-
肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門(mén)診 出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，尤其是處在更年期的女性，應(yīng)該想到自己是患上了骨關(guān)節(jié)炎，并應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行包括X線(xiàn)片、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉等全面檢查。骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果即可正確診斷，判斷出目前病變處于哪個(gè)階段，并據(jù)此采取不同的治療方法，如全身綜合治療、藥物治療、關(guān)節(jié)局部治療、預(yù)防畸形及外科手術(shù)治療等。但腰椎疾病及髖部疾病也會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，一定要認(rèn)真加以區(qū)別。 在50歲以前，男性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率明顯高于女性；但在50歲以后，女性患病率大幅度增長(zhǎng)。女性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率明顯高于男性。 對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療，臨床上常用非甾體類(lèi)消炎藥，減輕疼痛，有助于功能恢復(fù)。但這類(lèi)藥物對(duì)老年人腎臟及胃腸道會(huì)產(chǎn)生副作用。關(guān)節(jié)局部治療包括局部休息，如減少站立和行走時(shí)間及距離，應(yīng)用拐杖、夾板及支持帶等；按摩、沖擊波治療有助于減輕癥狀，防止肌肉萎縮，或配合口服維固力來(lái)治療。 當(dāng)非手術(shù)方法不能有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外科微創(chuàng)介入治療：超聲引導(dǎo)或C臂機(jī)引導(dǎo)下使用三氧或消炎鎮(zhèn)痛藥+透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯以及射頻治療等。2019年09月30日
1368
0
1
-
崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 骨關(guān)節(jié)炎概述骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種因素引起的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等因素相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)特征包括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、骨贅形成、軟骨下骨重塑、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生和關(guān)節(jié)囊攣縮等。骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限以及功能喪失嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且隨著病情的發(fā)展關(guān)節(jié)致殘風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。由于人口老齡化的不斷加劇，骨關(guān)節(jié)炎可能將成為世界上第4大致殘性疾病。目前，臨床上尚無(wú)有效的手段來(lái)阻止骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，骨關(guān)節(jié)炎的治療目的主要為減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及改善患者生活質(zhì)量。骨關(guān)節(jié)炎的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括非藥物治療和藥物治療。對(duì)于口服藥物無(wú)效或無(wú)法耐受口服藥物的患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑是優(yōu)先選擇的保守治療方式。 膝和髖等活動(dòng)性關(guān)節(jié)好發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，且適合采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑治療。該方法通過(guò)將藥物直接輸送至炎癥部位，改變藥物在體內(nèi)的分布模式，避開(kāi)藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中必經(jīng)的生理屏障，以最小的劑量發(fā)揮最大的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑治療骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)包括提高注射物生物利用度、減少全身暴露從而減少不良反應(yīng)以及降低藥物總成本等。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎在臨床的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)30年代，最早用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的甲醛、丙三醇、脂多糖、乳酸和凡士林等對(duì)于治療骨關(guān)節(jié)炎幾乎沒(méi)有益處。直至20世紀(jì)50年代，開(kāi)始采用糖皮質(zhì)激素(CS)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎并取得療效，從此關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎所采用的注射物種類(lèi)繁多，包括已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐洲藥品質(zhì)量管理局批準(zhǔn)使用的CS及透明質(zhì)酸，以及當(dāng)前處于臨床前研究各個(gè)階段的熱門(mén)注射物，如臭氧、富含血小板血漿以及間充質(zhì)干細(xì)胞等?，F(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及生物制劑治療骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。CS:CS是最早被用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS的作用機(jī)制復(fù)雜，可能存在的作用包括:通過(guò)減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞移行至血管外，阻止炎性介質(zhì)如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應(yīng);降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)菌性炎癥進(jìn)一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS可快速緩解關(guān)節(jié)炎癥，常用于治療骨關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，尤其是在存在關(guān)節(jié)積液的時(shí)期。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、涉及312例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證實(shí)，與安慰劑相比，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS1周后，患者即很少出現(xiàn)持續(xù)疼痛，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)明顯降低，3～4周后患者疼痛顯著減輕。但同時(shí)有不少研究者也提出關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的作用是短暫的，這可能與CS的半衰期短有關(guān)。Cochrane協(xié)助組的多次評(píng)估結(jié)果均提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS在開(kāi)始使用后1～2周效果顯著，隨后效果逐漸下降，至26周時(shí)已無(wú)明顯療效。關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療骨關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析結(jié)果也強(qiáng)調(diào)CS僅有短期療效，長(zhǎng)期療效不如透明質(zhì)酸。此外，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，接受多次CS注射治療的骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，但關(guān)節(jié)軟骨破壞加速，這可能與CS抑制軟骨細(xì)胞增殖與促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡、影響軟骨內(nèi)基質(zhì)新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環(huán)境等作用有關(guān)。 McAlindon等在近期一項(xiàng)為期2年的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中觀(guān)察到，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水相比，曲安奈德導(dǎo)致的軟骨損失量明顯增加。Wernecke等也提到，在使用較高劑量(＞3mg/次或體內(nèi)累積總量＞18mg)的前提下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS與軟骨損傷和軟骨細(xì)胞毒性顯著相關(guān)?？紤]到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS潛在的關(guān)節(jié)損害作用，在我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南中也不建議隨意使用，尤其反對(duì)反復(fù)多次使用，通常每位患者可接受的使用次數(shù)為每年不超過(guò)3～4次。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（CS）CS:CS是最早被用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS的作用機(jī)制復(fù)雜，可能存在的作用包括:通過(guò)減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞移行至血管外，阻止炎性介質(zhì)如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應(yīng);降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)菌性炎癥進(jìn)一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS可快速緩解關(guān)節(jié)炎癥，常用于治療骨關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，尤其是在存在關(guān)節(jié)積液的時(shí)期。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、涉及312例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證實(shí)，與安慰劑相比，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS1周后，患者即很少出現(xiàn)持續(xù)疼痛，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)明顯降低，3～4周后患者疼痛顯著減輕。但同時(shí)有不少研究者也提出關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的作用是短暫的，這可能與CS的半衰期短有關(guān)。Cochrane協(xié)助組的多次評(píng)估結(jié)果均提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS在開(kāi)始使用后1～2周效果顯著，隨后效果逐漸下降，至26周時(shí)已無(wú)明顯療效。關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療骨關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析結(jié)果也強(qiáng)調(diào)CS僅有短期療效，長(zhǎng)期療效不如透明質(zhì)酸。此外，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，接受多次CS注射治療的骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，但關(guān)節(jié)軟骨破壞加速，這可能與CS抑制軟骨細(xì)胞增殖與促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡、影響軟骨內(nèi)基質(zhì)新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環(huán)境等作用有關(guān)。 McAlindon等在近期一項(xiàng)為期2年的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中觀(guān)察到，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水相比，曲安奈德導(dǎo)致的軟骨損失量明顯增加。Wernecke等也提到，在使用較高劑量(＞3mg/次或體內(nèi)累積總量＞18mg)的前提下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS與軟骨損傷和軟骨細(xì)胞毒性顯著相關(guān)?？紤]到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS潛在的關(guān)節(jié)損害作用，在我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南中也不建議隨意使用，尤其反對(duì)反復(fù)多次使用，通常每位患者可接受的使用次數(shù)為每年不超過(guò)3～4次。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（玻璃酸鈉HA）透明質(zhì)酸:透明質(zhì)酸是一種高分子直鏈多聚糖，由關(guān)節(jié)滑液中的B細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，廣泛存在于人體結(jié)締組織的基質(zhì)中。透明質(zhì)酸化學(xué)結(jié)構(gòu)的不規(guī)則卷曲狀態(tài)及溶解狀態(tài)下的流體動(dòng)力學(xué)特性，使其具有高度的黏彈性、可塑變形性和滲透性。透明質(zhì)酸還具有分子屏障的作用，可以阻止炎性遞質(zhì)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，抑制纖維母細(xì)胞活動(dòng)和淋巴細(xì)胞游走，降低滑膜下的痛覺(jué)器與感覺(jué)纖維的興奮性，從而保護(hù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當(dāng)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸相對(duì)分子質(zhì)量減少，濃度及有效成分明顯降低，導(dǎo)致關(guān)節(jié)機(jī)械性能下降，關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙。通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性透明質(zhì)酸，可使關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸濃度恢復(fù)正常，從而恢復(fù)滑液的黏彈性，幫助關(guān)節(jié)減震和潤(rùn)滑，從而起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，同時(shí)通過(guò)抑制疼痛感受器、刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成和抑制金屬蛋白酶活性等機(jī)制發(fā)揮緩解疼痛及抗炎作用。另?yè)?jù)報(bào)道，透明質(zhì)酸可增加軟骨細(xì)胞的增殖，減少軟骨細(xì)胞的凋亡，從而減緩與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步變窄。 20世紀(jì)70年代透明質(zhì)酸首次被應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療。之后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸被大量臨床研究證明在改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)的全面評(píng)估結(jié)果等方面具有良好療效，且安全耐受，被作為黏彈性補(bǔ)充(VS)療法廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS和口服鎮(zhèn)痛藥相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸雖然緩解疼痛起效較慢，但是療效能持續(xù)數(shù)月。Campbell等2015年報(bào)道一項(xiàng)納入14項(xiàng)薈萃分析研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，涉及20049例骨關(guān)節(jié)炎患者，其中13698例患者接受膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療，355例接受口服非甾體抗炎類(lèi)藥(NSAIDs)治療，294例接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療，其余患者接受安慰劑治療。該研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與口服NSAIDs的療效無(wú)顯著差異，兩種方法均可顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能;與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS相比，從基線(xiàn)到第4周似乎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS組效果更佳，但在治療后5～13周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸組患者癥狀改善更明顯，效果顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS組，且作用持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)26周。研究者認(rèn)為目前高等級(jí)證據(jù)證實(shí)了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎的效果突出、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且安全，推薦應(yīng)用于早期骨關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者而言，Altman等2015年對(duì)美國(guó)健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)中182022例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者資料進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果顯示，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸能顯著推遲患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸可作為骨關(guān)節(jié)炎晚期的輔助治療手段，以減輕疼痛并延緩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 另外，對(duì)于存在合并癥的骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是高血壓或正在使用抗凝藥的患者，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療可減少NSAIDs的用量，從而減少NSAIDs的不良反應(yīng)，維持骨關(guān)節(jié)炎的療效。Bannuru等2014年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析納入了5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸和口服NSAIDs對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效，包括對(duì)關(guān)節(jié)的疼痛程度、僵硬程度和功能的改善。該研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與連續(xù)口服NSAIDs至12周療效無(wú)顯著差異，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸更安全，其主要不良反應(yīng)僅為注射部位疼痛，而連續(xù)口服NSAIDs可能導(dǎo)致更為頻繁的胃腸道不良反應(yīng)。因此，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸可能是口服NSAIDs的良好替代方案，特別是對(duì)于老年患者或NSAIDs誘導(dǎo)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高的患者。 透明質(zhì)酸的生物相容性良好，能在體內(nèi)完全代謝，無(wú)毒、無(wú)菌且無(wú)趨化作用，不會(huì)引起異物反應(yīng)，不會(huì)與細(xì)胞蛋白相互作用，故安全性良好。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)罕見(jiàn)，主要為注射局部和關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕或中度疼痛和腫脹。偶有注射關(guān)節(jié)化膿性感染發(fā)生，如嚴(yán)格無(wú)菌操作可避免。薈萃分析、RCT研究結(jié)果以及實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他療法，與口服NSAIDs相比胃腸道反應(yīng)少見(jiàn)，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS相比不良反應(yīng)弱，可避免藥物導(dǎo)致的胃腸道出血及心血管意外等。O＇Hanlon等對(duì)18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎療效肯定，不良事件少。對(duì)于不同研究結(jié)果中透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)發(fā)生率不一致，該作者認(rèn)為與嚴(yán)重不良事件定義不統(tǒng)一有關(guān)。另外，醫(yī)生的注射技術(shù)、注射后患者的活動(dòng)以及藥品純度等均可影響局部不良反應(yīng)的發(fā)生。 對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的VS療法，目前仍存在一定的爭(zhēng)議。Altman等分析了10部主流骨關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)踐指南，結(jié)果提示指南對(duì)于VS療法的意見(jiàn)是30%反對(duì)，30%為可適當(dāng)用于干預(yù)符合條件的患者，另外40%則為不能確定。值得注意的是，在持反對(duì)意見(jiàn)的指南中所提到的原因是相互矛盾的，例如美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)不推薦透明質(zhì)酸的理由是基于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的療效及安全性不確定，而英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南卻肯定了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的療效及安全性，僅因成本效益因素不推薦使用。Bannuru等指出，AAOS指南首先存在方法學(xué)和研究證據(jù)的局限性，該指南采用的最小臨床意義變化值(MCII)僅是指出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與臨床相關(guān)性的一種輔助工具，并不適用于薈萃分析及指南的制定;其次，該指南的制定依據(jù)僅為14項(xiàng)透明質(zhì)酸相關(guān)研究的結(jié)果，與最新的VS系統(tǒng)綜述納入的89項(xiàng)研究相去甚遠(yuǎn)，且僅參考了達(dá)到MCII閾值的文獻(xiàn)，而排除了大量結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的文獻(xiàn);再次，AAOS反對(duì)應(yīng)用透明質(zhì)酸治療，很可能導(dǎo)致部分治療選項(xiàng)受限的患者喪失有效的治療機(jī)會(huì)。據(jù)此，Henrotin等組成的專(zhuān)家組發(fā)表了聯(lián)合聲明，強(qiáng)調(diào)VS治療是輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者的有效治療方法。事實(shí)上，目前高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括Cochrane協(xié)作組的研究結(jié)論均證實(shí)，現(xiàn)有證據(jù)足以支持使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，其效果與系統(tǒng)性干預(yù)措施的療效具有可比性。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧（O3）臭氧:醫(yī)用臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有良好的水溶性，能快速溶于血液和組織液中，發(fā)揮極強(qiáng)的氧化能力。臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制可能與其通過(guò)誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的抗氧化酶過(guò)度表達(dá)，釋放拮抗炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，減輕關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)有關(guān)。臭氧也可直接作用于神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用。另外，臭氧還可能通過(guò)清除自由基改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解骨關(guān)節(jié)炎病情。近年來(lái)，臭氧由于成本低、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)而受到關(guān)注，在國(guó)內(nèi)外已被作為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物治療骨關(guān)節(jié)炎并在臨床取得了一定的效果。一項(xiàng)納入98例有癥狀膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)比較患者的疼痛VAS評(píng)分、計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)(TUGtest)結(jié)果和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)等指標(biāo)評(píng)估臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的效果，結(jié)果顯示治療8周后臭氧治療組療效顯著優(yōu)于安慰劑組。這一結(jié)果證明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎在緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量方面有效。 臭氧的安全性是影響其在臨床上得到進(jìn)一步應(yīng)用的重要因素。動(dòng)物研究結(jié)果證實(shí)在家兔膝關(guān)節(jié)腔反復(fù)注射臭氧后，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軟骨發(fā)生了進(jìn)一步的損傷，損傷程度隨臭氧濃度增加而加重。喬長(zhǎng)峰等的研究結(jié)果提示，在采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)單獨(dú)注射臭氧后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，同時(shí)關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)含量顯著升高，而MMP-13含量與關(guān)節(jié)軟骨的損害程度可能呈正相關(guān)。另有研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧還可能有潛在的神經(jīng)毒性作用，盡管其具體作用機(jī)制尚不明確，研究者認(rèn)為這可能與其強(qiáng)氧化性有關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，臭氧的毒性可能與其濃度相關(guān)，對(duì)濃度難以精確調(diào)控也是目前應(yīng)用臭氧的療效和安全性均不確定的重要原因。因此，應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的效果及安全性尚需更進(jìn)一步的研究予以證實(shí)。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（PRP）富含血小板血漿:富含血小板血漿(PRP)是通過(guò)分離自體全血制備的含有高濃度血小板的血漿，其血小板濃度是全血的4～8倍。由于血小板中含有大量的生長(zhǎng)因子(如血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、胰島素樣因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維生長(zhǎng)因子等)，經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射PRP后，血小板被激活釋放上述生長(zhǎng)因子，而這些因子被認(rèn)為可激活多種信號(hào)通路，從而促進(jìn)骨骼及軟骨的愈合。Andia等認(rèn)為，PRP的成分較為復(fù)雜(血小板含有超過(guò)300種蛋白質(zhì))，其治療骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制及發(fā)生效益的具體物質(zhì)尚不明確，但其可能作為內(nèi)源性軟骨保護(hù)源具有早期分解代謝、抑制炎性反應(yīng)以及隨后促進(jìn)軟骨合成的作用。 多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP可有效緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，作用最多可持續(xù)12個(gè)月;同時(shí)也有研究者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的效果可能受患者軟骨退化程度的影響，對(duì)輕度骨關(guān)節(jié)炎或年輕骨關(guān)節(jié)炎患者的療效更佳，作用更持久。Shen等在一項(xiàng)納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與4種藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的效果，結(jié)果顯示與4種藥物(生理鹽水、臭氧、透明質(zhì)酸和CS)相比，PRP在注射后3、6、12個(gè)月均可顯著緩解疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP是骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法。但隨后的研究結(jié)果顯示，在治療后24個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著低于治療后12個(gè)月，提示PRP只是暫時(shí)影響了關(guān)節(jié)環(huán)境，而未改變骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和病變進(jìn)展。另外，Grmeli等的研究結(jié)果證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多劑量PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的效果可能較單劑量PRP更好，但對(duì)于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者而言二者的療效均不顯著。目前的臨床研究證實(shí)采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎是安全的，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。與重復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相關(guān)的輕微不良事件包括持續(xù)數(shù)天的中度疼痛、腫脹和輕度滲出。 對(duì)于PRP的制備方法和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的具體方案尚無(wú)定論，各項(xiàng)研究所采用的治療方案存在較大差異。Lai等于2015年在關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療骨關(guān)節(jié)炎效果的文章中指出，治療方案的不一致使得當(dāng)前研究難以得出PRP對(duì)骨關(guān)節(jié)炎療效的明確結(jié)論，目前研究?jī)H能說(shuō)明PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的效果不確定。各項(xiàng)指南［如美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)、國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)(OARSI)］也鑒于證據(jù)等級(jí)低且難以推廣，未涉及PRP在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用。目前尚需要更大規(guī)模的多中心隨機(jī)臨床研究，采用統(tǒng)一的治療方案，對(duì)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)亞組進(jìn)行分層分析，進(jìn)一步評(píng)估關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）間充質(zhì)干細(xì)胞:間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)廣泛存在于各類(lèi)組織中，經(jīng)誘導(dǎo)后可以迅速分化為成骨細(xì)胞或軟骨細(xì)胞，修復(fù)受損的骨和軟骨。目前，隨著對(duì)干細(xì)胞研究的不斷深入以及生物工程技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，越來(lái)越多的研究者探索這些技術(shù)在骨關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的可行性。Soler等開(kāi)展了一系列臨床試驗(yàn)，將自體MSCs進(jìn)行體外擴(kuò)增培養(yǎng)后注入15例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射后12個(gè)月時(shí)患者疼痛和關(guān)節(jié)功能均得到改善，且損傷區(qū)域軟骨有再生跡象，試驗(yàn)中未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。該作者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs治療骨關(guān)節(jié)炎安全可行。但是，采用MSCs治療骨關(guān)節(jié)炎是否可以促進(jìn)軟骨修復(fù)或再生、改善患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)從而使患者獲益，還需要更深入的研究予以證實(shí)。已有研究結(jié)果表明，MSCs經(jīng)培養(yǎng)擴(kuò)增后的軟骨修復(fù)作用與其他療法同樣有效。 目前MSCs的導(dǎo)入途徑包括支架植入和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且不存在支架磨損等問(wèn)題，具有一定優(yōu)勢(shì)。但Kim等的研究結(jié)果顯示支架植入的方式可能效果更佳。已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析結(jié)果證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs可減輕骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，并可能改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能。但需要注意的是，該結(jié)論的依據(jù)僅包括2項(xiàng)研究，涉及94例患者，其結(jié)果受到樣本量小等因素的局限。 總之，MSCs在骨關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域已展現(xiàn)出令人鼓舞的應(yīng)用前景，但其相關(guān)臨床研究還處于起步階段，關(guān)于其潛在的分子機(jī)制、理想的細(xì)胞來(lái)源、合適的細(xì)胞濃度及數(shù)量、更加優(yōu)化的導(dǎo)入途徑等均無(wú)定論。其臨床療效和安全性尚需要大量的隨機(jī)對(duì)照研究予以確定。 不同藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效比較不同類(lèi)注射物的比較:目前可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的物質(zhì)種類(lèi)繁多，各有利弊。了解不同注射物的特性，有助于醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，有針對(duì)性地選擇和設(shè)計(jì)治療方案。在當(dāng)前可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的物質(zhì)中，CS和透明質(zhì)酸已被FDA批準(zhǔn)使用，臨床應(yīng)用較為廣泛。CS起效快，但作用持續(xù)時(shí)間短。Bannuru等的薈萃分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS治療骨關(guān)節(jié)炎第2周的療效似乎比透明質(zhì)酸更為明顯(效應(yīng)量為－0．39)，比較兩者的效應(yīng)量結(jié)果更支持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS，但4周后，兩者的效應(yīng)量(－0．01)基本相等，第8周的效應(yīng)量(0．22)則更支持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，效應(yīng)量(12周，0．35;26周，0．39)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的支持更顯著。He等于2017年進(jìn)行的薈萃分析納入12項(xiàng)RCT，包括1794例骨關(guān)節(jié)炎患者，通過(guò)比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與CS治療骨關(guān)節(jié)炎的效果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的短期(1個(gè)月以?xún)?nèi))療效更佳，而透明質(zhì)酸的長(zhǎng)期(6個(gè)月)療效更顯著。長(zhǎng)時(shí)間使用CS可能造成軟骨損傷，因此CS的臨床應(yīng)用受到一定限制。目前對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS的使用建議是主要用于短期緩解輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀(例如阻止創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展等)，同時(shí)對(duì)其使用頻率及持續(xù)時(shí)間予以限制。也有學(xué)者將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射CS與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用，在取得快速抗炎效果的同時(shí)，避免激素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，同時(shí)減少CS的用量。 與經(jīng)典的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物相比，目前處于研究熱點(diǎn)的臭氧、PRP也各具特點(diǎn)。有關(guān)臭氧與其他藥物的比較研究較少，目前認(rèn)為臭氧具有起效快、價(jià)格低等特點(diǎn)，但其作用持續(xù)時(shí)間短于透明質(zhì)酸和PRP。Duymus等比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸、臭氧和PRP治療輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，結(jié)果提示在治療1個(gè)月時(shí)各組患者均獲得顯著療效，而在治療3個(gè)月時(shí)，臭氧組的療效顯著低于透明質(zhì)酸組及PRP組，治療6個(gè)月時(shí)臭氧組療效基本消失。該作者認(rèn)為臭氧有可能成為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物CS的替代品，但無(wú)法替代透明質(zhì)酸，因?yàn)槌粞踝饔贸掷m(xù)時(shí)間更短，且其安全性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。張家富等嘗試將透明質(zhì)酸與臭氧聯(lián)合應(yīng)用，利用透明質(zhì)酸的關(guān)節(jié)保護(hù)作用，不僅提高了臭氧臨床應(yīng)用的安全性，同時(shí)獲得較單獨(dú)使用臭氧或透明質(zhì)酸更好的療效。 隨著PRP對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效被越來(lái)越多的研究結(jié)果證實(shí)，與其相關(guān)的比較研究日益增多。Shen等的薈萃分析結(jié)果提示，在應(yīng)用PRP治療骨關(guān)節(jié)炎患者第3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，患者的WOMAC疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及總評(píng)分均得到顯著改善，提示PRP較其他關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物(生理鹽水、透明質(zhì)酸、臭氧和CS)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛緩解及功能改善更有效，且未見(jiàn)不良事件增加。Kon等比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與透明質(zhì)酸在150例骨關(guān)節(jié)炎患者中的療效，結(jié)果在2個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)PRP與透明質(zhì)酸有相近的療效，在6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)PRP的療效更佳，但對(duì)于50歲以上患者以及晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，兩者的療效相似。Grmeli等在2017年進(jìn)行的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究中比較了單劑量PRP、3倍劑量PRP、單劑量透明質(zhì)酸和安慰劑治療不同階段骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，結(jié)果提示對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)炎患者，單劑量PRP與單劑量透明質(zhì)酸的療效無(wú)顯著差異，3倍劑量PRP的療效顯著優(yōu)于上述2組，而對(duì)于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，各組間療效無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，PRP治療早期骨關(guān)節(jié)炎患者效果較為確定，治療晚期骨關(guān)節(jié)炎患者的效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。Marmotti等則發(fā)現(xiàn)在PRP中加入透明質(zhì)酸能有效促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖，提高軟骨修復(fù)能力。應(yīng)用PRP與透明質(zhì)酸聯(lián)合注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者，3個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示其療效優(yōu)于單純應(yīng)用PRP組，這可能與透明質(zhì)酸協(xié)同潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)功能的作用有關(guān)，6個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果為PRP與透明質(zhì)酸聯(lián)合組的評(píng)分優(yōu)于單純應(yīng)用PRP組，可見(jiàn)透明質(zhì)酸作為載體可能有延緩生長(zhǎng)因子釋放和延長(zhǎng)PRP作用時(shí)間的功效。 同類(lèi)注射物的比較:同類(lèi)注射物包括多種產(chǎn)品。目前用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的CS就包括醋酸甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松和地塞米松等?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，不同CS的療效差異并不顯著，按照各自確定的劑量和方法使用后均可獲得相似的療效。不同透明質(zhì)酸制劑的相對(duì)分子質(zhì)量、濃度和黏彈性存在差異。雖然有基礎(chǔ)研究結(jié)果表明使用低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸與高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸對(duì)疾病均有改善作用，但多項(xiàng)比較研究與薈萃分析結(jié)果提示高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效更好。有研究結(jié)果表明，注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)的透明質(zhì)酸被快速降解，而交聯(lián)結(jié)構(gòu)可使線(xiàn)性分子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的停留時(shí)間從幾天延長(zhǎng)至幾周，因此，應(yīng)用非交聯(lián)透明質(zhì)酸需重復(fù)注射，而交聯(lián)透明質(zhì)酸可用于單次給藥。 Zhao等進(jìn)行的薈萃分析納入了比較關(guān)節(jié)腔注射海蘭G-F20(HylanG-F20)和低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示HylanG-F20的療效優(yōu)于低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸。Altman等進(jìn)行了一項(xiàng)基于隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，旨在探討不同透明質(zhì)酸產(chǎn)品間的差異，發(fā)現(xiàn)高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸導(dǎo)致的注射局部急性炎性反應(yīng)明顯強(qiáng)于中、低相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸，但相對(duì)分子質(zhì)量≥3×106的透明質(zhì)酸因不良反應(yīng)而導(dǎo)致停藥的發(fā)生率顯著低于相對(duì)分子質(zhì)量＜1．5×106的透明質(zhì)酸，生物發(fā)酵透明質(zhì)酸的滲出率也顯著低于動(dòng)物來(lái)源透明質(zhì)酸?！豆顷P(guān)節(jié)炎應(yīng)用透明質(zhì)酸進(jìn)行黏彈性補(bǔ)充治療共識(shí)聲明(2015)》也指出，交聯(lián)透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)腔停留時(shí)間更長(zhǎng)、不良反應(yīng)更少，可作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎VS治療的首選用藥。 臭氧、PRP以及MSCs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用尚處于研究階段，不同研究中均存在所采用的藥物濃度、純度以及具體應(yīng)用方案等的異質(zhì)性問(wèn)題，這種異質(zhì)性影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)也限制了藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，這也是后期研究中需要解決的問(wèn)題之一。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射仍存一定局限性，具有改進(jìn)空間隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及生物制劑治療骨關(guān)節(jié)炎在臨床應(yīng)用的日益廣泛，其面臨的問(wèn)題也越來(lái)越多。例如，目前用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的制劑多為溶液劑，注射后注射物迅速滲透進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致注射物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)存留時(shí)間短、藥效持續(xù)時(shí)間短，需頻繁注射，使得注射局部疼痛、腫脹以及感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。為提高注射物的療效，研究者進(jìn)行了多方面的努力，包括(1)改進(jìn)注射方法，利用緩控釋系統(tǒng)控制注射物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的釋放速度及存留時(shí)間，例如給注射物增加各種載體(如脂質(zhì)體、固體脂質(zhì)納米粒、聚合物載體以及水凝膠等);(2)通過(guò)直接修飾已知注射物延長(zhǎng)其在關(guān)節(jié)中的停留時(shí)間，如通過(guò)與聚乙二醇結(jié)合使藥物聚乙二醇化，增加疏水性注射物的生物利用度并增加其相對(duì)分子質(zhì)量以延緩其全身消除;(3)改進(jìn)注射技術(shù)，目前關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的最佳方式尚存爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為從橫向髕骨中部外側(cè)和上外側(cè)注射更準(zhǔn)確，優(yōu)于前路注射。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)不能伸展或者膝關(guān)節(jié)內(nèi)只有少量關(guān)節(jié)液時(shí)，前路注射可能是有益的，因?yàn)榇藭r(shí)不允許吸入滑膜，并可能損傷半月板的前角。目前尚無(wú)絕對(duì)準(zhǔn)確的注射方法，利用超聲或透視引導(dǎo)、熒光鏡檢查等輔助技術(shù)有利于提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的準(zhǔn)確度，同時(shí)有助于避免注射造成的關(guān)節(jié)內(nèi)血管和神經(jīng)損害。 綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎的治療是多模式治療，包括非藥物保守治療、藥物治療和手術(shù)治療等，需要根據(jù)患者所處的疾病階段和全身情況選擇個(gè)體化治療方案。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或生物制劑具有操作簡(jiǎn)單、局部生物利用度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。各種關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射物具有各自的特點(diǎn):CS具有起效快、短期療效顯著的特點(diǎn)，但其長(zhǎng)期療效欠佳，且可能存在軟骨損傷作用，更多用于骨關(guān)節(jié)炎的短期疼痛緩解;透明質(zhì)酸在臨床被廣泛應(yīng)用，大量臨床實(shí)踐和研究結(jié)果證明了其在骨關(guān)節(jié)炎治療中的效果和安全性，尤其是高相對(duì)分子質(zhì)量透明質(zhì)酸;其他注射物雖然在現(xiàn)有研究中展現(xiàn)出備受觀(guān)注的療效，但尚處于研究階段，其療效和安全性有待進(jìn)一步確認(rèn)，值得期待?？傊侠響?yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及生物制劑療法對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、改善其生活質(zhì)量、延緩手術(shù)以及降低骨關(guān)節(jié)炎的疾病負(fù)擔(dān)等具有重要意義。 關(guān)節(jié)注射后仍然不能滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛怎么辦？膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)調(diào)治： 在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中，還需要確保膝關(guān)節(jié)局部的血運(yùn)良好，排除由于血管因素導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙和下肢供血不足，例如下肢靜脈回流受阻、動(dòng)脈硬化性疾病等。 對(duì)于那些以一側(cè)肢體發(fā)涼、血液循環(huán)下降皮溫下降為主的患者，可以先行腰交感診斷性阻滯（局部的穿刺治療），通過(guò)腰交感阻滯改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)從而緩解患者癥狀。 此外，隱神經(jīng)和股神經(jīng)關(guān)節(jié)支的阻滯治療（或毀損）對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛也具有很好的鎮(zhèn)痛效果，該方法創(chuàng)傷小，不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，是非常有前景的治療方法。 膝關(guān)節(jié)疼痛全面診斷與治療總結(jié)一下，膝關(guān)節(jié)疼痛在人群中比例是最高的，而且在各年齡段均有發(fā)病，青年人先天發(fā)育不良、運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致疼痛，中老年人退行性關(guān)節(jié)炎等都會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛，目前的常規(guī)治療就是口服非甾體抗炎藥或者比如西樂(lè)葆等或者氨基葡萄糖，外用貼膏、噴劑，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉或者幾丁糖，早期輕癥或者年輕患者一般保守治療效果尚可，可是仍有相當(dāng)一部分患者疼痛無(wú)法緩解，另外，更可怕的是，由于沒(méi)有對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛原因進(jìn)行查找，關(guān)節(jié)的力線(xiàn)、關(guān)節(jié)周肌肉的不平衡得不到糾正，只能任由膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行性加重，最后不得不采取外科手術(shù)治療。 事實(shí)上，膝關(guān)節(jié)疼痛有多種表現(xiàn)，按照部位有膝前部、內(nèi)外側(cè)、后部等疼痛，按照表現(xiàn)更是復(fù)雜，比如久坐后短時(shí)間無(wú)法行走、上下樓困難、無(wú)法下蹲、夜間疼痛、反復(fù)出現(xiàn)積液、膝關(guān)節(jié)有卡頓表現(xiàn)、不能盤(pán)腿、穿鞋襪困難……，每一個(gè)癥狀都代表著背后有特定的原因，如果不去糾正，久而久之，半月板的損傷、軟骨磨損加速、膝關(guān)節(jié)從最初的功能改變逐漸進(jìn)展到解剖上的不可逆的損傷。 所以，膝關(guān)節(jié)疼痛不要忍，可以到疼痛科尋找痛因，并積極糾正軟組織的不平衡，這樣，可以防止或者延緩膝關(guān)節(jié)勞損的進(jìn)程。疼痛科在積極糾正膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡基礎(chǔ)上，配合膝關(guān)節(jié)富血小板血漿注射治療，達(dá)到既治標(biāo)又治本的效果。2019年07月29日11298
7
9
-
王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 有些老年人休息后髖關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)片刻即緩解，但活動(dòng)過(guò)多后，疼痛又加劇，在早晨起床時(shí)或白天關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持一定體位后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)時(shí)有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。這是退行性骨關(guān)節(jié)病又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)炎，又稱(chēng)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是以髖關(guān)節(jié)軟骨退變和其邊緣骨質(zhì)增生為特征的非炎癥性疾病，可繼發(fā)于其它疾病。臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，常為休息痛，表現(xiàn)為休息后出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)片刻即緩解，但活動(dòng)過(guò)多后，疼痛又加劇。另一癥狀是關(guān)節(jié)僵硬，常出現(xiàn)在早晨起床時(shí)或白天關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持一定體位后。檢查受累關(guān)節(jié)可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)時(shí)有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。病理：髖關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，尤以承重部為著。關(guān)節(jié)軟骨逐漸消失，骨端部硬化、骨贅形成，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面囊性變，晚期關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)間隙狹窄。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？1近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2血細(xì)胞沉降率≤20mm/1h3X線(xiàn)片示骨贅形成，髖臼緣增生4X線(xiàn)片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像診斷：1、X線(xiàn)：早期髖臼上緣密度增高，股骨頭凹邊緣微小骨贅形成，繼續(xù)發(fā)展可見(jiàn)較大骨贅，關(guān)節(jié)間隙上外側(cè)非對(duì)稱(chēng)性狹窄，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增厚、關(guān)節(jié)面下假囊腫形成，重者出現(xiàn)股骨頭半脫位，關(guān)節(jié)一般無(wú)骨質(zhì)疏松，軟組織無(wú)明顯萎縮。（首選檢查）2、CT：髖臼前后唇、股骨頭及髖臼窩邊緣骨質(zhì)增生，骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，承重面下出現(xiàn)假囊腫，關(guān)節(jié)腔可見(jiàn)積液及游離體。3、MRI：早期軟骨內(nèi)顯示條狀或不規(guī)則低信號(hào)帶，軟骨局部變薄，表面不光整；繼而外緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面軟骨下出現(xiàn)骨硬化帶；進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)軟骨下假囊腫，關(guān)節(jié)腔游離體，關(guān)節(jié)腔狹窄，甚或半脫位。治療本病主要的治療方法是減少關(guān)節(jié)的負(fù)重和過(guò)度的大幅度活動(dòng)，以延緩病變的進(jìn)程。一般治療應(yīng)適當(dāng)休息，避免過(guò)度勞累、負(fù)重、受涼受潮；避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，定時(shí)活動(dòng)關(guān)節(jié)，如適度的散步等。癥狀較重時(shí)應(yīng)完全休息。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重?？稍诮?cè)使用手杖，減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)重。為避免關(guān)節(jié)屈曲攣縮，患者可每日俯臥2～3次，勿坐低凳和沙發(fā)。外旋、內(nèi)旋、外展和內(nèi)收鍛煉可避免關(guān)節(jié)囊攣縮，下肢牽引可緩解關(guān)節(jié)軟組織攣縮。肥胖患者應(yīng)減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷。理療及適當(dāng)?shù)腻憻捒杀３株P(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，必要時(shí)可使用夾板支具及手杖等，對(duì)控制急性期癥狀有所幫助。消炎鎮(zhèn)痛藥物可減輕或控制癥狀，但應(yīng)在評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素后慎重使用且不宜長(zhǎng)期服用。軟骨保護(hù)劑如硫酸氨基葡萄糖具有緩解癥狀和改善功能的作用，同時(shí)長(zhǎng)期服用可以延遲疾病的結(jié)構(gòu)性進(jìn)展。對(duì)晚期病例，在全身情況能耐受手術(shù)的條件下，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前是公認(rèn)的消除疼痛、矯正畸形、改善功能的有效方法，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。2017年03月16日10480
0
1
-
劉寧主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 1 骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性病變所致關(guān)節(jié)炎。早中期骨關(guān)節(jié)炎通過(guò)規(guī)則治療可取得良好的臨床療效。只有晚期嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎病人需要關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前在醫(yī)療界，關(guān)節(jié)置換術(shù)是最有效、可靠手術(shù)之一。 2 關(guān)節(jié)置換術(shù)主要目的是：第一解除疼痛；第二改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；第三恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理功能。所以關(guān)節(jié)置換術(shù)第一主要任務(wù)是解除患者關(guān)節(jié)炎所致疼痛，第二任務(wù)才是解決關(guān)節(jié)炎所致的僵直。 3 什么時(shí)候的晚期嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎需要關(guān)節(jié)置換術(shù)？ A 規(guī)則藥物治療（非甾體藥物＋氨基酸類(lèi)藥物）3個(gè)月以上，關(guān)節(jié)疼痛仍明顯患者需考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。 B 患者行走＜500～1000米，因?yàn)樘弁床荒芾^續(xù)行走者。 C 患者行走時(shí)必須使用拄步器才能行走否則寸步難行。 4 經(jīng)常很多嚴(yán)重晚期骨關(guān)節(jié)炎病人因害怕術(shù)后疼痛拒絕手術(shù)，以致于長(zhǎng)期吃止痛藥，這對(duì)骨關(guān)節(jié)炎疾病無(wú)幫助，還極可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血或心臟并發(fā)癥。因術(shù)后快速康復(fù)和無(wú)痛管理，現(xiàn)在很多醫(yī)院可以做到術(shù)后無(wú)痛。 A，術(shù)前服用一片＂西樂(lè)葆＂降低病人的痛閥。 B，術(shù)前關(guān)節(jié)囊周?chē)⑸洌㈦u尾酒＂鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束后麻醉科即行股神經(jīng)鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛。 C，術(shù)后使用＂丁丙諾菲貼劑＂＋非甾體藥物或非甾體藥物＋奇曼丁藥物治療20～30天 無(wú)痛管理使關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者獲得一個(gè)＂無(wú)痛＂關(guān)節(jié)，讓患者在無(wú)痛情況進(jìn)行良好的功能鍛煉，也可以讓患者在無(wú)痛或輕度疼痛情況下享受生理活動(dòng)。 本文系劉寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月19日4207
2
9
-
李虎主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 適應(yīng)癥：股骨頭無(wú)菌性壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)疾病所致的行走跛行。具體動(dòng)作：側(cè)抬腿練習(xí)，側(cè)臥在床上或者站立位均可以。抬腿時(shí)，腳踝和腳尖向上勾起，讓后將下肢向外側(cè)抬起45度，堅(jiān)持10秒鐘，然后放松10秒鐘，再繼續(xù)訓(xùn)練。每日上午10-20次，下午10-20次。一般訓(xùn)練6周會(huì)有明顯的疼痛緩解,行走跛行也可以改善。開(kāi)始時(shí)如果外展肌力很差的話(huà)，只能先站立訓(xùn)練，側(cè)方抬腿，待訓(xùn)練一段時(shí)間，肌力增強(qiáng)后，可以再逐漸進(jìn)行側(cè)臥位的練習(xí)。另外，很多患者開(kāi)始訓(xùn)練后，會(huì)出現(xiàn)髖部肌肉酸痛，酸脹的情況，一般可以在第二天減少訓(xùn)練，休息幾天待酸痛癥狀緩解后，再逐步恢復(fù)正常的練習(xí)，這些都屬于正常的情況。如果鎮(zhèn)痛消腫效果明顯，再繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練6周（一共3個(gè)月）。然后在腳脖處掛上半斤的沙袋或米袋，繼續(xù)堅(jiān)持上下午側(cè)方抬腿訓(xùn)練。藥物輔助：股骨頭壞死患者、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者，在肌力訓(xùn)練的同時(shí)輔助使用———氨基葡萄糖+復(fù)方杜仲健骨顆粒6周到3個(gè)月。如果髖關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)疼痛癥狀明顯，一定再加用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物，如芬必得、扶他林等。胃腸道存在疾病的患者，為減少副作用，可選擇COX-2抑制劑，如西樂(lè)葆、美洛昔康等藥物。所有藥物的服用原則均為飯后服用，如果服用后存在明顯的胃腸道不適的情況，可以暫時(shí)停藥幾日，然后恢復(fù)服用。如果再次服用仍有明顯副作用時(shí)，只能選擇停藥，并更換藥物。運(yùn)動(dòng)建議：髖關(guān)節(jié)疾病的患者，應(yīng)減少或避免的活動(dòng)包括：爬樓梯、爬山、提重物、彎腰、和長(zhǎng)距離行走等對(duì)髖關(guān)節(jié)有壓力的活動(dòng)。建議的活動(dòng)包括：短距離的散步、騎自行車(chē)、在熱水池中游泳或泡溫泉等活動(dòng)。另外要特別重視髖關(guān)節(jié)的保暖，一旦受冷常常癥狀加重。手術(shù)治療——人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于股骨頭壞死晚期，重度髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，患側(cè)下肢短縮明顯，同時(shí)伴有活動(dòng)時(shí)疼痛的情況時(shí)，應(yīng)在身體情況允許的情況下，盡早接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。2014年06月03日34918
19
21
-
婁朝暉主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)退行性變，軟骨軟化等造成的骨關(guān)節(jié)炎癥。臨床表現(xiàn)主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不太靈活。體格檢查顯示關(guān)節(jié)腫脹、有液、肌肉萎縮；關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有吱嘎聲，并有不同程度的活動(dòng)受限和肌痙攣。有些老年人同時(shí)伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)增粗。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的原因有：關(guān)節(jié)的先天性異常；創(chuàng)傷；關(guān)節(jié)面的后天性不平整；關(guān)節(jié)外畸形引起的關(guān)節(jié)對(duì)合不良；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;醫(yī)源性因素，如長(zhǎng)期不恰當(dāng)?shù)厥褂闷べ|(zhì)激素等。治療方法隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)締組織的老化，自然的病程演變一般不能逆轉(zhuǎn)，但通過(guò)治療，可解除癥狀，改進(jìn)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，延緩進(jìn)程。治療方法有：1.全身療法對(duì)患病關(guān)節(jié)妥加保護(hù)，勿再損傷或過(guò)度活動(dòng)。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)休息，身體肥胖者應(yīng)減輕體重。熱敷和按摩可緩解疼痛。 2.藥物療法活血化瘀的中草藥可使癥狀緩解，病程減慢。若有局限性壓痛，可行短期的封閉治療。 3.體育療法適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)可增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但應(yīng)適可而止，不能造成疲勞，防止關(guān)節(jié)承受不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)力或暴力。在戶(hù)外運(yùn)動(dòng)的時(shí)候佩戴天美龍護(hù)具，以達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減輕疼痛的效果。 4.手術(shù)療法如果病人有持續(xù)性疼痛或進(jìn)行性畸形，可考慮手術(shù)療法。 對(duì)于年齡較輕、保守治療無(wú)效，關(guān)節(jié)軟骨磨損退變尚不嚴(yán)重的患者，早期行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是行之有效的選擇。鏡下可清楚觀(guān)察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變;清除引起免疫反應(yīng)及機(jī)械摩擦的物質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力;修復(fù)軟骨壞死區(qū);并通過(guò)刨削滑膜、磨削影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖因素和功能紊亂，阻斷炎癥過(guò)程的惡性循環(huán)。其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，患者易耐受，術(shù)后2～3天可下地活動(dòng)，可達(dá)到減輕疼痛、改善功能、延緩病情發(fā)展等目的。 髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)癥是不明原因的髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)骨頭節(jié)炎、盂唇病變、髖關(guān)節(jié)游離體。此外，髖關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷滑膜軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等滑膜病變也極有價(jià)值。髖關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)癥仍在不斷擴(kuò)大，并有由診斷向治療方向拓展的顯著趨勢(shì)。 對(duì)年輕較輕(20～40歲)的髖臼發(fā)育不良患者，還可考慮髖關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)。髖臼旋轉(zhuǎn)載骨術(shù)、髖臼周?chē)毓切g(shù)，可更直接地糾正解剖異常，增加髖臼覆蓋，緩解癥狀并延緩骨關(guān)節(jié)炎癥程，推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 目前對(duì)50歲以上的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥人，有明顯疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙者，特別是因損傷、畸形或其他原因而引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎癥人，傾向于作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換具有解除關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和不影響或修復(fù)肢體長(zhǎng)度的綜合優(yōu)點(diǎn)，且病人可早期起床。2012年06月28日6066
1
2
-
王德利主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥 我有幸來(lái)到美國(guó)minisota，mayo clinic關(guān)節(jié)外科中心，參觀(guān)學(xué)習(xí)，這里給大家介紹一下髖關(guān)節(jié)撞擊癥的由來(lái)，和目前該中心的治療進(jìn)展。 2003年Ganz等提出髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI)的概念。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是因發(fā)育不良、股骨頭壞死、股骨頭滑脫、髖臼內(nèi)陷、創(chuàng)傷、手術(shù)過(guò)度矯正及其他原因?qū)е碌囊唤M髖關(guān)節(jié)癥候群，主要表現(xiàn)為青少年和中年患者間斷或持續(xù)性腹股溝區(qū)疼痛，在下蹲、彎腰、抬腿、爬山等屈髖動(dòng)作時(shí)誘發(fā)疼痛或加重，伴髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。部分患者表現(xiàn)為髖部無(wú)力、打軟、假性交鎖。該疾患可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)相應(yīng)部位盂唇損傷、軟骨損傷，晚期發(fā)展為骨2011年11月18日7107
1
0
-
王德利主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者指南 一、哪些情況適宜做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)？ （1）髖關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括原發(fā)或繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等；（2）股骨頭壞死；（3）先天性髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位、髖臼發(fā)育不良；（4）髖關(guān)節(jié)融合或假關(guān)節(jié)形成；（5）髖關(guān)節(jié)周?chē)[瘤；（6）靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）；（7）髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后失敗的修復(fù)。二、哪些情況禁忌做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)？ （1）近期和當(dāng)前髖關(guān)節(jié)存在感染，遠(yuǎn)隔部位的感染；（2）內(nèi)科情況不穩(wěn)定。三、人工髖關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 其優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)技術(shù)成熟。（2）手術(shù)治療期較短，約一個(gè)月左右。（3）關(guān)節(jié)疼痛基本上可以完全除去。其缺點(diǎn)是：（1）對(duì)跑步、凳山這類(lèi)運(yùn)動(dòng)有影響。（2）手術(shù)后應(yīng)避免坐矮凳及完全下蹲。（3）手術(shù)后過(guò)了10-15年，骨和人造關(guān)節(jié)之間可能會(huì)有松動(dòng)，需予更換的比例數(shù)為5%-10%左右。（4）人工關(guān)節(jié)感染的治療非常困難。1%的人手術(shù)后引起感染，需延長(zhǎng)治療時(shí)間，甚至不得不將人造關(guān)節(jié)拔除，待感染控制后，進(jìn)行關(guān)節(jié)再置換。再置換關(guān)節(jié)的感染率要高于第一次手術(shù)。（5）人工關(guān)節(jié)磨損及松動(dòng)也是術(shù)后產(chǎn)生疼痛，手術(shù)失敗的原因。（6）價(jià)格較貴。四、怎樣選擇一個(gè)好的人工髖關(guān)節(jié)？ 當(dāng)病人決定采用人工關(guān)節(jié)置換的治療方法后，常常提到一個(gè)問(wèn)題是：什么樣的人工關(guān)節(jié)才是最好的人工關(guān)節(jié)？應(yīng)該說(shuō)，不同病人應(yīng)選擇不同的人工關(guān)節(jié)。人工關(guān)節(jié)假體對(duì)其形態(tài)的設(shè)計(jì)、表面處理、材料選用、制造工藝以及包裝都有十分嚴(yán)格的要求；同時(shí)也需要充分的臨床實(shí)踐來(lái)證實(shí)某一人工關(guān)節(jié)的效果。就目前情況而言，人工髖關(guān)節(jié)不論從假體本身而言還是從手術(shù)操作技術(shù)方面已經(jīng)成為非常成熟的人工關(guān)節(jié)。人工髖關(guān)節(jié)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床并取得了良好的臨床效果。選擇人工髖關(guān)節(jié)假體與選擇其它商品有著很大的不同，因?yàn)橐坏┤斯んy關(guān)節(jié)假體被置入人體內(nèi)就不便于隨意“更換”，即使“更換”其代價(jià)也相當(dāng)大，可以說(shuō)不能只用金錢(qián)來(lái)衡量。所以如何選擇一個(gè)好的人工關(guān)節(jié)應(yīng)在專(zhuān)家的指導(dǎo)下做出慎重的選擇。五、住院治療的主要過(guò)程 住院當(dāng)天及次日：辦理住院手續(xù)，安排床位，醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史及查體，手術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)及檢查。手術(shù)前日：手術(shù)前談話(huà)及簽寫(xiě)手術(shù)同意書(shū)等醫(yī)學(xué)文書(shū)，藥物過(guò)敏皮試，備皮，備血手續(xù)。手術(shù)當(dāng)日：禁食水，導(dǎo)尿，輸液，手術(shù)。手術(shù)后留輸液管、導(dǎo)尿管、出血引流管。手術(shù)后：10-12天拆線(xiàn)，逐漸增強(qiáng)功能鍛煉，一般在1周左右拄拐下地。六、術(shù)后檢查 出院三個(gè)月后要到醫(yī)院復(fù)查，拍攝X片，了解關(guān)節(jié)假體的位置及穩(wěn)定性是否良好。術(shù)后半年再?gòu)?fù)查一次，以后每年都要進(jìn)行拍片檢查。如果不適，例如出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛或活動(dòng)不便以及關(guān)節(jié)因意外情況受傷，要及時(shí)到醫(yī)院檢查。七、人工髖關(guān)節(jié)的使用期限和療效 髖關(guān)節(jié)是一個(gè)重要的關(guān)節(jié)，它有走、跑、跳、下蹲等各種功能。一旦髖關(guān)節(jié)有病變后，關(guān)節(jié)的軟骨便被破壞，由原來(lái)光滑如鏡的表面變成粗糙甚至缺損的表面，進(jìn)一步還會(huì)使骨變形。這樣您就會(huì)感到疼痛，行走不便，活動(dòng)受限，跛行。以上疾病進(jìn)展到一定程度，關(guān)節(jié)已破壞，就需要進(jìn)行手術(shù)。用人工髖關(guān)節(jié)替代原有破壞的關(guān)節(jié)來(lái)恢復(fù)行走等功能。人工關(guān)節(jié)手術(shù)的最大好處在于能夠術(shù)后消除關(guān)節(jié)疼痛，大大改善關(guān)節(jié)的功能，提高病人的生活質(zhì)量，從而在有生之年能夠很好地工作與生活。成功的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后可以使您無(wú)痛地生活并滿(mǎn)足日?；顒?dòng)，對(duì)于已發(fā)生破壞的髖關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，其它治療方法均不能達(dá)到同等療效。目前，越來(lái)越多的病人都樂(lè)意接受人工關(guān)節(jié)手術(shù)治療這一建議。人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命問(wèn)題，主要決定于兩點(diǎn)，一是關(guān)節(jié)的磨損問(wèn)題，二是磨損顆粒造成的假體松動(dòng)。人工髖關(guān)節(jié)材料的強(qiáng)度和耐磨性一般可以滿(mǎn)足患者20年以上?，F(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)置入二十年，繼續(xù)可以使用的可超過(guò)95％。當(dāng)然，人工關(guān)節(jié)的使用壽命還和許多因素相關(guān)，如患者的運(yùn)動(dòng)量、人工假體的選擇、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)以及自身?xiàng)l件等。八、人工髖關(guān)節(jié)松動(dòng)或感染后的處理 人工髖關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)感染或無(wú)菌性松動(dòng)，就需要進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。有專(zhuān)門(mén)為翻修手術(shù)特制的髖關(guān)節(jié)假體及手術(shù)器械。翻修手術(shù)較初次手術(shù)復(fù)雜，可能需要植骨、更換關(guān)節(jié)假體類(lèi)型或使用特制假體等。經(jīng)過(guò)翻修術(shù)后，絕大部分病人可以獲得理想的手術(shù)結(jié)果。九、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的保護(hù) 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，需要您自己養(yǎng)成良好的生活及活動(dòng)習(xí)慣，維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)要學(xué)會(huì)一些簡(jiǎn)單的康復(fù)知識(shí)，進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。要注意防治感染，有感染如扁桃體炎、皮膚感染、手足癬等要積極治療。術(shù)后可以進(jìn)行騎車(chē)、行走、跳舞、游泳等運(yùn)動(dòng)，但不鼓勵(lì)進(jìn)行跑、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)以及長(zhǎng)距離行走、爬山等。另外，有些醫(yī)院為患者提供術(shù)后康復(fù)手冊(cè)，供患者參考。2010年09月13日9214
1
6
髖關(guān)節(jié)炎相關(guān)科普號(hào)
董宏生醫(yī)生的科普號(hào)
董宏生 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
風(fēng)濕科
6545粉絲148.7萬(wàn)閱讀
張?jiān)梳t(yī)生的科普號(hào)
張?jiān)?主任醫(yī)師
四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院
中醫(yī)骨科
7190粉絲100.3萬(wàn)閱讀
郇松瑋醫(yī)生的科普號(hào)
郇松瑋 副主任醫(yī)師
暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心
323粉絲13.8萬(wàn)閱讀