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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 我之前就介紹過，我們醫(yī)院急診科非常繁忙，每年就診的患者數(shù)量，怎么也得排進全市前五名了。在急診，發(fā)熱永遠是一個繞不開的話題，既有常見的上呼吸道感染、肺炎、胃腸炎、泌感等，也有膽囊炎、闌尾炎、腫瘤等，當(dāng)然還有不明原因發(fā)熱（FUO）。 今天的這個病例是一個71歲的老年女性，發(fā)熱一天來診，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，皮膚黃染，這種情況一般考慮膽道感染。發(fā)熱、黃疸、右上腹痛是典型的膽道感染三聯(lián)征（急性梗阻性化膿性膽管炎），雖然這個患者右上腹痛不明顯，但是CT提示膽道新發(fā)積氣，也算是一個膽道感染的證據(jù)（她4年前做過膽囊切除）。白細胞和C反應(yīng)蛋白升高膽紅素升高可疑膽道感染，pct升高說明有細菌感染膽管積氣增多 因為我們醫(yī)院留觀床位非常緊張，患者又急需抗炎治療，就轉(zhuǎn)到我們的合作病房抗炎（我目前就負責(zé)管理合作病房）?；颊咿D(zhuǎn)來以后也是按照膽道感染，予碳青霉烯類抗生素抗感染，很快體溫和黃疸都開始下降，說明治療有效，三天后改為左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不過患者來了以后仔細詢問病史發(fā)現(xiàn)存在幾個問題：一是患者在這次住院之前1年內(nèi)出現(xiàn)好幾次發(fā)熱，都是考慮膽道感染，在外院治療好轉(zhuǎn)出院?；颊呤?年前做的膽囊切除，術(shù)后恢復(fù)一直很好，為什么近一年反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，有沒有什么誘因？二是患者一年前因為風(fēng)心病主動脈重度狹窄伴關(guān)閉不全做了主動脈瓣置換術(shù)，患者恰恰是術(shù)后開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，會不會是并發(fā)了感染性心內(nèi)膜炎？三是患者既往存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等免疫性疾病病史，發(fā)熱會不會是自身免疫性疾病復(fù)發(fā)的表現(xiàn)？ 基于以上考慮：1、根據(jù)患者發(fā)熱、黃疸、CT膽道新發(fā)積氣，我們還是首先考慮膽道感染，而且應(yīng)做個核磁胰膽管成像（MRCP）看看有沒有泥沙樣結(jié)石等引起的梗阻，黃疸不明顯，但會反復(fù)地發(fā)生膽道炎癥，但是患者年輕時做過骨科手術(shù)，身體內(nèi)有金屬異物，沒辦法做核磁；2、做了心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不過由于心臟瓣膜贅生物往往很小，體外超聲容易漏診，又安排了經(jīng)食道心臟超聲，還是沒有發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎證據(jù)，查閱患者在友誼的病例資料，半年前曾經(jīng)也復(fù)查過一次心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)問題，暫時排除了心臟問題導(dǎo)致的感染；3、患者自身免疫抗體SSA、SSB陽性診斷干燥綜合征明確，不過血常規(guī)沒有血小板、白細胞降低表現(xiàn)，發(fā)熱時有畏寒寒戰(zhàn)，抗生素有效等，考慮不是免疫性疾病引起的發(fā)熱，但是免疫低下應(yīng)該是感染反復(fù)發(fā)作，不容易徹底治愈的一個誘因。心臟彩超沒發(fā)現(xiàn)瓣膜病變經(jīng)食道超聲也沒有發(fā)現(xiàn)，我前一段的一個病例反復(fù)心臟超聲沒發(fā)現(xiàn)贅生物，就是通過經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)的提示干燥綜合癥的指標強陽性 經(jīng)過一周的治療沒有任何不適癥狀，血常規(guī)和肝功能基本恢復(fù)血常規(guī)只有點輕度貧血肝功能也大體正常PCT也正常了 鑒于患者反復(fù)出現(xiàn)膽道感染，建議患者延長抗感染療程，但是因為恰逢國慶中秋節(jié)，患者還是抗感染一周左右就出院了，不過出院一周再次出現(xiàn)發(fā)熱黃疸入院。雖然抗感染治療后很快好轉(zhuǎn)，我們還是很重視，因為一年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膽道感染，越來越頻繁，而且她有心瓣膜置換，發(fā)熱恰恰在置換之后開始出現(xiàn)，雖然兩次超聲心動圖沒有發(fā)現(xiàn)異常，也還是我心里的一根刺。經(jīng)過電話與我們心內(nèi)科、消化科二線溝通，建議轉(zhuǎn)回友誼進一步檢查，一是再次復(fù)查超聲心動，二是行超聲內(nèi)鏡檢查，觀察一下膽管下段有沒有泥沙樣結(jié)石、炎癥、腫瘤等導(dǎo)致反復(fù)膽道感染的因素。超聲內(nèi)鏡類似于胃鏡攜帶了超聲探頭，用來觀察胃粘膜下病變、胰腺、膽管等位置，因為距離近、沒有氣體干擾，可以取得比經(jīng)腹部超聲清晰的多的效果。 患者轉(zhuǎn)入友誼急診以后，再次行心臟彩超檢查，意外的（也算意料之中）發(fā)現(xiàn)了二尖瓣贅生物，這樣感染性心內(nèi)膜炎（SBE）診斷就明確了。感染性心內(nèi)膜炎容易發(fā)生在風(fēng)心病患者病變的瓣膜上，二尖瓣多見，也容易發(fā)生在人工瓣膜上，這也是我們一直考慮患者可能有心內(nèi)膜炎的原因。心內(nèi)膜炎倒是能夠解釋患者反復(fù)發(fā)熱，伴有畏寒寒戰(zhàn)、黃疸等一系列癥狀。心內(nèi)膜炎超聲是容易漏診，但是經(jīng)食道超聲也沒有發(fā)現(xiàn)還是有點疑惑。難道是新發(fā)的急性感染性心內(nèi)膜炎，之前的癥狀還是膽管炎？因此請了心內(nèi)科、心外科、感染科、消化科、風(fēng)濕科等多科室會診，還是考慮整體病程符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，收入感染科治療，感染控制后轉(zhuǎn)心外科手術(shù)。心臟彩超發(fā)現(xiàn)了瓣膜贅生物 感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)發(fā)熱，伴有納差消瘦，貧血，黃疸等，多見于有瓣膜病的病人，尤其是風(fēng)心病二尖瓣病變，其次是有人工瓣膜的患者，近年來因為風(fēng)心病越來越少見，加上抗生素廣泛使用等因素，心內(nèi)膜炎已經(jīng)是少見病了。不過一旦出現(xiàn)，抗感染周期比較長，并發(fā)癥多，往往還需要手術(shù)治療。這個患者既有瓣膜病變，又有人工瓣膜，屬于高風(fēng)險人群，同時合并有干燥綜合癥，這是一種自身免疫病，可以累及全身多器官損害，導(dǎo)致免疫功能低下，都是預(yù)后不良的因素。而且風(fēng)濕免疫指標都是強陽性，風(fēng)濕科考慮不能除外干燥綜合癥也是發(fā)熱的一個因素，因為治療免疫性疾病需要用到激素和免疫抑制劑，可能加重感染，家屬拒絕了干燥綜合癥的治療建議。 患者在這次住院的時候一般狀態(tài)還是不錯的，雖然反復(fù)發(fā)熱、黃疸，消瘦明顯，不過體溫一旦好還可以在走廊活動一下。但是之后的發(fā)展沒有向好，在抗感染的情況下發(fā)熱的頻率越來越高，血培養(yǎng)陽性，心內(nèi)膜炎的病人血培養(yǎng)陽性率還是比較高的，不過之前的幾次都沒有培養(yǎng)到，這次培養(yǎng)是肺炎克雷伯菌，根據(jù)藥敏使用了最強的抗生素，病人的狀況依然是每況愈下，逐漸出現(xiàn)了肝腎損害，血小板降低，心衰，血壓不穩(wěn)等一系列問題，病情加重以后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU，一直也沒有調(diào)整出手術(shù)機會，大約兩個月以后患者還是去世了。血小板開始下降血培養(yǎng)陽性 一般來說對于發(fā)熱的病人，要弄明白3個問題：一是感染部位，二是病原學(xué)，三是制定治療方案。難點其實是在前兩個，往往我們碰到的慢性發(fā)熱病人，就是因為不能明確病灶、病菌才導(dǎo)致治療無從下手。像這種已經(jīng)明確感染灶和病原學(xué)的，其實用藥方案相對簡單了，但是還是會因為各種因素導(dǎo)致治療失敗。 這位阿姨性格比較隨和，心態(tài)也比較好，治療配合度也很好，所以查房的時候會經(jīng)常聊聊天，轉(zhuǎn)到其他科室治療，也一直在關(guān)注病情發(fā)展和治療情況，真是看著一個鮮活的生命，逐漸凋落，讓人格 外傷感，但這就是醫(yī)生的日常，每天都有可能見到生離死別。我所能做的唯有盡自己的綿薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特魯多醫(yī)生的墓志銘，翻譯過來就是：有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰。我希望如果我沒有辦法挽回一個生命，就給她最大的安慰。2021年01月24日
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廖志敏副主任醫(yī)師 孝感市中心醫(yī)院 胸心外科 今年5月初，來自孝感的53歲王先生，因為“肢體乏力”到我院就診，入院后被診斷為腦梗塞。在進行腦卒中原因篩查時，發(fā)現(xiàn)患者有陣發(fā)性房顫，同時心臟彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒張未徑為67mm，已明顯超過正常值，需要通過外科手術(shù)對二尖瓣進行修復(fù)或者置換人工瓣膜?？紤]患者處于腦卒中的急性期，為減少心臟手術(shù)過程中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險，心胸外科醫(yī)生擬在腦卒中病情穩(wěn)定3個月后再對患者進行二尖瓣手術(shù)。雖然患者左室已明顯增大，但患者無明顯心衰癥狀，加上抗心衰藥物的應(yīng)用可暫時改善心功能，本以為應(yīng)該很順利渡過的術(shù)前等待時間，卻因為一場毫不經(jīng)意的雨，讓王先生的病情變得兇險而復(fù)雜。出院后，王先生淋了一場小雨。一場小雨對正常人來講件很普通的事情，但淋雨后王先生出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，并反復(fù)發(fā)作。以為就是淋雨導(dǎo)致的普通感染，王先生對此并沒有在意，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心進行輸液治療和口服抗感冒藥后就沒有再治療。六月底時，王先生感覺精神狀態(tài)越來越差，乏力、胸悶癥狀越來越明顯。來我院復(fù)查心臟彩超顯示二尖瓣瓣葉多發(fā)贅生物形成，考慮感染性心內(nèi)膜炎。對此新發(fā)情況，心胸外科醫(yī)生高度重視，立即安排患者住院治療，血培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌陽性，證實患者為二尖瓣反流合并感染性心內(nèi)膜炎，并立即進行抗生素治療?？紤]患者為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，無明顯心衰癥狀，贅生物不大，無明顯發(fā)熱，也無栓塞癥狀，心外科醫(yī)生擬對患者進行4周正規(guī)抗感染治療后再對患者進行手術(shù)，以減少圍術(shù)期感染風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。但在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心進行抗生素治療時，王先生病情再次進展，突然出現(xiàn)左手掌紅腫、疼痛，來我院行B超檢查示：左側(cè)指掌側(cè)總動脈中間支栓塞。同時，心臟彩超提示二尖瓣贅生物增大。考慮患者抗生素治療效果不佳，且出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥狀，心胸外科為患者急診進行了二尖瓣置換和三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者二尖瓣、三尖瓣環(huán)明顯擴大，二尖瓣前、后瓣葉多處贅生物形成，考慮成形成功率不高，手術(shù)醫(yī)生直接為患者進行了二尖瓣機械瓣置換+三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)過程順利，患者術(shù)后5小時脫離呼吸機，術(shù)后第一天即從監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房。患者術(shù)后恢復(fù)良好，在醫(yī)院進行三周抗生素治療后，出院回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)進行5個星期的抗生素治療。術(shù)后第四周時，患者在門診復(fù)查心臟彩超示：心臟大小完全恢復(fù)正常，恢復(fù)竇性心律，貧血、感染癥狀和指標完全糾正。感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)，由細菌、真菌、立克次體、衣原體等病原微生物經(jīng)血行途經(jīng)引起。在病原菌中，鏈球菌約占65%，葡萄球菌占25%，真菌、立克次體等少見，依據(jù)病情和嚴重程度分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎，是一種死亡率很高的急重癥，經(jīng)過正規(guī)的抗生素治療和其它支持治療后，院內(nèi)死亡率仍可達15-30%，其中未經(jīng)治療的急性感染性心內(nèi)膜炎死亡率接近100%。約50%的感染性心內(nèi)膜炎患者需要外科手術(shù)治療，通過外科手術(shù)可使感染性心內(nèi)膜炎的死亡率從60%降低至20%左右，極大的提高了感染性心內(nèi)膜炎的治療效果。孝感市中心醫(yī)院心胸外科自2012年開展心臟外科手術(shù)以來，目前可以開展包括各類瓣膜置換、修復(fù)成形、不停跳冠脈搭橋、先天性心臟病矯治、感染性心內(nèi)膜炎外科治療、肥厚性梗阻性心肌病外科治療、胸腔鏡輔助的微創(chuàng)瓣膜手術(shù)、主動脈夾層介入治療、PFO封堵、 經(jīng)X線或胸超聲引導(dǎo)的先心病封堵治療等各類心臟手術(shù)。另外，隨著醫(yī)改進一步推進和報銷比例提高，目前在我院進行心臟手術(shù)醫(yī)保報銷比例可達70%，為患者提供安全、方便、有效治療的同時，可最大限度地減少患者醫(yī)療費用。2020年09月11日1559
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2019年09月24日1318
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2019年08月05日1805
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