部分急性白血病患者發(fā)病時白細胞會顯著升高，甚至超過10萬（100*10^9/L）。這種狀態(tài)是極其兇險的，屬于血液科的急危重癥之一，患者隨時有可能發(fā)生呼吸衰竭、腦出血等危及生命。這種情況下，絕大部分條件許可的醫(yī)院血液科，都會建議做血細胞分離單采。 血細胞分離單采，顧名思義，就是用特殊的儀器把體內(nèi)多余的白細胞分離出來，防止這些白細胞（實際上也就是腫瘤細胞）堵在血管內(nèi)、侵蝕血管壁、栓塞臟器。但是由于其費用較常規(guī)治療要高，存在一定的風險，有的患者及家屬猶豫遲疑，結(jié)果錯過了最佳時機，最終需要上呼吸機、需要氣管插管的時而有之。 全世界頂尖專家在著名的blood期刊上發(fā)表的治療建議顯示，做白細胞分離單采，可以大大降低急性肺損傷、腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率。 白細胞漲得太快、白細胞用化療藥打不下來，都需要考慮是否具備了細胞分離單采的時機。把經(jīng)費花在刀刃上，在危急時刻需要做選擇的時候千萬不要遲疑。

最近寫了一篇論文，通過了專家評審，正在終審中。它和CEBPA突變有關(guān)，總結(jié)了本中心的數(shù)據(jù)。 雖然不知道能不能順利發(fā)表，但還是想分享一下自己的體會。 目前CEBPA相關(guān)的中文文章很少，見于公開文獻的、專門闡述這類疾病的中文文章發(fā)現(xiàn)了一篇，時間也有點久。當然不排除這兩年還會陸續(xù)有其它文章正準備發(fā)表。查閱國內(nèi)外資料，有一些英文文章，數(shù)據(jù)量不多，國內(nèi)也有幾個大型中心做過類似的研究。 血液科的白血病病人，不少人可能會羨慕具有CEBPA突變的病友，因為這類患者是有可能不需要移植而僅僅通過化療能夠?qū)崿F(xiàn)長期生存的。 到這也依然存在變數(shù)。CEBPA突變，包括雙突變，單突變，雙突變還包括典型雙突變和不典型雙突變。如何把典型雙突變從這眾多的患者中鑒別出來是一個難點：憑突變的位點、突變的頻率、突變的致病性分析、其它中心(包括國內(nèi)外）檢出同樣突變的患者預(yù)后如何等等來綜合判斷。 鑒別出CEBPA雙突變急性髓系白血病后，那么，這個患者需不需要移植，還是可以只做化療，如果要做移植，是早移植好還是打幾個鞏固化療再移植好，能做自體還是非要做異體，這時，微小殘留病變(MRD)監(jiān)測和初診時伴隨的附加突變的作用就體現(xiàn)出來了。

經(jīng)常有患者問我，免疫組化單上明明Her-2為1+，為什么說Her-2為陰性呢？這個問題問的很好，下面我為大家說說Her-2陰性與陽性如何判定。 標本經(jīng)過免疫組織化學檢測，檢測結(jié)果Her-2為0或1+，則直接判斷Her-2為陰性；如果Her-2為3+，則直接判斷Her-2為陽性; 若免疫組織化學檢測Her-2為2+，還需再進行FISH檢測以明確Her-2為陰性或陽性。如果FISH檢測為陰性，判定Her-2為陰性；如果FISH檢測為陽性，則判定Her-2為陽性。 換句話說，只有免疫組化檢測Her-2為2+時，才需要進一步FISH檢測以明確Her-2為陰性或陽性，其它情況則可直接判定Her-2狀態(tài)。

急性髓系白血病可簡單劃分為急性早幼粒細胞白血病（舊稱AML-M3）和非早幼粒細胞急性髓系白血?。ˋML-非M3）兩大類。這里我們就談?wù)凙ML患者的移植問題，到底哪些AML患者需要做移植？一、急性早幼粒細胞白血病/AML-M3型得益于國內(nèi)醫(yī)學工作者的努力（維甲酸和砷劑等），急性早幼粒細胞白血病的療效得到極大改善，其治療手段不斷簡化，部分患者甚至能實現(xiàn)“無細胞毒化療”的靶向治療。因此，M3患者一般不需要做異基因造血干細胞移植移植，只在下列情況下需要考慮植：①初始誘導失敗，②首次復發(fā)的早幼粒細胞白血病白血病患者，包括分子生物學復發(fā)（PML/RARa融合基因陽性）、細胞遺傳學復發(fā)（染色體檢出t（15；17）易位）或血液學復發(fā)（骨髓或外周血涂片見到較多的早幼粒細胞），經(jīng)再誘導治療后無論是否達到第2次血液學完全緩解，只要PML/RARa融合基因仍陽性，均需考慮異基因造血干細胞移植。二、其他急性髓系白血病患者/AML-非M3型1)年齡不超過60歲1.第一次完全緩解/CR1時①WHO分層預(yù)后良好組別的患者，一般不建議移植，可參考強化治療后微小殘留病/MRD的變化來做決定，譬如兩療程鞏固強化后AML/ETO下降不足3log或在強化治療后由陰性轉(zhuǎn)為陽性；②WHO分層預(yù)后中危組；③WHO分層預(yù)后髙危組；④經(jīng)過2個以上療程達到第一次完全緩解者；⑤由骨髓增生異常綜合征/MDS轉(zhuǎn)化而來的或治療相關(guān)的（如實體瘤放化療后發(fā)生的第二腫瘤）2.首次緩解后復發(fā)、再化療后達到緩解（CR2及以上）①首次血液學復發(fā)的患者，經(jīng)誘導治療或挽救性治療達到CR2后，應(yīng)爭取盡早進行移植；②≥CR3的患者3.未獲得完全緩解的AML：難治及復發(fā)性AML，如果不能達到CR，可行挽救性移植，建議在有經(jīng)驗的單位進行2)年齡達60歲以上如果患者疾病符合上述條件，身體狀況也符合異基因造血干細胞移植的條件，建議在有經(jīng)驗的單位接受移植三、小結(jié)目前大家對急性白血病的WHO預(yù)后分層（發(fā)病時的染色體和基因異常）都比較熟悉了，但預(yù)后分層（靜態(tài)指標）并不能把AML的所有疾病特點反映出來，患者的治療反應(yīng)及病情演變（動態(tài)指標）是絕對不可忽視的信息。希望AML患者和家屬切莫誤以為分層決定一切，而延誤移植時機。參考文獻：《中國異基因造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識（I)—適應(yīng)證、預(yù)處理方案及供者選擇(2014年版）》

近期，選擇性BCL-2抑制劑Venetoclax（維奈克拉）獲得我國FDA批準上市，用于難治復發(fā)或不能耐受強烈化療的老年急性髓系白血病患者。維奈克拉是首個獲批的BCL-2抑制劑，也是首個獲批的以蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用為靶點的小分子藥物。一項II期臨床試驗結(jié)果表明，維奈克拉單藥治療復發(fā)或難治性AML或不適合密集化療的患者，CR/CRi率為19%。一項入組145例65歲以上初治AML患者的Ib期研究結(jié)果顯示，維奈克拉與去甲基化藥物（HMA）地西他賓或阿扎胞苷聯(lián)合使用的總體CR/CRi率為67%，其中維奈克拉400mg/d聯(lián)合HMA的療效最好，CR/CRi率為73%。所有患者CR/CRi的中位持續(xù)時間為11.3個月，中位OS為17.5個月。一項Ⅲ期多中心、隨機對照、雙盲研究。阿扎胞苷：75mg/m2 qd ×7d，4周/療程聯(lián)合維奈克拉 400mg qd。入組標準：18歲以上，未治療AML。年齡≥75歲或有妨礙強化化療的以下至少一種合并癥的患者不適合接受標準誘導化療：需接受治療的充血性心力衰竭病史或射血分數(shù)≤50%或慢性心絞痛，肺一氧化碳彌散量≤65%或第1秒用力呼氣量≤65%，PS評分為2分或3分。既往因MDS接受過低甲基化藥物、維奈托克或化療的患者也被排除。阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉組 CR達66.4%，而阿扎胞苷+安慰劑組 僅28.3%。 維奈克拉屬于口服用藥，常見不良反應(yīng)是消化道副反應(yīng)，比如惡心，嘔吐等，一般能耐受。具有骨髓抑制作用，可導致白細胞減少，貧血，血小板減少。價格方面由于是投入市場不久，價格相對昂貴，100mg/片，14片約5625元。

血液腫瘤可波及患者的血細胞和骨髓。骨髓是骨骼內(nèi)的海綿狀軟組織,具有造血功能。而血液腫瘤則會導致血細胞的生物學行為以及功能發(fā)生異常。 人體內(nèi)有3種血細胞： 白細胞作為免疫系統(tǒng)的一部分對抗感染。 紅細胞可以把氧氣輸送到全身各處的組織、器官，并將代謝產(chǎn)生的二氧化碳帶回肺部,通過氣體交換,將其排出體外。 血小板在受傷時可有助于血液凝結(jié)。 臨床有3種主要類型的血液腫瘤： 白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 上述血液腫瘤可導致患者的骨髓和淋巴系統(tǒng)生成不具正常功能的血細胞，它們可能通過不同的作用方式影響不同類型的白細胞。 白血病 白血病患者會產(chǎn)生大量不具備正常功能的白細胞。依據(jù)其累及白細胞的種類以及屬于快速生長(急性)還是緩慢生長(慢性),白血病可分為4種類型 急性淋巴細胞白血病( ALL ) 始于骨髓中稱為淋巴細胞的一種白細胞?；颊邔蛇^多的淋巴細胞,從而擠占健康白細胞的生存空間。如果未經(jīng)治療,病情將會迅速發(fā)展。 如果伴有以下情況,則發(fā)病風險將有所上升: 有兄弟或姐妹罹患急性淋巴細胞白血病; 過去曾接受化療或放療治療另一種癌癥; 近距離受到大劑量輻射； 患有唐氏綜合癥或其他遺傳病。 急性髓細胞性白血病( AML ) 始于骨髓細胞。正常的骨髓干祖細胞通常會分化成白細胞、紅細胞和血小板。發(fā)生急性髓細胞性白血病會導致所有3種類型健康血細胞的數(shù)量減少。此類白血病細胞可快速生長。 急性髓細胞性白血病主要影響65歲以上的人群,男性比女性更常見。伴有以下情況者,發(fā)病風險更高:。 過去曾接受化療或放療治療另一種癌癥; 曾暴露于苯等有毒化學物質(zhì); 吸煙; 伴有血液疾病,如骨髓增生異?；蛘嫘约t細胞增多癥; 伴有遺傳性疾病,如唐氏綜合征 慢性淋巴細胞白血病( CLL ) 是成人最常見的白血病類型。與急性淋巴細胞白血病類似,它源于骨髓中的淋巴細胞,但生長速度較為緩慢。許多慢性淋巴細胞白血病患者直到病情進展幾年后才會表現(xiàn)出較為明顯的臨床癥狀。 CLL 多發(fā)生于60-70歲以上的人群。血液腫瘤家族史會增加罹患該病的風險。此外，長期接觸化學試劑，如除草劑或殺蟲劑也會導致發(fā)病風險上升。 慢性髓細胞性白血病( CML ) 與急性髓細胞性白血病類似，也是起源于骨髓細胞。但癌變細胞的生長速度較為緩慢。 慢性髓細胞性白血病在男性人群中的發(fā)病率略高于女性。臨床多為成年患者，兒童偶爾也會發(fā)病。假如曾經(jīng)暴露于大劑量輻射環(huán)境中，發(fā)病風險可能會更高。 淋巴瘤 這是屬于淋巴系統(tǒng)的腫瘤。淋巴系統(tǒng)包括淋巴結(jié)、脾臟和胸腺，主要功能是儲存和輸送白細胞幫助人體抵抗感染。淋巴瘤起源于一種稱為“淋巴細胞”的白細胞。淋巴瘤有2種主要類型： 霍奇金淋巴瘤 始于稱為 B 淋巴細胞或 B 細胞的免疫細胞。此類細胞會產(chǎn)生被稱為抗體的蛋白質(zhì)，用于抵抗病原體。霍奇金淋巴瘤患者的淋巴結(jié)中會產(chǎn)生所謂“里德-斯登伯格氏細胞”的大淋巴細胞。 非霍奇金淋巴瘤 始于 B 細胞或 T 細胞。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常見。上述2種類型的淋巴瘤都可以分為多個亞型，區(qū)分亞型的依據(jù)是腫瘤在患者體內(nèi)的起始部位、其生物學行為及腫瘤細胞免疫標記。 淋巴瘤最常見于15-35歲及50歲以上的人群；免疫系統(tǒng)功能低下者更容易罹患淋巴瘤;感染 EB 病毒(皰疹病毒科嗜淋巴細胞病毒屬的成員）、人類免疫缺陷病毒( HIV )或幽門螺桿菌也會增加發(fā)病風險。 骨髓瘤 雖然病因不明確,但是現(xiàn)有證據(jù)表明可能與以下因素有關(guān): 職業(yè)環(huán)境因素:沒有防護的情況下經(jīng)常接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物。 輻射因素:長時間處在電離輻射的環(huán)境。 生活方式:例如吸煙、飲酒、肥胖等。 疾病因素:易感體質(zhì)人群。特別是與病毒感染、慢性炎癥、慢性抗原刺激有關(guān)的因素。 哪些人容易得骨髓瘤？ 有如下危險因素或誘因的人群，更容易得病:可以預(yù)防的因素:。 疾病因素:慢性骨髓炎、腎盂腎炎、結(jié)核病、慢性肝炎等慢性感染及自身免疫性疾病等患病人群。 輻射因素：工作中可能長期接觸電離輻射的人群。 職業(yè)環(huán)境因素：沒有防護或防護不足的情況下，經(jīng)常接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物的人群。 生活方式:長期不良生活習慣的人群,如吸煙、飲酒、熬夜等。 很難預(yù)防的因素: 年齡因素:40歲以上中老年人群。

老年急性髓系白血病人群根據(jù)身體情況，分為適合強烈化療患者和不適合強烈化療患者。適合強烈化療患者建議選擇化療，不適合強烈化療患者，既往治療手段有限，生存不理想，中位生存只有10個月。近年來新型靶向藥物Bcl-2抑制劑維奈克拉的上市，改善了老年不適合強烈化療患者的生存。維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物，緩解率可以達到60-70%。緩解后建議患者持續(xù)治療，直到不耐受或者復發(fā)。根據(jù)臨床研究及真實世界數(shù)據(jù)，低?；颊咧形簧鏋?8個月，中高?；颊咧形簧鏋?4.7個月。如果能達到緩解的患者，中位生存為40個月。關(guān)于AML的危險度分層，請參考“一文教會你如何判斷急性髓系白血病的危險度”。

急性髓系白血病診斷的時候，需要對骨髓進行全面的檢測，包括涂片做形態(tài)學檢查、流式做免疫學檢查、FISH和染色體做細胞遺傳學檢查、白血病融合基因篩查、二代測序檢測。根據(jù)這些檢查結(jié)果，我們可以初步進行危險度分層，危險度低的復發(fā)風險低，危險度高的復發(fā)風險高，需要盡早進行異基因造血干細胞移植。需要強調(diào)的是，危險度低的患者，如果在治療過程中，治療反應(yīng)不好，沒有達到緩解，或者緩解深度不夠，危險度就會相應(yīng)調(diào)整為高危。注：該表引用成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜毎籽。┲袊\療指南（2017 年版）