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蔡日主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 肝膽胰脾外科 急性腹膜炎是常見的普外科急腹癥之一，以壓痛、腹肌緊張和反跳痛為主要體征，患者主觀感受為腹部急劇疼痛。其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和(或)臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或物理損傷所引起。大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。 非手術(shù)治療方法 ①體位：在無休克時，病人應(yīng)取半臥位，經(jīng)?；顒觾上轮?，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。 ②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。 ③胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，是腹膜炎病人不可少的治療。 ④靜脈輸液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復(fù)和酸堿失調(diào)。 ⑤補充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要。 ⑥抗菌素的應(yīng)用：早期即應(yīng)選用大量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好。 ⑦鎮(zhèn)痛：對于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。 手術(shù)治療 ①病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。 ②清理腹腔：在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘渣、糞便、異物等。 ③引流：以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。 急性腹膜炎發(fā)病較重，病情急，需要及時就診，并明確原發(fā)病因，對癥對因治療。2019年06月15日
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張赟輝副主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎會對患者產(chǎn)生明顯影響。首先，腹膜炎可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從腹腔丟失，引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良。其次，腹膜炎發(fā)生后可損傷腹膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腹膜功能的改變，甚至出現(xiàn)腹膜對水和毒素的清除功能衰竭，患者往往因此退出腹膜透析治療。最后，如果腹膜炎不能得到有效控制感染可波及全身，導(dǎo)致敗血癥危及生命。所以我們應(yīng)當(dāng)十分重視腹膜透析相關(guān)腹膜炎的防治。 本文系張赟輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月03日4191
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周長雄主治醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 傳染性疾病科 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bac te ri al peritonitis，SBP)最早是由Conn提出的，是指無腹腔臟器穿孔、炎癥而發(fā)生的急性腹膜細(xì)菌性感染。 自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生往往有嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)，同時也是肝硬化患者最常見的感染并發(fā)癥,占肝硬化總感染的 1/3,比泌尿道的感染和肺炎常見。由肝硬化之外的疾病導(dǎo)致的SBP非常少見,但也可以發(fā)生在心源性腹水、腎源性腹水、暴發(fā)性肝衰竭所導(dǎo)致的腹水以及酒精 性和病毒性肝炎,癌性腹水很少伴發(fā)SBP。腹水感染可以有5種不同的表現(xiàn)。SBP是原型, 最為常見。目前認(rèn)為,PMN（多形核粒細(xì)胞）計數(shù)>250×10 6/L,且腹水培養(yǎng)是單一病原體的話可以診斷為SBP。如果PMN計數(shù)少于250×10 6/L，但腹水培養(yǎng)到單一病原體的時候,稱之為單個病原體無中性粒細(xì)胞的細(xì)菌性腹水(MNB)。培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(CNNA)則是腹水PMN計數(shù)升高(>250×106/L),但培養(yǎng)無細(xì)菌生長。一、發(fā)生機制基于SBP的病原菌主要是腸道的革蘭陰性細(xì)菌(如大腸埃希菌和克雷白桿菌占到了50%),人們認(rèn)為SBP的病原來自腸道。SBP的一個發(fā)生機制是肝硬化可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌的過度生長,同時由于門靜脈高壓和腸粘膜的水腫,腸道的通 透性增加,有助于細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)。腸道細(xì)菌的移位往往具有特異性,革蘭染色陰性的細(xì)菌要比革蘭染色陽性的細(xì)菌和厭氧菌更為多見。肝硬化患者的網(wǎng)狀 內(nèi)皮系統(tǒng)功能往往有缺陷,細(xì)菌不能被清除,而在血循環(huán)中持續(xù)存在,最終可以定植于腹水。使用PCR技術(shù),可以在腸道的毛細(xì)血管床或硬化肝臟的表面分離到細(xì) 菌。可以在血清和腹水中證實有細(xì)菌DNA的存在。SBP另外一個發(fā)生機制是免疫屏障被破壞,這主要表現(xiàn)為如果腹水中的蛋白含量太低,調(diào)理素或內(nèi)源性抗 菌物質(zhì)會減少甚至消失。國外一項前瞻性的研究提示,腹水總蛋白濃度<1 g/dl是發(fā)生SBP的重要危險因素,這些住院患者發(fā)生SBP的危險性要比那些腹水總蛋白濃度>1 g/dl者高出10倍以上。特別要提到的是,有些能分泌毒素的細(xì)菌,如沙門菌,即使腹水中的蛋白含量高且調(diào)理素活性正常，也會引起感染。如果調(diào)理素和巨噬 細(xì)胞系統(tǒng)不能消滅細(xì)菌,細(xì)菌性腹水就可以進(jìn)展為中性粒細(xì)胞性腹水，以作為最后一道防線,可以募集中性粒細(xì)胞。可惜，有進(jìn)展期肝病的患者,中性粒細(xì)胞的功能 多是受損的。總之,SBP的發(fā)生是腸道不能將細(xì)菌局限化和免疫系統(tǒng)不能清除病原體的結(jié)果。根據(jù)在細(xì)菌移位的過程中,在那里細(xì)菌被捕獲和腹水中何時被檢測到,可以將情況分為MNB、CNNA和SBP。二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)有SBP的患者有嚴(yán)重的肝功能不全。 Toledo等報道,發(fā)生了SBP的患者96%的Child-Pugh分級是B或C。多數(shù)腹水感染的患者有癥狀, 可以表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐等。還可能出現(xiàn)消化道的活動功能受影響,如腸梗阻或腹瀉。消化道以外的器官系統(tǒng)也會被影響,比如有神志的改變或腎 功能的減退等。休克比較少見。也有患者可表現(xiàn)為沒有任何癥狀。體格檢查有部分患者有腹部壓痛，但反跳痛少見，不如繼發(fā)性腹膜炎來得明顯。對腹腔內(nèi)液體的檢 查可以區(qū)分是來自腹內(nèi)臟器還是來自腹膜壁。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)在1988年由全國腹水學(xué)術(shù)討論會制定了 SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著疾病的變化和研究的深入，有些已不能完全滿足臨床要求，目前廣為接受的SBP診斷指標(biāo)為：1）病史、癥狀和/或體征；2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；3）腹水 PMN計數(shù)>250×106/L；4）排除繼發(fā)性感染。四、鑒別診斷及腹水檢查診斷不能僅憑經(jīng)驗。應(yīng)做詳細(xì)的病史詢問、體格檢查，如需要可行診斷性腹腔穿刺，送檢腹水，作腹水性質(zhì)的鑒別診斷。（一）病史如果肝硬化患者伴有腹水,要警惕SBP的可能。尤其注意肝病的危險因素，如家族史、輸血史、飲酒史、靜脈用毒品、紋身等。非肝病原因的腹水多數(shù)為惡性，腹痛伴快速增長的腹水常常是惡性腹水。應(yīng)著重排除心肌疾病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病、甲狀腺異常、胰腺炎等。（二）體檢高質(zhì)量的體檢十分重要，腹部叩診是臨床鑒別診斷的第一步，移動性濁音最為可靠和方便，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在 1000 ml以上時，即可查出移動性濁音；B超能發(fā)現(xiàn)100 ml以上的腹水。腹水者有肝掌、蜘蛛痣、脾腫大和側(cè)腹壁及臍周靜脈曲張等體征，往往提示慢性肝病；頸內(nèi)靜脈怒張和肝頸靜脈反流征陽性提示右心衰，奇脈提示 有縮窄性心包炎；鎖骨上淋巴結(jié)腫大應(yīng)懷疑腫瘤。（三）腹水分析一經(jīng)確診腹水存在，應(yīng)常規(guī)做腹水分析，一般抽取25～30 ml腹水送檢，同時抽血查血清白蛋白以計算血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。1． 腹水的一般性狀檢查1） 顏色漏出液一般為淡黃色，滲出液多呈深黃色。血性腹水源于穿刺損傷較多見，先清后血的情況常見于血管損傷，且 往往腹水靜置后可凝固，非血管性損傷則相反。20%惡性腹水和10%的腹膜癌腹水是血性的，肝硬化伴肝癌則50%為血性。茶色樣外觀的腹水為胰源性，出血 性胰腺炎的腹水往往呈黑色，彌漫性腹腔感染偶可見腐敗性液體。2） 透明度漏出液多為清晰透明，滲出液因含有大量細(xì)胞和細(xì)菌而呈不同程度的渾濁。3） 比重漏出液比重多在1.018以下，滲出液因含有較多的蛋白和細(xì)胞，比重多高于1.018。4） 凝固性漏出液因纖維蛋白含量較少，一般不易凝固。滲出液因含有黏蛋白較多，易自行凝固。2． 細(xì)胞計數(shù)腹水白細(xì)胞平均值為280×106 /L，最高500×106/L，用利尿劑和腹水快速濃縮后可達(dá)1000 ×106/L，多形核白細(xì)胞（PMN）占27%～30%，絕對值< 250×106/L ，與白細(xì)胞總數(shù)不同，PMN總數(shù)較穩(wěn)定。SBP可引起白細(xì)胞和PMN上升，且后者比例占70%以上，絕對值>250×106/L 。結(jié)核和癌性腹水的白細(xì)胞上升以淋巴細(xì)胞為主，淋巴源性白細(xì)胞的溢出可使部分乳糜腹水的白細(xì)胞上升，充血的肝臟或淋巴破裂可使心源性和乳糜腹水紅細(xì)胞上升。3． 腹水培養(yǎng)由于SBP的細(xì)菌負(fù)荷比較低（一個病原體 /ml），使用傳統(tǒng)瓊脂平板的方法進(jìn)行腹水培養(yǎng)陽性率低。有一項前瞻性的研究將傳統(tǒng)的腹水培養(yǎng)與床旁將10 ml腹水注入血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)進(jìn)行比較，證實后者可以將檢測敏感性從43%提升到93%。床旁接種于血培養(yǎng)瓶中獲得的陽性率要高于將標(biāo)本送至實驗室培養(yǎng)。應(yīng)同時做需氧和厭氧菌培養(yǎng)，現(xiàn)采用血培養(yǎng)瓶直接床邊培養(yǎng)，每個瓶內(nèi)加20～30 ml腹水，做2份，陽性率可達(dá)90%。最常見的感染為大腸埃希菌。4． 化學(xué)檢查1） 白蛋白水平和SAAG應(yīng)用：血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹水白蛋白，與門脈高壓密切相關(guān)，SAAG≥11 g/L， 97%以上為門脈高壓。臨床應(yīng)用SAAG分析時應(yīng)注意，患者病情不穩(wěn)定或是有休克，梯度值會有誤差。脂類可以干擾白蛋白測定，使乳糜性腹水的SAAG過 高。高SAAG（SAAG≥11 g/L）的疾病有肝硬化、酒精性肝炎、HCC、FHF、心源性腹水等。低SAAG （SAAG<11 g/L）的疾病有腹膜癌、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹膜炎等。2） 腹水總蛋白（AFTP）：作為診斷工具定義漏出液和滲出液準(zhǔn)確率只有55.6%。3） 葡萄糖：向腹水彌散速度快，腹水中濃度與血清相近，惟有腸穿孔時大量細(xì)菌消耗葡萄糖，腹水中濃度明顯降低，對鑒別繼發(fā)性腹膜炎有用。4） 酶活性測定① 乳酸脫氫酶（LDH）：相對分子質(zhì)量很大，不易向腹水彌散，單純性肝硬化的腹水LDH/血清 LDH為0.4～0.5。腸穿孔時腹水LDH可數(shù)倍高于血清LDH。② 胰淀粉酶：一般為40～50 U/L，在胰性腹水和腸穿孔時會上升。5． 其他檢查項目：1） 細(xì)胞學(xué)：2/3的惡性腹水為腹膜腫瘤，易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，余1/3的主要是廣泛肝轉(zhuǎn)移癌、和HCC，細(xì)胞學(xué)檢查往往陰性。為提高陽性率，送檢標(biāo)本不應(yīng)少于50 ml，最好離心后立即涂片檢查。2）膽紅素：腹水棕色并有膽汁溢出或膽瘺跡象，可檢測腹水膽紅素，若升高并明顯大于血清膽紅素水平，提示腸或膽穿孔。3）三酰甘油：一般腹水中三酰甘油的含量為 0。2 g/L，乳糜性腹水至少2 g/L，通常大于10 g/L。4）腹膜活檢：直接腹水涂片對診斷結(jié)核性腹膜炎敏感性僅0～2%，腹膜活檢敏感性可達(dá)65%～85%，而腹腔鏡下的腹膜活檢敏感性達(dá)100%。腹水PMN計數(shù)是最敏感的。近年來，國外有使用尿試紙來檢測腹水中的白細(xì)胞酯酶，證實準(zhǔn)確率可達(dá)97%，這種方法快速，且經(jīng)濟(jì)有效，對腹水行測驗片的檢測可對SBP做出快速診斷和處理。如果PMN計數(shù)>250×106/L，并且腹水有下列情況中的兩條：1）糖<50 mg/dl；2）總蛋白>1 g/dl；3）乳酸脫氫酶大于血清的正常上限。應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎。五、預(yù)后自從SBP被認(rèn)識以來，SBP的預(yù)后得到明顯改善。院內(nèi)患者的死亡率從20世紀(jì)60年代的100%下降至70年代的60%～70%，80年代降到 30%以下，近十年研究較少。這些改善得益于早期發(fā)現(xiàn)，有效，少副作用的治療。腎功能不全是SBP 預(yù)后最重要的影響因素。六、治療（一）常規(guī)治療1． 限鈉：常規(guī)限鈉每日2 g，住院患者要求更為嚴(yán)格。2． 利尿治療：常用的利尿劑分為兩大類：1）作用于腎小管髓襻段的利尿劑，如速尿等；2）作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管的利尿劑，如螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶等。一般將這兩類利尿劑聯(lián)用，可以避免電解質(zhì)的紊亂，同時也可以部分改善肝硬化的高醛固酮血癥。3． 補充白蛋白：由于大多數(shù)的SBP是繼發(fā)于肝硬化腹水后，而低蛋白血癥則是引起腹水的重要原因，同時白蛋白也可以吸附腹水中的細(xì)菌毒素，所以SBP時可以補充白蛋白，以改善癥狀，如果輸白蛋白后再使用利尿劑，效果更佳。4． 大量腹腔放液，如果有條件還可以行自身腹水濃縮回輸和腹腔靜脈分流術(shù)等，減少腹水形成的機會。（二）抗菌治療臨床上一旦懷疑SBP，即行經(jīng)驗性的治療（如 PMN計數(shù)>250×106/L），并不需要等待腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果。如果等待培養(yǎng)結(jié)果而延遲治療，患者可能會發(fā)展至敗血癥。使用頭孢噻肟后，SBP的緩解率預(yù)計為83%～93%。國外有小樣本的研究提示，阿莫西林-克拉維酸的效果與頭孢噻肟相似（靜滴 1g/6h）。氨基糖甙類藥物由于有腎毒性，應(yīng)在SBP的患者中避免使用。研究提示口服可樂必妥的效果和頭孢噻肟相似，且較經(jīng)濟(jì)。七、預(yù)防首先是改善患者的全身情況，比如戒酒和改善全身營養(yǎng)狀況。使用利尿劑減少腹水量，增加腹水中的總蛋白含量，食管靜脈曲張的檢查和預(yù)防性措施能減少發(fā)生上消化道出血的機會。SBP的幸存者應(yīng)建議行肝移植術(shù)。某些類型的肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的風(fēng)險會增加，包括：1）上消化道出血；2）既往發(fā)生過SBP；3） 腹水低蛋白（<1 g/dl）。所以針對這些患者可以考慮試用預(yù)防性的治療。氟哌酸是吸收效率高的喹諾酮類藥物，劑量是400 mg/d，療程7天，一項前瞻性的研究證實，在肝硬化的住院患者合并上消化道出血，可減少腹水感染和菌血癥的危險性。這項研究也發(fā)現(xiàn)，在使用氟哌酸的感染 患者中，許多是由革蘭陽性病原體引起的。對5項隨機對照試驗（534例患者）的meta分析，發(fā)現(xiàn)對肝硬化合并消化道出血的患者，使用短程預(yù)防性抗感染治 療，可以顯著減少細(xì)菌感染的發(fā)生率（包括 SBP）并且生存率提高9%。曾經(jīng)發(fā)生過SBP的患者在1年內(nèi)再次發(fā)生 SBP的機會有70%。長期服用氟哌酸（400 mg/d）和復(fù)方新諾明（1片/d）能夠減少SBP的復(fù)發(fā)率。如果患者長期行喹諾酮類藥物預(yù)防性治療，而發(fā)生了SBP的話，不應(yīng)該再使用原先的藥物治療，而應(yīng)該代之以三代頭孢菌素。2012年04月09日7923
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