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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 目前，對(duì)輕型急性膽源性胰腺炎多主張先行非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后再行擇期膽道手術(shù)；而對(duì)重型急性膽源性胰腺炎及急性膽道阻塞性胰腺炎和重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染者仍強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，并常規(guī)附加膽道引流，以去除梗阻、降低膽胰管內(nèi)壓，清除感染壞死組織，緩解胰腺病變。多年來觀察發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎凡附加膽道引流及簡(jiǎn)化手術(shù)者死亡率明顯下降；反之，則死亡率增高，究其原因可能與膽道引流后膽胰管內(nèi)壓迅速下降及簡(jiǎn)化手術(shù)降低了對(duì)機(jī)體的打擊，減輕了對(duì)胰腺的損害有關(guān)。2019年08月25日
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楊龍主治醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 盡管身處于胰腺外科，但大多數(shù)急性胰腺炎患者往往在我院消化內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合科就已治愈，因此個(gè)人接觸過的急性胰腺炎案例非常有限。由于近期有關(guān)于急性胰腺炎的教學(xué)任務(wù)，最近把急性胰腺炎的幾個(gè)經(jīng)典指南學(xué)習(xí)了一遍[1-5]，有些收獲，總結(jié)如下。 急性胰腺炎是最常見的一種消化道疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有超過27萬人因急性胰腺炎住院，醫(yī)療支出超過26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。 病因： 飲酒與膽石癥是其最常見的病因(圖一)，約占所有急性胰腺炎的80%。 其他少見病因包括：1. 高脂血癥，通常情況下甘油三脂應(yīng)大于1000mg/dl;2. 腫瘤; 3. 藥物(如呋塞米、四環(huán)素等);4. 外傷;5. ERCP術(shù)后;6. 遺傳;7. 自發(fā)性等 圖一 診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足下面任意兩個(gè)條件)： 1.典型的腹痛癥狀(上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側(cè)) 2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍 3.B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查提示有胰腺炎表現(xiàn) 診斷分型(根據(jù)修訂后的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))(圖二)： 1.輕度(mild)：胰腺僅僅出現(xiàn)間質(zhì)水腫樣改變，沒有局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)，80%左右的急性胰腺炎均為此類型。 2.中重度(moderately severe)：局部并發(fā)癥(胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等)或者一過性(48小時(shí))的器官功能衰竭 器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考改良的Marshall評(píng)分(表一，其中某個(gè)系統(tǒng)評(píng)分大于等于2為器官功能衰竭) 圖二 早期治療原則 1.目標(biāo)指導(dǎo)性補(bǔ)液(圖三)：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過補(bǔ)液可以在早期改善微循環(huán)狀態(tài)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS及器官功能衰竭的發(fā)生率。一般說來，可以采用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基淀粉(可能增加腎功能衰竭以及死亡率)。補(bǔ)液速度宜5-10ml/kg/h(但應(yīng)注意患者是否本身合并心功能或腎功能不全)。補(bǔ)液目標(biāo)是使心率0.5-1ml/kg/h，血細(xì)胞比容HCT在35%-44%之間。通常來說，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量在2500-4000ml之間。 圖三 2.抗生素的使用 即便對(duì)于局部并發(fā)癥如胰腺/胰周壞死來說，所有指南均不推薦預(yù)防性的使用抗生素(圖四)。因?yàn)楦鶕?jù)目前的十余個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究來看，并沒有證據(jù)認(rèn)為預(yù)防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發(fā)感染的概率以及其死亡率。 圖四 3.膽源性胰腺炎的治療 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，早期ERCP及括約肌切開并不會(huì)降低局部/系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性膽道梗阻(膽總管擴(kuò)張，膽紅素升高)或膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進(jìn)行治療。此外，對(duì)于輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進(jìn)行膽囊切除術(shù)以避免胰腺炎復(fù)發(fā)。而對(duì)于壞死性膽源性胰腺炎患者來說(存在局部并發(fā)癥)，為避免繼發(fā)感染，應(yīng)推遲至急性炎癥消退、積液吸收或者穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療(圖五)。 圖五 4.營(yíng)養(yǎng)支持 過去認(rèn)為急性胰腺炎的患者應(yīng)該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對(duì)胰腺的進(jìn)一步刺激。而目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發(fā)生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎盡早(24小時(shí)內(nèi))開始經(jīng)口進(jìn)食，如經(jīng)口進(jìn)食困難者可經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(圖六)。 圖六 5.其他類型胰腺炎的處理 對(duì)于酒精性胰腺炎來說，入院后不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時(shí)也要接受酒精戒斷的治療(圖七)。 圖七 而ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的高危因素，因此其對(duì)于這類人群來說，預(yù)防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率：(1)導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作;(2)胰管支撐引流管;(3)直腸應(yīng)用NSAIDs類藥物，如吲哚美辛。 并發(fā)癥的處理 1.腹腔室間隔綜合癥(ACS, abdominal compartment syndrome) 腹腔內(nèi)高壓(IAH，intra-abdominal hypertension)是急性重癥胰腺炎的常見并發(fā)癥，胰腺炎癥水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應(yīng)性下降等都是導(dǎo)致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內(nèi)壓力持續(xù)高于20mmHg同時(shí)伴有新發(fā)的器官功能衰竭，由此可見ACS是一種致命性的并發(fā)癥。其治療方式包括： (1)鼻胃管引流、肛管排氣; (2)利尿劑治療，同時(shí)防止過度補(bǔ)液; (3)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腹壁張力，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯。 如果上述治療方式無效，可考慮進(jìn)行開腹減張。 2.胰腺/胰周壞死 通常情況下，胰腺/胰周無菌性壞死的處理同前，同時(shí)也不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。 而對(duì)于壞死組織繼發(fā)感染處理起來就不太一樣了。 診斷： (1)有感染的表現(xiàn)——發(fā)熱、白細(xì)胞升高; (2)CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見游離氣體 ; (3)FNA穿刺證實(shí)感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結(jié)果僅作參考。 治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應(yīng)考慮進(jìn)一步干預(yù)治療。干預(yù)治療主要遵循兩個(gè)原則： (1)延遲(delay)：大量證據(jù)表明，早期干預(yù)將增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。因此多個(gè)指南推薦胰腺炎癥狀后4周，壞死組織形成包裹(wall-off)后進(jìn)行干預(yù)效果最佳。 (2)逐級(jí)(step-up)：從影像學(xué)引導(dǎo)下的引流(經(jīng)皮腹膜后或內(nèi)鏡引流)逐漸過渡到內(nèi)鏡、腔鏡或開腹下的壞死組織清除術(shù)。 結(jié)語 關(guān)于急性胰腺炎，就寫到這里。臨床治療中患者病情紛繁復(fù)雜，指南作為臨床實(shí)踐中的參考，為各種治療策略指明了方向，而醫(yī)生的扮演的角色就是個(gè)體化地、合理地、安全地、成功地執(zhí)行這些策略。2019年04月22日1968
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李百強(qiáng)主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 近期經(jīng)常有病友咨詢：“急性胰腺炎是否需要手術(shù)？手術(shù)是否可以根治胰腺炎？”這個(gè)問題三兩句話說不清楚，現(xiàn)整理如下：急性胰腺炎在發(fā)病不同時(shí)期可能涉及的手術(shù)不同，不能一概而論。有的重癥患者整個(gè)治療過程中并不需要手術(shù)，有的患者在急性胰腺炎發(fā)病的不同時(shí)期則需要先后接受各種手術(shù)治療?，F(xiàn)將急性胰腺炎相關(guān)的手術(shù)分為解除膽道梗阻的手術(shù)、胰腺/胰周感染的壞死組織清除術(shù)、針對(duì)急性胰腺炎并發(fā)癥的手術(shù)和預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)的手術(shù)四種并分類講解如下：（1）、解除膽道梗阻的手術(shù)：適用于膽道梗阻引發(fā)的重癥急性胰腺炎早期，保守治療后膽道梗阻不緩解甚至加重者，以及急性胰腺炎治療過程中伴發(fā)的膽道瘀滯并伴有較強(qiáng)炎癥反應(yīng)者。臨床表現(xiàn)為：皮膚黃染加重，膽道酶譜甚至肝酶持續(xù)升高，高熱。手術(shù)方式可分為兩類：第一類：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）以及ERCP為基礎(chǔ)的相關(guān)治療手段：十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管、膽總管結(jié)石取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)等。第二類：經(jīng)皮微創(chuàng)膽道引流術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流、肝內(nèi)膽管穿刺置管引流。需注意，國(guó)外有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：約75%的膽源性胰腺炎患者，經(jīng)保守治療后膽道梗阻會(huì)自行緩解。（2）、胰腺/胰周感染的壞死組織清除術(shù)：明確診斷的胰腺/胰周壞死組織感染，需要手術(shù)干預(yù)，多見于胰腺炎治療2-4周時(shí)。手術(shù)方式可分為兩類：第一類：微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：需多點(diǎn)穿刺，立體引流，配合腹腔沖洗，必要時(shí)在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行壞死組織清除。是當(dāng)前針對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺/胰周感染時(shí)首選的治療方案，也是重癥急性胰腺炎治療的關(guān)鍵部分。該手術(shù)同樣適應(yīng)于有癥狀的胰腺壞死組織包裹或假性囊腫。第二類：開腹清除壞死組織的手術(shù)：適用于微創(chuàng)引流效果差以及出現(xiàn)非手術(shù)治療不能改善的并發(fā)癥（如腹腔活動(dòng)性出血，保守治療療效欠佳的消化道瘺）者。如果您想詳細(xì)了解手術(shù)方式選擇的問題，建議閱讀李維勤教授好大夫平臺(tái)文章《重癥急性胰腺炎，首要治療竟不是手術(shù)？！》（3）、針對(duì)急性胰腺炎并發(fā)癥的手術(shù)：急性胰腺炎不同時(shí)期都可能涉及，是否進(jìn)行手術(shù)主要依據(jù)并發(fā)癥的發(fā)生情況以及醫(yī)生的綜合評(píng)估結(jié)果。常見的并發(fā)癥及手術(shù)包括：腹腔間隔室綜合征：保守治療效果不佳時(shí)考慮開腹手術(shù)減壓。下肢深靜脈血栓：部分患者需行下腔靜脈濾器置入術(shù)，盡量爭(zhēng)取2周后取出濾器。門靜脈系統(tǒng)血栓形成：部分患者可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）。肝膿腫：切開引流術(shù)或微創(chuàng)置管引流術(shù)。胰瘺：經(jīng)皮穿刺外引流術(shù)或內(nèi)鏡下放置胰管支架引流術(shù)等。胃/十二指腸瘺：早期保守治療效果大多良好，后期有自愈可能，部分患者可行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉或纖維蛋白膠封堵術(shù)，仍然不愈合者可行修補(bǔ)術(shù)或腸瘺切除術(shù)。結(jié)腸瘺：保守治療效果欠佳者，需行末端回腸造口術(shù)，后期行造口回納+腸瘺切除術(shù)。早期保守治療效果好則無需末端回腸造口，后期有自愈可能，部分患者可行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉或纖維蛋白膠封堵術(shù)，仍然不愈合者行腸瘺切除術(shù)。（4）、預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)的手術(shù)：急性胰腺炎容易復(fù)發(fā)，明確病因后，部分患者可通過手術(shù)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者在急性胰腺炎發(fā)作早期或臨近出院時(shí)接受此類手術(shù)，大多數(shù)患者在治療痊愈后的恢復(fù)期接受手術(shù)。膽囊切除術(shù)：針對(duì)膽囊結(jié)石引發(fā)的急性胰腺炎患者，進(jìn)行膽囊切除手術(shù)有助于降低膽源性急性胰腺炎復(fù)發(fā)幾率，因急性胰腺炎發(fā)病后膽囊與周圍組織粘連，推薦開腹手術(shù)，不推薦腹腔鏡及機(jī)器人輔助切除等微創(chuàng)方式。甲狀旁腺/腺瘤切除術(shù)：部分患者的急性胰腺炎因甲狀旁腺功能亢進(jìn)引發(fā)高鈣血癥，從而導(dǎo)致胰腺炎，手術(shù)治療效果明顯。針對(duì)胰腺分裂的手術(shù)：內(nèi)鏡下支架引流術(shù)，十二指腸副乳頭切開成形術(shù)，胰腺部分/全部切除術(shù)。時(shí)刻謹(jǐn)記：戒煙、戒酒、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。祝各位新老病友早日擺脫胰腺炎帶來的痛苦，恢復(fù)健康！本文系李百強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月09日17125
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黃耿文主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 湘雅醫(yī)院胰膽外科在國(guó)內(nèi)率先開展極重型胰腺炎的精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)病例介紹： 極重型胰腺炎，多學(xué)科協(xié)力渡難關(guān)來自貴州的鄭先生一個(gè)月前在與友人聚餐后，突然感到腹部劇烈疼痛，并相繼出現(xiàn)循環(huán)衰竭、腎功能衰竭和呼吸衰竭等危險(xiǎn)情況。雖經(jīng)積極治療，病情仍不斷惡化，生命垂危。家人通過多方聯(lián)系，將病人轉(zhuǎn)至湘雅醫(yī)院胰膽外科，并收入ICU病房。胰膽外科和重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)接診后立即分析病情，確定患者存在多器官功能衰竭，同時(shí)合并胰腺壞死感染，屬于急性胰腺炎中的極重型。急性胰腺炎是一種起病急外科急腹癥，大多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)治療可很快康復(fù)，但仍有約20%的病例會(huì)出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭、急性腎功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，即發(fā)展為重型胰腺炎。而如果在此嚴(yán)重病情的基礎(chǔ)上，病人還繼發(fā)胰腺或胰周組織的感染，則為極重型胰腺炎，病情往往極為危重，死亡率高達(dá)70%。極重型胰腺炎由于病程中會(huì)相繼出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，因此往往需要多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作才能幫助患者一步步度過難關(guān)。精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)，治療水平國(guó)際領(lǐng)先根據(jù)最新的文獻(xiàn)報(bào)道，極重型胰腺炎患者的死亡高峰主要在感染期。這一階段，患者剛剛從器官功能衰竭期度過，身體極度衰弱，此時(shí)若發(fā)生胰腺壞死組織的感染，無異于雪上加霜。既往，針對(duì)這種嚴(yán)重的感染，醫(yī)生必須通過剖腹大切口來清除胰腺的壞死組織，但由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷極大，病人術(shù)后極易再次出現(xiàn)器官功能衰竭、出血或腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)70%。因此，多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)決定借鑒國(guó)際上最先進(jìn)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，創(chuàng)新為鄭先生實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)中，醫(yī)生通過超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)精確定位胰腺壞死感染區(qū)，采用經(jīng)皮穿刺引流技術(shù)構(gòu)建到達(dá)胰腺壞死區(qū)的通道，再利用單孔內(nèi)鏡技術(shù)，將可視內(nèi)鏡直接經(jīng)通道送入胰腺壞死感染區(qū)，通過微創(chuàng)器械取出了壞死組織。這一創(chuàng)新的手術(shù)方法，不僅將手術(shù)的創(chuàng)傷降至最低，而且由于該手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，因此，同時(shí)將麻醉的創(chuàng)傷也降到了最低。另外，由于內(nèi)鏡影像的放大顯示作用，這種手術(shù)可以十分精準(zhǔn)地清除壞死組織，幾乎不影響尚存生機(jī)的胰腺組織。術(shù)后檢查顯示，精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)最大限度地保留了患者的胰腺功能，降低了后期發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，目前鄭先生已康復(fù)并順利出院。據(jù)悉，湘雅醫(yī)院自2012年起，組建成立了由胰膽外科和重癥醫(yī)學(xué)科為主，涵蓋超聲影像科、放射科、消化內(nèi)科、介入科、急診科、醫(yī)院感染控制中心等在內(nèi)的極重型胰腺炎多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)（MDT）。團(tuán)隊(duì)通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、重點(diǎn)病人集體討論、學(xué)術(shù)沙龍等形式，形成了極重型胰腺炎治療的“湘雅多學(xué)科模式”，明顯提高了極重型胰腺炎的治療水平。尤其是在急性期，通過實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性的液體復(fù)蘇、血液濾過、器官功能支持、早期積極的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等措施，使得極重型胰腺炎的器官功能復(fù)蘇率達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的90%。僅2016年，該多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共治療極重型胰腺炎20例，治愈出院17例，治愈率達(dá)到85%，治療效果達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。本文系黃耿文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月02日8287
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秦文羚主治醫(yī)師 吉安市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎一般臨床上有水腫型和壞死型胰腺炎兩主要類型，保守治療有：患者必須禁食至腹痛緩解和血淀粉酶正常后以流質(zhì)飲食慢慢過渡到正常飲食，不宜過早過快過度到正常飲食以免再次誘發(fā)胰腺炎的復(fù)發(fā)，但是如果行ERCP治療后留置了鼻膽管患者可以早期通過鼻膽管進(jìn)食，因?yàn)橥ㄟ^鼻膽管把食物直接注入到小腸，進(jìn)而避免了胃液及胰液的分泌，其次是積極抗感染，保證電解質(zhì)平衡及能量供應(yīng)，再次就是使用藥物減少胰液胃酸的分泌，最后如果是結(jié)石所致，如保守治療不理想可行ERCP甚至外科手術(shù)治療，提醒患者，如果是重癥胰腺炎那就愈后較差了甚至有一定的死亡率，而且花費(fèi)巨大！ 本文系秦文羚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月18日3262
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何文華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 在胰腺假性囊腫（PPC）治療前，首先借助增強(qiáng)CT、MRI、US和EUS可明確囊腫診斷、位置、大小及是否與胰管相通以指導(dǎo)治療。目前主要的干預(yù)方法包外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、PCD、內(nèi)鏡下透壁引流和內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)引流的治療成功率較高，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高、住院時(shí)間長(zhǎng)；腹腔鏡技術(shù)的開展提高了手術(shù)治療成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但技術(shù)難度高；PCD的治療成功率較低，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，但操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷性??；內(nèi)鏡下引流的成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率和腹腔鏡治療相似，但創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，已成為PPC的一線治療方法。對(duì)于直徑≤6cm且與主胰管相通的囊腫首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭置入支架引流。對(duì)于中等大小且與胃十二指相鄰的囊腫可行內(nèi)鏡下透壁引流，EUS可以確定囊腫與胃十二指腸的相部位，避開胃壁大血管或周圍曲張靜脈，在它引導(dǎo)下可提高透壁引流的治療成功率、減少并發(fā)癥。內(nèi)鏡治療失敗要轉(zhuǎn)手術(shù)治療，特別是巨大的或多個(gè)囊的復(fù)雜型PPC應(yīng)手術(shù)治療，技術(shù)熟練的可行腹腔鏡下引流。在PPC感染未成熟、患者病情危重或不適合采用內(nèi)鏡及手術(shù)干預(yù)時(shí)可采用US或CT引導(dǎo)下的PCD治療。最佳的干預(yù)方法要結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的技術(shù)專長(zhǎng)及患者具體的情況來制定，同時(shí)需要消化內(nèi)科、外科和影像科等學(xué)科之間的密切合作。本文系醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月01日3503
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朱風(fēng)尚主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎患者須知！正常人胰液在其腺體組織中表現(xiàn)為無活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸壁黏膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開始轉(zhuǎn)變成活性很強(qiáng)的消化酶。如果流出道受阻，排泄不暢，即可引起胰腺炎。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為類似胃痛一樣的中上腹痛，但和胃痛又不一樣：胰腺炎腹痛常位于中上腹部，有時(shí)向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛，重者多呈持續(xù)性絞痛。同時(shí)，查血發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶和/或脂肪酶較正常升高3倍以上，或者同時(shí)CT提示胰腺有炎癥表現(xiàn)。當(dāng)然，也有無腹痛表現(xiàn)，僅僅是CT和血清提示胰腺炎的。根據(jù)一定的評(píng)分系統(tǒng)，急性胰腺炎分為輕度、中度、重度。輕度大多7天左右痊愈，中度和重度有可能死亡。同時(shí)，輕度和中重度之間可以轉(zhuǎn)換，需要密切監(jiān)視病情。治療原則上，一般是禁食、止痛，必要時(shí)胃腸減壓，吊鹽水抑制胰酶活性或者生成、制酸、保護(hù)胃腸道黏膜、補(bǔ)充水和電解質(zhì)，必要時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過上述選擇性處理，大多數(shù)胰腺炎可以痊愈。但是，以下二個(gè)細(xì)節(jié)必須千萬注意：1. 您是啥原因引起的，每個(gè)人原因不一樣，斷根處理細(xì)節(jié)方法不一！2. 防止復(fù)發(fā)或慢性化或者癌變是需要考慮的！不同病因處理差異：§膽囊炎、膽囊結(jié)石掉入膽總管或者原發(fā)的膽總管結(jié)石：ERCP手術(shù)取出結(jié)石+必要時(shí)腹腔鏡膽囊切除§膽總管泥沙樣結(jié)石：ERCP手術(shù)取出結(jié)石§喝酒引起：戒酒§血脂中的甘油三酯升高引起：降血脂治療§自身免疫引起的：加用激素§膽囊腫瘤或胰腺腫瘤引起：手術(shù)治療；無條件手術(shù)或不愿手術(shù)，行ERCP+支架治療?！煜忍煨砸认俜至岩穑盒蠩RCP治療或手術(shù)治療§先天性環(huán)狀胰腺：手術(shù)治療§藥物導(dǎo)致：停藥§甲狀旁腺亢進(jìn)、高鈣血癥或糖尿病或者尿毒癥導(dǎo)致：積極治療原發(fā)疾病。ERCP術(shù)后胰腺炎：一般藥物治療即可§寄生蟲如蛔蟲進(jìn)入膽管或胰管：行ERCP治療+驅(qū)蟲治療。本文系朱風(fēng)尚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月30日5646
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