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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 其實(shí)應(yīng)該說(shuō)叫痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)性腎病呢，顧名思義，就是這個(gè)病人他有高尿酸血癥，引發(fā)了的痛風(fēng)，然后同時(shí)引起腎臟損傷，我們就稱(chēng)為痛風(fēng)性腎病。那么并不是說(shuō)病人只有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以后，才引起腎病，實(shí)際上就是長(zhǎng)期的高尿酸血癥，即使他沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作，依然可以引起腎病。主要是因?yàn)楦吣蛩嵫Y導(dǎo)致尿酸的結(jié)晶，在腎組織中沉積，從而就導(dǎo)致腎間質(zhì)，甚至是可以引起腎的小血管的，小動(dòng)脈的硬化，從而造成腎病。 簡(jiǎn)/介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會(huì)理事、中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事。 擅/長(zhǎng) 擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。2021年04月27日
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卓莉主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 人的一生，無(wú)論大病小病都離不開(kāi)藥物治療，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病的增多，吃的藥物就可能更多了。而中國(guó)有句老話(huà)：是藥三分毒。意思是說(shuō)，藥物既能治病，也能致病。所謂的“致病”，就是藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致的疾病，其中最常見(jiàn)的就有藥物導(dǎo)致腎臟功能的損傷。那么為什么藥物容易導(dǎo)致腎損害？而哪些人容易出現(xiàn)藥物導(dǎo)致的腎損害？哪些藥物容易導(dǎo)致腎臟損害？藥物導(dǎo)致的腎損害有哪些表現(xiàn)，有該如何預(yù)防及治療？就這些問(wèn)題，我們下面與大家詳細(xì)探討一下。首先，為什么藥物容易導(dǎo)致腎損害？眾所周知，腎臟是機(jī)體代謝和排泄藥物的重要器官，因此也是藥物導(dǎo)致?lián)p傷的主要靶器官。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)藥物都要經(jīng)肝臟代謝后從腎臟排泄，當(dāng)肝功能異常時(shí)，藥物從腎臟代謝的負(fù)擔(dān)顯著加大。而還有一部分藥物只在腎臟代謝和排泄，因此，某些藥物在腎臟聚集的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血中的藥物濃度，從而發(fā)生全身不良反應(yīng)的幾率增加，還有就是藥物在腎臟組織中蓄積、沉淀，導(dǎo)致腎臟組織本身的損傷。從生理學(xué)角度上來(lái)說(shuō)，一方面，腎臟血流豐富，其血流量約占心搏出量的25%，因此這使得藥物容易到達(dá)腎臟，同時(shí)藥物在腎小球與腎小管和腎臟組織有大面積的接觸，導(dǎo)致了腎臟對(duì)藥物性損害的敏感性；此外，腎臟毛細(xì)血管也極為豐富，內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原-抗體復(fù)合物在腎小球上沉積的機(jī)會(huì)。另一方面，腎小管上皮中的多種物質(zhì)參與藥物的吸收和代謝，使藥物在腎小管積聚，同時(shí)由于尿液在腎小管存在酸堿度的變化會(huì)影響藥物的溶解度，導(dǎo)致藥物結(jié)晶阻塞產(chǎn)生損害。另外，藥物濃度在腎髓質(zhì)間質(zhì)隨尿液濃縮而增加，且腎髓質(zhì)血流豐富耗氧高，影響腎髓質(zhì)血流及供氧的藥物也易導(dǎo)致腎損害。而發(fā)生腎臟毒性的主要機(jī)制有：（1）藥物對(duì)腎小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)的直接損傷作用，導(dǎo)致急性腎小管壞死和急性或慢性間質(zhì)性腎炎；（2）藥物在腎臟沉積堵塞腎小管、導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻；（3）藥物發(fā)生的免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致腎臟損傷，可引起腎小球疾病和急性間質(zhì)性腎炎；（4）藥物對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，引起腎前性急性腎衰竭；（5）藥物的間接作用損傷腎臟。是不是所有人都會(huì)出現(xiàn)藥物導(dǎo)致的腎損害呢？如果不是，那哪些人容易發(fā)生藥物導(dǎo)致的腎損害？首先需要說(shuō)明的是，藥物導(dǎo)致的腎損害存在很大的個(gè)體差異，與用藥的時(shí)間、劑量、患者的生理狀態(tài)、存在的基礎(chǔ)疾病等許多因素相關(guān)。最常出現(xiàn)藥物性腎損害的是既往存在腎臟疾病或腎功能不全的患者，其中尤其不能忽視潛在的腎功能不全患者，如老年人群。老年患者因腎臟功能生理性減退、腎臟儲(chǔ)備功能下降，常合并多系統(tǒng)疾病服用多種藥物，特別容易出現(xiàn)藥物性腎損害，同時(shí)由于老年患者各種感覺(jué)神經(jīng)功能減退，使其對(duì)藥物性腎損害的表現(xiàn)不敏感，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，更易導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。另外因復(fù)雜或慢性疾病聯(lián)用多種藥物、血流灌注不足腎血流量下降者都是易出現(xiàn)藥物性腎損害的人群。那哪些藥物又容易導(dǎo)致腎臟損害呢？事實(shí)上，導(dǎo)致腎臟損害的藥物多種多樣，包括中藥、西藥及其各種制劑，給藥途徑也涵蓋內(nèi)服、外用和注射等多種給藥方法，隨著新藥的不斷上市，導(dǎo)致腎臟損害的藥品還在不斷增加。目前我國(guó)導(dǎo)致腎損害最常見(jiàn)的藥物包含抗生素、造影劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿和脫水藥、中藥和中成藥等。某些情況下，兩種以上藥物聯(lián)合使用可能會(huì)增加藥物的腎臟毒性。由于西藥化學(xué)成分明確，臨床前研究較為深入，對(duì)于可能出現(xiàn)的腎臟毒性能提高警惕加強(qiáng)防范，而中藥的腎毒性影響往往被公眾忽視。我國(guó)存在悠久的中醫(yī)中藥傳統(tǒng)，但對(duì)于許多中藥的毒副作用認(rèn)識(shí)卻不十分充分，而我國(guó)中藥的使用存在著使用人群數(shù)量大、使用不規(guī)范、藥品質(zhì)量參差不齊等多種問(wèn)題，同時(shí)因中藥無(wú)毒副作用的觀(guān)念根深蒂固，導(dǎo)致使用者在使用過(guò)程中隨意性大、疏于監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)等問(wèn)題，使我國(guó)中藥導(dǎo)致的腎損害問(wèn)題不容忽視。我國(guó)1988年頒布的 《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中已明確規(guī)定的毒性中藥品種共28種，包括：砒石、砒霜、水銀、生馬錢(qián)子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、紅娘蟲(chóng)、青娘蟲(chóng)、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧陽(yáng)花、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。導(dǎo)致腎小管間質(zhì)毒性的有蒼耳子、鴉膽子、白果、蓖麻子、馬錢(qián)子、雷公藤、斑蝥、魚(yú)膽、鉛粉、商路、雄黃、輕粉、朱砂、木通、澤瀉、山慈菇、川楝子、漢防己、昆明山海棠等。商路、臭梧桐、瓜蒂、山慈菇等大劑量使用可由于劇烈嘔吐和腹瀉導(dǎo)致血容量降低、腎缺血致腎小管上皮細(xì)胞壞死。厚樸、漢防己、馬兜鈴等可致間質(zhì)性腎炎。導(dǎo)致腎小球毒性的有雄黃、斑蝥、雷公藤、桂皮、防己、松節(jié)、蒼耳子、蓖麻子、牽牛子等。藥物導(dǎo)致的腎損害有哪些表現(xiàn)？不同藥物導(dǎo)致的腎損害臨床表現(xiàn)各異，但一般可分為急性和慢性?xún)煞N。急性的腎損害通常在單次或用藥數(shù)日后出現(xiàn)，其中大部分表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)性的損傷，出現(xiàn)血尿、蛋白尿等，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性腎衰竭。慢性腎損害常在長(zhǎng)期持續(xù)服藥或反復(fù)間斷用藥后緩慢出現(xiàn)，可表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的多尿或夜尿增多、電解質(zhì)紊亂、腎性貧血等，并逐漸進(jìn)展至慢性腎衰竭。不同藥物導(dǎo)致的腎臟損害可能表現(xiàn)為相同的病理類(lèi)型，而同種藥物也可導(dǎo)致多種不同的腎損害病理表現(xiàn)。特別值得一提的是，很多老年患者，在早期時(shí)大多無(wú)不適主訴，只在密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)有一過(guò)性尿檢異常，如蛋白尿和/ 或血尿，或尿中腎小管上皮細(xì)胞、小圓形細(xì)胞增多，如果及時(shí)停藥，異常的尿液化驗(yàn)可在數(shù)日恢復(fù)正常。如果繼續(xù)應(yīng)用該藥，可逐漸出現(xiàn)血清肌酐、尿素升高，血尿酸降低，腎小管性蛋白尿增多，尿酶排泄增多，嚴(yán)重者將導(dǎo)致急性腎損傷、急性腎衰竭。有些患者可以出現(xiàn)少尿，甚至無(wú)尿，可伴有惡心、食欲不振等不適。還有一些藥物不引起少尿或無(wú)尿，稱(chēng)為非少尿性腎損傷。此種狀況如果不密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能的變化，不容易早期發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性腎損傷，如含有馬兜鈴酸的中草藥或中成藥，早期僅可能出現(xiàn)夜尿增多，無(wú)水腫、無(wú)不適，尿蛋白微量，很容易被忽視。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)惡心、食欲減退等消化道癥狀，或表現(xiàn)為乏力，輕度貧血，體力下降，精神不集中等，這時(shí)候往往肌酐已經(jīng)顯著升高了，腎臟病變已經(jīng)到了較為嚴(yán)重的階段。近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)尿中的中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子-1、白介素-18 等生物標(biāo)志物可以更早期發(fā)現(xiàn)腎損傷和腎小管壞死。一旦出現(xiàn)藥物導(dǎo)致的腎損害，應(yīng)該如何治療？主要治療措施包括：立即停用可疑藥物并積極治療并發(fā)癥、對(duì)癥支持治療病情危重者可及時(shí)透析、因過(guò)敏導(dǎo)致且停藥一周不緩解的可酌情加用糖皮質(zhì)激素、治療期間避免使用可能導(dǎo)致過(guò)敏或腎毒性的藥物。藥物導(dǎo)致的腎損害治療效果受患者年齡及生理情況、腎損害的嚴(yán)重程度、發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腎損害的時(shí)間長(zhǎng)短、是否停用相關(guān)藥物等多種因素影響，一般年輕無(wú)基礎(chǔ)疾病、腎損害程度輕、發(fā)現(xiàn)及時(shí)且及時(shí)判斷出并停用相關(guān)藥物、及時(shí)就診的患者預(yù)后相對(duì)較好。由于藥物導(dǎo)致的腎臟損害治療手段有限，多為停藥后的對(duì)癥支持治療，因此預(yù)防更勝過(guò)治療。那么，如何進(jìn)行合理用藥來(lái)預(yù)防藥物導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)生呢？比如，對(duì)于抗生素的使用，首先是否有明確的用藥的指征，并且根據(jù)常見(jiàn)的致病菌或微生物檢查的結(jié)果選用敏感的抗生素，同時(shí)需要注意：（1）避免長(zhǎng)時(shí)間用藥，如氨基甙類(lèi)抗生素連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)10天；（2）避免與腎毒性有協(xié)同作用的藥物合用；（3）避免與強(qiáng)效利尿劑合用，防止循環(huán)血容量不足，加重抗生素的腎毒性作用；（4）注意監(jiān)護(hù)腎功能變化，定時(shí)檢查尿常規(guī)、血清肌酐水平，早期發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害。而對(duì)于原本就有腎功能減退的患者，在選用抗生素需要：（1）根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；（2）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗生素在人體內(nèi)代謝排泄的途徑、藥物的蛋白結(jié)合率、藥物的能否被透析清除等特性調(diào)整給藥劑量及方法。隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，造影劑的種類(lèi)及用量都在不斷增加，造影劑一度成為醫(yī)院內(nèi)藥物相關(guān)性腎損害的首位因素。預(yù)防手段包括造影前停用腎毒性藥物，包括氨基糖苷類(lèi)藥物、非甾體抗炎藥、利尿劑、二甲雙胍等；造影前充分水化；造影前對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，高風(fēng)險(xiǎn)人群避免使用高滲離子型造影劑；降低造影劑用量；避免72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用造影劑，兩次造影間隔最好在兩周以上?？偠灾?，提高對(duì)各種藥物導(dǎo)致的腎臟損害的認(rèn)識(shí)，正確合理用藥，對(duì)積極預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的腎臟損害至關(guān)重要。對(duì)于老年人、伴有基礎(chǔ)疾病、原本存在腎功能不全等患者，用藥前應(yīng)評(píng)估其腎功能情況，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率水平調(diào)整用藥劑量，并且應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用多種腎毒性藥物，避免濫用抗生素，才能切實(shí)降低藥物導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)生率。2015年11月28日8106
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牟姍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎臟科 什么是痛風(fēng)腎概述痛風(fēng)是指體內(nèi)嘌呤代謝途徑的障礙，引起血中尿酸增高，導(dǎo)致組織損傷的疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，俗稱(chēng)“痛風(fēng)”，其實(shí)質(zhì)是尿酸鹽結(jié)晶沉積，約有1/5的高尿酸血癥病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)和（或）腎臟損害，痛風(fēng)腎主要是尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積所致，是間質(zhì)性腎病的一種，病情呈慢性經(jīng)過(guò)，部分病人因無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)尿酸增高而忽視痛風(fēng)性腎損害的存在，早期可有間歇性蛋白尿、高血壓等癥狀，晚期則發(fā)展為慢性腎衰竭。什么是尿酸？尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物，嘌呤核苷酸80%是由人體細(xì)胞代謝產(chǎn)生，20%從食物中獲得。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維持尿酸在血液中的一個(gè)正常濃度水平。尿酸為什么會(huì)升高？由于體內(nèi)尿酸生成過(guò)多或者排泄過(guò)少，都會(huì)引起體內(nèi)的尿酸含量增多蓄積。尿酸排泄減少主要同一些腎臟的先天性遺傳病或慢性腎功能衰竭有關(guān)，而生成過(guò)多同體內(nèi)代謝酶缺乏、高嘌呤飲食、血液系統(tǒng)疾病等有關(guān)。什么是高尿酸血癥？高尿酸血癥是指血清中尿酸含量男性超過(guò)417μmol/L，女性超過(guò)357μmol/L。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度尿酸鹽即可沉積在組織中造成多種損害，常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。高尿酸血癥雖然不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，卻在悄悄損害人體的重要器官，尤其是腎臟，因此我們要重視高尿酸血癥的危害，并及早采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行有效的控制。何謂高嘌呤飲食？酒精可以減少尿酸的排泄、動(dòng)物內(nèi)臟屬高嘌呤食物，痛風(fēng)病人要嚴(yán)格限制此類(lèi)食物，少食動(dòng)物內(nèi)臟，暴飲暴食及酗酒，防止肥胖。（表1）表1：100克食物中嘌呤含量第一類(lèi)第二類(lèi)第三類(lèi)第四類(lèi)極微﹤7575~150150~1000蘇打餅干、黃油小點(diǎn)心、各種水果、干果、糖、蛋、乳類(lèi)、汽水、茶、咖啡、巧克力、各類(lèi)油脂、花生醬、果醬、除第二類(lèi)外的各種糧食、除第二類(lèi)外的各種蔬菜青魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣、火腿、羊肉、雞、麥片、面包、粗糧、蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆類(lèi)、豆腐鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鱸魚(yú)、大比目魚(yú)、貝殼類(lèi)、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)、熏火腿、豬肉、牛肉、兔肉、鹿肉、肉湯、肝、雞湯、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉胰臟、鳳尾魚(yú)、沙丁魚(yú)、牛肝、牛腎、腦、濃肉汁2012年04月09日4357
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馮少尊主任醫(yī)師 藥物性腎損害是近年來(lái)腎臟疾病譜變化的一個(gè)重要現(xiàn)象。近年來(lái)隨著抗微生物藥物、腫瘤治療藥物、造影劑等藥物在臨床廣泛應(yīng)用，伴隨而來(lái)的藥物性腎損害日益突出。由于藥物引起腎損害臨床表現(xiàn)各異，加之腎臟本身具有強(qiáng)大代償能力，故疾病早期常難以被發(fā)現(xiàn)而延誤診治，造成不可逆的腎衰竭，甚至死亡。 常用的抗生素如頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基甙類(lèi)、利尿劑、脫水劑、止痛藥均易造成腎損害，認(rèn)為中草藥無(wú)毒無(wú)害的傳統(tǒng)觀(guān)念應(yīng)徹底改觀(guān)。大量研究表明有200多種中藥有腎毒性，如近年來(lái)屢見(jiàn)報(bào)到的含馬兜鈴酸中藥可造成不可逆腎損害，應(yīng)高度警惕。人類(lèi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還很膚淺，大多數(shù)疾病目前還沒(méi)有特效治療辦法，所謂的“祖?zhèn)髅胤健保鄶?shù)是個(gè)案，并不能包治百病。因此，在治療方面應(yīng)堅(jiān)持穩(wěn)重的支持療法，千萬(wàn)不可過(guò)度“積極”地用藥干預(yù)，以免加重腎損害。2011年12月25日3315
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