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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 據(jù)DigestiveandLiverDisease2015年報(bào)道?題：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis?作者：意大利胰腺研究協(xié)會(huì)摘要：這份由意大利胰腺研究協(xié)會(huì)發(fā)布的意見書包含了對重癥急性胰腺炎診斷和治療的臨床指導(dǎo)方針。三個(gè)專家工作組檢索并分析了最近的文獻(xiàn)，并使用改良Delphi程序進(jìn)行了統(tǒng)一，最終發(fā)布了這篇報(bào)道。報(bào)道在重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的定義，診斷方法以及保守治療、介入內(nèi)鏡下治療、放療、外科治療的時(shí)間這三個(gè)方面給出了建議。?1.?????重癥急性胰腺的定義和診斷1.1.?醫(yī)院收住重癥急性胰腺炎病人需要滿足的最低要求有重癥監(jiān)護(hù)病房，放射介入科和內(nèi)鏡介入科。1.2.?“腹部液體潴留”的定義腹部液體潴留是指液體均勻聚集在正常解剖腔隙內(nèi)，而沒有被包裹。1.3.?診斷腹部液體潴留的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.4.?假性囊腫的定義胰腺假性囊腫是一種囊壁完整、內(nèi)容物不含固體成分的液體潴留，通常在胰腺炎開始4周后發(fā)生。1.5.?診斷急性胰腺炎后假性囊腫的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI。1.6.?胰腺壞死的定義胰腺壞死是指僅在胰腺、胰腺和胰周或僅在胰周（最少見）出現(xiàn)的無活性組織，并且沒有囊壁。1.7.?診斷胰腺壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI在診斷中作用相同。為提高靈敏度，必須在胰腺炎發(fā)生72小時(shí)后進(jìn)行檢查。1.8.?包裹性壞死（WON）的定義包裹性壞死是指胰腺或胰周壞死形成了一個(gè)完整的炎癥性囊壁，通常在壞死性胰腺炎發(fā)生4周后出現(xiàn)。1.9.?診斷包裹性壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.10.???????????如何診斷液體潴留、胰腺壞死和包裹性壞死的感染？什么時(shí)候要進(jìn)行相關(guān)檢查？CT掃描存在氣泡或細(xì)針穿刺檢查陽性可以確診。臨床癥狀惡化時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。1.11.???????????急性胰腺炎情況下胰瘺的定義胰瘺是指因胰管破壞導(dǎo)致胰液滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致胰管系統(tǒng)和周圍腔隙、器官不正常交通。1.12.???????????診斷急性胰腺炎并發(fā)胰瘺的最佳影像學(xué)手段是什么？胰膽管核磁共振成像（MRCP）。1.13.???????????重癥急性胰腺炎病程中會(huì)發(fā)生什么血管并發(fā)癥？脾靜脈血栓形成（可能伴有左側(cè)門靜脈高壓）、1.14.???????????診斷血管并發(fā)癥的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT。1.15.???????????與重癥急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征的定義腹腔間室綜合征指與新發(fā)的器官功能衰竭有關(guān)的持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg（>27cmH2O）。1.16.???????????如何診斷與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征？使用膀胱導(dǎo)管測量腹內(nèi)壓來診斷腹腔間室綜合征1.17.???????????重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎的定義急性膽道炎指膽道急性炎癥伴有細(xì)菌或非細(xì)菌性感染的病理狀態(tài)，通常發(fā)生在膽道阻塞情況下。1.18.???????????如何診斷重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎？確診必須具備與全身炎癥相關(guān)的膽汁淤積的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及膽道阻塞的影像學(xué)表現(xiàn)。2.?????保守治療2.1.?液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎患者的作用早期液體復(fù)蘇具有關(guān)鍵作用，能改善組織氧合和微循環(huán)，進(jìn)而維持胰腺、腎臟以及心臟灌注。2.2.?液體復(fù)蘇的量和種類入院后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量為2ml/kg/h，開始30-45分鐘內(nèi)補(bǔ)液量為20ml/kg。補(bǔ)液所選試劑為乳酸鈉林格與生理鹽水3:1配比的晶體液和膠體液。2.3.?推薦SAP患者使用鼻胃管吸出嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.4.?推薦SAP患者使用質(zhì)子泵抑制劑嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.5.?蛋白酶抑制劑能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.6.?生長素抑制劑或其類似物能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.7.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？不推薦2.8.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥嗎？不推薦。2.9.?推薦SAP患者使用益生菌來預(yù)防感染性壞死嗎？不推薦。2.10.???????????SAP患者推薦使用哪種營養(yǎng)支持方式？腸內(nèi)營養(yǎng)。2.11.???????????SAP患者什么時(shí)候開始腸內(nèi)營養(yǎng)？患者入院24-48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到控制后就應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。2.12.???????????SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑是什么？鼻胃管和鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)效果和安全性相近。2.13.???????????最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)配方是什么？要素制劑和聚合物制劑都可以。2.14.???????????SAP患者腸外營養(yǎng)的指征是什么？腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或沒有達(dá)到要求的營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)。2.15.???????????如果進(jìn)行腸外營養(yǎng)，推薦什么配方？氮的攝入量為每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作為能量來源首選葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳劑推薦每天0.8-1.5g/kg；還有每日所需的多種維生素和微量元素。另外建議補(bǔ)充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽。抗氧化劑的補(bǔ)充不能改善預(yù)后。2.16.???????????SAP患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)是什么？通常不推薦早期經(jīng)口進(jìn)食。何時(shí)恢復(fù)取決于臨床癥狀的改善情況。2.17.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺外分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個(gè)月檢查一次，持續(xù)至少18個(gè)月。2.18.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺內(nèi)分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個(gè)月檢查一次，持續(xù)至少18個(gè)月。3.?????介入治療3.1.?液體潴留進(jìn)行介入治療的指征是什么？存在梗阻癥狀或感染。3.2.?如果液體潴留需要治療，最佳時(shí)機(jī)和介入方式是什么？最佳時(shí)機(jī)是并發(fā)癥開始和持續(xù)階段。最佳方式是經(jīng)皮穿刺引流。3.3.?胰腺壞死的介入治療指征是什么？藥物治療失敗，為防止持續(xù)器官功能衰竭或出現(xiàn)新的器官功能衰竭需進(jìn)行介入治療。3.4.?如果胰腺壞死需要治療，最佳時(shí)機(jī)和介入方式是什么？胰腺壞死介入治療的策略是盡可能推遲，最好在疾病開始4周后。介入方式首選經(jīng)皮穿刺引流；如果不能，可以選擇內(nèi)鏡下引流；必要時(shí)再選擇內(nèi)鏡輔助下腹膜后清掃。3.5.?包裹性壞死進(jìn)行介入治療的指征是什么？保守治療失敗后出現(xiàn)感染或臨床癥狀惡化；持續(xù)性胃腸道或膽道阻塞癥狀；由包裹性壞死壓迫導(dǎo)致的疼痛。3.6.?如果包裹性壞死需要治療，最佳介入策略是什么？首選內(nèi)鏡下透壁引流或經(jīng)皮穿刺引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.7.?急性胰腺炎后假性囊腫進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性疼痛和并發(fā)癥，包括感染，胃腸道、血管、膽道受壓梗阻以及假性囊腫破裂。3.8.?如果急性胰腺炎后假性囊腫需要治療，最佳介入策略是什么？內(nèi)鏡下或經(jīng)皮穿刺透壁引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.9.?如果有內(nèi)鏡下經(jīng)腔引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？首選內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸引流，并用支架定位。3.10.???????????如果有影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？選擇何種技術(shù)由潴留液體的位置和大小決定。通常選擇最直接的路徑，最好是腹膜后通路。傾向于使用CT引導(dǎo)來避開重要結(jié)構(gòu)。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸單個(gè)或多個(gè)的導(dǎo)管。3.11.???????????如果有外科治療的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？預(yù)先經(jīng)皮穿刺引流引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)。3.12.???????????急性胰腺炎后胰瘺進(jìn)行介入治療的指征是什么？藥物治療后瘺管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘺；高排量的外漏。3.13.???????????如果急性胰腺炎后胰瘺需要治療，最佳介入方式是什么？建議內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療失敗或患者不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療的采用外科治療。3.14.???????????血管并發(fā)癥的介入治療指征是什么？假動(dòng)脈瘤；由胰腺炎癥導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而造成的活動(dòng)性出血。3.15.???????????如果由血管并發(fā)癥導(dǎo)致的活動(dòng)性出血需要治療，最佳介入方式是什么？血管造影并行動(dòng)脈導(dǎo)管介入栓塞術(shù)。3.16.???????????與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg，伴有新發(fā)器官功能衰竭，藥物治療和鼻胃管或直腸降壓無效。3.17.???????????如果急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征需要治療，最佳介入方式是什么？首選經(jīng)皮穿刺引流，無效則采用外科治療，包括腹中線造瘺，腹直肌外側(cè)緣造瘺，皮下白線筋膜切開術(shù)。3.18.???????????SAP患者進(jìn)行ERCP的指征和最佳時(shí)機(jī)是什么？急性膽道炎患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急ERCP檢查。證實(shí)有嵌頓膽道結(jié)石的患者應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。2022年05月19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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 一只毒鱃?醫(yī)學(xué)界外科頻道?2022-03-3019:30僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考警惕新冠不典型癥狀。近期疫情兇猛，我們一起來回顧1例新冠導(dǎo)致急性胰腺炎的病例。病例介紹患者，女性，67歲。主訴：上腹痛伴惡心嘔吐1天。合并癥：高血壓史，控制可。否認(rèn)糖尿病史、膽石癥史。既往史：1年前因腸系膜上動(dòng)脈栓塞行剖腹探查+小腸切除吻合術(shù)；術(shù)后規(guī)律服藥阿哌沙班。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、酗酒史；否認(rèn)新冠患者密切接觸史。生命體征：體溫37.5℃，心率112次/分，血壓158/90mmHg。（很遺憾，原始報(bào)道沒有描述腹部查體結(jié)果）診治經(jīng)過鑒于患者的既往病史，首先需要考慮是否發(fā)生了粘連性腸梗阻，其次，也要警惕是否再次發(fā)生了腸系膜血管栓塞，同時(shí)，該患者癥狀還要與急性胰腺炎、急性胃腸炎等鑒別。因此，患者直接接受了腹盆腔增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)胰頭胰體未見明顯增強(qiáng)，而胰周廣泛積液，提示壞死性胰腺炎可能（圖1左）。隨后的CTA未見明顯血栓，且發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展（圖1右）。超聲檢查未見膽道結(jié)石征象。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血淀粉酶1483U/L，肝酶、膽紅素、IgG4等均正常，其余指標(biāo)見圖2。圖1：左側(cè)為腹部增強(qiáng)CT，右側(cè)為后做的CTA圖2：患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果根據(jù)修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎的的診斷需至少滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：胰腺炎特征性腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶升高至正常水平3倍及以上；CT、磁共振或腹部超聲等發(fā)現(xiàn)胰腺炎特征性表現(xiàn)。?毫無疑問，該患者急性胰腺炎診斷明確。但是什么原因?qū)е铝思毙砸认傺啄?？最常見的膽源性因素目前缺乏明確證據(jù)，IgG4正常故暫不考慮自身免疫性胰腺炎，患者又無高血脂、酗酒等危險(xiǎn)因素。就在此時(shí)，患者入院篩查做的咽拭子結(jié)果出來了——新冠陽性！患者于是被迅速隔離。醫(yī)生們主要給予了液體復(fù)蘇等保守治療，但效果不顯。由于患者呼吸頻率增快（26次/分），氧飽和度在2L/min的氧流量下僅能維持在96%，遂送到ICU以進(jìn)一步監(jiān)測治療，并在臨床微生物專家的指導(dǎo)下先后給予了美羅培南、甲硝唑、克林霉素等抗生素。圖3：轉(zhuǎn)入ICU后查胸片示兩下肺不張?值得一提的是，ICU治療期間未使用任何抗病毒藥物、抗炎藥物或其他針對COVID-19的試驗(yàn)藥物，也沒有用到機(jī)械通氣或正性肌力藥物等支持治療。?患者10天后好轉(zhuǎn)回到普通病房，目前正在接受康復(fù)理療。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)急性胰腺炎有多種病因，最常見的是膽源性和酗酒，不過也有10%-20%的病例沒有明確病因。一些病原體，包括病毒、細(xì)菌和寄生蟲等，也被證實(shí)可以感染胰腺。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常見可引起胰腺炎的病毒有：腮腺炎病毒、柯薩奇B病毒和甲肝病毒等。冠狀病毒引起的重癥胰腺炎已在鴿子中被發(fā)現(xiàn)，但在人類中還沒有類似報(bào)道。?一項(xiàng)納入52名新冠肺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，有17%的病例出現(xiàn)血淀粉酶或脂肪酶異常，提示這些患者可能存在胰腺損傷。不過，要辯證地看待這項(xiàng)研究，畢竟胰腺不是產(chǎn)生淀粉酶的唯一來源，胃腸炎也可能引起胰酶增高。加上有研究證實(shí)18%的新冠患者存在胃腸道癥狀，因此并不能直接將胰酶升高與胰腺炎劃等號。?在2003年的非典（SARS）爆發(fā)中，有研究利用免疫組化及原位雜交檢查了非典患者的尸體，在胰腺組織中發(fā)現(xiàn)有SARS病毒抗原和RNA存在，證實(shí)了非典病毒可以感染胰腺。新冠病毒和非典病毒的基因序列相似度高達(dá)79.6%，而且新冠病毒的受體ACE2在胰腺組織中的表達(dá)甚至高于肺組織，有理由認(rèn)為新冠病毒可以感染胰腺。盡管尚不清楚引起胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)理，但傾向于考慮是病毒的局部復(fù)制直接導(dǎo)致的細(xì)胞病變。?新冠肺炎最嚴(yán)重的后果是全身炎癥反應(yīng)失調(diào)引起細(xì)胞因子風(fēng)暴。急性重癥胰腺炎同樣可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能障礙。多種炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α，白介素IL-6和IL-10等，均在急性胰腺炎和新冠肺炎病程中起到關(guān)鍵作用。因此，如果急性胰腺炎和新冠肺炎同時(shí)存在，可能加快這一進(jìn)程。對于臨床醫(yī)生而言，這就相當(dāng)難處理了。如果急性胰腺炎再出現(xiàn)繼發(fā)感染，則可能需要進(jìn)行壞死物清除引流術(shù)等干預(yù)措施，對參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員造成極大的暴露風(fēng)險(xiǎn)。?總之，這個(gè)病例提醒我們在疫情流行期間，要高度留意新冠病毒導(dǎo)致胰腺炎的可能性，也要注意好個(gè)人防護(hù)。病例來源：KumaranNK,KarmakarBK,TaylorOM.?Coronavirusdisease-19(COVID-19)associatedwithacutenecrotisingpancreatitis(ANP).BMJCaseReportsCP?2020;13:e237903.參考文獻(xiàn)：1.WangF,WangH,FanJ,etal.Pancreaticinjurypatternsinpatientswithcoronavirusdisease19pneumonia.Gastroenterology2020;159:367–70.2.DingY,HeL,ZhangQ,etal.Organdistributionofsevereacuterespiratorysyndrome(SARS)associatedcoronavirus(SARS-CoV)inSARSpatients:implicationsforpathogenesisandvirustransmissionpathways.JPathol2004;203:622–30.3.LiuF,LongX,ZhangB,etal.Ace2expressioninpancreasmaycausepancreaticdamageafterSARS-CoV-2infection.ClinGastroenterolHepatol2020;18:2128–30.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界外科頻道本文作者：一只毒鱃責(zé)任編輯：小楊2022年04月29日2653
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 PANCREATOLOGY?2022-04-2509:50以下文章來源于胰腺那些事兒?，作者長海胰腺歐陽柳急性胰腺炎是因胰酶異常激活導(dǎo)致胰酶對胰腺自身及其周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。作為臨床上最常見的急腹癥之一，急性胰腺炎病情急、進(jìn)展快，近年來病死率有增高趨勢，引起了臨床醫(yī)師的高度重視。依據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況可分為：輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的發(fā)病率為13～45／10萬，中國近20年間發(fā)病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者為輕癥急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有約20％的患者會(huì)發(fā)展為中度或重癥急性胰腺炎，病死率可達(dá)13％～35％。今年3月份以來，具有強(qiáng)傳染性的奧密克戎變異株迅速蔓延至我國絕大多數(shù)省份，面對當(dāng)前嚴(yán)峻、復(fù)雜、艱巨的疫情防控形勢，各級政府始終堅(jiān)持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總策略、“動(dòng)態(tài)清零”的總方針，“始終堅(jiān)持人民至上、生命至上”，加快推進(jìn)應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)隔盡隔、應(yīng)治盡治，從嚴(yán)從緊加強(qiáng)社區(qū)管控，良好保障居民基本生活和正常就醫(yī)需求，開展區(qū)域協(xié)查，嚴(yán)防疫情外溢。新冠疫情期間，通過科學(xué)的方法預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作，通過合理的措施對輕癥急性胰腺炎進(jìn)行自我救治，可減少因急性胰腺炎導(dǎo)致的就醫(yī)需求，在一定程度上可為阻斷新冠疫情的擴(kuò)散和蔓延做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.膽道疾病患者；2.高脂血癥患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往發(fā)過急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴飲暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期間尤其要注意避免急性胰腺炎的誘因，以減少胰腺炎的急性發(fā)作。二、急性胰腺炎的誘因急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國，膽道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次為高甘油三酯血癥（14.3%～25.6%）及過度飲酒（9%）。引起急性胰腺炎的膽道疾病主要包括：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴(kuò)張、膽管和壺腹部腫瘤、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中以膽石癥最為常見。其發(fā)病機(jī)制為：膽管和胰管在膽總管末端構(gòu)成共同出口，膽管結(jié)石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內(nèi)壓力升高，膽汁或膽汁內(nèi)的細(xì)菌和炎性介質(zhì)返流入胰管，致使胰酶在胰管內(nèi)激活，進(jìn)而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（HTGP），近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因，且重癥HTGP病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。此外，HTGP多發(fā)生于中青年男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括藥物、胰腺囊性腫瘤、病毒感染（如新冠病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥）、遺傳、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素（如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后）等。在以上急性胰腺炎的誘因中，青年患者以高脂血癥為主，中年患者多為膽源性、酒精性及不當(dāng)飲食，而老年患者以膽源性居多。對病因的早期控制有助于緩解病情進(jìn)展，改善預(yù)后，并可減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)。三、急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的常見臨床表現(xiàn)為：（1）腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)高峰，發(fā)病常與暴飲暴食、酗酒有關(guān)；（2）腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射；（4）腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24小時(shí)以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位時(shí)可有所緩解；（5）伴隨癥狀：可伴腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，黃疸、發(fā)熱，部分病人可出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。對臨床表現(xiàn)的早期、準(zhǔn)確識別有助于及時(shí)治療，進(jìn)而達(dá)到最佳的治療效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常見的消化道疾病，自我救治時(shí)飲食療法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。患者急性期需要禁食和水，以減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于控制病情；在腹痛癥狀消失、病情得到有效控制后，可開始流食，如米湯、果汁、菜湯和藕粉等，原則是少量多餐，每日5～6餐，每次大約50毫升，如果沒有不適，可逐漸增至100毫升；當(dāng)病情顯著改善，病人能夠下床活動(dòng)時(shí)，可轉(zhuǎn)為半流食，先是無脂質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、小米粥和少量青菜等，進(jìn)餐量仍要小，每次150毫升左右；隨著病情的好轉(zhuǎn)，在無脂質(zhì)飲食2～3天后可給予低脂半流食，如豆?jié){、脫脂牛奶、大米粥、湯面等，這段時(shí)間仍然要堅(jiān)持少量多餐原則，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢復(fù)后也應(yīng)以低脂、軟食為主，如稠稀飯、湯面條、米飯，饅頭等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃點(diǎn)雞蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但動(dòng)物油要加以限制，飲食總量也要加以控制，每日主食量不超過350克；而后逐漸轉(zhuǎn)為普通飲食，但仍要控制高脂肪食物，避免進(jìn)食辣椒、濃茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致產(chǎn)氣引起腹脹的食物，如大豆、紅薯、韭菜等；禁止飲酒，禁止暴飲暴食，以防復(fù)發(fā)。對于反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎患者，如果本次發(fā)作與既往完全一樣，腹痛嚴(yán)重時(shí)可以口服止痛藥，然后密切觀察病情變化，必要時(shí)立刻就醫(yī)；對于既往反復(fù)發(fā)作高脂血癥性急性胰腺炎的患者，建議盡早口服降脂藥物以快速降低甘油三酯水平，貝特類藥物能顯著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作為高脂血癥性胰腺炎治療首選。值得注意的是，雖然目前國內(nèi)新冠疫情形勢嚴(yán)峻，但幾乎所有醫(yī)院的急診照常運(yùn)行，不耽誤危急重癥患者的正常救治，若急性胰腺炎患者經(jīng)上述自我觀察和救治后癥狀無明顯改善，甚至逐漸加重時(shí)必須立刻至醫(yī)院治療，以免耽誤病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是膽石癥和高脂血癥，針對病因預(yù)防能減少疾病的發(fā)生。預(yù)防措施主要包括：（1）去除病因和避免誘因：例如合理膳食，避免各類含脂較高的濃湯，適當(dāng)食用純瘦肉，不暴飲暴食，有高脂血癥者應(yīng)積極藥物治療，并戒酒等；（2）膽石癥在急性胰腺炎的發(fā)病中起重要作用，因此對有膽石癥病人應(yīng)建議孕前外科就診，治療膽石癥；（3）健康宣傳教育，輕癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)早期癥狀時(shí)可通過合理的措施進(jìn)行自我救治，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早診斷早治療，以減少重癥發(fā)生。?主要參考文獻(xiàn)[1]王國興,肖紅麗,任恩峰.急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹鋒.中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,茍文麗,劉昌,陳敦金,胡婭莉.妊娠合并急性胰腺炎診治專家共識（2022）[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,許素紅,李長政.不同年齡層急性胰腺炎臨床特點(diǎn)分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,劉智慧,魏新朋.急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.2022年04月29日1387
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楊磊副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科 什么是急性胰腺炎？ 急性胰腺炎是由多種原因?qū)е乱让府惓＜せ?，引起胰腺組織的自身消化，嚴(yán)重時(shí)可引起其他器官功能障礙的疾病。分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，急性胰腺炎總的死亡率約5%，重癥急性胰腺炎的死亡率10%-30%。 急性胰腺炎主要癥狀有哪些？需要做哪些檢查確診？ （一）急性胰腺炎的主要癥狀是突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹及發(fā)熱等，重癥急性胰腺炎可伴有低血壓或休克，合并多臟器功能障礙，死亡率較高。 （二）血、尿淀粉酶及血脂肪酶升高； （三）腹部CT或MRI提示胰腺腫大、壞死，胰腺周圍組織滲出、壞死和積液。 急性胰腺炎怎么治療？ 急性胰腺炎的治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇。臨床上，將急性胰腺炎分為兩類：輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中，多數(shù)病患為輕型（80%），不需要手術(shù)治療，原則上以內(nèi)科處理為主；而少數(shù)重癥胰腺炎，起病2周之內(nèi)為全身炎癥反應(yīng)期，也以非手術(shù)治療為主，對于重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等則需要手術(shù)治療以挽救生命。 一、非手術(shù)治療 1、禁食和胃腸減壓 急性胰腺炎的患者胃腸道功能紊亂，喪失消化和吸收功能。禁食可以有效地減輕腹脹、緩解疼痛，減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少了胰腺各種酶類的分泌，使胰腺處于“休息”狀態(tài)。禁食的時(shí)間根據(jù)病情需要來決定, 通常為1-2周。必要時(shí)可給予全胃腸外營養(yǎng)（ TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。 2、抗休克 重癥患者早期常出現(xiàn)休克，主要由于大量體液外滲，可使循環(huán)量喪失 40％，故出現(xiàn)低血容量休克，是早期死亡原因，故依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡，在上述情況改善后，在排除心功不全引起的低血壓后，可應(yīng)用升壓的血管活性藥物。 3、營養(yǎng)支持 胰腺炎的營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)2種。腸外營養(yǎng)包括周圍靜脈補(bǔ)充和中心靜脈補(bǔ)充 2 種方式。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在胰腺炎治療中的重要性越來越得到重視。在腸道功能恢復(fù)后，盡早起用腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能,預(yù)防腸源性感染和多器官系統(tǒng)功能不全的發(fā)生。所謂腸內(nèi)營養(yǎng)并不是經(jīng)口進(jìn)食，而是通過空腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，這樣不但能夠維持營養(yǎng)需要，而且可以避免經(jīng)口進(jìn)食刺激胰腺分泌。 4、解痙止痛 急性胰腺炎往往會(huì)引起劇烈的腹痛，通?？筛鶕?jù)疼痛程度的不同選用不同的止疼藥對癥治療。 5、抑制胰腺分泌 臨床上最常用的抑制胰酶分泌的藥物有生長抑素。 二、手術(shù)治療 重癥胰腺炎可能需要手術(shù)來清除壞死組織和積液，并放置腹腔引流管來持續(xù)沖出腹腔內(nèi)的消化酶。若存在膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎，都需要手術(shù)或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）治療。 引起急性胰腺炎的病因是什么？怎么預(yù)防急性胰腺炎？ 引起急性胰腺炎的病因非常多，其中，我國最常見的病因是膽石癥、酒精和高脂血癥，約占70%以上。 （一）膽道疾?。褐袊畛Ｒ?，包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等。預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病，例如，預(yù)防腸道蛔蟲，及時(shí)治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，避免引起膽道疾病急性發(fā)作（如禁吃油膩食物）等。 （二）酗酒：經(jīng)常酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良而致肝、胰等器官受到損害，在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。 （三）暴飲暴食：可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒?dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。所以赴宴、聚會(huì)時(shí)要想到急性胰腺炎，不可暴飲暴食。 （四）上腹部外傷或手術(shù)：如ERCP（經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影）也可引起急性胰腺炎，此時(shí)醫(yī)生和病人都要引起警惕。 （五）較為少見的其他因素：高血鈣、高血脂、胰腺感染及缺血、十二指腸乳頭炎癥及狹窄、血色沉著癥及某些藥物等也可引起胰腺炎。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對于這些預(yù)防起來就很困難了。2021年09月14日781
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。# 題記 #照片1 大病初愈后小夫妻倆幸福的微笑在此與大家分享1例年輕小伙子的重癥胰腺炎的救治經(jīng)過，雖然過去3年了，但期間瞬息萬變的病情、死亡線上的數(shù)次掙扎、各學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的精誠合作、手術(shù)臺上的全力以赴，家屬哭不完的眼淚、說不完的請求，患者彌留之際渴望求生的眼神，時(shí)常在眼前浮現(xiàn)，揮之不去。對于患者及全家曾經(jīng)受的鉆心的煎熬和折磨、醫(yī)生為之付出的艱辛和擔(dān)憂，恍如一場噩夢，所以一直不愿意再舊事重提，回味不敢回味的曾經(jīng)無法忍受的痛苦，揭開心念具毀、曾經(jīng)絕望的傷疤。但夢醒時(shí)分終于回歸了幸福，作為一件醫(yī)患雙方絕對信任、精誠合作共同對付病魔的成功案例，終究還是一件有意義的事情，拿出來分享也是一種醫(yī)師的職責(zé)所在；對于其他患者朋友也許有些幫助。心理上對于過去的痛苦做到釋然，才是真正的完整意義的康復(fù)。重溫過去，是為了更好地珍惜現(xiàn)在，勇敢地去擁抱未來。2018年4月，一位30歲小伙子王小明（為化名）飯后突發(fā)嚴(yán)重的上腹疼痛，急在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)近40小時(shí)后緊急轉(zhuǎn)到上海市同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科就診。急診醫(yī)生體檢發(fā)現(xiàn)，患者急性病容，精神狀態(tài)極差，被動(dòng)強(qiáng)迫體位，呼吸淺快，45次/分，腹部膨隆，上腹部有明顯壓痛，腸鳴音消失。腹部CT提示兩肺上葉及右肺中葉散在炎癥，雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉不張，急性胰腺炎伴腹腔積液，兩腎周、腎前、胰周、大網(wǎng)膜及腸系膜滲出，右腎小結(jié)石，盆腔積液（圖1）。抽血結(jié)果也符合急性重癥胰腺炎的表現(xiàn)，同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶260U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶140U/L），提示肝功能損傷。圖1 王小明的急診CT影像 圖1a中雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉不張（紅色箭頭），圖1b中可見急性胰腺炎伴腹腔積液，兩腎周，腎前，胰周，大網(wǎng)膜，腸系膜及盆腔大量滲出（紅色箭頭）。小伙子的病情十分嚴(yán)重，被診斷為”急性重癥胰腺炎，急性肺損傷，多漿膜腔積液（胸腔，腹腔，盆腔），急性膿毒血癥“，被急診收治入院，搶救工作立刻展開，心電監(jiān)測監(jiān)護(hù)生命體征，監(jiān)測24小時(shí)出入量及腹內(nèi)壓，面罩吸氧，禁食，胃腸減壓，抑酸（奧美拉唑），抑酶（奧曲肽），保肝（還原性谷胱甘肽等），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，抗感染（頭孢他啶加奧硝唑），營養(yǎng)支持（急診放置了鼻空腸營養(yǎng)管，同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)），控制血糖等多項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)，勉強(qiáng)維持著這個(gè)小伙的生命，情況十分兇險(xiǎn)，家屬萬分焦急，不停詢問到底為什么一個(gè)這么年輕的小伙子突然病得這么嚴(yán)重。夫妻兩個(gè)大學(xué)同學(xué)，畢業(yè)后分到一個(gè)國企工作，辛苦打拼幾年下來，終于買了自己的房子和車子，剛剛有了起色，開始回報(bào)父母的時(shí)候，突然遭此不幸，對家屬的打擊不亞于五雷轟頂，即將崩潰。急診醫(yī)學(xué)科在吳先正主任的帶領(lǐng)下，迅速組織普外科肝膽胰病區(qū)施寶民主任、影像科鄭少強(qiáng)主任、超聲科王秀艷主任、介入科徐霽充醫(yī)生等專家，舉行MDT大會(huì)診。急性胰腺炎常見的原因包括膽囊結(jié)石、大量飲酒、高血脂以及其他一些少見的原因，如病毒感染，藥物副作用，外傷或手術(shù)，寄生蟲感染，高鈣血癥，胰腺先天發(fā)育異常，自身免疫疾病等[1]，結(jié)合患者的情況，患者抽血結(jié)果沒有高脂血癥，既往也沒有大量飲酒的歷史，罕見病因暫時(shí)也沒有證據(jù)支持，結(jié)合患者存在肝損，因此，最可能引起急性胰腺炎的原因還是膽源性的，雖然CT上沒有看到明顯的膽囊結(jié)石，因?yàn)橛行┙Y(jié)石在CT上不顯影；少量的泥沙樣結(jié)石由于磁共振掃描分辨率偏低、不能薄層掃描，有時(shí)候也不容易發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過床邊B超檢查還是證實(shí)了膽囊存在泥沙樣結(jié)石并合并急性膽囊炎。但腹腔內(nèi)游離積液并不多。膽囊結(jié)石之所以會(huì)引起胰腺炎，是因?yàn)榻馄实年P(guān)系（圖2），肝臟分泌的膽汁通過毛細(xì)膽管匯入左右肝管后進(jìn)入肝總管，膽囊通過膽囊管和肝總管匯合形成膽總管，膽總管向下走行，最終和胰腺的主胰管匯合形成共干，開口于十二指腸乳頭，正是由于這個(gè)解剖關(guān)系，膽囊內(nèi)一旦形成結(jié)石，就有可能通過膽囊管掉入膽總管，阻塞十二指腸乳頭出口（圖2），導(dǎo)致胰管壓力增高，毛細(xì)胰管破裂，引起胰腺炎。既然膽囊結(jié)石是這次胰腺炎可能的病因，那是否應(yīng)該立刻針對相關(guān)病因進(jìn)行治療呢？患者從當(dāng)時(shí)CT影像上未發(fā)現(xiàn)明顯膽總管結(jié)石，B超只發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，MRCP檢查也未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張及膽總管結(jié)石，抽血結(jié)果只有肝損表現(xiàn)，膽紅素沒有升高，因此推測可能是膽囊里的泥沙樣結(jié)石掉入膽總管后引起胰腺炎，后又通過十二指腸乳頭排出，這就像一根火柴點(diǎn)燃了火藥桶，引發(fā)了火災(zāi)，但是在火災(zāi)現(xiàn)場已經(jīng)找不到那根火柴的蹤跡了。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎診療的專家共識，伴有膽道梗阻的急性胰腺炎應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）術(shù)[2]，并用取石網(wǎng)籃取石或放入鼻膽管引流，而沒有膽總管梗阻證據(jù)的急性胰腺炎可暫不行急診ERCP術(shù)[3]，對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除以防止胰腺炎復(fù)發(fā)[4]，對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)盡量推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解[3]。盡管給予了強(qiáng)有力的治療方案，但是患者仍然出現(xiàn)了高熱不退的癥狀，在圖3a中，可見從4月12日至5月21日這一個(gè)多月的時(shí)間里，患者持續(xù)高熱，體溫大于38℃，最高可達(dá)39.5℃，患者仍然沒有脫離危險(xiǎn)，在4月18日（圖3a，1號箭頭處），復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)患者胰腺周圍壞死及滲出較前有所加重（圖3b），于是緊急在床邊超聲引導(dǎo)下做了腹腔穿刺引流，當(dāng)即引流出褐色膿性液體150毫升（圖3c），同時(shí)，停用抗生素頭孢他啶和奧硝唑，升級為美羅培南和萬古霉素，并將腹腔膿液，痰，尿，血等標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，患者體溫有所好轉(zhuǎn)，但在4月22日（圖3a，2號箭頭處），患者體溫再次達(dá)到39.2℃，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)顯示患者痰液中有泛耐藥的肺炎克雷伯菌，這是一種對多種抗生素耐藥的細(xì)菌，目前已經(jīng)成為威脅人類生命健康的全球問題，統(tǒng)計(jì)顯示，一旦在重癥患者中感染泛耐藥肺炎克雷伯菌，30天死亡率高達(dá)54.9%[5]，好在藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，該菌對米諾環(huán)素輕度敏感，因此將抗生素方案調(diào)整為靜滴美羅培南+萬古霉素+口服米諾環(huán)素，圖3a可見，此后患者體溫回落到38℃-38.5℃之間，但仍沒有正常，5月5日，患者體溫再次達(dá)到39.5℃（圖3a，3號箭頭處），我們立刻在B超引導(dǎo)下給患者做了雙側(cè)胸腔穿刺引流，使肺腹張，并用藥輔助患者排痰，此后患者體溫再次回落至38℃。圖3 a.患者4月12日至5月21日體溫隨日期變化曲線圖 b.4月18日CT提示胰周積液較前有所增多 c.4月18日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)，抽出褐色膿液200ml余 d.5月5日患者再次高熱，CT提示雙側(cè)胸腔積液及肺不張情況較前有所加重，同日予雙側(cè)胸腔積液穿刺引流，一周后拔除胸引管繼續(xù)藥物治療，引流沖洗，營養(yǎng)支持等治療。雖然沒高熱，但卻持續(xù)低熱，大約一個(gè)月后，6月4日，患者體溫再次升高到39℃，復(fù)查血示:白細(xì)胞13X109/l，肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶，動(dòng)脈血?dú)夥治鼍＃颊哐鹾现笖?shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）仍小于300，提示患者仍是合并有急性肺損傷的重癥胰腺炎，復(fù)查腹部CT，如圖4a，提示右側(cè)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊仍有大量壞死組織，此時(shí)腹腔穿刺引流管引流量已很少了，每天只有不到20ml褐色液體流出，腹腔引流液培養(yǎng)仍是泛耐藥的肺炎克雷伯菌，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮首先需將抗生素升級為替加環(huán)素，停用美羅培南，因此抗生素方案變更為靜滴替加環(huán)素+萬古霉素+口服米諾環(huán)素，另外，目前單純引流無法解決患者感染問題，必須剖腹探查，胰周膿腫清創(chuàng)引流，只有腹部炎癥得到控制，腹腔壓力下降，膈肌才能不被壓迫，患者肺部損傷才能得到緩解，最終才能從根本上解決患者的問題。于是，在麻醉科，呼吸科，重癥醫(yī)學(xué)科等多科室協(xié)同努力下，患者于6月7日接受了腹腔探查+廣泛粘連松解+胰腺周圍壞死病灶清創(chuàng)引流術(shù)+膽囊造瘺術(shù)，術(shù)中于右上腹胰頭處放置雙腔引流管一根，胰尾小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置雙腔引流管一根，盆腔放置引流管一根，膽囊放置造瘺管一根（圖4b，c，d）。術(shù)后第一天，患者復(fù)查血，結(jié)果提示除了白細(xì)胞14.3X109/l，血糖10.5mmol/l，血白蛋白27.9g/l外，其他肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶，動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)均正常，氧合指數(shù)大于300，肺功能明顯改善，引流管在位并引流通常，胰頭和胰尾兩根雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗并吸引，每天都能引流出大量壞死組織和膿液，術(shù)后患者有一周的時(shí)間體溫降至37-37.5℃之間，手術(shù)取得了明顯的效果（圖5a,b,c），在術(shù)后第三天時(shí)，為了避免腸道菌群移位至腹腔，繼續(xù)予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療。圖4 a.6月4日患者腹部CT提示腹腔內(nèi)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊仍有大量壞死組織 b.6月7日決定行剖腹探查 c.術(shù)中見肝腎隱窩，小網(wǎng)膜囊中大量壞死組織，與CT表現(xiàn)相符，行壞死組織清創(chuàng)引流術(shù) d.清除的壞死組織圖5 a.膽囊造瘺管引流出黃褐色膽汁 b.胰頭雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗引流出絮狀壞死組織 c.盆腔引流出淡血性清亮液體然而，事與愿違，又過了一周，患者體溫再次突破39.5℃，血培養(yǎng)出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，抽血示：白細(xì)胞17.8X109/l，繼續(xù)升高，血白蛋白26g/l，血?dú)夥治霰M管正常，但氧合指數(shù)再次下降到300以下，其余指標(biāo)雖已基本正常，但如果菌血癥得不到控制，患者依然會(huì)有生命危險(xiǎn)。6月21日，患者接受了CT掃描，結(jié)果提示患者腹腔內(nèi)肝腎隱窩和小網(wǎng)膜囊的壞死組織較前已有所減少（如圖6a），然而此時(shí)患者腹腔沖洗出渾濁的液體，與之前的清亮的腹腔引流液完全不同，無法確定是否合并有腸瘺，家屬很緊張，反復(fù)詢問可能是什么原因，施主任說道，患者是重癥胰腺炎，腹腔內(nèi)滲出液有很強(qiáng)的腐蝕性，加上耐藥菌感染，更增強(qiáng)了這種腐蝕能力，很有可能在此基礎(chǔ)上發(fā)生了腸瘺，需要行消化道造影明確，于是同一天，患者在放射科做了消化道碘油造影檢查，如果存在腸瘺的情況，應(yīng)該可以看到造影劑外滲，從檢查結(jié)果來看（圖6b），患者右上腹確實(shí)有一團(tuán)造影劑濃聚，然而這是否是腸瘺還不能輕易下定論，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)有膽囊造瘺管，也可能是碘油從消化道反流入膽道導(dǎo)致的右上腹碘油濃聚，為進(jìn)一步鑒別診斷，又讓患者口服了美蘭，這是一種無毒無害的藍(lán)色液體，如果有腸瘺，腹腔沖洗液應(yīng)該會(huì)變藍(lán)，然而一天后也并沒有發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液變藍(lán)。圖6 a.6月21日CT顯示引流管在位通暢，肝腎隱窩和小網(wǎng)膜囊壞死組織較前片明顯減少 b.消化道碘油造影可見右上腹碘油濃聚（紅色箭頭）由于患者病情兇險(xiǎn)，當(dāng)天再次召集各科室專家進(jìn)行全院討論，認(rèn)為患者術(shù)后第一周在替加環(huán)素為主的抗生素方案和腹腔持續(xù)沖洗下，感染得到了控制，但是第二周白細(xì)胞進(jìn)行性升高，且腹腔引流液變渾濁，盡管消化道碘油造影和口服美蘭不能完全證實(shí)腸瘺的發(fā)生，但仍不能除外，而且患者氧合指數(shù)再次下降，建議再次剖腹探查，清除壞死組織，明確是否存在腸瘺，在與家屬進(jìn)行了充分溝通并下達(dá)了病危通知書后，6月21日，再次對患者做了急診剖腹探查手術(shù)。手術(shù)從原切口進(jìn)入，術(shù)中見原切口開裂，腸管疝入皮下，腹腔致密粘連，伴大量網(wǎng)膜壞死，胰腺尾部可見壞死組織，該壞死組織從小網(wǎng)膜囊胰腺尾部向右蔓延到肝腎隱窩，并沿后腹膜向下直達(dá)右側(cè)髂窩，同時(shí)見橫結(jié)腸肝區(qū)系膜部分壞死，相應(yīng)橫結(jié)腸腸段對系膜緣可見直徑2cm穿孔（圖7），于是術(shù)中決定行大范圍壞死組織清創(chuàng)+右半結(jié)腸切除+末端回腸造瘺，清除出約1000ml壞死組織，重新在肝腎隱窩，小網(wǎng)膜囊放置雙腔引流管，右下腹放置負(fù)壓引流管，清除壞死組織和膽汁繼續(xù)送檢細(xì)菌培養(yǎng)。圖7 a，b 6月21日第二次手術(shù)可見腹腔廣泛粘連 c,d 可見結(jié)腸肝區(qū)有2cm穿孔（綠色箭頭） e.肝腎隱窩，后腹膜及小網(wǎng)膜囊共清理出約1000ml壞死組織術(shù)中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)除了原來的肺炎克雷伯菌外，膽汁中還培養(yǎng)出了泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，抗生素改成了超強(qiáng)力的多粘菌素、替加環(huán)素、萬古霉素組合。同時(shí)也培養(yǎng)出了念狀假絲酵母菌，于是在原有抗生素基礎(chǔ)上，加上了氟康唑抗真菌治療。此后患者的經(jīng)歷和上次類似，在經(jīng)歷一周好轉(zhuǎn)后（包括體溫，白細(xì)胞以及氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)），患者再次體溫升高，6月30日體溫再度達(dá)到39.5℃，復(fù)查血結(jié)果和上次也類似，除了白細(xì)胞18.3X109/l，氧合指數(shù)再次低于300以外，其他指標(biāo)基本正常，復(fù)查腹部CT示（圖8a）：右側(cè)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊壞死組織已明顯減少，左側(cè)后腹膜仍有較多壞死組織。在經(jīng)歷了又一周的治療，病情逐漸加重，調(diào)整藥物治療后仍未見效。此時(shí)施寶民主任剛剛到達(dá)福州參加全國學(xué)術(shù)會(huì)議，早上了解到檢查結(jié)果和病人的情況急轉(zhuǎn)下降，無心再開會(huì)了。立即建議科內(nèi)召集多學(xué)科討論，并急請著名的胰腺炎治療專家、瑞金醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科毛恩強(qiáng)教授指導(dǎo)會(huì)診，毛教授看過后建議要急診再次手術(shù)。與家屬溝通并同意后，施主任7月8日凌晨一早乘坐福州到上海的第一趟高鐵，中午兩點(diǎn)趕到醫(yī)院立即進(jìn)行第三次行剖腹探查，由于前兩次手術(shù)均為右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，本次手術(shù)決定使用上腹部弧形切口，進(jìn)腹后見腹腔廣泛粘連，松解后見較多膿液聚集于右上腹，吸取膿液留取培養(yǎng)后，繼續(xù)探查見回腸末端40cm見小腸腸管0.8cm穿孔，由穿孔處置入24F蕈狀導(dǎo)尿管造瘺，本次手術(shù)還打開了左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜，內(nèi)有膿液和大量壞死組織，上至膈下，下至左側(cè)髂窩，胰體周圍及左腎前方均有大量壞死組織（圖8b，c，d），最終行腹腔壞死組織清創(chuàng)+近端空腸造瘺+末端回腸蕈狀導(dǎo)尿管造瘺術(shù)，術(shù)后左右四根雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗及吸引，術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)和上次結(jié)果一致，因此術(shù)后抗生素方案調(diào)整為靜滴多粘菌素+替加環(huán)素+萬古霉素+氟康唑，另使用多粘菌素加入生理鹽水中持續(xù)腹腔沖洗。圖8 a.第三次術(shù)前復(fù)查CT見左側(cè)結(jié)腸旁溝及后腹膜仍有較多壞死組織（紅色箭頭） b.7月8日第三次手術(shù)前規(guī)劃手術(shù)切口 c.術(shù)中發(fā)現(xiàn)距末端回腸40cm處可見小腸腸管0.8cm穿孔 d.手術(shù)結(jié)束關(guān)閉上腹部弧形切口這次術(shù)后，患者體溫逐步下降，基本上在37-37.5℃維持了近一個(gè)月左右，白細(xì)胞也進(jìn)行性下降至正常，氧合指數(shù)也終于恢復(fù)了正常，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為替加環(huán)素加哌拉西林舒巴坦，停用氟康唑和萬古霉素，因切口血運(yùn)較差，切口愈合不佳導(dǎo)致部分裂開，于8月24日行腹壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)。此后患者進(jìn)入康復(fù)期，飲食恢復(fù)，體溫正常，精神明顯好轉(zhuǎn)。最終，患者順利出院。從2018年4月發(fā)病，到10月出院，患者在鬼門關(guān)徘徊了197天（見患者發(fā)的感謝信），6次下達(dá)病危通知書，4次手術(shù)，8次腹腔及胸腔穿刺引流，前后花費(fèi)100余萬元，小小的膽囊結(jié)石，差點(diǎn)奪走了這個(gè)年輕小伙的性命，離開醫(yī)院時(shí)，家屬特地向上海市同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰腺外科的施寶民、陳泉寧，王暉，劉中硯，林銳醫(yī)師在內(nèi)的外科團(tuán)隊(duì)、吳先正主任為首的急診團(tuán)隊(duì)、張磊主任帶領(lǐng)的重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，表示了由衷的感謝。這么多的日日夜夜，并肩作戰(zhàn)，醫(yī)患雙方在對抗病魔的殊死搏斗中結(jié)下了深厚的友誼。正是在普外科以施寶民教授為核心的團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作戰(zhàn)下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，依賴于家屬對醫(yī)生的絕對信任、小伙子頑強(qiáng)的求生和超高的機(jī)體修復(fù)能力，才創(chuàng)造了這個(gè)奇跡，患者出院后4個(gè)月，2018年12月，再次住院做了造口還納手術(shù)，這一次屬于災(zāi)后重建，與前一次的遭受風(fēng)吹雨打不同，過程平穩(wěn)，康復(fù)順利。現(xiàn)在患者早就恢復(fù)了正常的工作和生活，真所謂“幸福來之不易，且行且珍惜”（圖9）一個(gè)手術(shù)的成功或者疾病的治愈需要依靠天時(shí)、地利、人和，缺一不可。對醫(yī)生的充分信任；醫(yī)生的勇敢果斷；家屬的不離不棄，兩個(gè)媽媽和一位夫人的愛的熔化；小伙子機(jī)體強(qiáng)大的自我修復(fù)能力；抗感染的合理和精準(zhǔn)運(yùn)用；營養(yǎng)支持的能量保障；每一個(gè)外科干預(yù)的時(shí)機(jī)和方法的準(zhǔn)確運(yùn)用；都是病患康復(fù)的基本保障。但無論多么強(qiáng)大的外因，總是通過患者自身這個(gè)內(nèi)因而發(fā)揮作用。附：急性重癥壞死性胰腺炎是一種十分兇險(xiǎn)的疾病，由于胰腺本身是分泌消化酶的器官，一旦發(fā)炎，就會(huì)導(dǎo)致消化酶異位激活，從而對腹腔里的正常組織產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量壞死組織，而隨著正常組織的壞死，又會(huì)反過來加重胰腺炎，這也是為什么患者前后做了四次手術(shù)，壞死組織仍源源不斷產(chǎn)生的原因，這也是重要的致死原因。而胰腺炎患者在治療上往往面臨兩大難題，就是營養(yǎng)關(guān)和感染關(guān)，由于急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食往往會(huì)刺激胰腺導(dǎo)致胰腺炎加重，因此其中一個(gè)重要措施，就是禁食，通過靜脈營養(yǎng)來補(bǔ)充患者營養(yǎng)需求，但是長時(shí)間靜脈營養(yǎng)，不僅成本高昂，副作用也不容忽視，特別是長時(shí)間沒有腸內(nèi)營養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，腸道內(nèi)細(xì)菌會(huì)轉(zhuǎn)位到腹腔引起感染，這就需要腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，因此在患者發(fā)病的早期，就為患者留置了鼻空腸營養(yǎng)管，通過鼻空腸營養(yǎng)管，向患者腸道內(nèi)注入營養(yǎng)液，可以有效維持腸道粘膜屏障功能，并有助于控制感染。除了營養(yǎng)問題外，感染也是另一個(gè)重要問題，胰腺炎導(dǎo)致的腹腔內(nèi)組織壞死為細(xì)菌繁殖提供了天然培養(yǎng)基，嚴(yán)重的病情以及長期禁食，患者處在負(fù)氮平衡狀態(tài)，會(huì)削弱免疫力，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腸道菌群轉(zhuǎn)位，多重因素會(huì)導(dǎo)致并加重腹腔感染，而感染又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而出現(xiàn)全身多臟器損傷，比如這位患者就同時(shí)出現(xiàn)了雙側(cè)胸腔積液以及急性肺損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ芩ソ呃^而導(dǎo)致死亡，控制感染的主流方法是先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，再通過血，痰，尿以及腹腔積液或壞死組織的反復(fù)送檢，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)調(diào)整針對性的抗生素，然而，抗生素的廣泛應(yīng)用帶來了耐藥菌的產(chǎn)生，泛耐藥的細(xì)菌是人類健康的巨大威脅，也是全球面臨的共同挑戰(zhàn)，這個(gè)患者就很不幸同時(shí)感染了泛耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，從而導(dǎo)致反復(fù)高熱，腹腔壞死進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致腸穿孔等一系列并發(fā)癥。當(dāng)藥物控制不佳，及時(shí)有效的外科干預(yù)是成功的關(guān)鍵。超聲和CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流、腹腔沖洗、腹腔鏡下壞死組織清除加引流術(shù)、傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)、充分置管引流術(shù)、空腸造瘺術(shù)等等方法，都需要及時(shí)、聯(lián)合、準(zhǔn)確的運(yùn)用。幸運(yùn)的是，這位患者通過多次穿刺及手術(shù)引流及清創(chuàng)，終于使感染得以控制。這次成功救治的過程離不開醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的精湛技術(shù)和敢于擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)者仁心，更離不開患者愛人及媽媽在心理和精神上的巨大支撐和對醫(yī)生無條件地絕對信任。這個(gè)病例說明了一個(gè)問題，那就是要未雨綢繆，特別是膽囊結(jié)石，是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因之一，很多人會(huì)問，什么樣的膽囊結(jié)石需要手術(shù)呢？總體來看，膽囊結(jié)石的人群發(fā)病率在10%-20%[6]，其中70%的患者無任何臨床癥狀，在這些無癥狀膽囊結(jié)石患者中，每年大約有1%-2%會(huì)出現(xiàn)膽絞痛的癥狀，存在下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石患者，建議切除膽囊：膽囊充滿型結(jié)石，膽囊萎縮，結(jié)石超過3cm，瓷化膽囊，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，鐮狀細(xì)胞貧血或其他溶血性疾病以及膽囊癌家族史[6]；而有上腹部疼痛癥狀的膽囊結(jié)石，統(tǒng)計(jì)顯示，這類患者每年有10%的概率并發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，對有癥狀的膽囊結(jié)石患者，我們建議積極行手術(shù)治療[6]，一旦發(fā)生急性胰腺炎或急性膽管炎，其死亡率則高達(dá)10%-15%[1]，本例患者就是由膽囊泥沙樣結(jié)石引發(fā)急性重癥壞死性胰腺炎，差點(diǎn)奪去了這個(gè)年輕小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代價(jià)保住了生命，對家庭和個(gè)人而言，所承受的身體和經(jīng)濟(jì)上的壓力都是難以言表的！2021年08月07日1590
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 患上胰腺炎，通常與飲食上的不合理有很大的關(guān)系。為了能夠盡快康復(fù)，胰腺炎患者要注意這些飲食禁忌才行。 急性發(fā)作期 對于急性胰腺炎患者，在飲食方面需要特別注意。急性期應(yīng)完全禁食，待癥狀逐漸緩解，可進(jìn)食無脂蛋白流質(zhì)，如果汁、稀藕粉、米湯、菜汁、稀湯面等，以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)。 此外，患者須忌食油膩性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥點(diǎn)心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并絕對禁煙酒。 急性胰腺炎的食療驗(yàn)方包括：蘿卜汁、荸薺汁、銀花汁、鮮馬鈴薯汁等。如鮮馬鈴薯汁：將其洗凈切碎，搗爛，用紗布包擠取汁，空腹服1～2匙。 病情穩(wěn)定期 此階段，患者的食欲與消化功能逐漸恢復(fù)，可改為低脂高糖流質(zhì)飲食，如豆?jié){、面糊、大米粥、小米粥、杏仁茶，蒸或煮的水果等。每日進(jìn)餐5—6次，每次250—300毫升，以便逐步適應(yīng)。 這個(gè)階段一般過渡3—5天，千萬不可操之過急，禁用肉湯、雞湯、魚湯、鮮牛奶及蘑菇湯等，因?yàn)檫@些食物含脂肪較多，不易消化，并能促進(jìn)膽汁分泌，而膽汁能激活胰液中的消化酶，使病情反復(fù)。 病人恢復(fù)期 可采用低脂半流食或軟飯，如面條、薄面片、小餛飩、軟米飯、饅頭、糖包、面包、瘦肉、魚蝦、雞蛋、豆制品以及新鮮蔬菜和水果。烹調(diào)方法以蒸、煮、燴、燉為主，少用或不用烹調(diào)油。 忌用炒、炸、煎、爆等方法烹調(diào)，每日脂肪攝入量以30—40克為佳。禁食花生、核桃、肥肉等含脂肪高的食物。每日進(jìn)餐4—5次，每次吃八分飽。 在進(jìn)餐過程中，應(yīng)隨時(shí)注意病人的消化吸收情況。如病人又發(fā)生疼痛或腹脹、腹瀉等消化道癥狀，說明病人對脂肪的消化吸收還不能耐受，飲食中脂肪量還要減少，必要時(shí)還應(yīng)減少飲食中的蛋白質(zhì)含量。 其他注意事項(xiàng) 急性胰腺炎病人在頻繁嘔吐或禁食后，常常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如鉀、鈉、氯化物、鎂、鈣等的下降，因此，飲食中要特別注意及時(shí)補(bǔ)充。 在有利于病人恢復(fù)的前提下，鼓勵(lì)病人多吃含無機(jī)鹽豐富的蔬菜和水果，如紅棗白糖湯，胡蘿卜汁和西紅柿汁加糖等。 總之，胰腺與食物的消化吸收有密切聯(lián)系。胰腺炎患者不僅在發(fā)作時(shí)要注意飲食治療，即使治愈后較長時(shí)間(至少6個(gè)月)，還應(yīng)禁止暴飲暴食，禁飲酒，忌辛辣食物(如芥末、胡椒、辣椒等)，仍要限制脂肪的食用量，每日不超過50克(正常人每日約需60—70克)，預(yù)防再次發(fā)作。2021年06月30日1128
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 急性胰腺炎(AP)是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是急診科常見消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎(SAP)。AP全世界每年的發(fā)病率為13/10萬~45/10萬，中國20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，80%~85%的患者為輕癥急性胰腺炎(MAP)，病程呈自限性，病死率小于1%~3%，但也有約20%的患者會(huì)發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá)13%~35%。因此在急診科及時(shí)診斷或及早預(yù)測SAP的發(fā)生發(fā)展，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要。近年來在AP治療領(lǐng)域逐漸形成以非手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式。由于該病常常因急性腹痛為主要表現(xiàn)而首先就診于急診科，且患者的疾病診斷、鑒別診斷及早期治療的整個(gè)過程均在急診科完成，因此，急診醫(yī)師對AP早期診斷和及時(shí)規(guī)范化處理至關(guān)重要。 鑒于AP在急診的診治尚不十分規(guī)范，同時(shí)，急診醫(yī)生的專業(yè)背景差異較大，因此，對AP病情嚴(yán)重程度的早期識別及治療水平參差不齊，至今還沒有AP急診診治的相關(guān)共識或指南。為此，組織專家根據(jù)2018年美國胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)制定的AP初期處理指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2013年、2019年分別頒布的《中國急性胰腺炎診治指南》，結(jié)合急診科救治最新相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)起草，并提交共識委員會(huì)討論通過，就AP急診診治規(guī)范達(dá)成共識，旨在幫助急診臨床醫(yī)護(hù)人員對AP快速作出診斷及病情評估，并及時(shí)給予規(guī)范化治療，以期降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)干預(yù)率、縮短住院時(shí)間。 1AP流行病學(xué) AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染[新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感(H1N1)]、代謝因素(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥)、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是AP最常見的醫(yī)源性病因，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施包括：術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥肛栓(消炎痛栓50 mg或100 mg)、術(shù)前生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入。我國一項(xiàng)大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內(nèi)病死率甚至高達(dá)67%，其病因和誘發(fā)因素多種多樣，膽道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特發(fā)性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因占7.1%。 高脂血癥性胰腺炎(HLP)的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油(TG)水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎(HTGP)。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。江西省一項(xiàng)大樣本研究對2005年至2012年AP發(fā)病趨勢分析顯示，高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因(14.3%)，且重癥HTPG病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)一項(xiàng)大樣本研究顯示，高脂血癥在AP病因中的比例已躍升至25.6%。此外，HTGP多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。 2AP診斷 2.1 臨床表現(xiàn) (1) 腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30 min內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒有關(guān)。(2)腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。(3)腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射。(4)腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24 h以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。(5)伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病。 2.2 體格檢查 輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現(xiàn)，可有Grey-Turner征、Cullen征。出現(xiàn)黃疸者多為膽源性胰腺炎。 2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷AP需要至少符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：(1)與發(fā)病一致的腹部疼痛；(2)胰腺炎的生化證據(jù)(血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍)；(3)腹部影像的典型表現(xiàn)(胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液)。 3AP鑒別診斷 臨床常見的急腹癥都會(huì)有腹痛癥狀，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，?；煜蜓诱`AP的診斷，因此有必要在急診科對常見急腹癥與AP進(jìn)行鑒別。 3.1 急性膽囊炎 嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和/或高脂肪食物后疼痛可能會(huì)加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。診斷依據(jù)：墨菲征陽性，查體時(shí)有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛，或墨菲征陽性。腹部超聲顯示囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石等。 3.2 膽總管結(jié)石 間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū)；黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和/或CT、MRI檢查提示膽總管增寬，可見結(jié)石影像。 3.3 消化性潰瘍 消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2~3 h的惡心和/或嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據(jù)：上消化道內(nèi)窺鏡檢查。 3.4 消化道穿孔 突然劇烈的腹痛；觸診時(shí)患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛；可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動(dòng)過速，發(fā)熱等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體。 3.5 急性腸系膜缺血 嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據(jù)：無腸管壞死時(shí)可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時(shí)有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT可見腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)。血管造影可鑒別，但已不常規(guī)采用。 3.6 腸梗阻 間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據(jù)：腹部X線/CT可見氣液平，可見孤立的腸袢、彈簧征等。 3.7 心肌梗死(急性冠狀動(dòng)脈綜合征) 劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐，呼吸困難等。診斷依據(jù)：心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平(如肌鈣蛋白Ⅰ水平)升高，冠脈CTA/冠脈造影可明確診斷。 3.8 糖尿病酮癥酸中毒 20%~30%糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，淀粉酶輕度升高，易誤診為AP，腹部CT可明確診斷。但糖尿病酮癥酸中毒患者同時(shí)并發(fā)AP并不少見?；颊呖捎袩┛省⒍嗄?、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢姴煌潭让撍?，如皮膚干燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，一般16.7~27.8 mmol/L(300~500 mg/dl)，二氧化碳結(jié)合力減低，血?dú)馓崾敬x性酸中毒。 4危險(xiǎn)分層(評分) 大多數(shù)評分是基于患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)或影像特征，并在入院時(shí)或48 h內(nèi)進(jìn)行評估。包括：Ranson標(biāo)準(zhǔn)(1974)、Glasgow-Imrie評分(1978)、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、簡化急性生理評分(SAPS Ⅱ)(1984)、序貫性器官衰竭評估(SOFA)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評分(2008)及日本AP嚴(yán)重程度評分(JSS)等。目前，沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”來預(yù)測嚴(yán)重AP的預(yù)后。 BISAP評分是2008年提出的新的簡單易行、準(zhǔn)確度高的AP評估標(biāo)準(zhǔn)。共有5個(gè)預(yù)測住院病死率的變量(表 1)：血尿素氮、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡和胸腔積液，并規(guī)定BISAP評分≥3分為SAP；診斷SAP的敏感度為38%、特異度為92%，陽性預(yù)測值58%，陰性預(yù)測值84%。入院24 h內(nèi)AP患者進(jìn)行BIASP評分，當(dāng)BISAP評分＜2分時(shí)，病死率＜1%，BISAP評分為2、3、4、5分時(shí)，病死率分別為1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。BISAP評分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，且能夠預(yù)測嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭。僅由易獲取的5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計(jì)算，BISAP評分將精神異常簡化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化。 推薦意見1 BISAP評分簡單易行、準(zhǔn)確率高，急診醫(yī)師應(yīng)在入院24 h內(nèi)完成BISAP評分，用于早期預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度。 5AP分型 2012年國際胰腺病協(xié)會(huì)發(fā)布了《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，同年又提出基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類方法，用于評估疾病的嚴(yán)重程度。 5.1 修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2012(RAC) 該分類方法按有無器官衰竭和并發(fā)癥將病情嚴(yán)重度分為3級。(1)MAP：AP不伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率極低。(2)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：AP伴有短暫器官功能衰竭(48 h以內(nèi))或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率＜5%。(3)SAP：AP伴有持續(xù)器官功能衰竭(＞48 h)，病死率36%~50%。 5.2 基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類(DBC) 該分類方法除按有無器官功能衰竭分類以外，還根據(jù)有無胰腺組織壞死及其狀態(tài)(無菌性或感染性壞死)將病情嚴(yán)重度分為4級。(1)輕型: 無器官功能衰竭和胰腺/胰周壞死；(2)中型：短暫器官衰竭和/或無菌性胰腺(周圍)壞死；(3)重型：持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺(周圍)壞死；(4)危重型：持續(xù)性器官衰竭合并感染性胰腺壞死。 國外研究顯示，兩種分類方法在AP的診斷和嚴(yán)重程度判斷方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更廣泛的概述，而DBC的危重型分級確定了疾病最嚴(yán)重程度。國內(nèi)研究顯示，在判斷住院時(shí)間延長方面DBC略優(yōu)。 推薦意見2 持續(xù)性器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。 6診斷AP的預(yù)警標(biāo)志物 在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時(shí)被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12 h內(nèi)升高，24~48 h達(dá)到峰值，在隨后的3~7 d內(nèi)降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4~8 h內(nèi)上升，24 h達(dá)到峰值，在接下來的8~14 d內(nèi)下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的AP診斷生物學(xué)標(biāo)志物。2020年大樣本調(diào)查顯示，BMI＞22 kg/m2人群患AP風(fēng)險(xiǎn)升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。并篩選出AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI升高1 kg/m2、TG升高1 mmol/L(89 mg/dl)、吸煙、膽石癥。 炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白是疾病嚴(yán)重性評估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮＞20 mg/dl(＞7.14 mmol/L)、血細(xì)胞比容升高＞44%等。2020年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測AP嚴(yán)重程度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評分系統(tǒng)預(yù)測AP器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測準(zhǔn)確性較高。此外，胸部CT定量評估胸腔積液量和肺實(shí)變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測SAP和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測胰腺感染敏感的標(biāo)志物。 推薦意見3 應(yīng)用降鈣素原檢測胰腺感染。第3天C反應(yīng)蛋白水平≥150 mg/L可作為SAP的預(yù)后因素。紅細(xì)胞壓積＞44%是胰腺壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿素氮＞20 mg/dl(7.14 mmol/L)是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。 7AP影像學(xué)檢查 入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以確定AP(膽道)的病因。超聲下胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周圍界限不清等。當(dāng)診斷存疑時(shí)，CT為診斷胰腺炎提供了很好的證據(jù)。從AP與其他急腹癥鑒別來說，CT要優(yōu)于超聲。首次增強(qiáng)CT評估的最佳時(shí)間為發(fā)病后72~96 h，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分(MCTSI)(表 2) 有助于評估AP嚴(yán)重程度。 腹部超聲或CT檢查對在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的，因此，對于病因不明的患者，應(yīng)考慮使用磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡超聲檢查隱匿性膽總管結(jié)石。對于AP癥狀不典型患者、危重患者、懷疑合并感染患者、臨床狀態(tài)明顯惡化的壞死性胰腺炎患者[如血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積突然下降(假性動(dòng)脈瘤破裂)、低血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促]、4周以上的胰腺或胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，應(yīng)行腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP檢查。 核磁彌散加權(quán)成像(DWI)、T1成像、T2成像可用于AP的定量分析。DWI能夠量化水分子的擴(kuò)散，較低的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)。DWI可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎、區(qū)分無菌壞死和感染壞死胰腺炎。核磁T1成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎，T2成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度，預(yù)測預(yù)后。 推薦意見4 首次增強(qiáng)CT評估的最佳時(shí)間為發(fā)病后72~96 h。對于危重患者，癥狀出現(xiàn)48~72 h后完善腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。對于出現(xiàn)感染征象、臨床狀態(tài)明顯惡化以及4周以上的胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻或感染征象，應(yīng)復(fù)查腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。MRCP或超聲內(nèi)鏡(EUS)用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石。MRI有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)(無菌性和感染性)。 8AP的局部并發(fā)癥 8.1 急性胰周液體積聚(APFC) 為均勻的沒有壁的胰腺周圍液體積聚，被正常的解剖平面所限制，通常會(huì)自發(fā)消退；如果持續(xù)4~6周以上，就可能演變成具有清晰壁的假性囊腫。 8.2 胰腺假性囊腫(PPC) 是一種周圍有清晰壁的液體聚集物，不含固體物質(zhì)；通常發(fā)生在胰腺炎后4周以上。PPC通常表現(xiàn)為薄壁(1~2 mm)、圓形或橢圓形的囊性病變，密度＜20 HU。 8.3 急性壞死物積聚(ANC) 胰腺和胰腺周圍組織急性壞死，無明確的組織壁。常出現(xiàn)在發(fā)病后2~3周，影像上顯示固體或半固體(部分液化)。 8.4 包裹性壞死(WON) ANC的發(fā)病大約4周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，WON形狀不規(guī)則，不僅可延伸至胰周組織和結(jié)腸系膜，還可延伸至結(jié)腸旁溝。它們的壁厚且不規(guī)則，隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生鈣化。WON內(nèi)部有液體、壞死物質(zhì)和脂肪組織的混合物，使得CT造影水平高于水濃度，而且在很多情況下不均勻，這是區(qū)別PPC和WON的重要特點(diǎn)。 以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無菌性兩種情況，見表 3。 9AP全身并發(fā)癥 9.1 膿毒癥 SAP并發(fā)膿毒癥，病死率升高50%~80%。感染后SOFA評分≥2分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(表 4)；同時(shí)推薦快速SOFA評分(qSOFA)≥2分作為院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)(表 5)。 9.2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) SAP并發(fā)ARDS，病死率急劇升高至50%以上。ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)如表 6。 9.3 器官功能衰竭 根據(jù)Marshall評分進(jìn)行評估(表 7)。器官評分≥2分定義為器官功能衰竭。器官功能在48 h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭。 9.4 腹腔內(nèi)高壓(IAH)和ACS 通常采用膀胱壓間接測定腹內(nèi)壓(IAP)。IAP持續(xù)或反復(fù)＞12 mm Hg定義為IAH。IAH分為4級：Ⅰ級, 腹腔內(nèi)壓力12~15 mm Hg；Ⅱ級, 16~20 mm Hg；Ⅲ級, 21~25 mm Hg；Ⅳ級, ＞25 mm Hg。當(dāng)IAH＞20 mm Hg，并伴有新發(fā)器官功能不全或衰竭時(shí)，診斷ACS。 10AP的治療 AP具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，既往主張以外科手術(shù)治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可能增加多臟器功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡。近年來，醫(yī)學(xué)研究人員對AP有了新的認(rèn)識，于患者急性反應(yīng)期進(jìn)行綜合治療，預(yù)防臟器功能障礙，可降低病死率。 多學(xué)科診療理念(MDT)是一種新型診療模式，可以解決何時(shí)、何地、何人和何種技術(shù)來處理患者出現(xiàn)的問題。它主張將多個(gè)學(xué)科聯(lián)合起來對患者病情予以診斷、治療，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，各科室人員共同對診治方案予以探討，豐富治療思路、集思廣益，制訂最優(yōu)治療方案。MDT能夠彌補(bǔ)單項(xiàng)診療的不足，有利于充分發(fā)揮各技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，促使診療水平提升，改善療效。AP的救治過程包括液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、抗生素的使用、急診ERCP、營養(yǎng)支持、臟器功能支持、ACS的管理、局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等，每一階段具體方案的制訂需急診科、ICU、消化科、外科、超聲科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、影像科、康復(fù)科等多學(xué)科緊密協(xié)作。 器官衰竭的患者(根據(jù)RAC分類標(biāo)準(zhǔn)定義)需要緊急轉(zhuǎn)院至ICU。轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48 h。因此，暫時(shí)性器官衰竭的患者可能沒有必要轉(zhuǎn)到ICU，但如果出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。 推薦意見5 急診醫(yī)師應(yīng)對AP患者在入院之初就運(yùn)用MDT，轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48 h，如出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。 10.1 液體治療方案 近十年來觀察到的AP病死率下降可能是由于更廣泛的液體復(fù)蘇通過維持微循環(huán)預(yù)防胰腺壞死，治療上主要分快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。 10.1.1 液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 早期液體復(fù)蘇可優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而無需等待血流動(dòng)力學(xué)惡化。前12~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的，對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較小的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。 10.1.2 液體的選擇 等滲晶體液是首選的液體。細(xì)胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能與抗炎作用有關(guān)，但基于隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)不足以證明林格氏乳酸優(yōu)于正常鹽水。由于器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議使用羥乙基淀粉等人工膠體溶液。同時(shí)糾正血鉀水平。 10.1.3 液體復(fù)蘇的速度遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、限制性”原則 必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和先前存在的腎臟和/或心臟狀況調(diào)整液體量。對于AP早期休克或伴有脫水的患者，建議入院24 h內(nèi)液體速度為5~10 ml·kg-1·h-1，其中最初的30~45 min內(nèi)可按20 ml/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3∶ 1。對無脫水的患者應(yīng)密切監(jiān)測，并給予適當(dāng)?shù)妮斠?。因積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物引起全身血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腸功能衰竭、IAP升高，應(yīng)盡量減少液體、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。液體超負(fù)荷或組織間隙水腫，可增加膠體比例(1∶ 1~2)、小劑量應(yīng)用利尿劑。 10.1.4 液體復(fù)蘇目標(biāo) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對AP的價(jià)值尚不清楚，可每隔4~6 h評估AP患者是否達(dá)到了以下復(fù)蘇目標(biāo)：(1)中心靜脈壓8~12 mm Hg；(2)平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg；(3)每小時(shí)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1；(4)混合靜脈血氧飽和度≥70%。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測。 推薦意見6 對于早期休克或伴有脫水的AP患者，建議進(jìn)行短時(shí)間快速液體復(fù)蘇。對無脫水的患者給予適當(dāng)?shù)妮斠?。?2~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的。液體超載會(huì)產(chǎn)生有害影響，因此輸液量和輸液速度應(yīng)參考紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。首選等滲晶體補(bǔ)液。 10.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 AP疼痛包括：腹痛和SAP相關(guān)的疾病外疼痛(各種監(jiān)測、有創(chuàng)性操作、長時(shí)間臥床制動(dòng)等)，AP患者需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，以改善患者的舒適性，降低氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，減輕臨床癥狀。AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上認(rèn)為嗎啡會(huì)收縮Oddis括約肌，膽堿能受體拮抗劑如山莨菪堿(654-2)會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹，但一項(xiàng)對227例患者的5個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥和非阿片類鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)上沒有差異。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，對于未氣管插管的患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。對于需要高劑量阿片類藥物長時(shí)間緩解疼痛的SAP患者，可以考慮采用硬膜外鎮(zhèn)痛。 推薦意見7 AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療。沒有證據(jù)或建議對疼痛藥物有任何限制。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在非氣管插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡或芬太尼。 10.3 抗生素使用 AP患者預(yù)防性使用抗生素與病死率或發(fā)病率的顯著降低無關(guān)。因此，不推薦所有AP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。 10.3.1 抗生素應(yīng)用指征 急性膽管炎或經(jīng)證實(shí)的胰腺外感染患者應(yīng)使用抗生素，對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時(shí)使用抗生素。 10.3.2 感染預(yù)測指標(biāo) AP繼發(fā)感染時(shí)間高峰在發(fā)生胰腺炎后的第2~4周，降鈣素原被認(rèn)為是AP嚴(yán)重程度和發(fā)生感染胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測因子。CT掃描時(shí)胰腺及周圍組織氣泡可視為感染的證據(jù)。 10.3.3 感染常見病原微生物 胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭陰性菌(大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)，通過破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機(jī)體防御功能受損，易導(dǎo)致胃腸道微生物和毒素的易位，進(jìn)而引起繼發(fā)性胰腺感染。革蘭陽性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌)、厭氧菌也?？梢?，偶爾也可發(fā)現(xiàn)真菌。 10.3.4 抗生素種類選擇 對于感染性壞死的患者，應(yīng)該使用已知可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭陰性菌。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌也有效。喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯類藥物都顯示出良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。然而，由于喹諾酮類藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，其一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌譜幾乎只針對厭氧菌，也能很好地滲透到胰腺。 推薦意見8 不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時(shí)使用藥物敏感的抗生素。 推薦意見9 對于感染性壞死的患者，應(yīng)選擇可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)覆蓋需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。喹諾酮類和碳青霉烯類藥物具有良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。由于高耐藥率，喹諾酮類一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者，碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌有效。 10.4 其他藥物在AP治療中的作用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。甲磺酸加貝酸可減少額外的侵入性干預(yù)，奧曲肽可減少器官衰竭，來昔帕泛可能降低膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 推薦意見10 早期足量應(yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 10.5 營養(yǎng)支持 10.5.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的 早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 10.5.2 腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī) AGA推薦在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非囑患者禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以防止腸衰竭和感染性并發(fā)癥，盡量避免全腸外營養(yǎng)。如果AP患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)，通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，最好通過鼻-空腸管給予。連續(xù)喂養(yǎng)比一次性喂養(yǎng)效果更好。 10.5.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循“個(gè)體化”原則 應(yīng)根據(jù)患者IAP和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持方法：(1) IAP＜15 mm Hg，早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻-空腸或鼻胃管開始，作為首選方法。持續(xù)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)期間IAP及患者臨床情況。(2)IAP＞15 mm Hg的患者，通過鼻-空腸管，速率從20 ml/h開始，并根據(jù)耐受性增加速率。當(dāng)IAP在腸內(nèi)營養(yǎng)下進(jìn)一步增加時(shí)，應(yīng)暫時(shí)降低或中止腸內(nèi)營養(yǎng)。(3)IAP＞20 mm Hg或有ACS或有腸功能衰竭的患者，應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)并開始腸外營養(yǎng)。 10.5.4 腸內(nèi)營養(yǎng)成分 輕度AP患者在重新經(jīng)口飲食時(shí)，應(yīng)給予低脂、軟食。要素飲食和整蛋白飲食對胰腺炎患者都有良好的耐受性，同樣被推薦使用。腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。用增強(qiáng)免疫力的成分(精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸)腸道喂養(yǎng)調(diào)節(jié)宿主炎癥和免疫反應(yīng)最近引起了醫(yī)學(xué)界極大的興趣，但已發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果差異較大。目前，沒有足夠證據(jù)支持AP患者在使用免疫增強(qiáng)劑(精氨酸、魚油、谷氨酰胺等)中獲益。如果腸外途徑不能完全耐受，則應(yīng)考慮部分腸外營養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求。給予腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)以每天0.20 g/kg的L-谷氨酰胺補(bǔ)充腸外谷氨酰胺。否則，免疫營養(yǎng)在SAP中不起作用。對于正在考慮直接從急診科出院的輕癥患者，為急診患者提供口服營養(yǎng)液是必要的，以確?；颊吣軌蛟诩抑杏昧魇场?推薦意見11 在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，通過鼻-空腸管給予。對于SAP患者，應(yīng)根據(jù)IAP和腸功能決定患者營養(yǎng)支持方法。推薦要素飲食和整蛋白飲食。 10.6 膽源性胰腺炎管理 一項(xiàng)包含7個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)、757例受試者的系統(tǒng)綜述[顯示，沒有證據(jù)支持對所有急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行常規(guī)ERCP。 ERCP指征：有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP，必要時(shí)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。 無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需要早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，可行磁共振胰膽管顯影MRCP或EUS，無需行診斷性ERCP進(jìn)行診斷性篩查。關(guān)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)建議所有無禁忌證患者在ERCP前或后立即直腸給予100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ?。對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲6周后再行手術(shù)。 推薦意見12 對伴有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP或EST。無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，行MRCP或EUS明確診斷。 推薦意見13 為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，如無禁忌證，在ERCP前或后立即直腸給予非甾體抗炎藥，高危患者放置胰管支架。 推薦意見14 對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲6周后再行手術(shù)。 10.7 HTGP管理 10.7.1 臨床特點(diǎn) 與非HTGP相比，HTGP患者具有臨床癥狀重、易復(fù)發(fā)、假性低鈉血癥、假性胰酶(血、尿淀粉酶)正常、預(yù)后差的特點(diǎn)。由于血脂容積效應(yīng)，HTGP會(huì)引起假性低鈉血癥，使血鈉測定值比實(shí)際值低10 mmol/L。TG水平＞5.65 mmol/L可導(dǎo)致血、尿淀粉酶水平假性正常。此時(shí)與淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特異度和敏感度，診斷價(jià)值更高。 10.7.2 HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AP診斷，同時(shí)患者發(fā)病時(shí)血清TG水平≥11.3 mmol/L(＞1000 mg/dl)；或TG在5.65~11.3 mmol/L之間，并排除其他原因如膽石癥、酗酒等引起的AP。 10.7.3 HTGP治療 發(fā)病72 h內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。需短時(shí)間降低TG水平，盡量降至5.65 mmol/L以下。當(dāng)患者癥狀減輕，血TG≤5.65 mmol/L而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時(shí)，可考慮輸入直接經(jīng)門靜脈代謝的短、中鏈脂肪乳。 (1) 常規(guī)降脂藥物：應(yīng)在患者耐受情況下盡早實(shí)施規(guī)范化降脂藥物方案，貝特類藥物能顯著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作為HTGP治療首選。 (2) 肝素和胰島素：低分子肝素出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于普通肝素，且可顯著降低胰性腦病的發(fā)生率，提高SAP生存率。二者聯(lián)合治療HTGP已被臨床認(rèn)可，在降低TG濃度、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率及病死率等方面有積極作用，可用作重癥HTGP的一線治療。 (3) 血液凈化：上述措施效果不佳時(shí)，血液凈化是臨床治療重癥HTGP常用的方法。其可快速清除血漿中的乳糜微粒，降低TG及胰酶濃度，降低炎癥因子對胰腺及全身器官的損傷，明顯減輕HTGP患者臨床癥狀。 10.8 重癥監(jiān)護(hù)及支持治療 一般來說，持續(xù)器官衰竭超過48 h的患者需要緊急轉(zhuǎn)至ICU。沒有必要常規(guī)將短暫性器官衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU，但患者仍需要密切監(jiān)測。需要呼吸機(jī)、持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 等治療的48 h內(nèi)的器官衰竭重癥患者，也應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU。根據(jù)改良的Marshall評分系統(tǒng)定義器官衰竭，其具有簡單、在國際中心普遍適用性以及容易客觀地對疾病嚴(yán)重程度分層的能力。改良的Marshall評分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)，后者更適用于ICU管理。 10.8.1 SAP致ARDS的治療 ARDS是SAP常見的器官損傷形式之一，治療策略包括：(1)盡早識別ARDS。ARDS臨床特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。(2)ARDS的器官保護(hù)措施包括①控制補(bǔ)液量；②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理；③補(bǔ)充白蛋白制劑；④適當(dāng)給予利尿劑。(3)ARDS的器官功能支持措施包括①機(jī)械通氣。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正呼吸困難無效時(shí)，可行機(jī)械通氣。無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)均可使用，但當(dāng)支氣管分泌物清除無效和/或患者感到疲勞時(shí)，需使用有創(chuàng)通氣。當(dāng)用機(jī)械通氣時(shí)，要采用肺保護(hù)通氣策略。潮氣量6 ml/kg，平臺壓上限30 cm H2O，高PEEP。②微創(chuàng)引流。對于合并胸腹水的患者，及時(shí)微創(chuàng)引流胸水、腹水可增大肺容積，改善低氧狀況，并減輕全身炎癥。③其他支持治療。如翻身拍背、胸部叩擊振動(dòng)、輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等。 10.8.2 SAP致急性腎損傷診治 急性腎損傷是SAP的常見并發(fā)癥之一，約70%的SAP患者合并急性腎損傷，臨床上雖然SAP經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，仍有部分患者腎功能恢復(fù)不良，有文獻(xiàn)報(bào)道這部分患者病死率可高達(dá)75%。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1。 SAP并發(fā)急性腎損傷在充分液體復(fù)蘇無效或出現(xiàn)ACS時(shí)，應(yīng)行CRRT。CRRT指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合征伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等。目前用于SAP的CRRT治療模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HVHF)、血液吸附、血漿濾過聯(lián)合吸附，以及腹膜透析(PD)等。CRRT治療SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的療效尚不確定，不建議常規(guī)使用。 推薦意見15 改良的Marshall評分系統(tǒng)達(dá)2分或以上定義為器官衰竭。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，要采用肺保護(hù)通氣策略。SAP急性腎損傷時(shí)采用CRRT。 10.9 ACS管理 10.9.1 IAH定義 IAP＞12 mm Hg(＞16 cm H2O)持續(xù)或反復(fù)升高。在SAP中，IAH與炎癥引起腹膜后水腫、液體聚集、腹腔積液和腸梗阻有關(guān)，部分是由于藥物干預(yù)特別是過量的液體復(fù)蘇所致。 10.9.2 ACS定義 持續(xù)IAP＞20 mm Hg(＞27 cm H2O)并伴有器官功能衰竭。對于有大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的病例，建議常規(guī)測量IAP，IAP可以通過膀胱導(dǎo)管測量和監(jiān)測。ACS的出現(xiàn)會(huì)增加此類病例的病死率。 10.9.3 IAH的處理 IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制腹腔壓力，包括限制輸液，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，胃腸減壓，引流腹水，改善胃腸道動(dòng)力、導(dǎo)瀉(生大黃、甘油、芒硝、硫酸鎂、乳果糖)等促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，中藥外敷減輕腸道水腫，新斯的明足三里穴位注射促進(jìn)麻痹性腸梗阻患者的腸蠕動(dòng)；若考慮液體超負(fù)荷，可限制液體攝入，利尿或血液超濾，改善腹壁順應(yīng)性及循環(huán)管理。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。 推薦意見16 對于大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的患者，建議常規(guī)測量IAP。IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制腹腔壓力。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療對患者無效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。 10.10 局部并發(fā)癥的處理 10.10.1 無菌性胰腺(胰周)壞死的處理 70%壞死性胰腺炎是無菌的，行保守治療。如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時(shí)應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。 10.10.2 感染性胰腺(胰周)壞死的處理 懷疑感染的胰腺壞死病例，其診斷不需要常規(guī)使用細(xì)針穿刺(FNA)，應(yīng)結(jié)合臨床和CT進(jìn)行判斷。盡管CT引導(dǎo)下用于革蘭氏染色和培養(yǎng)的FNA可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的個(gè)體化抗生素方案，但由于假陰性發(fā)現(xiàn)率高，一些地方已放棄常規(guī)使用FNA。 (1) 感染性壞死處理時(shí)機(jī)：對于感染性壞死，盡可能將干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。4周的延遲可以使壞死組織與正常組織界限清晰，從而使引流和壞死切除更容易，減少干預(yù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 (2) 感染性壞死干預(yù)方式：采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法，與開放性外科壞死切除術(shù)相比，此方法可使病死率降低5倍。多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法按優(yōu)先順序依次為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死切除術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下壞死切除術(shù)、開放性外科壞死切除術(shù)。 推薦意見17 對于無菌性壞死，如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時(shí)應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。對于感染性壞死，干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。干預(yù)方式采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法。 10.11 外科手術(shù) 外科手術(shù)干預(yù)的指征：ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液等。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析將早期手術(shù)與晚期手術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為推遲手術(shù)干預(yù)至發(fā)病4周后可降低病死率[55]。微創(chuàng)手術(shù)策略如經(jīng)胃內(nèi)鏡壞死切除或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)，可以減少術(shù)后新發(fā)器官衰竭。 推薦意見18 外科手術(shù)干預(yù)的指征包括ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液。 10.12 中醫(yī)藥特色治療 10.12.1 中藥膏劑外敷 中藥外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。選擇六合丹、活血止痛膏劑、芒硝，根據(jù)積液、囊腫或包裹性壞死在腹腔的位置，外敷在相應(yīng)腹部，6~8 h/次，1次/d。 10.12.2 通腑瀉下 根據(jù)“六腑以通為用、以降為順”特點(diǎn)，對SAP應(yīng)盡早運(yùn)用通腑瀉下療法。 (1) 大黃：大黃不僅具有瀉下的作用，還能清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)及氣體，從而解除腸麻痹。同時(shí)具有退熱、抗感染、利膽、抑制胰酶活性作用。用法：大黃15 g、芒硝9 g、元參10 g、甘草6 g水煎服，日服1~2劑；大黃煎劑(30 g)，口服或保留灌腸；大黃片(或粉劑)，每次1.5 g口服；新清寧片3.0 g口服[56]。 (2) 穴位注射：雙側(cè)足三里注射新斯的明，每側(cè)各0.5 mg，1次/12 h，療程3 d[57]。新斯的明禁用于合并癲癇、心絞痛、室速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗死、支氣管哮喘等患者。 (3) 針刺治療：足三里、三陰交、陽陵泉、合谷、內(nèi)關(guān)、支溝，結(jié)合電針治療等。 (4) 中藥內(nèi)服治療：采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治療方法。以“大承氣湯”“清胰湯”為代表的通里攻下法，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。 推薦意見19 中西醫(yī)結(jié)合理念和方法應(yīng)納入AP患者通腹等綜合性治療中。 10.13 后續(xù)治療與觀察 AP在治療恢復(fù)過程中，可出現(xiàn)短暫性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。因此應(yīng)監(jiān)測胰腺功能，一般在AP緩解3個(gè)月后可恢復(fù)正常，通常不需要胰腺酶替代治療。大約3個(gè)月后應(yīng)檢查內(nèi)分泌胰腺功能(通過空腹和餐后血糖濃度檢測，還可以測定HbA1C)。AP常并發(fā)糖尿病。另外AP發(fā)生后慢性胰腺炎發(fā)展的累積風(fēng)險(xiǎn)在10年內(nèi)為13%，在20年內(nèi)為16%。再發(fā)AP存活者在兩年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增至38%。尼古丁濫用大大增加了這種風(fēng)險(xiǎn)。對于急性酒精性胰腺炎患者推薦入院期間進(jìn)行簡單的飲酒干預(yù)。一項(xiàng)研究[58]表明，每隔6個(gè)月由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)(由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行有組織的談話，告知患者如何以及為什么應(yīng)該禁酒)，在2年內(nèi)顯著降低酒精性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。 推薦意見20 應(yīng)將預(yù)防AP遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病納入AP診療全程。 總之，SAP病死率高，隨著治療方法的改進(jìn)，雖然病死率有下降趨勢，但住院時(shí)間仍然很長、花費(fèi)較大，只有將胰腺炎的治療關(guān)卡前移，及時(shí)給予精細(xì)化、規(guī)范化治療，才能降低AP的后期手術(shù)率、住院病死率，減少住院時(shí)間。而做到關(guān)卡前移，在AP早期階段給予規(guī)范化診療恰恰是急診醫(yī)師的主要任務(wù)。通?？梢酝ㄟ^病史、體格檢查和胰酶升高的實(shí)驗(yàn)室評估及影像學(xué)作出AP診斷，仔細(xì)的評估是至關(guān)重要的，特別是對于那些由評分系統(tǒng)或臨床評估確定有可能發(fā)展為危重癥的患者。AP治療方法也變得比過去保守得多，外科手術(shù)失去了以前的作用，取而代之的是液體、營養(yǎng)治療及介入放射學(xué)和內(nèi)窺鏡治療、康復(fù)理療等學(xué)科結(jié)合的綜合治理體系。2021年05月22日20150
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 專家簡介：張建國，中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院、中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國產(chǎn)學(xué)研協(xié)會(huì)中國消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)設(shè)備研發(fā)學(xué)組全國委員等多項(xiàng)學(xué)術(shù)兼職。擅長消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。1.什么是胰腺？胰腺有什么功能？胰腺是人體重要的消化器官，位于胃的正后方。胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺分泌胰液，胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。當(dāng)我們進(jìn)食時(shí)，胰液通過胰腺管排入十二指腸，幫助我們消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖。而內(nèi)分泌腺主要由胰島組成，可分泌胰島素、胰島血糖素等調(diào)節(jié)血糖代謝等。2.什么是急性胰腺炎？有什么危害？正常情況下胰腺產(chǎn)生一系列酶通過胰腺導(dǎo)管排至小腸進(jìn)行消化食物，例如脂肪酶分解脂肪，淀粉酶分解淀粉。而當(dāng)胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高等情況發(fā)生時(shí)，胰腺分泌的酶可以消化自身胰腺及其周圍組織，繼而引起的急性化學(xué)性炎癥，也就是我們說的急性胰腺炎。它是一種是發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高的嚴(yán)重疾病，隨著生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率逐年增高，給病人及家庭帶來嚴(yán)重的身心痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故需要引起我們的重視。3.急性胰腺炎有哪些癥狀呢？典型癥狀腹痛、惡心和嘔吐。一般首先發(fā)生腹痛，為持續(xù)性痛，多位于上腹部，50%的患者有向腰背部放射的束帶狀痛，彎腰抱膝或前傾坐位可能會(huì)輕微減輕疼痛，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，不因嘔吐而緩解。發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。4.急性胰腺炎有哪些原因呢？急性胰腺炎的病因有很多，常見病因包括膽石癥、酗酒、高脂血癥，在我國50%以上是由膽道疾病所致，西方國家膽道疾病和酗酒分別占40%和35%。①膽管疾病如下圖所示，大部分人膽管與胰管末端匯合，共同開口于十二指腸。膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導(dǎo)致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)急性胰腺炎。②酗酒和暴飲暴食乙醇可引起Oddi括約肌痙攣，同時(shí)乙醇興奮迷走神經(jīng)，使胃泌素，胰泌素和膽囊收縮分泌，這三種激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)壓力增高并淤積，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。③其他原因因蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，當(dāng)暴飲暴食胰液分泌過多時(shí)，胰腺內(nèi)壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進(jìn)入間質(zhì)，被組織液激活引起本病。十二指腸乳頭鄰近部病變，如十二指腸憩室炎、球部潰瘍并發(fā)炎癥、腸系膜上動(dòng)脈綜合征等常有十二指腸內(nèi)壓力增高及Oddi括約肌功能障礙，致十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)急性胰腺炎。其原因可能為血清鈣升高導(dǎo)致鈣在堿性胰液中沉淀形成結(jié)石，甲狀旁腺激素直接影響胰腺或鈣的代謝，可促使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮Ｋ幬镏腥缒I上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類等可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。5.急性胰腺炎怎么防治呢？任何治療都不如積極的預(yù)防措施。胰腺炎預(yù)防在于管好自己的嘴。逢年過節(jié)的時(shí)候，就到了急性胰腺炎的高發(fā)季節(jié)，其主要原因是飲食無節(jié)制。過節(jié)期間，與家人團(tuán)聚，避免過量飲酒，尤其不要暴飲暴食，要葷素營養(yǎng)搭配，飲食合理。飲食做到5忌：忌油膩性食物，忌辛辣食物、忌飲食過飽、忌飲酒、忌生冷食物。有膽道疾病的病人，更應(yīng)注意飲食清淡，嚴(yán)格戒酒；暴飲暴食者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，三餐規(guī)律，每餐不能太飽或太油膩；有高脂血癥的人，要低脂肪飲食，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用降脂的藥物，控制血脂在正常范圍內(nèi)；對于已有慢性胰腺炎的人要少食多餐，每天吃4至6頓，戒油膩，戒煙酒。了解引發(fā)胰腺炎的藥物，如噻嗪類、糖皮質(zhì)激素等，服藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑服藥并了解服藥須知，如藥名、劑量、作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。如果出現(xiàn)中上或左上腹痛、腹脹、嘔吐等胰腺炎癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診治療，要自覺禁食禁水，先“餓”一段時(shí)間，讓胰腺充分休息。進(jìn)食能刺激胰液和膽汁更多地分泌，加重胰管高壓或胰液返流，火上澆油，使輕型胰腺炎重癥化。2021年03月10日1190
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 假期期間，大家呼朋引伴喝點(diǎn)小酒，吃個(gè)肉串太愜意不過了，但是急性胰腺炎也隨之增多，簡直可以被稱為“假期病”了，春節(jié)七天假期，就我在的合作病房就收了15例胰腺炎病人，最大的老奶奶91歲，最小的小伙子22歲，絕大多數(shù)都和油膩飲食或者飲酒有關(guān)。胰腺和膽囊有一個(gè)共同開口，所以膽囊結(jié)石容易引起胰腺炎 引起胰腺炎的原因雖然有很多，但是最常見的大約有這么幾種：一是膽結(jié)石，就是膽源性胰腺炎；二是血脂升高，叫做脂源性胰腺炎；三是飲酒引起的酒精性胰腺炎。歪果仁酒精性胰腺炎多見，國內(nèi)以膽源性胰腺炎為主，但是這兩年酒精性胰腺炎和膽源性胰腺炎比例逐漸升高。其實(shí)看胰腺炎這幾個(gè)最常見的原因，也可以知道和油膩、飲酒有關(guān)聯(lián)，第一個(gè)雖然叫做膽源性胰腺炎，其實(shí)也和油膩飲食有關(guān)。持續(xù)性上腹痛 急性胰腺炎的主要癥狀就是中上腹疼痛，多數(shù)疼痛比較劇烈和持續(xù)，生活中上腹痛很常見，以我們的經(jīng)驗(yàn)都認(rèn)為是“胃疼”，也確實(shí)胃腸痙攣、胃腸炎是最常見的腹痛原因，所以跟著感覺走，就容易耽誤病情，這個(gè)在網(wǎng)上咨詢病情當(dāng)中也會(huì)經(jīng)常碰到。在這里介紹幾個(gè)區(qū)分胃腸炎和嚴(yán)重急腹癥的小竅門，第一如果又拉又吐，伴有腹痛，一般考慮胃腸炎，而胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等主要是腹痛，會(huì)有嘔吐，很少腹瀉；第二胃腸炎一般是陣發(fā)性絞痛，也就是一陣一陣的，中間緩解的時(shí)候幾乎可以不痛，但是胰腺炎一般是持續(xù)性疼痛，而且越來越重；第三胃腸絞痛一般按著更舒服，就是“喜按”，而胰腺炎按壓疼痛會(huì)加劇。所以一旦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，按壓加重最好能去醫(yī)院就診，這個(gè)我在前面文章中也都介紹過。 急性胰腺炎是臨床常見病，因?yàn)槲覀冡t(yī)院消化科名聲在外，所以急性胰腺炎的病人尤其多。全球范圍內(nèi)，胰腺炎每年的發(fā)病率為13-45/10萬人的，大約三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)胰腺壞死，發(fā)展成為重癥急性胰腺炎( SAP)，而重癥胰腺炎病死率在10-30%，對比一下，目前急性心肌梗死死亡率大約在2-3%，一般不超過5%，可見重癥胰腺炎還是挺可怕的。 下面這個(gè)患者就是其中一個(gè)重癥胰腺炎，進(jìn)食油膩以后持續(xù)性腹痛過來看病，一抽血就有問題，就是那種典型的“一管血半管油”，有個(gè)詞叫做“乳糜血”，化驗(yàn)淀粉酶都出不來結(jié)果，做CT提示急性胰腺炎，就收住院治療。1天以后復(fù)查血脂還是高十多倍，可見當(dāng)時(shí)有多高。PCT也非常高，提示繼發(fā)感染，輕型胰腺炎的治療主要是禁食水，靜脈營養(yǎng)，恢復(fù)比較快，重癥胰腺炎就復(fù)雜的多，一般還會(huì)抑制胰酶分泌、抗炎監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)過一周的治療目前腹痛明顯緩解，已經(jīng)能下床活動(dòng)了。像這么高的血脂一般不單純是飲食問題，多數(shù)存在家族性高脂血癥，胰腺炎治療好以后，一般也需要長期口服降脂藥控制血脂，才能避免復(fù)發(fā)。胰腺壞死、腹腔積液PCT明顯升高提示細(xì)菌感染CT 提示胰腺炎淀粉酶升高血脂非常高 通過上面的介紹，我們知道急性胰腺炎最主要的誘發(fā)因素就是油膩飲食，其次是飲酒，所以平時(shí)大家聚餐的時(shí)候就要悠著點(diǎn)，即使不需要自己結(jié)賬，也不要暴飲暴食，一旦出現(xiàn)胰腺炎花錢可是不少的。第二如果有膽囊結(jié)石，膽囊炎發(fā)作，最好手術(shù)切除，以免引起膽源性胰腺炎。第三點(diǎn)對于平時(shí)血脂升高的，一定要堅(jiān)持服藥，控制血脂，不然就會(huì)引起脂源性胰腺炎，而且脂源性胰腺炎非常容易發(fā)展成重癥。另外這么高的血脂，也容易引起心腦血管硬化，誘發(fā)腦梗、心梗的疾病。 我是王明軒醫(yī)生，歡迎大家在評論里面說說對胰腺炎的認(rèn)識。2021年02月24日1152
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李保雙主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 消化科（脾胃病科） 胰腺位于人體左上腹，是重要的消化器官，也被大家稱之為“人體最重要的化工廠”。它所產(chǎn)生的物質(zhì)對于維持人體正常生活及支持、保護(hù)生命具有不可替代的作用。 胰腺有兩個(gè)重要功能：一是分泌胰液參與食物的消化，胰腺分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶起著非常重要的作用，這三大酶類在胰腺內(nèi)產(chǎn)生后，通過胰管排放進(jìn)入十二指腸，進(jìn)行與食物的混合、消化。胰淀粉酶主要消化碳水化合物，如米、面粉等；胰蛋白酶主要消化蛋白質(zhì)食物，如奶制品、豆制品、蛋類等；胰脂肪酶主要消化肉類制品等。二是分泌胰島素等多種激素參與人體的血糖調(diào)節(jié)，對于維持人體正常血糖水平起著不可替代的作用。當(dāng)胰腺炎破壞了這樣的內(nèi)分泌功能后，病人就可能會(huì)患上糖尿病，這也是為什么很多急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)血糖高的原因。 得了急性胰腺炎該不該吃？該怎么吃？ 胰腺炎是“吃出來”的疾??！“富貴飲食”使得胰腺被自己消化。 禁食是急性胰腺炎發(fā)作時(shí)的必要措施。因?yàn)檫M(jìn)食能刺激胰液和膽汁更多地分泌，加重胰管高壓或腸胰返流，使輕型胰腺炎重癥化。因此早期最好的辦法就是禁食禁水，讓胰腺充分休息。在禁食期間，可給予腸外營養(yǎng)支持。 輕癥急性胰腺炎患者一般一周后可開始進(jìn)食無脂低蛋白流質(zhì)，在醫(yī)生指導(dǎo)下，兩周到一個(gè)月的時(shí)間禁止吃油膩食物，同時(shí)要控制蛋白質(zhì)飲食入量，并逐漸過渡至低脂飲食；中、重癥急性胰腺炎患者待病情穩(wěn)定，臨床癥狀基本消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，當(dāng)腹痛、腹脹消失，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可通過鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。 及時(shí)去除病因：由膽道疾病引起的，待病情穩(wěn)定、病人全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石；酒精性胰腺炎病人，要禁酒；暴飲暴食者，應(yīng)避免重蹈覆轍；高脂血癥者，應(yīng)長期服降脂藥，并攝入低脂、清淡飲食。 保持合理飲食：雖然胰腺功能逐漸恢復(fù)，但仍應(yīng)禁食高脂肪飲食，油膩的食物不易消化，并會(huì)促進(jìn)膽汁分泌，而膽汁又能激活胰腺中的消化酶，使病情加重或復(fù)發(fā)。補(bǔ)充脂溶性維生素，保證熱量供給。合理飲食，可幫助病人早日康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。 如何合理飲食，預(yù)防急性胰腺炎？1. 膽道疾病早發(fā)現(xiàn)早治療：定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療膽石癥、腸道蛔蟲等疾病。 2. 避免暴飲暴食：節(jié)假日親朋好友歡聚之時(shí)，也要保持良好的生活習(xí)慣，一日三餐規(guī)律進(jìn)食，避免饑一頓，飽一頓，避免暴飲暴食，避免一次攝入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免 避免酗酒。 3. 管住嘴，忌高脂高熱量飲食：血脂高、血糖高的高危人群，建議改掉酗酒的習(xí)慣，控制飲食，注意控制血糖、血脂。日?？梢远喑砸恍┣宓紫ビ椭氖澄?，如山藥、地瓜、洋蔥、海帶、綠豆、蓮藕、薏米、白菜、蘋果、銀耳等。 4. 邁開腿，肥胖者要適當(dāng)減重：在身體耐受的前提下，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，保持運(yùn)動(dòng)的良好習(xí)慣。2021年02月20日5564
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