病史與體檢患兒男性，7歲。2017年3月確診為急性髓系白血病伴AML1-ETO融合基因陽性。誘導(dǎo)化療緩解后鞏固化療多次，均為骨髓形態(tài)學(xué)緩解，流式殘留白血?。?），但AML1-ETO基因持續(xù)（+）且呈上升趨勢(shì)。因此，患兒于2018年1月7日接受父親為供者的半相合造血干細(xì)胞移植，移植后+13天白細(xì)胞、血小板植活。+28天療效評(píng)估：形態(tài)學(xué)緩解，流式殘留白血?。?），AML1-ETO定量為0%。移植后2月復(fù)查骨髓AML-ETO基因定量2.38%，先后給予減停免疫抑制劑，干擾素，供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）等治療后AML1-ETO基因轉(zhuǎn)為（-）?；純阂浦埠?5月起發(fā)生口腔黏膜及皮膚的慢性移植物抗宿主?。╟hronic graft-versus-host disease，簡(jiǎn)稱cGVHD）。2019年1月5日（移植后近1年）早晨患兒無明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼失明，無構(gòu)音及吞咽障礙，無頭痛及惡心嘔吐，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶憋氣，無腹痛腹瀉等不適。查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，眼眶周圍無紅腫及壓痛，腦膜刺激征（-），全身皮膚可見色素沉著、脫屑及苔蘚樣皮疹。神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-）。眼科?？撇轶w: 右眼:結(jié)膜正常，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圓，對(duì)光反射消失，直徑6 mm; 虹膜正常; 晶體透明，玻璃體透明; 眼底: 視盤充血，網(wǎng)膜平伏色紅，黃斑中心反光( － ) ，眼壓15.0 mmHg。眼位正，運(yùn)動(dòng)自如。左眼: 結(jié)膜正常，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圓，對(duì)光反射遲緩，直徑5 mm; 虹膜正常; 晶體透明，玻璃體透明;眼底: 視盤充血，輕水腫，邊界不清，網(wǎng)膜平伏色紅，黃斑中心反光( － ) ，眼壓14.0 mmHg。眼位正，運(yùn)動(dòng)自如。雙眼視覺誘發(fā)電位未引出。雙眼視力無光感。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)正常，生化正常，凝血功能正常，術(shù)前八項(xiàng)無異常。感染相關(guān)檢查：CRP 陰性；PCT 0.08ng/ml；G試驗(yàn)（-）；GM試驗(yàn)（-）；干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（-）；血皰疹病毒1-8型篩查（-）?？购丝贵w篩查（-）。頭顱增強(qiáng)MRI：右側(cè)頂葉多發(fā)異常強(qiáng)化灶。肺部CT：右肺可見新發(fā)斑片狀陰影。骨穿：形態(tài)學(xué)緩解，流式殘留白血?。?），AML1-ETO定量為0%。嵌合率為100%完全供者型。腰穿：顱壓正常，腦脊液常規(guī)、生化、甩片、流式、AML1-ETO定量及皰疹病毒1-8型篩查均（-），腦脊液細(xì)菌、真菌及結(jié)核均（-）。腦脊液蛋白定量正常范圍。腦脊液神經(jīng)疾病免疫性損傷的相關(guān)檢查：腦脊液寡克隆區(qū)帶（OCB）陽性，血寡克隆區(qū)帶（OCB）陽性，BBB通透性=6.39*10-3（參考值＜5.0*10-3），IgG指數(shù)=0.80（參考值＜0.85），CSF的IgG鞘內(nèi)合成率=3.34mg/24h（參考值＜7.0mg/24h），CSF髓鞘堿性蛋白=0.42ug/L（參考值＜3.5ug/L），血 髓鞘堿性蛋白=1.14ug/L（參考值＜2.5ug/L），CSF髓鞘堿性蛋白自身抗體=0.110（參考值＜0.650），血髓鞘堿性蛋白自身抗體=0.118（參考值＜0.750），CSF抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體=0.100（參考值＜0.560），血抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體=0.134（參考值＜0.640）。診斷與鑒別診斷患兒移植后有cGVHD表現(xiàn),此次突發(fā)雙眼失明的整個(gè)病程中沒有發(fā)熱、頭痛、肝功能損害、腹瀉、皮疹加重等表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為突發(fā)的雙眼視力喪失，頭顱MRI提示皮層下多發(fā)異常強(qiáng)化灶，右肺CT可見多發(fā)斑片狀陰影，臨床診斷困難，易誤診。結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)和腦脊液檢查以及影像學(xué)結(jié)果，在排除藥物副作用、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病及代謝性腦病等情況后，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及眼科會(huì)診，考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)GVHD累及視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)脫髓鞘改變從而造成視力喪失?；純捍舜伟l(fā)病過程中沒有發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、血氧飽和度下降等呼吸道感染的表現(xiàn)，肺部影像學(xué)出現(xiàn)新發(fā)的斑片狀陰影，考慮可能同樣是GVHD相關(guān)的肺部表現(xiàn)。治療予大劑量類固醇激素甲基強(qiáng)的松龍（起始劑量20mg/kg）聯(lián)合丙種球蛋白（0.4g/kg）沖擊治療后激素逐漸減量做維持治療?；純褐委煹?天視力逐漸開始恢復(fù)，有光感；治療第7天可以看清顏色，分辨形狀；治療第20天可以識(shí)別數(shù)字。在給予激素沖擊治療的過程中沒有使用任何抗生素，多次復(fù)查胸部CT可見病灶逐漸吸收，故考慮肺部病變同樣是GVHD的表現(xiàn)。結(jié)果和隨訪隨訪至今（移植后+1年9月余），患兒視力完全恢復(fù)正常，頭顱、視神經(jīng)及肺部影像學(xué)病變完全消失（見圖1,2,3），原發(fā)病（-），病情穩(wěn)定。注：A: 2019-1-5突發(fā)視力喪失時(shí)；B: 2019-1-15激素沖擊治療10天后。C–E: 分別是2019-1-29，2019-2-14, 2019-4-11大劑量激素逐漸減量后多次復(fù)查頭顱MRI提示病灶消失。圖1 激素治療前后頭顱MRI病變變化情況注：A: 2019-1-5突發(fā)視力喪失時(shí)雙側(cè)視神經(jīng)；B: 2019-4-11雙側(cè)視神經(jīng)病變消失。圖2 激素治療前后視神經(jīng)MRI病變變化情況注：A: 2019-1-5突發(fā)視力喪失時(shí)的右肺病灶，隨后未進(jìn)行抗感染治療；B: 2019-1-13在激素沖擊治療過程中觀察到肺部病變逐漸吸收；C: 2019-4-11激素治療后病灶完全消失。圖3 激素治療前后右肺CT病變變化情況（矢狀面）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)異基因造血干細(xì)胞移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）并發(fā)癥的病因有多種，包括感染、代謝異常、藥物毒性、腦血管事件、EB 病毒相關(guān)的淋巴增殖性疾病、血液病CNS復(fù)發(fā)、GVHD等。GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植后的主要并發(fā)癥之一，以CNS受累為主要表現(xiàn)的GVHD較少見。2010年德國-奧地利-瑞士造血干細(xì)胞移植工作組聯(lián)合德國-奧地利兒童造血干細(xì)胞移植工作組發(fā)表了異基因造血干細(xì)胞移植后cGVHD在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的專家共識(shí)（見表1）。該共識(shí)明確了CNS-GVHD的3種表現(xiàn)形式：腦血管病、脫髓鞘病和免疫性腦炎。共識(shí)強(qiáng)調(diào)了臨床表現(xiàn)和組織學(xué)病變之間的聯(lián)系，需要通過臨床、生物和影像學(xué)得出最后的明確診斷。盡管文獻(xiàn)中對(duì)人類CNS-GVHD的描述不多，但通過對(duì)CNS活檢和尸檢的分析表明，CNS可能是GVHD的靶器官。CNS-GVHD是一種罕見的、嚴(yán)重的異基因造血干細(xì)胞移植后的并發(fā)癥，很難診斷。其治療主要是應(yīng)用免疫抑制劑，尤其是大劑量類固醇激素。盡管初始治療都有效，但是CNS-GVHD仍然預(yù)后不良。強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療可以使疾病獲得較好的轉(zhuǎn)歸。此病例在突發(fā)雙眼失明后，我們及早做出診斷并給予大劑量類固醇激素和丙球沖擊治療，使得該患兒顱內(nèi)、視神經(jīng)及肺部病變得以完全消失，視力也得到恢復(fù)。因此，CNS-GVHD的早診斷、早治療對(duì)功能恢復(fù)至關(guān)重要。參考文獻(xiàn)：[1] Oliver Grauer, Daniel Wolff, Hartmut Bertz, et al.Neurological manifestations of chronicgraft-versus-host disease after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: report from the Consensus Conference on Clinical Practice in chronic graft-versus-host disease. Brain A Journal of Neurology, 2010;133:2852-2865.本文轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通血液科微信公眾號(hào)

急性粒細(xì)胞白血病AML，也稱作急性髓細(xì)胞白血病。對(duì)于低危AML患者，高劑量阿糖胞苷的治療是首選，在這兒給大家解讀一下大劑量阿糖胞苷的使用。一、什么是大劑量阿糖胞苷？3.0g/m2, q12, day 1,3,5。阿糖胞苷的這個(gè)劑量就是大劑量了。具體解析一下：患者每平方米的體表面積，應(yīng)用3克的阿糖胞苷，每12小時(shí)一次，每次持續(xù)靜脈點(diǎn)滴超過4小時(shí)；在第1天，第3天，第5天使用。一般對(duì)于中國人來說，一個(gè)療程的阿糖胞苷總劑量大約在30克左右。二、AML治療中需要的療程？對(duì)于低危、部分中危AML的患者，在誘導(dǎo)緩解治療成功后，一般應(yīng)用3-4次的高劑量阿糖胞苷化療，就可以停止治療了，總的治療時(shí)間大約在半年左右，但臨床治愈的比例顯著提高，文獻(xiàn)報(bào)告可高達(dá)50-60%。當(dāng)然，如果在三次高劑量化療后，第四次采用自體造血干細(xì)胞移植，這就是標(biāo)準(zhǔn)的低危AML的治療方法了。三、大劑量阿糖胞苷的主要副作用骨髓抑制深度比較深，外周血恢復(fù)會(huì)延緩3-5天；并且隨著化療次數(shù)的增高，外周血恢復(fù)的時(shí)間會(huì)逐步延后，這樣就增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道反應(yīng)明顯：惡心、嘔吐等癥狀等明顯，但可以使用更為有效的止吐藥物。少部分患者有阿糖胞苷過敏：皮疹、皮膚潮紅、少數(shù)患者高熱。一般應(yīng)用糖皮質(zhì)激素就可以有效的對(duì)抗阿糖胞苷的過敏反應(yīng)?？傮w來說，高劑量阿糖胞苷的治療對(duì)于AML患者是一個(gè)安全、有效的治療方式。如果有簡(jiǎn)易層流床，則可以顯著減少感染等并發(fā)癥的影響。高劑量阿糖胞苷3個(gè)療程，序貫自體造血干細(xì)胞移植對(duì)于低危的AML患者，應(yīng)該是一個(gè)非常良好的治療選擇。

一，什么是移植后白血病復(fù)發(fā)？急性白血病是一種惡性腫瘤，現(xiàn)在唯一能治愈的手段是異基因造血干細(xì)胞移植，不過有些患者仍然在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)。什么叫做移植后白血病復(fù)發(fā)？通常意義講，復(fù)發(fā)有兩個(gè)層面：第一個(gè)層面是血液學(xué)復(fù)發(fā)。血液學(xué)復(fù)發(fā)是患者骨髓穿刺結(jié)果顯示，骨髓中原始細(xì)胞或者幼稚細(xì)胞比例加起來大于5%，即達(dá)到血液學(xué)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。第二是分子層面的復(fù)發(fā)，也就是殘留水平的復(fù)發(fā)。殘留水平的復(fù)發(fā)則是血液學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到，骨髓中原始細(xì)胞或者幼稚細(xì)胞比例小于5%，但是能夠監(jiān)測(cè)到患者殘留、融合基因水平異?；虺^一定界值，這樣的水平叫做分子層面復(fù)發(fā)。還有一些患者，在移植術(shù)后當(dāng)時(shí)所有的分子學(xué)的水平都已經(jīng)轉(zhuǎn)陰情況下，又再次出現(xiàn)了一些復(fù)發(fā)征象。當(dāng)我們檢查骨髓發(fā)現(xiàn)也有可能原來白血病細(xì)胞型或者系列發(fā)生轉(zhuǎn)化，發(fā)生其他類型或系列的復(fù)發(fā)，這個(gè)也稱作復(fù)發(fā)。二，移植術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有哪些？那么移植術(shù)后復(fù)發(fā)有哪些危險(xiǎn)因素呢？換句話說，哪一些白血病移植術(shù)后容易復(fù)發(fā)呢？1. 首先，高危型急性白血病。初治時(shí)被定為高危險(xiǎn)程度的白血病，移植后復(fù)發(fā)可能性高。2. 合并髓外白血病易復(fù)發(fā)。白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，只要在骨髓和血液系統(tǒng)之外的白血病全部都叫做髓外白血病，比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，或者是任何皮膚軟組織的活檢發(fā)現(xiàn)的髓系肉瘤。3.常規(guī)治療效果不佳。初治時(shí)被沒有被評(píng)估高危型的患者，可能在經(jīng)過兩個(gè)非常標(biāo)準(zhǔn)化療以后，沒有達(dá)到預(yù)期完全緩解狀態(tài)，被劃為高危險(xiǎn)程度白血病，這種類型的患者即使后期達(dá)到部分緩解或者完全緩解，移植術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也是高的。4.在移植前怎樣都達(dá)不到完全緩解，或者部分緩解的患者，即通常意義上所說在復(fù)發(fā)狀態(tài)下做移植，被稱作挽救性移植，這個(gè)情況下做移植復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高。所以，在移植之前爭(zhēng)取患者達(dá)到完全緩解，再做移植才能達(dá)到更好移植術(shù)后療效。三，復(fù)發(fā)是移植術(shù)后的主要死亡原因嗎？近幾年的數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)占移植術(shù)后死亡原因的前三名。在中國，移植術(shù)后死亡原因第一是感染，第二是移植術(shù)后的GVHD，第三是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)作為移植術(shù)后死亡的三大原因之一，不容我們忽視。四，如何識(shí)別早期復(fù)發(fā)？需要監(jiān)測(cè)哪些臨床指標(biāo)？識(shí)別移植術(shù)后早期復(fù)發(fā)主要兩個(gè)檢查。1. 骨穿骨穿非常重要，一般移植術(shù)后的前3個(gè)月，1個(gè)月做1次骨穿。對(duì)于非常高?；颊呖赡芮鞍肽甓际?個(gè)月做1次；對(duì)于一般的患者，可能前3個(gè)月1個(gè)月做1次以后，以后3個(gè)月做1次，1年以后半年1次，持續(xù)到移植術(shù)后2年，如果持續(xù)到移植術(shù)后的2年，患者骨髓一直是非常好的狀態(tài)，患者本人沒有不適，白血病極少復(fù)發(fā)，基本認(rèn)為白血病治愈。早期骨穿檢查內(nèi)容有哪些呢？（1）首先，骨髓形態(tài)一定要做。評(píng)估骨髓增生程度包括紅系、白系、粒系、巨核系增生、比例、狀態(tài)及一些病理狀態(tài)下可能出現(xiàn)的細(xì)胞形態(tài)改變。（2）其次，檢查殘留標(biāo)志物。第一種是流式細(xì)胞檢測(cè)，根據(jù)白血病細(xì)胞表面標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)早期惡性的白血病克隆。另外一個(gè)非常重要的殘留標(biāo)志是融合基因，如果患者之前有表達(dá)某種融合基因，術(shù)后一定監(jiān)測(cè)融合基因，融合基因早期升高對(duì)早期殘留監(jiān)測(cè)非常有意義。此外，基因突變方式可以用來檢測(cè)殘留。受多種所限，以前認(rèn)為基因突變不能作為監(jiān)測(cè)移植術(shù)后的殘留標(biāo)志。隨著基因突變檢測(cè)技術(shù)的提高，基因突變方式可以用來監(jiān)測(cè)殘留。博仁醫(yī)院分子診斷實(shí)驗(yàn)室目前已經(jīng)開展了該項(xiàng)技術(shù)，骨髓、腦積液、組織標(biāo)本都可以用基因突變來監(jiān)測(cè)殘留。2. 供受者的植入嵌合率供受者的植入嵌合率是除骨穿以外，最重要的監(jiān)測(cè)殘留手段。除監(jiān)測(cè)骨髓中供受者嵌合率之外，還要做外周血的CD3細(xì)胞、和CD56細(xì)胞的嵌合率監(jiān)測(cè)，其中CD3細(xì)胞主要提示T淋巴細(xì)胞的嵌合，CD56細(xì)胞主要提示NK細(xì)胞的嵌合。所有嵌合率都可以早期提示，供者細(xì)胞患者體內(nèi)的占的成分比例是多少。我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有一些患者，移植術(shù)后早期各方面指標(biāo)較好，骨髓的嵌合率是100%情況下，外周血的CD3嵌合率只能達(dá)到70%~80%，像這樣的患者如不能移植后早期發(fā)現(xiàn)嵌合比例下降，很可能發(fā)生移植排斥繼而白血病復(fù)發(fā)。五，如何早期預(yù)防移植后復(fù)發(fā)？1. 靶向藥對(duì)一些前期有治療靶點(diǎn)靶向藥物的患者，在患者整個(gè)恢復(fù)比較好狀態(tài)下，可以提前加入靶向藥物。達(dá)到提前預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。2. 早期減、停免疫抑制劑 對(duì)于沒有靶向藥物的高危型白血病患者，在移植術(shù)后可能會(huì)早期緩慢地減、停免疫抑制劑。但是需要在醫(yī)生嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。3. 提前預(yù)防性做DLIDLI是供者淋巴細(xì)胞輸注的簡(jiǎn)稱，有時(shí)我們采集干細(xì)胞時(shí)，會(huì)凍存一部分淋巴細(xì)胞，但是由于是供者淋巴細(xì)胞，可以誘發(fā)患者體內(nèi)移植物抗宿主病（GVHD）的反應(yīng)，所以說它是一個(gè)雙刃劍。白血患者移植后基因水平復(fù)發(fā)時(shí)，可能單純的應(yīng)用DLI這種方法，來控制患者基因水平復(fù)發(fā)，但是由于它有增強(qiáng)患者體內(nèi)急性移植物抗宿主病的風(fēng)險(xiǎn)，所以是否預(yù)防性用DLI現(xiàn)在臨床上沒有確切的定論，可能具體情況具體分析。哪些患者DLI可能有效？通過長(zhǎng)期臨床觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性髓系白血病的患者，慢性髓系白血病患者，DLI有一定療效的。但是對(duì)于淋系白血病患者，DLI效果不好的，甚至是無效的。所以對(duì)于復(fù)發(fā)的淋系白血病患者，絕大部分醫(yī)生不會(huì)首選DLI，但是對(duì)于髓系的可能會(huì)。4. 化療+DLI如果患者發(fā)生了分子層面的復(fù)發(fā)，我們可以用DLI，如果已經(jīng)到血液層面復(fù)發(fā)，則要采取化療+供者淋巴細(xì)胞輸注的方式。5. 新的藥物及治療手段有一些腫瘤細(xì)胞發(fā)生變異，用一些比較成熟或者是經(jīng)典方案可能是控制不住的。這時(shí)可以尋找一些新藥的幫助。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，在重新評(píng)價(jià)骨髓狀況時(shí)需要做兩件事，第一是重新做基因突變，確定患者是否發(fā)生了新基因突變。博仁醫(yī)院分子診斷實(shí)驗(yàn)室可以篩查161種基因突變，這些基因突變給我們尋找靶向藥拿到一些依據(jù)。第二是腫瘤靶向藥物篩查。血液系統(tǒng)的腫瘤和實(shí)體瘤有一些治療是相通的，也就是說我們可以借鑒實(shí)體瘤經(jīng)驗(yàn)，用一些實(shí)體瘤的治療靶向藥物治療血液系統(tǒng)腫瘤，這方面我們已經(jīng)有一些比較成功的經(jīng)驗(yàn)。此外，目前受到全球廣泛關(guān)注的CAR-T療法在治療血液系統(tǒng)腫瘤方面取得了非常好的療效，博仁醫(yī)院在CAR-T治療方面也取得了良好效果。所以還有一個(gè)新方式是利用流式的方法選擇CAR-T的靶點(diǎn)，之后使患者接受CAR-T治療，讓早期復(fù)發(fā)的患者，達(dá)到一個(gè)最好的治療療效。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號(hào)

90年代，我們國家開始應(yīng)用靜脈注射的砷劑，也就是三氧化二砷來治療M3白血病。當(dāng)時(shí)砷劑治療復(fù)發(fā)的M3型白血病，緩解率可以達(dá)到85%以上，后來砷劑變成一線治療，應(yīng)用于所有M3患者，治療效果也非常好。但砷劑要用很長(zhǎng)時(shí)間，一般維持治療要兩三年，最長(zhǎng)要四年，長(zhǎng)期輸液對(duì)病人生活質(zhì)量的影響非常大。所以后來研究出了口服砷劑，病人在家就可以長(zhǎng)期服用砷劑，無需住院輸液，這種治療模式比較理想?？诜閯┰谶m應(yīng)人群、療效、副作用和價(jià)錢跟靜脈注射砷劑有什么區(qū)別?口服和靜脈注射砷劑在適應(yīng)人群上基本相似。只是有些合并消化道出血等疾病，不能進(jìn)食的病人，不能使用口服砷劑，只能靜脈輸液。

楊向東 天津 中一附血液科 患者得了急性白血病主要通過化療、干細(xì)胞移植、ＣＡＲ－Ｔ等方法治療，必然要經(jīng)歷初期發(fā)病、化療后骨髓抑制、治療后的白血病微小殘留、疾病后期骨髓康復(fù)等不同時(shí)期，多數(shù)病人會(huì)合并感染，肝腎功能異常。因此，中醫(yī)的介入就顯得尤為重要。 急性白血病在發(fā)病初期以白血病干細(xì)胞惡性克隆為主，人體唯一能主動(dòng)清除白血病細(xì)胞的是免疫系統(tǒng)，發(fā)病時(shí)白血病干細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視與清除，在體內(nèi)占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。大量實(shí)驗(yàn)證明中醫(yī)藥對(duì)白血病干細(xì)胞沒有顯著的抑制作用。此時(shí)最主要的是降腫瘤負(fù)荷，應(yīng)采用化療方法。 當(dāng)白血病細(xì)胞數(shù)量下降至微小殘留水平，患者獲得完全緩解，這時(shí)免疫系統(tǒng)也得以重建或修復(fù)。在這種情況下是中醫(yī)藥介入最佳時(shí)機(jī)，因?yàn)橹嗅t(yī)藥發(fā)揮作用依賴于人體機(jī)能，在組織器官能夠代償狀態(tài)下才能發(fā)揮其治療疾病效應(yīng)。 此外，反復(fù)化療患者骨髓微環(huán)境受損，正常造血干細(xì)胞功能衰竭，即使疾病已獲深度緩解，外周血細(xì)胞長(zhǎng)期未能恢復(fù)正常?；蚴腔謴?fù)正常，患者仍然乏力難于回到工作崗位。中醫(yī)藥對(duì)骨髓造血康復(fù)、微環(huán)境修復(fù)十分有利，這也是中醫(yī)藥發(fā)揮作用的優(yōu)勢(shì)。 中醫(yī)藥治療急性白血病最大的優(yōu)勢(shì)是防止疾病復(fù)發(fā)，急性白血病復(fù)發(fā)主要原因，一是患者體內(nèi)白血病干細(xì)胞的殘留，一是白血病干細(xì)胞龕（微環(huán)境）誘變正常造血干細(xì)胞。這兩點(diǎn)恰恰是中醫(yī)藥治療急性白血病的關(guān)鍵作用，實(shí)驗(yàn)表明在治療期間服用中藥能減少白血病干細(xì)胞龕的形成，有效保護(hù)白血病環(huán)境下正常造血干細(xì)胞。 總之，患有急性白血病的患者應(yīng)該采用中醫(yī)治療，因?yàn)橹嗅t(yī)在治療中起到恢復(fù)造血、活化免疫清除微小殘留白血病細(xì)胞、修復(fù)骨髓微環(huán)境、防止白血病復(fù)發(fā)、保護(hù)正常造血干細(xì)胞５個(gè)作用，所以中西結(jié)合治療急性白血病是讓患者最為受益的方法。

近十年來，急性髓系白血?。ˋML）的治療已取得較大進(jìn)步。但與年輕AML取得的治療進(jìn)展相比，老年AML患者由于存在高齡、合并疾病多、不良染色體核型多、前驅(qū)血液系統(tǒng)疾病等不利預(yù)后因素，近年來療效并未得到明顯改善。 近幾年，美國血液病學(xué)會(huì)年會(huì)（ASH）、歐洲血液病學(xué)會(huì)年會(huì)（EHA）、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）等國際會(huì)議報(bào)道的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，一種口服B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（BCL-2）抑制劑——Venetoclax（VEN），在治療老年AML方面獲得突破。該藥在慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、AML領(lǐng)域均被美國FDA授予“突破性療法認(rèn)定”，并于2017年11月榮獲蓋倫獎(jiǎng)（編者：制藥和生物醫(yī)療行業(yè)的最高榮譽(yù)， 被譽(yù)為“醫(yī)藥界的諾貝爾獎(jiǎng)”），給老年AML患者帶來了治療的新曙光。 一、老年患者體能狀態(tài)決定了治療能否獲益 在過去數(shù)十年中，年輕AML 患者常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化療誘導(dǎo)治療的治愈率明顯提高，但老年人( ≥60 歲) 長(zhǎng)期存活率仍很低，5年生存率僅5%~10%。老年AML 患者預(yù)后較差除上述原因外，老年人的體能狀態(tài)及并發(fā)癥情況也一定程度決定了患者能否從治療中獲益。 當(dāng)前體能狀態(tài)評(píng)分（美國東部腫瘤協(xié)作組的體能狀態(tài)評(píng)分，ECOG PS）3分的患者，強(qiáng)化治療獲益與年齡顯著相關(guān)，疾病早期死亡率，75歲組達(dá)82%，而0~1分患者早期死亡各年齡組間無差異。2017年最新的歐洲白血病網(wǎng)（ELN）治療推薦指出，年齡并非指導(dǎo)治療的決定性因素，當(dāng)評(píng)估患者是否適宜強(qiáng)化誘導(dǎo)方案時(shí)（無論是否為老年患者），還需要綜合考慮諸如身體狀況較差，嚴(yán)重合并癥如肝腎功能等多方面因素，判斷治療獲益及風(fēng)險(xiǎn)。 二、老年急性髓系白血病藥物治療 現(xiàn)行中國指南推薦不耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的患者采用低強(qiáng)度化療如去甲基化藥物方案或者主要以低劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的小劑量化療方案，后者也同樣被NCCN和歐洲指南推薦。去甲基化藥物是通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶使抑癌基因恢復(fù)正常的去甲基狀態(tài)，重新激活那些由于DNA過度甲基化而失活的基因，使細(xì)胞恢復(fù)正常終末分化、衰老或凋亡，包括阿扎胞苷（AZA）和地西他濱（DEC）。 1.阿扎胞苷 國際Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與傳統(tǒng)治療方案比較，阿扎胞苷治療老年AML患者顯示較好的有效性和安全性，中位總生存（OS）時(shí)間延長(zhǎng)（10.4和6.5個(gè)月），1年生存率增加（46.5%和34.2%），在支持治療下不良事件發(fā)生率兩組無差異。 2.地西他濱 一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，共485名低危-中危的初治老年AML患者按照1∶1的比例隨機(jī)分配到地西他濱組和小劑量阿糖胞苷或支持治療組，結(jié)果顯示完全緩解率+完全緩解伴血小板不完全恢復(fù)率（CR+CRP）提高（17.8% 和 7.8%），而且中位OS時(shí)間也延長(zhǎng)（7.7 和5個(gè)月）。 3.低劑量阿糖胞苷 多年來一直被用于治療“非適宜治療”老年AML患者，其CR率為10.7%；中位OS為5個(gè)月，雖不及強(qiáng)化療和去甲基化藥物，尤其那些伴隨預(yù)后不良核型的患者難以從小劑量阿糖胞苷中獲益，但與最佳支持治療（羥基脲，輸血等）相比還是可以改善生存。 三、老年急性髓系白血病治療新曙光 今年在美國ASCO年會(huì)上報(bào)道了一種口服BCL-2抑制劑——Venetoclax（VEN）和去甲基化藥物聯(lián)合應(yīng)用的1期劑量爬坡和劑量擴(kuò)展試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果（NCT02203773）。VEN聯(lián)合DEC或AZA治療老年（≥65歲）初治AML患者，評(píng)估治療后患者的CR、血細(xì)胞不完全恢復(fù)的完全緩解（CRi）、OS和不良反應(yīng)（AEs）。DEC的給藥方案為20 mg/m2/d 第1~5天，AZA的給藥方案為75 mg/m2/d 第1~7天，每28天為一個(gè)療程。在劑量爬升試驗(yàn)階段，VEN的劑量為400 mg/d，800 mg/d或1200 mg/d。在擴(kuò)展試驗(yàn)階段，VEN劑量為400 mg/d或800 mg/d。 研究結(jié)果 亮點(diǎn)1：以VEN 400mg治療的患者中，CR+CRi率為73%（聯(lián)合AZA組CR+CRi率為76%，聯(lián)合DEC組CR+CRi率為71%）。在達(dá)CR/CRi的97例患者中，有36例患者（37%）MRD陰性（＜10-3）。中位隨訪時(shí)間為15.1月。總體人群中位生存期為17.5月。 亮點(diǎn)2：數(shù)據(jù)截止到2017年7月，≥3級(jí)AE是發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（43%）、血小板減少（23%）和中性粒細(xì)胞減少（16%），總體安全性可耐受。 同樣在另一個(gè)Venetoclax聯(lián)合低劑量阿糖胞苷的1/2期研究中，入組92例患者，CR+CRi率 53.7%，CR 25.6%，中位生存期10.1月。 最后，在AML 領(lǐng)域其他新的治療藥物如2017年12月獲批的CD33單抗聯(lián)合低劑量化療可提高誘導(dǎo)緩解率；此外，老年患者FLT3突變發(fā)生率非常高，F(xiàn)LT3抑制劑對(duì)老年AML患者而言是新的突破性治療選擇，還有IDH抑制劑，雖然2018年EHA會(huì)議上報(bào)道的Enasidenib單藥治療AML的有效率僅18%～35%，但也為伴IDH2突變的AML患者提供了一種新的治療選擇。