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王衛(wèi)副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科 海綿竇瘺是指發(fā)生于海綿竇位置的動(dòng)靜脈瘺，病因可以是外傷所致頸內(nèi)動(dòng)脈破裂形成，也有部分患者為自發(fā)性。臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼球突出、眼球結(jié)膜充血水腫，患者可合并搏動(dòng)性耳鳴（耳鳴與心跳一致）?；颊咄瑫r(shí)可有視物成雙，眼球活動(dòng)受限等。臨床上癥狀以早晨醒來后癥狀最重，下地活動(dòng)有眼球突出可有好轉(zhuǎn)。 本病危害性較大，可導(dǎo)致視力下降、喪失，眼球活動(dòng)受限，顱內(nèi)出血等 診斷可依靠腦血管造影、增強(qiáng)CT等可診斷 治療：介入微創(chuàng)行栓塞手術(shù)。2020年12月26日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛1周加重伴雙下肢乏力9小時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)原來腦出血在作祟那為什么會突發(fā)腦出血呢？案例： 38歲的李某因頭痛、雙下肢乏力，不能正常行走，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示雙側(cè)腦室內(nèi)出血，給予了補(bǔ)液、止血、降低顱內(nèi)壓等對癥處理后病情無明顯緩解。追問病史，李某無高血壓病史，無腦中風(fēng)家族史，但是左側(cè)眉弓上方可見陳舊性的疤痕，長約4cm，其愛人補(bǔ)充說這是8年前騎摩托車發(fā)生車禍后留下的。得知關(guān)鍵既往病史后，醫(yī)生立即為患者行頭顱CTA，檢查結(jié)果提示左側(cè)海綿竇動(dòng)靜脈瘺及后循環(huán)動(dòng)靜脈畸形。造影證實(shí)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，瘺口位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段水平部，主要經(jīng)蝶頂竇向皮層靜脈逆流、經(jīng)海綿竇、巖下竇、頸內(nèi)靜脈引流。許加軍教授有話說下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的醫(yī)學(xué)知識頸動(dòng)脈海綿竇瘺是什么？頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各種原因造成的頸動(dòng)脈或其分支和海綿竇之間的動(dòng)靜脈交通。本病的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，80%以上的患者首先就診于眼科，且易被眼科醫(yī)生漏診和誤診臨床表現(xiàn)TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi),但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關(guān)系,癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。搏動(dòng)性突眼，并聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音和震顫；眼球表面血管怒張、“紅眼”；眼外肌麻痹；結(jié)膜水腫、眼瞼水腫；高眼壓；眼底改變、視力下降；頭痛；鼻出血及顱內(nèi)出血；復(fù)視等。影像學(xué)表現(xiàn)CT：可顯示增粗的眼上靜脈和眼外肌，可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴(kuò)大，密度增高，強(qiáng)化后顯示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海綿竇擴(kuò)大；3、眼上靜脈擴(kuò)張；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的無信號血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的血管狀強(qiáng)化。DSA：DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，選擇性動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。常見病因1.頭部外傷：車禍，墜落，撞擊，占80%以上。2.自發(fā)性：頸內(nèi)外動(dòng)脈及其分支的硬化動(dòng)脈瘤以及其他的動(dòng)脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。3.先天性：頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間存在著胚胎動(dòng)脈或動(dòng)靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動(dòng)脈壁薄弱，承受不起高動(dòng)脈壓，自發(fā)破裂。??診斷與鑒別診斷??眼科臨床還有一些疾患可引起眼上靜脈擴(kuò)張、突眼，如Graves眼病，眼眶腫瘤、血管畸形、海綿竇栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上靜脈擴(kuò)張不明顯，且海綿竇通常不增大，此點(diǎn)對其他有眼上靜脈擴(kuò)張的病變具有鑒別意義。通常結(jié)合外傷史，CT、MRI顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴(kuò)大，可提示TCCF診斷；DSA能直接顯示瘺口并為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT上主要與海綿竇腫瘤繼發(fā)的眼上靜脈增粗鑒別，MRI有助于鑒別。與硬腦膜動(dòng)脈海綿竇瘺鑒別主要依靠DSA。治療方法（1）血管內(nèi)栓塞手術(shù)1）以Seldinger血管內(nèi)球囊栓塞技術(shù)首選，以經(jīng)股動(dòng)脈球囊栓塞技術(shù)最常用。2）血管內(nèi)球囊栓塞經(jīng)動(dòng)脈栓塞未能成功、瘺口仍有充盈而不能再次進(jìn)行動(dòng)脈途徑栓塞者可經(jīng)股靜脈頸內(nèi)靜脈巖上竇海綿竇，或經(jīng)對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖下竇海綿竇海綿間竇海綿竇，或經(jīng)股靜脈面靜脈眼上靜脈海綿竇進(jìn)行栓塞。3）經(jīng)動(dòng)脈途徑彈簧圈栓塞，由頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤或原始三叉動(dòng)脈破裂造成的CCF，其瘺口可能較小或球囊難以進(jìn)入，可用導(dǎo)絲和導(dǎo)管送入瘺口，以GDC栓塞。上文案例中，就是為李某行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺彈簧圈聯(lián)合支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予腦室外鉆孔引流，以及定期給予腰穿釋放血性腦脊液，現(xiàn)患者已完全康復(fù)并出院。（2）放射治療多主張用立體定向-刀治療硬膜型CCF，放射劑量為30～40Gy，術(shù)后2～20個(gè)月瘺口可閉合，治愈率為90%，無不良反應(yīng)；治療顯效的時(shí)間長短與術(shù)前病程的長短有關(guān)；一般對頸內(nèi)動(dòng)脈腦膜支供血的CCF較頸外動(dòng)脈供血者效果好，對D型CCF常先行動(dòng)脈途徑頸外動(dòng)脈供血支栓塞后再進(jìn)行放療；放療對直接型CCF的效果差。（3）肌栓系線法（放風(fēng)箏法）操作相對簡單，但可控性差；肌栓大小難于恰到好處，有時(shí)還可能阻塞頸內(nèi)動(dòng)脈。（4）其他方法頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、CCF孤立術(shù)、CCF電凝術(shù)和經(jīng)海綿竇直接修補(bǔ)瘺口等，均已少采用。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療?。∪绻懈嚓P(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系作者2020年05月22日1586
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梅其勇主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 眼科門診經(jīng)常會見到眼球突出、眼瞼紅腫的病人，眼科各項(xiàng)專科檢查未見任何異常，追問有些患者此前往往有外傷病史。這種情況下，有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生會推薦患者看神經(jīng)外科，因?yàn)檫@些患者有可能患有一種特殊的腦血管疾?。和鈧灶i動(dòng)脈海綿竇瘺。 什么是外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺？ 通俗的講，就是頸動(dòng)脈和顱內(nèi)的一個(gè)大的靜脈竇“海綿竇”之間形成短路了，高壓的動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈竇內(nèi)，導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)壓力增高，正常應(yīng)該回流到靜脈竇內(nèi)的靜脈出現(xiàn)逆流，導(dǎo)致出現(xiàn)患側(cè)眼球突出、眼瞼水腫、顱內(nèi)出現(xiàn)與心跳一致的雜音。…… 有下列癥狀和體征要警惕外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺：…… 出現(xiàn)這些癥狀和體征該如何檢查呢？…… 確診頸動(dòng)脈海綿竇瘺后如何治療？……2019年05月21日2098
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者： 呂主任，您好！我于半年前腦外傷，后感覺左眼球比右眼球凸出來一些，但不明顯。外傷后持續(xù)有頭暈、左眼球突出（時(shí)不時(shí)充血）、左側(cè)半身麻木、左半腦發(fā)麻、耳鳴等癥狀。 剛受傷的一段時(shí)間左眼模糊，像有一層?xùn)|西糊著，后來左眼這個(gè)癥狀消失，僅感覺左眼凸出來一點(diǎn)，但右眼看東西會模糊，雙眼市場充血。曾經(jīng)做過顱腦CT、顱腦MRI、顱內(nèi)血管MRI成像，三圍多普勒。1、顱腦CT平掃、顱腦MRI平掃及磁共振血管成像是否能看出頸動(dòng)脈海綿竇瘺？ 2、診斷此疾病還有什么辦法？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：數(shù)字減影腦血管造影是診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，只有比較嚴(yán)重的情況下腦CT或MRI才能有所表現(xiàn)。點(diǎn)擊此處參考我的文章 《什么是數(shù)字減影血管造影（DSA）》點(diǎn)擊此處參考我的文章 《什么是頸動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）》患者：呂主任，非常感謝您的回答還想問您一下： 1、除了頸動(dòng)脈海綿竇瘺CCF以外還有沒有什么瘺之類的？ 2、CCF的顱內(nèi)雜音是一種什么樣的聲音？我在寂靜的時(shí)候能聽到有隱約的機(jī)器轟鳴聲，不知道是不是這個(gè)聲音？ 3、CCF的眼球凸出都很厲害么？我只有稍微一點(diǎn)的輕度凸出是不是CCF呢？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、頸動(dòng)脈海綿竇瘺是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一種，點(diǎn)擊此處參考我的文章 《硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（Dural arteriovenous fistula，DAVF）》。但外傷性動(dòng)靜脈瘺多發(fā)生于海綿竇區(qū)。2、典型雜音為與脈搏頻率一致的吹風(fēng)樣雜音。但也有顱內(nèi)雜音不典型或不伴顱內(nèi)雜音的。3、眼靜脈引流不嚴(yán)重時(shí)不表現(xiàn)突眼或突眼不明顯。必要時(shí)行腦血管造影確診。患者：提問：外傷后如何診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺CCF 所患疾?。侯i動(dòng)脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 呂主任，感謝您的回復(fù)，我還想咨詢一下： 1、海綿竇型硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是不是就是所說的頸動(dòng)脈海綿竇瘺CCF？也就是說硬腦膜動(dòng)靜脈瘺發(fā)生在海綿竇區(qū)？ 2、我現(xiàn)在還伴有左手左腳麻木、左側(cè)半腦發(fā)麻、頭暈等癥狀，您認(rèn)為我這個(gè)會是頸動(dòng)脈海綿竇瘺嗎？ 3、看頸動(dòng)脈海綿竇瘺CCF以及硬腦膜動(dòng)靜脈瘺DAVF是用MRI血管成像好還是CTA好？（如果不采取又創(chuàng)的DSA的話）？ 4、為什么外傷性動(dòng)靜脈瘺多發(fā)生于海綿竇區(qū)？是因?yàn)槟抢锏难茏畲嗳鯁?？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、正確。頸動(dòng)脈海綿竇瘺是發(fā)生于海綿竇區(qū)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。2、該癥狀屬于腦外傷的后遺癥還是跟海綿竇瘺有關(guān)，需要根據(jù)影像學(xué)資料判斷。3、DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA和MRA是動(dòng)脈血管成像，無法反映整個(gè)循環(huán)的情況，而硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的診斷需要看包括動(dòng)脈期、靜脈引流在內(nèi)的整個(gè)循環(huán)的動(dòng)態(tài)情況。所以要診斷硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，還是要行DSA檢查。4、外傷性動(dòng)靜脈瘺多繼發(fā)于顱底骨折，骨折片挫傷頸內(nèi)動(dòng)脈造成頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇的直接溝通，點(diǎn)擊此處參考我的文章 《什么是頸動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）》患者：提問：外傷后如何診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺所患疾?。侯i動(dòng)脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 呂主任，感謝您的回復(fù)，您的文章我都已細(xì)細(xì)研讀，雖然有部分內(nèi)容不甚了解，但還是對此疾病有了大概認(rèn)識。文章詳細(xì)生動(dòng)、通俗易懂，使我受益匪淺同時(shí)也解除了心中巨大疑惑。另外，我還想問一下：1、外傷是不是一般只會導(dǎo)致頸動(dòng)脈海綿竇瘺（海綿竇型硬腦膜動(dòng)靜脈瘺）CCF？而不會導(dǎo)致其他類型的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺嗎？ 2、顱底骨折CT是否能看得出？ 3、顱底骨折是不是就是顱骨骨折？ 4、如果沒有顱底骨折是不是就意味著基本不可能發(fā)生任何類型的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（也包括頸動(dòng)脈海綿竇瘺CCF）？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、也可以導(dǎo)致其他部位的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。2、顱底骨折主要根據(jù)臨床癥狀診斷，CT有時(shí)很難判斷。3、顱骨分顱底骨和顱蓋骨。4、沒有顱底骨折也可以發(fā)生硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。患者：提問：如何診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺CCF 所患疾?。侯i動(dòng)脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 謝謝呂主任回答，我就是還有疑惑不解： 1、如果要判斷顱底骨折根據(jù)哪些臨床癥狀判斷呢？CT是不是照不出來呢？ 2、哪些屬于顱底骨呢？ 3、顱蓋骨是不是就是最面外及最上面的，也就是我們平常所說的顱骨？ 4、如果顱蓋骨無骨折，那么顱底骨是否會骨折呢？ 5、我的顴骨顴弓上面有鋼絲，不知道這個(gè)會不會影響血管造影DSA呢？是否會因?yàn)殇摻z的偽影或者其他什么因素將已有CCF的瘺口遮擋住而顯示無瘺口，最終誤判為正常呢？ 6、血管造影DSA是否可以明確診斷所有血管疾?。òi動(dòng)脈海綿竇瘺CCF以及各種類型的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺DAVF）？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、依據(jù)“熊貓眼”、腦脊液鼻漏、耳漏、耳后皮下瘀斑等征象。嚴(yán)重者CT可以看到骨折線。2、顱底分前、中、后三部分，分別由不同骨質(zhì)構(gòu)成。3、顱蓋骨就是平常所說的顱骨。4、顱蓋骨無骨折，不代表沒有顱底骨折。5、鋼絲不會影響DSA的顯影。6、DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)。2012年09月04日5644
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王啟弘主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 1. 病例摘要1. 1 一般資料 男，31歲，因“頭顱外傷后3個(gè)月，右眼球突出、視力下降伴顱內(nèi)雜音2月余于2007年5月入院。患者于3個(gè)月前因車禍導(dǎo)致額骨骨折，腦挫裂傷?；杳?周后蘇醒，自我感覺顱內(nèi)有雜音，右眼球漸突出，視力進(jìn)行性下降。入院前5天右眼完全失明。1. 2 臨床表現(xiàn) 意識清楚，語言流利，右眼球突出，球結(jié)膜高度充血水腫，眼球固定、失明，右側(cè)瞳孔4 mm，直接光反射消失，間接光反射存在，左側(cè)瞳孔3mm，直接光反射存在，間接光反射消失。右眶周聽診可聞及吹風(fēng)樣雜音，用手指壓迫右側(cè)頸動(dòng)脈后，雜音明顯減弱。余體征陰性。1. 3 CT 及MR 表現(xiàn)（圖1）圖1 頭部CT檢查示右眶內(nèi)明顯擴(kuò)張的眼靜脈，冠狀MR檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)海綿竇明顯擴(kuò)張，呈現(xiàn)高血流量的“血管留空影”。1. 4 選擇性全腦血管造影（圖2） 圖2 全腦血管造影證實(shí)為“右側(cè)頸動(dòng)脈海綿竇瘺”，瘺口位于頸內(nèi)動(dòng)脈入海綿竇段，引流靜脈主要為同側(cè)的眼上靜脈和巖下竇。壓迫右側(cè)頸總動(dòng)脈造影，顯示前交通動(dòng)脈未開放，右側(cè)后交通動(dòng)脈開放，向前循環(huán)及CCF供血。雙側(cè)頸外動(dòng)脈造影未見供血。1.5 治療由于本病例是典型的海綿竇段ICA后曲段（頸4段）的CCF，無頸外動(dòng)脈供血，因此首選的治療途徑是經(jīng)動(dòng)脈入路，采用可脫性球囊栓塞。介入栓塞治療技術(shù)要點(diǎn) ①栓塞治療前必須做全腦血管造影，判斷瘺口大小和前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。②在送入球囊導(dǎo)管時(shí)應(yīng)緩慢推進(jìn)，讓球囊隨血流漂入海綿竇內(nèi)。③球囊進(jìn)入海綿竇內(nèi)后要輕輕回拉球囊導(dǎo)管，以使球囊充盈后能正好堵緊瘺口，保留頸內(nèi)動(dòng)脈。但切忌回拉導(dǎo)管時(shí)用力過猛，易引起球囊早脫或破裂（圖3）。④栓塞時(shí)肝素全身抗凝，術(shù)畢可以中和。圖3 球囊栓塞CCF的過程圖4 栓塞成功后造影，顱內(nèi)主干動(dòng)脈立即恢復(fù)供血，海綿竇和引流靜脈不再顯示。栓塞治療成功后（圖4），該患者顱內(nèi)雜音立即消失，數(shù)小時(shí)后球結(jié)膜充血水腫即明顯好轉(zhuǎn)，1周后眼球突出逐漸恢復(fù)正常。2. 分析和討論外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistula, TCCF)是指顱腦外傷后頸內(nèi)、外動(dòng)脈(Parkinson Ⅰ型)及其分支(Parkinson Ⅱ型)與海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一組臨床綜合征。對于無外傷史者，應(yīng)稱為自發(fā)性海綿竇瘺。海綿竇是由靜脈擴(kuò)張形成的竇狀結(jié)構(gòu)，左右各一。海綿竇的前面接受來自眶內(nèi)眼上和眼下靜脈，以導(dǎo)流眶內(nèi)，眼內(nèi)及面部靜脈血。海綿竇的后面連接巖上、下竇，并與枕骨斜坡部分的基底靜脈叢發(fā)生聯(lián)系。海綿竇向上可以回納皮層靜脈的血流，向下和翼叢相通，兩側(cè)海綿竇在垂體凹的前后端各有一海綿間竇，將兩側(cè)海綿竇聯(lián)系起來。頸內(nèi)動(dòng)脈及其腦膜支穿過海綿竇，浴于靜脈血中，一旦這些動(dòng)脈破裂，便直接導(dǎo)流于海綿竇，竇內(nèi)壓力增加，便出現(xiàn)上述回流靜脈的高壓。同時(shí)海綿竇擴(kuò)張首先引起外展神經(jīng)損害，繼而排列在竇外壁的動(dòng)眼、滑車神經(jīng)受累，視神經(jīng)和上頜神經(jīng)也將隨之受累。人體內(nèi)唯一的一處動(dòng)脈通過靜脈的結(jié)構(gòu)即是海綿竇，在解剖結(jié)構(gòu)上，由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當(dāng)骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時(shí)，即可撕破該段動(dòng)脈或其分支，故海綿竇區(qū)極易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。TCCF在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%。本病的復(fù)雜性在于受損的動(dòng)脈或當(dāng)即破裂或延遲破裂，故傷后至動(dòng)、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可早可遲，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等。臨床常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)病，容易因外傷后疾病掩蓋癥狀及體征而忽視本病的存在。2. 1 臨床表現(xiàn) TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi)，但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關(guān)系，癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。（1） 搏動(dòng)性突眼（文獻(xiàn)95%以上） 患側(cè)眼球向前突出并有與脈搏相一致的眼球跳動(dòng)。數(shù)日內(nèi)即非常顯著，然后停止進(jìn)展。眼球突出是由于眶內(nèi)組織充血水腫所致。手觸摸眼球可感到眼球的搏動(dòng)及血液流過時(shí)的顫動(dòng)感。在眼球側(cè)方較其前方更易觸知，有時(shí)搏動(dòng)可以看見。（2） 眼結(jié)膜充血與水腫 患側(cè)眼眶內(nèi)、眼內(nèi)眥、眼結(jié)膜、視網(wǎng)膜等部位的靜脈怒張充血，水腫，潰瘍，出血。嚴(yán)重時(shí)下眼瞼結(jié)膜翻出眼瞼之外，眼瞼閉合困難并發(fā)暴露性角膜炎。眼癥的輕重取決于眼靜脈回流的程度。有時(shí)眶部及額部靜脈怒張，并有搏動(dòng)。如不及時(shí)治療，一側(cè)海綿竇瘺經(jīng)海綿間靜脈竇使對側(cè)海綿竇擴(kuò)張，引起雙側(cè)突眼。眼底征象 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，靜脈尤甚，有時(shí)視網(wǎng)膜出血。（3） 震顫與顱內(nèi)雜音 幾乎每例都有，雜音如機(jī)器轟鳴樣連續(xù)不斷，夜晚及安靜時(shí)尤為明顯，常使病人難以忍受、煩躁不安，嚴(yán)重影響休息和睡眠。聽診檢查時(shí)在患側(cè)眼眶上緣、額部、外耳乳突部、顳部甚至整個(gè)頭部可聽到與心率一致增強(qiáng)的節(jié)律性雜音，壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，雜音減輕或消失，而壓迫對側(cè)頸總動(dòng)脈則雜音不消失甚至更響。所以治療過程中可以雜音消失為標(biāo)準(zhǔn)。（4） 頭痛 多見于早期，疼痛位于眼眶部位，隨著病程遷延頭痛常會逐步減輕。（5） 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 眶內(nèi)容物增加和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受損，患側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至眼球固定。并可伴有復(fù)視，以外展麻痹常見。（6） 視力障礙 長時(shí)間的眼球缺血，眼內(nèi)壓力增高，視神經(jīng)萎縮，角膜潰瘍和球結(jié)膜炎癥，這些都可以導(dǎo)致視力下降，如果眶內(nèi)壓力增高太快，則可以在1周內(nèi)迅速失明。（7） 鼻衄 出血量常較可觀，可能與假性動(dòng)脈瘤有關(guān)，甚至可引起出血性休克。（8） 腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 當(dāng)TCCF向皮層靜脈引流時(shí)，皮層靜脈淤血，可以造成局灶神經(jīng)癥狀，皮層靜脈高壓還可以造成腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。2. 2 診斷及鑒別診斷 TCCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及特殊的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。眼部彩色超聲檢查可見同側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張，伴反向動(dòng)脈化血流，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高血流量，舒張期血流增加，平均流速增加?？魞?nèi)軟組織腫脹。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，眼靜脈增粗，眼外肌充血增厚，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)海綿竇不對稱，患側(cè)顯影密度或信號稍增高，增粗的皮質(zhì)引流靜脈及伴隨的腦水腫以及顱腦外傷性改變?nèi)顼B骨及顱底骨折、腦損傷和顱內(nèi)血腫等。進(jìn)一步行眼眶平掃及增強(qiáng)，甚至冠狀位掃描可明確此病。腦血管造影能為血管內(nèi)治療提供全面信息。這是診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺最可靠的方法，通過血管造影可以明確：①準(zhǔn)確判斷瘺口位置、大小，單瘺口或多瘺口，以便選擇球囊的大小、規(guī)格及掌握球囊導(dǎo)管應(yīng)推進(jìn)的部位。②頸內(nèi)外動(dòng)脈供血情況觀察頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）與海綿竇（CS）直接交通短路。③盜血現(xiàn)象：可有不同程度的“盜血”現(xiàn)象，使ICA床突上段，大腦前、中動(dòng)脈充盈不良或不顯影。CS內(nèi)有大量造影劑進(jìn)入，使與其相連的靜脈早期顯影或增粗。④引流靜脈的走向、擴(kuò)張情況；引流靜脈可以向巖下竇引流外，大多由眼靜脈，淺部和深部靜脈引流，動(dòng)脈期顯影并擴(kuò)張。⑤Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)狀況。行椎動(dòng)脈側(cè)位及健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影時(shí)，壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，以了解Willis環(huán)的前、后交通動(dòng)脈代償情況，特別是患側(cè)毛細(xì)血管期、靜脈期情況。若為雙側(cè)TCCF，宜先選擇壓頸試驗(yàn)癥狀減輕明顯的一側(cè)進(jìn)行治療，效果滿意并保持該側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢后再行對側(cè)治療。此病應(yīng)與其他原因引起的突眼相鑒別：（1）突眼性甲狀腺腫；（2）眶內(nèi)、鞍旁腫瘤；（3）眶內(nèi)血管性腫瘤；（4）海綿竇血栓形成；（5）腦膜膨出。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常能根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)作出正確的判斷。 2. 3 治療 根據(jù)TCCF血流量的大小可將其分為低流量型和高流量型。低流量型TCCF大約有三分之一可以自行愈合，因此對于發(fā)病早期、癥狀較輕、瘺口流量小、沒有巨大皮質(zhì)引流靜脈、病情發(fā)展緩慢和沒有急劇視力下降的病人可先觀察一段時(shí)間，以期自愈?；虿捎妙i動(dòng)脈壓迫法治療，方法是用手指或Mata’s架將頸總動(dòng)脈壓向頸椎橫突，直到顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失為止，最初每次壓迫10分鐘，每天數(shù)次，以后壓迫持續(xù)時(shí)間逐步延長，至每次壓迫20分鐘；如果壓迫部位準(zhǔn)確，病人會自覺雜音減輕或消失。一般治療4至6周后可最終治愈。壓迫時(shí)須注意觀察有無腦缺血癥狀出現(xiàn)，如無力、麻木、失明等，一旦出現(xiàn)須立即終止。建議用健側(cè)手指壓迫，若出現(xiàn)腦缺血?jiǎng)t健側(cè)手指會因無力而自然終止壓迫。在壓迫頸總動(dòng)脈的同時(shí)，壓迫頸內(nèi)靜脈，減少動(dòng)脈血供和增加靜脈壓，降低海綿竇瘺口處的動(dòng)靜脈壓力梯度，促進(jìn)海綿竇內(nèi)血栓形成。還可以壓迫內(nèi)眥外上方眼上靜脈和頭皮靜脈交界處，以提高眼上靜脈壓力，降低瘺口動(dòng)靜脈壓差，可促進(jìn)血栓形成，這也是一種靜脈壓迫法，但有皮質(zhì)引流靜脈的病人不合適進(jìn)行壓迫治療，因?yàn)橥瑫r(shí)壓迫頸動(dòng)脈和頸靜脈會導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈壓升高而引起腦梗塞或出血。高流量型TCCF很少有機(jī)會自愈，為保護(hù)視力，消除雜音，突眼回縮，防止腦缺血或出血（鼻出血），宜盡早治療。傳統(tǒng)的外科治療效果較差，而血管內(nèi)治療治愈率高、致殘率低、創(chuàng)傷小。自1974年Serbinenko首次報(bào)道以可脫球囊栓塞治療TCCF獲得成功，血管內(nèi)介入治療已成為治療TCCF的首選方法。介入栓塞治療途徑 TCCF的栓塞治療可經(jīng)靜脈和動(dòng)脈途徑，通常選擇動(dòng)脈入路進(jìn)行操作，只有當(dāng)動(dòng)脈途徑失敗，或TCCF瘺口在后方并向巖下竇引流者，以及眼上靜脈極度擴(kuò)張的病例才采用經(jīng)靜脈入路。介入栓塞材料的選擇 單純閉塞瘺口而保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢是最為理想的治療結(jié)果，也是首先要考慮的治療原則。一般供介入栓塞治療TCCF的材料有可脫性球囊和彈簧圈，目前多數(shù)作者認(rèn)為可脫性球囊是栓塞治療TCCF的首選材料。原因之一是球囊進(jìn)入血管內(nèi)易隨血流漂入海綿竇內(nèi)，栓塞成功率高；而且操作簡單，方便和療效可靠。其二，球囊進(jìn)入CS內(nèi)用等滲非離子型造影劑充盈，在3～4周后球囊皺縮并被CS內(nèi)的血栓包裹，無永久性的占位作用，眼球突出、球結(jié)膜充血及水腫可逐漸恢復(fù)正常。其三，價(jià)格便宜。但有時(shí)由于：（1）瘺口太小，球囊難以進(jìn)入；（2）瘺口太大，球囊難以閉合；（3）球囊會早泄或破裂，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性TCCF，再次球囊栓塞困難。此時(shí)可考慮使用彈簧圈經(jīng)動(dòng)脈途徑或靜脈途徑栓塞。使用球囊栓塞時(shí)，應(yīng)根據(jù)瘺口大小選擇球囊型號，調(diào)整球囊位置爭取閉塞瘺口，一枚球囊不能閉塞，可以采用多枚球囊治療。若瘺口較大難以閉塞不得已需閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，需行球囊閉塞試驗(yàn)（BOT試驗(yàn)）嚴(yán)密觀察30分鐘并造影確認(rèn)側(cè)支循環(huán)良好方可閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈或孤立瘺口。栓塞過程中容易遇見的問題（1）假性動(dòng)脈瘤，治療前要做好充分的準(zhǔn)備。（2）球囊早泄：治療后幾天內(nèi)發(fā)生，病人突然聽到雜音，并且眼部癥狀復(fù)發(fā)，需再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脫：在充盈球囊時(shí)發(fā)現(xiàn)球囊不充盈或回抽造影劑時(shí)為血液而充盈的球囊無變化。與安裝球囊的牢靠程度有關(guān)。參考文獻(xiàn)1. 馬廉亭 主編．神經(jīng)外科血管內(nèi)治療學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，1．2. Gonalves M, Reis J, Almeida R. Carotid-cavernous fistulae. The diagnostic and therapeutic prospects. Acta Med Port. 1994; 7(7-8):427-32.3. Kwon BJ, Han MH, Kang HS,et al.Endovascular occlusion of direct carotid cavernous fistula with detachable balloons: usefulness of 3D angiography.Neuroradiology. 2005; 47(4):271-81. Epub 2005 Apr 5.4. Momoji J, Mukawa J, Yamashiro K, et al.[Transarterial platinum coil embolization for direct carotid-cavernous fistula]No To Shinkei. 1997; 49(1):85-91. 5. Morris PP.Balloon reconstructive technique for the treatment of a carotid cavernous fistula.AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(6):1107-9.6. Kwon BJ, Han MH, Kang HS, et al.Endovascular occlusion of direct carotid cavernous fistula with detachable balloons: usefulness of 3D angiography.Neuroradiology. 2005; 47(4):271-81.2012年01月20日7476
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