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趙紅宇主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)外科 由于塌方、交通事故、自然災(zāi)害、外傷等原因?qū)е碌募顾钃p傷(SCI)也稱截癱,是最為常見的一種致殘、致死性疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的缺失，破壞神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而引起許多組織、器官功能障礙。脊髓損傷，不僅危害患者健康，嚴(yán)重情況下還可能威脅患者的生命!給患者本人帶來身體和心理的雙重傷害。在臨床治療脊髓損傷的同時(shí)，做好早期的康復(fù)治療，可有效減輕殘疾程度和預(yù)防并發(fā)癥。那么如何進(jìn)行脊髓損傷的早期康復(fù)治療呢?一、訓(xùn)練自我照料評(píng)定和訓(xùn)練更衣、入廁、進(jìn)餐、洗澡、修飾及個(gè)人衛(wèi)生等，c4及c4以上損傷，訓(xùn)練環(huán)境控制系統(tǒng)(ecu)的使用，即供在床上或輪椅上的全癱患者靠下頜活動(dòng)或吹氣等開關(guān)電燈、電話、電視等;c6以下訓(xùn)練梳洗、進(jìn)食、穿衣;c8以下訓(xùn)練穿衣、梳洗、進(jìn)食、大、小便。二、鍛煉殘留肌力主要是肱三頭肌、肱二頭肌、三角肌、背闊肌等部位的訓(xùn)練，可以采用抗阻訓(xùn)練或漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。不過為了加強(qiáng)肌力，用cybexⅱ等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練更為有效。肌力訓(xùn)練可加強(qiáng)上肢支撐力和維持坐、立姿勢(shì)的能力，為日后用拐杖步行或手控制輪椅打下基礎(chǔ)。三、學(xué)習(xí)基本的輪椅運(yùn)動(dòng)剛做輪椅運(yùn)動(dòng)時(shí)，首先學(xué)習(xí)如何控制和推動(dòng)，使之前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎;然后學(xué)習(xí)如何上坡、下坡;最后學(xué)習(xí)如何離開輪椅到床上和地板上，然后又回到輪椅上。四、鍛煉患者平衡感c6及以下水平損傷，第一步從坐位平衡訓(xùn)練開始，讓患者能直腿坐在床上后，再進(jìn)一步訓(xùn)練患者的穩(wěn)定性，令其兩臂伸直前平舉，維持坐位姿，或者可以突然對(duì)患者身體施以少許推力，使患者用力維持平衡，還可以在坐位下與治療師或同伴，練習(xí)兩手輪流流向前擊拳、傳球等動(dòng)作。五、進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練c1及以水平損傷訓(xùn)練患者，逐步進(jìn)行由輪椅→←治療床、輪椅→←治療平臺(tái)，汽車、輪椅→←廁所的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。六、預(yù)防褥瘡教會(huì)病人自己檢查受壓皮膚情況，可以每小時(shí)進(jìn)行輪替抬臀式雙手支撐抬臀，臥位要經(jīng)常翻翻身、更換一下體位。七、理療理療包括紫外線療法、病變部位無熱量超短波療法、直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波療法等，促進(jìn)受傷脊髓炎性滲出物的消散，防治粘連、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。以上幾個(gè)關(guān)于脊髓損傷早期的康復(fù)治療方法，希望對(duì)有需求的朋友可以提供一點(diǎn)幫助。最后，在此提醒一下大家：如果發(fā)現(xiàn)有脊髓損傷病人一定要緊急搶救，在搬運(yùn)過程中一定要小心!2017年01月04日
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著脊髓脊柱腫瘤綜合治療的發(fā)展，手術(shù)治療已成為一種重要手段。手術(shù)治療可緩解疼痛，維持和改善患者的神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量。但脊髓脊柱手術(shù)難度較大，尤其是髓內(nèi)腫瘤和多發(fā)脊柱骨腫瘤，腫瘤有時(shí)難以完全切除，術(shù)后仍需輔助化放療等后續(xù)治療，如何讓患者術(shù)后盡早的做康復(fù)治療一直是眾多脊柱外科同道們的關(guān)注點(diǎn)。脊髓脊柱腫瘤術(shù)后脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)是進(jìn)行早期康復(fù)功能訓(xùn)練之前的必要基礎(chǔ)。術(shù)后無明顯神經(jīng)功能障礙的患者可早期坐起或下地活動(dòng)并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可有效預(yù)防長期臥床所引起肺部和泌尿系統(tǒng)感染，心腦血管栓塞等不良事件的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。但對(duì)于兩類特殊患者應(yīng)另當(dāng)別論，即單純椎管減壓未行脊柱重建者和術(shù)后已出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙者，則需臥床一段時(shí)間或待神經(jīng)功能有所恢復(fù)后再下地活動(dòng)，早期康復(fù)以平臥位活動(dòng)為主。對(duì)于脊髓脊柱腫瘤術(shù)后康復(fù)主要包括兩個(gè)部分：脊髓損傷后的康復(fù)和脊柱術(shù)后的康復(fù)。脊髓損傷后的康復(fù)脊髓損傷后致殘率高，輕者喪失勞動(dòng)力，重者出現(xiàn)肢體癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前尚無一種很好的方法能夠治愈脊髓損傷后遺癥。現(xiàn)在綜合康復(fù)治療已介入到脊髓損傷的急性期和慢性期。主要包括高壓氧、中醫(yī)理療和電刺激治療等方面。常見療法有以下幾種：1. 高壓氧療法：高壓氧可以抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化，提高細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)的抗氧化能力，保護(hù)脊髓細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，可提高血液氧溶解系數(shù)及氧分壓，增加血氧含量及血氧張力。高壓氧療法對(duì)脊髓損傷患者大小便功能、感覺功能、肌力等方面的改善有促進(jìn)作用。另外，高壓氧療法可增強(qiáng)脊髓微循環(huán)調(diào)節(jié)功能，減輕脊髓出血及水腫狀況，可保存較多可逆性神經(jīng)組織，對(duì)脊髓損傷恢復(fù)有利。2.針灸療法：早期針灸治療具有舒筋活絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血平衡，減輕和延緩傷后早期病理損害，改善脊髓微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和神經(jīng)再生等功效。中醫(yī)研究顯示針灸夾脊穴能調(diào)整肌張力，緩解血管痙攣，疏通督脈，改善病變局部的營養(yǎng)狀況，促使受損的神經(jīng)再生，從而使癱瘓肢體功能逐漸恢復(fù)。3. 推拿療法：推拿是中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，常被應(yīng)用于全球范圍內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)和保健等領(lǐng)域中。推拿療法以骨骼肌為主要操作部位及效應(yīng)靶點(diǎn)，有利于受損組織恢復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)局部皮膚肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞增生和肌纖維變性，使肌攣縮得以改善，增強(qiáng)肌肉的活動(dòng)度。4. 電刺激療法：電刺激能減輕繼發(fā)性脊髓損傷，促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生，緩解肌肉痙攣，抑制肌肉萎縮，改善肌肉形態(tài)和功能。研究表明，選擇性電刺激骶神經(jīng)根副交感神經(jīng)可以引起膀胱逼尿肌收縮，并使尿道括約肌收縮，改善膀胱功能。脊髓損傷早期，電刺激能有效提高抗氧化酶的活性，從而達(dá)到保護(hù)組織不受自由基的繼發(fā)性損傷影響。電刺激能使神經(jīng)生長因子和腦源性神經(jīng)生長因子數(shù)量增多，神經(jīng)生長因子和腦源性神經(jīng)生長因子對(duì)神經(jīng)元的生長和分化起著重要作用，在脊髓損傷的修復(fù)中起著重要作用，可促進(jìn)脊髓背根節(jié)運(yùn)動(dòng)、感覺軸突再生，增加對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用。脊柱腫瘤術(shù)后的康復(fù)主要針對(duì)已行內(nèi)固定（脊柱穩(wěn)定性已重建）后的康復(fù)治療,大致可分為以下五個(gè)階段。第一階段(術(shù)后一周內(nèi))：術(shù)后全身情況已穩(wěn)定，對(duì)于無明顯神經(jīng)功能障礙的患者，應(yīng)提倡早期活動(dòng)，對(duì)于功能完好的肢體和關(guān)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉，可利用亞鈴、握力器等器械進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的各項(xiàng)鍛煉。對(duì)于癱瘓肢體早期應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)和局部按摩，預(yù)防關(guān)節(jié)黏連、肌肉萎縮等并發(fā)癥。隨后開始脊柱背伸肌練習(xí)，以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔。先行簡單的挺胸、抬腿等過渡性練習(xí)，后行5點(diǎn)支撐法練習(xí)，仰臥位頭、雙肘、雙足跟5 點(diǎn)支撐起全身，使背部后伸，50-100次/天，胸腰段離開床面100px。第二階段(術(shù)后一至兩周）:主要采用3點(diǎn)支撐法，患者取仰臥位，雙前臂環(huán)抱于胸前，以兩足底及頭頂 3點(diǎn)支撐，用力收縮背伸肌，使軀體完全離開床面，30次/天以上。第三階段（術(shù)后三至四周）：采用全橋后伸練習(xí)法，患者仰臥位，雙下肢屈膝，足部及頭部支重，雙手后伸過頂，將身體完全撐起騰空成拱橋狀，維持一段時(shí)間后肌肉放松，休息片刻，10-30次/天，可根據(jù)患者耐力增加次數(shù)和時(shí)間。第四階段（術(shù)后五至六周）：采用飛燕點(diǎn)水法，患者取俯臥位，頸部后伸，稍用力后抬起胸部離開床面，兩上肢背伸，兩膝伸直，抬起雙腿，以腹部為支撐點(diǎn)，身體上下兩頭翹起。第五階段（術(shù)后七周以后）：起坐與站立鍛煉訓(xùn)練，開始鍛煉站立時(shí)，可借用助行器，注意防止跌傷，以后再逐漸使用雙拐或單拐。對(duì)于術(shù)后已出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)早期臥床一段時(shí)間（一個(gè)半月左右），并床上進(jìn)行相應(yīng)的肢體康復(fù)鍛煉，然后視恢復(fù)情況再嘗試進(jìn)行下地鍛煉。對(duì)有胸腰椎腫瘤術(shù)后康復(fù)后仍有高位截癱的患者，進(jìn)行行走鍛煉時(shí)，需借用助行器并借助上身的擺動(dòng)與強(qiáng)有力的上肢臂力才能進(jìn)行，對(duì)于低位脊髓脊柱腫瘤引起的不全癱患者，可通過仰臥屈伸髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)來加速肌肉支持力量的恢復(fù)。利用上肢和雙臂的支持，靠腰背肌和臀部肌肉的收縮，來帶動(dòng)下肢進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，待患者四點(diǎn)平衡后，就可逐漸進(jìn)行自主性的扶拐行走。綜上，脊髓脊柱腫瘤中脊髓的神經(jīng)功能損傷恢復(fù)往往較慢，常需要長期的康復(fù)和鍛煉，在神經(jīng)功能未出現(xiàn)明顯障礙前及時(shí)的就診和正確的治療是預(yù)防神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。你與我相遇是緣分，保駕護(hù)航是種職責(zé)，相信腫瘤醫(yī)院，相信腫瘤醫(yī)院腦脊柱外科團(tuán)隊(duì)——陳鑫醫(yī)生。本文系陳鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月25日6580
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黃博副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 骨科 醫(yī)療隨訪系統(tǒng)的建立和實(shí)施是保障患者權(quán)利，鞏固治療效果的重要手段。國外起步很早且做的非常規(guī)范。我國在這方面與國外有很大差距。 當(dāng)您入院時(shí)我們治療組即為您建立了治療及隨訪檔案。有我們的專業(yè)醫(yī)學(xué)助理協(xié)助您完善相關(guān)量表及基本信息的填寫。請(qǐng)您盡量詳實(shí)的完成。此外，您所有的影像資料我們都會(huì)進(jìn)行保留。我們之所以花大量時(shí)間和精力去做這個(gè)事情是為了給您建立一個(gè)終身的脊柱疾患醫(yī)療檔案，便于對(duì)您的脊柱疾患進(jìn)行管理、隨訪和手術(shù)后效果的保障。所以請(qǐng)各位患者盡量在手術(shù)后的一月、三月、半年、一年、兩年，甚至更長時(shí)間來我門診進(jìn)行隨訪（帶上所有片子，每周二門診），當(dāng)然也希望您有任何問題隨時(shí)來電（如果因手術(shù)或其他原因沒接電話，我會(huì)回電，請(qǐng)耐心等待）。2015年12月14日4331
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邢劍主管技師 北醫(yī)三院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 腋拐的使用技巧-雙拐根據(jù)患者對(duì)負(fù)重的要求，腋拐會(huì)有如下使用方法，邁至步、邁越步、四點(diǎn)步、兩點(diǎn)步和三點(diǎn)步，其中前四種方法都允許患肢部分負(fù)重，而最后一種方法一般是患肢不允許負(fù)重，則必須要使用雙拐完成，如果用單拐完成，則說明患肢也是允許部分負(fù)重的。下面向大家介紹持雙拐步行的方法：邁至步：調(diào)整高度，身體直立，將拐置于小腳趾前外側(cè)約15-500px，緊實(shí)接觸地面。將拐的腋墊貼于腋下兩側(cè)的胸壁肋骨處。雙手握緊扶手，用手臂的力量支撐身體（此為正確持拐姿勢(shì)）。第1步出雙拐，第2步向前移動(dòng)重心，同時(shí)雙足向前擺出至雙拐落地點(diǎn)連線后方。此方法是開始步行時(shí)常用方法，穩(wěn)定性好，適用于雙下肢傷病患者。如（腰段脊髓損傷佩戴長腿支具患者），缺點(diǎn)是步行速度慢。 邁至步 邁越步：持拐姿勢(shì)同上文，第1步向前出雙拐，第2步前移重心，雙足向前擺出至雙拐落地點(diǎn)連線前方，接著雙拐向前伸恢復(fù)起始位置。在邁至步熟練掌握后可進(jìn)階為此方法，優(yōu)點(diǎn)：步行速度快，但穩(wěn)定性差，擺越幅度掌握不好有摔倒風(fēng)險(xiǎn)。邁越步四點(diǎn)步持拐姿勢(shì)同上文，第1步出左拐，第2步前移重心邁患腿，第3步出右拐，第4步前移重心邁左腿，故稱“四點(diǎn)步”。因邁出一側(cè)拐或腿時(shí)總會(huì)有三點(diǎn)進(jìn)行支撐體重，比較穩(wěn)定，貼近自然步態(tài)，但速度較慢。適用于雙下肢傷病，但雙下肢肌力較好者，或患者單側(cè)下肢傷病可早期下地部分負(fù)重。 四點(diǎn)步兩點(diǎn)步持拐姿勢(shì)同上文，第1步一側(cè)拐與對(duì)側(cè)下肢（患側(cè)）同時(shí)邁出，第2步另一側(cè)拐與對(duì)側(cè)下肢邁出，故稱“兩點(diǎn)步”。此為“四點(diǎn)步”熟練掌握后的進(jìn)階步態(tài)，速度較快。適用范圍同“四點(diǎn)步”。 雙拐兩點(diǎn)步三點(diǎn)步適用于患側(cè)下肢完全不能負(fù)重，或者早期疼痛過于劇烈患側(cè)下肢不敢著地負(fù)重時(shí)。持拐姿勢(shì)同上文，第1步出雙拐，第2步身體前傾患足跟進(jìn)（不負(fù)重），第3步健側(cè)下肢邁出，使健側(cè)足邁至鄰近雙拐落地點(diǎn)，故稱“三點(diǎn)步”，掌握熟練后或肌力較好可穩(wěn)定控制身體時(shí)，也可跨過雙拐落地點(diǎn)以加大步幅。 雙拐三點(diǎn)步2015年05月17日10262
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冷軍主任醫(yī)師 山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 脊髓損傷的規(guī)范康復(fù)及中醫(yī)特色療法主講人冷軍（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心）【主持人】對(duì)于脊髓損傷，了解的人并不是很多，只是知道這個(gè)疾病可以讓人不能行走。那么脊髓到底在人體的哪里？有什么功能？【專家】脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊柱的脊椎骨組成的椎管內(nèi)，呈長圓柱狀，人的脊髓全長41－45厘米。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓錐形，隨個(gè)體發(fā)育而有所不同（比如高矮的區(qū)別），成人終于第一腰椎下緣或第二腰椎上部（初生兒則平第三腰椎）。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時(shí)，多在第3－4或第4－5腰椎之間進(jìn)行，因?yàn)樵诖颂幋┐滩粫?huì)損傷脊髓。脊髓由許多束神經(jīng)和神經(jīng)細(xì)胞組成。它可以將身體的感覺（如痛覺、溫度覺、觸覺）刺激傳導(dǎo)至中樞（大腦），也可將大腦的指令傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)肌群（四肢、軀干等）而產(chǎn)生隨意的運(yùn)動(dòng)，比如行走、跑跳、蹲起、拿東西等等。另外，大小便控制也是脊髓的功能。 【主持人】那什么原因會(huì)造成脊髓損傷呢？脊髓損傷的以后會(huì)出現(xiàn)什么后果？ 【專家】造成脊髓損傷主要有兩個(gè)原因，一是外傷導(dǎo)致，另一個(gè)是由先天發(fā)育或某些疾病導(dǎo)致的。最常見的外傷是高處墜落（如鄧樸方），其他如建筑工人、空調(diào)安裝人員、高樓外觀清潔人員等等，其次是車禍和重物砸傷（病人之一就是被六噸重的沙袋砸傷），另外：自然災(zāi)害（唐山和汶川大地震）。非外傷性脊髓損傷就包括一下原因了：①發(fā)育性疾病：脊髓血管畸形，先天性脊柱側(cè)彎，脊柱裂，脊柱滑脫等。②獲得性疾?。焊腥?，大家最熟悉的脊髓灰質(zhì)炎，人人都吃糖丸，預(yù)防的就是這個(gè)疾病，還有脊柱結(jié)核，脊柱化膿性感染，橫貫性脊髓炎等；脊柱脊髓腫瘤（張海迪）、脊柱退行性疾病等。脊髓損傷尤其是比較重的脊髓損傷后果是非常嚴(yán)重的。因?yàn)閾p傷的部位不同而造成會(huì)造成“四肢癱”（指頸部脊髓損傷）即高位截癱和“截癱”（指胸、腰段脊髓損傷）。主要是損傷平面以下的感覺消失或減退、肢體不能運(yùn)動(dòng)，以及大小便失禁等，終生喪失行走功能，大小便不能控制，需要使用紙尿褲。尤其是完全性脊髓損傷的人，生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而產(chǎn)生許多合并癥。例如長期臥床，局部皮膚受壓產(chǎn)生的壓瘡（俗稱褥瘡），由于小便失禁造成的泌尿系感染，長期不站立引起的骨質(zhì)疏松以至骨折，骨關(guān)節(jié)長期不運(yùn)動(dòng)引起的畸形、攣縮固定、肌肉萎縮，以及脊髓神經(jīng)破壞導(dǎo)致的痙攣（俗稱“抽筋”）和疼痛、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的異位骨化、下肢靜脈血栓等等。另外，由于脊髓損傷的治療目前醫(yī)學(xué)尚無有效辦法，上述嚴(yán)重后果會(huì)造成病人極大的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致心理失衡，悲觀、失望、焦慮、憂郁均有可能產(chǎn)生，嚴(yán)重的自殺行為?！局鞒秩恕课覀?cè)?jīng)聽說很多受傷的人，本來四肢都能動(dòng)的，結(jié)果在搶救的時(shí)候被人一搬動(dòng)就不行了，這是怎么回事？ 【專家】是的，這是由于現(xiàn)場(chǎng)搶救不當(dāng)使本來沒有脊髓損傷的人出現(xiàn)了脊髓損傷，是很可惜的事情。而且根據(jù)醫(yī)學(xué)調(diào)查，約1/4的病人由于現(xiàn)場(chǎng)搶救不當(dāng)而使病情加重，使得原本只有脊柱骨折沒有脊髓損傷的產(chǎn)生了脊髓損傷，或使得原來很輕微的成為嚴(yán)重的脊髓損傷?！局鞒秩恕磕敲船F(xiàn)場(chǎng)急救中，對(duì)于頸、胸、腰部外傷病人應(yīng)如何處理較好？【專家】你這是個(gè)很好的問題，如果人人了解了現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)避免的錯(cuò)誤處理，一定會(huì)使脊髓損傷這種悲劇減少很多。在現(xiàn)場(chǎng)急救中，一定要固定好頭部，尤其不能低頭或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，頭和軀干必須同時(shí)一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)；另外，最好原位搬運(yùn)，不能輕易改變傷員體位，尤其不能采用一人抬腋窩部、一人抬下肢的方法搬運(yùn)，傷員應(yīng)固定在硬木板擔(dān)架上搬運(yùn)，且固定傷員不能移動(dòng)，避免現(xiàn)場(chǎng)做不必要檢查，因此說；“康復(fù)是從搬動(dòng)時(shí)開始的。”就是這個(gè)道理。【主持人】脊髓損傷的后果這么嚴(yán)重，還能治好嗎？【專家】對(duì)于不完全性的脊髓損傷，通過治療和本身的自愈能力，各種功能是可以有一定的恢復(fù)的，但是對(duì)于完全性的脊髓損傷，損傷部位以下的功能會(huì)永久喪失，比如一輩子坐輪椅?！局鞒秩恕磕敲礊槭裁催€讓脊髓損傷的病人去康復(fù)？康復(fù)對(duì)脊髓損傷能起什么作用？【專家】康復(fù)不但是對(duì)病人的一種治療方法，更是目前提高功能和能力的唯一途徑。是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使脊髓損傷的患者盡可能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、感覺功能，指導(dǎo)嚴(yán)重的患者最大限度地學(xué)會(huì)使用殘存的肢體功能，來代償已喪失的功能，消除和減輕患者功能上的障礙，幫助患者在其身體許可的范圍內(nèi)，最大限度地恢復(fù)其生活能力和勞動(dòng)能力，重新參加社會(huì)生活，自食其力，成為一個(gè)殘而不廢，一個(gè)有獨(dú)立生活能力的人。無論什么程度的脊髓損傷在早期手術(shù)或內(nèi)科治療后，都應(yīng)該盡早進(jìn)行康復(fù)?！局鞒秩恕考顾钃p傷康復(fù)從何時(shí)開始好？盡早是多早？ 【專家】脊髓損傷患者在受傷后有兩種情況：一是需手術(shù)治療，一是保守治療（也就是不手術(shù)治療）。只要病情穩(wěn)定、無其它合并損傷，康復(fù)即應(yīng)開始。當(dāng)然早期活動(dòng)是不允許范圍太大，更不應(yīng)影響手術(shù)效果。應(yīng)主要是活動(dòng)身體各個(gè)關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度，每日活動(dòng)2～3次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)少于1分鐘。另外，在醫(yī)生允許情況下，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行體位更換，也就是定時(shí)翻身，防止壓瘡，一般2小時(shí)一次，突出骨部分（如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、雙肢部）加軟墊墊起，現(xiàn)在有一種防壓瘡氣墊，交替充氣的，能夠很好地防止壓瘡的發(fā)生。另外注意大小便排出通暢，注意體溫變化，注意安慰病人，改善病人心理，有什么異常變化及時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士，注意伙食的營養(yǎng)，定時(shí)飲水。如果早期康復(fù)做得好，會(huì)為今后進(jìn)行全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造良好基礎(chǔ)?！局鞒秩恕磕壳凹顾钃p傷康復(fù)的主要方法都有哪些？【專家】主要是1）物理治療：主要是改善全身各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)和殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動(dòng)作和體位交換及轉(zhuǎn)移動(dòng)作（例如：臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動(dòng)動(dòng)作），以及理療：利用水療、光療、生物反饋等有針對(duì)性促進(jìn)康復(fù)。2）作業(yè)治療：主要是日常生活動(dòng)作（如衣、食、住、行的基本技巧），職業(yè)性勞動(dòng)動(dòng)作，工藝勞動(dòng)動(dòng)作（如編織等），使患者出院后能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活、社會(huì)生活和勞動(dòng)的需要。另外，作業(yè)部門還給患者提供簡單的輔助工具，以利家庭生活動(dòng)作的順利完成。3）心理治療：針對(duì)心理不同階段（如否認(rèn)、憤怒、抑郁、反對(duì)獨(dú)立求適應(yīng)等各個(gè)階段）的改變制定出心理治療計(jì)劃，可以進(jìn)行個(gè)別和集體、家庭、行為等多種方法。4）康復(fù)工程：可以定做一些必要的支具來練著站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補(bǔ)償功能的不足。5）臨床康復(fù)：用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。6）中醫(yī)康復(fù)：利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段，促進(jìn)康復(fù)，另外針對(duì)合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。7）營養(yǎng)治療：制定合理食譜，加強(qiáng)營養(yǎng)以適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的需要?！局鞒秩恕孔鳛榛颊呒覍?，在病人康復(fù)訓(xùn)練期間應(yīng)注意什么呢？ 【專家】脊髓損傷后，尤其在住院期間要注意以下幾個(gè)問題：1）應(yīng)配合醫(yī)生護(hù)士工作，按照醫(yī)生醫(yī)囑完成治療訓(xùn)練任務(wù)，不要聽信偏方、土方、特效方等等，防止受騙上當(dāng)。2）給病人以精神鼓動(dòng)和安慰，不能埋怨人，不能急躁。病人由于突然外傷，精神上沒有任何準(zhǔn)備，往往感到茫然，不知所措，要幫助病人安心養(yǎng)病，少提及預(yù)后的不良后果。3）要給病人提供營養(yǎng)品，留置導(dǎo)尿的病人要多飲水，手術(shù)后的病人要加強(qiáng)營養(yǎng)和多吃水果。（合理飲食，不要大魚大肉，防止體重過度增加）4）如果超過一周沒有大便，應(yīng)通知醫(yī)生給予處理，病人出汗、難受、面潮紅、心跳快，應(yīng)想到是大便不暢，應(yīng)及時(shí)由醫(yī)生護(hù)士處理，千萬別大意！5）要每日協(xié)助病人活動(dòng)各個(gè)大小關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，以利將來康復(fù)訓(xùn)練和完成日常生活動(dòng)作。6）如皮膚顏色異常要及時(shí)通知護(hù)士，在護(hù)士同意下給予按摩，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。已出現(xiàn)壓瘡部位不要受壓，周圍要墊起，及時(shí)使用防壓瘡氣墊。7）定時(shí)飲水、定時(shí)排尿，限制入量，每小時(shí)飲水一次，每次不超過125ml，不要一次大量飲水。有些患者一旦尿路受阻，會(huì)使膀胱短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，是有損害的。8）要安慰病人安心養(yǎng)病，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝殘疾的信心。家人的支持，是患者康復(fù)的保障和堅(jiān)強(qiáng)后盾?！局鞒秩恕考顾钃p傷的康復(fù)效果如何？ 【專家】脊髓損傷康復(fù)的效果在醫(yī)學(xué)上稱之為“康復(fù)目標(biāo)”。這個(gè)目標(biāo)可因不同損傷平面所造成的殘疾程度不同而有所不同。頸損傷所造成的四肢癱康復(fù)效果比胸腰段損傷所造成的效果要差。 一般情況下，頸4損傷的病人，基本生活要靠別人輔助，但可依靠自助具吃飯，可以靠頭部控制長靠背電動(dòng)輪椅。 頸5損傷的病人，桌上的動(dòng)作可自理，其它仍需別人輔助，可使用長靠背手動(dòng)輪椅。 頸6損傷的病人，日常生活動(dòng)作可大部分自行完成，可水平移動(dòng)，可推動(dòng)手動(dòng)輪椅。 頸7損傷的病人，日常生活動(dòng)作可自理，可翻身起坐，可支撐起身體做轉(zhuǎn)移動(dòng)作。使用手動(dòng)輪椅自如。 頸8、胸1損傷的病人，可使用長下肢支具及雙拐小范圍步行。 胸1、胸2損傷的病人完全不需要?jiǎng)e人輔助，其它情況比胸1更好，與胸11情況基本相似。 胸12損傷的病人軀干平衡好，用長支具、雙拐可步行、上下樓梯。 腰1損傷的病人基本同胸12，但骨盆可上提。 腰2損傷的病人可用支具完成實(shí)用性步行。 腰4、骶1損傷的病人可用短下肢支具步行。 至于訓(xùn)練多長時(shí)間才可達(dá)到上述目標(biāo)，如果在康復(fù)專科醫(yī)院，頸部損傷約需要8～12個(gè)月，胸腰段約需4～6個(gè)月。當(dāng)然達(dá)到上述目標(biāo)，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下在社區(qū)或家中完成，時(shí)間也相對(duì)長一些。一般情況下，年輕體力好的訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)短，年老體弱病人訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)延長。除體能訓(xùn)練外，尚需花一定費(fèi)用來配備支具和輪椅，否則很難達(dá)到上述目標(biāo)?！局鞒秩恕楷F(xiàn)在出現(xiàn)的一種神經(jīng)干細(xì)胞移植能讓脊髓損傷病人站起來嗎？【專家】神經(jīng)干細(xì)胞移植是目前國際、國內(nèi)的一個(gè)研究方向，希望通過此方法能夠真正讓患者站起來。但是現(xiàn)在整個(gè)世界醫(yī)學(xué)界都是探索和實(shí)驗(yàn)階段，沒有一例成功的例子，尤其是對(duì)完全性脊髓損傷的患者。因此很多醫(yī)學(xué)專業(yè)人士將希望寄托于中醫(yī)治療。希望通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，盡可能的改善患者的各種功能狀況。尤其是針灸治療?！局鞒秩恕酷樉脑谠S多國家都被認(rèn)可，這是我們的國粹，我也聽說了在治療疾病時(shí)有很多神奇的療效。針灸在脊髓損傷的恢復(fù)中能起到什么作用呢？【專家】中醫(yī)尤其是針灸對(duì)脊髓損傷治療及研究取得了豐碩成果，尤其是在改善大小便功能、感覺、運(yùn)動(dòng)功能、控制癥狀、改善生活質(zhì)量、降低病死率等方面，療效顯著?！局鞒秩恕吭蹅兛祻?fù)中心的中醫(yī)特色治療是什么？【專家】針灸、中藥并用。尤其針灸中的灸法，是我們針對(duì)脊髓損傷病人的特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的灸法加以改良應(yīng)用于治療的方法。主要有以下幾種：①“隨年壯”灸法：是將傳統(tǒng)重灸“關(guān)元”法與“煉臍法”相結(jié)合并加以改良的一種灸法。隨年壯，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，晉朝葛洪之、醫(yī)家陳延之，是提倡灸療的先驅(qū)之一，應(yīng)用“隨年壯”。唐代至明清，《千金翼方》、《千金要方》、《圣濟(jì)總錄》、《外臺(tái)秘要》、《針灸資生經(jīng)》等醫(yī)學(xué)要著中都作為重要內(nèi)容被載入，其穴位豐富，涉及病種繁多，包括急救、內(nèi)科雜病、外科疾病、婦科、男科、兒科疾病及精神癥狀等?！半S年壯”，灸法用語，指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數(shù)，不同的年齡具有不同的體質(zhì)、其陰陽氣血的盛衰及對(duì)灸療的耐受性不同，此種定量方法簡單、兼顧到個(gè)體差異，為灸療的量化提供了極佳的方案。本灸法具有暖丹田、壯元陽、培元固本、補(bǔ)精益髓之功，目前主要治療中風(fēng)、脊髓損傷、大小便控制不良及各種原因?qū)е碌难?，多有奇效。平素健康人?yīng)用可強(qiáng)身健體、延緩衰老、益壽延年。②任脈灸：自創(chuàng)灸法。在任脈上施灸的方法。其施灸部位從鳩尾穴至中極穴，臍內(nèi)填我科獲國家發(fā)明的藥物，滋腎陰，溫腎陽，覆底寬125px、高62.5px的姜末，上鋪艾絨條，點(diǎn)燃施灸，整條艾炷燃盡為一壯，每次根據(jù)個(gè)人情況可灸3、5、7壯。任脈為陰脈之海，調(diào)之可養(yǎng)血通經(jīng)，促進(jìn)消化，滋陰補(bǔ)虛，養(yǎng)護(hù)女性子宮、卵巢，延緩更年期，保健男性前列腺的功能。此灸法適應(yīng)十分廣泛，能用于治療多種疾病，對(duì)陽證、虛證、寒證尤為有效，可以起到：養(yǎng)生保健，抗老防衰；溫陽補(bǔ)虛，回陽固脫；補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，溫經(jīng)散寒，行氣止痛，益氣活血，散結(jié)消腫，扶正抗癌，平肝降逆，引氣下行的作用。③改良后的督灸：原為民間療法，是在人體背部督脈上，以隔藥灸來治療疾病的一種特殊施灸方法，其灸治時(shí)，從大椎穴至腰俞，沿脊背正中線上敷藥粉（我科自行研制配方），再于粉上鋪底寬125px、高62.5px的姜末，上鋪艾絨條，然后用火將兩頭與中間點(diǎn)燃施灸，使整條艾炷慢慢地燃盡，每次可灸1-3壯。督灸集督脈、藥物、生姜和艾灸治療作用于一體，生姜辛溫走竄，艾灸溫?zé)嵬ㄍ?，都能增?qiáng)皮膚的通透性，促進(jìn)人體對(duì)藥物成分的吸收。涵括經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、灸法等多種因素的綜合優(yōu)勢(shì)，可謂法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，多管齊下，直對(duì)病所進(jìn)行全身調(diào)整，發(fā)揮溫陽散寒、補(bǔ)腎通督、壯骨透肌、行氣活血、破瘀散結(jié)、通痹止痛之功，達(dá)到補(bǔ)腎虛和通督滯“標(biāo)本同治”的效果。④膏肓穴灸法：源于古法。人人都知道成語“病入膏肓”源于《左傳》中的一段典故。常用“病入膏肓”、“膏肓之疾”來指代病重難治。人體背部的膏肓穴，在第四、五胸椎間旁開三寸（約四橫指）處，屬足太陽膀胱經(jīng)，是主治各種虛勞及慢性疾患的要穴。膏肓俞因其獨(dú)特的治療作用被命名?！盎蜥槃?，須向膏肓及百勞”，這是針灸歌賦中的一句。《千金方》中說“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及夢(mèng)失精、上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘、胎前產(chǎn)后等，百病無所不療”。膏肓穴在虛勞證的治療上，應(yīng)用非常廣泛。當(dāng)久病不愈，身體呈現(xiàn)羸弱消瘦狀態(tài)時(shí)，最適宜取膏肓穴施灸，可對(duì)“病入膏肓”起到預(yù)防和治療的作用。起到扶陽固衛(wèi)、濟(jì)陰安營、調(diào)和全身氣血的作用，從而使身體恢復(fù)強(qiáng)壯。雖然治療方法很多，但是脊髓損傷仍然是一個(gè)導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘的疾病。尤其是外傷引起的，都是些青壯年，上有老，下有小，家中的頂梁柱，出了事就更讓人嘆息了。因此，在生活工作中，一定要注意安全，不要酒后駕駛，遵守安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)定等等。還是那句話，有健康才有一切！2015年03月05日4893
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陳洋主治醫(yī)師 四川省八一康復(fù)中心 脊髓損傷康復(fù)科 1.什么是脊髓損傷？ 脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。 2[脊髓損傷的病因？ 脊髓損傷實(shí)際上并不少見，它的原因主要有兩方面，一是外傷性的，各種原因的外傷，只要累及了脊髓，使脊髓受到了震蕩，都有可能造成脊髓損傷。最常見的是從高處墜落、摔傷；其次是交通事故、直接撞擊；第三種類型是砸傷，例如：由煤礦倒塌、房屋倒塌造成。除了外傷性的脊髓損傷之外，非常大量的是非外傷性的脊髓損傷，并且現(xiàn)在有增多的趨勢(shì)，例如：脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管病、脊髓側(cè)索硬化癥等等。脊髓損傷的兩種病因中，還是外傷性的發(fā)生較多，但二者都有增多的趨勢(shì)。按照北京最近的一個(gè)統(tǒng)計(jì)，在80年代，外傷導(dǎo)致脊髓損傷的比率是百萬分之六點(diǎn)八，而現(xiàn)在是百萬分之六十，增加了很多倍。 3.脊髓損傷時(shí)急救現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)如何處理？ 若有傷口，應(yīng)緊急包扎，并不宜輕易翻動(dòng)傷員，有腦脊液漏要加厚包扎。 對(duì)呼吸困難和昏迷者，要及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。 急救搬運(yùn)過程中，必須注意保持傷員頭頸部和軀干的伸直位，決不可使脊柱屈曲和扭轉(zhuǎn)。尤其是頸椎傷，更應(yīng)小心搬運(yùn)，并加以固定。不可抬起頭部、軀干或坐起。搬運(yùn)工具最好用平板擔(dān)架或門板。 有傷口或可能發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。同時(shí)，預(yù)防和治療其他部位傷，防止尿路感染及呼吸道并發(fā)癥。 高位截癱者，必要時(shí)應(yīng)早期進(jìn)行氣管切開；途中較長時(shí)間搬運(yùn)，應(yīng)取出傷員衣袋中硬物等，以防壓迫發(fā)生褥瘡。 緊急處理后，應(yīng)立即送醫(yī)院救治。 4.正常脊髓的主要功能是什么？ 脊髓是一個(gè)聯(lián)結(jié)大腦和外周神經(jīng)的連絡(luò)通道，大腦的命令通過脊髓傳到外周神經(jīng)，從而完成身體的運(yùn)動(dòng)、感覺和大小便的控制功能。 5.脊髓損傷后的結(jié)果？ 脊髓損傷后，其傳遞大腦控制運(yùn)動(dòng)和感覺指令的能力降低甚至喪失,造成損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、反射異常以及大小便失禁或潴留等相應(yīng)的病理改變，這就是常說的“四肢癱”（指頸部脊髓損傷）和“截癱”（指胸、腰段脊髓損傷）。 6.什么是不完全性脊髓損傷，什么是完全性脊髓損傷？ 不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能，這種損傷為不完全性損害，骶部感覺包括肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門的感覺。運(yùn)動(dòng)功能檢查是用手指進(jìn)行肛檢，確定肛門外括約肌是否有主動(dòng)收縮。 完全性損傷：指骶段感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全消失。 7.從發(fā)病情況來看，我國脊髓損傷患者的年齡分布是怎樣的？ 外傷性脊髓損傷大概平均年齡在30歲左右最多。多見于兩類人群，一是青壯年，從事體育運(yùn)動(dòng)比較多，另一組是50-60歲人群，這部分人大多是因?yàn)榈箤?dǎo)致脊髓損傷。因此，脊髓損傷的年齡跨度從青壯年跳躍到老年，中年相對(duì)少，兒童比較少。 8.脊髓損傷發(fā)病率是怎么樣的？ 外傷性脊髓損傷的發(fā)病率為百萬分之六十左右?？偟募悠饋?，文獻(xiàn)報(bào)告是十萬分之六到二十。我國每年新發(fā)生七、八萬左右的脊髓損傷。加上損傷后平均壽命三十年左右，脊髓損傷患者累計(jì)起來是一個(gè)相當(dāng)大的數(shù)字。 9.為什么對(duì)于脊髓損傷患者要特別強(qiáng)調(diào)進(jìn)行康復(fù)治療？ 因?yàn)榧顾钃p傷之后，帶來的早期問題是脊柱不穩(wěn)定，可能有相當(dāng)一部分患者需要手術(shù)解決這個(gè)問題，一旦脊柱穩(wěn)定之后，由于我們現(xiàn)在促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生的機(jī)會(huì)比較少，會(huì)遺留有原發(fā)性的功能障礙，例如：癱瘓，和繼發(fā)性的功能障礙，例如：腎臟系統(tǒng)的結(jié)石、壓瘡、關(guān)節(jié)功能障礙，性功能障礙、生育問題等。這些都不是簡單的通過吃藥或者手術(shù)能夠解決的，而必須通過一定的康復(fù)訓(xùn)練，通過改善、代償和替代的途徑，讓脊髓損傷患者能夠盡可能的恢復(fù)他們的生活自理能力和提高生活質(zhì)量，這是非常重要的。 10.脊髓損傷的康復(fù)目的？ 康復(fù)治療在很大程度上可以預(yù)防或降低脊髓損傷所引起的一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺部感染、尿路感染、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬和攣縮、體位性低血壓、深靜脈血栓、精神抑郁的等。并通過裝配和使用輔助設(shè)施，使患者最大限度地恢復(fù)日常生活活動(dòng)和工作、學(xué)習(xí)娛樂等能力。 11.脊髓損傷的康復(fù)治療一般從什么時(shí)候開始？ 康復(fù)治療越早越好，臨床情況一旦穩(wěn)定就可以開始，例如脊柱做完手術(shù)，不在搶救的過程中，就可以開始，早期的康復(fù)過程不是采取很復(fù)雜的措施或劇烈的運(yùn)動(dòng)，可以預(yù)防一些合并癥的發(fā)生，所以越早越好。 12.脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系？ 平面力 活動(dòng)能力 生活能力 頸椎1-4 依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動(dòng) 完全依賴 頸椎4 使用電動(dòng)高靠背輪椅，有時(shí)需要輔助呼吸。 高度依賴 頸椎5 手在平坦路面驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具 大部依賴 頸椎6 可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，可駕駛特殊改裝汽車。 中度依賴 頸椎7-8 輪椅實(shí)用，可獨(dú)立完成床－輪椅/廁所/浴室轉(zhuǎn)移。 大部自理 胸椎1-6 輪椅獨(dú)立，用長腿矯形器扶拐短距離步行。 大部自理 胸椎12 長腿矯形器扶拐步行，長距離行動(dòng)需要輪椅 基本自理 腰椎4 短腿矯形器扶手杖步行，不需要輪椅 基本自理 13.早期如何進(jìn)行一些有效的康復(fù)訓(xùn)練？ 最早的訓(xùn)練，在手術(shù)以后或者外傷以后短期內(nèi)就可以進(jìn)行。有兩件事是最重要的，一是保護(hù)各個(gè)關(guān)節(jié)，每一天至少有一、兩次做全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng)，范圍要是完整的，每個(gè)關(guān)節(jié)都要?jiǎng)右幌?，避免關(guān)節(jié)攣縮，另一個(gè)是要預(yù)防體位性低血壓，因?yàn)殚L期臥床站起來會(huì)頭暈，要讓患者逐漸抬高床頭，從30度、40度、50度、60度，逐漸抬高，當(dāng)然抬高不能讓患者自己坐起，要用搖床，因?yàn)榧怪]有任何的動(dòng)作，所以抬高床頭是早期可以做的。 14.如何進(jìn)行肌力訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)？ 急性期的肌力訓(xùn)練是為了預(yù)防臥床期間的肌力下降和肌肉萎縮；恢復(fù)期的肌力訓(xùn)練是為了有助于獲得各種動(dòng)作和功能，方法有：胸腰髓損傷者用鐵啞鈴等進(jìn)行上肢肌力強(qiáng)化訓(xùn)練和下肢主助動(dòng)訓(xùn)練，頸髓損傷者用重錘、滑輪、橡皮帶或徒手阻力法進(jìn)行訓(xùn)練，更重要的方法有坐位訓(xùn)練及支撐動(dòng)作。除肌力訓(xùn)練外，還要保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防攣縮。急性期被動(dòng)進(jìn)行為主，恢復(fù)期則由患者自己活動(dòng)。 15.四肢癱瘓患者如何進(jìn)行翻身訓(xùn)練? (1)不用輔助用具：雙上肢伸直，頭、軀干協(xié)同向兩側(cè)搖擺，擺動(dòng)幅度足夠大時(shí)，向希望翻轉(zhuǎn)的一側(cè)再用力擺動(dòng)，即可達(dá)到翻身的目的。 (2)借助輔助用具：輔助用具可為床欄扶手等，一側(cè)上肢固定于轉(zhuǎn)向側(cè)，另一上肢向同側(cè)擺，頭、軀干協(xié)同擺動(dòng)即可達(dá)到目的。雙上肢及手功能正?；颊咭嗫捎蒙鲜龇椒ǚ?。 16.四肢癱瘓患者如何從平臥位坐起? （1)利用床尾之繩梯從平臥位坐起。①開始位。②通過拉繩梯和彎曲肘關(guān)節(jié)抬起上半身。③撐在床上的肘關(guān)節(jié)逐漸向床尾移動(dòng)，同時(shí)另一手拉繩梯協(xié)助抬起上半身。 （2)利用頭上方懸吊帶從平臥位坐起。①開始位。②一側(cè)上肢穿過吊帶。③上半身從床上抬起。④另一側(cè)肘部撐在床上。⑤上肢穿入第2個(gè)吊帶。⑥上半身抬起，另一手伸直向后。⑦上肢穿入第三吊帶。⑧支撐17.如何進(jìn)行四點(diǎn)步態(tài)練習(xí)？ 用雙拐和膝-踝-足支具（長下肢支具）進(jìn)行四點(diǎn)步態(tài)的訓(xùn)練。①平衡站姿。②一側(cè)拐杖向前。③通過提髖提起對(duì)側(cè)腳，低頭并扭向擺動(dòng)腿的對(duì)側(cè)。④一旦提起腿，即把腿如鐘擺一樣向前擺動(dòng)。⑤一條腿向前平衡站姿。重復(fù)上述動(dòng)作即完成步行。 18.什么是擺至步和擺過步 （1）擺至步的練習(xí)： ① 平衡站姿。②雙拐前置。③通過伸肘、壓低和伸展肩胛骨、低頭來提起骨盆和雙腿。④雙腿擺至而不擺過雙拐，重新建立平衡站姿。⑤拐杖迅速前置，以獲得更大的穩(wěn)定性。擺至步相對(duì)于擺過步來說，消耗能量少，摔倒的危險(xiǎn)也小。 （2）擺過步的練習(xí)： ①平衡站姿。②雙拐前置。③雙肘伸展、壓低和伸展肩胛骨、低頭來提腿和骨盆。④一旦提起，軀干和腿即如鐘擺一樣向前擺動(dòng)。⑤足跟著地。⑥通過抬頭，收縮肩胛骨和推動(dòng)骨盆向前，重新取得平衡站姿。 19.使用雙拐如何上下樓梯？ （1）可使用后退法上下樓梯。 ①離最低一級(jí)樓梯幾寸遠(yuǎn)平衡站立。②雙拐置于樓梯上。③伸肘、壓低肩胛骨，依靠雙拐，把雙腳提上臺(tái)階。④重獲平衡站姿。 （2）一手扶欄桿，一手用拐下樓梯，另一拐拿在手里。 20.使用雙拐步行時(shí)如何上下斜坡？ 患者在斜坡上步行，最大的問題是要避免滑倒，當(dāng)穿著固定踝關(guān)節(jié)的支具在斜坡上時(shí)，患者的髖關(guān)節(jié)、支具都是向下傾斜的，為提高患者在坡地上的行走能力，患者應(yīng)盡可能在陡的坡度上練習(xí)。 上坡斜：上斜坡時(shí)，雙拐應(yīng)置于雙腳前方，為增大穩(wěn)定性，應(yīng)使身體與斜坡成一定角度，骨盆前傾，用擺至步而不用擺過步。 下斜坡：下坡時(shí)斜坡傾向使患者處于穩(wěn)定位，此時(shí)可采用擺過步。 21.使用雙拐如何安全的跌倒和重新站起？ 當(dāng)用拐杖步行者摔倒時(shí)，有兩件事可做，以減少損傷的危險(xiǎn)。第一，挪開拐杖以免摔在拐杖上。第二，當(dāng)患者摔倒時(shí)應(yīng)用手掌著地，上肢收于胸前，用肘和肩緩沖一下，應(yīng)避摔倒時(shí)上肢僵硬，造成摔傷。 重新站起的方法。①開始位，雙腿俯臥位，雙拐置于合適地方，雙掌撐在地上。②身體擺跖行位。③充分提起骨盆。④抓住第一根拐杖。⑤用一根拐杖平衡，同時(shí)抓住第二根拐。⑥放好前臂套環(huán)。⑦把軀干推直。⑧站直 22.輪椅的選擇 絕大多數(shù)脊髓損傷患者可能需依靠輪椅來度過今后的歲月。輪椅種類和用途應(yīng)根據(jù)損傷的程度而有所不同。應(yīng)該在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)和建議下選擇適合自身病情的輪椅。需考慮的幾個(gè)方面有應(yīng)選擇用輕便、可折疊、便于攜帶的；坐墊應(yīng)柔軟、透氣、壓力均勻；主要用于室內(nèi)？還是室外？扶手能否拆卸；根據(jù)能力選擇驅(qū)動(dòng)裝置。脊髓損傷患者的輪椅是終身的代步工具，因此，選擇適合的輪椅是很重要的。 首先，對(duì)于高位脊髓損傷患者來說，頸5以上患者，由于手不能運(yùn)動(dòng)，因而需選擇高靠、有胸部固定帶的輪椅。這種輪椅將由家屬來推動(dòng)，患者不能自行控制輪椅。因此，輪椅剎車閘一定要可靠、結(jié)實(shí)，以防止無人在旁滑動(dòng)、溜坡等而出現(xiàn)危險(xiǎn)。另外，扶手要以寬大、柔軟、能固定雙手為好，配有防壓瘡墊，雙足踏板要足長，防止雙足碰傷。頸6～胸1脊髓損傷患者，應(yīng)在有條件時(shí)配質(zhì)量好、較輕巧的輪椅。雙手下垂時(shí)，應(yīng)與大輪軸心在一條垂線上，這樣驅(qū)動(dòng)時(shí)有摩擦力，并應(yīng)配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驅(qū)動(dòng)輪椅。前輪一定要靈活，同樣，足踏板要足夠長。另外，足踏板應(yīng)能向兩側(cè)分開，以便用滑板移向床邊時(shí)，較為方便。如果患者體弱、年邁或體重大，用雙手驅(qū)動(dòng)輪椅困難，亦可配備電動(dòng)輪椅（手動(dòng)型），每日充電一次，即可驅(qū)動(dòng)十幾公里，活動(dòng)范圍可明顯加大。當(dāng)然，價(jià)格較也高。對(duì)于中低位脊髓損傷患者，或者不完全性脊髓損傷患者，如果使用雙下肢支具和拐可以站立移動(dòng)，應(yīng)多多加強(qiáng)這方面訓(xùn)練，防止下肢骨質(zhì)疏松，全身情況、體能均會(huì)有改善，因而以少坐輪椅為佳。但是，較遠(yuǎn)的活動(dòng)，仍需坐輪椅，否則體能消耗太大，是不能持久的。23.如何從輪椅轉(zhuǎn)移到同一平面的其它地方? 在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)注意把腳放在地板上，讓腳與地面垂直，這樣在轉(zhuǎn)移中可最大限度地讓腿負(fù)重。 (1)不用輔助用具的轉(zhuǎn)移。 ①開始位。②頭向下、向床的反向擺動(dòng)，一手撐床、一手撐輪椅(提前剎住)，提起臀部向床移動(dòng)。 (2)應(yīng)用輔助用具的轉(zhuǎn)移。 ①開始位。②向滑板扭轉(zhuǎn)臀部，并坐出輪椅，向床上移動(dòng)。 24.如何練習(xí)抬起輪椅前輪，用后輪保持平衡? 這是一項(xiàng)基本輪椅技巧，其方法有兩種： (1)指導(dǎo)患者用后輪保持平衡。 ①指導(dǎo)者把患者放在平衡位。②向前驅(qū)動(dòng)時(shí)，輪椅向后傾。③向后拉輪椅時(shí)，輪椅回到直立位。④非接觸性保護(hù)讓患者反復(fù)體會(huì)，掌握住平衡要領(lǐng)。 (2)用安全裝置，患者獨(dú)自練習(xí)用后輪保持平衡。 方法同(1)之②、③、④。 25.乘坐輪椅時(shí)如何上下馬路鑲邊石? (1)從靜止位上馬路鑲邊石。 ①開始位，前輪離臺(tái)階數(shù)公分，面對(duì)臺(tái)階。②前輪抬起置于臺(tái)階上。③前輪退到臺(tái)階邊緣。④雙手置于驅(qū)動(dòng)手輪恰當(dāng)位置。⑤完成上臺(tái)階。 (2)向后退下馬路鑲邊石。 ①開始位，輪椅后退到臺(tái)階邊緣。②控制輪椅下降。③在控封下轉(zhuǎn)動(dòng)輪椅，把前輪從臺(tái)階上放下。 26.如何進(jìn)行康復(fù)護(hù)理？ 特別是在早期的時(shí)候，康復(fù)護(hù)理是一個(gè)最重要的內(nèi)容。例如患者要選擇合適的床和床墊，床板是要硬的，但上面必須要有一個(gè)比較軟的床墊，它不能弧形下去，必須是平的。加墊是為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生。定時(shí)翻身，至少兩小時(shí)翻身一次。長期的患者可以逐步延長翻身的時(shí)間，但必須注意皮膚不能壓出紅暈。如果有，必須是短時(shí)間可以恢復(fù)的。還要有適當(dāng)?shù)捏w位，要睡得合適，否則會(huì)造成一些肢體的功能障礙或者畸形。另外個(gè)人衛(wèi)生要特別注意，因?yàn)闀?huì)有大小便失禁，會(huì)造成局部感染或者壓瘡的發(fā)生，還要保證呼吸，如果是高位損傷的患者，可能會(huì)影響生命。 脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理： 1、 選擇合適的床和床墊 2、 定時(shí)翻身 3、 保持適當(dāng)體位 4、 注意個(gè)人衛(wèi)生 5、 保證呼吸道通暢 27.如何保持肢體的正確位置？ 保持癱瘓的手于正確的位置：可用類似于手巾的柔軟物放在手掌；雙腿伸直，平放，略分開；腳尖向上，腳背向上彎曲與床面成大約90度。用數(shù)個(gè)不同厚度的枕頭墊在身體下面，實(shí)現(xiàn)這種體位。 28.脊髓損傷有哪些常見的并發(fā)癥 脊髓損傷可造成終生殘疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而產(chǎn)生許多合并癥。例如長期臥床，局部皮膚受壓產(chǎn)生的壓瘡（俗稱褥瘡），由于小便失禁造成的泌尿系感染，長期不站立引起的骨質(zhì)疏松以至骨折，骨關(guān)節(jié)長期不運(yùn)動(dòng)引起的攣縮固定、肌肉萎縮，以及脊髓神經(jīng)破壞導(dǎo)致的痙攣（俗稱“抽筋”）和疼痛、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的異位骨化、下肢靜脈血栓、自主神經(jīng)過反射（血壓升高、心慌、面紅）等等。另外，由于脊髓損傷的治療目前醫(yī)學(xué)尚無有效辦法，上述嚴(yán)重后果會(huì)造成患者極大的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致心理失衡，悲觀、失望、焦慮、憂郁均有可能產(chǎn)生。 29.皮膚護(hù)理（預(yù)防壓瘡） 每日起床后和入睡前自我檢查全身的皮膚兩次； 避免局部長時(shí)間受壓。應(yīng)每隔兩小時(shí)自己或在他人的幫助下轉(zhuǎn)換體位一次。坐輪椅時(shí)要每隔30分鐘抬起臀部一次，并最少維持30秒； 保持皮膚干爽潤滑，避免尿液糞便的刺激 避免摩擦和按摩受壓部位，營養(yǎng)充分合理。 30.小便的護(hù)理 脊髓損傷的患者常常會(huì)失去自主控制排尿的能力。為了安全、有效、規(guī)律地將膀胱內(nèi)的尿排出體外，患者需在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。 制定飲水——排尿——導(dǎo)尿時(shí)間表，24小時(shí)飲水總攝入量不超過2000ml。常用方法： （1）恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手輕叩下腹部，產(chǎn)生排尿； （2）屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口氣，屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作，直至尿流停止； （3）擠壓法：先用指尖對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，再用手指握成拳狀置于臍下3cm處，用力向下腹部加壓，直至尿流停止。注意不要由下向上加壓，防止尿液逆流到腎臟。 31.大便的護(hù)理 脊髓損傷后可能會(huì)失去控制大便的能力。經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和處理，多數(shù)患者的排便功能能夠改善。 常用的排便訓(xùn)練方法有： (1）用手指（戴一次性乳膠或塑料手套加上石蠟油）刺激肛門，用兩手指向外擴(kuò)充肛門加強(qiáng)刺激 (2)用藥物塞肛 (3)人工排除 通常，排便訓(xùn)練（每天或隔天一次）按患者的不同需要選擇上述其中方法的一種。有些患者還需要服藥一些通便的藥物來協(xié)助排便。排便前半小時(shí)喝一杯飲品，以刺激腸蠕動(dòng)。盡可能用坐廁或大便椅,加上由右向左的腹部按摩，以增加腹內(nèi)壓，亦有助于排便。32.脊髓損傷患者的住房應(yīng)如何改造？ 為使截癱或四肢癱患者能在家順利完成日常生活動(dòng)作，應(yīng)對(duì)其住房進(jìn)行改造。 （1）廁所安裝坐式便池，調(diào)整床和便池高度，以適合輪椅高度為佳，以利于患者從床到輪椅、到坐式便池的轉(zhuǎn)移動(dòng)作。 （2）廁所的門寬應(yīng)能通過輪椅和雙手握轉(zhuǎn)輪圈的寬度，且不能有臺(tái)階，一般情況，應(yīng)在便池30度交角、便池兩側(cè)安裝扶把手，支撐身體做轉(zhuǎn)移動(dòng)作，面向門坐在便池上。 （3）除了上述廁所安裝扶手以外，在床邊、廚房、沙發(fā)、餐桌旁均可安裝扶手，以利轉(zhuǎn)移動(dòng)作完成。 （4）廚房的門要加寬，門最好是橫拉門，不要臺(tái)階，灶具一定要低，坐在輪椅中可炒菜并可看見鍋底部，洗手池、洗菜池、臺(tái)面均要降低，使患者能方便操作。水龍頭要以長柄、易開關(guān)、容易夠到為佳。 （5）進(jìn)出大門要有坡道，角度不超過15度，否則手推輪椅上坡會(huì)出現(xiàn)困難。 （6）家中應(yīng)給患者有一個(gè)洗澡的位置，一般坐在輪椅中洗淋浴較合適。 （7）買各種電器盡量買有遙控裝置的，如電視、錄象機(jī)、空調(diào)機(jī)、電風(fēng)扇、電燈。四肢癱患者可使用專門設(shè)計(jì)的“環(huán)境控制系統(tǒng)”。 33.脊髓損傷的心理治療 心理治療的比重是極端的大的，甚至可能是最重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)榛颊呷绻麤]有戰(zhàn)勝自己的殘疾、戰(zhàn)勝功能障礙的信心，或者不配合的話，所有的治療就無從談起。而我們確實(shí)有很多的患者就是因?yàn)樾睦碚系K沒有實(shí)現(xiàn)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的功能，放棄了，不再努力了，影響是巨大的。我們要經(jīng)常跟患者說的話就是：每個(gè)人都永遠(yuǎn)要保持一種希望，希望將來有一天能有什么進(jìn)步，這個(gè)進(jìn)步未必是原來癱瘓的神經(jīng)功能的恢復(fù)，而是生活中原來不能做的事，現(xiàn)在能做了，這就是進(jìn)步，應(yīng)該永遠(yuǎn)保持這個(gè)希望。 34.娛樂活動(dòng)（業(yè)余生活） 在醫(yī)務(wù)人員的幫助下和經(jīng)過自己的努力，可培養(yǎng)一些生活中的興趣，如種花、做一些小工藝、讀書、聽音樂等。還可經(jīng)過訓(xùn)練參加一些文體活動(dòng)，如坐地排球?？捎?xùn)練使用計(jì)算機(jī)，借以增加就業(yè)和工作的機(jī)會(huì)。還可通過互聯(lián)網(wǎng)與全世界建立廣泛的聯(lián)系。 35.患者及家屬須知 (1）注意患者一般情況，如在急性期，應(yīng)住醫(yī)院中（一般1～4周內(nèi)）。應(yīng)觀察患者呼吸情況，注意是否發(fā)燒、顫抖、出汗、煩躁不安，大小便是否通暢。如果輸液，更應(yīng)注意尿量是否增加。如有傷口，要注意敷料是否干燥，有無滲血、滲液，有引流要注意流液情況，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。 (2）每2小時(shí)翻身一次，頸部受傷或手術(shù)患者要軸向翻動(dòng)（即頭和軀體同時(shí)翻動(dòng)，不能在翻身時(shí)造成頭部轉(zhuǎn)動(dòng)）。防止壓瘡，骨突起部要墊起（頭后枕部、肩胛部、骶尾部、雙髖部、雙內(nèi)外踝部、足踝部、雙膝關(guān)節(jié)部），但注意不要使用圓形氣墊，因?yàn)檫@樣墊會(huì)引起靜脈血流不好。骨突起部要用手輕輕按摩，有顏色改變要讓醫(yī)生看。 (3）患者需移換床、外出坐輪椅，均需3～4個(gè)人共同協(xié)作平抬患者（站于一側(cè)），完成轉(zhuǎn)移，如果自行轉(zhuǎn)移還不會(huì)，需要有2個(gè)人抬患者由床邊轉(zhuǎn)移至輪椅。在人手不夠時(shí)也可由一個(gè)人按照特殊體位轉(zhuǎn)移患者，即雙膝抵住患者雙膝，上身移至患者身后，雙手拉住患者后側(cè)腰帶或褲邊，上身向后用力，患者上身靠在助手上身背側(cè)，兩點(diǎn)一前一后（左轉(zhuǎn)時(shí)，右足在前，右轉(zhuǎn)時(shí)，左足在前），緩慢移動(dòng)，1個(gè)人亦可完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作。當(dāng)然患者不能坐位穩(wěn)定則不可執(zhí)行這種轉(zhuǎn)移方式，在患者經(jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，如能自行轉(zhuǎn)移，亦在早期應(yīng)有人保護(hù)，防止摔倒外傷。 (4）多吃營養(yǎng)食品和水果，注意大便情況，超過3～7天無大便，要在肛門內(nèi)快速注入開塞露2支，過于干燥要戴手套（乳膠）挖出，手要輕柔，防止肛裂，同時(shí)可口服一些蜂蜜，緩瀉藥（如番瀉葉泡水或中藥麻仁潤腸丸等）。 (5）活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，尤其的癱瘓部位以下大小關(guān)節(jié)均需要活動(dòng)，要輕柔，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)為每日2次，每次1～2分鐘，要按正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍活動(dòng)。 (6）注意雙下肢有無腫脹，如腫脹為深靜脈血栓出血，不要在活動(dòng)，要稍抬高患肢，并請(qǐng)醫(yī)生檢查。 (7）如活動(dòng)后肢體腫脹，有青紫色，則有可能有肌腱裂傷或骨折出現(xiàn)，要停止活動(dòng)，并請(qǐng)醫(yī)生檢查。 (8）要安慰患者安心養(yǎng)病，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝殘疾的信心。 (9）蓋被時(shí)，足下要放一軟枕，使得踝關(guān)節(jié)保持90°，不要用被壓足部，防止造成足下垂。 (10）患者的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當(dāng)然，患者病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過遵照?qǐng)?zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定。2014年09月29日4746
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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)損傷科） 脊髓損傷后引起的大小便功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者和家屬帶來無盡的煩惱和痛苦。膀胱由于不能接受大腦指令，導(dǎo)致排尿時(shí)各肌肉不能協(xié)調(diào)完成排尿動(dòng)作，造成尿液潴留，久而久之會(huì)引起各種泌尿系統(tǒng)疾病。那么，能否對(duì)膀胱功能進(jìn)行訓(xùn)練以恢復(fù)部分功能呢？經(jīng)查閱文獻(xiàn)結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前我們對(duì)截癱患者的膀胱功能訓(xùn)練主要分為以下步驟： 第一階段：外傷初期待患者生命體征穩(wěn)定后，如患者留置尿管并持續(xù)開放引流3d后，無血尿、尿少、尿路感染等情況發(fā)生（此處行尿常規(guī)檢查），則給予夾管，然后根據(jù)氣溫、補(bǔ)液量、飲水量、體溫、出汗、呼吸情況、消化道排泄量和進(jìn)食的種類、量而定，每0.5-2.0 h放尿1次，放尿以200—300ml／次為宜，以維持近似生理膀胱。每次放尿前輔助按摩熱敷膀胱，放尿時(shí)擠壓膀胱、搖高床頭(病情允許下)，并且囑患者做排尿動(dòng)作練習(xí)。夜間為避免影響患者睡眠和避免膀胱內(nèi)貯尿過多，入睡前放尿后行尿管持續(xù)開放引流至第2天早上。留置尿管期間囑多飲水(>3000ml／d)，尿量保持2500ml／d以上，進(jìn)行有效的生理性膀胱沖洗。如尿液引流通暢、尿液清、沉渣少、無尿路感染，一般不進(jìn)行膀胱沖洗，減少逆行感染機(jī)會(huì)，為早日擺脫尿管做準(zhǔn)備。 第二階段：患者經(jīng)過4-6周的損傷脊髓恢復(fù)后，膀胱狀態(tài)呈現(xiàn)的類型(反射性或非反射性膀胱)，借助上一個(gè)階段打好的基礎(chǔ)，進(jìn)行膀胱貯尿和排尿功能訓(xùn)練1—2周，延長夾管時(shí)間和膀胱貯尿量，每2-4h放尿1次，尿量控制在300-500ml／次，適量增大按摩、按壓膀胱力度(痙攣性膀胱除外)，指導(dǎo)患者有意識(shí)配合排尿動(dòng)作練習(xí)。 第三階段：膀胱功能強(qiáng)化訓(xùn)練l一2周后或患者能感覺到膀胱脹滿，或尿液從尿管周圍溢出時(shí)，則在膀胱充盈狀態(tài)下試行拔除尿管，拔管時(shí)搖高床頭，濕熱敷并按摩膀胱區(qū)使膀胱成球狀時(shí)，雙手掌疊起按壓膀胱排尿，雙手掌向患者下腹前下方推壓時(shí)，囑患者做排尿動(dòng)作配合，同時(shí)另一名醫(yī)護(hù)人員將尿管慢慢拔出，使尿液隨尿管一同排出，以達(dá)到?jīng)_洗尿路作用和提高拔管后自行排尿的成功率。 第四階段：患者脫離尿管后繼續(xù)進(jìn)行膀胱排尿功能訓(xùn)練。2014年09月14日6748
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楊明亮主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科 高位頸髓損傷（C1-4）是一種致命的創(chuàng)傷，除導(dǎo)致患者嚴(yán)重的四肢癱瘓外, 常累及脊髓內(nèi)呼吸中樞（膈神經(jīng)，C3～5)，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的呼吸功能障礙。廣泛的呼吸肌肉癱瘓，除直接導(dǎo)致肺通氣不足外，還引起咳嗽、排痰無力。進(jìn)一步導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物不能被有效的清除，患者易繼發(fā)肺不張，肺炎等并發(fā)癥。在急性期，84%頸髓損傷患者存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，20%的患者被給與氣管切開術(shù)和機(jī)械通氣治療, 最后有4-5%嚴(yán)重高位頸髓損傷患者，需終身通氣支持。有效清除呼吸道內(nèi)異常分泌物, 改善肺通氣、呼吸系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,是處理高位頸脊髓損傷的呼吸功能障礙三個(gè)重要的內(nèi)容。清除呼吸道內(nèi)異常分泌物方法通過給予患者勤翻身，多拍背，及輔助排痰，可有助于患者清除呼吸道內(nèi)的分泌物，防止肺部并發(fā)癥。但在在急性期，對(duì)于頸髓損傷患者，最有效的清除呼吸道內(nèi)分泌物的方法是給予氣管切開。氣管切開處理雖然帶來新的創(chuàng)傷和痛苦（進(jìn)食、說話受限等），但是它至少有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：通過切口內(nèi)套管，能有效的清除分泌物；護(hù)理方便；能提供、可靠長期使用的機(jī)械通氣通道。因此氣管切開技術(shù)在頸髓損傷患者，被越來越廣泛的采用。除了本身的優(yōu)點(diǎn)之外，與近年來頸椎內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展有關(guān)。對(duì)于氣管切開患者，可以實(shí)行后路頸椎手術(shù)穩(wěn)定頸椎。對(duì)于頸椎前路手術(shù)后的患者，如果需要，也可立即氣管切開，且保持低感染率。維持通氣方法頸髓損傷患者，無自主呼吸，或殘存的通氣功能不能維持基礎(chǔ)代謝水平需求，就必須給予呼吸機(jī)提供輔助通氣。嚴(yán)重的高位頸髓損傷患者，氣管切開，機(jī)械通氣，是確保急性期患者生命的必不可少的處理措施。對(duì)于完全膈肌癱瘓的患者，需要終身呼吸機(jī)支持。呼吸功能重建 臨床觀察顯示：能夠在事故現(xiàn)場(chǎng)幸存的急性高位頸髓損傷患者，神經(jīng)損傷平面多在C2以下，此類患者，副神經(jīng)(C1-2范圍)基本保存完好。副神經(jīng)支配斜方肌，胸鎖頭肌。為輔助吸氣肌肉。我們利用副神經(jīng)功能，發(fā)展了兩種外科技術(shù)，來重建呼吸功能，取得很好的效果：1)轉(zhuǎn)移副神經(jīng)的斜方肌肉支替代癱瘓的膈神經(jīng): 我們的臨床研究顯示：通過與吸氣同步訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移的副神經(jīng)能有效的驅(qū)動(dòng)膈肌。但是這一技術(shù)存在兩個(gè)問題，限制了技術(shù)的廣泛應(yīng)用：首先膈神經(jīng)被替代是一個(gè)緩慢的過程，需要至少6個(gè)月時(shí)間；其次，神經(jīng)轉(zhuǎn)移替代的最佳手術(shù)時(shí)間在神經(jīng)損傷后3-6個(gè)月，而這也是脊髓損傷自發(fā)回復(fù)的最佳窗口期，過早手術(shù)有可能破壞具有自發(fā)恢復(fù)潛能的膈神經(jīng)，晚期修復(fù)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)替代效果不好。2)利用副神經(jīng)功能重建胸式呼吸: 副神經(jīng)支配斜方肌，斜方肌止于肩胛崗，具有上提肩胛骨，通過附于肩胛骨及肋骨的肌肉（如前鋸肌等），具有輔助吸氣作用。但是在頸髓損傷患者，由于大部分附著于肩胛骨的肌肉癱瘓，斜方肌收縮時(shí)，肩胛骨沿胸廓向上滑動(dòng)，其輔助吸氣作用，基本被廢除。我們利用肩胛骨下角懸吊肋骨, 轉(zhuǎn)移斜方肌肌力至胸廓, 重建高位頸髓損傷患者的胸式呼吸動(dòng)力，這一技術(shù)可以從三個(gè)方面改善呼吸功能。1）斜方肌是強(qiáng)大的輔助吸氣肌，與膈肌建立同步活動(dòng)模式，可提供胸式呼吸動(dòng)力；2）懸吊第6-8后肋，對(duì)下位胸壁施加一個(gè)牽張力，對(duì)抗吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓導(dǎo)致的胸壁軟組織內(nèi)陷；3）增加膈肌附著胸壁區(qū)域的周徑，加強(qiáng)膈肌起始點(diǎn)支持，提高膈肌做功效率。這一技術(shù)能改善患者的呼吸功能，提高咳嗽、排痰能力，降低肺部并發(fā)癥；縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間，甚至使部分呼吸機(jī)依賴患者脫離呼吸機(jī)。膈肌起搏器（電刺激技術(shù)）治療方法采用電刺激技術(shù)恢復(fù)呼吸功能，主要有三種方法：1）電刺激膈神經(jīng)技術(shù)：微小電極可以通過頸部外科手術(shù)入路，安置于頸部膈神經(jīng)。該手術(shù)簡單，而且電極失效后，便于再次手術(shù)置換電極，不足之處是不能包括副膈神經(jīng)；也可通過胸腔途徑安置電極刺激胸膈神經(jīng)，由于電極安放位置在副膈神經(jīng)和膈神經(jīng)合并后的胸膈神經(jīng)，因而具有更高的成功率和刺激效果。近年來利用胸腔鏡安置電極，使外科手術(shù)創(chuàng)傷小，簡單，被廣泛的推廣，但是存在問題是電極失效后更換困難。2）電刺激膈肌技術(shù)：利用腹腔鏡將多個(gè)電極固定在膈神經(jīng)入肌肉點(diǎn)，用較高能量通過肌肉傳遞信號(hào)，刺激臨近的膈神經(jīng)，這一技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，沒有損害膈肌神經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但是刺激效果，至少在理論上次于膈神經(jīng)的直接刺激熊效果。3）電刺激肋間神經(jīng)技術(shù)：非常遺憾，在臨床中，電刺激膈神經(jīng)技術(shù)應(yīng)用受到限制。主要原因是：急性脊髓損傷具有呼吸功能障礙的患者，由于膈神經(jīng)細(xì)胞體損傷（C3-5），只有很少的患者適合該手術(shù)，因此有人嘗試?yán)唛g神經(jīng)電刺激技術(shù)，這一技術(shù)是通過刺激肋間神經(jīng)激動(dòng)肋間外肌肉收縮來部分恢復(fù)胸式呼吸，臨床效果有待進(jìn)一步觀察。呼吸系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法高位頸脊髓損傷患者，最有效果的呼吸訓(xùn)練方法是針對(duì)吸氣肌肉的康復(fù)訓(xùn)練，呼氣肌肉訓(xùn)練價(jià)值非常有限。針對(duì)頸脊髓損傷患者的呼吸系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的效果是顯著的，可以提高肺功能，降低肺部并發(fā)癥。在急性期，殘存的膈肌功能訓(xùn)練是重點(diǎn)內(nèi)容，但是，這種肺功能改善是殘存的膈肌訓(xùn)練強(qiáng)化的效果，還是脊髓損傷后自發(fā)恢復(fù)的結(jié)果，一直存在爭(zhēng)論。如果膈肌功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷的自發(fā)恢復(fù)，那么，在急性期強(qiáng)化膈肌訓(xùn)練（如急性期在腹部加壓重物）可能是有害的。因?yàn)椋跫』顒?dòng)是一種持續(xù)的節(jié)律活動(dòng)，對(duì)于殘存膈肌來說，為了維持呼吸功能，一直處在一種高負(fù)荷的應(yīng)急模式之下活動(dòng)，強(qiáng)化膈肌訓(xùn)練容，易導(dǎo)致膈肌疲勞。但是，在高位頸脊髓損傷患者，利用副神經(jīng)支配的肌肉來改善患者呼吸功能，幫助患者脫離呼吸機(jī)，是十分重要的。訓(xùn)練胸鎖頭肌肉與殘存的膈肌協(xié)同收縮。這種同步活動(dòng)能從前胸部提拉胸骨及第一肋骨，提供胸式呼吸動(dòng)力；此外當(dāng)胸背部肩胛骨周圍的肌肉出現(xiàn)肌張力時(shí)，副神經(jīng)支配的斜方肌收縮，可以通過提拉肩胛骨及附著于胸廓的肌肉筋膜結(jié)構(gòu)，提供部分胸式呼吸動(dòng)力。我們的經(jīng)驗(yàn)是副神經(jīng)功能完好，及殘留小部分膈肌功能患者，通過康復(fù)訓(xùn)練或外科手術(shù)，大部分都能脫離呼吸機(jī)。2014年07月09日8485
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張慶民主任醫(yī)師 北京康復(fù)醫(yī)院 肢體矯形外科 脊髓損傷的康復(fù)訓(xùn)練，可以對(duì)患者起到輔助治療的作用，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。那脊髓損傷的康復(fù)訓(xùn)練有哪些基本的方法呢?下面專家對(duì)此稍作了一定的介紹。 1、肌力訓(xùn)練：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)不同訓(xùn)練的重點(diǎn)有所不同。完全性脊髓損傷患者肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是上肢肌肉，而不完全性脊髓損傷的患者，殘留肌肉要一并訓(xùn)練。肌力3級(jí)的肌肉可以采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng);肌力2級(jí)時(shí)可以采用助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng);肌力1級(jí)和0級(jí)時(shí)只有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上。脊髓損傷患者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥床、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。 2、坐位訓(xùn)練：此種訓(xùn)練在墊上或床上進(jìn)行均可。坐位可分為長坐位(膝關(guān)節(jié)伸直)和端坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。進(jìn)行坐位訓(xùn)練前患者的軀干需有一定的控制能力或肌力，雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需接近正常。坐位訓(xùn)練可分別在長坐位和端坐位兩種姿勢(shì)下進(jìn)行。坐位訓(xùn)練還包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。 3、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：轉(zhuǎn)移是脊髓損傷患者必需具備的技能，包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與汽車之間的轉(zhuǎn)移以及輪椅與地之間的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)可以借助一些輔助器具，例如滑板。 4、墊上訓(xùn)練：在治療墊上可進(jìn)行翻身訓(xùn)練和牽伸訓(xùn)練。主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱。此外，還可進(jìn)行墊上移動(dòng)訓(xùn)練和手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練。2013年06月07日7697
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吳昊主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 脊柱創(chuàng)傷外科 脊髓損傷患者腸道排便功能康復(fù)相關(guān)知識(shí)1.了解正常的排便機(jī)制：在正常情況下，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸無糞便。排便是由于結(jié)腸出現(xiàn)蠕動(dòng)，糞便下行至直腸內(nèi)，使直腸下端膨脹而引起便意，同時(shí)外括約肌因反射性抑制而松弛，肛提肌松弛使糞便排出。2.什么是脊髓損傷？脊髓損傷是脊柱骨折、脫位或其他因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損傷，造成損傷水平以下脊髓功能（運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等）障礙。3.脊髓損傷后為何出現(xiàn)排便障礙？當(dāng)糞便充滿直腸時(shí)，直腸被充盈而膨脹，刺激和興奮直腸壁上的壓力感受器，產(chǎn)生有效的神經(jīng)傳入沖動(dòng)， 沖動(dòng)信息由盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)通向脊髓腰骶段內(nèi)的“初級(jí)排便中樞”，同時(shí)上傳到大腦皮層的“排便反射高級(jí)中樞”，并由 該中樞發(fā)出便意信號(hào)，引起便意(想排便的意識(shí))和排便反射。脊髓損傷后對(duì)排便的影響：脊髓損傷后結(jié)腸動(dòng)力下降,腸蠕動(dòng)減慢；大腦對(duì)肛門括約肌功能：肛門反射、直腸感覺、排便協(xié)調(diào)性發(fā)生改變。導(dǎo)致神經(jīng)原性腸道功能礙，常見護(hù)理問題為便秘。如圖所示：4.排便訓(xùn)練期望達(dá)到怎么樣的目標(biāo)？通過訓(xùn)練使患者達(dá)到能規(guī)律性排便或恢復(fù)自主排便功能。5.如何進(jìn)行規(guī)律性排便訓(xùn)練？5．1飲食方面：必須是脊髓休克期結(jié)束后恢復(fù)正常飲食才開始。鼓勵(lì)患者普通飲食，多吃菜汁、水果汁，進(jìn)食富含纖維的食物如大蕉、火龍果、獼猴桃、酸奶 、西梅、紅薯、蔬菜、玉米等，保持足夠水分?jǐn)z入，每天2000～2500ml包括食物含水量。5.2訓(xùn)練程序：訓(xùn)練前先用灌腸法、口服瀉藥或人工取便的方法清除患者腸內(nèi)大便，清除干凈后開始進(jìn)行腸道排便功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：①便秘患者當(dāng)晚服用便塞停5mg或其他緩瀉劑；②次日早餐半小時(shí)后，指導(dǎo)患者按順時(shí)針方向按摩下腹部20分鐘，即按結(jié)腸走行的方向，由升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸做環(huán)行按摩，手法先由輕到重，再由重到輕，同時(shí)病人再配合做收、提肛肌，以增強(qiáng)肛部神經(jīng)敏感度，刺激括約肌的收縮，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生便意；③手指直腸刺激：定時(shí)協(xié)助患者左側(cè)臥位，操作者右手戴乳膠手套,石蠟油潤滑食指后，插入直腸3-4厘米，在保護(hù)好直腸粘膜前提下，指腹輕柔沿直腸壁轉(zhuǎn)5圈，1分鐘內(nèi)完成。協(xié)助環(huán)境和體位準(zhǔn)備后囑患者自行排便。④應(yīng)用注射器接1次性硅膠吸痰管，將開塞露20～40ml注入直腸壺腹部或更深部位，與大便充分混合；⑤叮囑患者：先勿用力排便，大約10分鐘后，順時(shí)針按摩下腹部，用力排便，如不能自行排便，采用人工取便。注意：腸道排便功能康復(fù)訓(xùn)練每日或隔日?qǐng)?zhí)行，是根據(jù)患者的心理需求、受傷前排便習(xí)慣及病情的具體情況來決定。訓(xùn)練過程中，①②③程序每次執(zhí)行，30分鐘后效果不好，再進(jìn)行④⑤程序。記錄單詳細(xì)記錄患者排便情況，大便連續(xù)三天以上成形松軟即可嘗試停用口服藥物，停用口服藥物后慢慢減小開塞露的用量。在肛門括約肌按摩過程中，感覺患者肛門括約肌力量恢復(fù)，開塞露可改用直接肛門注入。病情許可坐起時(shí)指導(dǎo)患者在廁所內(nèi)自行規(guī)律性排便訓(xùn)練。2013年05月23日6523
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