慢性胰腺炎是指多種病因引起胰腺組織節(jié)段或彌漫性的慢性、進(jìn)行性、破壞性炎性病變，伴有不同程度的腺泡萎縮或胰管變形，部分或廣泛的胰腺纖維化或鈣化，假性囊腫形成，最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能的減退、喪失及各種并發(fā)癥形成。1988年馬賽—羅馬會(huì)議上提出了慢性胰腺炎的分型，即慢性鈣化性胰腺炎，慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一。腹痛是慢性胰腺炎最常見和最主要的癥狀。腹痛性質(zhì)為鉆痛或者是鈍痛，常伴有惡心，嘔吐，部位多位于上腹部和左、右肋緣下，并且向后背部放射，坐起或前傾位可部分減輕。病初可為間歇性發(fā)作，之后可能轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進(jìn)食或飲酒加劇。由于胰腺?gòu)?qiáng)大的儲(chǔ)備功能，只有當(dāng)功能喪失90%以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)蛋白、脂肪消化不良的臨床表現(xiàn)，如腹瀉、腹脹、納差及消瘦等。脂肪吸收不良的患者可表現(xiàn)為糞便油膩、惡臭且不易沖干凈。其余的表現(xiàn)，如脂溶性維生素吸收不良以及VitB12吸收不良的表現(xiàn)也會(huì)隨病程發(fā)展而出現(xiàn)。胰島的進(jìn)行性減少最終導(dǎo)致70%的病人出現(xiàn)糖尿病。顯性糖尿病出現(xiàn)較晚，多在病程20年以上的慢性胰腺炎患者。體重下降是慢性胰腺炎的另一個(gè)常見癥狀。其可能的因素有：疼痛導(dǎo)致食欲下降；糖尿病未得到治療；胰腺外分泌功能不足導(dǎo)致吸收不良。

膽結(jié)石是引起急性胰腺炎的最重要的原因。大約有30%～75%的急性胰腺炎是由于膽石引起。以前許多所謂的原因不明的胰腺炎目前認(rèn)為可能是微小結(jié)石引起。第二位的原因是酒精。美國(guó)的急性胰腺炎有約30%為酒精引起。約有4%的急性胰腺炎是由高甘油三酯血癥引起?；颊咄ǔＳ刑悄虿∈坊蚋咧Y。家族性遺傳性胰腺炎常在一個(gè)家族中有多人發(fā)病。腹痛大多在兒童時(shí)期即已出現(xiàn)。多數(shù)患者在首次出現(xiàn)腹痛時(shí)，即已有慢性胰腺炎改變，如胰管內(nèi)結(jié)石。其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高于特發(fā)性胰腺炎，約有半數(shù)患者需要手術(shù)治療。甲狀旁腺功能亢進(jìn)或高鈣血癥引起的急性胰腺炎不足0.5%。結(jié)構(gòu)異常也是一個(gè)誘因，包括先天性異常如環(huán)狀胰腺，十二指腸囊腫和十二指腸憩室。獲得性異常包括十二指腸乳頭腺瘤，壺腹周圍囊腫，十二指腸克羅恩病及壺腹腫瘤。膽總管囊腫、硬化性膽管炎可以伴有急性胰腺炎發(fā)作，特別是囊腫＞5cm者。其它如藥物相關(guān)、ERCP 操作相關(guān)以及供血不足等則更為少見。

急性胰腺炎是消化科的急重癥，患者腹痛癥狀明顯，重癥死亡率可達(dá)到30%。那么胰腺炎的原因都有什么呢？第一，膽結(jié)石。我們國(guó)家膽結(jié)石的發(fā)病率挺高的，肥胖的、高脂血癥的人是膽結(jié)石高發(fā)人群。為什么膽結(jié)石會(huì)引起胰腺炎，因?yàn)槟懩依锏慕Y(jié)石如果老老實(shí)實(shí)在膽囊里待著還好，如果進(jìn)入到了膽總管里，碰巧又卡在膽總管末端出不來，就糟糕了。因?yàn)橐裙芎湍懣偣茏罱K是匯合到膽總管末端的，如果是到卡在了這里，就會(huì)造成膽管胰管都發(fā)生堵塞，胰液引流不暢，就會(huì)導(dǎo)致胰腺炎。第二，飲酒。酒精會(huì)刺激膽總管末端括約肌痙攣，胰液不能排除，導(dǎo)致急性胰腺炎。長(zhǎng)期飲酒還會(huì)導(dǎo)致胰腺鈣化形成慢性胰腺炎。第三，暴飲暴食。一次吃得過多過度油膩，一個(gè)是會(huì)刺激胰液大量分泌，一個(gè)又會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫壓力增加，胰腺引流不暢，導(dǎo)致急性胰腺炎。第四，高甘油三酯血癥，甘油三酯超過11mmol/L，患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，而且這個(gè)原因引起的胰腺炎往往病情很重，容易發(fā)展為重癥胰腺炎。第五，高鈣血癥，血鈣過高，一個(gè)會(huì)刺激胰腺分泌，一個(gè)是會(huì)形成鈣化灶堵塞胰管，導(dǎo)致胰腺炎。第六，腫瘤，如果胰頭部長(zhǎng)了個(gè)腫瘤，壓迫了胰管，胰液引流不暢會(huì)發(fā)生胰腺炎。此外還有藥物，感染，創(chuàng)傷，自身免疫因素導(dǎo)致的胰腺炎，屬于少見原因。因此，平時(shí)要注意以上六點(diǎn)，可以減少胰腺炎發(fā)生率。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過口服或管飼等方式，將人體必需的營(yíng)養(yǎng)元素體外分解成無需消化或者只需化學(xué)消化就能夠吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入體內(nèi)，經(jīng)腸道提供熱量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)面對(duì)穿刺困難、導(dǎo)管相關(guān)性感染、費(fèi)用高、膽汁淤積和腸黏膜萎縮及腸道菌群失調(diào)等問題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，維護(hù)成本低，符合人體生理功能，因此，目前廣泛用于重癥急性胰腺炎、危重癥病人、肝移植術(shù)后、食管閉鎖術(shù)后、上消化道損傷或手術(shù)和食管穿孔等疾病的營(yíng)養(yǎng)支持。胃管是目前最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，但易反流誤吸。最有效的途徑是空腸喂養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)和空腸造瘺。長(zhǎng)期使用胃腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)。1.防止堵管堅(jiān)持每次喂養(yǎng)或注藥前后均用20ml溫水沖管，每4小時(shí)額外沖洗一次；營(yíng)養(yǎng)液與藥液/補(bǔ)液應(yīng)分開輸注，如營(yíng)養(yǎng)液過粘稠可用溫水適當(dāng)稀釋；固體藥物需充分研磨、溶解再注入，輸注前后需沖洗干凈，以免與營(yíng)養(yǎng)液混合形成沉淀；避免注入帶不可溶纖維、顆粒狀難溶物或油狀物。如果發(fā)生堵管，可用5%碳酸氫鈉或者可樂、胰酶溶液封管反復(fù)回抽、注入、沖洗，直至復(fù)通。也可采用50℃左右的生理鹽水加壓沖洗營(yíng)養(yǎng)管，利用營(yíng)養(yǎng)管遇熱擴(kuò)張及熱水對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的溶解作用，加上較大壓力，一般可解除梗阻。2.防污染最好是采用專門的營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用；配置后或開瓶后常溫下放置不超過4小時(shí)； 配置后暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液放于＜4℃的冰箱內(nèi)保存，輸注前加溫。3.空腸營(yíng)養(yǎng)管的管理為什么比胃管嚴(yán)格？胃管最大的問題是容易發(fā)生誤吸和反流，因此要抬高床頭和加強(qiáng)口腔護(hù)理?？漳c營(yíng)養(yǎng)管因腸道平滑肌對(duì)溫度刺激很敏感，營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37～40℃為宜，使用應(yīng)遵循：量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則。開始時(shí)30～40ml/小時(shí)，以20ml/小時(shí)的速度遞增。注意觀察患者有無腹痛、腸鳴、腹瀉等情況。

什么是急性胰腺炎？ 急性胰腺炎是由多種原因?qū)е乱让府惓＜せ?，引起胰腺組織的自身消化，嚴(yán)重時(shí)可引起其他器官功能障礙的疾病。分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，急性胰腺炎總的死亡率約5%，重癥急性胰腺炎的死亡率10%-30%。 急性胰腺炎主要癥狀有哪些？需要做哪些檢查確診？ （一）急性胰腺炎的主要癥狀是突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹及發(fā)熱等，重癥急性胰腺炎可伴有低血壓或休克，合并多臟器功能障礙，死亡率較高。 （二）血、尿淀粉酶及血脂肪酶升高； （三）腹部CT或MRI提示胰腺腫大、壞死，胰腺周圍組織滲出、壞死和積液。 急性胰腺炎怎么治療？ 急性胰腺炎的治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇。臨床上，將急性胰腺炎分為兩類：輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中，多數(shù)病患為輕型（80%），不需要手術(shù)治療，原則上以內(nèi)科處理為主；而少數(shù)重癥胰腺炎，起病2周之內(nèi)為全身炎癥反應(yīng)期，也以非手術(shù)治療為主，對(duì)于重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等則需要手術(shù)治療以挽救生命。 一、非手術(shù)治療 1、禁食和胃腸減壓 急性胰腺炎的患者胃腸道功能紊亂，喪失消化和吸收功能。禁食可以有效地減輕腹脹、緩解疼痛，減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少了胰腺各種酶類的分泌，使胰腺處于“休息”狀態(tài)。禁食的時(shí)間根據(jù)病情需要來決定, 通常為1-2周。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。 2、抗休克 重癥患者早期常出現(xiàn)休克，主要由于大量體液外滲，可使循環(huán)量喪失 40％，故出現(xiàn)低血容量休克，是早期死亡原因，故依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡，在上述情況改善后，在排除心功不全引起的低血壓后，可應(yīng)用升壓的血管活性藥物。 3、營(yíng)養(yǎng)支持 胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2種。腸外營(yíng)養(yǎng)包括周圍靜脈補(bǔ)充和中心靜脈補(bǔ)充 2 種方式。近年來，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰腺炎治療中的重要性越來越得到重視。在腸道功能恢復(fù)后，盡早起用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能,預(yù)防腸源性感染和多器官系統(tǒng)功能不全的發(fā)生。所謂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不是經(jīng)口進(jìn)食，而是通過空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，這樣不但能夠維持營(yíng)養(yǎng)需要，而且可以避免經(jīng)口進(jìn)食刺激胰腺分泌。 4、解痙止痛 急性胰腺炎往往會(huì)引起劇烈的腹痛，通?？筛鶕?jù)疼痛程度的不同選用不同的止疼藥對(duì)癥治療。 5、抑制胰腺分泌 臨床上最常用的抑制胰酶分泌的藥物有生長(zhǎng)抑素。 二、手術(shù)治療 重癥胰腺炎可能需要手術(shù)來清除壞死組織和積液，并放置腹腔引流管來持續(xù)沖出腹腔內(nèi)的消化酶。若存在膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎，都需要手術(shù)或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）治療。 引起急性胰腺炎的病因是什么？怎么預(yù)防急性胰腺炎？ 引起急性胰腺炎的病因非常多，其中，我國(guó)最常見的病因是膽石癥、酒精和高脂血癥，約占70%以上。 （一）膽道疾?。褐袊?guó)最常見，包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等。預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病，例如，預(yù)防腸道蛔蟲，及時(shí)治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，避免引起膽道疾病急性發(fā)作（如禁吃油膩食物）等。 （二）酗酒：經(jīng)常酗酒的人由于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良而致肝、胰等器官受到損害，在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。 （三）暴飲暴食：可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正常活動(dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。所以赴宴、聚會(huì)時(shí)要想到急性胰腺炎，不可暴飲暴食。 （四）上腹部外傷或手術(shù)：如ERCP（經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影）也可引起急性胰腺炎，此時(shí)醫(yī)生和病人都要引起警惕。 （五）較為少見的其他因素：高血鈣、高血脂、胰腺感染及缺血、十二指腸乳頭炎癥及狹窄、血色沉著癥及某些藥物等也可引起胰腺炎。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對(duì)于這些預(yù)防起來就很困難了。

急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。 在我國(guó)，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其中膽石癥、酒精和高脂血癥導(dǎo)致急性胰腺炎約占70%以上。 其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。 此外，有5%~25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。 對(duì)病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎的復(fù)發(fā)。 因此，我們?cè)谄綍r(shí)的生活中，要注意盡量避免暴飲暴食，少飲酒或者不飲酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 最后，還建議大家保持良好的身材，畢竟，身材好，不僅穿衣顯瘦，還有助于身體健康?。?/p>

專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。# 題記 #照片1 大病初愈后小夫妻倆幸福的微笑在此與大家分享1例年輕小伙子的重癥胰腺炎的救治經(jīng)過，雖然過去3年了，但期間瞬息萬變的病情、死亡線上的數(shù)次掙扎、各學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的精誠(chéng)合作、手術(shù)臺(tái)上的全力以赴，家屬哭不完的眼淚、說不完的請(qǐng)求，患者彌留之際渴望求生的眼神，時(shí)常在眼前浮現(xiàn)，揮之不去。對(duì)于患者及全家曾經(jīng)受的鉆心的煎熬和折磨、醫(yī)生為之付出的艱辛和擔(dān)憂，恍如一場(chǎng)噩夢(mèng)，所以一直不愿意再舊事重提，回味不敢回味的曾經(jīng)無法忍受的痛苦，揭開心念具毀、曾經(jīng)絕望的傷疤。但夢(mèng)醒時(shí)分終于回歸了幸福，作為一件醫(yī)患雙方絕對(duì)信任、精誠(chéng)合作共同對(duì)付病魔的成功案例，終究還是一件有意義的事情，拿出來分享也是一種醫(yī)師的職責(zé)所在；對(duì)于其他患者朋友也許有些幫助。心理上對(duì)于過去的痛苦做到釋然，才是真正的完整意義的康復(fù)。重溫過去，是為了更好地珍惜現(xiàn)在，勇敢地去擁抱未來。2018年4月，一位30歲小伙子王小明（為化名）飯后突發(fā)嚴(yán)重的上腹疼痛，急在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)近40小時(shí)后緊急轉(zhuǎn)到上海市同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科就診。急診醫(yī)生體檢發(fā)現(xiàn)，患者急性病容，精神狀態(tài)極差，被動(dòng)強(qiáng)迫體位，呼吸淺快，45次/分，腹部膨隆，上腹部有明顯壓痛，腸鳴音消失。腹部CT提示兩肺上葉及右肺中葉散在炎癥，雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉不張，急性胰腺炎伴腹腔積液，兩腎周、腎前、胰周、大網(wǎng)膜及腸系膜滲出，右腎小結(jié)石，盆腔積液（圖1）。抽血結(jié)果也符合急性重癥胰腺炎的表現(xiàn)，同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶260U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶140U/L），提示肝功能損傷。圖1 王小明的急診CT影像 圖1a中雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉不張（紅色箭頭），圖1b中可見急性胰腺炎伴腹腔積液，兩腎周，腎前，胰周，大網(wǎng)膜，腸系膜及盆腔大量滲出（紅色箭頭）。小伙子的病情十分嚴(yán)重，被診斷為”急性重癥胰腺炎，急性肺損傷，多漿膜腔積液（胸腔，腹腔，盆腔），急性膿毒血癥“，被急診收治入院，搶救工作立刻展開，心電監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)生命體征，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量及腹內(nèi)壓，面罩吸氧，禁食，胃腸減壓，抑酸（奧美拉唑），抑酶（奧曲肽），保肝（還原性谷胱甘肽等），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，抗感染（頭孢他啶加奧硝唑），營(yíng)養(yǎng)支持（急診放置了鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)），控制血糖等多項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)，勉強(qiáng)維持著這個(gè)小伙的生命，情況十分兇險(xiǎn)，家屬萬分焦急，不停詢問到底為什么一個(gè)這么年輕的小伙子突然病得這么嚴(yán)重。夫妻兩個(gè)大學(xué)同學(xué)，畢業(yè)后分到一個(gè)國(guó)企工作，辛苦打拼幾年下來，終于買了自己的房子和車子，剛剛有了起色，開始回報(bào)父母的時(shí)候，突然遭此不幸，對(duì)家屬的打擊不亞于五雷轟頂，即將崩潰。急診醫(yī)學(xué)科在吳先正主任的帶領(lǐng)下，迅速組織普外科肝膽胰病區(qū)施寶民主任、影像科鄭少?gòu)?qiáng)主任、超聲科王秀艷主任、介入科徐霽充醫(yī)生等專家，舉行MDT大會(huì)診。急性胰腺炎常見的原因包括膽囊結(jié)石、大量飲酒、高血脂以及其他一些少見的原因，如病毒感染，藥物副作用，外傷或手術(shù)，寄生蟲感染，高鈣血癥，胰腺先天發(fā)育異常，自身免疫疾病等[1]，結(jié)合患者的情況，患者抽血結(jié)果沒有高脂血癥，既往也沒有大量飲酒的歷史，罕見病因暫時(shí)也沒有證據(jù)支持，結(jié)合患者存在肝損，因此，最可能引起急性胰腺炎的原因還是膽源性的，雖然CT上沒有看到明顯的膽囊結(jié)石，因?yàn)橛行┙Y(jié)石在CT上不顯影；少量的泥沙樣結(jié)石由于磁共振掃描分辨率偏低、不能薄層掃描，有時(shí)候也不容易發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過床邊B超檢查還是證實(shí)了膽囊存在泥沙樣結(jié)石并合并急性膽囊炎。但腹腔內(nèi)游離積液并不多。膽囊結(jié)石之所以會(huì)引起胰腺炎，是因?yàn)榻馄实年P(guān)系（圖2），肝臟分泌的膽汁通過毛細(xì)膽管匯入左右肝管后進(jìn)入肝總管，膽囊通過膽囊管和肝總管匯合形成膽總管，膽總管向下走行，最終和胰腺的主胰管匯合形成共干，開口于十二指腸乳頭，正是由于這個(gè)解剖關(guān)系，膽囊內(nèi)一旦形成結(jié)石，就有可能通過膽囊管掉入膽總管，阻塞十二指腸乳頭出口（圖2），導(dǎo)致胰管壓力增高，毛細(xì)胰管破裂，引起胰腺炎。既然膽囊結(jié)石是這次胰腺炎可能的病因，那是否應(yīng)該立刻針對(duì)相關(guān)病因進(jìn)行治療呢？患者從當(dāng)時(shí)CT影像上未發(fā)現(xiàn)明顯膽總管結(jié)石，B超只發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，MRCP檢查也未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張及膽總管結(jié)石，抽血結(jié)果只有肝損表現(xiàn)，膽紅素沒有升高，因此推測(cè)可能是膽囊里的泥沙樣結(jié)石掉入膽總管后引起胰腺炎，后又通過十二指腸乳頭排出，這就像一根火柴點(diǎn)燃了火藥桶，引發(fā)了火災(zāi)，但是在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)找不到那根火柴的蹤跡了。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎診療的專家共識(shí)，伴有膽道梗阻的急性胰腺炎應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）術(shù)[2]，并用取石網(wǎng)籃取石或放入鼻膽管引流，而沒有膽總管梗阻證據(jù)的急性胰腺炎可暫不行急診ERCP術(shù)[3]，對(duì)于伴有膽囊結(jié)石的輕癥胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除以防止胰腺炎復(fù)發(fā)[4]，對(duì)于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)盡量推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解[3]。盡管給予了強(qiáng)有力的治療方案，但是患者仍然出現(xiàn)了高熱不退的癥狀，在圖3a中，可見從4月12日至5月21日這一個(gè)多月的時(shí)間里，患者持續(xù)高熱，體溫大于38℃，最高可達(dá)39.5℃，患者仍然沒有脫離危險(xiǎn)，在4月18日（圖3a，1號(hào)箭頭處），復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)患者胰腺周圍壞死及滲出較前有所加重（圖3b），于是緊急在床邊超聲引導(dǎo)下做了腹腔穿刺引流，當(dāng)即引流出褐色膿性液體150毫升（圖3c），同時(shí)，停用抗生素頭孢他啶和奧硝唑，升級(jí)為美羅培南和萬古霉素，并將腹腔膿液，痰，尿，血等標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，患者體溫有所好轉(zhuǎn)，但在4月22日（圖3a，2號(hào)箭頭處），患者體溫再次達(dá)到39.2℃，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)顯示患者痰液中有泛耐藥的肺炎克雷伯菌，這是一種對(duì)多種抗生素耐藥的細(xì)菌，目前已經(jīng)成為威脅人類生命健康的全球問題，統(tǒng)計(jì)顯示，一旦在重癥患者中感染泛耐藥肺炎克雷伯菌，30天死亡率高達(dá)54.9%[5]，好在藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，該菌對(duì)米諾環(huán)素輕度敏感，因此將抗生素方案調(diào)整為靜滴美羅培南+萬古霉素+口服米諾環(huán)素，圖3a可見，此后患者體溫回落到38℃-38.5℃之間，但仍沒有正常，5月5日，患者體溫再次達(dá)到39.5℃（圖3a，3號(hào)箭頭處），我們立刻在B超引導(dǎo)下給患者做了雙側(cè)胸腔穿刺引流，使肺腹張，并用藥輔助患者排痰，此后患者體溫再次回落至38℃。圖3 a.患者4月12日至5月21日體溫隨日期變化曲線圖 b.4月18日CT提示胰周積液較前有所增多 c.4月18日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)，抽出褐色膿液200ml余 d.5月5日患者再次高熱，CT提示雙側(cè)胸腔積液及肺不張情況較前有所加重，同日予雙側(cè)胸腔積液穿刺引流，一周后拔除胸引管繼續(xù)藥物治療，引流沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。雖然沒高熱，但卻持續(xù)低熱，大約一個(gè)月后，6月4日，患者體溫再次升高到39℃，復(fù)查血示:白細(xì)胞13X109/l，肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶，動(dòng)脈血?dú)夥治鼍?，但患者氧合指?shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）仍小于300，提示患者仍是合并有急性肺損傷的重癥胰腺炎，復(fù)查腹部CT，如圖4a，提示右側(cè)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊仍有大量壞死組織，此時(shí)腹腔穿刺引流管引流量已很少了，每天只有不到20ml褐色液體流出，腹腔引流液培養(yǎng)仍是泛耐藥的肺炎克雷伯菌，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮首先需將抗生素升級(jí)為替加環(huán)素，停用美羅培南，因此抗生素方案變更為靜滴替加環(huán)素+萬古霉素+口服米諾環(huán)素，另外，目前單純引流無法解決患者感染問題，必須剖腹探查，胰周膿腫清創(chuàng)引流，只有腹部炎癥得到控制，腹腔壓力下降，膈肌才能不被壓迫，患者肺部損傷才能得到緩解，最終才能從根本上解決患者的問題。于是，在麻醉科，呼吸科，重癥醫(yī)學(xué)科等多科室協(xié)同努力下，患者于6月7日接受了腹腔探查+廣泛粘連松解+胰腺周圍壞死病灶清創(chuàng)引流術(shù)+膽囊造瘺術(shù)，術(shù)中于右上腹胰頭處放置雙腔引流管一根，胰尾小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置雙腔引流管一根，盆腔放置引流管一根，膽囊放置造瘺管一根（圖4b，c，d）。術(shù)后第一天，患者復(fù)查血，結(jié)果提示除了白細(xì)胞14.3X109/l，血糖10.5mmol/l，血白蛋白27.9g/l外，其他肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶，動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)均正常，氧合指數(shù)大于300，肺功能明顯改善，引流管在位并引流通常，胰頭和胰尾兩根雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗并吸引，每天都能引流出大量壞死組織和膿液，術(shù)后患者有一周的時(shí)間體溫降至37-37.5℃之間，手術(shù)取得了明顯的效果（圖5a,b,c），在術(shù)后第三天時(shí)，為了避免腸道菌群移位至腹腔，繼續(xù)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。圖4 a.6月4日患者腹部CT提示腹腔內(nèi)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊仍有大量壞死組織 b.6月7日決定行剖腹探查 c.術(shù)中見肝腎隱窩，小網(wǎng)膜囊中大量壞死組織，與CT表現(xiàn)相符，行壞死組織清創(chuàng)引流術(shù) d.清除的壞死組織圖5 a.膽囊造瘺管引流出黃褐色膽汁 b.胰頭雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗引流出絮狀壞死組織 c.盆腔引流出淡血性清亮液體然而，事與愿違，又過了一周，患者體溫再次突破39.5℃，血培養(yǎng)出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，抽血示：白細(xì)胞17.8X109/l，繼續(xù)升高，血白蛋白26g/l，血?dú)夥治霰M管正常，但氧合指數(shù)再次下降到300以下，其余指標(biāo)雖已基本正常，但如果菌血癥得不到控制，患者依然會(huì)有生命危險(xiǎn)。6月21日，患者接受了CT掃描，結(jié)果提示患者腹腔內(nèi)肝腎隱窩和小網(wǎng)膜囊的壞死組織較前已有所減少（如圖6a），然而此時(shí)患者腹腔沖洗出渾濁的液體，與之前的清亮的腹腔引流液完全不同，無法確定是否合并有腸瘺，家屬很緊張，反復(fù)詢問可能是什么原因，施主任說道，患者是重癥胰腺炎，腹腔內(nèi)滲出液有很強(qiáng)的腐蝕性，加上耐藥菌感染，更增強(qiáng)了這種腐蝕能力，很有可能在此基礎(chǔ)上發(fā)生了腸瘺，需要行消化道造影明確，于是同一天，患者在放射科做了消化道碘油造影檢查，如果存在腸瘺的情況，應(yīng)該可以看到造影劑外滲，從檢查結(jié)果來看（圖6b），患者右上腹確實(shí)有一團(tuán)造影劑濃聚，然而這是否是腸瘺還不能輕易下定論，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)有膽囊造瘺管，也可能是碘油從消化道反流入膽道導(dǎo)致的右上腹碘油濃聚，為進(jìn)一步鑒別診斷，又讓患者口服了美蘭，這是一種無毒無害的藍(lán)色液體，如果有腸瘺，腹腔沖洗液應(yīng)該會(huì)變藍(lán)，然而一天后也并沒有發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液變藍(lán)。圖6 a.6月21日CT顯示引流管在位通暢，肝腎隱窩和小網(wǎng)膜囊壞死組織較前片明顯減少 b.消化道碘油造影可見右上腹碘油濃聚（紅色箭頭）由于患者病情兇險(xiǎn)，當(dāng)天再次召集各科室專家進(jìn)行全院討論，認(rèn)為患者術(shù)后第一周在替加環(huán)素為主的抗生素方案和腹腔持續(xù)沖洗下，感染得到了控制，但是第二周白細(xì)胞進(jìn)行性升高，且腹腔引流液變渾濁，盡管消化道碘油造影和口服美蘭不能完全證實(shí)腸瘺的發(fā)生，但仍不能除外，而且患者氧合指數(shù)再次下降，建議再次剖腹探查，清除壞死組織，明確是否存在腸瘺，在與家屬進(jìn)行了充分溝通并下達(dá)了病危通知書后，6月21日，再次對(duì)患者做了急診剖腹探查手術(shù)。手術(shù)從原切口進(jìn)入，術(shù)中見原切口開裂，腸管疝入皮下，腹腔致密粘連，伴大量網(wǎng)膜壞死，胰腺尾部可見壞死組織，該壞死組織從小網(wǎng)膜囊胰腺尾部向右蔓延到肝腎隱窩，并沿后腹膜向下直達(dá)右側(cè)髂窩，同時(shí)見橫結(jié)腸肝區(qū)系膜部分壞死，相應(yīng)橫結(jié)腸腸段對(duì)系膜緣可見直徑2cm穿孔（圖7），于是術(shù)中決定行大范圍壞死組織清創(chuàng)+右半結(jié)腸切除+末端回腸造瘺，清除出約1000ml壞死組織，重新在肝腎隱窩，小網(wǎng)膜囊放置雙腔引流管，右下腹放置負(fù)壓引流管，清除壞死組織和膽汁繼續(xù)送檢細(xì)菌培養(yǎng)。圖7 a，b 6月21日第二次手術(shù)可見腹腔廣泛粘連 c,d 可見結(jié)腸肝區(qū)有2cm穿孔（綠色箭頭） e.肝腎隱窩，后腹膜及小網(wǎng)膜囊共清理出約1000ml壞死組織術(shù)中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)除了原來的肺炎克雷伯菌外，膽汁中還培養(yǎng)出了泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，抗生素改成了超強(qiáng)力的多粘菌素、替加環(huán)素、萬古霉素組合。同時(shí)也培養(yǎng)出了念狀假絲酵母菌，于是在原有抗生素基礎(chǔ)上，加上了氟康唑抗真菌治療。此后患者的經(jīng)歷和上次類似，在經(jīng)歷一周好轉(zhuǎn)后（包括體溫，白細(xì)胞以及氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)），患者再次體溫升高，6月30日體溫再度達(dá)到39.5℃，復(fù)查血結(jié)果和上次也類似，除了白細(xì)胞18.3X109/l，氧合指數(shù)再次低于300以外，其他指標(biāo)基本正常，復(fù)查腹部CT示（圖8a）：右側(cè)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊壞死組織已明顯減少，左側(cè)后腹膜仍有較多壞死組織。在經(jīng)歷了又一周的治療，病情逐漸加重，調(diào)整藥物治療后仍未見效。此時(shí)施寶民主任剛剛到達(dá)福州參加全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議，早上了解到檢查結(jié)果和病人的情況急轉(zhuǎn)下降，無心再開會(huì)了。立即建議科內(nèi)召集多學(xué)科討論，并急請(qǐng)著名的胰腺炎治療專家、瑞金醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科毛恩強(qiáng)教授指導(dǎo)會(huì)診，毛教授看過后建議要急診再次手術(shù)。與家屬溝通并同意后，施主任7月8日凌晨一早乘坐福州到上海的第一趟高鐵，中午兩點(diǎn)趕到醫(yī)院立即進(jìn)行第三次行剖腹探查，由于前兩次手術(shù)均為右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，本次手術(shù)決定使用上腹部弧形切口，進(jìn)腹后見腹腔廣泛粘連，松解后見較多膿液聚集于右上腹，吸取膿液留取培養(yǎng)后，繼續(xù)探查見回腸末端40cm見小腸腸管0.8cm穿孔，由穿孔處置入24F蕈狀導(dǎo)尿管造瘺，本次手術(shù)還打開了左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜，內(nèi)有膿液和大量壞死組織，上至膈下，下至左側(cè)髂窩，胰體周圍及左腎前方均有大量壞死組織（圖8b，c，d），最終行腹腔壞死組織清創(chuàng)+近端空腸造瘺+末端回腸蕈狀導(dǎo)尿管造瘺術(shù)，術(shù)后左右四根雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗及吸引，術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)和上次結(jié)果一致，因此術(shù)后抗生素方案調(diào)整為靜滴多粘菌素+替加環(huán)素+萬古霉素+氟康唑，另使用多粘菌素加入生理鹽水中持續(xù)腹腔沖洗。圖8 a.第三次術(shù)前復(fù)查CT見左側(cè)結(jié)腸旁溝及后腹膜仍有較多壞死組織（紅色箭頭） b.7月8日第三次手術(shù)前規(guī)劃手術(shù)切口 c.術(shù)中發(fā)現(xiàn)距末端回腸40cm處可見小腸腸管0.8cm穿孔 d.手術(shù)結(jié)束關(guān)閉上腹部弧形切口這次術(shù)后，患者體溫逐步下降，基本上在37-37.5℃維持了近一個(gè)月左右，白細(xì)胞也進(jìn)行性下降至正常，氧合指數(shù)也終于恢復(fù)了正常，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為替加環(huán)素加哌拉西林舒巴坦，停用氟康唑和萬古霉素，因切口血運(yùn)較差，切口愈合不佳導(dǎo)致部分裂開，于8月24日行腹壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)。此后患者進(jìn)入康復(fù)期，飲食恢復(fù)，體溫正常，精神明顯好轉(zhuǎn)。最終，患者順利出院。從2018年4月發(fā)病，到10月出院，患者在鬼門關(guān)徘徊了197天（見患者發(fā)的感謝信），6次下達(dá)病危通知書，4次手術(shù)，8次腹腔及胸腔穿刺引流，前后花費(fèi)100余萬元，小小的膽囊結(jié)石，差點(diǎn)奪走了這個(gè)年輕小伙的性命，離開醫(yī)院時(shí)，家屬特地向上海市同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰腺外科的施寶民、陳泉寧，王暉，劉中硯，林銳醫(yī)師在內(nèi)的外科團(tuán)隊(duì)、吳先正主任為首的急診團(tuán)隊(duì)、張磊主任帶領(lǐng)的重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，表示了由衷的感謝。這么多的日日夜夜，并肩作戰(zhàn)，醫(yī)患雙方在對(duì)抗病魔的殊死搏斗中結(jié)下了深厚的友誼。正是在普外科以施寶民教授為核心的團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作戰(zhàn)下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，依賴于家屬對(duì)醫(yī)生的絕對(duì)信任、小伙子頑強(qiáng)的求生和超高的機(jī)體修復(fù)能力，才創(chuàng)造了這個(gè)奇跡，患者出院后4個(gè)月，2018年12月，再次住院做了造口還納手術(shù)，這一次屬于災(zāi)后重建，與前一次的遭受風(fēng)吹雨打不同，過程平穩(wěn)，康復(fù)順利。現(xiàn)在患者早就恢復(fù)了正常的工作和生活，真所謂“幸福來之不易，且行且珍惜”（圖9）一個(gè)手術(shù)的成功或者疾病的治愈需要依靠天時(shí)、地利、人和，缺一不可。對(duì)醫(yī)生的充分信任；醫(yī)生的勇敢果斷；家屬的不離不棄，兩個(gè)媽媽和一位夫人的愛的熔化；小伙子機(jī)體強(qiáng)大的自我修復(fù)能力；抗感染的合理和精準(zhǔn)運(yùn)用；營(yíng)養(yǎng)支持的能量保障；每一個(gè)外科干預(yù)的時(shí)機(jī)和方法的準(zhǔn)確運(yùn)用；都是病患康復(fù)的基本保障。但無論多么強(qiáng)大的外因，總是通過患者自身這個(gè)內(nèi)因而發(fā)揮作用。附：急性重癥壞死性胰腺炎是一種十分兇險(xiǎn)的疾病，由于胰腺本身是分泌消化酶的器官，一旦發(fā)炎，就會(huì)導(dǎo)致消化酶異位激活，從而對(duì)腹腔里的正常組織產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量壞死組織，而隨著正常組織的壞死，又會(huì)反過來加重胰腺炎，這也是為什么患者前后做了四次手術(shù)，壞死組織仍源源不斷產(chǎn)生的原因，這也是重要的致死原因。而胰腺炎患者在治療上往往面臨兩大難題，就是營(yíng)養(yǎng)關(guān)和感染關(guān)，由于急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食往往會(huì)刺激胰腺導(dǎo)致胰腺炎加重，因此其中一個(gè)重要措施，就是禁食，通過靜脈營(yíng)養(yǎng)來補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)需求，但是長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，不僅成本高昂，副作用也不容忽視，特別是長(zhǎng)時(shí)間沒有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，腸道內(nèi)細(xì)菌會(huì)轉(zhuǎn)位到腹腔引起感染，這就需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，因此在患者發(fā)病的早期，就為患者留置了鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，通過鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，向患者腸道內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，可以有效維持腸道粘膜屏障功能，并有助于控制感染。除了營(yíng)養(yǎng)問題外，感染也是另一個(gè)重要問題，胰腺炎導(dǎo)致的腹腔內(nèi)組織壞死為細(xì)菌繁殖提供了天然培養(yǎng)基，嚴(yán)重的病情以及長(zhǎng)期禁食，患者處在負(fù)氮平衡狀態(tài)，會(huì)削弱免疫力，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腸道菌群轉(zhuǎn)位，多重因素會(huì)導(dǎo)致并加重腹腔感染，而感染又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而出現(xiàn)全身多臟器損傷，比如這位患者就同時(shí)出現(xiàn)了雙側(cè)胸腔積液以及急性肺損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ芩ソ呃^而導(dǎo)致死亡，控制感染的主流方法是先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，再通過血，痰，尿以及腹腔積液或壞死組織的反復(fù)送檢，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)調(diào)整針對(duì)性的抗生素，然而，抗生素的廣泛應(yīng)用帶來了耐藥菌的產(chǎn)生，泛耐藥的細(xì)菌是人類健康的巨大威脅，也是全球面臨的共同挑戰(zhàn)，這個(gè)患者就很不幸同時(shí)感染了泛耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，從而導(dǎo)致反復(fù)高熱，腹腔壞死進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致腸穿孔等一系列并發(fā)癥。當(dāng)藥物控制不佳，及時(shí)有效的外科干預(yù)是成功的關(guān)鍵。超聲和CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流、腹腔沖洗、腹腔鏡下壞死組織清除加引流術(shù)、傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)、充分置管引流術(shù)、空腸造瘺術(shù)等等方法，都需要及時(shí)、聯(lián)合、準(zhǔn)確的運(yùn)用。幸運(yùn)的是，這位患者通過多次穿刺及手術(shù)引流及清創(chuàng)，終于使感染得以控制。這次成功救治的過程離不開醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的精湛技術(shù)和敢于擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)者仁心，更離不開患者愛人及媽媽在心理和精神上的巨大支撐和對(duì)醫(yī)生無條件地絕對(duì)信任。這個(gè)病例說明了一個(gè)問題，那就是要未雨綢繆，特別是膽囊結(jié)石，是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因之一，很多人會(huì)問，什么樣的膽囊結(jié)石需要手術(shù)呢？總體來看，膽囊結(jié)石的人群發(fā)病率在10%-20%[6]，其中70%的患者無任何臨床癥狀，在這些無癥狀膽囊結(jié)石患者中，每年大約有1%-2%會(huì)出現(xiàn)膽絞痛的癥狀，存在下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石患者，建議切除膽囊：膽囊充滿型結(jié)石，膽囊萎縮，結(jié)石超過3cm，瓷化膽囊，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，鐮狀細(xì)胞貧血或其他溶血性疾病以及膽囊癌家族史[6]；而有上腹部疼痛癥狀的膽囊結(jié)石，統(tǒng)計(jì)顯示，這類患者每年有10%的概率并發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，對(duì)有癥狀的膽囊結(jié)石患者，我們建議積極行手術(shù)治療[6]，一旦發(fā)生急性胰腺炎或急性膽管炎，其死亡率則高達(dá)10%-15%[1]，本例患者就是由膽囊泥沙樣結(jié)石引發(fā)急性重癥壞死性胰腺炎，差點(diǎn)奪去了這個(gè)年輕小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代價(jià)保住了生命，對(duì)家庭和個(gè)人而言，所承受的身體和經(jīng)濟(jì)上的壓力都是難以言表的！

說明：本文主要參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組更新的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》進(jìn)行解讀，摘取其中對(duì)于患者易懂的信息進(jìn)行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表現(xiàn)、評(píng)估、治療與隨訪等四個(gè)方面，共29條推薦意見。其中涉及治療及手術(shù)干預(yù)等內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，只做簡(jiǎn)要摘錄介紹。急性胰腺炎指因胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對(duì)推動(dòng)急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，學(xué)組對(duì)《急性胰腺炎診治指南（2014）》進(jìn)行修訂。1、急性胰腺炎的診斷1.1 流行病學(xué)與病因?qū)W 目前，我國(guó)尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為10-30/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床需高度重視。急性胰腺炎病因眾多，在我國(guó)，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對(duì)病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見?；?yàn)可有血清淀粉酶及脂肪酶升高。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。1.3急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng)：（1）上腹部持續(xù)性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。推薦1：臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)可做出急性胰腺炎的診斷。1.4急性胰腺炎的影像學(xué)檢查 典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，CT增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰腺水腫較敏感，亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥。對(duì)可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時(shí)或發(fā)病48 h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道結(jié)石。推薦2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。推薦3：對(duì)可疑膽源性急性胰腺炎患者，入院時(shí)或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道結(jié)石。1.5急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)包括修訂版Atlanta分級(jí)（RAC）及基于決定因素的分級(jí)（DBC），目前前者應(yīng)用居多。RAC分級(jí)包括輕癥急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持續(xù)器官功能障礙，病死率高。DBC分級(jí)基于器官功能障礙和感染兩個(gè)主要預(yù)后因素進(jìn)行分類：（1）輕型急性胰腺炎，無胰腺和或胰周壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺炎，無菌性胰腺和或胰周壞死，可能有一過性器官功能障礙；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周壞死或持續(xù)性器官功能障礙；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺和或胰周壞死。推薦4：RAC分級(jí)和DBC分級(jí)均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級(jí)，兩者在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無明顯差異。推薦5：CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。1.6 重癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè) 早期識(shí)別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但準(zhǔn)確性不佳。臨床上曾提出多種評(píng)分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）、Ranson評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分等來預(yù)測(cè)SAP發(fā)生。對(duì)存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療。推薦6：目前尚無準(zhǔn)確的SAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個(gè)階段相互重疊，分別對(duì)應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發(fā)病2周后，其特點(diǎn)為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。推薦7：急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病≤2周）和后期（發(fā)病>2周），分別對(duì)應(yīng)病程中的兩個(gè)死亡高峰，兩階段可能有重疊。1.8急性胰腺炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（發(fā)病≤4周及）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC），以及后期（發(fā)病4周后）的胰腺假性囊腫（PP）和包裹性壞死（WON）。局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性兩種。其他并發(fā)癥包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等。2、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP，其治療涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。2.1早期治療 主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營(yíng)養(yǎng)支持治療，以及針對(duì)病因和早期并發(fā)癥的治療。2.1.1 急性胰腺炎患者的液體治療 早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。對(duì)于SAP，可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。過程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。推薦8：確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液。2.1.2急診ERCP治療指征與時(shí)機(jī) 膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情存在爭(zhēng)議。目前，不推薦對(duì)輕癥急性胰腺炎患者行急診ERCP。急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)完成。對(duì)于存在持續(xù)性膽管梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時(shí)機(jī)可放寬至入院后72 h內(nèi)。推薦9：急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療 疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限。對(duì)于需要長(zhǎng)期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦10：鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后。2.1.4急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療 相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率?；颊邔?duì)鼻胃管和鼻空腸管的耐受性及臨床獲益類似。鼻胃管比鼻腸管放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門梗阻時(shí)，應(yīng)選鼻腸管。急性胰腺炎發(fā)病24 h-72h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可耐受的，而且具有潛在臨床獲益，包括感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低。針對(duì)急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已證實(shí)低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑無顯著臨床獲益。推薦11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。推薦12：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。2.1.5高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療 與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷為高脂血癥性AP。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對(duì)高脂血癥性AP的早期治療應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)（低脂飲食），使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段如小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和或血漿置換控制血脂。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推薦13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔間隔室綜合征的早期處理 SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治療原則包括，（1）及時(shí)采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；（2）清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動(dòng)力藥等方式；（3）避免過量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。推薦14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。2.1.7 急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用 急性胰腺炎的治療中，預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭(zhēng)議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦15：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的藥物治療 現(xiàn)階段仍缺乏針對(duì)急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長(zhǎng)抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價(jià)值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。2.2后期治療 急性胰腺炎的后期治療主要針對(duì)其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙提示預(yù)后不佳，增加外科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道瘺等。對(duì)于無癥狀的PP及WON，無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對(duì)象。2.2.1感染性胰腺壞死（IPN）的診斷 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。發(fā)熱、腹痛等癥狀對(duì)IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等有助于IPN的診斷及療效判斷。CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細(xì)針穿刺明確是否存在感染。推薦16：急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀應(yīng)考慮IPN可能。推薦17：建議對(duì)懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測(cè)及CT檢查以輔助診斷。不建議對(duì)懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查。2.2.2 IPN的治療 IPN是急性胰腺炎后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約30%的壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達(dá)30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對(duì)部分患者有效，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式。開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。推薦18：IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。2.2.3 IPN治療的手術(shù)策略推薦19：IPN患者的治療以“Step-up”策略為主。推薦20：對(duì)于部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。2.2.4 外科與內(nèi)鏡“Step-up”的選擇 推薦21：外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。2.2.5經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時(shí)機(jī) 推薦22：胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行。推薦23：對(duì)于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72 h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。2.2.6 IPN的手術(shù)時(shí)機(jī) 推薦24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后。2.2.7胰瘺與胰管斷裂綜合征（DPDS）的處理 胰瘺多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時(shí)可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。胰管的完整性可通過MRCP進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時(shí)，可考慮用支架對(duì)破口進(jìn)行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。推薦25：DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療。2.2.8急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理 門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約13%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。不建議對(duì)急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成患者行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)患者表現(xiàn)為上消化道大出血，除對(duì)癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療的關(guān)鍵，對(duì)反復(fù)出血者，可考慮行脾切除術(shù)。對(duì)合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的患者，可行脾動(dòng)脈栓塞或脾切除術(shù)。推薦26：急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并發(fā)腸瘺、腹腔出血的處理 急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對(duì)于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動(dòng)脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。3、復(fù)發(fā)、預(yù)防及隨訪研究表明21%的首發(fā)急性胰腺炎患者會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），其特征為急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2次，且兩次發(fā)病間隔≥3個(gè)月。病因治療是預(yù)防急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要手段。膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；對(duì)高脂血癥患者，通過低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式，即便是入院后短期戒酒對(duì)預(yù)防酒精性急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作亦有作用。推薦27：約20%的急性胰腺炎患者會(huì)進(jìn)展為RAP，針對(duì)病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。3.1膽源性胰腺炎膽囊切除的時(shí)機(jī) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要手段，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行。對(duì)于MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，MSAP及SAP患者可在發(fā)病后1-3個(gè)月實(shí)施手術(shù)。推薦28：膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)。3.2急性胰腺炎患者的隨訪 急性胰腺炎患者1年內(nèi)胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為61%-85%，部分患者的外分泌功能不全會(huì)持續(xù)6～18個(gè)月。約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約40%的患者會(huì)在急性胰腺炎后出現(xiàn)糖尿病或糖尿病前驅(qū)表現(xiàn)。因此，急性胰腺炎患者康復(fù)后均需進(jìn)行規(guī)律隨訪。MAP患者隨訪至出院后6個(gè)月，MSAP及SAP患者至少持續(xù)至出院后18個(gè)月。每6個(gè)月對(duì)胰腺功能進(jìn)行評(píng)估，并注意是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病因（如膽結(jié)石、高脂血癥）是否去除。推薦29：急性胰腺炎患者康復(fù)后需進(jìn)行規(guī)律隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療急性胰腺炎的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本指南評(píng)估了目前獲得的證據(jù)，并結(jié)合國(guó)情提出有關(guān)急性胰腺炎診治的指導(dǎo)性原則，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。需要指出的是，急性胰腺炎特別是SAP的臨床過程復(fù)雜，個(gè)體差異性大，臨床醫(yī)師需根據(jù)具體情況采用個(gè)體化的診療措施，以獲得最佳療效。