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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 全球疾病負擔（GBD）報告：中國是精神分裂癥的重災(zāi)區(qū)。中國精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果表明：我國精神障礙年患病率為9.30%，精神分裂癥及其他精神病性障礙年患病率0.6%；我國精神障礙終身患病率為16.60%，精神分裂癥及其他精神病性障礙終身患病率為0.7%。研究結(jié)果顯示：我國的城市地區(qū)的時點患病率及終生患病率均不斷增加；而農(nóng)村地區(qū)的時點患病率趨于穩(wěn)定，終生患病率增加較為緩慢，城市化進程是精神分裂癥的風(fēng)險因素。極高的未診治率加重我國精神障礙的疾病負擔，2009年費立鵬等發(fā)表于Lancet的文章對我國山東，浙江、青海、甘肅四個省的精神障礙進行了流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示中國精神障礙患者從未尋求過幫助的比例是91.8%。2019年2月18日黃悅勤等在LancetPsychiat《柳葉刀·精神病學(xué)》在線發(fā)表中國精神衛(wèi)生調(diào)查研究成果顯示，中國精神障礙患者從未尋求過幫助的比例是86.45%，其中精神分裂癥患者從未尋求過幫助的比例是48.36%。精神分裂癥首發(fā)階段是改善預(yù)后的關(guān)鍵時期，應(yīng)給予最佳治療。一項探討首發(fā)精神分裂癥患者與多次發(fā)作的住院患者在臨床和病理方面差異的研究。共203例患者納入研究，隨訪5年。結(jié)果顯示，首發(fā)精神分裂癥的患者治愈率最高，且耐藥的比例最低。國內(nèi)外治療指南均推薦治療首發(fā)精神分裂癥常用的藥物有：奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、喹硫平、帕利哌酮、利培酮和齊拉西酮等第二代抗精神病藥物(SGAs)可作為首發(fā)患者的一線用藥選擇。研究發(fā)現(xiàn)：TTD（TimetoTreatmentDiscontinuation，停藥前持續(xù)服藥時間）越長，患者功能恢復(fù)越好。精神病未治療期(durationofuntreatedpsychosis,DUP)是指從患者出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀到啟動藥物治療之間的時間。未治療期越長，海馬體積萎縮越明顯。一項縱向研究納入71例精神分裂癥患者和73例對照，評估了DUP與海馬體積完整性的關(guān)系，左側(cè)海馬體積與DUP呈明顯負相關(guān)。一項持續(xù)11年，納入了10934例患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，DUP延長與海馬等結(jié)構(gòu)的密度負相關(guān)（右側(cè)海馬密度與DUP呈明顯負相關(guān)）。一項首發(fā)精神病的前瞻性研究，探討精神病未治療持續(xù)時間與臨床療效相關(guān)性，研究對香港的153例首發(fā)精神病患者隨訪13年。結(jié)果顯示，首發(fā)患者未治療期越短，即治療的越早，疾病緩解的比例越高。據(jù)統(tǒng)計，多達三分之二的精神分裂癥患者至少部分不堅持口服抗精神病藥物治療。我國一項多中心回顧性觀察性研究表明，在18-65歲的876名完成調(diào)查的病人中，出院后一年中再次復(fù)發(fā)有293例（33.4%）；再次入院的有165例（18.8%）。復(fù)發(fā)最主要因素是藥物治療依從性差（50.7%）；大約30%的受訪者對藥物治療持消極態(tài)度。不依從的患者復(fù)發(fā)率較依從的患者高2.5倍。CBR(communitybasedrehabilitation，社區(qū)康復(fù))模式是WHO于1978年提出的概念，旨在幫助殘疾人及其家庭提高生活質(zhì)量，最初是幫助資源有限的地區(qū)增加康復(fù)服務(wù)，現(xiàn)在則是通過多部門的合作，包括患者、家庭、社區(qū)、相關(guān)政府、其他組織等，幫助患者消除貧困和殘疾。我國社區(qū)綜合康復(fù)服務(wù)的主觀需求度較高。對患者及家屬的綜合康復(fù)治療需求狀況調(diào)查顯示：73%的精神分裂癥患者渴求健康教育，患者家屬精神分裂癥相關(guān)知識知曉率僅為53.82%，90%的患者家屬表示有必要進行家庭護理；但存在重視治療、輕視患者回歸社會的問題，患者家屬最希望獲得的相關(guān)知識：藥物治療方案占91.92%；如何回歸社會占53.93%。精神分裂癥的后期康復(fù)中，藥物維持治療是關(guān)鍵，因此仍需密切關(guān)注患者的用藥依從性。我國精神分裂癥的治療現(xiàn)狀包括：極高的未診斷率；治療過程中患者依從性差；后期社區(qū)康復(fù)開展的不好；這些因素加重了精神分裂癥的疾病負擔。精神分裂癥應(yīng)全程治療：在精神分裂癥的前驅(qū)期要進行早期識別和早期干預(yù)；急性期要快速控制癥狀；鞏固期需維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，且需關(guān)注不良反應(yīng)；康復(fù)期應(yīng)注重社區(qū)康復(fù)管理，改善患者的社會功能。2023年11月18日
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 錐體外系是人體運動系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運動與平衡。錐體外系反應(yīng)是指錐體外系興奮導(dǎo)致由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征?？咕癫∷幍纳窠?jīng)系統(tǒng)副作用（neurologicsideeffects）通常主要指錐體外系反應(yīng)（EPS），在用藥患者中相當常見和突出，不同藥物的風(fēng)險差異很大，而高效價藥物（如氟哌啶醇）的風(fēng)險最高。錐體外系是抗精神病藥物治療最常見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，包括4種表現(xiàn)：包括急性肌張力障礙（acutedystonia）、靜坐不能（akathisia）、類帕金森綜合征樣癥狀（parkinsonism）和遲發(fā)性運動障礙（tardivedyskinesia，TD）。1、急性肌張力障礙急性肌張力障礙指拮抗肌群的不自主收縮，導(dǎo)致扭曲、持續(xù)存在及反復(fù)出現(xiàn)的動作或異常體態(tài)，最常發(fā)生于頭、面及頸部，對患者造成高度的軀體及精神痛苦。肌張力障礙通常發(fā)生于抗精神病藥治療開始或加量后的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)，幾乎總是出現(xiàn)在最初的5天內(nèi)。男性和兒童比女性更常見，既往有EPS史是肌張力障礙最重要的高危因素，相對危險度（RR）約為6。肌張力障礙呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。最令人擔心的兩種表現(xiàn)包括：喉痙攣：雖然罕見，但可能致命；眼動危象：患者眼部出現(xiàn)強直性偏斜，相當痛苦，且可能發(fā)展為復(fù)發(fā)性或慢性。常去急診部門就診，易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、分離障礙等，服抗精神病藥物史常有助于確立診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時緩解。有時需減少藥物劑量,加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索（安坦），或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。有觀點認為，苯二氮?類藥物也可有效治療肌張力障礙。對于使用高效價藥物后已經(jīng)出現(xiàn)肌張力障礙的患者，換用低效價藥物或可降低（其他）肌張力障礙及類帕金森癥的風(fēng)險。當抗精神病藥及抗膽堿能藥物穩(wěn)定后，或可逐漸減停后者，但其中也有四分之一的患者在減停后需重新使用抗膽堿能藥物。2、靜坐不能靜坐不能指一種不安及緊張感，通常（但并不總是）迫使患者不?；顒樱瑢?dǎo)致心境不良甚至自殺。靜坐不能通常在治療數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸出現(xiàn)，1～2周后最為常見，發(fā)生率約為20%，但也可能更早出現(xiàn)。針對其高危因素，除了當前抗精神病藥劑量及加量速度外，目前尚無充分證據(jù)。很多抗精神病藥可誘發(fā)靜坐不能，高效價藥物及阿立哌唑尤其常見，而氯氮平、奧氮平及喹硫平風(fēng)險較低。表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯誤地增加抗精神病藥劑量，而使癥狀進一步惡化。處理：苯二氮草類藥和β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）等有效，而抗膽堿能藥通常無效。普萘洛爾的重要缺點在于可能導(dǎo)致直立性低血壓及心動過緩。當靜坐不能與類帕金森癥共存時，抗膽堿能藥物的療效可能最好。針對靜坐不能，5-HT能藥物也逐漸引起了注意。多項研究顯示，米氮平15mg/d針對靜坐不能的療效與普萘洛爾相當，且短期耐受性似乎良好。然而，鑒于抗精神病藥本身即可能導(dǎo)致體重增加，米氮平導(dǎo)致體重增加的效應(yīng)尤其值得考慮。苯二氮?類藥物也常用于治療靜坐不能。對于嚴重急性病例，靜脈給予地西泮可快速緩解癥狀。氯硝西泮及勞拉西泮也在多項小規(guī)模研究中顯示出療效，且至少在某些研究中呈現(xiàn)出量效關(guān)系。有時需減少抗精神病藥劑量,或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物。3、類帕金森癥類帕金森癥包括一系列藥物所導(dǎo)致的、與帕金森病高度類似的癥狀表現(xiàn)，包括行動遲緩、強直及震顫，最為常見。治療的最初1～2個月發(fā)生，發(fā)生率可高達56%。女性比男性更常見，老年患者常見并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。表現(xiàn)可歸納為：運動不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運動過緩,體征上主要為手足震顫和肌張力增高,嚴重者有協(xié)調(diào)運動的喪失、僵硬、佝僂姿勢、慌張步態(tài)、面具臉、粗大震顫，流涎和皮脂溢出。處理：對于抗精神病藥所致類帕金森癥，降低抗精神病藥劑量應(yīng)作為第一選擇。換用另一種風(fēng)險較低的抗精神病藥也可能有效，可作為第二選擇。如果換藥仍無效，聯(lián)用藥物常作為第三選擇。聯(lián)用抗膽堿能藥物有助于改善類帕金森癥，但值得注意的是，抗膽堿能藥物應(yīng)用于老年人時風(fēng)險更高，而這一人群也是類帕金森癥的高發(fā)人群?？咕癫∷幬锏氖褂脩?yīng)緩慢加藥或使用最低有效劑量。常用的抗膽堿能藥物是鹽酸苯海索(安坦),劑量范圍2～12mg/d。金剛烷胺100-400mg/d也有充分的支持證據(jù)，對于需要避免使用抗膽堿能藥物的老年人可能尤其有幫助。沒有證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物會防止錐體外系癥狀發(fā)展，反而易發(fā)生抗膽堿能不良反應(yīng)，包括記憶功能減退。因此，應(yīng)避免抗膽堿能藥物的過度使用。如果給予抗膽堿能藥物，應(yīng)該在2～3個月后逐漸停用。4、遲發(fā)性運動障礙遲發(fā)性運動障礙多見于持續(xù)用藥數(shù)年后,極少數(shù)可能在幾個月后發(fā)生。用藥(特別是高效價藥物)時間越長，發(fā)生率越高。女性稍高于男性，老年和腦器質(zhì)性患者中多見。TD是以不自主的有節(jié)律的刻板式運動為特征，面部下端、肢體和/或軀干肌肉不自主的徐動樣或舞蹈樣運動，最常見的表現(xiàn)為扮鬼臉、咂/撅嘴、舌部運動及過度眨眼。最令人痛苦的是，上述癥狀在停用相關(guān)藥物很久后仍持續(xù)存在，且在某些患者中可能永久存在。其嚴重程度波動不定，睡眠時消失、情緒激動時加重。TD最早的體征常是舌或口唇周圍的輕微震顫或蠕動。由于劑量調(diào)整不如口服藥及時，長效制劑發(fā)生遲發(fā)性運動障礙可能性較大,第一代藥物比第二代藥物更為明顯。一項針對12項研究的分析顯示，使用第二代藥物時的遲發(fā)性運動障礙年發(fā)病率為3.9%，而第一代藥物為5.5%。對于老年患者而言，上述差異可能更為顯著。處理：關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物。異丙嗪和銀杏葉提取物可能具有一定改善作用?？鼓憠A能藥物會促進和加重TD,應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。氯硝西泮在為數(shù)不多的一項隨機雙盲對照研究中顯示出了中等程度的療效；雖然在起效過程中出現(xiàn)了療效的耐受，但療效可以通過短時間的洗脫得以恢復(fù)。并且，氯硝西泮針對以肌張力障礙為主要臨床相的患者療效更好，優(yōu)于以舞蹈手足徐動癥為主的運動障礙患者。目前，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）循證學(xué)指南中證據(jù)級別最強（「中等」）的治療手段為氯硝西泮及銀杏葉提取物。越來越多的證據(jù)顯示，腦刺激治療及外科手術(shù)有望為嚴重遲發(fā)性運動障礙患者帶來持續(xù)的癥狀改善，尤其是刺激蒼白球。還有一些個案報告稱，蒼白球或丘腦毀損術(shù)可能有效。參考文獻：1.郝偉，陸林.精神病學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，20182.StroupTS,GrayN.Managementofcommonadverseeffectsofantipsychoticmedications.WorldPsychiatry.2018Oct;17(3):341-356.doi:10.1002/wps.20567.2023年11月04日1614
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 在我們《精神病學(xué)》第八版教材中，介紹精神分裂癥患者的妄想癥狀的時候，提到了這樣一段話：絕大多數(shù)時候，妄想的荒謬性顯而易見，但患者卻堅信不疑。在疾病的初期，部分患者對自己的某些明顯不合常理的想法也許還會持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體，并受妄想的影響而做出某些反常的言行。另外，妄想的內(nèi)容可與患者的生活經(jīng)歷、教育程度與文化背景有一定的聯(lián)系。今天，我就著這段話，結(jié)合一些病人的表現(xiàn)，談一談妄想的幾個特點和它是如何發(fā)展的。1、荒謬且堅信我們經(jīng)常會說，患者的妄想內(nèi)容缺乏事實依據(jù)、可能十分荒謬，但患者對此堅信不疑，無法用擺事實講道理的方式說服患者。舉個例子，A是一個極其普通的職員，他卻認為同事和領(lǐng)導(dǎo)們都在背后給他使絆子，通過各種方式阻止他晉升，這是被害妄想的表現(xiàn)。荒謬之處在于A是一個很普通的職員，別人阻止他晉升并無益處，特別是領(lǐng)導(dǎo)阻止他晉升。如果你去問他，同事和領(lǐng)導(dǎo)都在背地里做了哪些事情？他一方面可能一件事都講不出來，另一方面可能講出的是很正常的事情，在別人看來這根本不是有意坑他。但A對此很堅信，他不需要任何證據(jù)就能完全肯定自己的想法，因為他主觀上就為同事們的所作所為帶上了“惡意”。2.與個人的文化背景有關(guān)我經(jīng)常舉的一個例子，分享給大家。比如清代的一個患者B有了被害妄想，他的妄想內(nèi)容就是有人給他的飯菜下毒，絕不會是覺得有人給他房間里安裝了攝像頭監(jiān)視他，也絕不會覺得有人通過紅外線等方式干擾他。因為在他的文化背景里，根本沒有接觸過這些東西。3.不可分享這里的意思是，“你的妄想、我的妄想，大家不一樣”，因為妄想內(nèi)容是跟每一個人自身利益切身相關(guān)的，但它又是憑空產(chǎn)生的，所以無法共享和分享。比如說鐘情妄想，A覺得B喜歡自己，B的各種正常舉動都是對自己示愛。如果C對A說，B就是喜歡你。C有什么依據(jù)呢？C覺得B的正常舉動有問題？即使這樣，C為什么給B的行為憑空附加的含義是“喜歡A”？難道說，C不僅誤解了B的正常行為（B的行為有額外意圖），還憑空賦予了這些行為以利害關(guān)系（即B的行為意在喜歡A）？可以思考一下，這兩者同時存在的概率......再舉一個例子。比如A感覺到有人用腦電波給他傳遞消息，內(nèi)容是XXXX。B說我也感覺到了，我收到的消息也是XXXX。A的腦電波消息本來就是不存在的，B如何感覺到？要么是他倆同時產(chǎn)生的妄想，但兩者的妄想內(nèi)容如何做到一致呢？做不到——除非腦電波消息真的存在。4.妄想的發(fā)展妄想不是某一天突然產(chǎn)生、十分堅信的。而是逐漸形成的。比如說被害妄想，起初患者可能會感覺稍稍怪異，往“人性本惡”之類的方向想了一下，但又會覺得不至于那么惡。漸漸地，他經(jīng)歷了更多的事情，想“惡”的次數(shù)多了，他自己也會懷疑，隨著越來越多的感覺出現(xiàn)，他會越來越堅信，最終形成妄想。我最近在病房里管的一個患者就是這樣的。她剛開始起病的時候，覺得有個別同事對她不友好，同時她感覺到了身體有一些不舒服，她推測是不是同事給自己使了什么手段。隨后又覺得不至于，自己與同事的關(guān)系沒到如此地步。加之自己的不舒服也好了，所以又不懷疑擔心了。可是后來又反復(fù)出現(xiàn)身體不舒服，自己有時吃飯、喝水時覺得味道有些奇怪，連帶身體不舒服，于是又開始想他們是不是使了什么手段。越來越多的經(jīng)歷和推測，讓她已經(jīng)開始相信同事們就是對她不好，所以經(jīng)常換工作。工作時工服從不脫下，因為害怕脫下了同事們趁她不備就會搞小動作。后來發(fā)展到即使在家里有不舒服，喝的水味道可能有點不對，就會覺得家人是不是也給自己下藥了?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》2023年10月10日608
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劉佳民醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 精神科 當疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床相可分成若干類型，不同的類型除臨床表現(xiàn)有差別外，在起病形式，病程經(jīng)過均有所不同，當然，也許還有病因?qū)W的不同。臨床分型對藥物選擇、預(yù)后估計及病因?qū)W研究有一定的指導(dǎo)意義。(一）單純型單純型較少見，約占精神分裂癥出音的2%左右。多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)。以陰性癥狀為主癥，極少有幻覺癥狀，或僅出現(xiàn)一過性的幻覺妄想。表現(xiàn)為逐漸加重的孤僻離群，被動退縮，生活懶散，對工作學(xué)習(xí)的興趣日益減少，缺乏進取心，本能欲望不足。情感日益淡漠，冷淡親友，對情緒刺激缺乏相應(yīng)的反應(yīng)。此型患者早期常不易被察覺，或認為是“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受打擊后意志消沉”等，往往在病程多年后才就診。治療效果較差。（二）青春型青春型常為青年期起病，起病常為急性或亞急性，以思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為思維破裂，言語零亂，話多，內(nèi)容荒謬，情感不協(xié)調(diào)，喜怒無常，表情做作，好扮鬼臉，傻笑，行為幼稚思蠢奇特，動作雜亂多變。常有本能活動亢進（性欲、食欲），意向倒錯（吃臟東西，如大小便、痰），可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片段且內(nèi)容荒謬多變，亦可出現(xiàn)象征性思維。病情進展較快，可有波動，甚至有短暫的自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。既往認為此型易于衰退，目前發(fā)現(xiàn)，只要系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預(yù)后。(三）緊張型緊張型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常表現(xiàn)緊張性興備和緊張性木僵交替出現(xiàn)，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見。緊張性木僵：表現(xiàn)為運動抑制、輕者動作緩慢，少語少動（亞木僵)，重者終日臥床，不語不動，對周圍刺激無反應(yīng)，唾液留在口中都不咽不吐。患者肌張力高，有時出現(xiàn)蠟樣屈曲?？沙霈F(xiàn)被動服從，主動性違拗、模仿動作和模仿言語?；颊咭庾R清晰，能感知周圍事物，病后能回憶。常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，幻覺妄想少見。緊張性興奮:突然發(fā)生，行為沖動，不可理解，言語內(nèi)容單調(diào)刻板，行為無目的性，可出現(xiàn)傷人、毀物行為。持經(jīng)時間可為數(shù)小時至數(shù)周，緊張性興奮可自發(fā)緩解，或轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。此型預(yù)后較好。(四）偏執(zhí)型精神分裂癥約占半數(shù)是偏執(zhí)型，臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽)。多中年起病、緩慢發(fā)展，初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想，以關(guān)系、被害妄想最多見。妄想內(nèi)容多離奇、荒謬、脫離現(xiàn)實，妄想的范圍靠逐步擴大，泛化,不少患者常幾種妄想同時存在?；糜X以諷刺、批評、評議，威物命令等使人不愉快的內(nèi)容多見。患者在妄想、幻覺的配下表現(xiàn)出相應(yīng)的行為，如閉門不出，恐懼不安，報復(fù)、跟蹤等。大多數(shù)患者不愿暴露自己的病態(tài)體驗，沉湎于妄想或幻覺體驗之中，行為孤僻，不與外界接觸。部分患者由于起病緩慢隱蔽、且保持了部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現(xiàn)。此型自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后較好。(五）未分化型未分型是指患者符合精神分袋癥的診斷標準，有明顯的陽性癥狀,但又不符合上述論及的任何類型的一組患者。(六）殘留型殘留型是指過去符合精神分裂癥診斷標準,目前主要表現(xiàn)為陰性癥狀而無陽性癥狀的波動,病期一年以上的慢性精神分裂癥。(）精神分裂癥后抑郁精神分裂癥后抑郁指患者在過去一年內(nèi)曾符合精神分裂癥的診斷，目前病情好轉(zhuǎn)但未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，且抑郁情緒持續(xù)2周以上，此時可殘留有精神癥狀，一般以陰性癥狀多見，抑郁癥狀存在以下幾種可能來由：是疾病本身癥狀的組成部分，起初可能被其他主要癥狀所掩蓋，當那些主要癥狀控制后而顯現(xiàn)出來；是患者對疾病認識產(chǎn)生的心理反應(yīng)；是藥物的副作用所致。盡管患者的抑郁程度常為輕，中度，但自殺的危險性增高，應(yīng)予注意。2023年10月06日405
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈發(fā)育和退化過程：注意的發(fā)育過程是由內(nèi)而外，退化時則由外而內(nèi)。所謂“內(nèi)”，是關(guān)注主觀精神世界和軀體感受；所謂“外”，是關(guān)注客觀世界。嬰兒最初是專注餓、冷熱、大小便在尿布上刺激的不適而啼哭，到了幼兒，開始有余力專注外部世界，辨認身邊的不同親戚，區(qū)分出哪些好吃，哪些不好吃，學(xué)會了自己玩，到了學(xué)齡前兒童，就有了自己的小朋友，開始看卡通電視劇，……。到了暮年，耳聾眼花，對周圍逐漸不關(guān)心，只關(guān)注既往的回憶和自身的病痛。再后就有意識障礙（話少型譫妄或話多型譫妄），最后昏迷和死亡。⒉狀態(tài)的變化：從發(fā)育和退化過程可以看出，注意焦點的關(guān)注是從主觀世界開始，有余力則發(fā)散到退化世界。當腦力不濟時，優(yōu)先撤回對退化世界的關(guān)注，保留對內(nèi)部世界的關(guān)注，當（多數(shù)）昏迷和死亡時，才放棄了對主觀世界的關(guān)注。當社交談話、發(fā)表演講、搜索環(huán)境的蛛絲馬跡、開心地旅游時，注意焦點是關(guān)注客觀世界的的，當獨處、安靜、閉目休息時，注意焦點是關(guān)注主觀世界的，從清醒到睡著，注意先由外轉(zhuǎn)內(nèi)，然后注意中主觀世界中減退，最后消失。外部挫折也能使注意焦點由外而內(nèi)：一位女性在客觀世界中成不了白富美，于是就在腦中幻想自己成為白富美（白日夢）。⒊疾病引起注意由內(nèi)而外：躁狂的腦力充足，注意由內(nèi)向外噴發(fā)，不但腦內(nèi)思維奔逸，而且對客觀世界事事關(guān)心，好管閑事；正由于事事關(guān)心，所以注意在時間上就分配不過來，于是對每件事情關(guān)心的時間就縮短，這樣就出現(xiàn)了注意轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。相反，抑郁的腦力不足，注意由外向內(nèi)收縮，無力學(xué)習(xí)和工作，于是專注于既往的回憶，在情緒低落背景下，選擇性回憶不愉快事件，導(dǎo)致心緒不良。為避免心緒不良的持續(xù)，除了睡覺，又不得不回到對注意力要求低的對外注意上，例如，看小視頻，玩小游戲，以消磨時間。躁狂就像是一個太陽，由于能量充足，所以不斷向外噴發(fā)能量；抑郁就像是地球，能量已經(jīng)不如太陽充足，表面雖已冷卻，但地核中仍有巖漿在流動。⒋疾病引起注意由外而內(nèi)：⑴夢樣狀態(tài)：是腦內(nèi)出現(xiàn)幻境，注意從客觀世界撤回，專注主觀世界的幻境，并對客觀世界有定向障礙。⑵精神分裂癥的幻聽：精神分裂癥的幻聽一出現(xiàn)，病人馬上就從客觀世界撤回，專注幻聽內(nèi)容。⑶孤僻退縮：在精神分裂癥早期，病人前額皮質(zhì)背外側(cè)部多巴胺釋放不足，對外界的情感逐漸淡漠，覺得沒必要關(guān)心外界，注意從客觀世界撤回主觀世界，由于缺乏外界信息的支持，所以主觀世界的聯(lián)想內(nèi)容脫離現(xiàn)實，沉浸在光怪陸離的白日夢中。到了精神分裂癥衰退期，主觀世界也缺乏聯(lián)想內(nèi)容，表現(xiàn)思維貧乏。所以到了精神分裂癥衰退期，就像是月亮，表面是冷卻的，內(nèi)核也是冷卻的。⒌疾病引起注意由外而內(nèi)，由內(nèi)而亡：這里的“亡”指的是注意消亡了。人格解體的腦力不足，最先是對客觀世界的注意減退，看客觀世界隔一層（不真實感），然后是注意不到客觀世界（現(xiàn)實缺失）。病人主訴，對外界有種閉塞感。再然后是主觀世界中聯(lián)想模糊（思維模糊）、聯(lián)想缺失（思維缺失，病人主訴，腦子就像是電視機的空殼子，里面什么都沒有），最后是指揮自己做事的那個東西時隱時現(xiàn)（靈魂模糊）、指揮自己做事的那個東西徹底消失（靈魂缺失）。當然，人格解體并不總是按這個順序出現(xiàn)。2023年10月01日510
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2023年09月28日428
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姜志鋒主治醫(yī)師 邯鄲市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 大家好，我是姜醫(yī)生。 今天給大家介紹一下精神分裂癥。 精神分裂癥，很多民間的老百姓啊也叫神經(jīng)病，瘋子等，這些名稱反映了精神分裂癥給患者造成的嚴重的社會功能損害，到目前為止，它的確切發(fā)病機制還不明確。生物、心理、社會因素對精分的發(fā)病啊發(fā)揮了重要的作用。 包括遺傳因素、環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常假說、神經(jīng)生化異常假說等等。 精神分裂癥是一種慢性疾病，多在青壯年。慢性或亞急性疾病患者呢一般意識清楚，智能基本正常，有的患者經(jīng)過藥物治療與心理治療后，可保持痊愈或基本的痊愈狀態(tài)。 但病成了一般遷延，反復(fù)發(fā)作、加重或者惡化?；颊咴诩膊∵^程中會逐漸出現(xiàn)認知功能的損害，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾。 精神分裂癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，個體之間差異較大，即使同一個患者在不同發(fā)病階段也可能表現(xiàn)出不同癥狀。總結(jié)一下，分為以下幾個方面，第一就是思維障礙，這是精神分裂癥的核心本質(zhì)癥狀。 即所謂的精神分裂，包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。思維形式障礙又稱聯(lián)想障礙，思維沒有連貫性和邏輯性，與患者交談多有難以理解和無法深入的感覺。 思維內(nèi)容障礙主要是妄想。 該病患者的妄想多數(shù)是非常離荒謬、2023年09月26日147
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2023年09月05日173
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