許多患者在檢查頸椎的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己的報(bào)告單上寫著“頸椎間盤突出、脊髓變性”等字樣，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生就會(huì)告知情況嚴(yán)重，需要手術(shù)!這就讓不少患者非常糾結(jié)，真的就必須手術(shù)嗎?而在網(wǎng)上一查，都說脊髓變性了肯定要手術(shù)，而且術(shù)后可能還恢復(fù)不好。這是真的嗎?最近，宣武醫(yī)院王作偉主任就接診了一位62歲的女性患者。她在1年前就出現(xiàn)了右側(cè)上肢疼痛，雙下肢的酸麻、行走不穩(wěn)的情況，去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)是脊髓型頸椎病，并告知脊髓變性了，需要盡快手術(shù)。當(dāng)時(shí)她覺得自己的癥狀不是特別嚴(yán)重，就沒有立即手術(shù)，服用了一些藥物，做了保守治療。但是今年她的癥狀越來越重，行走困難，要人扶著才能走，上肢也疼痛劇烈，什么活兒也干不了。這次，家里人就很重視了，去了不少醫(yī)院，都建議她盡快手術(shù)，有的醫(yī)生還說脊髓變性了，脊髓有了一定損傷，術(shù)后可能就恢復(fù)不好了。這讓她們一家很擔(dān)心，現(xiàn)在已經(jīng)不是手術(shù)不手術(shù)的問題，而是做了手術(shù)能不能恢復(fù)的問題了。為了進(jìn)一步治療，他們決定去北京大醫(yī)院再看看，最后找到了王主任。脊髓型頸椎病出現(xiàn)的脊髓變性是怎么回事?脊髓型頸椎病是頸椎病眾多類型中最危險(xiǎn)的一型，它之所以這么危險(xiǎn)，就是因?yàn)閴浩鹊郊顾?。那?bào)告當(dāng)中的脊髓變性又是怎么回事?簡單來說，就是脊髓受壓久了，脊髓缺血了，這種情況持續(xù)時(shí)間長了就產(chǎn)生了脊髓變性。如果再不盡快處理，繼續(xù)發(fā)展下去就會(huì)有脊髓壞死的可能，到那個(gè)時(shí)候患者就會(huì)癱瘓。所以，一旦確診為脊髓型頸椎病后，都是建議盡快手術(shù)，避免病情向最嚴(yán)重的情況(癱瘓)繼續(xù)發(fā)展。脊髓變性在頸椎的核磁共振片子上顯示很明確，椎管內(nèi)正常的脊髓是暗黑色的一條，而脊髓變性的地方顏色呈現(xiàn)變白、變淺。就像這位患者的片子，在頸5-6、頸6-7處的椎間盤有突出，而且嚴(yán)重壓迫到了后面的脊髓，尤其是頸5-6水平處的脊髓顯示變淺，提示有脊髓變性。術(shù)前影像學(xué)資料:脊髓變性了再做手術(shù)后還能完全恢復(fù)嗎?這還是需要根據(jù)患者術(shù)前的具體情況而定，如果患者術(shù)前脊髓變性很輕、時(shí)間短，術(shù)后的各項(xiàng)功能還是可以恢復(fù)的;但如果患者術(shù)前脊髓受壓時(shí)間特別久，變性也很嚴(yán)重，術(shù)后的癥狀就會(huì)恢復(fù)得很慢，甚至一部分功能出現(xiàn)不可逆的損傷，這時(shí)就不能完全恢復(fù)了。但相比完全癱瘓來說，盡早手術(shù)給脊髓減壓還是非常有必要的。這位患者在了解后就馬上同意了手術(shù)，王主任根據(jù)她的具體情況為她定制了微創(chuàng)的頸前路手術(shù)，并在其后為她成功完成手術(shù)。手術(shù)中在保護(hù)周圍神經(jīng)、脊髓、血管等組織的情況下，將兩個(gè)節(jié)段的椎間盤突出切除，給脊髓進(jìn)行了徹底減壓，并進(jìn)行內(nèi)固定建立頸椎的穩(wěn)定性。術(shù)后，她右上肢疼痛癥狀得到很快緩解，下肢麻木也得到了一定改善，在術(shù)后三天，她已經(jīng)可以自己獨(dú)立行走了，效果很好。術(shù)后影像學(xué)資料：其實(shí)，脊髓型頸椎病只要確診了，都是需要手術(shù)的，而且早做手術(shù)要比晚做的效果好很多，有時(shí)甚至是天壤之別，所以還是建議大家能早做就早做，不要拖到后面脊髓變性得很嚴(yán)重了再做。

頸椎病漫談—脊髓型頸椎病，一種沒有明顯疼痛，卻只能做手術(shù)的頸椎病。切記不能按摩也不能牽引，更要小心不能摔倒，否則真的有癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)！?如果有雙手不靈活，走路象踩棉花，不要總以為是腦血栓，脊髓型頸椎病也可以??早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)仍然是唯一有效的辦法???????

一、局部麻醉后路脊柱內(nèi)鏡治療脊髓型頸椎病的機(jī)理1.減壓作用-后路脊柱內(nèi)鏡主要是通過擴(kuò)大椎管容積間接減壓。脊髓型頸椎病常由于頸椎退變，如椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等導(dǎo)致椎管狹窄，脊髓受壓。后路手術(shù)可以去除部分椎板、增生的黃韌帶等，增加椎管的矢狀徑，從而減輕脊髓后方的壓迫，改善脊髓的血運(yùn)和空間。有人擔(dān)心解除后方壓迫能不能達(dá)到治療的目的？脊髓型頸椎病脊髓神經(jīng)根受壓，原理上主要來自前方的至壓物導(dǎo)致的物理壓迫。治療方法有兩種，一種是哪里有壓迫，就從哪里把至壓物拿掉，來解除給脊髓神經(jīng)根的壓迫。提點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，另外一種方法的機(jī)理是哪里有壓迫，就在相反的方向上進(jìn)行避讓。磨除部分椎板和黃韌帶，就達(dá)到了避讓壓迫緩解脊髓神經(jīng)根壓力的目的，該術(shù)式的特點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)小，可以局麻手術(shù)。2.穩(wěn)定脊柱-在一定程度上通過對(duì)椎板等結(jié)構(gòu)的有限處理，維持脊柱的穩(wěn)定性，避免過度破壞導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)。二、是否切除脊髓前方致壓物-后路脊柱內(nèi)鏡一般不直接切除前方的致壓物（如前方的椎間盤突出或骨化的后縱韌帶等）。它主要解決來自后方的壓迫因素，如黃韌帶肥厚等，對(duì)于前方致壓物的處理不是這種手術(shù)方式的主要目的。三、療效1.改善癥狀方面-部分患者術(shù)后脊髓功能得到改善，如肢體麻木、無力等癥狀減輕，步態(tài)不穩(wěn)情況可能好轉(zhuǎn)。有研究表明，在改善患者JOA（日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)）評(píng)分方面有一定效果，一般有效率在60%-80%左右，但具體療效因個(gè)體差異（如病情嚴(yán)重程度、病程長短等）有所不同。2.長期效果-對(duì)于單純由后方壓迫因素引起或多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，在維持長期減壓效果上有一定意義，但如果后續(xù)出現(xiàn)新的前方壓迫加重等情況，可能影響遠(yuǎn)期療效。?四、風(fēng)險(xiǎn)?1.神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)-術(shù)中可能損傷脊髓或神經(jīng)根，雖然局部麻醉下患者能反饋神經(jīng)刺激癥狀，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在一定概率（約1%-2%）的神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙加重。2.出血風(fēng)險(xiǎn)-手術(shù)區(qū)域存在血管，術(shù)中可能出現(xiàn)出血情況，尤其是椎管內(nèi)出血可能壓迫脊髓，不過這種情況發(fā)生率相對(duì)較低。3.感染風(fēng)險(xiǎn)-同其他脊柱手術(shù)一樣，存在手術(shù)切口感染或椎管內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，一般感染率在1%以下。4.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)-由于不能直接處理前方致壓物等原因，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分患者術(shù)后一段時(shí)間后可能再次出現(xiàn)脊髓受壓癥狀。

一、手術(shù)選擇依據(jù)?1.病變部位與范圍?-如果病變主要位于頸椎前方，如頸椎間盤突出壓迫脊髓前方，前路傳統(tǒng)全麻手術(shù)可能更合適。因?yàn)榍奥肥中g(shù)可以直接到達(dá)病變部位，進(jìn)行椎間盤切除、椎體間融合等操作，有效解除脊髓前方的壓迫。-若病變是由于頸椎后方的椎板增厚、黃韌帶肥厚等因素導(dǎo)致的椎管狹窄壓迫脊髓，后路局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除手術(shù)則更具優(yōu)勢(shì)，能夠針對(duì)性地去除后方的壓迫因素。同時(shí)后路手術(shù)也能夠間接的解除前方突出對(duì)脊髓的壓迫。大量的臨床病例已經(jīng)證明了這個(gè)觀點(diǎn)。2.脊髓受壓程度與形態(tài)?-對(duì)于脊髓前方單一節(jié)段或少數(shù)節(jié)段的局限性壓迫，前路手術(shù)可精確去除壓迫物。而脊髓多節(jié)段均勻受壓，特別是伴有頸椎管狹窄時(shí)，后路手術(shù)通過擴(kuò)大椎管容積來間接減壓脊髓可能效果更好。大量的臨床病例已經(jīng)證明，后路手術(shù)對(duì)少數(shù)節(jié)段或者多節(jié)段都有較好的療效。圖片3.患者身體狀況與耐受能力?-前路傳統(tǒng)全麻手術(shù)對(duì)患者身體狀況要求相對(duì)較高，需要患者能夠耐受全身麻醉以及較大的手術(shù)創(chuàng)傷。如果患者身體較為虛弱，不能耐受全麻或較大手術(shù)創(chuàng)傷，而后路局部麻醉脊柱內(nèi)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者身體的打擊較小，可能是更好的選擇。后路局麻手術(shù)適應(yīng)的患者更廣泛。圖片4.手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)專長?-手術(shù)醫(yī)生在不同手術(shù)入路方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度也會(huì)影響手術(shù)方式的選擇。如果醫(yī)生對(duì)前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，在符合手術(shù)指征的情況下可能優(yōu)先選擇前路手術(shù)；反之，如果在脊柱內(nèi)鏡后路手術(shù)方面技術(shù)精湛，則可能推薦后路手術(shù)。因此患者可以根據(jù)自己對(duì)疾病治療的理解，主動(dòng)選擇治療的醫(yī)生及方法。?二、手術(shù)入路的利弊?1.前路傳統(tǒng)全麻手術(shù)-優(yōu)點(diǎn)-直接減壓效果好：對(duì)于脊髓前方的壓迫，如椎間盤突出等，能夠直接切除病變組織，迅速解除壓迫。-融合穩(wěn)定性好：在切除椎間盤后進(jìn)行椎體間融合，可以恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，減少術(shù)后頸椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。-手術(shù)視野相對(duì)清晰：在直視下進(jìn)行操作，對(duì)于病變部位的處理較為準(zhǔn)確。-缺點(diǎn)-全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)：存在全麻相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。-手術(shù)創(chuàng)傷較大：需要切開頸部前方的組織，對(duì)周圍肌肉、血管等結(jié)構(gòu)有一定的損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。-融合相關(guān)并發(fā)癥：椎體間融合可能存在融合失敗、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥（如鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等）。2.后路局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除手術(shù)-優(yōu)點(diǎn)-局部麻醉風(fēng)險(xiǎn)低：減少了全身麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于一些高齡或合并多種內(nèi)科疾病的患者。-微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷?。簩?duì)頸椎后方的肌肉、軟組織損傷小，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)快。-保留頸椎活動(dòng)度：與前路融合手術(shù)不同，后路內(nèi)鏡手術(shù)一般不影響頸椎的活動(dòng)度。-缺點(diǎn)-間接減壓局限性：主要是通過擴(kuò)大椎管容積間接減壓脊髓，對(duì)于脊髓前方的壓迫（如巨大椎間盤突出）可能減壓效果不佳。實(shí)際上，原先的弊病已經(jīng)被大通道手術(shù)所克服。圖片-操作難度大：脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需要較高的操作技巧，手術(shù)視野相對(duì)較小，存在減壓不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，也被40-60厘米的顯示屏克服了。-學(xué)習(xí)曲線長：對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來說，掌握這種手術(shù)技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)過程。確實(shí)是，如果已經(jīng)有8000例以上的經(jīng)驗(yàn)，還有多長的學(xué)習(xí)曲線！就像登上了珠穆朗瑪峰的人，還怕泰山的艱險(xiǎn)嗎？

脊髓型頸椎病后果非常嚴(yán)重，手術(shù)比較簡單，結(jié)合自我癥狀和影像學(xué)資料能夠早期診斷脊髓型頸椎病。如果診斷了脊髓型頸椎病，需要及時(shí)找醫(yī)生面診或者在網(wǎng)絡(luò)問診也可以。我告訴大家，這個(gè)手術(shù)過程大概一個(gè)小時(shí)。核心是半個(gè)小時(shí)的局麻手術(shù)，大多數(shù)患者可以當(dāng)天下地，第二天就可以回家。

之前為大家講過脊髓型頸椎病，一旦發(fā)現(xiàn)就要盡早手術(shù)。而脊髓型頸椎病中常見的就是頸椎間盤突出壓迫脊髓，所以有許多人在拍頸椎核磁片子發(fā)現(xiàn)有這種情況時(shí)就會(huì)非?？只?。宣武醫(yī)院王作偉主任就經(jīng)常在門診或者網(wǎng)絡(luò)留言中遇見這樣咨詢的患者，“王主任，幫我看一下片子，我這脊髓受壓了是不是脊髓型頸椎病?”或者“王主任，我這壓迫脊髓了，是不是要手術(shù)了?”診斷脊髓型頸椎病有兩個(gè)要點(diǎn)，缺一不可!事實(shí)上，脊髓型頸椎病的診斷光靠一張片子肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，主要需要下面這兩個(gè)要點(diǎn)：第一個(gè)，從核磁共振片子上看，有非常明顯的脊髓受壓。如果您只是輕度和中度的脊髓受壓，一般來說脊髓的功能不受影響，這時(shí)我們還不能診斷為脊髓型頸椎病，當(dāng)然這個(gè)時(shí)候也不用馬上手術(shù)。第二個(gè)，就是患者一定要有脊髓損傷的表現(xiàn)。脊髓型頸椎病患者最典型的脊髓損傷表現(xiàn)有走路腳底出現(xiàn)踩棉感，就是走路的時(shí)候感覺一腳前一腳后找不到地，飄忽忽的，下樓梯害怕踩空。除此之外，脊髓損傷還表現(xiàn)在患者出現(xiàn)下肢無力、大小便功能障礙等。但這些都是比較嚴(yán)重的表現(xiàn)，如果您有這些癥狀就表示您的病情已經(jīng)比較重了，這時(shí)就需要盡快手術(shù)，給脊髓減壓。也有一些患者可能發(fā)現(xiàn)的比較早，脊髓損傷還比較輕，這個(gè)時(shí)候我們可以做相關(guān)查體來判斷。那做什么查體能判斷有沒有脊髓損傷呢?醫(yī)生給這類患者經(jīng)常做的查體有：?膝跳反射：比如醫(yī)生給您做敲膝蓋的反射，一敲比別人彈得都高，反射很強(qiáng)烈，這就是反射亢進(jìn)，它是脊髓損傷的表現(xiàn)。?巴賓斯基征檢查：醫(yī)生從患者的腳后跟滑到前面，滑到小腳趾根部，再往內(nèi)滑，這個(gè)過程中如果出現(xiàn)大腳趾的上翹，就是病理征的陽性，這也是脊髓損傷的表現(xiàn)，測(cè)的是下肢的病理征。最后也提醒大家，診斷脊髓型頸椎病不是說看見片子，顯示壓得很重就能診斷的，還要結(jié)合您的體征。所以大家有時(shí)候在網(wǎng)上留上一兩張片子，也不能確診，還是需要去正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行相關(guān)查體以及面診。如果最終結(jié)合癥狀、查體結(jié)果以及影像學(xué)片子，不幸確診為脊髓型頸椎病，這個(gè)時(shí)候就需要早做手術(shù)了，但若沒有脊髓損傷癥狀，就算片子顯示有脊髓受壓，這時(shí)也不能草草手術(shù)。

治療脊髓型頸椎病的外科手術(shù)方法主要包括前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)，以下是它們各自的優(yōu)缺點(diǎn)：前路手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：1.直接去除來自前方的椎間盤突出物、骨贅等對(duì)脊髓的壓迫，減壓效果直接且確切。2.可以同時(shí)進(jìn)行椎間融合和內(nèi)固定，重建頸椎的穩(wěn)定性。3.手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快。缺點(diǎn)：1.手術(shù)操作空間有限，對(duì)于多節(jié)段病變處理可能較為困難。2.存在損傷喉返神經(jīng)、食管等周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)。3.可能出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。后路手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：1.適用于多節(jié)段脊髓受壓或椎管狹窄的情況，手術(shù)操作相對(duì)簡單。2.可以間接擴(kuò)大椎管容積，減輕脊髓受壓。3.對(duì)頸椎前方的重要結(jié)構(gòu)干擾較小。缺點(diǎn)：1.不能直接去除前方的致壓物，減壓效果可能不如前路手術(shù)直接。2.可能導(dǎo)致頸椎后凸畸形的加重。3.術(shù)后可能出現(xiàn)軸性癥狀，如頸部疼痛、僵硬等。前后路聯(lián)合手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：1.綜合了前路和后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜的脊髓型頸椎病可以更全面地減壓和穩(wěn)定脊柱。2.適用于前后方均有嚴(yán)重壓迫或存在頸椎不穩(wěn)的情況。?缺點(diǎn)：1.手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。2.恢復(fù)時(shí)間長，患者承受的痛苦較大。3.醫(yī)療費(fèi)用較高?？傊?，選擇哪種手術(shù)方法需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情、影像學(xué)表現(xiàn)、身體狀況等多方面因素進(jìn)行綜合評(píng)估和決策。

脊髓型頸椎病患者療效不佳可能由多種原因?qū)е?，以下為您詳?xì)描述：?1.病情嚴(yán)重程度和病程：如果患者在就診時(shí)病情已經(jīng)非常嚴(yán)重，脊髓受壓時(shí)間長、損傷程度重，神經(jīng)功能出現(xiàn)了不可逆的損害，即使進(jìn)行了治療，恢復(fù)效果也可能不理想。例如，脊髓長期受壓已發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞無法再生和修復(fù)。2.診斷不準(zhǔn)確或延誤：未能準(zhǔn)確判斷病情，或者在疾病早期沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，使得病情逐漸加重，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)?？赡艽嬖谡`診為其他疾病，導(dǎo)致治療方案不正確?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后一直按照腰椎疾患治療，療效不好。北京就診時(shí)，發(fā)現(xiàn)是脊髓型頸椎病。術(shù)后癥狀有改善，但是無法完全恢復(fù)?；謴?fù)欠滿意。如果...就好了3.手術(shù)相關(guān)因素：?-手術(shù)操作不當(dāng)：手術(shù)過程中，如減壓不充分，未能完全解除脊髓的受壓；或者手術(shù)中損傷了周圍正常的神經(jīng)、血管等組織，反而加重了病情。（我們團(tuán)隊(duì)也在初期遇到過術(shù)后加重的患者，術(shù)后康復(fù)后恢復(fù)尚可。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)在脊髓型頸椎病的治療非常重要。）-手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：手術(shù)太晚進(jìn)行，脊髓受損嚴(yán)重；或者手術(shù)過早，病情還不穩(wěn)定，也可能影響療效。（多數(shù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是太晚。有位無骨折脫位脊髓型頸椎病患者，1月前陪家人來手術(shù)。1月后被家人擔(dān)架抬著來治療脊髓型頸椎病。）4.術(shù)后康復(fù)不足：術(shù)后沒有進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，或者患者未能嚴(yán)格遵循康復(fù)計(jì)劃，如過早進(jìn)行劇烈活動(dòng)、不注意頸部姿勢(shì)等，影響了神經(jīng)功能的恢復(fù)。5.個(gè)體差異：患者自身的身體狀況、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿∮绊懮窠?jīng)修復(fù)和傷口愈合）等因素，也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。身體的代謝能力、免疫功能以及組織修復(fù)能力較弱的患者，恢復(fù)效果可能較差。6.疾病的復(fù)雜性和多節(jié)段病變：脊髓型頸椎病可能同時(shí)存在多個(gè)節(jié)段的病變，處理起來較為復(fù)雜，難以完全解決所有問題，從而影響療效。7.合并其他脊柱疾?。夯颊呖赡芡瑫r(shí)患有腰椎疾病、頸椎管發(fā)育型狹窄等其他脊柱問題，這些并存的疾病會(huì)相互影響，導(dǎo)致治療效果不佳。8.心理因素：患者在治療期間存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，可能影響神經(jīng)功能的恢復(fù)和身體的康復(fù)進(jìn)程。?總之，脊髓型頸椎病患者療效不佳是由多種因素共同作用的結(jié)果，需要綜合考慮患者的具體情況，進(jìn)行全面的分析和評(píng)估。（脊髓型頸椎病患者要早診斷，早治療。脊柱退行性疾病不一定急于早期治療，比如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。）