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朱南方主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 中醫(yī)兒科 材料與方法 海參性溫味咸，入心、腎二經(jīng)，可補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血潤(rùn)燥。海參湯可補(bǔ)腎健腦，益髓養(yǎng)血。古人云：“海參性溫補(bǔ)，足敵人參，故名海參；味甘咸，補(bǔ)腎經(jīng)，益精髓，消痰延，攝小便，壯陽(yáng)療痿，殺瘡蟲(chóng)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，海參具有抗腫瘤，調(diào)節(jié)免疫力，抗氧化等多種功效。 研究表明正常人體每天大概能夠吸收30-50克海參，吃過(guò)量了機(jī)體吸收不了，但是老弱病患及孕婦，可以根據(jù)身體的需求，酌情增加海參的進(jìn)食量。2019年03月22日2110
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周婷副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科 相信很多人都有這樣的經(jīng)歷，鼻塞不通氣，不停地流鼻涕、打噴嚏，嗓子火燒火燎地疼，咳嗽咳得感覺(jué)五臟六腑都要咳出來(lái)了，一般人會(huì)認(rèn)為自己是“感冒”了，那么上述癥狀是否真的是感冒呢？對(duì)于“感冒”的處理，有的人選擇硬扛，有的人一有癥狀就開(kāi)始吃多種感冒藥外加抗生素。那么，正確的處理是什么呢？這不，最近剛有一大波“感冒”來(lái)襲，大家趕緊來(lái)了解一下，上述癥狀是否是“感冒”，我們是如何“感冒”的，“感冒”具體有何表現(xiàn)，“感冒”了要做什么化驗(yàn)、檢查，怎樣有針對(duì)性地處理或預(yù)防“感冒”吧。一、感冒、急性上呼吸道感染的概念首先，我們需要了解感冒是什么。感冒是一種主要由病毒感染引起的急性鼻炎。因感染的致病原類型不同分為普通感冒和流行性感冒，普通感冒主要是由一些“普通的病毒或細(xì)菌”等引起的急性鼻炎，而流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染性疾病，簡(jiǎn)稱“流感”。咱們把鼻腔到環(huán)狀軟骨（喉結(jié)下方一塊軟骨）這段呼吸道稱上呼吸道，急性上呼吸道感染是鼻腔、咽部或喉部急性炎癥的總稱，所以感冒是急性上呼吸道感染的一種類型。而咱們老百姓常說(shuō)的流涕、打噴嚏、鼻塞、咽痛、咳嗽等“感冒”其實(shí)是包含普通感冒在內(nèi)的急性上呼吸道感染，簡(jiǎn)稱“上感”。那么，接下來(lái)我將以老百姓口中的“感冒”來(lái)介紹急性上呼吸道感染。二、“感冒”如何傳播急性上呼吸道感染全年都可以發(fā)病，但冬春季節(jié)好發(fā)。主要通過(guò)“上感”患者打噴嚏、咳嗽、高聲說(shuō)話等情況噴出的飛沫傳播，也可通過(guò)被污染的手或用具傳染。所以，當(dāng)我們出現(xiàn)“上感”癥狀時(shí)，還是盡量和家人、朋友、同事保持一定的距離為美。三、“感冒”的罪魁禍?zhǔn)准毙陨虾粑栏腥炯s70%～80%由病毒引起，主要包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒等。細(xì)菌感染約占20%～30%，細(xì)菌可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或?yàn)楦锾m陰性細(xì)菌。當(dāng)有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞時(shí)，我們?nèi)砗秃粑谰植糠烙δ芙档?，原?lái)存在于我們上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌就可以迅速繁殖，引起急性上呼吸道感染，尤其是老人、幼兒、體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁竇炎、扁桃體炎的患者，更容易患病。四、“感冒”的表現(xiàn)根據(jù)致病菌和病變范圍的不同，臨床表現(xiàn)可有不同：1.普通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎，成人主要由鼻病毒引起，起病急，初期有咽部干、癢或燒灼感，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。2、3天后鼻涕變稠，常伴咽痛、流淚、味覺(jué)減退、咳嗽、呼吸不暢等癥狀。一般無(wú)全身癥狀和發(fā)熱，有時(shí)可出現(xiàn)低熱、輕度畏寒和頭痛。2.急性咽炎多由鼻病毒等病毒引起，主要表現(xiàn)為咽部發(fā)癢或灼熱感，咳嗽少見(jiàn)，流感病毒和腺病毒感染時(shí)可有發(fā)熱和乏力，當(dāng)吞咽疼痛、咳嗽，這常提示有鏈球菌感染。3.急性喉炎多由鼻病毒、甲型流感病毒等病毒引起，主要表現(xiàn)為聲嘶、講話困難、咳嗽伴咽喉疼痛及發(fā)熱。4.皰疹性咽峽炎常由薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，夏季多發(fā)，兒童多見(jiàn)，偶見(jiàn)于成年人。5.急性扁桃體炎主要由溶血鏈球菌引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上，檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。五、“感冒”了要做哪些化驗(yàn)、檢查1.血常規(guī)：常用來(lái)了解是否合并細(xì)菌感染。病毒性感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多。2.病原學(xué)：一般情況下可以不做，一是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院做不了，二是因?yàn)槊鞔_病原學(xué)的化驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)，等結(jié)果出來(lái)時(shí)通常病情已逐漸自愈或錯(cuò)過(guò)了最佳抗病毒階段，三是因?yàn)槊鞔_了是哪種病毒，目前也沒(méi)有十分特效的抗病毒藥物。必要時(shí)可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷法或病毒分離和鑒定方法確定病毒的類型；細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)有助于細(xì)菌感染的診斷和治療。3.胸部X線：用來(lái)明確是否合并有下呼吸道感染，“上感”時(shí)無(wú)異常。六、“感冒”的診斷和鑒別診斷㈠診斷1.臨床診斷：結(jié)合患者的病史、流行情況、鼻咽部癥狀和體征，結(jié)合血常規(guī)和胸片情況，可以作出急性上呼吸道感染的臨床診斷。2.病因診斷：必要時(shí)借助于病毒分離、細(xì)菌培養(yǎng)或病毒血清學(xué)檢查等作出病因?qū)W診斷。㈡鑒別診斷1.過(guò)敏性鼻炎：鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀與上感類似，不同之處在于：①數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，亦可在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)消失；②發(fā)作與氣溫突變或接觸周圍變應(yīng)原有關(guān)；③鼻腔粘膜蒼白，分泌物涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。2.流行性感冒：患者可有上感的表現(xiàn)，但同時(shí)具有以下特點(diǎn)：①傳染性強(qiáng)，常有較大范圍流行；②全身癥狀重，有高熱、全身酸痛和咽結(jié)膜炎；③鼻咽部癥狀較輕；④致病原是流感病毒。3.急性傳染病：麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病早期可有上呼吸道癥狀，故出現(xiàn)上呼吸道癥狀者需要密切觀察病情，必要時(shí)完成相應(yīng)的化驗(yàn)、檢查。七、“感冒”的治療對(duì)于呼吸道病毒感染，目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，故急性上呼吸道感染的治療以對(duì)癥和中醫(yī)治療為主。㈠對(duì)癥治療1.注意休息；多飲水，飲食宜清淡、易消化、富含維生素；保持室內(nèi)空氣流通；防止受寒。2.退熱、鎮(zhèn)痛：有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛癥狀者可予對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等口服。3.抗鼻塞：鼻塞明顯者可予鹽酸偽麻黃堿口服或麻黃堿滴鼻治療。4.抗過(guò)敏：頻繁打噴嚏、流涕者可予苯海拉明或馬來(lái)酸氯苯那敏等抗過(guò)敏藥物，為減輕該類藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，建議臨睡前服用。5.鎮(zhèn)咳：咳嗽明顯者可予右美沙芬、噴托維林、甘草片口服。咱們常用的抗感冒藥多為上述藥物的合劑，如“百服寧”的主要成分為對(duì)乙酰氨基酚，鹽酸偽麻黃堿；“白加黑”的日用片主要成份為對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸偽麻黃堿、無(wú)水氫溴酸右美沙芬，夜用片在日用片成分的基礎(chǔ)上加抗過(guò)敏劑鹽酸苯海拉明。㈡病因治療1.抗病毒治療：目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。金剛烷胺對(duì)甲型流感病毒感染有一定的療效；嗎啉胍對(duì)流感病毒、腺病毒、鼻病毒有一定療效；利巴韋林、奧司他韋對(duì)流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒有一定療效，早期使用可縮短病程。2.抗細(xì)菌治療：如考慮合并細(xì)菌感染，可酌情使用適當(dāng)?shù)目股?，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)類脂類、呼吸喹諾酮類抗生素。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于考慮單純病毒感染者，不建議應(yīng)用抗生素。㈢中醫(yī)治療根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，應(yīng)用中藥有一定療效。應(yīng)用較廣泛的有正柴胡飲、小柴胡沖劑、板藍(lán)根顆粒、感冒清熱顆粒等。八、“感冒”的 預(yù)后和預(yù)防㈠預(yù)后多數(shù)急性上呼吸道感染患者預(yù)后良好，但極少數(shù)年老體弱、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者預(yù)后不良。㈡預(yù)防增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及預(yù)防急性上呼吸道感染的主要方法。1.避免發(fā)病誘因：避免與感冒者接觸；避免受涼、淋雨；避免過(guò)度勞累等。2.增強(qiáng)體質(zhì)：堅(jiān)持有規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)；堅(jiān)持耐寒鍛煉。3.免疫調(diào)劑藥物和疫苗：對(duì)于經(jīng)常、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染的患者，可酌情應(yīng)用卡介苗素或黃芪口服；有適應(yīng)者可注射呼吸道多價(jià)菌苗。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 周婷本文系周婷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月22日4883
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高潔主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 什么是急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是小兒時(shí)期常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年四季均可發(fā)病。發(fā)病主要是因?yàn)椴≡w侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。兒童急性上呼吸道感染的病原大部分是病毒，但是病毒感染會(huì)損害上呼吸道局部防御機(jī)能，導(dǎo)致繼發(fā)細(xì)菌感染。急性上呼吸道感染的誘因一般情況下，氣候的驟變?nèi)菀滓鸺毙陨虾粑栏腥?，并且營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、缺鈣等“體弱多病”的孩子更易被感染，此外衛(wèi)生習(xí)慣及生活條件不良，如住處擁擠、通風(fēng)不良、陰暗潮濕等，也容易導(dǎo)致孩子反復(fù)患上呼吸道感染，家長(zhǎng)吸煙、疏于看護(hù)、不注意教導(dǎo)孩子鍛煉身體也是孩子頻頻患病的誘因。怎樣判斷孩子患了上呼吸道感染發(fā)熱、咽痛、咳嗽、流涕等是上呼吸道感染的典型表現(xiàn)，但不同年齡階段兒童臨床表現(xiàn)有一定差異，整體來(lái)說(shuō)，年齡越小，癥狀可能越重，小嬰兒可能出現(xiàn)喘息、呼吸困難，常伴有拒食、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。而年長(zhǎng)兒童可能頭痛、全身肌肉疼痛的表現(xiàn)更為突出。上呼吸道感染會(huì)傳染嗎？一般情況下，急性上呼吸道感染不會(huì)傳染，但是某些特殊病原的感染會(huì)造成疾病傳播，尤其是在托幼或?qū)W校等同齡兒童聚集的地方，家長(zhǎng)需要提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)身邊患病的小朋友，守護(hù)自己寶貝的健康。常見(jiàn)的嬰幼兒傳染性上呼吸道感染主要包括咽結(jié)合膜熱和皰疹性咽峽炎，顧名思義，這兩種疾病除了高熱、咽痛等一般表現(xiàn)外，會(huì)合并眼瞼紅腫和眼結(jié)合膜充血，或咽部及扁桃體等部位皰疹。上呼吸道感染需要積極治療嗎？上呼吸道感染若不及時(shí)治療，炎癥可波及其他器官發(fā)生相應(yīng)癥狀，全身癥狀亦會(huì)加重。常見(jiàn)的并發(fā)癥可有鼻竇炎、中耳炎、眼結(jié)合膜炎、頸淋巴結(jié)炎及咽后（或側(cè)）壁膿腫。并發(fā)急性中耳炎者，多高熱不退，因耳痛哭鬧不安、搖頭、抓耳，早期鼓膜充血、膨隆，以后穿孔流出漿液或膿液，治療不及時(shí)可影響聽(tīng)力，咽壁膿腫時(shí)可出現(xiàn)拒食、吞咽困難、言語(yǔ)不清、頭向后仰、張口呼吸等癥狀。年幼及體弱患兒，上呼吸道感染易向下發(fā)展，引起支氣管炎及肺炎。少數(shù)并有細(xì)菌感染時(shí)對(duì)體弱兒尚可引起全身及其他部位的并發(fā)癥如敗血癥、腦膜炎、以及腎炎等。所以對(duì)于上感的孩子，家長(zhǎng)往往草木皆兵，多次奔波于多家醫(yī)院，造成孩子在抵抗力低下的情況下交叉感染或反復(fù)感染。因此，掌握好什么情況下需要就醫(yī)非常必要，一般情況下，病程在3天以內(nèi)，癥狀比較輕微時(shí)，可在家對(duì)癥治療，若出現(xiàn)高熱不退、頻繁劇烈咳嗽、呼吸困難或者嘔吐、尿少、嗜睡等情況，或疾病經(jīng)過(guò)3天仍不斷進(jìn)展，則需尋求醫(yī)生的幫助。上呼吸道感染的治療急性上呼吸道感染應(yīng)當(dāng)以家庭內(nèi)治療看護(hù)為主，病初應(yīng)盡量保證孩子的休息睡眠，給予易消化物和足夠水分，保持口腔、鼻及眼的局部清潔，高熱時(shí)積極物理降溫，輔以清熱解毒類中成藥物，同時(shí)保持居住環(huán)境的清潔、安靜，定時(shí)開(kāi)窗換氣，注意呼吸道隔離防止交叉感染。若孩子出現(xiàn)高熱不退、癥狀加重的情況，需積極就醫(yī)。有一部分家長(zhǎng)在孩子生病時(shí)比較焦慮，往往疾病早期就在家自行口服抗生素治療，這是一個(gè)誤區(qū)，應(yīng)當(dāng)避免。對(duì)于大多數(shù)上感而言，抗生素并不是必要的治療措施，并且反復(fù)使用抗生素會(huì)增加耐藥菌定植的可能，導(dǎo)致孩子一旦患嚴(yán)重疾病，普通抗生素往往毫無(wú)療效。正確的做法是聽(tīng)從醫(yī)生的建議，合理、適量的使用抗生素，盡量用口服替代輸液。上呼吸道感染的預(yù)防上呼吸道感染時(shí)可以通過(guò)預(yù)防減少發(fā)病的，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止病原體入侵是預(yù)防的關(guān)鍵。平日注意鍛煉身體，合理按排戶外活動(dòng)，以適應(yīng)環(huán)境和氣候的變化；衣著適宜，隨氣候變化及時(shí)增減，防止受涼或過(guò)熱；合理喂養(yǎng)，積極防治營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及缺鈣等；避免去人多擁擠及通風(fēng)不良的場(chǎng)所。本文系高潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年01月23日10708
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鮑慧玲副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 兒科 抗生素的選擇：如果明確是病毒感染（上呼吸道），不需使用抗生素，但有自然病程，一般3～7天，可自愈，可以等待；但要注意雙重感染，感染至下呼吸道后，一般需要加用抗生素。WHO對(duì)感冒咳嗽的治療建議：充分的睡眠和休息；適當(dāng)?shù)娘嬎a(bǔ)充水分；易消化富營(yíng)養(yǎng)的飲食；如體溫超過(guò)T38°C，可給予布洛芬等退熱劑。靜脈輸液的選擇：大部分上呼吸道感染及病情不嚴(yán)重的下呼吸道感染，患兒精神好，無(wú)嘔吐，均不需選擇輸液，口服治療完全能達(dá)到與輸液治療相同效果；同時(shí)可以避免輸液過(guò)程中的交叉感染和再感染；以及給患兒機(jī)體帶來(lái)的不必要的藥物副作用。因嘔吐嚴(yán)重而無(wú)法口服藥物者或病情較嚴(yán)重者，醫(yī)生會(huì)為其選擇合適的藥物靜脈輸液。退熱藥的選擇：家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱很在意，小于6歲的孩子會(huì)出現(xiàn)高熱驚厥，這是兒科的急癥，反復(fù)出現(xiàn)高熱驚厥會(huì)繼發(fā)癲癇。所以要采取必要的降溫措施。根據(jù)醫(yī)囑每4小時(shí)可以重復(fù)使用退熱劑，不夠4小時(shí)要采取物理降溫（洗澡、冰袋、打開(kāi)包被），可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)孩子有效的退熱劑，可以選擇兩種退熱劑交替使用（如布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚），提高效果的同時(shí)可以避免每種退熱劑使用的次數(shù)和間隔。復(fù)診的選擇：每種疾病都有發(fā)展過(guò)程，目前對(duì)于每一種疾病都不可能有特效藥，所以治療也要有一個(gè)過(guò)程，在疾病沒(méi)有達(dá)到完全控制時(shí)，發(fā)熱、咳嗽等是必然的癥狀，每天幾趟往返于各大醫(yī)院之間，只能加重患兒交叉感染的機(jī)會(huì)。如果患兒病情沒(méi)有變化或已有好轉(zhuǎn)的跡象，要遵照醫(yī)囑堅(jiān)持治療。病情加重的跡象：家長(zhǎng)要掌握孩子病情加重的跡象，以免延誤病情。如發(fā)現(xiàn)：精神不好、嗜睡（孩子不會(huì)裝）；臉色不好（灰白色）；呼吸不暢（急促或不規(guī)律）；頻繁嘔吐、無(wú)法進(jìn)食進(jìn)水；小嬰兒拒乳、嗆奶；需要及時(shí)（隨時(shí)）就診，除外嚴(yán)重疾病。2012年12月12日9824
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陳澤濤主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科雜癥 1.1上呼吸道感染 上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎.其病原體90%以上為病毒,常見(jiàn)的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌只占10%左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,病程較短(通常為1周)。治療以休息、多飲水及對(duì)癥為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10天沒(méi)有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)時(shí)可使用抗生素?？股厥走x青霉素族(青霉素G、阿莫西林),也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5～7天,伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者10～14天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長(zhǎng)。1.2 下呼吸道感染 是最常見(jiàn)的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細(xì)菌(常見(jiàn)的有革蘭氏陽(yáng)性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等)、病毒、真菌、原蟲(chóng)、支原體、衣原體等。成人細(xì)菌感染率為80%,兒童為70%。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主(主要為肺炎球菌),其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見(jiàn)的為肺炎克雷伯桿菌)。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選,但近年來(lái)細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對(duì)苯唑西林、氨芐西林耐藥率達(dá)50%,對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá)50%～70%。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)97%以上,對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá)70%左右,對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄菌國(guó)外亦有報(bào)道。但對(duì)復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常?？梢垣@得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系,抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時(shí)間增加。β-內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對(duì)于輕、中度感染可口服給藥,對(duì)于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達(dá)滿意效果。下面簡(jiǎn)述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制:1.2.1 喹諾酮類抗生素 是近年來(lái)治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn)。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高2倍,在肺泡上皮中比血液中高2～3倍,在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中1.2.2 β-內(nèi)酰胺類抗生素 在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。1.2.3 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 最常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強(qiáng)大的抗菌活性,對(duì)革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對(duì)不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對(duì)胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高,維持持久,不良反應(yīng)少。1.2.4 氨基糖苷類抗生素 對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性,其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長(zhǎng)的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時(shí)間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日1次的治療方案。此類藥物通過(guò)細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度2012年10月30日17272
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田曼主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 呼吸科 1．什么是上呼吸道感染？急性上呼吸道感染俗稱“感冒”，指鼻、咽、扁桃體和喉等部位的感染性疾病。如某一局部炎癥特別突出，按該炎癥命名。如：急性鼻炎、急性咽炎和急性扁桃體炎等。上呼吸道感染的病原體大多數(shù)為病毒，如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和柯薩奇病毒等，細(xì)菌感染大多繼發(fā)于病毒感染之后，此外還有支原體感染。感冒容易在受寒后發(fā)病，是通過(guò)病人咳嗽、打噴嚏時(shí)散發(fā)的飛沫傳播的，尤其是患者在打噴嚏時(shí)的飛沫以每秒103米的速度向四周擴(kuò)散，周圍的人很容易被傳染上，而且病毒本身有較強(qiáng)的適應(yīng)性，可以廣泛附著在墻上、衣物上和手上，當(dāng)健康人抵抗力下降時(shí)、病原體就乘虛侵入機(jī)體而致病。2．上感有什么臨床表現(xiàn)？成人的感冒癥狀主要是發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽和乏力、食欲不振等。而嬰幼兒感冒的癥狀多種多樣，許多孩子鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽等癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱，可突然高熱，體溫達(dá)38-40℃左右，持續(xù)1-2天或10余天不等，極少數(shù)患兒會(huì)因此而抽搐。在新生兒期可出現(xiàn)體溫不升。一些患兒還可有腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，即胃腸型感冒，常常被誤為胃腸炎。較小的嬰兒可因鼻塞而張口呼吸或拒乳。3．如何對(duì)待上感后咳嗽？上感常伴有咳嗽，感冒早期咳嗽為干咳，后期咳嗽可咳出黃白色痰。這里要講兩個(gè)概念：1）咳嗽并不是壞事，不能一味要求醫(yī)生止咳。咳嗽可以使痰液等呼吸道分泌物排出體外。如感冒后一味不讓孩子咳嗽，呼吸道分泌物不能排出體外，則容易發(fā)展為下呼吸道感染。2）咳嗽并不一定是感冒了，其他疾病也表現(xiàn)為咳嗽，如：百日咳、氣管異物、過(guò)敏性咳嗽以及急性喉炎等。因此，家長(zhǎng)遇到此類情況時(shí)，一定要帶孩子到醫(yī)院就診。 4．上感常伴有發(fā)熱，發(fā)熱對(duì)小孩有什么影響，怎樣處理？發(fā)熱是上呼吸道感染時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)孩子發(fā)熱易出現(xiàn)過(guò)度恐懼和焦慮，當(dāng)孩子發(fā)熱時(shí)，常可見(jiàn)到有的家長(zhǎng)一日三、四次地上醫(yī)院，迫切要求醫(yī)生給孩子多次肌注退熱針，甚至不合理地應(yīng)用激素類藥物退熱，國(guó)外稱這種現(xiàn)象為“發(fā)熱恐懼癥”。因此家長(zhǎng)們必須對(duì)發(fā)熱有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)。家長(zhǎng)必須認(rèn)識(shí)到發(fā)熱是人體的抗感染機(jī)制之一，發(fā)熱時(shí)人體內(nèi)各種免疫功能（即人體抵抗力）指標(biāo)均優(yōu)于體溫正常時(shí)，因此發(fā)熱對(duì)疾病的恢復(fù)是有利的。但是高熱往往對(duì)人體又會(huì)產(chǎn)生不利影響：如消耗過(guò)多能量，使人食欲減退、乏力、全身不適，5歲以下兒童，尤其是6個(gè)月至3歲還有發(fā)生高熱驚厥的危險(xiǎn)。當(dāng)孩子發(fā)熱時(shí)要權(quán)衡利弊，再?zèng)Q定是否予以退熱處理。2個(gè)月～5歲的發(fā)熱患兒如果玩耍如常，機(jī)敏活潑則不必用退熱藥。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，在一般情況下，退熱治療應(yīng)該只用于高熱的幼兒，即肛門(mén)溫度≥39℃。但不要苛求體溫完全降至正常，發(fā)熱畢竟是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)，適度的發(fā)熱有利于疾病的恢復(fù)。但經(jīng)常有高熱驚厥發(fā)作的嬰幼兒，一旦出現(xiàn)高熱，就應(yīng)服退熱藥、鎮(zhèn)靜藥或置冷毛巾于頭部，還可用酒精擦浴，達(dá)到及時(shí)降溫，防止抽搐的目的。5．上感有什么并發(fā)癥？上感經(jīng)過(guò)治療，大多數(shù)可以治愈。少部分患兒可以出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)癥可大致分為三大類：１）感染自鼻、咽部蔓延至附近器官，較為常見(jiàn)的有急性眼結(jié)膜炎、鼻竇炎、中耳炎、咽后壁膿腫等；２）病原通過(guò)血循環(huán)播散至全身，尤其是細(xì)菌性感染并發(fā)敗血癥時(shí)，可導(dǎo)致全身各個(gè)部位的化膿性病灶，如皮下膿腫、化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等等；３）由于感染及變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響，可發(fā)生風(fēng)濕熱、腎炎、心肌炎及其它結(jié)締組織病。因此一定要早期、積極、徹底治療，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。6．如何在家庭中護(hù)理上感患者？ １）一般可口服中草藥感冒藥如板蘭根沖劑等；熱性感冒可加用清熱解表的藥物；如繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗生素。 ２）鼻塞時(shí)可用0.5%麻黃素或呋麻合劑點(diǎn)鼻，咽紅、咽痛可噴雙料喉風(fēng)散及霧化吸入。 ３）進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，多喝清淡飲料及湯水。高熱者應(yīng)給予冷敷頭部、溫水擦浴，必要時(shí)用藥物降溫，以防高熱驚厥。保持房間內(nèi)空氣新鮮、涼爽，注意及時(shí)擦汗，防止風(fēng)吹。不可穿蓋過(guò)厚衣被而影響散熱。7．上感與流感有什么區(qū)別？ 流感，即流行性感冒，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。通過(guò)飛沫在人群中傳播，具有高度傳染性，可使許多人同時(shí)患病。尤其以人員集中的廠礦、機(jī)關(guān)、學(xué)校等的發(fā)病率高，歷史上曾數(shù)次引起全球范圍的大流行。流感發(fā)病可無(wú)誘因，發(fā)病突然，起病急，一開(kāi)始便出現(xiàn)明顯頭痛、體溫升高、畏寒、乏力、全身酸痛等全身癥狀，而上呼吸道的局部癥狀如鼻塞、流涕、咽痛等早期并不顯著，當(dāng)全身癥狀和發(fā)熱消退時(shí)才比較明顯。感冒與流感有著本質(zhì)上的區(qū)別：感冒很普遍，一年四季均可發(fā)病，冬春較多見(jiàn)；而流感在春寒交替的季節(jié)容易發(fā)病。感冒的誘因明顯，發(fā)病后以上呼吸道局部癥狀為主；而流感則少有誘因，主要是流行發(fā)病，發(fā)病后全身癥狀重而局部癥狀輕。此外，感冒的預(yù)后較好，并發(fā)癥較少；而流感則并發(fā)癥多，處理不當(dāng)預(yù)后較差。 正確區(qū)分感冒與流感，目的在于更加科學(xué)地防治。普通感冒無(wú)需隔離治療和集體預(yù)防，注意個(gè)人衛(wèi)生，適當(dāng)休息，穿暖和，多飲水，給予對(duì)癥處理即可。流行性感冒應(yīng)當(dāng)重視隔離治療和集體預(yù)防，體質(zhì)差的老年人、兒童或慢性病患者要住院觀察治療，以減少并發(fā)癥及其危害。 8．如何治療上感？一般的感冒較輕的人五至七天可不治自愈，即使是感冒比較嚴(yán)重的病人絕大多數(shù)通過(guò)藥物治療或在自身抵抗力的作用下一至兩周也可痊愈。1）注意休息。 2）多飲開(kāi)水。 3）對(duì)癥治療。 4）控制感染。5）藥物療法?？煞譃閷?duì)因治療和對(duì)癥治療。對(duì)因治療中病毒感染多采用中藥治療，如雙黃連、抗病毒口服液等，必要時(shí)可加用干擾素、丙種球蛋白等提高機(jī)體免疫力的藥物。除非合并有細(xì)菌感染，一般無(wú)須使用抗生素治療，以免引起菌群失調(diào)而引發(fā)更嚴(yán)重的感染?？咕幬飦?lái)控制已經(jīng)發(fā)生的細(xì)菌感染，對(duì)癥治療包括高熱時(shí)的物理降溫（冷毛巾敷頭前額、酒精檫浴等）及各種降溫藥物（泰諾、百服寧等）的使用、驚厥時(shí)鎮(zhèn)靜藥物（安定、魯米那等）的應(yīng)用等。它們對(duì)于病原菌并無(wú)直接作用，但是對(duì)于緩解癥狀，防止高熱、驚厥對(duì)患兒的影響，有著其不可替代的作用。應(yīng)注意及時(shí)應(yīng)用。9．感冒患兒何時(shí)要上醫(yī)院就診？感冒大多是病毒感染引起，一般7-10天就能自愈。但遇到以下情況就要到醫(yī)院就診：1）面色蒼白，心慌胸悶。感冒可合并心肌炎，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，要注意是否合心肌炎，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。2）腹痛。發(fā)熱伴腹痛時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就診，觀察是否有闌尾炎。3）出現(xiàn)皮疹。許多出診性傳染病如麻疹等，早期臨床表現(xiàn)象上感，感冒孩子如出現(xiàn)皮疹時(shí)要及時(shí)到醫(yī)院就診，明確皮疹的原因。4）高熱不退。5）長(zhǎng)期咳嗽。10．如何預(yù)防上感？預(yù)防感冒的一般措施是：第一：在氣候寒冷的時(shí)候，一定要及時(shí)地添加衣服，注意保暖，如果運(yùn)動(dòng)后出汗較多，應(yīng)及時(shí)洗個(gè)熱水澡，同時(shí)更換一些保暖衣服；第二：保證室內(nèi)空氣流通。可用食醋熏蒸法消毒室內(nèi)空氣，每立方米空間為10毫升加水1-2倍，在爐火上煮沸熏蒸至全部汽化為止。每天一次，連續(xù)數(shù)日。冬天雖然天氣寒冷，但也應(yīng)注意室內(nèi)開(kāi)窗通風(fēng)。盡量不要帶孩子到人群擁擠的公共場(chǎng)所去，不要讓孩子與患有呼吸道感染的病人一起玩耍。如果家里有人得了感冒，應(yīng)減少病人與孩子的接觸。第三：平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體。這是預(yù)防呼吸道感染的最好方法。對(duì)孩子來(lái)說(shuō)，戶外散步、踢球、搖木馬、騎小自行車等都是鍛煉的項(xiàng)目。第四：適當(dāng)加減衣服。氣候變化時(shí)，孩子的衣服要勤穿勤脫，不要只加不減，特別是冬季降溫時(shí)不要一下穿得過(guò)多，一般比成人多穿一件就夠了。如果孩子活動(dòng)時(shí)出汗，及時(shí)用毛巾擦干，入睡后汗多的小兒，前后胸墊上小毛巾防止汗?jié)駜?nèi)衣。減少出汗、及時(shí)擦汗是防止小兒受涼的重要措施。第五：在秋冬季節(jié)換季的時(shí)候可以適當(dāng)服用一些免疫增強(qiáng)劑和抗病毒的藥物，這樣可以改善他們的抵抗力和增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。第六：均衡攝取營(yíng)養(yǎng)。幼兒代謝生長(zhǎng)旺盛，每日每公斤體重蛋白質(zhì)要求量要高于成人，因此，幼兒要攝入足夠的高蛋白，多吃些蛋類、瘦肉和乳類制品。在補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)，還要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到按時(shí)進(jìn)餐，不挑食、不偏食。2010年09月17日64026
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王亞亭主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)(1999年·昆明)前言急性呼吸道感染(ARI)是小兒最常見(jiàn)的疾病,高居門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位,同時(shí)也是小兒感染性疾病的“百病之源”,是使用抗生素頻率最高、數(shù)量最多的疾病。即將進(jìn)入世紀(jì)之交的今天,兒科工作者要實(shí)現(xiàn)2000年ARI病死率較1990年減少1/3的目標(biāo),仍有許多工作要做,其中ARI抗生素合理使用的現(xiàn)實(shí)意義很大,這是因?yàn)橐环矫嫖覀兛偸窃凇敖?jīng)驗(yàn)性”地選用抗生素,忽略病原學(xué)的研究,另一方面日趨嚴(yán)重耐藥病原菌的資料恰恰提示,經(jīng)驗(yàn)治療的局限性和抗生素的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。針對(duì)這一矛盾狀況,我們組織國(guó)內(nèi)呼吸方面專家召開(kāi)專題研討會(huì),從中國(guó)國(guó)情出發(fā),制訂了ARI合理使用抗生素指南,將其作為全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院醫(yī)療實(shí)踐的參考。中藥及抗病毒類藥物的選用不在此指南中論及。本指南分為上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)兩大部分,兩者的解剖界限在喉部,喉本身屬于上呼吸道。本文為URI部分,LRI部分將在隨后總結(jié)發(fā)表。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(URI)是一個(gè)統(tǒng)稱,它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。不同感染部位的病原學(xué)有同有異,因此,要倡導(dǎo)ARI抗生素合理使用,就必須對(duì)URI作出明確的定位診斷。不宜籠統(tǒng)診斷為URI,否則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。普通感冒(common cold)(一)概況:1·大部分兒童1年中可患普通感冒3~6次,約10%左右的反復(fù)呼吸道感染患兒,一年中可發(fā)生普通感冒達(dá)8次以上。2·本世紀(jì)60~90年代,文獻(xiàn)資料中普通感冒時(shí)抗生素使用與否的雙盲對(duì)照試驗(yàn)一致表明,抗生素既不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸,也不能因此而有效地預(yù)防普通感冒的細(xì)菌性并發(fā)癥。3·本病一般為自限性,通常3~7天,個(gè)別達(dá)10天。而咳嗽(占31%)、流涕(占35%)癥狀,可持續(xù)2周以上,加之本病年發(fā)生率3~6次,造成有些患兒兩次普通感冒的間隔較短并被誤以為“久治不愈”或“繼發(fā)感染”。4·普通感冒的癥狀是非特異性的,常只有鼻炎的表現(xiàn),當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時(shí)可使用抗生素,但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。(二)病原學(xué):90%以上原發(fā)病原為病毒,其中鼻病毒、冠狀病毒占60%,此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。(三)抗生素合理使用原則:1·普通感冒不宜給予抗生素。2·對(duì)癥治療居首要地位,包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3·鼻分泌物呈粘稠不透明或變色,仍可能是病毒性鼻竇炎,無(wú)需用抗生素,除非這種癥狀持續(xù)7~10天無(wú)改善,或反而加重,或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等,考慮細(xì)菌感染,在積極等找感染部位的同時(shí),加用抗生素。中耳炎(otitis media)(一)概況:1·中耳炎是小兒URI使用抗生素的主要指征,但尚未受到國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。2·區(qū)分急性中耳炎(acute otitis mediaAOM)與滲出性中耳炎(otitis mediaeffusion, OME)是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù)6周以上,但無(wú)急性感染的癥狀和體征,患兒多為1~3歲。AOM診斷標(biāo)準(zhǔn)是,中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀,如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等,體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽(tīng)力減退,鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅,或可視標(biāo)志區(qū)消失,鼓膜運(yùn)動(dòng)減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。3·復(fù)發(fā)性急性中耳炎(recurrentAOM, RAOM)指6個(gè)月內(nèi)有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOM的診斷標(biāo)準(zhǔn),以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對(duì)RAOM患兒要注意各種潛在誘因,如被動(dòng)吸煙、托幼機(jī)構(gòu)集居兒、過(guò)敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。(二)病原學(xué):常見(jiàn)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌,較少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。(三)抗生素合理使用原則:1·65%以上OME可以自行緩解,故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。2·對(duì)難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1~2天而暫不使用抗生素。3·國(guó)外大量雙盲對(duì)照資料表明,一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。化膿性中耳炎是抗生素使用的絕對(duì)指征。4·抗生素選擇:首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZCO),備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類,常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。5·抗生素劑量和療程:(1)劑量:青霉素G 5~10萬(wàn)U/(kg·次),每6小時(shí)1次肌肉注射或靜脈滴注;青霉素V 8~12mg/(kg·次),每6~8小時(shí)1次口服;SMZCO(TMP/SMZ)劑量計(jì)算(4/20)mg/(kg·次)[最大(160/800) mg/次],每12小時(shí)1次口服;羥氨芐青霉素15~25mg/(kg·次),每8~12小時(shí)1次靜脈滴注,或8~12 mg/(kg·次),每6~8小時(shí)1次口服;羥氨芐青霉素+棒酸(AMO/CLAV)劑量計(jì)算(25/5)mg/(kg·次)[最大(1 000/200) mg/次],每8小時(shí)1次靜脈滴注,或(25/6·25) ~ (50/12·5)mg/(kg·d)[最大(500/125) mg/次],分成3~4次口服;頭孢克洛10 mg/(kg·次)(最大500 mg/次),每8小時(shí)1次口服;紅霉素15 mg/(kg·次)(最大500 mg/次),每8小時(shí)1次口服,或每12小時(shí)1次靜脈滴注;羅紅霉素4 mg/(kg·次)(最大150mg/次)每12小時(shí)1次口服;阿齊霉素10 mg/(kg·次)(最大500 mg/次) ,每天1次,口服3天。(2)療程:AOM無(wú)并發(fā)癥者療程7~10天,對(duì)鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長(zhǎng)。抗生素治療超過(guò)10天不愈者為持續(xù)性中耳炎,需要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。6·RAOM:有預(yù)防使用抗生素的指征,可以選用SMZco或羥氨芐青霉素(劑量同前)。抗生素的預(yù)防應(yīng)用療程不宜超過(guò)2~6個(gè)月;療程在1個(gè)月以上的預(yù)防性應(yīng)用,選擇SMZco為好,因其相對(duì)較少促使細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時(shí)外科治療對(duì)RAOM是必需的,例如鼓膜切開(kāi)術(shù)并植入通氣管等。鼻竇炎(sinusitis)(一)概況:1·鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性)所致,根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性(~30天)、亞急性(~3個(gè)月)和慢性(>3個(gè)月)。2·急性感染性鼻竇炎僅0·5% ~5%是細(xì)菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機(jī)率很高,這種無(wú)并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機(jī)理類似OME,約有60%的自愈率。3·單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細(xì)菌性,兩者區(qū)分的關(guān)鍵是局部細(xì)菌感染征象及其持續(xù)10~14天以上。4·急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是:非特異性上呼吸道感染癥狀和體征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持續(xù)≥10~14天而無(wú)改善者或較嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀和體征,即發(fā)熱≥39℃、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細(xì)胞增多。5·鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值:對(duì)鼻竇部X線平片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重,因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小,額竇、蝶竇5~6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚,單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。影像學(xué)檢查宜針對(duì)以下的病例:復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無(wú)改善者、癥狀嚴(yán)重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。(二)病原學(xué):病毒病原學(xué)參見(jiàn)“普通感冒”節(jié)。細(xì)菌病原類同急性中耳炎,要注意:細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取材于鼻竇部穿刺分泌物,鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無(wú)診斷意義。(三)抗生素合理使用原則:1·單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。2·細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素,包括青霉素、羥氨芐青霉素(劑量同前)。療程:癥狀、體征改善后7天,一般為10~14天。治療中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3·復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無(wú)好轉(zhuǎn)者,應(yīng)選用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療程可以延長(zhǎng)至3~4周。咽炎(pharyngitis)和扁桃體咽炎(tonsillopharyngitis)(一)概況:1·扁桃體咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃體炎(tonsillitis)以及咽和扁桃體同時(shí)炎癥。2·病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原,尤其在3歲以下的嬰幼兒。3·A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥,也可能在感染后2~4周引起非化膿性并發(fā)癥,如風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎,但相對(duì)較少。4·單純根據(jù)臨床癥狀、體征,包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭培養(yǎng),標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁,操作時(shí)咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭,以免污染。GAS的抗原檢測(cè)特異性強(qiáng),可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r,包括GCS、GGS。(二)病原學(xué):1·病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言,病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯,例如腺病毒引起咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱,EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥,柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。2·細(xì)菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。3·肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎,其特征是常常合并氣管支氣管炎。(三)抗生素合理使用原則:1·病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。2·對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素,經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而無(wú)效的,有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。3·明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者,為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的GAS,故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素;羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同前)。4·療程:無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5~7天;風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10~14天;一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者,抗生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng),并注意有無(wú)扁桃體周圍膿腫,必要時(shí)須及時(shí)作外科膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。喉炎(laryngitis)(一)概況:1·感染性喉炎大部分由病毒所致,常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道,造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。2·原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見(jiàn)。3·小兒喉腔狹小、粘膜柔嫩、血管淋巴管豐富、粘膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善,加上咳嗽反射的排痰能力差,故小兒遠(yuǎn)比成人容易發(fā)生喉梗阻,且常常在夜間發(fā)生。(二)病原學(xué):1·常見(jiàn)病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。2·常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。(三)抗生素合理使用原則:1·無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程,5~7天可自行緩解,但必須加強(qiáng)對(duì)癥治療,并注意急性喉梗阻的防治,必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。2·細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),應(yīng)選用萬(wàn)古霉素;如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌,可以選用羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代頭孢菌素類。3·抗生素劑量和療程:青霉素G、羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛,劑量同前述(詳見(jiàn)“中耳炎”節(jié))。苯唑青霉素50 mg/(kg·次),每6小時(shí)1次靜脈滴注;萬(wàn)古霉素10~15 mg/(kg·次),每6~8小時(shí)1次靜脈滴注;頭孢噻肟50 mg/(kg·次)(最大2 g/次),每8小時(shí)1次靜脈滴注;頭孢曲松50 mg/(kg·次)(最大2 g/次)每天1次靜脈滴注?？股丿煶桃话憔鶠?~7天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。急性會(huì)厭炎(acute epiglottitis)(一)概況:1·急性會(huì)厭炎是一種聲門(mén)上喉炎,進(jìn)展迅速,易出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻征象,但多無(wú)聲音嘶啞,極少咳嗽,患兒常取前傾坐位。本病在我國(guó)小兒中少見(jiàn),兒科醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。2·學(xué)齡前兒童、嬰幼兒是發(fā)病機(jī)率較高的年齡段。3·雖然咽部體檢就可以確診本病,但這種普通檢查可能引發(fā)氣道梗阻,故必須備好氣管插管后方可進(jìn)行。(二)病原學(xué):細(xì)菌是主要病原,尤其是b型流感嗜血桿菌(Hib),其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。(三)抗生素合理使用原則:Hib對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升,因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快,故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素?？墒走x三代頭孢菌素類如頭孢噻肟或頭孢曲松,劑量同“細(xì)菌性喉炎”節(jié)。療程通常為5~7天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。參加審閱、討論和制訂《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(上、下部分)的專家有張梓荊、江載芳、胡儀吉、楊永弘、陸權(quán)、陳慧中、范永琛、付文永、董宗祈、姚龍、葉鴻瑁、袁壯、王亞亭，其他還有:陳育智、宋國(guó)維、俞善昌、盧競(jìng)、葉啟慈、王乃禮、陳坤華、盛錦云、韓忠、趙淑琴、佘桂源、劉璽誠(chéng)、姚德秀、吳婉芳（陸權(quán) 陳慧中 江瀾 楊永弘 整理）《中華兒科雜志》1999年第37卷第12期748頁(yè)急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(下部分)（待續(xù)）2010年01月28日17035
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