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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛1周加重伴雙下肢乏力9小時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)原來(lái)腦出血在作祟那為什么會(huì)突發(fā)腦出血呢？案例： 38歲的李某因頭痛、雙下肢乏力，不能正常行走，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示雙側(cè)腦室內(nèi)出血，給予了補(bǔ)液、止血、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理后病情無(wú)明顯緩解。追問(wèn)病史，李某無(wú)高血壓病史，無(wú)腦中風(fēng)家族史，但是左側(cè)眉弓上方可見(jiàn)陳舊性的疤痕，長(zhǎng)約4cm，其愛(ài)人補(bǔ)充說(shuō)這是8年前騎摩托車(chē)發(fā)生車(chē)禍后留下的。得知關(guān)鍵既往病史后，醫(yī)生立即為患者行頭顱CTA，檢查結(jié)果提示左側(cè)海綿竇動(dòng)靜脈瘺及后循環(huán)動(dòng)靜脈畸形。造影證實(shí)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，瘺口位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段水平部，主要經(jīng)蝶頂竇向皮層靜脈逆流、經(jīng)海綿竇、巖下竇、頸內(nèi)靜脈引流。許加軍教授有話說(shuō)下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的醫(yī)學(xué)知識(shí)頸動(dòng)脈海綿竇瘺是什么？頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各種原因造成的頸動(dòng)脈或其分支和海綿竇之間的動(dòng)靜脈交通。本病的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，80%以上的患者首先就診于眼科，且易被眼科醫(yī)生漏診和誤診臨床表現(xiàn)TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi),但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關(guān)系,癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。搏動(dòng)性突眼，并聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音和震顫；眼球表面血管怒張、“紅眼”；眼外肌麻痹；結(jié)膜水腫、眼瞼水腫；高眼壓；眼底改變、視力下降；頭痛；鼻出血及顱內(nèi)出血；復(fù)視等。影像學(xué)表現(xiàn)CT：可顯示增粗的眼上靜脈和眼外肌，可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴(kuò)大，密度增高，強(qiáng)化后顯示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海綿竇擴(kuò)大；3、眼上靜脈擴(kuò)張；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的無(wú)信號(hào)血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的血管狀強(qiáng)化。DSA：DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，選擇性動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。常見(jiàn)病因1.頭部外傷：車(chē)禍，墜落，撞擊，占80%以上。2.自發(fā)性：頸內(nèi)外動(dòng)脈及其分支的硬化動(dòng)脈瘤以及其他的動(dòng)脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。3.先天性：頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間存在著胚胎動(dòng)脈或動(dòng)靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動(dòng)脈壁薄弱，承受不起高動(dòng)脈壓，自發(fā)破裂。??診斷與鑒別診斷??眼科臨床還有一些疾患可引起眼上靜脈擴(kuò)張、突眼，如Graves眼病，眼眶腫瘤、血管畸形、海綿竇栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上靜脈擴(kuò)張不明顯，且海綿竇通常不增大，此點(diǎn)對(duì)其他有眼上靜脈擴(kuò)張的病變具有鑒別意義。通常結(jié)合外傷史，CT、MRI顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴(kuò)大，可提示TCCF診斷；DSA能直接顯示瘺口并為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT上主要與海綿竇腫瘤繼發(fā)的眼上靜脈增粗鑒別，MRI有助于鑒別。與硬腦膜動(dòng)脈海綿竇瘺鑒別主要依靠DSA。治療方法（1）血管內(nèi)栓塞手術(shù)1）以Seldinger血管內(nèi)球囊栓塞技術(shù)首選，以經(jīng)股動(dòng)脈球囊栓塞技術(shù)最常用。2）血管內(nèi)球囊栓塞經(jīng)動(dòng)脈栓塞未能成功、瘺口仍有充盈而不能再次進(jìn)行動(dòng)脈途徑栓塞者可經(jīng)股靜脈頸內(nèi)靜脈巖上竇海綿竇，或經(jīng)對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖下竇海綿竇海綿間竇海綿竇，或經(jīng)股靜脈面靜脈眼上靜脈海綿竇進(jìn)行栓塞。3）經(jīng)動(dòng)脈途徑彈簧圈栓塞，由頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤或原始三叉動(dòng)脈破裂造成的CCF，其瘺口可能較小或球囊難以進(jìn)入，可用導(dǎo)絲和導(dǎo)管送入瘺口，以GDC栓塞。上文案例中，就是為李某行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺彈簧圈聯(lián)合支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予腦室外鉆孔引流，以及定期給予腰穿釋放血性腦脊液，現(xiàn)患者已完全康復(fù)并出院。（2）放射治療多主張用立體定向-刀治療硬膜型CCF，放射劑量為30～40Gy，術(shù)后2～20個(gè)月瘺口可閉合，治愈率為90%，無(wú)不良反應(yīng)；治療顯效的時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)前病程的長(zhǎng)短有關(guān)；一般對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈腦膜支供血的CCF較頸外動(dòng)脈供血者效果好，對(duì)D型CCF常先行動(dòng)脈途徑頸外動(dòng)脈供血支栓塞后再進(jìn)行放療；放療對(duì)直接型CCF的效果差。（3）肌栓系線法（放風(fēng)箏法）操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但可控性差；肌栓大小難于恰到好處，有時(shí)還可能阻塞頸內(nèi)動(dòng)脈。（4）其他方法頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、CCF孤立術(shù)、CCF電凝術(shù)和經(jīng)海綿竇直接修補(bǔ)瘺口等，均已少采用。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)的骨干專(zhuān)家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來(lái)咨詢(xún)和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療??！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問(wèn)題要咨詢(xún)，歡迎通過(guò)好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系作者2020年05月22日
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 海綿竇是眼眶后方的硬腦膜結(jié)構(gòu)，因?yàn)榘嗽S多空隙就像海綿一樣，故得名。海綿竇里面是靜脈血液；眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)位于海綿竇周?chē)?，因此海綿竇的病變有可能會(huì)影響眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，常見(jiàn)的就是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一只眼睛不能睜開(kāi)，看東西重影。頸內(nèi)動(dòng)脈穿行于海綿竇內(nèi)部，如果這里的頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，動(dòng)脈血液就會(huì)噴射入海綿竇，形成海綿竇瘺。如圖展示了頸動(dòng)脈海綿竇瘺導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的情況。介入治療是這種疾病首選的治療方法，可以使用彈簧圈栓塞，也可以使用覆膜支架封堵瘺口，經(jīng)過(guò)治療，癥狀大多得到緩解。2019年12月19日2948
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