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李銀主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 大家好，我們現(xiàn)在聊一下這個(gè)手指發(fā)麻都有哪些原因呢。 第一個(gè)最常見(jiàn)的原因就是頸椎病。 當(dāng)頸椎的椎間盤(pán)突出壓迫。 呃，椎間孔神經(jīng)根以后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根的根性的。 損害會(huì)產(chǎn)生手指的發(fā)麻呀，疼痛呀，這些情況，這是最常見(jiàn)的原因。 第二個(gè)他這個(gè)手指發(fā)麻的時(shí)候還有可能是一個(gè)小的腔隙性的腦梗塞。 就是感覺(jué)性的途中會(huì)出現(xiàn)。 呃，單側(cè)的單肢的麻木。 呃，這是第二個(gè)第三個(gè)呢，還有就是說(shuō)四肢。 啊，雙手手指的麻木或者雙腳腳趾的麻木，像襪套樣手套一樣的這種手指的麻木。 要注意有的糖尿病的病人會(huì)出現(xiàn)這種呃，糖尿病的末梢神經(jīng)的損害。 糖尿病的多發(fā)神經(jīng)病啊。 這個(gè)疾病會(huì)出現(xiàn)手指的麻木。 啊，第四個(gè)。 還有一些呃中毒，比如說(shuō)嗯，大量飲酒啊，酒精中毒的病人，有的病人個(gè)別病人。 啊，還有一些像嗯，特殊工種，比如鉛中毒的病人，這些會(huì)出現(xiàn)手指麻木。 還有一個(gè)病就說(shuō)我們這個(gè)呃飲食的啊，不均衡或者有胃病的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這種a，維生素B12的缺乏會(huì)發(fā)生一種叫亞急性聯(lián)合變性的病也會(huì)出現(xiàn)。 手指的麻木，所以說(shuō)呢啊手指的麻木的原因還是比較多的，還有另外一個(gè)原因啊，比如說(shuō)有一些脊髓2020年12月31日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱就是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。比如脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、中風(fēng)、糖尿病等患者都是高發(fā)群體。那么，神經(jīng)源性膀胱對(duì)患者會(huì)造成多大的危害呢？首先，神經(jīng)受損會(huì)導(dǎo)致膀胱尿道功能改變，通常會(huì)出現(xiàn)兩種下尿路障礙，一種是儲(chǔ)尿障礙，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為女性壓力性尿失禁，患者在打噴嚏或者突然受到刺激時(shí)，會(huì)不自控的失禁。另外一種為排尿障礙，常見(jiàn)表現(xiàn)為尿潴留，尿液儲(chǔ)存在膀胱中無(wú)法排出，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)膀胱輸尿管返流，引起腎積水甚至腎衰竭而死亡。由于神經(jīng)源性膀胱伴隨著32.5%的尿路感染并發(fā)癥，所以相當(dāng)大的一部分患者被誤診為尿路感染，并未率先得到合理有效的治療。那么當(dāng)確診為神經(jīng)源性膀胱后，哪種治療方式最合適呢？一般給患者治療遵循“無(wú)創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)”的原則，并且在病情未穩(wěn)定情況下率先進(jìn)行保守治療。保守治療主要包括康復(fù)訓(xùn)練、導(dǎo)尿治療和藥物治療。導(dǎo)尿治療主要包括間歇導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿。藥物治療主要有M受體阻斷劑，治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致的尿頻、尿急和尿失禁，如托特羅定、奧昔布寧和新藥索利那新，都屬于這類型的藥物，但藥物普遍存在口干、視力模糊等副作用；另一種藥物為α受體阻滯劑，用來(lái)降低膀胱出口阻力，改善良性前列腺增生等所致的排尿困難等癥狀。解除排尿障礙，膀胱起搏器的優(yōu)勢(shì)膀胱起搏器是一種治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，在體內(nèi)特定的骶神經(jīng)從處植入電極，持續(xù)不斷釋放低強(qiáng)度弱電脈沖刺激傳入神經(jīng)，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲(chǔ)尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜。此外對(duì)大便失禁也有很好的效果。1、治療是可體驗(yàn)的。手術(shù)植入電極后，可通過(guò)臨時(shí)刺激的體驗(yàn)治療，給患者適應(yīng)、體驗(yàn)和觀察的一段時(shí)間，以了解此療法在不同日常活動(dòng)中的效果，再?zèng)Q定最終的手術(shù)方案。減少以往手術(shù)由于患者緊張等因素造成療效判斷不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。2、作為微創(chuàng)手術(shù)，治療是可逆的。該療法屬于微創(chuàng)治療范疇，并不破壞人體本身的機(jī)構(gòu)，是一種可恢復(fù)的治療，能在任何時(shí)間終止且不會(huì)對(duì)身體造成傷害。它是在進(jìn)行不可恢復(fù)性手術(shù)前（如膀胱切除術(shù)，膀胱擴(kuò)大手術(shù)）的最新微創(chuàng)可逆療法。3、治療是可程控的。借由特殊裝置，依病情的進(jìn)展來(lái)調(diào)整起搏器?？山柚颊叱炭仄?，由患者自行控制起搏器的開(kāi)關(guān)；借助醫(yī)用程控儀，由醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)展調(diào)整程控設(shè)定。4、臨床療效已得到廣泛認(rèn)證。在臨床研究和個(gè)人詢?cè)L中，患者記錄了去廁所間的次數(shù)減少，尿液漏出時(shí)間減少或者消失，導(dǎo)尿次數(shù)減少或不再需要導(dǎo)尿。癥狀的減輕使患者能夠恢復(fù)日常的正常活動(dòng)，如：散步，參加學(xué)?；顒?dòng)，能整夜安睡，外出就餐。術(shù)后成功控制了一些其他療法無(wú)效的排尿障礙患者的癥狀，使患者生活質(zhì)量得到提高。2019年11月26日3021
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李定剛副主任醫(yī)師 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 康復(fù)科 大家好，脊髓損傷是臨床常見(jiàn)而病情比較嚴(yán)重的一種疾病，出現(xiàn)了脊髓損傷以后，一般情況下是從損傷的這個(gè)潔面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能都有可能出現(xiàn)異常，比如說(shuō)頸椎脊髓出現(xiàn)了損傷以后有高位截癱的可能性在里面，如果是腰椎脊髓的損傷。 腰椎潔面以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)都有可能異常，甚至內(nèi)臟功能都可能會(huì)出現(xiàn)很差的癥狀，所以如果懷疑有脊髓損傷的話，需要及時(shí)的使用，活血化瘀和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)方面的藥物還需要臨時(shí)使用激素藥物在藥物治療的基礎(chǔ)上，還需要配合做針灸推拿器康復(fù)功能訓(xùn)練的治療，但是脊髓損傷恢復(fù)起來(lái)會(huì)比較慢的要堅(jiān)持康復(fù)治療才行。2019年09月27日4475
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 孩子從小兩條腿一長(zhǎng)一短，一粗一細(xì)…媽媽為這哭紅了眼，可輾轉(zhuǎn)無(wú)數(shù)醫(yī)院卻沒(méi)有好辦法治療…林小寶小時(shí)候據(jù)說(shuō)得過(guò)病毒性腦炎，然后導(dǎo)致脊髓損傷，接著就出現(xiàn)這種異常的現(xiàn)象了。孩子還很堅(jiān)強(qiáng)，每天在康復(fù)和鍛煉中度過(guò)大部分時(shí)間，目前肌肉力量恢復(fù)的不錯(cuò)，可是肢體長(zhǎng)短差距卻越來(lái)越大。我們建議家長(zhǎng)給孩子配增高鞋墊，讓骨盆平穩(wěn)，不會(huì)導(dǎo)致脊柱側(cè)彎等出現(xiàn)，當(dāng)下肢長(zhǎng)度相差4-5厘米時(shí)就做一次截骨延長(zhǎng)的手術(shù)，使其長(zhǎng)度變得一樣。一直觀察到成年身高停止生長(zhǎng)…2019年06月13日3248
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譚波濤主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 眾多脊髓損傷患者長(zhǎng)期受到便秘，腹瀉，或便秘腹瀉交替出現(xiàn)的困擾。到醫(yī)院也檢查不出什么原因，不是感染，也不是梗阻。我們稱這種情況為神經(jīng)源性腸道功能障礙（NBD）。很多人對(duì)這種情況手足無(wú)措，由于護(hù)理措施不健全，大部分患者僅靠灌腸解決問(wèn)題。長(zhǎng)期使用這些藥物，對(duì)患者帶來(lái)的身體損害不小，而對(duì)便秘的解決卻收效甚微。那么，目前有些什么方法可以改善這種情況呢？首先：對(duì)于便秘的患者（大部分都表現(xiàn)為便秘），我們推薦患者多吃纖維素高的食物。比如綠葉蔬菜，水果等。情況嚴(yán)重的患者，每天纖維素的攝入量應(yīng)在15克以上。我科專門(mén)做了食物纖維素含量的健康教育表格，一目了然?？稍诰驮\時(shí)免費(fèi)獲得，網(wǎng)上也有一些纖維素的含量計(jì)算方法，大家也可以查一查。另外也要保證一定的飲水量，最好規(guī)律飲水，不可一次大量。有些患者有尿失禁，所以盡量減少飲水，這是不可取的。針對(duì)尿失禁，也有專門(mén)的訓(xùn)練方法，后面有機(jī)會(huì)再提。其次，我們建議患者自己紀(jì)錄每次排便的時(shí)間，有些患者數(shù)日不排便都不處理，是很可怕的。大便在體內(nèi)存留過(guò)久，對(duì)身體危害不言而喻—－相當(dāng)于吸毒。每次的形狀和量也要做到心中有數(shù)，及時(shí)調(diào)整飲食。如果是住院患者，這些工作都有護(hù)士完成。接下來(lái)講講最重要的方面：建立新的排便反射。脊髓損傷后，腸道失去神經(jīng)支配，就像打仗的士兵沒(méi)了統(tǒng)帥，當(dāng)然亂成一團(tuán)糟。所以要盡量盡快恢復(fù)排便規(guī)律。建議患者在每日或者隔日的早飯后半小時(shí)排便，這是腸道在接受食物刺激后蠕動(dòng)的高峰期，建立排便反射最好。就算沒(méi)有便意，也要試著完成排便的一系列動(dòng)作。另外，在每次進(jìn)行護(hù)理時(shí)，需要患者處于比較安靜，放松的環(huán)境，減少外界刺激。保持舒適的體位。能坐的患者一定要努力保持坐位姿勢(shì)。不能坐起的患者建議側(cè)臥位，墊好干凈的紙巾等清潔物品。可以順時(shí)針按摩自己的腹部，增加對(duì)直腸的刺激，有利排便。我們推薦患者都接受手指直腸刺激（DSR），特別是在等待5分鐘以上仍未有大便排出的患者。手指直腸刺激做起來(lái)很簡(jiǎn)單，但是卻需要專門(mén)的護(hù)理人員進(jìn)行，當(dāng)然，家屬在經(jīng)過(guò)數(shù)次的培訓(xùn)后也能為患者實(shí)施。前提是必須要有專業(yè)人員的培訓(xùn)。手指腸道刺激不僅能協(xié)助排便，對(duì)尿道括約肌也有一定輔助刺激作用，能減輕括約肌痙攣，增加每次拍尿量，一舉多得。在以上方法都不能使患者排便時(shí)，可能還是會(huì)用到藥物，包括緩瀉劑，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物。一般來(lái)講，經(jīng)過(guò)3～5次這樣的練習(xí)，患者很可能已經(jīng)建立了新的排便習(xí)慣，排便所需要的時(shí)間也會(huì)縮短，生活質(zhì)量自然有所提高。一些理療措施對(duì)神經(jīng)源性腸道也有一定的輔助治療作用。比如：腹部干擾電，生物反饋點(diǎn)刺激，磁療和振動(dòng)治療等。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)狀況許可，患者情況又特別嚴(yán)重（經(jīng)多數(shù)次訓(xùn)練仍不能建立反射，或者嚴(yán)重失禁／腹瀉的患者可以考慮手術(shù)治療）。我科周二康復(fù)門(mén)診，專門(mén)針對(duì)神經(jīng)源性腸道、尿失禁、壓瘡等情況的護(hù)理處理，歡迎咨詢！023-63693075本文系譚波濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年12月08日10769
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王其紅主治醫(yī)師 四川省八一康復(fù)中心 脊髓損傷康復(fù)科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前有脊髓損傷患者約30萬(wàn)人，其中男女比：6:1，發(fā)病年齡大都在30歲以下，每年以20000左右的人數(shù)在增加，隨著康復(fù)水平的進(jìn)步，脊髓損傷患者的壽命已經(jīng)和正常人相差不大，運(yùn)動(dòng)功能，生活自理能力也都得到了明顯的進(jìn)步，然而脊髓損傷后性與生殖功能障礙的卻很少提及，脊髓損傷性與生殖功能的康復(fù)在國(guó)內(nèi)可以說(shuō)幾乎是空白，就算是在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，進(jìn)行脊髓損傷性與生殖功能的康復(fù)也就20年左右。實(shí)際上：按照WHO和我國(guó)相關(guān)法律：享受性生活的權(quán)力和當(dāng)父母的權(quán)力是每個(gè)人的基本權(quán)力，就算是脊髓損傷后的傷殘者也不例外。一、目前我國(guó)脊髓損傷性與生殖功能障礙存在著以下的現(xiàn)狀：醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)的知識(shí)嚴(yán)重缺乏，不能夠給患者提供正確的指導(dǎo)；患者不愿提起和就醫(yī)，本人和陪伴常年過(guò)著無(wú)性生活，部分家庭因此破裂；脊髓損傷患者未婚率高、離婚率高、未生育高（尤其對(duì)于有傳統(tǒng)意識(shí)的獨(dú)生子女家庭，未生育小孩顯得尤為重要）；對(duì)脊髓損傷后性與生殖功能的障礙的認(rèn)知存在嚴(yán)重的誤區(qū)；很多人認(rèn)為傷后就不可能過(guò)上性生活，也沒(méi)有能力擁有自己的小孩等所以開(kāi)展脊髓損傷性與生殖功能的康復(fù)非常重要。1990年小谷收集文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)論，總數(shù)：2930例可勃起：1802例(62%)；能射精：445例(15%);能性交：730人(25%)；生小孩：55例（2%）。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，脊髓損傷后過(guò)上比較正常的性生活已經(jīng)不是禁忌，擁有自己的小孩也不是夢(mèng)想。性包括三個(gè)層次，性欲、性行為、性愛(ài)。正常性功能包括：1、與異性的解除；2性欲，3、勃起；4、性交；5、射精；6、快感；7、授精；女性還包括：妊娠、分娩等。二、脊髓損傷男性性功能障礙主要包括：造精障礙：精少、弱、畸形多等;勃起障礙精神性勃起、反射性勃起障礙;性交障礙：無(wú)勃起及持續(xù)程度;射精障礙：早泄、遲泄；逆行射精；無(wú)射精；陰道內(nèi)射精障礙。1、造精障礙：脊髓損傷后男性依然能夠制造正常的精子，但因脊髓損傷的相關(guān)原因?qū)е戮佟⑷?、畸形多?原因：感染、陰囊濕熱、久坐、精液長(zhǎng)期不排等處理：1、控制尿路感染，管理好大小便，適當(dāng)合理使用抗生素；2、陰囊溫度要合適；3、定期行人工射精；4、服用藥物：維生素、番茄紅素八味地黃丸，補(bǔ)中益氣湯等；5、避免久坐，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練；2、勃起障礙：勃起障礙可能是影響脊髓損傷患者性功能和重建自行最嚴(yán)重的障礙。實(shí)際上，脊髓損傷后很多患者都可以出現(xiàn)勃起，T10-S1之間損傷者，精神性勃起和反應(yīng)性勃起均存在；只要S2-4中樞保存，陰莖受刺激即能反射性勃起。處理：一線治療方法：西地那非（可使64%以前無(wú)任何勃起和78%以前有勃起的SCI患者得到改善）真空負(fù)壓吸引裝置：有效率85.6%（推薦使用，無(wú)創(chuàng)，成本低，方便，半永久使用，）二線療法：尿道內(nèi)給藥：比法爾外用乳膏（含前列腺E11mg)陰莖內(nèi)海綿體注射：罌粟堿+酚妥拉明+前列腺E1或單單獨(dú)使用：前列腺E1三線療法：陰莖假體植入手術(shù)。3、性交障礙：主要為無(wú)勃起、持續(xù)程度不夠、姿勢(shì)障礙等處理：對(duì)方主導(dǎo)，采用合適的體位和姿勢(shì)；借助藥物和外部裝置；處理勃起問(wèn)題；4、射精障礙：隨著時(shí)間的推移，造精功能有惡化的傾向，精液性狀不好的原因之一是精液不排泄而停滯，傷后因盡早誘發(fā)人工射精。方法：震動(dòng)器法；可反復(fù)使用，取經(jīng)成功率較低；藥物刺激法：腰椎穿刺，注入新斯的明，1-3小時(shí)可誘發(fā)射精，取精成功率高，有創(chuàng)、部分有藥物副作用；電刺激法：肛門(mén)插入刺激電極，10-15分鐘產(chǎn)生射精；取經(jīng)成功率高；三、脊髓損傷后女性性功能障礙：女性是激素依賴型的，主要存在的就是感覺(jué)障礙，同樣可以分泌液體潤(rùn)滑陰道和享受性高潮，除感覺(jué)外影響不大。四、男性生殖功能障礙：男性脊髓損傷患者受傷后仍能制造精子，只要有勃起和射精的能力，則致女性懷孕的可能性就很高。問(wèn)題在于：精子如何遇見(jiàn)卵子，并結(jié)合成受精卵。主要影響因素：形成精子的精囊作用差；尿路感染致炎癥堵塞輸精管；勃起不全致性交障礙；精液進(jìn)入子宮障礙；精液遇見(jiàn)卵子障礙。處理：計(jì)劃生育，一一解決，處理同性功能障礙。五、女性生殖功能障礙：盡管脊髓損傷后幾個(gè)月內(nèi)沒(méi)有月經(jīng)，但仍會(huì)續(xù)排卵和妊娠，對(duì)女性的生殖功能影響不大。注意：1、考慮清楚如何照顧自己及胎兒，嬰兒2、一定要管理好自己的大小便，控制感染。3、T6以上易誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，可服用藥物治療。4、盡量避免叩擊、敲打膀胱，后期建議保留尿管5、不亂用藥物，亂作檢查。六、結(jié)語(yǔ)：只要夫妻雙方有耐心，配合專科醫(yī)師的指導(dǎo)，擁有滿意的性生活和擁有自己的孩子不會(huì)只是一個(gè)夢(mèng)。”2014年08月21日11067
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劉永光主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 骨科 絕大部分脊髓損傷患者在損傷平面以下均有不同程度的感覺(jué)異常，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率在80%~94%。部分感覺(jué)異?？梢允翘弁矗l(fā)生率為14%~45%。比較公認(rèn)的估計(jì)是：1/3~1/2的脊髓損傷患者有疼痛，其中10%~20%達(dá)到嚴(yán)重程度并影響日常生活，5%最嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。脊髓損傷后疼痛的性質(zhì)、程度和分類目前仍然沒(méi)有公認(rèn)的定義，因此帶來(lái)較大的統(tǒng)計(jì)差異。一、分類從總體說(shuō)，脊髓損傷的疼痛可以根據(jù)部位、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行分類：1、根據(jù)部位分類 根據(jù)部位可將疼痛分為：（1）神經(jīng)平面以上部位的疼痛，包括內(nèi)臟反射性肩痛，肩周炎疼痛，過(guò)度自主神經(jīng)反射癥所致頭痛等；（2）神經(jīng)平面的疼痛，包括神經(jīng)平面痛覺(jué)過(guò)敏帶，放射痛和馬尾損傷性疼痛等；（3）神經(jīng)平面以下部位的疼痛，包括彌散性燒灼感、針刺感等，可以進(jìn)一步分為血管牽拉性疼痛（與體位有關(guān)）、內(nèi)臟牽涉性疼痛和痙攣性疼痛。2、根據(jù)病理來(lái)源分類 （1）神經(jīng)根性疼痛 尖銳的放射痛、酸痛、燒灼感（2）內(nèi)臟疼痛（牽涉痛） 與內(nèi)臟投影區(qū)相應(yīng)部位的疼痛（3）損傷遠(yuǎn)端疼痛 麻木、燒灼、針刺、酸痛等3、根據(jù)癥狀分類（1）Tunks(1986)的分類：①損傷部位和損傷部位以上疼痛，包括脊柱骨折疼痛、肌筋膜疼痛綜合癥、肢體過(guò)用綜合癥。②神經(jīng)根性疼痛。③中樞性疼痛，包括彌散性燒灼痛、肢體幻覺(jué)痛和內(nèi)臟疼痛。（2）Frisbie和Aguilera(1990)的分類：①中樞性疼痛，②肌肉骨骼痛，③脊髓空洞性痛。（3）Guttmann(1973)、Melzack和Loeser(1978)的分類：①根性疼痛，②內(nèi)臟痛，③幻覺(jué)痛。（4）Waisbrod(1984)的分類：①損傷部位疼痛，發(fā)生較遲，有機(jī)械性特征。②投影性痛(projected pain)，發(fā)生較早，位于遠(yuǎn)端肢體，與體位無(wú)關(guān)。③扳機(jī)痛，由于觸及特定的區(qū)域而觸發(fā)疼痛。（5）Long(1982)的分類：①機(jī)械源性疼痛。②彌散性損傷平面以下部位的疼痛。（6）Bedbrook(1985)的分類：根據(jù)時(shí)間分為早期（〈3周）、中期（3~6周）和晚期（〉6周）。根據(jù)病理分為肌肉骨骼性（包括骨關(guān)節(jié)、肌肉勞損或損傷等）、神經(jīng)性（包括幻覺(jué)痛）和合并癥性（包括攣縮、痙攣、壓瘡、尿路感染、以及心理社會(huì)問(wèn)題）。（7）Kaplan(1962)的分類：肌肉骨骼性、內(nèi)臟性、神經(jīng)根性、交感神經(jīng)性、心理性和幻覺(jué)痛。4、根據(jù)神經(jīng)生理特征分類 Donovan等(1982)發(fā)展，主要包括：（1）周圍神經(jīng)痛（包括馬尾）：數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，表現(xiàn)為刺痛或燒灼痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒或數(shù)十秒，安靜時(shí)加重，活動(dòng)時(shí)好轉(zhuǎn)。（2）脊髓中樞痛：數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，表現(xiàn)為刺痛或麻木，持續(xù)性，活動(dòng)加重，休息好轉(zhuǎn)。（3）內(nèi)臟痛：數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，表現(xiàn)為燒灼感，持續(xù)性。（4）肌肉張力或機(jī)械性痛：數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，表現(xiàn)為鈍性酸痛，持續(xù)時(shí)間可變，活動(dòng)加重，休息好轉(zhuǎn)。（5）心理源性疼痛：發(fā)作特征、疼痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作誘因和緩介因素可變。Davidoff等(1987)將這一分類方法中的中樞和外周神經(jīng)痛綜合為鈍性觸物痛綜合癥(dysesthetic pain syndrome)，得到日益增加的公認(rèn)和重視， 其典型特征見(jiàn)表1。表1 脊髓損傷患者鈍性觸物痛綜合癥的典型特征疼痛 表現(xiàn)疼痛性質(zhì) 燒灼痛、刺痛、咬噬痛、銳痛、麻痛、鉆痛、壓榨痛、割痛、拉痛。一般為持續(xù)性發(fā)作特征 2/3發(fā)生于脊髓損傷后一年之內(nèi)，常為非器質(zhì)性病變。偶可在受傷數(shù)年后發(fā)生，提示器質(zhì)性病變（脊柱、內(nèi)臟等），包括脊髓空洞癥。時(shí)間過(guò)程 疼痛隨著病程癥狀逐漸減輕，可能與痛閾提高有關(guān)。疼痛部位 彌散，難以精確定位，不對(duì)稱，可發(fā)生于腿、會(huì)陰、背、腹、手臂、足。痛覺(jué)過(guò)敏邊緣區(qū)反應(yīng)。截癱患者多見(jiàn)于下肢，四肢癱患者多見(jiàn)于手臂。約10%的疼痛位于內(nèi)臟。發(fā)病因素 可發(fā)生于任何脊髓損傷水平。最常見(jiàn)于馬尾損傷、中央索綜合癥、不完全性損傷、槍擊傷、年齡增加、高智力、高焦慮、惡性心理社會(huì)環(huán)境。誘發(fā)因素 各種有害刺激，包括吸煙、膀胱或腸道合并癥、壓瘡、痙攣、長(zhǎng)時(shí)間坐或不活動(dòng)、疲勞、冷濕氣候、季節(jié)改變。二、病因?qū)W1、鈍性觸物痛綜合癥：主要病因?yàn)橹袠行蕴弁?，其機(jī)制目前不明，一般認(rèn)為可能是多種綜合因素造成疼痛。支持疼痛中樞機(jī)制的根據(jù)是脊髓橫斷、外周神經(jīng)切斷或局部麻醉后，疼痛仍可存在。矛盾之處在于難以發(fā)現(xiàn)疼痛相應(yīng)的脊髓或大腦定位點(diǎn)。Pagni(1987) 曾列舉了9條中樞性疼痛的可能有關(guān)的機(jī)制：(1) 感覺(jué)傳導(dǎo)路激惹。(2) 交感神經(jīng)系統(tǒng)激惹。(3) 下丘腦源性疼痛。(4) 損害未涉及的少數(shù)傷痛感受器沖動(dòng)累積或錯(cuò)誤綜合。(5) 傷痛感受器的抑制機(jī)制喪失。(6) 繼發(fā)性替代通道激活。(7) 附屬于舊脊髓丘腦系統(tǒng)的非特異性多突觸通道激活。(8) 傳入性中樞感覺(jué)神經(jīng)核的異常觸發(fā)。(9) 附屬傳入性網(wǎng)狀丘腦通道過(guò)分反應(yīng)。2、脊髓空洞癥：除中樞機(jī)制外，脊髓空洞癥是引起鈍性觸物痛綜合癥的原因之一。脊髓損傷后發(fā)生脊髓空洞癥的發(fā)病率為5%。典型的表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能減退，痙攣和水腫加重，腸道功能障礙以及自發(fā)性疼痛（多為燒灼或刺痛），也可發(fā)生其它感覺(jué)改變。開(kāi)始時(shí)疼痛可為偶發(fā)和局部散在，以后可以發(fā)展為持續(xù)、連續(xù)和彌散。核磁共振或脊髓造影可以確診。可以采用外科手術(shù)。保守治療也可以有效，但不確切。3、肌肉骨骼源性四肢痛：肌肉骨骼源性四肢痛的病因包括長(zhǎng)骨骨折、肌筋膜疼痛綜合癥、異位骨化、壓榨性單神經(jīng)病變（如腕管綜合癥）、反射性交感神經(jīng)肌營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥、退行性骨質(zhì)改變、肩關(guān)節(jié)異常等。4、早期肩痛：一般為肩周軟組織損傷性疼痛，與不適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移、體位和手法操作或外傷時(shí)的直接損傷及半脫位等有關(guān)。治療可以采用適當(dāng)?shù)捏w位（肩外展、外旋、伸展位）、醫(yī)療性運(yùn)動(dòng)、超聲或非激素類抗炎藥物。5、晚期肩痛：指慢性期的肩痛，多半是由于肩部過(guò)分受力所致。脊髓損傷患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移、驅(qū)動(dòng)輪椅和扶拐時(shí)肩部負(fù)荷明顯增加，而上肢在解剖上并不適合如此負(fù)重，反復(fù)過(guò)度負(fù)荷可以造成肩、肘、腕和手的損傷，有人將此稱之為“負(fù)重肩”或“輪椅使用者肩”。在長(zhǎng)期輪椅使用者中的發(fā)病率高達(dá)31%~51%。這些患者中顯著的異常是肩關(guān)節(jié)內(nèi)壓力明顯升高，可達(dá)到33kPa(250mmHg）。 最常見(jiàn)的疼痛原因是肱二頭肌肌腱炎，其發(fā)病率與損傷年限有關(guān)。有報(bào)道在頭5年的發(fā)病率為52%，至第10年則達(dá)到62%，15年時(shí)為72%，而20年時(shí)達(dá)到100%。6、壓榨性單神經(jīng)病變：腕管綜合癥在脊髓損傷中并不少見(jiàn)， 發(fā)病率可高達(dá)40%，尺神經(jīng)病變亦可達(dá)到40%。其發(fā)生率和病程有關(guān)，在發(fā)病第1年內(nèi)發(fā)病率為0，第1~10年為30%，11~30年為54%，31年以上為90%。脊髓損傷患者在腕背伸時(shí)腕管內(nèi)的壓力明顯高于無(wú)脊髓損傷的患者。這與脊髓損傷患者上肢負(fù)重明顯增加有關(guān)。典型癥狀為：手部刺痛或燒灼感，通常夜間加重，多見(jiàn)于正中神經(jīng)部位，但也可在全手。治療主要為制動(dòng)、手制動(dòng)支具、電動(dòng)輪椅、激素封閉及外科手術(shù)松解。7、退行性骨質(zhì)改變：常見(jiàn)有骨囊腫、關(guān)節(jié)腔狹窄、骨贅、骨質(zhì)硬化。這些退行性改變有可能與疼痛癥狀有關(guān)。髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)改變也較常見(jiàn)，但由于這些部位感覺(jué)喪失，所以臨床表現(xiàn)不明顯。8、反射性交感神經(jīng)肌營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥：疼痛主要為燒灼和刺痛?？砂缡帜[脹和活動(dòng)受限。參加積極的康復(fù)鍛練有助于減輕癥狀。9、內(nèi)臟痛：內(nèi)臟痛來(lái)源于內(nèi)臟擴(kuò)張、痙攣、缺血、炎癥、牽拉等，通過(guò)細(xì)內(nèi)臟神經(jīng)經(jīng)較大的相互交通的感覺(jué)神經(jīng)入路，再傳遞到彌散多突觸的交感神經(jīng)鏈，進(jìn)入脊髓。脊髓損傷患者的特異性感覺(jué)通路雖然大部分被隔斷，但一些內(nèi)臟的彌散性感覺(jué)（疼痛刺激）仍然可以上傳。臨床表現(xiàn)為含糊、鈍性、彌散性疼痛或不適感，也可表現(xiàn)為牽涉痛，如肩痛。由于腹肌痙攣和腹部痛覺(jué)過(guò)敏，可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹部反跳痛。要注意引起內(nèi)臟反射的消化道病變，包括消化道潰瘍、胃擴(kuò)張、胃炎、胰腺炎、糞便干積、腹壁膿腫、蘭尾炎、腸梗阻、腸梗塞、膽囊炎等。10、非內(nèi)臟性腹痛：背部筋膜炎、腹壁痙攣或上述的鈍性觸物痛綜合癥。三、治療1、預(yù)防性措施 疼痛可以由于感染、壓瘡、痙攣、膀胱和腸道問(wèn)題、極度溫度變化、吸煙、情緒波動(dòng)等因素誘發(fā)，因此避免這些因素，或進(jìn)行積極的處理或治療可以有效地防治疼痛。保持良好的營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)、正確地處理骨折和軟組織損傷、適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)以及正確的體位均有助于避免疼痛發(fā)生或治療疼痛。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是預(yù)防肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)周圍炎最有效的方法。在臥位時(shí)患者應(yīng)該使肩外展90°，肘關(guān)節(jié)稍伸展，用枕頭支托。2、心理治療 所有慢性疼痛均有一定的精神因素參與。放松技術(shù)、催眠術(shù)、暗示技術(shù)、生物反饋、氣功、教育均有助于治療。3、理學(xué)治療 運(yùn)動(dòng)有助于增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、提高肌肉力量、改善心理狀態(tài)；按摩、理療和水療有助于減輕局部炎癥、改善血液循環(huán)。這些均有助于治療慢性疼痛。4、藥物治療 脊髓損傷患者使用止痛藥物非常廣泛，但是有關(guān)藥物止痛作用的研究甚少，缺乏科學(xué)依據(jù)。一般使用的藥物為非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥。麻醉鎮(zhèn)痛藥只有在極度嚴(yán)重的疼痛時(shí)才可考慮使用。三環(huán)類抗抑郁藥目前已經(jīng)廣泛用于治療中樞性和周圍性疼痛，但是有關(guān)研究依據(jù)并不充分，機(jī)理目前尚不十分明了。單純使用藥物治療的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。5、神經(jīng)注射 對(duì)于外周性的疼痛可以在疼痛相關(guān)的神經(jīng)干局部注射無(wú)水酒精或2%~7%石碳酸2~5 ml，亦可注射于蛛網(wǎng)膜下腔，以解痙止痛，效果良好。 采用激素注射也有一定效果。一般認(rèn)為，無(wú)水酒精或石碳酸所造成的局部神經(jīng)壞死是可逆的， 其恢復(fù)時(shí)間一般在1年左右。 值得注意的是 Glynn(1986) 報(bào)道采用Clonidine 150微克硬膜外注射，效果良好。 其效果提示脊髓腎上腺素能系統(tǒng)在疼痛傳遞中的作用。6、電刺激：各種神經(jīng)電刺激已經(jīng)廣泛應(yīng)用于止痛和解除痙攣，但在脊髓損傷患者應(yīng)用報(bào)道不多。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）在脊髓損傷的應(yīng)用開(kāi)始于1967年，有效性報(bào)道不一，多數(shù)報(bào)道在30%~40%左右。但是有部分患者的疼痛在電刺激后加重，特別是中樞性疼痛患者。此外還有可能造成膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同異常。而采用植入電極的骶段硬膜外電刺激止痛和解除痙攣的短期效果較好，但也有上述副作用。而長(zhǎng)期治療效果均不太理想。深部腦電刺激的止痛近年來(lái)開(kāi)始試用，但效果也不太好。7、神經(jīng)外科手術(shù)：手術(shù)治療包括神經(jīng)干切斷術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓前外側(cè)或后根切斷術(shù)和脊髓切斷術(shù)，應(yīng)用于脊髓損傷疼痛已經(jīng)有數(shù)十年歷史，有效率在40%~50%左右，但是由于長(zhǎng)期療效不佳，國(guó)外已經(jīng)較少使用。經(jīng)皮脊髓射頻治療(radiofrequency cordotomy)的有效性為40%。 最近最受到重視的治療是脊髓背根消融(dorsal root entry zone ablation)，有效率為50%，但彌散性遠(yuǎn)端肢體痛（有效率20%）和燒灼感（有效率38%）的療效較差。8、中醫(yī)治療：中藥、針刺、針灸。總之，對(duì)于外周性疼痛的治療方法較多，效果也較好。但是中樞性疼痛的治療目前尚無(wú)良策。需要強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)脊髓損傷患者的疼痛只有在影響功能的情況下才必須治療。疼痛如果不影響功能就不一定要治療，以避免止痛治療本身的副作用。治療時(shí)要注意明確疼痛原因和誘因，采取綜合措施，以取得最佳效果。2010年03月18日8373
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王亞明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊髓損傷是由外界暴力直接或間接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折或累及脊髓神經(jīng)節(jié)的損傷，可分為開(kāi)放性和閉合性二類。脊髓損傷在兒童期較少發(fā)生，約占所有脊髓外傷的2%-5%，主要原因有：嬰幼兒頭部的尺寸占身體的比例較成人大，因此外傷引起顱腦損傷的機(jī)率大；兒童的脊柱和其支持組織柔韌性好，外力作用下可伸縮性大；兒童的椎骨、椎間盤(pán)的彈性和可壓縮性大，外力作用下不易骨折，減少了脊髓間接損傷的可能。 一 病因和病理：重物沖擊腰背部、后仰跌倒背部撞擊于凸起的石塊上或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷，臨床中較少見(jiàn)；高處落下、頭部的打擊和脊柱的過(guò)伸、過(guò)屈或扭轉(zhuǎn)，造成椎體的骨折、脫位或脊髓的血液循環(huán)障礙均可引起脊髓的間接損傷。兒童期引起脊髓損傷的最常見(jiàn)的原因是墜落傷(56%)，其次是車禍傷(23%)。在成人，常見(jiàn)得損傷部位是胸腰椎移行段，其次是頸椎；而在兒童，最常見(jiàn)的脊髓損傷水平是頸髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護(hù)支撐，受傷的機(jī)會(huì)較少。病理改變可分為：1脊髓震蕩：又稱脊髓休克，傷后立即發(fā)生的短暫性脊髓功能喪失，無(wú)肉眼可見(jiàn)的損傷。2脊髓挫裂傷：脊髓呈部分或完全斷裂，有碎爛、出血、水腫和液化壞死，腦脊液呈血性。血管的刺激痙攣可使上下數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段的血供障礙，以至于損傷平面更廣泛。后期，損傷局部可有脊髓液化壞死形成的大小不等空泡，周圍膠質(zhì)斑痕和纖維組織增生，蛛網(wǎng)膜粘連增厚、形成囊腫。3 脊髓受壓：突入椎管內(nèi)的骨折片、脫位的椎骨、撕裂的韌帶及脊髓外的血腫等均可壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。4脊髓缺血和中央出血性壞死：脊髓的微血管的破裂，血管的痙攣或血栓形成均可導(dǎo)致脊髓的缺血性損害，產(chǎn)生液化壞死，靜脈的回流受阻還可導(dǎo)致脊髓水腫。近來(lái)的研究顯示，脊髓損傷時(shí)，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放易導(dǎo)致脊髓血管的痙攣梗塞，出現(xiàn)中央出血性壞死。 二 臨床表現(xiàn)： 1 脊髓震蕩：表現(xiàn)為外傷后立即發(fā)生的損傷平面以下等肢體軟癱、肌張力松弛、深淺反射消失、皮膚蒼白干燥、尿潴留，一般數(shù)小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)，如無(wú)其他實(shí)質(zhì)損害，在2-4周內(nèi)可恢復(fù)正常。 2 脊髓損傷：在度過(guò)脊髓休克期后，損傷平面以下肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能的恢復(fù)程度取決于損傷的程度，部分性損傷時(shí)，損傷平面以下的肢體仍可有部分運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)；完全性損傷后，損傷平面以下肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)完全消失，早期的一些低位自主反射可出現(xiàn)。 脊髓橫斷面不同部位的損傷，臨床表現(xiàn)不同：①脊髓半橫斷損傷綜合征，表現(xiàn)為損傷同側(cè)的運(yùn)動(dòng)和深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)的痛溫覺(jué)障礙；②脊髓中央性損傷，出現(xiàn)受損節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)和深感覺(jué)存在，肌肉呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。③脊髓前部損傷時(shí)，損傷平面以下的完全癱瘓及淺感覺(jué)遲鈍或消失，而后索深感覺(jué)保存，同時(shí)伴有括約肌功能障礙。④脊髓后部損傷時(shí)，表現(xiàn)為損傷平面以下深感覺(jué)(定位覺(jué)、震動(dòng)覺(jué))的缺失，痛溫覺(jué)的保存，并且肌肉癱瘓不完全。 3 脊髓不同節(jié)段損傷的特點(diǎn)：①高頸段(C1-4)損傷：頸1-2的損傷多立即死亡；頸2-4的損傷可使膈神經(jīng)和其他呼吸肌支配神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致病人呼吸困難，損傷平面以下肢體呈痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙；上頸段內(nèi)的三叉神經(jīng)脊髓束損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)面部“洋蔥皮樣”感覺(jué)障礙(Dejerine綜合征)；自主神經(jīng)損傷時(shí)，可出現(xiàn)排汗和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致的持續(xù)性高燒或單側(cè)或雙側(cè)的Horner氏綜合征。②頸膨大(C5-T1)的損傷：肋間神經(jīng)麻痹時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，上肢出現(xiàn)松弛性軟癱，下肢呈痙攣性癱瘓，損傷平面以下的深淺感覺(jué)消失，自主神經(jīng)和括約肌功能障礙也十分多見(jiàn)。③胸部中下段(T3-T12)損傷：有一明確的感覺(jué)障礙平面，平面以下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)消失，脊髓休克期后可出現(xiàn)“集合反射”(表現(xiàn)為刺激下肢出現(xiàn)肌肉痙攣、膝髖關(guān)節(jié)屈曲、下肢的內(nèi)收、腹肌收縮、反射性排尿和出汗、立毛反射)；胸段損傷時(shí)，交感神經(jīng)功能障礙也比較明顯。④腰膨大(L2-S2)損傷：與T10-L1椎體相對(duì)應(yīng),出現(xiàn)下肢的松弛性軟癱，腹壁反射存在，膝腱反射消失。⑤脊髓圓錐損傷：內(nèi)有脊髓排尿中樞，損傷后出現(xiàn)自律膀胱、小便失禁和直腸括約肌松弛；會(huì)陰部馬鞍形感覺(jué)消失，肛門(mén)反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可無(wú)肢體癱瘓。⑥馬尾神經(jīng)的損傷：多為不完全性損傷，表現(xiàn)為下肢的軟癱，腱反射消失，感覺(jué)障礙不規(guī)則，括約肌障礙明顯。 三 輔助檢查：1局部查體：多見(jiàn)損傷脊柱局部的變形、腫脹、壓痛及棘突分離現(xiàn)象。2神經(jīng)系統(tǒng)查體：各種深淺感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的檢查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判斷損傷的平面、部位和程度。3腰椎穿刺：可了解腦脊液是否含血性，間接推斷是否有脊髓的挫裂傷，還可了解有無(wú)脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的梗阻。4脊柱X線平片：可見(jiàn)有椎體的壓縮、椎板或關(guān)節(jié)突的骨折、脫位、椎間隙或椎管的狹窄、小關(guān)節(jié)交鎖等，通過(guò)骨質(zhì)和椎體解剖結(jié)構(gòu)的變化間接估計(jì)脊髓的損傷。但在小兒，因脊柱的彈性強(qiáng)，椎體可在損傷的瞬間脫位后又自行復(fù)位，故可出現(xiàn)明顯的脊髓損傷而X線平片未見(jiàn)異常。4 CT:可見(jiàn)損傷平面椎體和小關(guān)節(jié)的骨折，骨折碎片可突入椎管內(nèi)造成脊髓的壓迫移位，脊髓可見(jiàn)點(diǎn)片狀挫傷出血灶，嚴(yán)重時(shí)見(jiàn)脊髓密度降低，外形腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔受壓閉塞。5 MRI：能夠清楚的顯示脊髓的受壓移位、挫傷出血和水腫，對(duì)脊髓損傷有確診的意義。 四 診斷：根據(jù)明確的外傷病史和特征性臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但要明確損傷的部位和程度，需要仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體和必要的輔助檢查。 五 治療： 1 外傷早期一定要制動(dòng)，對(duì)于懷疑脊柱骨折的患兒，切不可讓其站立或坐起，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑；搬運(yùn)患兒時(shí)禁忌一人抱起或二人對(duì)抬，因可使脊椎彎曲加重脊髓損傷；搬運(yùn)過(guò)程中要保持脊柱的固定，頭部牽引保持中間位置。 2 非手術(shù)治療：主要是防治脊髓中央出血性壞死，減少脊髓受壓，促使肢體神經(jīng)功能的恢復(fù)。常用的方法有椎體脫位閉合復(fù)位術(shù)和藥物治療，臨床常用甘露醇、速尿和激素來(lái)減輕急性期脊髓水腫；血管擴(kuò)張性藥物或納絡(luò)酮減輕脊髓內(nèi)微血管的痙攣，防止繼發(fā)性脊髓中央缺血壞死；高壓氧治療能改善脊髓缺氧缺血，亞低溫治療能降低脊髓的代謝和耗氧量，急性期都有助于脊髓功能的恢復(fù)。 3 手術(shù)治療：目的主要是解除脊髓的壓迫，防治繼發(fā)性損傷。適用于X線已明確椎骨脫位和骨折片突入椎管內(nèi)者；傷后神經(jīng)癥狀進(jìn)行行加重者；傷后脊髓功能有部分恢復(fù)后期改善停止或重又加重者；腰穿造影有椎管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔明顯梗阻者。但當(dāng)脊椎脫位超過(guò)椎體的1/2以上，臨床表現(xiàn)完全性損傷時(shí)，禁忌手術(shù)治療。4 后期治療：主要是防治褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染和肢體的攣縮，應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉的康復(fù)治療。2009年08月20日7090
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