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姬勇主治醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 脊柱外科 女性，9歲時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎后（2020-12），在外院就診，外院醫(yī)生建議戴支具，患兒家長帶患兒來我門診就診后，診斷為脊柱側(cè)彎，告知患者不需要支具治療，并教授患兒針對性運(yùn)動(dòng)動(dòng)作若干，并要求患兒嚴(yán)格鍛煉和定期復(fù)查。患兒經(jīng)過運(yùn)動(dòng)方式治療，于2021-4第一次復(fù)診，側(cè)彎度數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，囑咐患兒繼續(xù)按照教授的動(dòng)作鍛煉，患兒于2022-3第二次復(fù)診，脊柱完全恢復(fù)正常，體態(tài)正常。患兒在運(yùn)動(dòng)治療的16個(gè)月的時(shí)間里，身高快速增長了12cm，在身高快速增長時(shí)，脊柱側(cè)彎極易在這個(gè)階段快速加重，本例患者在這個(gè)階段側(cè)彎沒有加重，反而得到了完全的糾正，恢復(fù)至正常，說明身高快速增長期，是糾正側(cè)彎非常關(guān)鍵的時(shí)期。注：脊柱側(cè)彎支具治療的選擇要慎重，而且支具治療是“雙刃劍”，如選用時(shí)機(jī)不對，可能對側(cè)彎的治療沒有幫助，同時(shí)還會給患者增加很多不必要的負(fù)擔(dān)；另外脊柱側(cè)彎在身高快速生長的階段，極易加重，一定要高度重視。2022年10月15日
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楊軍林主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 新苗脊柱側(cè)彎保守治療典型案例專欄新苗脊柱側(cè)彎學(xué)校篩查在廣東省多地已累計(jì)完成240+萬人次的篩查服務(wù)，在最初的試點(diǎn)篩查中，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)每20個(gè)學(xué)生中就會出現(xiàn)1例脊柱側(cè)彎。但大家不用太過擔(dān)心，絕大多數(shù)青少年早查發(fā)現(xiàn)的側(cè)彎是10-20°，這類側(cè)彎通過持之以恒的醫(yī)學(xué)形體訓(xùn)練是可以有效控制并逐步恢復(fù)。在新苗XTS體系下，部分按國際治療原則需要手術(shù)的40-60°側(cè)彎患者，通過及時(shí)有效的綜合性保守治療，3-6個(gè)月也可以明顯好轉(zhuǎn)，免于手術(shù)。在十多年的科研及臨床基礎(chǔ)上，新苗醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在XTS體系指導(dǎo)下已成功完成了10000+輕中度脊柱側(cè)彎保守治療。在陪伴每一個(gè)患者對抗脊柱側(cè)彎的同時(shí)，我們也記錄下了他們積極努力，振奮人心的故事。為此我們也希望將每一樁成功案例分享給大家，希望借助他們的故事，鼓舞更多患者不畏困難，積極治療，早日恢復(fù)。今天，小苗和大家分享一個(gè)脊柱側(cè)彎大角度保守治療的故事：用毅力創(chuàng)造奇跡的44°側(cè)彎女孩！01、病例背景小葉（化名）12歲時(shí)被診斷出脊柱側(cè)彎，首次發(fā)現(xiàn)角度便達(dá)到44°。讓小葉及小葉一家驚如晴天霹靂的是：連續(xù)去了幾家國內(nèi)知名的大醫(yī)院看診，醫(yī)生都建議盡快做手術(shù)。但小葉一家并不想做手術(shù)，仍希望能夠通過保守治療改善側(cè)彎。（2021年8月份拍片發(fā)現(xiàn)側(cè)彎44°）為此，他們通過網(wǎng)上的查詢、朋友的介紹找到了楊軍林教授。根據(jù)小葉的側(cè)彎情況和孩子的意愿，楊教授決定為他們定制保守治療方案，和小葉一起爭取免于手術(shù)的機(jī)會！02、治療過程因?yàn)閭?cè)彎角度已達(dá)到國際治療原則需要手術(shù)的程度，所以在保守治療的過程中，小葉會比其他人更辛苦，也需要更努力。小葉說：“脊柱側(cè)彎讓我在青春的彎道里栽了一跤。學(xué)習(xí)的時(shí)候因?yàn)楹蟊车奶弁磳?dǎo)致精力無法集中，學(xué)習(xí)效率一降再降，高低肩和異于常人的后背讓我無法面對別人的目光，甚至無法向平時(shí)交好的小伙伴說出我的煩悶和痛苦。但比起繼續(xù)忍受，我更愿意去尋找治愈的途徑，給自己一個(gè)重生的希望?！睘闋幦∶庥谑中g(shù)的機(jī)會，小葉開始了每天堅(jiān)持佩戴18-22小時(shí)支具+醫(yī)學(xué)形體訓(xùn)練的治療生活。佩戴支具初期，因?yàn)橹Ь邚?qiáng)大的矯形力讓小葉感到身體不適，同時(shí)帶著大大的支具去上學(xué)，也受到許多同學(xué)各式各樣的目光。（2021年9月首次佩戴支具）但是小葉并沒有因此感到自卑或放棄，在支具師的指導(dǎo)下，她慢慢適應(yīng)佩戴支具。面對同學(xué)們對自己脊柱側(cè)彎的好奇，她選擇寫了一篇關(guān)于自己看診的歷程心得和脊柱側(cè)彎的文章在班級里面分享。小葉分享脊柱側(cè)彎文章合理制定訓(xùn)練時(shí)間，堅(jiān)持線上打卡！除了佩戴支具，醫(yī)學(xué)形體訓(xùn)練也是治療過程中的核心任務(wù)。12歲的小葉正上初一，為了兼顧治療與學(xué)業(yè)，小葉與新苗共同努力，重新給自己定制了學(xué)習(xí)與訓(xùn)練相結(jié)合的方案。日常上學(xué)時(shí)，放學(xué)回家后小葉先完成課業(yè)，緊接著開始每天的訓(xùn)練。根據(jù)上課時(shí)形體老師講的要求，先練習(xí)重點(diǎn)動(dòng)作，每天訓(xùn)練保持一個(gè)半小時(shí)。節(jié)假日時(shí)，小葉會把訓(xùn)練時(shí)間延長，每個(gè)動(dòng)作在形體老師的指導(dǎo)下增加訓(xùn)練組數(shù)。除了在家堅(jiān)持訓(xùn)練外，小葉父母每天都會配合小葉一起堅(jiān)持線上打卡，與形體老師保持密切聯(lián)系。從2021年8月至2022年3月，半年的治療時(shí)間里，小葉沒有落下一次線上形體打卡作業(yè)，每個(gè)動(dòng)作都拍照發(fā)給形體老師，確保動(dòng)作準(zhǔn)確到位。（2021年8月至2022年3月每天堅(jiān)持線上打卡）堅(jiān)持拍攝外觀照，見證自己的變化！按照楊教授的治療方案里的要求，小葉媽媽每隔1-2周便給小葉拍攝一張背部外觀照，把外觀照拼接起來，這樣可以在治療的過程中通過照片觀察出自己的背部外觀變化。小葉表示：“治療過程很辛苦但是堅(jiān)持下來的感覺非常好，尤其是每個(gè)月媽媽拍攝的外觀對比照片，看著我的背一點(diǎn)點(diǎn)變直變美，頓時(shí)就覺得一切都是值得了，更加堅(jiān)定了想要痊愈的信心，訓(xùn)練也變得更加有動(dòng)力！”（小葉一家定期給小葉拍攝背部外觀照）堅(jiān)持是有收獲的！梅花香自苦寒來，每個(gè)階段吃的苦都絕不會白費(fèi)。通過4個(gè)月的治療，小葉再次來到楊教授的門診，這一次的復(fù)查結(jié)果讓小葉一家驚喜萬分，脊柱側(cè)彎度數(shù)從44°矯正至20°，背部外觀也有了明顯的改善。（脫下支具2小時(shí)候拍片,側(cè)彎從44°矯正至20°）（4個(gè)月背部外觀明顯改善）03、醫(yī)生點(diǎn)評一般超過40°的大角度側(cè)彎，按國際治療原則需要進(jìn)行手術(shù)治療，但考慮到小葉的年紀(jì)還小，且身體柔韌性尚好，骨骼發(fā)育亦未成熟，因此可以考慮進(jìn)行新苗XTS綜合保守治療。針對小葉的側(cè)彎情況，我們設(shè)定了針對性的醫(yī)學(xué)形體訓(xùn)練、支具佩戴時(shí)間及調(diào)整方案，現(xiàn)階段爭取盡早地讓小葉逐步脫去支具，依靠自身訓(xùn)練，強(qiáng)化肌肉力量，控制和改善側(cè)彎。截止至2022年6月，小葉的脊柱側(cè)彎已從44°矯正至12°，不僅成功避免手術(shù)，還順利把側(cè)彎控制住。（脫支具2小時(shí)拍片，側(cè)彎44°矯正至12°）那么，為什么小葉可以在短時(shí)間內(nèi)取得如此好的治療效果呢？1.遵醫(yī)囑，堅(jiān)持佩戴支具和醫(yī)學(xué)形體訓(xùn)練。從9月份開始，小葉每天堅(jiān)持佩戴18-22個(gè)小時(shí)的支具。在新苗為期半年的陪伴式跟蹤治療過程中，小葉一家非常重視，配合度極高，每天努力進(jìn)行醫(yī)學(xué)形體訓(xùn)練并保持每天線上打卡，確保動(dòng)作的準(zhǔn)確性。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并接受正確的治療。小葉能夠在4個(gè)月內(nèi)取得如此好的治療效果，除了配合度高以外，便是家長能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子側(cè)彎，并且在發(fā)育高峰期及時(shí)接受正確的治療。女孩的生長發(fā)育高峰期一般在初潮前后1年到2年，如果在這個(gè)時(shí)期沒有及時(shí)治療，那么側(cè)彎極其容易加重，反之，及時(shí)接受正確的治療可能會取得較好的治療效果。2022年10月14日1214
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王升儒副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 早發(fā)性脊柱畸形（EOS）的治療目標(biāo)是在矯正或者控制畸形的同時(shí)，保留脊柱以及胸廓的生長潛能，保障患兒的心肺發(fā)育。生長棒技術(shù)是目前應(yīng)用最廣的非融合手術(shù)方式，其由Harrington最早出，經(jīng)Moe改進(jìn)，Akbarnia首次規(guī)范描述雙生長棒技術(shù)，并在隨后的系列研究中對生長棒技術(shù)的臨床療效、并發(fā)癥以及應(yīng)對措施進(jìn)行了報(bào)道。生長棒技術(shù)可在矯正以及控制畸形的同時(shí)，保留脊柱以及胸廓大部分的生長潛能，但該技術(shù)仍然存在一定的缺陷，并發(fā)癥尤其是內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，且雙生長棒對頂椎區(qū)的頂椎偏距以及旋轉(zhuǎn)度畸形控制欠佳。研究發(fā)現(xiàn)，初次手術(shù)矯正率低與內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性。對于畸形嚴(yán)重的患兒，傳統(tǒng)生長棒技術(shù)的矯正率有限，且畸形區(qū)強(qiáng)大的致畸力量會導(dǎo)致內(nèi)置物的應(yīng)力過大，最終導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。為應(yīng)對傳統(tǒng)生長棒技術(shù)在治療嚴(yán)重EOS畸形方面的不足，仉建國教授提出了截骨短節(jié)段融合聯(lián)合雙生長棒的混合技術(shù)來治療此類畸形。早期結(jié)果證明，此類技術(shù)可提高嚴(yán)重僵硬畸形的矯正率，并可有效地降低生長棒技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。該技術(shù)的臨床療效也被后續(xù)的研究證實(shí)。本文將就該技術(shù)進(jìn)行討論。該術(shù)式主要適用于嚴(yán)重僵硬性EOS：①畸形累及范圍長，頂椎區(qū)畸形嚴(yán)重，頂椎偏距以及旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，可能存在矢狀面短節(jié)段后凸，頂椎區(qū)不對稱生長潛能巨大；②嚴(yán)重的短而銳的原發(fā)畸形伴發(fā)頭側(cè)或者尾側(cè)的結(jié)構(gòu)性代償畸形，如頸胸段半椎體伴嚴(yán)重的胸彎；③存在雙主彎的EOS。123123一期截骨短節(jié)段融合聯(lián)合雙生長棒技術(shù)是治療嚴(yán)重、僵硬EOS的有效手段。截骨術(shù)可以大大提高頂椎區(qū)的矯形，改善胸廓畸形、增加肺容積，并可幫助消除巨大的不對稱生長潛能，減少了內(nèi)置物所承受的異常應(yīng)力，減少了生長棒內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。此外，截骨水平上下的短節(jié)段融合可獲得確切的生長阻滯，而對脊柱的生長潛能影響很小?？傊?，該技術(shù)可以在維持矯形的同時(shí)，保留大部分脊柱的生長潛能，生長棒的并發(fā)癥顯著減少。對部分嚴(yán)重、僵硬脊柱側(cè)凸患兒而言，這可能是一個(gè)新的選擇。但是該技術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)難度較高，需多次手術(shù)，在病例選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格并充分考慮這些因素。2022年10月11日250
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朱震奇副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊柱外科 比如測完術(shù)后多久可以完全融合啊，這個(gè)是這樣啊，測完做完手術(shù)之后啊，一個(gè)是，呃。 用內(nèi)固定物進(jìn)行側(cè)彎的一個(gè)矯正啊，讓他這個(gè)度數(shù)呢，至少能比手術(shù)之前緩解70%-80%，這樣呢，手術(shù)就算成功的，矯正完了之后，要維持這個(gè)測完度數(shù)的啊，這個(gè)矯正率就需要植骨融合啊，植骨融合，植骨融合一般做完手術(shù)之后，我們都會打磨這個(gè)。 椎板，還有包括關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)這些位置啊，把骨皮質(zhì)打掉，然后呢，進(jìn)行肢骨融合，肢骨融合對于孩子來說，一般傷筋動(dòng)骨100天吧，他和實(shí)際上就是一個(gè)造成了一個(gè)人為骨折，人為骨折打薄這個(gè)椎板之后，露出松質(zhì)骨，然后撒上各種骨頭，然后呢，讓骨頭進(jìn)行骨性融合啊，骨性融合這才是最終融合，所以一般老化傷筋動(dòng)骨100天，兩到三個(gè)月，三到四個(gè)月啊，如果沒有太大的問題，他骨頭差不多就能長結(jié)實(shí)了，但是呢，即使長得再結(jié)實(shí)，一般測完做完之后，他的內(nèi)固定物釘也是不取的啊，因?yàn)槿×擞袝r(shí)候有可能有一些病人，他測完還會加重，就是回有點(diǎn)回復(fù)回去了，所以呢，在這種情況下，一般沒有特殊情況，內(nèi)固定物就不取了啊，一直放在里面，然后呢，通過古星融合達(dá)到最終的融合啊。2022年10月08日84
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楊軍林主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 專家介紹：楊軍林，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士。現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院脊柱中心主任、小兒骨科主任，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)院脊柱側(cè)彎臨床研究中心主任，新苗公益項(xiàng)目創(chuàng)始人，新苗脊柱側(cè)彎中心主任。從事骨科臨床與科研工作30余年，專攻于脊柱畸形（脊柱側(cè)凸、后凸等）、脊柱腫瘤的診療，主刀完成脊柱畸形手術(shù)超過3000臺，脊柱畸形保守治療超過10000多例。創(chuàng)立多科室合作脊柱側(cè)彎治療中心，建立專項(xiàng)新苗慈善基金與新苗脊柱側(cè)彎預(yù)防中心，提出了新苗脊柱側(cè)彎篩診治（XTS）綜合防控體系。擅長：脊柱畸形（成人及老年脊柱側(cè)凸、后凸畸形，強(qiáng)直性脊柱炎后凸，嬰幼兒、青少年脊柱畸形等），脊柱腫瘤，以及頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等常見脊柱手術(shù)。2022年09月25日421
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楊軍林主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 專家介紹：楊軍林，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院脊柱中心主任、小兒骨科主任，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)院脊柱側(cè)彎臨床研究中心主任，新苗公益項(xiàng)目創(chuàng)始人，新苗脊柱側(cè)彎中心主任。從事骨科臨床與科研工作30余年，專攻于脊柱畸形（脊柱側(cè)凸、后凸等）、脊柱腫瘤的診療，主刀完成脊柱畸形手術(shù)超過3000臺，脊柱畸形保守治療超過10000多例。創(chuàng)立多科室合作脊柱側(cè)彎治療中心，建立專項(xiàng)新苗慈善基金與新苗脊柱側(cè)彎預(yù)防中心，提出了新苗脊柱側(cè)彎篩診治（XTS）綜合防控體系。擅長：脊柱畸形（成人及老年脊柱側(cè)凸、后凸畸形，強(qiáng)直性脊柱炎后凸，嬰幼兒、青少年脊柱畸形等），脊柱腫瘤，以及頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等常見脊柱手術(shù)。2022年09月24日384
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吳建鋒副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 脊柱外科 什么是成人退變性脊柱側(cè)彎？成人退變性脊柱側(cè)彎（adultdegenerativescoliosis，ADS）是指骨骼發(fā)育成熟的人群中，出現(xiàn)Cobb角>10度。發(fā)病率為17%-29.4%，多數(shù)50歲后起病，平均就診年齡70歲左右，基本以老年人為主。背痛高達(dá)90%，50%以上患者會出現(xiàn)下肢的神經(jīng)根疼痛癥狀，常常因?yàn)樽藙菔Ш?，難以站立和行走，甚至喪失生活自理能力。成人退變性脊柱側(cè)彎的病因是什么？2005年Aebi根據(jù)病因?qū)⒊扇思怪鶄?cè)彎分為3型：I型是既往沒有脊柱側(cè)彎病史，病因是因?yàn)樽甸g盤退變，高度丟失或小關(guān)節(jié)不對稱退變，導(dǎo)致椎體間橫向移位、旋轉(zhuǎn)和椎管狹窄；II型是由幼兒或者青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎進(jìn)展過來的，也就是說在小時(shí)候就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有側(cè)彎了，進(jìn)入成年期以后因?yàn)橥俗兗怪鶄?cè)彎進(jìn)一步發(fā)展了；III型是繼發(fā)于其他病理性疾?。òR凡綜合征、Arnold-Chiari畸形和脊髓空洞癥）的脊柱側(cè)凸以及繼發(fā)于代謝性骨?。ㄍǔ楣琴|(zhì)疏松）的脊柱側(cè)凸，并伴有不對稱退行性疾病或椎體骨折，通常伴有脊柱后凸。成人退變性脊柱側(cè)彎是否可以保守治療？對于無癥狀的成人退變性脊柱側(cè)彎患者，一般不需要特殊處理，但定期的影像學(xué)隨訪評估對判斷側(cè)凸的進(jìn)展程度非常重要。如果患者沒有明顯的腰痛、腿痛、麻木癥狀，沒有間歇性跛行癥狀，側(cè)彎度數(shù)<30度，側(cè)方移位<2mm，X片或者CT顯示椎體前方有骨贅，冠狀面和矢狀面沒有失平衡，就可以選擇保守治療。保守治療主要包括：1、低強(qiáng)度肌力練習(xí)：比如每天步行2000-5000米維持脊柱的骨量，核心力量的訓(xùn)練，每日軀干過伸等長收縮，以及像太極拳等節(jié)奏較慢的有氧運(yùn)動(dòng)。2、抗骨質(zhì)疏松治療：根據(jù)骨密度的情況，應(yīng)用骨化三醇、鈣爾奇、雙磷酸鹽等抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折；3、NSAIDs藥物對癥治療，緩解癥狀。成人退變性脊柱側(cè)彎什么情況才必須手術(shù)治療？如何手術(shù)？成人退變性脊柱側(cè)彎患者手術(shù)只有在積極保守治療無效的情況下才考慮。如果保守治療無效，腰痛或神經(jīng)功能癥狀進(jìn)行性加重；胸腰段前凸逐漸消失；椎體側(cè)方滑移6mm以上；側(cè)彎>30度；側(cè)彎進(jìn)展>10度；側(cè)彎滑移進(jìn)展>3mm。那手術(shù)方案應(yīng)該怎么制定呢？2010年，Silva和Lenke根據(jù)退變性脊柱側(cè)凸患者的神經(jīng)源性癥狀、腰背痛程度、冠狀面Cobb角、前后及側(cè)方滑脫程度、前方骨贅生長、腰椎前凸和脊柱整體平衡7個(gè)方面，提出了Lenke-Silva治療分級系統(tǒng)（圖5）。Lenke-Silva分型及手術(shù)方法：1級：單純減壓；2級：減壓+后路短節(jié)段固定融合；3級：短節(jié)段固定+側(cè)彎矯形；4級：矯形恢復(fù)腰椎前凸；5級：胸椎固定及融合的延伸；6級：特定節(jié)段的截骨矯形。成人脊柱矯形手術(shù)的難度和復(fù)雜程度在哪里？我們有什么優(yōu)勢？脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)是脊柱外科中高精尖的手術(shù)，創(chuàng)傷比較大，手術(shù)時(shí)間長，需要截骨矯形，對術(shù)者技術(shù)要求非常高。同時(shí)，老年人常伴有其他系統(tǒng)性疾病，比如高血壓、糖尿病、冠心病、肺功能差等等，手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，容易出現(xiàn)各種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要醫(yī)生花更多的精力來預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平要求更高。同時(shí)老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥，30%以上的患者存在骨質(zhì)疏松，可能會導(dǎo)致穩(wěn)定性差、內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成。上海市一骨科以骨質(zhì)疏松的臨床和基礎(chǔ)研究為主要研究方向，目前已建立了具有豐富理論知識和先進(jìn)科研理念的研究團(tuán)隊(duì)。近5年來，脊柱外科團(tuán)隊(duì)成員先后主持國家自然科學(xué)基金（面上項(xiàng)目、青年項(xiàng)目）、省部級基金20余項(xiàng)，在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表臨床科研論文50余篇，獲得了國內(nèi)外同行的高度評價(jià)，具有極高的影響力，推動(dòng)了脊柱外科相關(guān)疾病的基礎(chǔ)研究和臨床診療水平的發(fā)展。目前，老年脊柱退變性疾病的規(guī)范化診治入選為上海市第一人民醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科——高峰計(jì)劃的主攻方向之一。老年人脊柱側(cè)彎術(shù)都會進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，減少因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在學(xué)科帶頭人宋滇文主任的領(lǐng)導(dǎo)下，吳建鋒副主任醫(yī)師在臨床上一直著力于脊柱畸形作為專業(yè)主攻方向和醫(yī)療特色?？剖以诔Ｒ娂怪不嫉脑\斷和微創(chuàng)化治療領(lǐng)域均達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)技術(shù)水準(zhǔn)，并在老年性脊柱疾患的規(guī)范化診治的技術(shù)和理念方面與國際接軌，并積極發(fā)揚(yáng)推廣。目前，科室在硬件方面，配備了術(shù)中三維成像CT系統(tǒng)、Jackson全碳素手術(shù)床、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)、超聲骨刀、磨鉆等一系列國際先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備。術(shù)中三維CT系統(tǒng)可以快速術(shù)中三維掃描，指導(dǎo)螺釘精準(zhǔn)植入，這是普通C臂機(jī)不可替代的。神經(jīng)電生理監(jiān)測可有利于提高手術(shù)的安全性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作引起的神經(jīng)損傷及原因，立即采取干預(yù)措施，在不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生之前將其消除或減至最低，避免神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。這些設(shè)備為脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)提供保駕護(hù)航。2022年09月13日238
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莊乾宇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 【莊教授講解】：這個(gè)可愛的小女孩來看我門診時(shí)，當(dāng)時(shí)只有2歲，是媽媽抱著來的。看完片子，我確實(shí)覺得有點(diǎn)棘手。這個(gè)孩子同時(shí)存在幾個(gè)問題：一是腰椎完全分節(jié)孤立性半椎體；二是由于半椎體造成的腰椎側(cè)彎，已經(jīng)達(dá)到52度；三是腰椎側(cè)彎的頂椎偏離中線比較遠(yuǎn)；四是骶骨先天性發(fā)育傾斜，造成整個(gè)腰椎基底不平，給側(cè)彎矯正進(jìn)一步帶來困難。這幾個(gè)問題應(yīng)該說都是比較復(fù)雜的。這個(gè)小女孩的診斷是先天性脊柱側(cè)凸、L2-3間半椎體、骶骨傾斜；家長們最關(guān)心的問題是：這種情況需要手術(shù)嗎？半椎體什么情況下需要手術(shù)？【知識點(diǎn)】什么樣的半椎體需要手術(shù)？答：所謂半椎體，指的是由于孩子先天發(fā)育的障礙，導(dǎo)致原本應(yīng)當(dāng)發(fā)育成方形的椎體僅僅發(fā)育了一半，往往呈三角形，常位于脊柱一側(cè)，另一側(cè)沒有椎體，這就經(jīng)常造成脊柱的側(cè)方彎曲甚至傾斜。這就像我們在摞起來的一排方形積木中插入了一個(gè)三角形的積木，那勢必造成整個(gè)積木序列發(fā)生傾斜和彎曲，甚至傾倒。那么什么樣的半椎體需要手術(shù)治療呢？首先、要看半椎體的位置，一般來說位于胸腰段、頸胸段、腰骶段部位的半椎體往往進(jìn)展速度較快，建議積極手術(shù)；位于腰段的半椎體，在專業(yè)的脊柱矯形團(tuán)隊(duì)?？梢酝ㄟ^上下各一固定來矯正，對孩子來說代價(jià)小收益大，也常建議積極處理；位于胸段的半椎體我們需要結(jié)合其它因素綜合考慮；其次、要看半椎體和上下椎體的分節(jié)情況。如果半椎體與上下鄰近的椎體是完全孤立的，沒有長在一起（分節(jié)不良），那么這樣的半椎體上下都有生長潛力很大的終板，所以會造成該部位一側(cè)快速生長，二另一側(cè)不生長，從而造成側(cè)彎迅速加重；再次、要看半椎體的形態(tài)。有一些半椎體是嵌入到整個(gè)脊柱的輪廓之內(nèi)，我們成為嵌入型，這樣的半椎體往往不造成明顯的畸形，所以還可以密切觀察；而如果半椎體是位于脊柱輪廓之外，偏心分布，那么它的生長非常容易造成脊柱明顯側(cè)彎，再處理上需要積極。再次、要看半椎體是否引起局部明顯的側(cè)凸、后凸、軀干偏移、胸廓畸形、斜頸等繼發(fā)表現(xiàn)；如果有上述情況，說明半椎體對于孩子整體的形體情況影響大、危害重，必須積極處理。最后、看半椎體是否合并有對側(cè)的并肋畸形。如果脊柱一側(cè)有半椎體，生長迅速，而另一側(cè)幾個(gè)肋骨融合在一起，不能生長；那么這種情況就屬于最糟糕的了，孩子畸形發(fā)展會非常迅速，必須盡快盡早手術(shù)。好了，我們回頭看這個(gè)孩子的情況，根據(jù)上面的標(biāo)準(zhǔn)，她是屬于完全分節(jié)、孤立型、非嵌入型半椎體，并且造成局部明顯的側(cè)彎和軀干畸形。根據(jù)剛剛的介紹，這樣的半椎體加重速度極快，如果不及時(shí)處理，勢必造成側(cè)彎快速加重，所以必須積極手術(shù)治療。但是孩子目前只有2歲，體重只有12.5公斤；那么下一個(gè)問題是：孩子目前的年齡能進(jìn)行手術(shù)嗎？【知識點(diǎn)】先天性半椎體幾歲手術(shù)最好？答：首先要明確半椎體屬于需要積極手術(shù)的種類。（按照上面的標(biāo)準(zhǔn)分析判斷）如果屬于需要積極手術(shù)的半椎體，那么在手術(shù)時(shí)機(jī)上，按照我們團(tuán)隊(duì)的的經(jīng)驗(yàn)，建議2歲以后考慮手術(shù)治療。年齡過小，骨質(zhì)條件不好，體重太小，對于手術(shù)的承受力太差；但如果拖得過晚，年齡過大，會造成畸形過重、側(cè)彎僵硬，導(dǎo)致無法短節(jié)段固定融合，孩子為了矯正畸形常不得不付出更大的代價(jià)，采用更長的固定節(jié)段才能完成手術(shù)治療，術(shù)后脊柱的活動(dòng)受到更大的限制。所以說，對于需要手術(shù)的半椎體，治療必須盡早，2歲以后即可考慮。這個(gè)小女孩已滿2歲，體重12.5kg；雖然體重相對較小，但還屬于我們能夠接受的范圍，當(dāng)然需要手術(shù)當(dāng)中非常精準(zhǔn)的操作，嚴(yán)格控制出血，因?yàn)閷Τ扇宋⒉蛔愕赖某鲅繉τ谶@么小的孩子來說，就可能造成災(zāi)難。所以技術(shù)要求還是很高的。接下來下一個(gè)問題，可能家長不一定了解，但我非常關(guān)注的就是——造成52度側(cè)彎的半椎體，還能短節(jié)段固定融合嗎？【知識點(diǎn)】什么是半椎體短節(jié)段固定融合？答：對于半椎體來說，手術(shù)中要做到完整切除，切除后需要重新構(gòu)建局部的穩(wěn)定性，需要固定上下的部分椎體。最短的節(jié)段，當(dāng)然是上下各一個(gè)椎體固定。如果能實(shí)現(xiàn)上下各一，無疑對孩子的身高發(fā)育、活動(dòng)能力都是做到了最小影響、最小代價(jià)、最大收益。但由于上下各一固定，強(qiáng)度相對偏弱，孩子又僅僅2歲，骨質(zhì)條件偏軟。所以要實(shí)現(xiàn)短節(jié)段固定，就必須確保手術(shù)中半椎體切除必須非常徹底，不能有任何殘留組織阻礙截骨間隙的閉合，螺釘置入必須非常精準(zhǔn)，而且必須一次成功，不能重新改道，保證最強(qiáng)的固定力量。此外，還需要對半椎體引起的側(cè)彎形態(tài)、柔韌性進(jìn)行詳細(xì)評估，確保雖然使用上下各一固定，但仍然能夠達(dá)到滿意的矯形效果。一般來說，如果半椎體已經(jīng)造成了40度以上的側(cè)彎，短節(jié)段固定融合想成功是比較困難的。因?yàn)樯舷赂饕坏墓潭刂崎L度太短，不能把控整體的側(cè)彎弧，容易造成側(cè)彎矯正不滿意，或者隨著孩子的生長發(fā)育，又再次出現(xiàn)上下節(jié)段的側(cè)彎。但對于這個(gè)孩子來說，雖然側(cè)彎度數(shù)很大，但就診年齡小，脊柱還比較柔軟，如果手術(shù)能夠完整去除致畸因素（腰椎半椎體），對于側(cè)彎會有很好的改善；而另一方面如果固定節(jié)段過長，那么不可避免的會造成對于孩子身高增長和腰椎活動(dòng)的影響。在術(shù)前的討論中，也有的專家提到，孩子還同時(shí)合并骶骨傾斜，如果處理不當(dāng)，很有可能造成由于底座傾斜，矯形后身體出現(xiàn)偏斜。這個(gè)問題，該怎么考慮呢？骶骨傾斜，需要固定到骶骨嗎？先天性的側(cè)彎孩子經(jīng)常伴有骶骨的傾斜，但只要就診較早，沒有延誤，孩子的間盤活動(dòng)能力都是非常好的，千萬不能像對待成人或老年脊柱畸形一樣，考慮到遠(yuǎn)端固定到骶骨甚至骨盆。對于骶骨傾斜的問題，我們的策略是，在半椎體矯形過程中適當(dāng)保留一點(diǎn)側(cè)彎，讓固定節(jié)段的近端椎體（即上面的椎體）回到中線位置，并且保持水平。保留的側(cè)彎恰好和骶骨傾斜保持平衡，這是對孩子最好的選擇?！娟P(guān)鍵點(diǎn)】這樣的復(fù)雜病例要上下各一固定，怎樣才能實(shí)現(xiàn)？經(jīng)過上面的考慮和分析，我的想法已經(jīng)非常明確，不論怎樣一定要給孩子一個(gè)寶貴的機(jī)會，爭取用上下各一的固定，用最小的代價(jià)，希望能實(shí)現(xiàn)孩子最佳的矯形效果。這就必須在手術(shù)中下功夫了：第一、半椎體徹底完整切除和松解。要想短節(jié)段固定，就必須松解的絕對徹底，所以在半椎體切除過程中，不能殘留任何間盤、終板和椎體組織，對側(cè)間盤也必須要徹底松解，讓接下來的加壓閉合操作的壓力控制到最低，這是短節(jié)段固定最重要的基礎(chǔ)。第二、螺釘?shù)闹萌敫哔|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。側(cè)彎的矯正必須通過螺釘對椎體的保持才能實(shí)現(xiàn)。但螺釘?shù)闹萌胭|(zhì)量非常關(guān)鍵。如果用射擊比賽來打比方，一般來說，能夠達(dá)到7環(huán)以上就可以及格了；但對于這樣的孩子來說，要實(shí)現(xiàn)上下各一固定來解決問題，必須達(dá)到9.5環(huán)甚至10環(huán)。每顆螺釘必須達(dá)到最佳位置，這樣才能保證矯形時(shí)的控制力度，避免術(shù)后的內(nèi)固定失敗。第三、前方的鈦籠支撐重建。因?yàn)楹⒆拥幕魏苤?，偏移明顯，要想通過“以小搏大”的方式來解決問題，必須重視半椎體切除后的前方重建問題。我們的經(jīng)驗(yàn)是，將切除的半椎體松質(zhì)骨填入到鈦籠中，重新置入到前方截骨間隙中，對手術(shù)部位實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的支撐重建。從而實(shí)現(xiàn)360度徹底松解、360度堅(jiān)固融合。術(shù)中——最最關(guān)鍵的時(shí)刻我們唯一能做的，也是最重要的，就是在手術(shù)中將所有能做到的為孩子做到極致。而對于這樣的小年齡、高難度畸形來說，我們脊柱矯形醫(yī)生的感覺就是如臨深淵、如履薄冰，就像在極度惡劣天氣里開最復(fù)雜的盤山路一樣，一次輕微的剎車和一次最輕的打方向盤都可能造成車子失控，所以必須每一步都達(dá)到最佳的效果，但同時(shí)還要考慮出血和手術(shù)時(shí)間，畢竟由于孩子體重非常小，能容許我們的時(shí)間是比較少的。很幸運(yùn)，術(shù)中進(jìn)程非常順利，按照原定計(jì)劃，完成了半椎體徹底切除、完整松解、螺釘精準(zhǔn)固定、鈦籠前方重建；術(shù)中透視看，近端固定椎體回到中線，殘留側(cè)彎恰好與骶骨傾斜平衡。術(shù)后復(fù)查片子也非常滿意?；纬C正和軀干失衡都得到非常好的矯正。應(yīng)該說，對比術(shù)前復(fù)雜的情況來說，這是個(gè)非常令人滿意的結(jié)果。術(shù)后——手術(shù)成功，就是永遠(yuǎn)成功了嗎？對于這個(gè)問題，我在手術(shù)前，就已經(jīng)給孩子的媽媽做了很多次溝通。因?yàn)楹⒆觽?cè)彎很重，年齡又非常??；即使手術(shù)達(dá)到了最好的效果，用上下各一的節(jié)段完成矯形，但孩子在未來漫長的生長發(fā)育過程中，很可能會出現(xiàn)側(cè)彎的進(jìn)展。但是，我們絕不能為了預(yù)防這種情況，讓孩子現(xiàn)在就提前付出長節(jié)段固定的代價(jià)。所以，術(shù)后必須密切觀察，如果有側(cè)彎的變化，可以適當(dāng)佩戴支具輔助治療。值得一提的是，孩子的媽媽非常理解我們的考慮和安排，我能深切感受到她對于我們團(tuán)隊(duì)傾盡全力、毫無保留的信任，這也是我堅(jiān)持考慮為孩子做短節(jié)段固定融合的原因之一。對于患者全情投入的信任，我們當(dāng)然要回報(bào)全力以赴的努力。很高興的是，目前孩子已經(jīng)在我門診隨訪了2年，側(cè)彎畸形控制良好，軀干平衡滿意，孩子運(yùn)動(dòng)能力沒有受到任何限制影響，性格也非常陽光活潑。看著她健康快樂的一天天長大，我也特別為她高興。當(dāng)然，我們還必須繼續(xù)長時(shí)間密切的跟蹤觀察。寫在最后的話回顧這個(gè)孩子的治療過程，最終效果是非常滿意和理想的。但基于孩子年齡尚小，未來還需要度過長期的生長發(fā)育高峰期，我們還需要繼續(xù)長期的觀察隨訪孩子的情況。能夠在側(cè)彎已達(dá)52度的情況下，做到上下各一的短節(jié)段固定融合，并且比較理想的實(shí)現(xiàn)良好的術(shù)后效果，這要基于術(shù)前詳細(xì)的評估、細(xì)致的分析和深入的思考，也基于術(shù)中充分的松解、穩(wěn)定的操作和既往的經(jīng)驗(yàn)。對于醫(yī)生來說，是一次成功的挑戰(zhàn)；對于患者來說，則是一生受益的決定；可想而知如果孩子的治療延誤到4歲、5歲，甚至10歲，那么我們要處理的不僅僅是一個(gè)完全分節(jié)的半椎體，還必須處理一個(gè)度數(shù)很大、非常僵硬的側(cè)彎，很可能需要全腰段的固定，那對孩子的影響應(yīng)該說是災(zāi)難性的。而目前，由于最大限度保留了腰段的活動(dòng)及功能，孩子未來可以擁有無限的可能，等她長大后，可以像其他正常孩子一樣，所有的運(yùn)動(dòng)都可以自由嘗試不受限制，更可以挑戰(zhàn)生活中的極限和各種嘗試?！跋Ｍ米钚〉拇鷥r(jià)，實(shí)現(xiàn)患者最好的矯形效果。”這是我們脊柱矯形醫(yī)生一直堅(jiān)守的信念，也是我們永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)。希望在我們的一路陪伴下，她未來能夠擁有更精彩的未來、更完美的人生?。ū疚膱D片歸北京協(xié)和醫(yī)院骨科所有，請勿轉(zhuǎn)載。）2022年09月07日2973
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