辦？吃退燒藥可以嗎？下一步怎末治療??？肯請(qǐng)醫(yī)生給個(gè)明示謝謝！打鏈霉素可以嗎？南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：醫(yī)生說包裹性積液“可能”已經(jīng)發(fā)展成膿胸，一切皆有可能，但是可能也僅只是可能，如果目前無明顯癥狀，內(nèi)科抽水也確實(shí)很困難的話，動(dòng)態(tài)觀察，定期復(fù)查。患者：謝謝您的及時(shí)回復(fù)！我現(xiàn)在到晚上就發(fā)燒咋辦吶？而且溫度已經(jīng)從前一段的37.2度發(fā)展到現(xiàn)在37.6度，打鏈霉素有用嗎？南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：建議到醫(yī)院復(fù)查明確發(fā)熱的原因，如血常規(guī)等，鏈霉素不是用來退熱的。2012年08月18日15485
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科李建行： 結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液的病變轉(zhuǎn)歸一般分為3個(gè)階段：1、急性滲出期 在發(fā)病1個(gè)月左右，在此期如果治療及時(shí)、正確的話大多可以康復(fù)如初；2、慢性增生期 一般在發(fā)病2-3個(gè)月左右。臟壁層胸膜慢性增厚，積液分隔。此時(shí)需要融隔或行局麻胸腔鏡治療，只要治療對(duì)路，大多也可以康復(fù)。3、包裹形成期：一般在發(fā)病3-6個(gè)月左右，此時(shí)臟壁層胸膜進(jìn)一步增生肥厚，包裹內(nèi)積液變得更加粘稠。包裹對(duì)正常肺產(chǎn)生擠壓，肋間隙變窄，胸廓塌陷。到此階段唯一有效的治療方法是行胸膜剝脫術(shù)，術(shù)后患側(cè)不會(huì)再次出現(xiàn)積液。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《慢性結(jié)核性胸膜炎、包裹性膿胸的根治之道》當(dāng)然，此種手術(shù)需要有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)用一些技巧來最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。建議您來?？漆t(yī)院就診。來前電話聯(lián)系，免掛號(hào)費(fèi)。聯(lián)系電話：13833107029.2011年08月18日20599
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 臨床上肺外結(jié)核越來越多，結(jié)核性胸腔積液是肺外結(jié)核中第2種常見的形式，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核病患者中約5%會(huì)發(fā)生。1、臨床特點(diǎn)多數(shù)呈急性發(fā)病，約1/3患者在1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，2/3患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。最常見的癥狀是胸膜性疼痛、干咳。雖然好發(fā)于年輕人，但任何一個(gè)成年或老年單側(cè)胸腔積液的患者都應(yīng)該考慮到胸膜結(jié)核。典型的為少到中等量的單側(cè)胸腔積液，通常不超過單側(cè)胸腔的2/3。慢性結(jié)核性膿胸是胸膜腔內(nèi)的慢性活動(dòng)性感染的一種表現(xiàn)，常由以下途徑引起：(1)由合并大量胸腔積液的原發(fā)性進(jìn)展而來，(2胸部淋巴結(jié)或橫膈下病灶直接蔓延至胸膜腔，(3)血行播散，(4)肺切除術(shù)后。慢性結(jié)核性膿胸常規(guī)X線胸片即可發(fā)現(xiàn)異常。2、診斷確診需要在痰、胸腔積液或胸膜活檢中找到結(jié)核分枝桿菌，支持診斷的依據(jù)還包括胸膜找到結(jié)核性肉芽腫以及胸腔積液中腺苷脫氨酶增高。（1）、痰液檢查 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，不伴有肺部病灶的胸膜結(jié)核痰檢應(yīng)為陰性，且不具有傳染性。但一項(xiàng)研究顯示，即使線胸片上肺實(shí)質(zhì)正常的患者，其誘導(dǎo)痰培養(yǎng)的陽性率仍可達(dá)55%。（2）、結(jié)核菌素試驗(yàn) 對(duì)于結(jié)核病低發(fā)或無疫苗地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陽性往往是診斷的一個(gè)有力證據(jù)，但仍有1/3患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。這主要因?yàn)椋海?）免疫抑制狀態(tài)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，(2)新近感染，(3)外周血特異性淋巴細(xì)胞被循環(huán)的單核細(xì)胞所抑制，(4)胸膜腔中淋巴細(xì)胞的純化蛋白衍化物被螯和。但是，6~8周后復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)果幾乎全都變?yōu)殛栃浴＃? ）、影像學(xué)檢查患者的X線胸片通常顯示少量至中等量的單側(cè)胸腔積液，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不同長(zhǎng)度的纖維蛋白條帶、可移動(dòng)的微小分隔、包裹性胸腔積液、胸膜肥厚以及偶爾出現(xiàn)的胸膜結(jié)節(jié)均有助于診斷。增強(qiáng)掃描可顯示相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)性損傷以及淋巴結(jié)病變，因此可提高診斷的準(zhǔn)確度。另外，還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如胸膜肥厚、鈣化、局限性滲出、膿胸和支氣管胸膜瘺。（4）、胸腔穿刺術(shù)a、胸腔積液檢查典型的為草黃色澄清液，有時(shí)可混濁或呈漿液性，但絕對(duì)不會(huì)呈明顯血性；性質(zhì)一般為滲出性，在疾病初期胸腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示主要為中性粒細(xì)胞，但連續(xù)胸腔穿刺時(shí)淋巴細(xì)胞逐漸變?yōu)橹饕?xì)胞。B、 胸腔積液涂片與培養(yǎng)該法的抗酸桿菌檢出率<10%< font="">，但對(duì)于合并感染患者，其檢出率可>20%。胸腔積液培養(yǎng)陽性率可達(dá)12%~70%。c 、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)在培養(yǎng)陽性的胸腔積液100%呈陽性，而對(duì)培養(yǎng)呈陰性的胸腔積液僅30%~60%呈陽性。(5 )、胸膜活檢自1955年首次應(yīng)用以來，壁層胸膜活檢已成為診斷敏感度最高的方法。對(duì)胸膜組織進(jìn)行組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎、干酪樣壞死或抗酸桿菌。在患者中，50%~97%胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫，39%~80%可培養(yǎng)出分枝桿菌。即使在未發(fā)現(xiàn)肉芽腫的情況下，活檢組織也應(yīng)進(jìn)行抗酸桿菌檢查。其他的肉芽腫性胸膜炎，如真菌性疾病!結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、諾卡菌病等均需要排除。(6) 、胸腔鏡檢查胸腔鏡廣泛應(yīng)用于胸膜結(jié)核與惡性腫瘤的診斷，可以發(fā)現(xiàn)壁層胸膜上的黃白結(jié)節(jié)、紅斑以及廣泛的粘連，還可對(duì)可疑病損處尤其是肋脊角區(qū)域進(jìn)行咬檢。有研究將各種的診斷手段進(jìn)行了比較，結(jié)果認(rèn)為胸腔鏡是準(zhǔn)確度最高，具有100%組織學(xué)上的準(zhǔn)確度與76%培養(yǎng)陽性率。3 、治療(1)、抗結(jié)核藥物正確診斷與治療很重要，根據(jù)短程療法治療指南，對(duì)于病情嚴(yán)重并伴有廣泛或兩側(cè)胸腔積液及痰涂片陽性的患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)方案(急性期治療使用4種藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，用2個(gè)月，然后使用異煙肼、利福平維持4個(gè)月)。(2)、糖皮質(zhì)激素利用糖皮質(zhì)激素的抗炎癥作用，可在抗癆過程加速胸腔積液的吸收并防止胸膜粘連。目前尚不推薦對(duì)合并感染的進(jìn)行激素治療。(3)、 胸腔積液抽吸或引流對(duì)患者除抗結(jié)核治療外，還應(yīng)盡早徹底引流胸腔積液。(4)、胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎病史在4周內(nèi)，通過胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、胸腔沖洗并注入抗癆、尿激酶藥物等措施治療后，仍有積液，并已形成包裹、分隔者，稱為難治性結(jié)核性胸膜炎，機(jī)化初期的結(jié)核性膿胸，臟層纖維板水腫、增厚、質(zhì)地較脆，二者均可行電視胸腔鏡胸腔廓清術(shù)。胸腔鏡直視下清理胸膜腔：用操作鉗分離粘連帶，鉗取或負(fù)壓吸出纖維素膜及壞死組織，疏通、消除所有包裹腔，負(fù)壓吸出殘留積液，仔細(xì)剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，予以多點(diǎn)鉗取，減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺復(fù)張。用溫生理鹽水沖洗胸膜腔。在操作口置放引流管，術(shù)后可繼續(xù)沖洗、注藥治療。無殘腔、無積液后拔管，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物。2011年03月03日16655
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者，男25歲，去年11月因咳嗽半個(gè)月入院，胸片顯示大量胸腔積液反復(fù)抽水多次，住院38天出院，在家抗結(jié)核治療，一直都是用抗結(jié)核藥，在家休養(yǎng)半個(gè)月后復(fù)查胸腔大量積液抽水一次住院20天后出院，在家抗結(jié)核治療半個(gè)月復(fù)查還有大量胸水，抽水3次，B超顯示還有16MM陰暗區(qū)，現(xiàn)在一直抗結(jié)核治療。 抗結(jié)核治療了3個(gè)月還反復(fù)有胸水。山東省胸科醫(yī)院胸外科金明華： 像你這種情況，可能是積液已形成分隔，所以反復(fù)出胸水。因?yàn)橐炎髁讼嚓P(guān)化驗(yàn)，應(yīng)該是結(jié)核性胸膜炎，此病很少有耐藥情況，但需要作藥物敏感試驗(yàn)證實(shí)。我們治療這種情況是用胸腔鏡作粘連烙斷、打通分隔、清理病灶后，作胸腔的引流，通過引流管注入抗結(jié)核藥物并行尿激酶等治療，效果很好，供你和你的主治醫(yī)生參考。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《局麻胸腔鏡術(shù)495例分析》您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸 》參考?？尚蠧T檢查，判斷增厚的胸膜情況，如果很厚的話，需要行胸膜剝脫術(shù)。大部分經(jīng)胸腔鏡治療后，可以避免手術(shù)。2011年02月27日10098
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：1、大部分結(jié)核性胸膜炎是可以通過藥物治療治愈的。2、如果已經(jīng)出現(xiàn)胸膜肥厚，甚至有鈣化板，胸廓變形，應(yīng)該考慮是慢性包裹性膿胸。通常，早期胸膜炎不會(huì)有胸廓變形。因?yàn)闆]有看到你的CT，不好盲目診斷早晚。3、早期胸膜炎的治療是積極抽液，甚至考慮胸腔鏡協(xié)助，促進(jìn)肺膨脹，消滅殘腔。但當(dāng)形成鈣化板之后，液體是抽不盡的，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，做胸膜剝脫術(shù)，一方面可以去除病變，一方面可以促進(jìn)胸廓恢復(fù)。所以是否手術(shù)，要看病變情況，早期的要早，慢性的要晚?；颊撸翰∏槊枋觯òl(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年9月10日開始發(fā)現(xiàn)以為感冒高燒，咳嗽，呼吸費(fèi)勁，2010年9月25日到錦州附屬醫(yī)院就診，照X光片發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有積液，后經(jīng)抽水化驗(yàn)，確診為結(jié)核性胸膜炎引起的胸積水，就此轉(zhuǎn)院到錦州結(jié)核醫(yī)院，現(xiàn)在已經(jīng)治療兩個(gè)月。 本人想知道，我現(xiàn)在的情況是做手術(shù)比較好，還是繼續(xù)輸液治療看恢復(fù)如何，有沒有將來不用做手術(shù)的治療方案。要是非做手術(shù)不可，是現(xiàn)在做比較好，還是繼續(xù)治療之后做比較好。2011年01月07日15194
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梁亞充副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 1休息與營(yíng)養(yǎng)2.抗結(jié)核藥物治療：療程一般為12個(gè)月，初治輕癥患者可適當(dāng)縮短療程，但不短與9個(gè)月，有時(shí)需適當(dāng)延長(zhǎng)療程，抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則和方案詳見“肺結(jié)核的化學(xué)治療”3.胸腔穿刺抽液抽出胸液可使肺復(fù)張，減少因纖維素沉著引起的胸膜增厚，粘連而改善呼吸功能，抽液量應(yīng)根據(jù)液量多少及患者耐受情況而定。極少量積液可不抽取，或只做診斷性穿刺，中量以上積液應(yīng)及早抽液，每周2~3次，每次抽出液量不宜超過1000ml，抽液不應(yīng)過多過快，以免發(fā)生肺復(fù)張性肺水腫及循環(huán)衰竭。4.糖皮質(zhì)激素的治療急性結(jié)核性滲出性胸膜炎中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療及抽液治療同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日30~40mg，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后漸減量，一般療程為4~6周，治療時(shí)要注意激素的禁忌癥和副作用，對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。2010年11月29日17290
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郜玉峰主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科 一)常規(guī)治療結(jié)核性胸膜炎患者機(jī)體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見的結(jié)核病變存在，應(yīng)積極治療。如延誤或處理不當(dāng)，不僅會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸或遺留胸膜肥厚粘連，影響肺功能，數(shù)年之后還可能發(fā)生肺內(nèi)以及肺外結(jié)核。對(duì)病原不明的滲出性胸膜炎，絕大多數(shù)是結(jié)核性的，應(yīng)按活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行治療。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液以及適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。⒈抗結(jié)核藥物治療：當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者都提倡短程化療，具有療程短、療效高，藥物不良反應(yīng)少，便于督導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)。以異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）為主要短程化療方案，6個(gè)月療程的短化已被普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)療程。結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動(dòng)性肺結(jié)核治療相同。應(yīng)用2S（或E）HRZ/4HR、2S（或E）HRZ/4H3R3、9HRE方案治療。絕大部分患者均能取得滿意療效，且能減少發(fā)生肺內(nèi)、外結(jié)核病。復(fù)治病人可選用敏感藥物或二線藥物治療，療程以8～10個(gè)月為宜?；熎趹?yīng)注意肝功能變化。⒉胸腔穿刺抽液：胸腔積液壓迫胸腔，加重局部淋巴及血液循環(huán)障礙，影響滲液的吸收。另外還可刺激胸膜形成肥厚粘連，尤其對(duì)滲出的大量纖維蛋白吸收很慢，必然沉積在胸膜形成纖維苔，更加促進(jìn)胸膜肥厚。因此，及早清除積液，可解除肺及心、血管壓迫，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜肥厚，免使肺功能遭受損害，同時(shí)大量纖維蛋白排出，降低胸水滲透壓，減少滲出，抽液后胸膜上淋巴及血液循環(huán)改善又促進(jìn)了胸水吸收。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量研究資料表明積極抽胸水能降低胸膜肥厚發(fā)生率。本病經(jīng)確診，即應(yīng)在加強(qiáng)化療的同時(shí)，積極抽出胸腔積液。激素臨床應(yīng)用后，胸液吸收快，胸膜增厚減少，少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。但有中量以上積液應(yīng)及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多數(shù)病例抽液3～5次可使積液消失，體溫下降，毒性癥狀減輕，且能使被壓迫的肺迅速擴(kuò)張。每次抽液量一般不宜超過1000ml，過快、過多抽液使胸腔壓力驟降，可發(fā)生縱隔突然擺動(dòng)，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、休克，以及壓縮肺突然張開，損傷肺毛細(xì)血管，通透性增加，造成“復(fù)張后肺水腫”。胸穿抽液偶爾并發(fā)“胸膜反應(yīng)”，患者表現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸脈細(xì)、四肢發(fā)涼、血壓降低，應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，多能自行緩解。必要時(shí)皮下注射0.1%的腎上腺素0.5ml，呼吸興奮劑，吸氧等措施，密切觀察神志，血壓變化，注意防止休克發(fā)生。要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌觀念，一般不會(huì)引起感染。⒊胸腔內(nèi)注藥⑴段慧萍報(bào)道胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎。方法：抽畢胸液，胸腔內(nèi)同時(shí)注入生理鹽水10ml+尿激酶1萬u～2萬u+異煙肼0.2+地塞米松5mg，每周1～2次，治療時(shí)間為1個(gè)月。胸液中的纖維蛋白可以使積液粘稠化，產(chǎn)生蛋白凝塊，積液呈多房小腔分隔改變，還可使胸膜腔臟、壁兩層纖維化，逐漸肥厚，影響肺功能。尿激酶屬第一代溶栓劑，可直接促使無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，促使纖維蛋白水解。胸腔注入尿激酶可以把胸腔中的纖溶酶原激活成纖溶酶，溶解腔內(nèi)的纖維蛋白，降低胸液的粘稠性，清除胸膜的粘連和間隔形成，增加胸膜腔引流量，使肺得以復(fù)張。國(guó)外研究證實(shí)，在非惡性胸腔積液中，胸腔注入尿激酶可以明顯增加胸液量，正常對(duì)照組胸膜腔中無積液產(chǎn)生。此外，國(guó)外研究者對(duì)注入尿激酶后抽出的胸膜腔積液進(jìn)行生化分析，結(jié)果顯示其內(nèi)有高含量的纖維蛋白降解產(chǎn)物和高水平的纖溶酶活力，說明胸腔中確實(shí)發(fā)生了纖溶活動(dòng)。⑵盛興波等報(bào)道《654-2胸腔注射治療結(jié)核性滲出性胸膜炎144例》。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入654-2，20～30mg，每周用藥3次。本組結(jié)果顯示，胸腔注射654-2能明顯加快結(jié)核滲出性胸膜炎胸腔積液的吸收，且能促進(jìn)發(fā)熱、氣急等癥狀的消失。其作用機(jī)理主要為：①654-2可改善胸膜病灶區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)抗結(jié)核藥物在局部的吸收，并加速胸腔積液的吸收，打斷炎性滲出的發(fā)展環(huán)節(jié)。②患者對(duì)結(jié)核桿菌存在變態(tài)反應(yīng)，654-2可通過對(duì)抗乙酰膽堿而起免疫調(diào)節(jié)作用，阻斷了胸膜炎病理過程的發(fā)展。⑶王虹蛟等《大劑量白介素-2胸腔注射治療結(jié)核性滲出性胸膜炎》臨床觀察。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入白介素-2 100萬單位，隔日1次。白細(xì)胞介素-2（IL-2）是在植物血凝素刺激的淋巴細(xì)胞培養(yǎng)物上清液中存在的一種因子，由輔助性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，能維持激活后T細(xì)胞在體外長(zhǎng)期生長(zhǎng)。IL-2具有多種生物活性，促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞的分化增殖，是B細(xì)胞生長(zhǎng)成熟的必需因子，在整個(gè)免疫系統(tǒng)的分子調(diào)節(jié)中起重要作用。它能促進(jìn)天然殺傷細(xì)胞的活性，促進(jìn)抗體形成，促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生和釋放。另外，IL-2由T輔助細(xì)胞產(chǎn)生具有類似激素作用的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可提高患者的細(xì)胞免疫功能和抗感染能力。結(jié)核病的免疫主要為淋巴細(xì)胞的致敏和巨噬細(xì)胞的吞噬作用。當(dāng)致敏T細(xì)胞再次接觸結(jié)核桿菌時(shí)，釋放淋巴因子，使巨噬細(xì)胞吞噬并殺滅結(jié)核桿菌。結(jié)核性滲出性胸膜炎患者免疫功能低下，致敏的T細(xì)胞數(shù)減少或其釋放的淋巴因子數(shù)量下降，體內(nèi)IL-2活性降低，分支桿菌有抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2的作用，使IL-2減少。結(jié)核性滲液如果不能及時(shí)吸收，形成纖維素苔，成為發(fā)生胸膜肥厚和包裹性積液的主要因素。本研究使用大劑量IL-2胸腔內(nèi)注射治療急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，取得了很好的療效，治療組平均抽液次數(shù)及平均胸水消失天數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P2010年08月21日17514
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