關節(jié)炎是老年人的常見病，一說到關節(jié)炎很多人首先只會想到膝關節(jié)炎、肩周炎等。其實在60歲以上的骨關節(jié)炎患者中，髖關節(jié)炎占了近30%，且女性比男性更易得。到底什么是髖關節(jié)炎？髖關節(jié)炎通常是指由于各種原因導致髖關節(jié)面長期負重不均衡所致的關節(jié)軟骨變性或骨質結構改變的一類骨關節(jié)炎性疾病。在髖骨關節(jié)炎發(fā)展過程中，以髖臼盂唇和關節(jié)面的損傷為主要病理表現，而且這是不可逆的一種變化，最終導致關節(jié)功能紊亂，結構畸形，活動受限以及疼痛。髖關節(jié)炎臨床癥狀一、疼痛常見于腹股溝、大腿處疼痛，可放射至臀部或膝蓋。不當的承重或行走時間過長可加重。二、活動受限屈腿、大腿內外旋轉的受限特別明顯。另一常見癥狀為緩慢發(fā)作的髖關節(jié)活動受限, 病人常感行走、上樓梯和由坐位站立時困難;有些患者伴有跛行。三、肌力減退對于髖關節(jié)炎患者患側肌肉力量減弱同時肌肉體積減小。髖外展肌/臀中肌在病理進展過程中出現萎縮。這些癥狀對患者的生活質量、工作能力存在極大的影響。此外，65歲以上患者人群中，骨關節(jié)炎這一疾病，已緊隨心腦血管疾病、肺部疾病等，成為最為常見的致殘性疾病。髖關節(jié)骨關節(jié)炎的原因可分為兩部分：一部分原因是創(chuàng)傷、下肢力線失調（通俗來說就是0型腿或X型腿）、滑膜疾病、感染等髖關節(jié)骨關節(jié)炎更常見的原因是繼發(fā)性：繼發(fā)于某種明確的疾病，如血友病、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良所致的骨關節(jié)炎。中年人骨關節(jié)炎常見的原因是髖關節(jié)發(fā)育不良和股骨頭壞死。病因總類雖繁，但最終臨床表現與疾病轉歸特點大同小異。如何檢查？體格檢查：對于出現髖關節(jié)疼痛的關節(jié)炎患者多可見關節(jié)的內旋畸形。關節(jié)活動逐漸受限提示骨關節(jié)炎逐漸進展到晚期。影像學檢查：常常利用X光以及MRI檢查。X線常?？梢钥匆?，髖骨關節(jié)炎中晚期表現髖關節(jié)間隙為非對稱性, 不均勻性狹窄, 甚至關節(jié)間隙完全消失, 軟骨下骨硬化帶及大量骨贅增生，失去了正常髖臼形態(tài)。

髖關節(jié)疼痛的原因可能有很多，大部分可能是由骨關節(jié)炎或缺血性壞死等疾病引起的。其他的髖關節(jié)問題則是由扭傷、滑囊炎、脫臼和骨折等損傷引起。而髖關節(jié)問題的治療范圍，則從最基本的疼痛管理到復雜的醫(yī)學治療均有涉及，治療疾病和修復損傷這些都包括其內。一、髖部疼痛髖部疼痛是一種非常常見的疾病，其原因多種多樣。髖部疼痛的位置可以為疾病的原因提供有用的線索。髖關節(jié)的問題往往會導致髖關節(jié)內部或腹股溝區(qū)域的疼痛。髖關節(jié)外側、大腿上部或臀部的疼痛通常是由髖關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱和其他軟組織問題引起的！你的髖關節(jié)是一個球窩關節(jié)，可以想象成一個球跟一個碗，球在碗里可以各個方向良好活動，保證了關節(jié)的活動性！并提供能夠承受身體重量所需的穩(wěn)定性。髖關節(jié)的“球”部分位于股骨或者叫大腿骨的頂部，而“窩”是骨盆中的一個碗，稱為髖臼。骨關節(jié)炎引起的髖關節(jié)疼痛，相信有許多人都經歷過，這個病主要是因為髖關節(jié)的表面反復摩擦后，逐漸出現磨損所導致。其次，髖關節(jié)的疼痛也可能是由于髖關節(jié)及其周圍神經的相關疾病或者損傷導致的結果。此外，髖關節(jié)疼痛有時可由身體其他部位的疾病引起，如下背部或膝蓋處的病變。這種類型的疼痛稱為相關性的疼痛。某些髖關節(jié)疼痛，可以通過患者在家里自我護理來控制，而另一些則可能需要藥物或者外科治療了。二、關節(jié)炎引起的髖關節(jié)相關問題關節(jié)炎是髖關節(jié)周圍組織退化和關節(jié)疼痛最常見的原因。有三種類型的關節(jié)炎通常影響著我們的髖關節(jié)：1、骨關節(jié)炎通常被稱為“磨損性關節(jié)炎”，它是最常見的關節(jié)炎類型，可以發(fā)生在一個或兩個髖關節(jié)上。常常是在多年的使用和身體重量的壓迫下慢慢發(fā)生的。它會導致軟骨的磨損退化，而軟骨則是連接關節(jié)的骨頭之間的緩沖軟墊。當軟骨在這個髖關節(jié)內磨損后，露出下方骨質，骨頭與骨頭直接接觸，造成不同程度的疼痛，這取決于所發(fā)生的嚴重程度。早期和中期的關節(jié)炎可以用止痛藥和盡量減少運動來治療，而晚期的關節(jié)炎可能需要手術，比如全髖關節(jié)置換術。2、類風濕關節(jié)炎是一種全身范圍內的自身免疫疾病，常常導致人體免疫系統(tǒng)攻擊自身的滑膜。這種攻擊導致產生過多的液體，導致髖關節(jié)內部結構和關節(jié)軟骨的損傷及炎癥的形成，從而導致髖關節(jié)的疼痛、僵硬甚至出現殘疾。目前還沒有治愈這種疾病的方法，對于類風濕關節(jié)炎患者治療的重點是：使用消炎藥物，減輕疼痛，預防或減緩關節(jié)損傷。3、創(chuàng)傷性關節(jié)炎與骨關節(jié)炎大致相同，但這個疾病主要是由一些創(chuàng)傷因素而導致的，比如舊傷、運動損傷或以前做過的關節(jié)手術等。這些創(chuàng)傷會傷害髖關節(jié)的軟骨和/或骨頭，改變關節(jié)的力學，使其磨損得更快。治療類似于骨關節(jié)炎，范圍從非侵入性保守方法，到手術選擇，如髖關節(jié)鏡或全髖關節(jié)置換術。三、其他髖關節(jié)損傷和疾病1、扭傷和拉傷包括連接髖關節(jié)兩根骨頭組織韌帶的拉伸或撕裂。癥狀包括疼痛、淤青、灼燒感、刺痛、疼痛、腫脹和僵硬，以及無法移動髖關節(jié)。當受傷時，你可能會感到疼痛或撕裂。治療通常包括休息、冰袋、包扎傷口和藥物治療。2、脫位關節(jié)受傷，導致關節(jié)的骨頭脫位。在髖關節(jié)脫位的情況下，“球”被擠出“窩”去，會造成很大的疼痛和關節(jié)不穩(wěn)定性。如果發(fā)生這種情況，立即就醫(yī)是很重要的。當骨科醫(yī)生給予正確的復位后，你的髖關節(jié)可以在幾周后開始正常工作，但有一點你必須注意：注意格外小心，以免造成另一邊的髖關節(jié)脫位。3、骨折骨折是由于意外事故、跌倒或運動受傷而導致的身體上的骨折。其他原因可能是由于老年人骨質疏松癥或者骨密度低下。這兩者都導致骨質疏松。髖部骨折包括股骨骨干骨折和骨盆骨折，老年人常見股骨頸骨折，致死率很高！這些損傷后需要立即就醫(yī)，骨頭可以通過石膏模型、夾板或外科手術重新組合，手術使用鋼板或螺釘固定骨折，從而使骨頭愈合并重新長在一起。4、滑囊炎髖關節(jié)周圍有很多帶有滑液的滑囊，這些區(qū)域的滑囊可能由于運動等而引起發(fā)炎，從而導致疼痛。這通常是過度使用關節(jié)肌肉而引起的，也可能是由于損傷而導致。治療原則包括休息、冰袋和減少炎癥的藥物。5、缺血性壞死這個可能大家就比較熟悉了，因為黑鍋經?？破盏剑∪毖詨乃乐饕l(fā)生在股骨頭，當股骨頭骨折或其他損傷中斷股骨頭血液供應時，非常容易發(fā)生。它也可能由發(fā)育障礙（如先天性發(fā)育不良）和某些藥物的使用引起，特別是激素類的藥物（主要用于治療哮喘、皮膚不適和腎臟病等）。治療過程可能很快見效，但癥狀也可能在幾周或幾年后再次出現。此病治療的重點是通過藥物和治療預防進一步的股骨頭骨質流失。而在晚期病例中，通常需要外科手術，包括鉆孔減壓、骨移植、骨重塑和髖關節(jié)置換。

近期有很多讀者向我詢問姆瓦技術以及應用。那我就再講一下它究竟有多神奇。姆瓦技術（muv）是麻醉下手法松解的英文縮寫，簡單理解就是麻醉下，使用柔和的手法循序漸進的把粘連的攣縮的韌帶、肌腱等軟組織慢慢撕開，有利于關節(jié)的屈伸。麻醉通常是全麻，靜脈復合麻醉，就是在靜脈輸液管里面加點藥物，（我們?yōu)榱藴p少患者松解后的疼痛還附加了神經阻滯麻醉）門診無痛胃鏡及無痛人流通常使用就是這種麻醉，幾十分鐘就醒了，不需要在腰椎穿刺打麻藥，醒了就可以飲食?？梢哉f是所有關節(jié)僵硬患者在康復理療和自己鍛煉，已經不能夠解決下角度的最佳選擇之一的科學有效的方法，另外一種松解方法就是麻醉下關節(jié)鏡松解術。前面的手法松解嚴謹的講只是一種操作技術，關節(jié)鏡松解是微創(chuàng)手術。 當然，麻醉下手法松解和暴力硬掰截然不同。麻醉下全身肌肉松弛，松解時候沒有肌肉對抗，術者就不需要使勁硬掰，所以說柔和的力量循序漸進下角度，一次不行，兩次，兩次不行三次麻醉下手法松解。只要遵循柔和的手法，循序漸進，松解后關節(jié)部位并沒有明顯紅腫，只有暴力硬掰才會出現明顯腫脹疼痛。 關于角度反彈問題，任何關節(jié)僵硬無論什么方法松解后，都會出現角度反彈。什么原因？打個比方我們的肌腱韌帶關節(jié)囊都是有彈性的軟組織，當它們長期處于一個攣縮的變短的狀態(tài)，就好比一根橡皮筋，你越使勁拉扯它，它就越使勁給你一個反作用力對抗，這是從力學什么分析；另外一個原因，僵硬的關節(jié)被牽拉松解開后，關節(jié)內軟組織多少都會有出現腫脹，組織充血水腫。松解后，這些水腫吸收也得幾天時間。所以就出現了角度反彈現象。反彈不要害怕，它只要角度是在不斷進展，最終隨著時間推移及刻苦不間斷的刻苦鍛煉，都會達到我們比較理想的活動范圍。 還有一個普遍關心的問題，就是有鋼板在，骨折還沒有愈合，會不會有風險？ 那么所有醫(yī)療活動中，哪一個沒有一點風險呢，手術有風險，連走路也有車禍的風險。我時常講，專業(yè)的骨科康復機構和治療醫(yī)生會把這種風險合理降到最低。很簡單，術前仔細評估，術前拍片仔細閱片，要知道這個手術內固定情況和需要注意什么，必要時一定要和主刀醫(yī)生溝通，不是麻醉了，就為所欲為的開始簡單的掰腿下角度。術中松解時候，首先是要助手保護好骨折及鋼板等內植物，松解前的肢體體位擺放都要反復看看是否有間隙，是否放在平整的平面，術中操作的站位和姿勢及角度都有講究。親自手法松解操作過的醫(yī)生或者治療師一定會對我所描述有深刻的體驗的。術后即刻局部冰敷預防腫脹也是非常重要，松解后至少三天左右不要高強度的鍛煉，要讓遲發(fā)性出血腫脹有個吸收的過程，不然急于求成，趁熱打鐵想盡快保持到松解中的狀態(tài)的做法都是不合時宜的。每次鍛煉都要有計劃，有目標?；顒雍笾灰P節(jié)部位出現發(fā)熱，腫脹及疼痛，任何一個情況出現，就應該馬上休息，冰敷。整個康復過程都要遵循。鍛煉下角度同時不要忘記鍛煉肌力，耐力。比如，抬腿，蹬腿，壓腿等等，還有矯正姿勢的本體感覺鍛煉。 還有什么時候可以二次松解？ 我們通常都是間隔兩周左右。 超過三個月的僵硬可以麻醉下手法松解嗎？ 比如上海九院的專家建議超過三個月的僵硬，首先在關節(jié)鏡下松解，然后再手法松解，這樣做當然沒問題。目前，我們在臨床接診的關節(jié)僵硬患者很多超過了三個月，半年的，十個月的，也有一年多的僵硬患者，有骨折術后關節(jié)僵硬，也有膝關節(jié)半月板，交叉韌帶，側副韌帶損傷重建手術術后接近一年的僵硬患者，都通過姆瓦技術得到有效松解，出院時候多數都自主屈曲達到120—130左右。 當然，這個僵硬時間還要結合僵硬程度以及其他情況綜合評估，是否適合使用姆瓦技術。 從現在我們大量的松解病例來看，僵硬超過三個月以上時間應該不是禁忌癥。 總之，建議手法松解的操作者盡量是骨科醫(yī)生，或者最好有骨科基本臨床知識，至少操作者需要了解手術如何做的，這一點至關重要，否則會影響到你后期的康復以及效果，還有患者依從性及參與度。

出現關節(jié)疼痛，尤其是處在更年期的女性，應該想到自己是患上了骨關節(jié)炎，并應去醫(yī)院進行包括X線片、血細胞計數、血沉等全面檢查。骨關節(jié)炎的診斷并不難，醫(yī)生根據檢查結果即可正確診斷，判斷出目前病變處于哪個階段，并據此采取不同的治療方法，如全身綜合治療、藥物治療、關節(jié)局部治療、預防畸形及外科手術治療等。但腰椎疾病及髖部疾病也會引起膝關節(jié)疼痛等癥狀，一定要認真加以區(qū)別。 在50歲以前，男性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患病率明顯高于女性；但在50歲以后，女性患病率大幅度增長。女性髖關節(jié)骨關節(jié)炎的患病率明顯高于男性。 對于骨關節(jié)炎的藥物治療，臨床上常用非甾體類消炎藥，減輕疼痛，有助于功能恢復。但這類藥物對老年人腎臟及胃腸道會產生副作用。關節(jié)局部治療包括局部休息，如減少站立和行走時間及距離，應用拐杖、夾板及支持帶等；按摩、沖擊波治療有助于減輕癥狀，防止肌肉萎縮，或配合口服維固力來治療。 當非手術方法不能有效控制癥狀時，應進行外科微創(chuàng)介入治療：超聲引導或C臂機引導下使用三氧或消炎鎮(zhèn)痛藥+透明質酸鈉關節(jié)內注射，關節(jié)周圍神經阻滯以及射頻治療等。

骨關節(jié)炎概述骨關節(jié)炎是一種由多種因素引起的慢性退行性關節(jié)疾病，其病因及發(fā)病機制尚不明確，通常認為與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等因素相關。骨關節(jié)炎的病理學特征包括關節(jié)軟骨變性破壞、骨贅形成、軟骨下骨重塑、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生和關節(jié)囊攣縮等。骨關節(jié)炎導致的關節(jié)疼痛、活動受限以及功能喪失嚴重影響患者的生活質量，且隨著病情的發(fā)展關節(jié)致殘風險逐漸增加。由于人口老齡化的不斷加劇，骨關節(jié)炎可能將成為世界上第4大致殘性疾病。目前，臨床上尚無有效的手段來阻止骨關節(jié)炎的進展，骨關節(jié)炎的治療目的主要為減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復關節(jié)功能以及改善患者生活質量。骨關節(jié)炎的治療方法包括保守治療和手術治療，保守治療包括非藥物治療和藥物治療。對于口服藥物無效或無法耐受口服藥物的患者，關節(jié)腔內注射藥物或生物制劑是優(yōu)先選擇的保守治療方式。 膝和髖等活動性關節(jié)好發(fā)骨關節(jié)炎，且適合采用關節(jié)腔內注射藥物或生物制劑治療。該方法通過將藥物直接輸送至炎癥部位，改變藥物在體內的分布模式，避開藥物在體內轉運過程中必經的生理屏障，以最小的劑量發(fā)揮最大的作用。關節(jié)腔內注射藥物或生物制劑治療骨關節(jié)炎的優(yōu)點包括提高注射物生物利用度、減少全身暴露從而減少不良反應以及降低藥物總成本等。關節(jié)腔內注射藥物治療骨關節(jié)炎在臨床的應用可追溯到20世紀30年代，最早用于關節(jié)腔內注射的甲醛、丙三醇、脂多糖、乳酸和凡士林等對于治療骨關節(jié)炎幾乎沒有益處。直至20世紀50年代，開始采用糖皮質激素(CS)進行關節(jié)腔內注射治療骨關節(jié)炎并取得療效，從此關節(jié)腔內注射藥物治療骨關節(jié)炎被廣泛應用于臨床。目前，關節(jié)腔內注射治療骨關節(jié)炎所采用的注射物種類繁多，包括已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐洲藥品質量管理局批準使用的CS及透明質酸，以及當前處于臨床前研究各個階段的熱門注射物，如臭氧、富含血小板血漿以及間充質干細胞等。現對關節(jié)腔內注射藥物及生物制劑治療骨關節(jié)炎的應用現狀及存在的問題進行歸納總結，以期為臨床工作提供參考。CS:CS是最早被用于關節(jié)腔內注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS的作用機制復雜，可能存在的作用包括:通過減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細胞和吞噬細胞移行至血管外，阻止炎性介質如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應;降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進關節(jié)內無菌性炎癥進一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。關節(jié)腔內注射CS可快速緩解關節(jié)炎癥，常用于治療骨關節(jié)炎的急性發(fā)作，尤其是在存在關節(jié)積液的時期。一項納入5項隨機對照研究、涉及312例患者的系統(tǒng)評價結果證實，與安慰劑相比，使用關節(jié)腔內注射CS1周后，患者即很少出現持續(xù)疼痛，疼痛視覺模擬評分(VAS)明顯降低，3～4周后患者疼痛顯著減輕。但同時有不少研究者也提出關節(jié)腔內注射CS的作用是短暫的，這可能與CS的半衰期短有關。Cochrane協助組的多次評估結果均提示，關節(jié)腔內注射CS在開始使用后1～2周效果顯著，隨后效果逐漸下降，至26周時已無明顯療效。關于關節(jié)腔內注射CS治療骨關節(jié)炎的系統(tǒng)評價及薈萃分析結果也強調CS僅有短期療效，長期療效不如透明質酸。此外，在臨床應用中發(fā)現，接受多次CS注射治療的骨關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛得到緩解，但關節(jié)軟骨破壞加速，這可能與CS抑制軟骨細胞增殖與促進軟骨細胞凋亡、影響軟骨內基質新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環(huán)境等作用有關。 McAlindon等在近期一項為期2年的雙盲隨機對照試驗中觀察到，與關節(jié)腔內注射生理鹽水相比，曲安奈德導致的軟骨損失量明顯增加。Wernecke等也提到，在使用較高劑量(＞3mg/次或體內累積總量＞18mg)的前提下，關節(jié)腔內注射CS與軟骨損傷和軟骨細胞毒性顯著相關。考慮到關節(jié)腔內注射CS潛在的關節(jié)損害作用，在我國骨關節(jié)炎診治指南中也不建議隨意使用，尤其反對反復多次使用，通常每位患者可接受的使用次數為每年不超過3～4次。 關節(jié)腔內注射糖皮質激素（CS）CS:CS是最早被用于關節(jié)腔內注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS的作用機制復雜，可能存在的作用包括:通過減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細胞和吞噬細胞移行至血管外，阻止炎性介質如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應;降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進關節(jié)內無菌性炎癥進一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。關節(jié)腔內注射CS可快速緩解關節(jié)炎癥，常用于治療骨關節(jié)炎的急性發(fā)作，尤其是在存在關節(jié)積液的時期。一項納入5項隨機對照研究、涉及312例患者的系統(tǒng)評價結果證實，與安慰劑相比，使用關節(jié)腔內注射CS1周后，患者即很少出現持續(xù)疼痛，疼痛視覺模擬評分(VAS)明顯降低，3～4周后患者疼痛顯著減輕。但同時有不少研究者也提出關節(jié)腔內注射CS的作用是短暫的，這可能與CS的半衰期短有關。Cochrane協助組的多次評估結果均提示，關節(jié)腔內注射CS在開始使用后1～2周效果顯著，隨后效果逐漸下降，至26周時已無明顯療效。關于關節(jié)腔內注射CS治療骨關節(jié)炎的系統(tǒng)評價及薈萃分析結果也強調CS僅有短期療效，長期療效不如透明質酸。此外，在臨床應用中發(fā)現，接受多次CS注射治療的骨關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛得到緩解，但關節(jié)軟骨破壞加速，這可能與CS抑制軟骨細胞增殖與促進軟骨細胞凋亡、影響軟骨內基質新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環(huán)境等作用有關。 McAlindon等在近期一項為期2年的雙盲隨機對照試驗中觀察到，與關節(jié)腔內注射生理鹽水相比，曲安奈德導致的軟骨損失量明顯增加。Wernecke等也提到，在使用較高劑量(＞3mg/次或體內累積總量＞18mg)的前提下，關節(jié)腔內注射CS與軟骨損傷和軟骨細胞毒性顯著相關。考慮到關節(jié)腔內注射CS潛在的關節(jié)損害作用，在我國骨關節(jié)炎診治指南中也不建議隨意使用，尤其反對反復多次使用，通常每位患者可接受的使用次數為每年不超過3～4次。 關節(jié)腔內注射透明質酸（玻璃酸鈉HA）透明質酸:透明質酸是一種高分子直鏈多聚糖，由關節(jié)滑液中的B細胞及單核巨噬細胞分泌產生，廣泛存在于人體結締組織的基質中。透明質酸化學結構的不規(guī)則卷曲狀態(tài)及溶解狀態(tài)下的流體動力學特性，使其具有高度的黏彈性、可塑變形性和滲透性。透明質酸還具有分子屏障的作用，可以阻止炎性遞質在關節(jié)腔內擴散，抑制纖維母細胞活動和淋巴細胞游走，降低滑膜下的痛覺器與感覺纖維的興奮性，從而保護關節(jié)的結構，維持關節(jié)內環(huán)境的穩(wěn)定。當發(fā)生骨關節(jié)炎時，關節(jié)滑液中透明質酸相對分子質量減少，濃度及有效成分明顯降低，導致關節(jié)機械性能下降，關節(jié)出現功能障礙。通過關節(jié)腔內注射外源性透明質酸，可使關節(jié)內透明質酸濃度恢復正常，從而恢復滑液的黏彈性，幫助關節(jié)減震和潤滑，從而起到保護關節(jié)的作用，同時通過抑制疼痛感受器、刺激內源性透明質酸合成和抑制金屬蛋白酶活性等機制發(fā)揮緩解疼痛及抗炎作用。另據報道，透明質酸可增加軟骨細胞的增殖，減少軟骨細胞的凋亡，從而減緩與骨關節(jié)炎相關的關節(jié)間隙進一步變窄。 20世紀70年代透明質酸首次被應用于骨關節(jié)炎的治療。之后，關節(jié)腔內注射透明質酸被大量臨床研究證明在改善骨關節(jié)炎患者的疼痛程度、關節(jié)功能以及關節(jié)的全面評估結果等方面具有良好療效，且安全耐受，被作為黏彈性補充(VS)療法廣泛應用于骨關節(jié)炎的臨床治療。與關節(jié)腔內注射CS和口服鎮(zhèn)痛藥相比，關節(jié)腔內注射透明質酸雖然緩解疼痛起效較慢，但是療效能持續(xù)數月。Campbell等2015年報道一項納入14項薈萃分析研究的系統(tǒng)評價，涉及20049例骨關節(jié)炎患者，其中13698例患者接受膝關節(jié)關節(jié)腔內注射透明質酸治療，355例接受口服非甾體抗炎類藥(NSAIDs)治療，294例接受關節(jié)腔內注射CS治療，其余患者接受安慰劑治療。該研究結果顯示關節(jié)腔內注射透明質酸與口服NSAIDs的療效無顯著差異，兩種方法均可顯著緩解關節(jié)疼痛及改善關節(jié)功能;與關節(jié)腔內注射CS相比，從基線到第4周似乎關節(jié)腔內注射CS組效果更佳，但在治療后5～13周關節(jié)腔內注射透明質酸組患者癥狀改善更明顯，效果顯著優(yōu)于關節(jié)腔內注射CS組，且作用持續(xù)時間可長達26周。研究者認為目前高等級證據證實了關節(jié)腔內注射透明質酸治療骨關節(jié)炎的效果突出、作用持續(xù)時間長且安全，推薦應用于早期骨關節(jié)炎患者。對于晚期骨關節(jié)炎患者而言，Altman等2015年對美國健康管理數據庫中182022例接受全膝關節(jié)置換術的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者資料進行回顧性分析的結果顯示，使用關節(jié)腔內注射透明質酸能顯著推遲患者接受全膝關節(jié)置換術的時間，提示關節(jié)腔內注射透明質酸可作為骨關節(jié)炎晚期的輔助治療手段，以減輕疼痛并延緩關節(jié)置換手術。 另外，對于存在合并癥的骨關節(jié)炎患者，尤其是高血壓或正在使用抗凝藥的患者，采用關節(jié)腔內注射透明質酸治療可減少NSAIDs的用量，從而減少NSAIDs的不良反應，維持骨關節(jié)炎的療效。Bannuru等2014年進行的一項薈萃分析納入了5項隨機對照研究，采用隨機效應模型比較關節(jié)腔內注射透明質酸和口服NSAIDs對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效，包括對關節(jié)的疼痛程度、僵硬程度和功能的改善。該研究結果顯示關節(jié)腔內注射透明質酸與連續(xù)口服NSAIDs至12周療效無顯著差異，但關節(jié)腔內注射透明質酸更安全，其主要不良反應僅為注射部位疼痛，而連續(xù)口服NSAIDs可能導致更為頻繁的胃腸道不良反應。因此，在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療中，采用關節(jié)腔內注射透明質酸可能是口服NSAIDs的良好替代方案，特別是對于老年患者或NSAIDs誘導不良反應風險更高的患者。 透明質酸的生物相容性良好，能在體內完全代謝，無毒、無菌且無趨化作用，不會引起異物反應，不會與細胞蛋白相互作用，故安全性良好。關節(jié)腔內注射透明質酸的不良反應罕見，主要為注射局部和關節(jié)出現輕或中度疼痛和腫脹。偶有注射關節(jié)化膿性感染發(fā)生，如嚴格無菌操作可避免。薈萃分析、RCT研究結果以及實際臨床經驗顯示，關節(jié)腔內注射透明質酸的嚴重不良反應發(fā)生率遠低于其他療法，與口服NSAIDs相比胃腸道反應少見，與關節(jié)腔內注射CS相比不良反應弱，可避免藥物導致的胃腸道出血及心血管意外等。O＇Hanlon等對18項隨機對照試驗(RCT)研究進行的薈萃分析結果顯示，采用關節(jié)腔內注射透明質酸治療骨關節(jié)炎療效肯定，不良事件少。對于不同研究結果中透明質酸的不良反應發(fā)生率不一致，該作者認為與嚴重不良事件定義不統(tǒng)一有關。另外，醫(yī)生的注射技術、注射后患者的活動以及藥品純度等均可影響局部不良反應的發(fā)生。 對于關節(jié)腔內注射透明質酸的VS療法，目前仍存在一定的爭議。Altman等分析了10部主流骨關節(jié)炎臨床實踐指南，結果提示指南對于VS療法的意見是30%反對，30%為可適當用于干預符合條件的患者，另外40%則為不能確定。值得注意的是，在持反對意見的指南中所提到的原因是相互矛盾的，例如美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)不推薦透明質酸的理由是基于關節(jié)腔內注射透明質酸的療效及安全性不確定，而英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南卻肯定了關節(jié)腔內注射透明質酸的療效及安全性，僅因成本效益因素不推薦使用。Bannuru等指出，AAOS指南首先存在方法學和研究證據的局限性，該指南采用的最小臨床意義變化值(MCII)僅是指出統(tǒng)計學差異與臨床相關性的一種輔助工具，并不適用于薈萃分析及指南的制定;其次，該指南的制定依據僅為14項透明質酸相關研究的結果，與最新的VS系統(tǒng)綜述納入的89項研究相去甚遠，且僅參考了達到MCII閾值的文獻，而排除了大量結果有統(tǒng)計學差異的文獻;再次，AAOS反對應用透明質酸治療，很可能導致部分治療選項受限的患者喪失有效的治療機會。據此，Henrotin等組成的專家組發(fā)表了聯合聲明，強調VS治療是輕中度骨關節(jié)炎患者的有效治療方法。事實上，目前高質量的系統(tǒng)評價包括Cochrane協作組的研究結論均證實，現有證據足以支持使用關節(jié)腔內注射透明質酸治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，其效果與系統(tǒng)性干預措施的療效具有可比性。 關節(jié)腔內注射臭氧（O3）臭氧:醫(yī)用臭氧是一種強氧化劑，具有良好的水溶性，能快速溶于血液和組織液中，發(fā)揮極強的氧化能力。臭氧治療骨關節(jié)炎的機制可能與其通過誘導骨關節(jié)炎患者體內的抗氧化酶過度表達，釋放拮抗炎性反應的細胞因子，減輕關節(jié)的炎性反應有關。臭氧也可直接作用于神經末梢，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，起到鎮(zhèn)痛作用。另外，臭氧還可能通過清除自由基改善關節(jié)內環(huán)境，緩解骨關節(jié)炎病情。近年來，臭氧由于成本低、見效快等優(yōu)點而受到關注，在國內外已被作為關節(jié)腔內注射物治療骨關節(jié)炎并在臨床取得了一定的效果。一項納入98例有癥狀膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的雙盲隨機對照試驗，通過比較患者的疼痛VAS評分、計時起立行走試驗(TUGtest)結果和西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(WOMAC)等指標評估臭氧治療骨關節(jié)炎的效果，結果顯示治療8周后臭氧治療組療效顯著優(yōu)于安慰劑組。這一結果證明關節(jié)腔內注射臭氧治療骨關節(jié)炎在緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能及改善患者生活質量方面有效。 臭氧的安全性是影響其在臨床上得到進一步應用的重要因素。動物研究結果證實在家兔膝關節(jié)腔反復注射臭氧后，膝關節(jié)骨關節(jié)炎軟骨發(fā)生了進一步的損傷，損傷程度隨臭氧濃度增加而加重。喬長峰等的研究結果提示，在采取關節(jié)腔內單獨注射臭氧后，患者關節(jié)疼痛明顯緩解，同時關節(jié)液中基質金屬蛋白酶-13(MMP-13)含量顯著升高，而MMP-13含量與關節(jié)軟骨的損害程度可能呈正相關。另有研究結果提示，關節(jié)腔內注射臭氧還可能有潛在的神經毒性作用，盡管其具體作用機制尚不明確，研究者認為這可能與其強氧化性有關。多項研究結果表明，臭氧的毒性可能與其濃度相關，對濃度難以精確調控也是目前應用臭氧的療效和安全性均不確定的重要原因。因此，應用關節(jié)腔內注射臭氧治療骨關節(jié)炎的效果及安全性尚需更進一步的研究予以證實。 關節(jié)腔內注射富血小板血漿（PRP）富含血小板血漿:富含血小板血漿(PRP)是通過分離自體全血制備的含有高濃度血小板的血漿，其血小板濃度是全血的4～8倍。由于血小板中含有大量的生長因子(如血小板源性生長因子、轉化生長因子-β、胰島素樣因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子、堿性成纖維生長因子等)，經關節(jié)腔注射PRP后，血小板被激活釋放上述生長因子，而這些因子被認為可激活多種信號通路，從而促進骨骼及軟骨的愈合。Andia等認為，PRP的成分較為復雜(血小板含有超過300種蛋白質)，其治療骨關節(jié)炎的作用機制及發(fā)生效益的具體物質尚不明確，但其可能作為內源性軟骨保護源具有早期分解代謝、抑制炎性反應以及隨后促進軟骨合成的作用。 多項研究結果證實，關節(jié)腔內注射PRP可有效緩解骨關節(jié)炎患者的疼痛并改善關節(jié)功能，作用最多可持續(xù)12個月;同時也有研究者發(fā)現關節(jié)腔內注射PRP治療骨關節(jié)炎的效果可能受患者軟骨退化程度的影響，對輕度骨關節(jié)炎或年輕骨關節(jié)炎患者的療效更佳，作用更持久。Shen等在一項納入14項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中比較了關節(jié)腔內注射PRP與4種藥物治療骨關節(jié)炎的效果，結果顯示與4種藥物(生理鹽水、臭氧、透明質酸和CS)相比，PRP在注射后3、6、12個月均可顯著緩解疼痛并改善關節(jié)功能，提示關節(jié)腔內注射PRP是骨關節(jié)炎的有效治療方法。但隨后的研究結果顯示，在治療后24個月時，關節(jié)腔內注射PRP治療骨關節(jié)炎的療效顯著低于治療后12個月，提示PRP只是暫時影響了關節(jié)環(huán)境，而未改變骨關節(jié)炎的關節(jié)結構和病變進展。另外，Grmeli等的研究結果證實關節(jié)腔內注射多劑量PRP治療骨關節(jié)炎的效果可能較單劑量PRP更好，但對于晚期骨關節(jié)炎患者而言二者的療效均不顯著。目前的臨床研究證實采用關節(jié)腔內注射PRP治療骨關節(jié)炎是安全的，未見嚴重不良反應。與重復關節(jié)腔內注射相關的輕微不良事件包括持續(xù)數天的中度疼痛、腫脹和輕度滲出。 對于PRP的制備方法和關節(jié)腔內注射PRP治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的具體方案尚無定論，各項研究所采用的治療方案存在較大差異。Lai等于2015年在關于關節(jié)腔內注射PRP治療骨關節(jié)炎效果的文章中指出，治療方案的不一致使得當前研究難以得出PRP對骨關節(jié)炎療效的明確結論，目前研究僅能說明PRP治療骨關節(jié)炎的效果不確定。各項指南［如美國風濕病學會(ACR)、國際骨關節(jié)炎研究學會(OARSI)］也鑒于證據等級低且難以推廣，未涉及PRP在骨關節(jié)炎治療中的應用。目前尚需要更大規(guī)模的多中心隨機臨床研究，采用統(tǒng)一的治療方案，對長期隨訪亞組進行分層分析，進一步評估關節(jié)腔內注射PRP治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效。 關節(jié)腔內注射間充質干細胞（MSCs）間充質干細胞:間充質干細胞(MSCs)廣泛存在于各類組織中，經誘導后可以迅速分化為成骨細胞或軟骨細胞，修復受損的骨和軟骨。目前，隨著對干細胞研究的不斷深入以及生物工程技術應用的日益廣泛，越來越多的研究者探索這些技術在骨關節(jié)炎治療中應用的可行性。Soler等開展了一系列臨床試驗，將自體MSCs進行體外擴增培養(yǎng)后注入15例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者關節(jié)腔內，注射后12個月時患者疼痛和關節(jié)功能均得到改善，且損傷區(qū)域軟骨有再生跡象，試驗中未見相關不良反應。該作者認為關節(jié)腔內注射MSCs治療骨關節(jié)炎安全可行。但是，采用MSCs治療骨關節(jié)炎是否可以促進軟骨修復或再生、改善患者臨床癥狀和關節(jié)結構從而使患者獲益，還需要更深入的研究予以證實。已有研究結果表明，MSCs經培養(yǎng)擴增后的軟骨修復作用與其他療法同樣有效。 目前MSCs的導入途徑包括支架植入和關節(jié)腔內注射，其中關節(jié)腔內注射操作簡單、創(chuàng)傷小且不存在支架磨損等問題，具有一定優(yōu)勢。但Kim等的研究結果顯示支架植入的方式可能效果更佳。已有系統(tǒng)評價及Meta分析結果證實關節(jié)腔內注射MSCs可減輕骨關節(jié)炎患者疼痛，并可能改善膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能。但需要注意的是，該結論的依據僅包括2項研究，涉及94例患者，其結果受到樣本量小等因素的局限。 總之，MSCs在骨關節(jié)炎治療領域已展現出令人鼓舞的應用前景，但其相關臨床研究還處于起步階段，關于其潛在的分子機制、理想的細胞來源、合適的細胞濃度及數量、更加優(yōu)化的導入途徑等均無定論。其臨床療效和安全性尚需要大量的隨機對照研究予以確定。 不同藥物關節(jié)腔內注射療效比較不同類注射物的比較:目前可用于關節(jié)腔內注射的物質種類繁多，各有利弊。了解不同注射物的特性，有助于醫(yī)生根據患者的具體情況，有針對性地選擇和設計治療方案。在當前可用于關節(jié)腔內注射的物質中，CS和透明質酸已被FDA批準使用，臨床應用較為廣泛。CS起效快，但作用持續(xù)時間短。Bannuru等的薈萃分析結果顯示，關節(jié)腔內注射CS治療骨關節(jié)炎第2周的療效似乎比透明質酸更為明顯(效應量為－0．39)，比較兩者的效應量結果更支持關節(jié)腔內注射CS，但4周后，兩者的效應量(－0．01)基本相等，第8周的效應量(0．22)則更支持關節(jié)腔內注射透明質酸，且隨著時間延長，效應量(12周，0．35;26周，0．39)對關節(jié)腔內注射透明質酸的支持更顯著。He等于2017年進行的薈萃分析納入12項RCT，包括1794例骨關節(jié)炎患者，通過比較關節(jié)腔內注射透明質酸與CS治療骨關節(jié)炎的效果發(fā)現，關節(jié)腔內注射CS的短期(1個月以內)療效更佳，而透明質酸的長期(6個月)療效更顯著。長時間使用CS可能造成軟骨損傷，因此CS的臨床應用受到一定限制。目前對于關節(jié)腔內注射CS的使用建議是主要用于短期緩解輕中度骨關節(jié)炎患者的癥狀(例如阻止創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的發(fā)展等)，同時對其使用頻率及持續(xù)時間予以限制。也有學者將關節(jié)腔內注射CS與關節(jié)腔內注射透明質酸聯合應用，在取得快速抗炎效果的同時，避免激素對關節(jié)軟骨的損傷，同時減少CS的用量。 與經典的關節(jié)腔內注射物相比，目前處于研究熱點的臭氧、PRP也各具特點。有關臭氧與其他藥物的比較研究較少，目前認為臭氧具有起效快、價格低等特點，但其作用持續(xù)時間短于透明質酸和PRP。Duymus等比較了關節(jié)腔內注射透明質酸、臭氧和PRP治療輕中度骨關節(jié)炎患者的效果，結果提示在治療1個月時各組患者均獲得顯著療效，而在治療3個月時，臭氧組的療效顯著低于透明質酸組及PRP組，治療6個月時臭氧組療效基本消失。該作者認為臭氧有可能成為關節(jié)腔內注射物CS的替代品，但無法替代透明質酸，因為臭氧作用持續(xù)時間更短，且其安全性還有待進一步研究證實。張家富等嘗試將透明質酸與臭氧聯合應用，利用透明質酸的關節(jié)保護作用，不僅提高了臭氧臨床應用的安全性，同時獲得較單獨使用臭氧或透明質酸更好的療效。 隨著PRP對骨關節(jié)炎的臨床療效被越來越多的研究結果證實，與其相關的比較研究日益增多。Shen等的薈萃分析結果提示，在應用PRP治療骨關節(jié)炎患者第3、6、12個月隨訪時，患者的WOMAC疼痛評分、關節(jié)功能評分及總評分均得到顯著改善，提示PRP較其他關節(jié)腔內注射物(生理鹽水、透明質酸、臭氧和CS)對骨關節(jié)炎患者的疼痛緩解及功能改善更有效，且未見不良事件增加。Kon等比較了關節(jié)腔內注射PRP與透明質酸在150例骨關節(jié)炎患者中的療效，結果在2個月隨訪時PRP與透明質酸有相近的療效，在6個月隨訪時PRP的療效更佳，但對于50歲以上患者以及晚期骨關節(jié)炎患者，兩者的療效相似。Grmeli等在2017年進行的雙盲隨機對照研究中比較了單劑量PRP、3倍劑量PRP、單劑量透明質酸和安慰劑治療不同階段骨關節(jié)炎患者的效果，結果提示對于早期骨關節(jié)炎患者，單劑量PRP與單劑量透明質酸的療效無顯著差異，3倍劑量PRP的療效顯著優(yōu)于上述2組，而對于晚期骨關節(jié)炎患者，各組間療效無顯著差異。由此可見，PRP治療早期骨關節(jié)炎患者效果較為確定，治療晚期骨關節(jié)炎患者的效果還需進一步研究證實。Marmotti等則發(fā)現在PRP中加入透明質酸能有效促進軟骨細胞的增殖，提高軟骨修復能力。應用PRP與透明質酸聯合注射治療骨關節(jié)炎患者，3個月隨訪結果顯示其療效優(yōu)于單純應用PRP組，這可能與透明質酸協同潤滑關節(jié)、改善關節(jié)功能的作用有關，6個月隨訪結果為PRP與透明質酸聯合組的評分優(yōu)于單純應用PRP組，可見透明質酸作為載體可能有延緩生長因子釋放和延長PRP作用時間的功效。 同類注射物的比較:同類注射物包括多種產品。目前用于關節(jié)腔內注射的CS就包括醋酸甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松和地塞米松等?，F有研究結果顯示，不同CS的療效差異并不顯著，按照各自確定的劑量和方法使用后均可獲得相似的療效。不同透明質酸制劑的相對分子質量、濃度和黏彈性存在差異。雖然有基礎研究結果表明使用低相對分子質量透明質酸與高相對分子質量透明質酸對疾病均有改善作用，但多項比較研究與薈萃分析結果提示高相對分子質量透明質酸對骨關節(jié)炎患者的療效更好。有研究結果表明，注射至關節(jié)腔內的透明質酸被快速降解，而交聯結構可使線性分子在關節(jié)腔內的停留時間從幾天延長至幾周，因此，應用非交聯透明質酸需重復注射，而交聯透明質酸可用于單次給藥。 Zhao等進行的薈萃分析納入了比較關節(jié)腔注射海蘭G-F20(HylanG-F20)和低相對分子質量透明質酸治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎療效和安全性的隨機對照研究，結果顯示HylanG-F20的療效優(yōu)于低相對分子質量透明質酸。Altman等進行了一項基于隨機對照研究的薈萃分析，旨在探討不同透明質酸產品間的差異，發(fā)現高相對分子質量透明質酸導致的注射局部急性炎性反應明顯強于中、低相對分子質量透明質酸，但相對分子質量≥3×106的透明質酸因不良反應而導致停藥的發(fā)生率顯著低于相對分子質量＜1．5×106的透明質酸，生物發(fā)酵透明質酸的滲出率也顯著低于動物來源透明質酸。《骨關節(jié)炎應用透明質酸進行黏彈性補充治療共識聲明(2015)》也指出，交聯透明質酸在關節(jié)腔停留時間更長、不良反應更少，可作為膝關節(jié)骨關節(jié)炎VS治療的首選用藥。 臭氧、PRP以及MSCs在骨關節(jié)炎治療中的應用尚處于研究階段，不同研究中均存在所采用的藥物濃度、純度以及具體應用方案等的異質性問題，這種異質性影響了研究結果的準確性，同時也限制了藥物在臨床的廣泛應用，這也是后期研究中需要解決的問題之一。 關節(jié)腔內注射仍存一定局限性，具有改進空間隨著關節(jié)腔內注射藥物及生物制劑治療骨關節(jié)炎在臨床應用的日益廣泛，其面臨的問題也越來越多。例如，目前用于關節(jié)腔內注射的制劑多為溶液劑，注射后注射物迅速滲透進入體循環(huán)，導致注射物在關節(jié)腔內存留時間短、藥效持續(xù)時間短，需頻繁注射，使得注射局部疼痛、腫脹以及感染的風險增加。為提高注射物的療效，研究者進行了多方面的努力，包括(1)改進注射方法，利用緩控釋系統(tǒng)控制注射物在關節(jié)腔內的釋放速度及存留時間，例如給注射物增加各種載體(如脂質體、固體脂質納米粒、聚合物載體以及水凝膠等);(2)通過直接修飾已知注射物延長其在關節(jié)中的停留時間，如通過與聚乙二醇結合使藥物聚乙二醇化，增加疏水性注射物的生物利用度并增加其相對分子質量以延緩其全身消除;(3)改進注射技術，目前關于關節(jié)腔內注射的最佳方式尚存爭議，有研究者認為從橫向髕骨中部外側和上外側注射更準確，優(yōu)于前路注射。當患者膝關節(jié)不能伸展或者膝關節(jié)內只有少量關節(jié)液時，前路注射可能是有益的，因為此時不允許吸入滑膜，并可能損傷半月板的前角。目前尚無絕對準確的注射方法，利用超聲或透視引導、熒光鏡檢查等輔助技術有利于提高關節(jié)腔內注射的準確度，同時有助于避免注射造成的關節(jié)內血管和神經損害。 綜上所述，骨關節(jié)炎的治療是多模式治療，包括非藥物保守治療、藥物治療和手術治療等，需要根據患者所處的疾病階段和全身情況選擇個體化治療方案。關節(jié)腔內注射藥物或生物制劑具有操作簡單、局部生物利用度高、全身不良反應少等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床。各種關節(jié)腔內注射物具有各自的特點:CS具有起效快、短期療效顯著的特點，但其長期療效欠佳，且可能存在軟骨損傷作用，更多用于骨關節(jié)炎的短期疼痛緩解;透明質酸在臨床被廣泛應用，大量臨床實踐和研究結果證明了其在骨關節(jié)炎治療中的效果和安全性，尤其是高相對分子質量透明質酸;其他注射物雖然在現有研究中展現出備受觀注的療效，但尚處于研究階段，其療效和安全性有待進一步確認，值得期待。總之，合理應用關節(jié)腔內注射藥物及生物制劑療法對緩解骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀、改善其生活質量、延緩手術以及降低骨關節(jié)炎的疾病負擔等具有重要意義。 關節(jié)注射后仍然不能滿意鎮(zhèn)痛怎么辦？膝關節(jié)的神經調治： 在膝骨關節(jié)炎的治療過程中，還需要確保膝關節(jié)局部的血運良好，排除由于血管因素導致的血液循環(huán)障礙和下肢供血不足，例如下肢靜脈回流受阻、動脈硬化性疾病等。 對于那些以一側肢體發(fā)涼、血液循環(huán)下降皮溫下降為主的患者，可以先行腰交感診斷性阻滯（局部的穿刺治療），通過腰交感阻滯改善膝關節(jié)的血液循環(huán)從而緩解患者癥狀。 此外，隱神經和股神經關節(jié)支的阻滯治療（或毀損）對膝骨關節(jié)炎的疼痛也具有很好的鎮(zhèn)痛效果，該方法創(chuàng)傷小，不影響患者的運動功能，是非常有前景的治療方法。 膝關節(jié)疼痛全面診斷與治療總結一下，膝關節(jié)疼痛在人群中比例是最高的，而且在各年齡段均有發(fā)病，青年人先天發(fā)育不良、運動損傷導致疼痛，中老年人退行性關節(jié)炎等都會產生膝關節(jié)疼痛，目前的常規(guī)治療就是口服非甾體抗炎藥或者比如西樂葆等或者氨基葡萄糖，外用貼膏、噴劑，關節(jié)內注射玻璃酸鈉或者幾丁糖，早期輕癥或者年輕患者一般保守治療效果尚可，可是仍有相當一部分患者疼痛無法緩解，另外，更可怕的是，由于沒有對膝關節(jié)疼痛原因進行查找，關節(jié)的力線、關節(jié)周肌肉的不平衡得不到糾正，只能任由膝關節(jié)損傷進行性加重，最后不得不采取外科手術治療。 事實上，膝關節(jié)疼痛有多種表現，按照部位有膝前部、內外側、后部等疼痛，按照表現更是復雜，比如久坐后短時間無法行走、上下樓困難、無法下蹲、夜間疼痛、反復出現積液、膝關節(jié)有卡頓表現、不能盤腿、穿鞋襪困難……，每一個癥狀都代表著背后有特定的原因，如果不去糾正，久而久之，半月板的損傷、軟骨磨損加速、膝關節(jié)從最初的功能改變逐漸進展到解剖上的不可逆的損傷。 所以，膝關節(jié)疼痛不要忍，可以到疼痛科尋找痛因，并積極糾正軟組織的不平衡，這樣，可以防止或者延緩膝關節(jié)勞損的進程。疼痛科在積極糾正膝關節(jié)周圍軟組織平衡基礎上，配合膝關節(jié)富血小板血漿注射治療，達到既治標又治本的效果。

髖關節(jié)鏡是成熟的微創(chuàng)手術，雖然手術切口和創(chuàng)傷小了很多，術后疼痛也減輕了很多但也是需要用心的康復和鍛煉，才能獲得最好的療效。每個人病情/年齡/手術方式等不同，康復進度和感受各不同，因此本文僅為原則性指導，具體細節(jié)請和你的醫(yī)生交流，并遵循他的指導。手術當天：手術部位會略有疼痛和水腫，局部液體滲出是正?，F象，3天左右逐漸消腫。術后可平臥或半坐，患處可冷敷，可做動作A/B/C， B可在別人幫助下進行。 A繃腿練習 B足跟滑動 C踝泵練習第一階段（術后1周）目標：保護修復組織，減輕疼痛、消除腫脹，適當肌肉活動避免萎縮?！げ糠重撝兀嚎砂胱芍綦p拐行走（全腳掌著地，少部分負重，不歪屁股）·閉鏈活動：動作A/C繼續(xù)，不限次數。動作B每組5-10次，每天3組。·活動度：保護下，屈髖（D）+擺動練習（E），每組5-10次，每天3組。 D屈髖 E 屈髖擺動練習各項活動以不引起明顯痛感為準，一般術后7-10天，關節(jié)輕松疼痛明顯減輕，進入下一階段。第二階段（術后2-4周）目標：逐步增加關節(jié)活動度，逐步恢復肌肉力量?！げ糠重撝兀嚎勺?，可拄雙拐行走（全腳掌著地，少部分負重，不歪屁股）·繼續(xù)ABC，自己活動，屈髖（D）+擺動練習（E）逐漸到基本正常 ·俯臥拉伸（F）20分鐘/次，每天2次·靜態(tài)自行車（G）無阻力練習 ·髖關節(jié)旋轉練習（H）+站立側抬腿（I） F俯臥拉伸 G靜態(tài)自行車 H旋轉練習 I站立側抬腿各項活動以不引起明顯痛感為準，無痛關節(jié)活動度接近正常的80%，進入下一階段。第三階段（術后5-8周）目標：增強肌力和平衡性，逐步恢復關節(jié)功能和日常生活。·逐步適應性負重，6周后完全棄拐行走·蚌合(J)+架橋(K)+側抬腿（L）·活動度練習到位，重點進行肌肉訓練 J 蚌合練習 K 雙腿架橋 L 側臥抬腿基本實現關節(jié)無痛活動，逐步恢復正常步態(tài)，基本完成日常生活，進入下一階段。高級階段（術后3-6月）目標：恢復運動。經過此階段康復，逐漸恢復長距離行走，慢跑，游泳，騎自行車，以及對抗性體育活動。髖關節(jié)鏡手術中需要牽引，術后大腿和腳部麻木屬正常反應，多數1-2周可緩解。3個月內建議使用坐便，劇烈運動需要遵循醫(yī)生的運動指導。廣東省中醫(yī)院 骨關節(jié)科 運動醫(yī)學中心楊偉銘醫(yī)師 廣東省中醫(yī)藥學會運動醫(yī)學委員會委員。專注解決髖關節(jié)/膝關節(jié)/肩關節(jié)病痛/運動損傷疾病擅長：各種運動損傷疾病的診治，如髖臼盂唇損傷，髖臼股骨撞擊綜合征、肩袖盂唇損傷、韌帶損傷、半月板損傷等。各種骨關節(jié)病的診治，如肩周炎、股骨頭壞死、膝骨關節(jié)病、頸肩腰腿痛、風濕痹癥等。擅長行微創(chuàng)無痛髖、膝關節(jié)置換術及關節(jié)鏡術。中醫(yī)功底扎實，善于辨證施治，治療痛癥，效果確切。2016年獲中國南區(qū)關節(jié)手術挑戰(zhàn)賽冠軍，2017年獲方圓工程全國總決賽亞軍。主持參與多項國家級、省部局課題，發(fā)表SCI論文、核心論文20余篇，應邀多次在全國學術會議上發(fā)言。

急性化膿性髖關節(jié)炎的治療與其他各關節(jié)的化膿性關節(jié)炎一樣，其原則是早期診斷，早期治療，這是治療取得成功的關鍵。及時應用有效抗生素，不僅能保全病人的生命，而且還可保留肢體的功能。關節(jié)感染后發(fā)生的病理變化可分為三個階段：漿液性滲出階段、漿液纖維蛋白滲出階段和膿性滲出階段。如果病人在漿液性滲出階段就治愈，關節(jié)功能可以保存。漿液纖維蛋白滲出階段治愈，關節(jié)功能部分受損。到了膿性滲出階段，不管用什么治療方法，最終結果都將使關節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直。纖維性強直的關節(jié)殘留少量活動，而骨性強直的關節(jié)則一點也不能活動。所以，一旦關節(jié)內膿液已形成，應及時切開排膿。如關節(jié)破壞嚴重，功能已喪失，必須使關節(jié)強直在功能位置，以免造成畸形愈合，嚴重影響關節(jié)功能。髖關節(jié)的功能位是：前屈20～30度，外展5～10度（不可外旋，就是說，不能使足向外撇，膝蓋骨應向前）。為了迅速控制病情發(fā)展，減少全身中毒現象，常常給病人的血液和尿液作常規(guī)化驗檢查及血培養(yǎng)，關節(jié)穿刺抽液送細菌培養(yǎng)及涂片檢查，并作藥物敏感試驗，以利選擇敏感性強的有效抗生素。這些檢查有時需反復多次，病人不要有厭煩情緒。所用藥物與急性化膿性骨髓炎相同。病人應臥床休息，補充足夠液體，注意體內液體平衡，防止酸中毒，給予足夠的營養(yǎng)。此外，可內服中藥清熱解毒劑，給以退燒、止痛藥物。有時醫(yī)生會給病人作關節(jié)穿刺，盡量抽出關節(jié)內液體，沖洗關節(jié)腔后注入抗生素液，然后用彈力繃帶包扎關節(jié)。若關節(jié)腔內液體已成膿性，要開個小刀，即切開關節(jié)腔，排盡膿液，沖洗干凈，注入抗生素后逐層縫合（醫(yī)學上稱作關節(jié)切開排膿）。晚期病人，關節(jié)腔已充滿膿液，關節(jié)軟骨已有破壞者，開刀時排除膿液外，還要清除破壞的軟骨及壞死組織，傷口內放置引流物，并將關節(jié)固定于功能位。感染控制后，病人應主動進行關節(jié)活動，以免關節(jié)粘連僵硬。但應避免強制性被動活動（由他人扳動關節(jié)）。如在病人作主動功能練習過程中炎癥復發(fā)，必須停止練習，繼續(xù)抗炎治療。全身情況好轉，局部癥狀消失后，除主動關節(jié)活動外，可開始理療、按摩、體療，以促進關節(jié)功能的恢復。若病人的關節(jié)已畸形愈合，可以考慮做各種類型的矯形手術，但必須待炎癥控制，傷口愈合半年以上才可做手術。有的病人急于求成，想早點改善關節(jié)功能，是因為不知道其中的道理：急性化膿性髖關節(jié)炎以后，關節(jié)內殘留有許多細菌。任何手術都要切開和分離軟組織，使軟組織受到損傷，局部抵抗力降低。這就給細菌造成了‘死灰復燃’的可趁之機，化膿性髖關節(jié)炎復發(fā)的可能性很大。俞永林 復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員本文系俞永林醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

病床靠門口的那位女青年近來的情緒不太好，因為醫(yī)生告訴她，她的急性化膿性髖關節(jié)炎已不是早期，X光片提示有骨質破壞，今后要或多或少地影響關節(jié)功能。這位女青年事業(yè)心很強，大學畢業(yè)后才二年，但工作中已取得不少成績，這次患病確實對她是個不小的打擊。那么，女青年為什么不早點就診呢？原來開始時她根本沒有感覺到髖關節(jié)痛，只是膝關節(jié)痛，在離家附近的醫(yī)院拍了X光片沒發(fā)現異常。而且那時髖關節(jié)也不腫。雖然有發(fā)燒，但誤認為是病毒性感冒?，F在經過醫(yī)生解釋，她才明白了誤診的原因。關節(jié)疼痛為化膿性關節(jié)炎最早的局部癥狀，其程度因病情輕重而異，當活動受累關節(jié)時，疼痛加重。這是由于髖關節(jié)的炎癥刺激了閉孔神經所發(fā)出的支配髖關節(jié)的分支，然而閉孔神經發(fā)出另一根分支支配膝關節(jié)，引起反射性的膝關節(jié)疼痛。這種情形可以比作電路，一根干線發(fā)出兩根支線，其中一根支線有電，另一根支線依靠傳導作用必然有電，除非線路中斷或有其他故障。其次，化膿性關節(jié)炎都有關節(jié)腫脹。表淺的關節(jié)如肘、腕、膝、踝等關節(jié)，早期即可發(fā)現局部皮膚發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹和波動感（用右手的食指急速按壓病變關節(jié)腫脹處，左手的食指指腹置于關節(jié)腫脹的另一側時，由于關節(jié)內積液受到右手食指的趕動，左手食指的指腹有受沖擊的感覺）。在髖關節(jié)，因為軟組織較厚，使關節(jié)的位置較深，早期不易發(fā)現前述的局部表現。正由于這兩個原因，容易造成誤診。當然，作為醫(yī)生不能以此客觀理由為誤診開脫責任，而應該仔細檢查病人和詢問病史，大多數病人還是可以早期診斷的。為明確診斷化膿性髖關節(jié)炎，醫(yī)生往往從以下幾方面著手（這幾方面同樣適用于其他關節(jié)）：⑴尋找病因：造成關節(jié)腔及其組成部分的化膿性感染，稱為化膿性關節(jié)炎。其感染途徑有三條：①血源性感染：由于癤腫感染、蜂窩組織炎、中耳炎及傷寒病、猩紅熱等炎癥疾病，都能導致化膿性關節(jié)炎發(fā)病。②直接感染：關節(jié)穿通傷、關節(jié)的手術及穿刺等污染，造成化膿性關節(jié)炎。③蔓延感染：關節(jié)附近的化膿性病灶，關節(jié)周圍的蜂窩組織炎或骨髓炎等，都能蔓延到鄰近關節(jié)形成化膿性關節(jié)炎。三條中以血源性感染為最多，兒童發(fā)病多于成人。而因創(chuàng)傷感染致化膿性關節(jié)炎的則常見于成人。⑵關節(jié)功能障礙：由于炎癥及疼痛的刺激，患肢肌肉發(fā)生保護性痙攣，肢體多呈屈曲位，同時因炎癥發(fā)展關節(jié)腔內膿液增加，使患肢固定在關節(jié)間隙充分擴大的位置，如髖關節(jié)受累患肢處于屈曲、外展并外旋位。關節(jié)不能由病人主動活動。⑶血常規(guī)檢查：白細胞總數及中性白細胞增多（正常成人白細胞4000～10000／立方毫米，其中的中性白細胞占50～70％）。⑷血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)：抽取病人的血液或取病人的尿液作細菌培養(yǎng)可為陽性，引起感染的細菌多為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌，也可為傷寒桿菌或肺炎雙球菌等。如病的早期培養(yǎng)陰性則應繼續(xù)多次培養(yǎng)。⑸關節(jié)腔穿刺抽液檢查：關節(jié)液可作細菌培養(yǎng)，也可作涂片檢查（將關節(jié)液涂在玻璃片上，顯微鏡下檢查可發(fā)現含細菌）。在病的早期還可作白細胞計數及分類檢查，若總數高達10000／立方毫米以上，中性白細胞達90％，則化膿性關節(jié)炎可以診斷。⑹拍X光片：早期見關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙稍增寬。進入晚期則關節(jié)間隙漸變狹窄，軟骨下骨呈現細毛狀，骨質明顯稀疏；到晚期則關節(jié)間隙可完全消失，并可出現病理性脫位。俞永林 復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員本文系俞永林醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

下肢的負重關節(jié)，如膝、髖關節(jié)在日常生活中承擔了身體的大部分重量，因此有較高的骨關節(jié)炎發(fā)生率，跑步時，髖、膝關節(jié)承擔的身體負荷可以達到自身體重的5倍以上，直觀上我們會認為跑步可以導致骨關節(jié)炎，因此臨床醫(yī)生總是建議，對有骨關節(jié)炎的患者，應該盡量避免跑步等活動。但是已經有越來越多的研究發(fā)現，慢跑等活動并不增加膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生率。 近期Dnielle等人在JBJS am上發(fā)表了對慢跑運動員（馬拉松）的隨訪調查結果，發(fā)現馬拉松等長跑運動員，髖、膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生率更低。 研究納入的慢跑運動員供675例，平均年齡48歲，每周平均慢跑距離36miles，參與慢跑項目的時間平均在19年左右。上述患者髖、膝關節(jié)疼痛發(fā)生率在47%，但骨關節(jié)炎發(fā)生率在8.9%，對應老美普通人群骨關節(jié)炎發(fā)生率在17.9%。對上述患者人群進行亞組分析發(fā)現，參與跑步時間，跑步強度，跑步距離，參加馬拉松跑步的次數等均不影響骨關節(jié)炎的發(fā)生。 長跑運動員骨關節(jié)炎發(fā)生率較普通人群似乎更低，可能原因包括：1.慢跑過程中，關節(jié)峰值應力持續(xù)時間較短，相對距離較長，從而導致分攤的平均應力下降；2.慢跑運動員的骨質量等含量較普通人群高，可能從一定程度上對骨關節(jié)炎有改善；3.慢跑運動員慢跑30min后膝關節(jié)腔內滑液的前體炎癥細胞因子含量較正常人群有所降低，可能存在滑液的抗炎軟骨保護作用；4.慢跑人群肌肉強度更好，不容易疲勞，組織順應性更高。 參考文獻：Low Prevalence of Hip and Knee Arthritis in Active Marathon Runners 本文系蔚建魯醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。