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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ?一．療效㈠治療躁狂和抑郁⒈為什么喹硫平是一種既抑制、又興奮的藥物？答：喹硫平通過(guò)抗組胺H1受體,引起撲爾敏樣鎮(zhèn)靜作用,可以抗失眠、抗躁狂、抗焦慮;喹硫平通過(guò)肝臟代謝為N二烷基喹硫平,增加去甲腎上腺素能傳導(dǎo),引起文拉法辛樣興奮作用,導(dǎo)致多夢(mèng)、易激惹和抗抑郁。這就可以解釋:⑴喹硫平既抗失眠，又引起夢(mèng)多:遇到這種現(xiàn)象,可減少喹硫平劑量,加用唑吡坦5-10mg/晚。⑵喹硫平既抗躁狂，又加重易激惹:喹硫平的抗躁狂效應(yīng)不像利培酮那么強(qiáng)。故當(dāng)抑郁轉(zhuǎn)躁狂時(shí),往往應(yīng)增加利培酮?jiǎng)┝?減少喹硫平劑量;相反,當(dāng)躁狂轉(zhuǎn)抑郁時(shí),應(yīng)減少利培酮?jiǎng)┝?增加喹硫平劑量。⑶喹硫平既抗抑郁，又導(dǎo)致動(dòng)力不足:喹硫平雖然抗抑郁,但因?yàn)槠滏?zhèn)靜性能,所以也降低認(rèn)知和動(dòng)力,故當(dāng)喹硫平改善了雙相抑郁,但可能殘留認(rèn)知損害和動(dòng)力不足,這時(shí)可酌用氟西汀、安非他酮、普拉克索或伏硫西汀。⒉喹硫平抗抑郁的目標(biāo)劑量是多少？問(wèn)：在治療過(guò)程中,醫(yī)生希望把喹硫平的劑量加到500mg/d,但加到400mg/d，就再也加不上去,否則更難受。減到350mg后,感覺(jué)好一些,再往上加,狀態(tài)又變差了,怎么辦?答:這說(shuō)明喹硫平350mg/d就是他的最佳劑量。所有目標(biāo)劑量都要服從實(shí)際效果,即實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。問(wèn):喹硫平350mg/d臨床上不能完全康復(fù),還會(huì)波動(dòng)怎么辦?”答:說(shuō)明喹硫平就這么大療效了,再加用另一種藥物來(lái)掃除喹硫平的殘余癥狀。問(wèn):是不是喹硫平不適合呢?答:不是,如果沒(méi)有喹硫平,情況會(huì)更糟糕。當(dāng)一根臺(tái)柱撐不住房梁時(shí),你應(yīng)該加另一根臺(tái)柱,而不是把原有的臺(tái)柱拆除。⒊暑假減喹硫平劑量,開學(xué)后會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：這要看喹硫平減量后的效力與學(xué)業(yè)壓力能否達(dá)成平衡。如果開學(xué)后睡不著、焦慮,說(shuō)明喹硫平劑量過(guò)小,要增量,否則就會(huì)復(fù)發(fā);如果開學(xué)后瞌睡、困得學(xué)不下去,說(shuō)明喹硫平劑量過(guò)大,要減量,否則學(xué)不下去,也會(huì)復(fù)發(fā)。所以,喹硫平在開學(xué)后是否合適,要看病人屆時(shí)的反應(yīng),現(xiàn)在(例如暑假)只顧當(dāng)下，困倦就減。⒋去年因懶動(dòng)而停喹硫平，怎么現(xiàn)在又要用呢？答：去年懶動(dòng)是主要矛盾，故停喹硫平；現(xiàn)在心緒不良是主要矛盾，故用喹硫平。比如上次他吃飽了，所以不讓再吃肯德基；這會(huì)兒他肚子餓了，所以要吃肯德基。⒌甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙用喹硫平和拉莫三嗪合適嗎？答：拉莫三嗪只適用阻滯性抑郁，可能加重發(fā)脾氣、煩燥、焦慮，建議改為喹硫平和碳酸鋰。喹硫平和碳酸鋰降低甲狀腺功能，用于甲亢，不是一件很好的事情嗎？?㈡治療失眠⒈喹硫平的催眠性能有多強(qiáng)？答：一位29男性反映，服喹硫平12.5mg后，玩著手機(jī)突然很困，經(jīng)常手機(jī)一扔，連鬧鐘都沒(méi)定，就睡著了，第二天起來(lái)腦子發(fā)緊。當(dāng)然，這是對(duì)初期服用的病人。長(zhǎng)期服用，這種催眠效應(yīng)會(huì)發(fā)生耐受，可能需要增量。⒉.喹硫平劑量越小睡得越多嗎?答：有病友反映,“喹硫平劑量越小,睡得越多?！边@句話應(yīng)理解為:“喹硫平劑量越小,單位劑量的催眠效應(yīng)就越強(qiáng)?！奔偃玎蚱?5mg/晚的催眠效應(yīng)是1,則50mg/晚的催眠效應(yīng)就達(dá)不到2,可能只有1.5;100mg/晚的催眠效應(yīng)達(dá)不到4,可能只有2.5。即喹硫平的催眠效應(yīng)不是隨劑量而直線上升,而是劑量越大,催眠效應(yīng)增加得越小,但還是在增加的。機(jī)制是:腦中的抗組胺H1受體是催眠的,而擬去甲腎上腺素能是警醒的(抗催眠的),喹硫平低劑量(例如25mg/晚)時(shí),就已拮抗了大部分組胺H1受體,此時(shí)擬去甲腎上腺素能尚弱,故催眠效應(yīng)較強(qiáng),警醒效應(yīng)較弱;隨著劑量的增加,抗組胺H1受體漸趨飽和,催眠效應(yīng)增加較少,而擬去甲腎上腺素能卻直線增加,警醒效應(yīng)增強(qiáng)。故催眠效應(yīng)增幅傾向減弱。倒過(guò)來(lái),喹硫平減量,擬去甲腎上腺素削弱的比抗組胺H1受體削弱的更多,故困意相對(duì)加重。⒊喹硫平的助眠最適劑量是25~75mg/晚嗎?答：能睡得著,睡8~10小時(shí)就能起來(lái),且不很疲倦,就是最佳劑量,不限于多少毫克,但通常不會(huì)高于400mg/晚。喹硫平的增減法是:晚上失眠了就加，次日瞌睡了就減,。如果加量效果不好,還可添加阿普唑侖0.4mg/晚或勞拉西泮1mg/晚。但如想用阿普唑侖0.4mg/晚或勞拉西泮1mg/晚取代喹硫平25mg/晚,則很難。⒋抑郁癥的失眠是選喹硫平還是選唑吡坦?答：這里的抑郁包括雙相抑郁和重性抑郁癥,他們的失眠選用喹硫平還是唑吡坦?有人會(huì)答:選喹硫平25mg/晚。證據(jù)是喹硫平不但有催眠效應(yīng),而且還抗抑郁,就算不能切實(shí)抗抑郁,但至少不會(huì)惡化抑郁。可是,喹硫平改善晚間失眠的同時(shí),還引起夢(mèng)多,次日瞌睡,影響次日的生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)能力。這時(shí)就會(huì)想到用唑吡坦10mg/晚去代替喹硫平25mg/晚。理由是:唑吡坦改善夢(mèng)多，半衰期僅2.5小時(shí),次日無(wú)瞌睡副作用，服用8小時(shí)后可以開車,即晚上11點(diǎn)服藥,次晨7點(diǎn)就可開車上班,對(duì)次日的運(yùn)動(dòng)操作和學(xué)習(xí)能力均無(wú)顯著影響。既然次日的藥濃度足夠低,也不可能加重次日的抑郁癥狀。但服用唑吡坦也有遺憾:因?yàn)檫蜻撂?0mg/晚的催眠效力往往抵不上喹硫平25mg/晚,無(wú)法取代喹硫平。此時(shí)可服喹硫平12.5mg/晚管催眠,服唑吡坦5~10mg/晚管夢(mèng)多。如果是用喹硫平200mg/晚才引起多夢(mèng)呢?可稍減喹硫平劑量(如175mg/晚),再加服唑吡坦5~10mg/晚治療。⒌喹硫平25mg/晚的助眠性能能否用其他藥所替代?答：如果用曲唑酮100mg或氯硝西泮1mg替代,則根本就頂不住喹硫平25mg/晚的催眠性能;用米氮平15mg/晚替代,除了不一定能頂?shù)米⊥?還擔(dān)心誘發(fā)躁狂和肥胖;用奧氮平5mg/晚替代,則擔(dān)心肥胖;用阿戈美拉汀25mg/晚替代,除了不一定能頂?shù)米∫酝?還可能誘發(fā)躁狂,療前、療后3、6、12、24周復(fù)查肝功能，也是一大麻煩事。如果一定要替代,我會(huì)用氯硝西泮1mg/晚+唑吡坦10mg/晚,但次日有加重純抑郁的風(fēng)險(xiǎn),可對(duì)次日焦慮還是有利的。⒍有醫(yī)生說(shuō)，“從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，助眠最好不用喹硫平？”，是這樣嗎？答：如果是神經(jīng)癥，最好不用喹硫平，如果是情感障礙，長(zhǎng)期用喹硫平助眠是正當(dāng)?shù)摹．?dāng)然，喹硫平的壞處是夢(mèng)多，睡的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)次日認(rèn)知也有殘余影響。⒎服喹硫平，不減量就遲醒，一減量就晚睡，怎么辦？答：喹硫平減量，加服唑吡坦10mg/晚或右佐匹克隆3mg/晚。⒏喹硫平抗抑郁就入睡困難怎么辦？答:有的病人服喹硫平到抗抑郁劑量,入睡就慢;但減到助眠量,抗抑郁效應(yīng)又不夠,這時(shí)可用喹硫平平片(啟維)晚睡前服用，以助眠,;用喹硫平緩釋片晚6點(diǎn)服用，以抗次日的抑郁,。⒐.因雙相障礙失眠而服喹硫平200mg/晚，將來(lái)喹硫平減量遵循什么原則呢？答：白天瞌睡就減，不瞌睡就不減。⒑喹硫平一次可以減掉100mg嗎?答：這要看你目前的背景劑量有多大?以及思睡到什么程度?背景劑量越大,思睡程度越重,一次減幅就越大。我遇到一位病人,喹硫平背景劑量緩釋片200mg,平片400mg,上午瞌睡,下午煩躁,晚上躁狂,一次減掉400mg,只留平片200mg/晚,病情還有減輕。相反,如果背景劑量小,思睡程度輕,一次減幅就應(yīng)小,例如,25mg/晚,次日思睡,只能減成12.5mg/晚,12.5mg/晚思睡,只能減成6.25mg/晚。?二．中樞副作用?㈠增高警醒喹硫平通過(guò)增加去甲腎上腺素能，增高警醒，引起下述副作用。⒈喹硫平會(huì)引起多夢(mèng)、睡眠淺嗎？答：會(huì)。導(dǎo)致多夢(mèng)和睡眠淺。此時(shí)可加碳酸鋰300mg/晚，增加深睡。⒉喹硫平會(huì)引起頻繁起夜嗎？答：會(huì)。一患者服喹硫平225mg/晚，一晚起夜3～4次。機(jī)制可能是喹硫平增加去甲腎上腺素能，引起睡眠淺，一有尿意就能感受到。加服唑吡坦5mg/晚，可改善頻繁起夜。⒊喹硫平會(huì)引起煩躁嗎？答：會(huì)。約30%的服喹硫平病人會(huì)越服越煩躁。另有煩躁是喹硫平撤藥反應(yīng)的結(jié)果。例如，一位18歲女性,首次晚上服喹硫平平片12.5mg,次日傍晚就心里煩躁,抓自己,加服勞拉西泮0.5mg,稍有好轉(zhuǎn)。喹硫平半衰期7小時(shí),服用了近18小時(shí)才煩躁,可能是撤藥反應(yīng)。此時(shí)可改用半衰期33小時(shí)的奧氮平1.25mg/晚。⒋喹硫平會(huì)不會(huì)引起脾氣大？答：會(huì)：患者服用喹硫平，30%的引起脾氣大。剩下的70%的改善脾氣大，后者是喹硫平阻斷組胺H1受體的結(jié)果。問(wèn)：一患者服喹硫平（思瑞康）200mg/晚，次晨脾氣暴增，共2次。既往服喹硫平（啟維）200mg/晚數(shù)年也不曾有過(guò)，怎么解釋呢？答：這可能是思瑞康的生物利用度比啟維高之故。?㈡降低警醒喹硫平通過(guò)抗組胺H1受體效應(yīng)，降低警醒，引起下述副作用。⒈喹硫平12.5mg/晚次日還昏睡怎么辦?答？：如果一種藥物催眠有效,只是因?yàn)樘Ф鵁o(wú)法耐受,就可不斷衰減用量,而不是輕易放棄。例如,為了治療失眠,服喹硫平(思瑞康)12.5mg/晚,結(jié)果就昏睡一天,就降到6.25mg/晚,再昏睡,降到3.125mg/晚,不昏睡,反失眠了,就增至4.68mg/晚,總有一個(gè)劑量,能既抗失眠,又不至次日昏睡。同理,所有有催眠性能的藥物都可據(jù)此原則調(diào)節(jié)。上調(diào)超過(guò)治療量上限,你怕不安全;下調(diào)低于治療量下限,你怕什么?只能越來(lái)越安全。⒉喹硫平會(huì)引起次日記憶損害嗎？答：會(huì)，有患者述，服喹硫平后大腦一片空白，很多東西都想不起來(lái)了。⒊喹硫平會(huì)引起錯(cuò)覺(jué)嗎？答：會(huì)。一患者在喹硫平增量后，猛然看某物體時(shí)，會(huì)將該物體看成人影，嚇一跳，定睛一看，才看清是什么東西，每天發(fā)生3～4次。喹硫平增量前偶爾有過(guò)，增量后則頻繁發(fā)生。推測(cè)是喹硫平的鎮(zhèn)靜效應(yīng)導(dǎo)致腦的認(rèn)知處理速度變慢，猛然一看，容易出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，定睛一看，才能準(zhǔn)確辨認(rèn)。⒋喹硫平會(huì)引起意識(shí)混濁嗎？答：會(huì)，但罕見。一位29歲雙相障礙的女性，服用喹硫平200mg/晚，凌晨1點(diǎn)半醒來(lái)，出現(xiàn)意識(shí)混濁（不知自己在哪，看物體沒(méi)有實(shí)體感，發(fā)不出聲，即使發(fā)聲也言語(yǔ)含糊，頭腦發(fā)木，很不清醒，）、緊張恐懼（聽到貓叫以為是別的聲音、聽到風(fēng)聲音，感覺(jué)有人要進(jìn)自己家，自己像沒(méi)穿衣服一樣怕得發(fā)抖，似乎看到有白色的東西在房間里走動(dòng)），去急診室大量輸液和喝水，72小時(shí)好轉(zhuǎn)，但未緩解出院，回家當(dāng)晚繼續(xù)服喹硫平200mg，20分鐘后再現(xiàn)意識(shí)混濁（想睡，半夢(mèng)半醒躺著，睜不開眼睛，腦袋很木），緊張恐懼（感覺(jué)自己處在一間外面正在下雨的屋里，家人很小的聲音，聽到耳朵里就很大，伴緊張，恐慌），折騰了很久才睡著。次日將喹硫平減至25mg，10分鐘左右出現(xiàn)睡意，無(wú)不適，安靜睡著。證實(shí)是喹硫平引起的意識(shí)混濁和緊張恐懼。⒌妊娠婦女服喹硫平，如果剖腹產(chǎn)的話，麻醉藥量有無(wú)特殊要求？答：喹硫平有中樞鎮(zhèn)靜性能，加深麻醉藥的中樞抑制作用，故麻醉藥要比常人扣著一點(diǎn)用，至于扣多少，麻醉醫(yī)生自會(huì)掌握。問(wèn)：如果順產(chǎn)的話，可以打無(wú)痛分娩針嗎？答：可以。問(wèn)：無(wú)痛分娩針劑量有特殊要求嗎？答：無(wú)特殊要求。問(wèn)：生產(chǎn)后能在服喹硫平的狀態(tài)下哺乳嗎？答：能。?㈢靜坐不能喹硫平通過(guò)弱效阻斷多巴胺D2受體，可以引起靜坐不能，但述說(shuō)的形式各異，注意鑒別。⒈喹硫平會(huì)引起發(fā)癢嗎？答：會(huì)，那是一種骨頭里發(fā)癢，是喹硫平引起的靜坐不能。?一患者晚上10點(diǎn)服完喹硫平，半小時(shí)開始癢，癢的搗床，快夜2點(diǎn)才好點(diǎn)。處理辦法：使用苯海索2mg/晚或心得安10mg/晚，或喹硫平減量。⒉喹硫平會(huì)引起腳痛嗎？答：會(huì)。一患者服喹硫平50mg/晚，晚上快睡著時(shí)被腳痛痛醒，但又說(shuō)不出哪里痛，想走動(dòng)，媽媽幫著捏腳半個(gè)小時(shí)，才睡著。這是喹硫平引起的靜坐不呢，服用苯海索2mg/晚有效。⒊服喹硫平后會(huì)引起使勁跺腳嗎？答：會(huì)。這是喹硫平引起的靜坐不能，可加服苯海索治療。⒋睡前服喹硫平會(huì)腿說(shuō)不出的難受嗎？答：會(huì)。這是喹硫平引起的靜坐不能，可加服苯海索治療。㈣其他⒈喹硫平會(huì)引起強(qiáng)迫嗎？答：會(huì)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，不典型抗精神病藥引起或加重強(qiáng)迫的順序是氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞阿立哌唑。⒉服喹硫平會(huì)在要睡未睡之際，腿突然抽動(dòng)一下嗎？答：會(huì)。這叫做間歇性肢體運(yùn)動(dòng)障礙，不是癲癇，正常人也可以有。喹硫平可以引發(fā)或加重，只要不抽醒，就不處理；抽醒了，就用阿普唑侖0.4mg/晚。⒊服喹硫平會(huì)引起頭痛嗎？答：會(huì)。一位13歲男性，服喹硫平后引起頭痛、頭漲，以致不愿再服。機(jī)制是喹硫平阻斷腦血管上的α1受體，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，引起頭脹痛。另一患者服喹硫平引起頭痛，換成奧氮平第11天。頭痛好轉(zhuǎn)很多。三．外周副作用㈠擴(kuò)血管效應(yīng)⒈喹硫平會(huì)引起暈倒嗎？答：一患者服喹硫平100mg/晚，次日差點(diǎn)暈倒，同時(shí)聽到不足一分鐘的電流聲。這是喹硫平阻斷血管上的α1受體，導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)長(zhǎng)，引起直立性低血壓，聽到電流聲音是耳鳴，要暈倒與耳鳴都是腦缺血癥狀。處理是將喹硫平減為25mg/晚。⒉患者基礎(chǔ)血壓低，能用喹硫平嗎?答：喹硫平阻斷血管上的α1受體，導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)長(zhǎng)，引起直立性低血壓，但程度比氯丙嗪為輕。如果基礎(chǔ)血壓低，喹硫平可從25mg/晚用起；如果基礎(chǔ)血壓低加60～79歲的老人，喹硫平可從12.5mg/晚用起；如果基礎(chǔ)血壓低加80歲以上的老人，喹硫平可從6.25mg/晚用起。⒊喹硫平會(huì)引起睡前臉部潮紅嗎？答：會(huì)。一患者停用喹硫平25mg/晚，原有的睡前臉紅、興奮、渾身難受均消失。倒過(guò)來(lái)說(shuō)明，喹硫平引起睡前臉紅、興奮、渾身難受。機(jī)制是喹硫平阻斷面部血管上的α1受體，導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)長(zhǎng)，引起臉部潮紅。⒋喹硫平會(huì)引起浮腫嗎？答：會(huì)。機(jī)制是喹硫平阻斷血管上的α1受體，導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)長(zhǎng)，血管壁變薄，血液中的水份滲透到松軟的皮下組織，引起面部浮腫?；蛞?yàn)橹亓﹃P(guān)系，血液中的水份滲透到腳踝，引起腳踝凹陷性水腫。㈡心臟效應(yīng)⒈喹硫平會(huì)引起心率快嗎？答：會(huì)。喹硫平增加去甲腎上腺素能，激動(dòng)心臟上的β1受體，引起心率加快。⒉喹硫平聯(lián)合氟伏沙明，會(huì)引起發(fā)作性失重感嗎？答：發(fā)作性失重感可不是好兆頭。一患者服用喹硫平25mg/晚+氟伏沙明150mg/d，每天心慌5～6次，每次2～3秒，有點(diǎn)像失重的感覺(jué)。這要考慮是氟伏沙明阻斷3A4酶，導(dǎo)致喹硫平代謝，引起喹硫平血濃度升高，導(dǎo)致心電圖QTc間期延長(zhǎng)，心臟尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作的結(jié)果。處理：將喹硫平減至6.25mg/晚，做一次心電圖，觀察QTc間期是否延長(zhǎng)。㈢其他效應(yīng)⒈喹硫平引起甲狀腺功能減退怎么辦？答：喹硫平引起甲狀腺功能減退,與碳酸鋰或丙戊酸鈉引起的甲狀腺功能減退處理方法一樣。即只要喹硫平有效,就不減量。添加優(yōu)甲樂(lè),將甲狀腺功能調(diào)到正常為止。內(nèi)分泌醫(yī)生說(shuō),“優(yōu)甲樂(lè)吃多了容易甲狀腺功能亢進(jìn)”。這是對(duì)的,但當(dāng)下是甲狀腺功能減退,就該服用優(yōu)甲樂(lè),即使1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng),發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)了,優(yōu)甲樂(lè)再減量不遲,又不是就引起甲狀腺功能亢進(jìn)這種疾病了,怕什么?⒉喹硫平會(huì)引起燥熱嗎？答：會(huì)。一患者服用喹硫平緩釋片300mg/晚6點(diǎn)，晚上9點(diǎn)后渾身燥熱，神經(jīng)繃得太緊，頭疼。燥熱是喹硫平增加去甲腎上腺素能，激動(dòng)β3受體，促進(jìn)脂肪分解，產(chǎn)生熱量的結(jié)果，患者會(huì)脫衣服，掀被子，喝涼飲料。?⒊喹硫平吃多少不會(huì)發(fā)胖？答：服用喹硫平會(huì)不會(huì)發(fā)胖,取決于是否貪食和思睡,有的病人僅服喹硫平25mg/晚,就開始貪食,持續(xù)貪食就導(dǎo)致發(fā)胖。當(dāng)然,劑量越大,貪食越重,發(fā)胖也越明顯;另一方面,服喹硫平會(huì)引起思睡,睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或懶動(dòng),能量消耗減少,即使不貪食,也會(huì)發(fā)胖。相反,如果病人對(duì)喹硫平的貪食和思睡效應(yīng)均不敏感,即使服到400mg/d,也不會(huì)發(fā)胖。發(fā)胖不能一概斥為壞事。對(duì)于體質(zhì)消瘦和厭食的患者來(lái)說(shuō),適當(dāng)增加食欲和體重是一件好事;而對(duì)體質(zhì)偏胖和已貪食的病人來(lái)說(shuō),發(fā)胖才令人擔(dān)憂。⒋喹硫平引起血淀粉酶升高嗎？?問(wèn)：63歲女性，長(zhǎng)期血淀粉酶升高，多在500左右，最近升到2000多，消化科認(rèn)為和抗精神病藥有關(guān)，患者服用利培酮4mg每日，喹硫平200mg每日。請(qǐng)問(wèn)：這兩種藥對(duì)淀粉酶有影響嗎？答：尚未見過(guò)喹硫平引起胰腺炎的報(bào)道，但如果服用喹硫平期間引起胰腺炎。從理論上是可以解釋的。喹硫平能增加去甲腎上腺素能，去甲腎上腺素激動(dòng)奧狄氏括約肌上的α1受體，導(dǎo)致奧狄氏括約肌收縮，膽汁不能經(jīng)奧迪氏括約肌進(jìn)入十二指腸，只有經(jīng)胰腺管流入胰腺，激活胰酶原成為胰酶，胰酶消化胰腺，導(dǎo)致胰淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高，血淀粉酶超過(guò)500提示急性胰腺炎。?四．喹硫平平片與緩釋片的比較⒈喹硫平平片與喹硫平緩釋片的作用一樣嗎?答：喹硫平緩釋片就是藥物向血液內(nèi)釋放慢,維持時(shí)間長(zhǎng),這樣不至于立即瞌睡,治療失眠效果差,但抗焦慮、抗抑郁效應(yīng)能覆蓋全天;相反,喹硫平平片(就是普通片,例如啟維)向血液內(nèi)釋放快,維持時(shí)間短,治療失眠效果好。一日服用1次,其抗焦慮、抗抑郁效應(yīng)就不能覆蓋全天,需要一日服用2次。⒉怎么解釋緩釋片和平片的不同效果？答：有患者家屬說(shuō):“我家孩子試過(guò)多次,服喹硫平緩釋片脾氣好、易溝通,服喹硫平平片就情緒低落、躺床、發(fā)脾氣”。這是因?yàn)榉蚱骄忈屍?喹硫平血藥濃度緩起緩落,緩起則瞌睡輕,緩落則去甲腎上腺素能不易回落,持續(xù)抗抑郁,好溝通;而服喹硫平平片后,喹硫平血藥濃度急起急落,急起則去甲腎上腺素能急劇升高,易發(fā)脾氣,急落則去甲腎上腺素能急劇降低,易低落臥床。⒊喹硫平平片與喹硫平緩釋片哪種更好些？答：這要看你想治什么?想治焦慮和抑郁,前一天晚6點(diǎn)服喹硫平緩釋片好一些;想治失眠,前一天晚上睡前服喹硫平平片好一些。⒋服喹硫平緩釋片出現(xiàn)思睡怎么辦?答：停喹硫平緩釋片,改用喹硫平平片,劑量為喹硫平緩釋片的半量;還思睡,再折半量服用。那為什么要改成平片?因?yàn)槠狡杏谠陬^12小時(shí)發(fā)揮作用(半衰期僅7小時(shí)),催眠時(shí)間比緩釋片短。假如減量后出現(xiàn)失眠，說(shuō)明減得太快，要再增點(diǎn)平片劑量。?㈣比較⒈啟維和舒思有什么不同？答：?jiǎn)⒕S和舒思都是喹硫平的仿制藥。啟維和舒思在療效上差不多，但用下來(lái)，舒思有幾例肝功能轉(zhuǎn)氨酶特別高，所以我們不大用。啟維則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。⒉喹硫平與拉莫三嗪的心境穩(wěn)定性能有什么不同？答：喹硫平和拉莫三嗪都有心境穩(wěn)定性能,不過(guò)穩(wěn)定的方向相反,喹硫平以鎮(zhèn)靜為主,拉莫三嗪以提神為主。喹硫平的特點(diǎn)是:喹硫平的強(qiáng)抗組胺能導(dǎo)致它以鎮(zhèn)靜為主,用于抗躁狂、抗焦慮、抗失眠、引起思睡,懶動(dòng);而喹硫平的增加去甲腎上腺素能導(dǎo)致它提高警醒度,用于抗抑郁、但引起易激惹、煩躁、多夢(mèng),有時(shí)惡化躁狂。所以,喹硫平治療焦慮性抑郁有優(yōu)勢(shì),不宜治療阻滯(懶動(dòng))性抑郁,抗躁狂效果也不穩(wěn)定。而拉莫三嗪的特點(diǎn)是:通過(guò)阻斷鈉離子通道，抑制鈉離子進(jìn)入細(xì)胞,從而抑制神經(jīng)元去極化興奮,抗躁狂、抗抑郁、抗癲癇。不過(guò),拉莫三嗪還有增加多巴胺能,這是增加警醒度的,不但能抗抑郁,還能提精神,引發(fā)易激惹、煩躁、失眠、躁狂。所以,拉莫三嗪治療阻滯性抑郁有優(yōu)勢(shì),不宜治療焦慮性抑郁,抗躁狂效果也靠不住。2024年01月10日
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問(wèn)：阿立哌唑和拉莫三嗪都是提升動(dòng)力，阿立哌唑在治療時(shí)間上有優(yōu)勢(shì)，拉莫三嗪是穩(wěn)定劑，在穩(wěn)定情緒上拉莫是不是更有優(yōu)勢(shì)呢？答：差不多，拉莫三嗪也是只顧抑郁顧不了躁狂的那一種。問(wèn)：拉莫必須要吃到足量嗎？答：什么叫足量？動(dòng)力足，又不煩躁，就是足量問(wèn)：我觀察孩子吃12.5mg的量有些活力，但吃到25mg就會(huì)有些煩躁不安，如果一直吃12.5mg的量不行嗎？答：行啊，對(duì)你來(lái)說(shuō)，12.5mg就是足量。問(wèn)：或者聯(lián)合用碳酸鋰壓制一下煩躁，不知道可行不？答：那動(dòng)力又下去了。2024年01月06日1648
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 碳酸鋰是否會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致甲狀腺功能異常？嗯，是的，就是我們碳酸鋰啊，有兩個(gè)副作用，就是第一個(gè)長(zhǎng)期是碳酸鋰，什么叫長(zhǎng)期是六個(gè)月及以上的服用碳酸鋰600~900甚至一千二的劑量，六個(gè)月以上我們就要注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。 碳酸鋰會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能的低下，所以很多人覺(jué)得甲空低下，T在很高，亞臨床甲減，甚至T3T4也下降，那這種情況下變得沒(méi)力氣，煩躁，睡眠不好，不想吃飯，疲勞，很容易就考慮成是不是低動(dòng)力癥狀，所以很多成人或者兒童說(shuō)低動(dòng)力沒(méi)勁兒，我一看到吃碳酸鋰，我就要考慮說(shuō)你的甲狀腺功能怎么樣，有沒(méi)有甲狀腺功能低下，如果是甲功低下，那我們吃點(diǎn)用甲的可能你就恢復(fù)了啊，而不是血里的啊，這個(gè)副作用濃度啊，碳酸鋰導(dǎo)致的，所以它有可能引起甲狀腺功能的異常，但是這種概率不超過(guò)10%，90%人不會(huì)出現(xiàn)的異常。第二，碳酸鋰會(huì)導(dǎo)致腎功能的異常，也就是要監(jiān)測(cè)腎功能，肌酐水平，尿啊這樣都要看，但是大多數(shù)不會(huì)導(dǎo)致腎功能異常。甲狀腺功能的低下可能比腎功能異常發(fā)。 發(fā)生的概率更高一些啊，這是我們對(duì)這個(gè)藥物的看法，呃。2024年01月02日69
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、碳酸鋰：在體內(nèi)不降解，無(wú)代謝產(chǎn)物；絕大部分經(jīng)腎排出。2、丙戊酸鎂：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。3、丙戊酸鈉：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。4、奧卡西平：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。5、卡馬西平：主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)CYP3A4酶作用；72%從尿液中排出，28%從糞便中排出。6、托吡酯：主要經(jīng)腎清除。7、拉莫三嗪：主要經(jīng)腎清除?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2024年01月01日234
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.丙戊酸鈉帶藥懷孕的雙相情感障礙患者占比多少？答：幾乎沒(méi)有，因?yàn)槲覀兪孪染筒蛔屗@樣做，且強(qiáng)調(diào)其致畸風(fēng)險(xiǎn)性。2.服丙戊酸鈉懷孕的胎兒臨床致畸率？答：這取決于劑量，妊娠期服用丙戊酸鈉的劑量越高,重性致畸率就越高,＞1.4g/d為34%,≥1g/d為22%,＜1g/d僅1.1%。正常孕婦不服藥的重性致畸率就有2%～3%，盡管丙戊酸鈉＜1g/d時(shí)重性致畸率僅1.1%，但我們?nèi)砸暠焖徕c為虎，讓懷孕女性別去碰它。3.孕婦服用丙戊酸鈉之后，孩子長(zhǎng)大后的智力發(fā)育受影響的概率和程度如何？答：只知道孕婦服用丙戊酸鈉，生下的孩子會(huì)有孤獨(dú)癥、智商低、發(fā)散性思維操作損害的風(fēng)險(xiǎn)，但不知其患病率。4.丙戊酸鈉的孕期可替代藥物有哪些？答：可用不典型抗精神病藥替代，根據(jù)患者需要治療的不同癥狀而選用不同的藥物。5.懷孕期間如果胎兒存在畸形，在懷孕早期是否一定能查出？-----到妊娠16～18周去醫(yī)院查腹部B超（看胎兒有無(wú)畸形），查血液中的甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、游離雌三醇濃度，結(jié)合孕婦的孕周、年齡、體重，算出胎兒患唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。至于是否一定能查出，這要問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)生了。6.檢查胎兒畸形的時(shí)間會(huì)否超出孕婦打胎安全期？答：檢查胎兒畸形的時(shí)間已經(jīng)是懷孕4到4個(gè)半月了，如果不想要這孩子的話，只有等懷孕7個(gè)月時(shí)引產(chǎn)了。2023年12月22日289
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.德克薩斯貫徹藥物治療的規(guī)則系統(tǒng)推薦：治療雙相Ⅰ型障礙的一線藥物為碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪和奧氮平，二線藥物為阿立哌唑。2.首發(fā)性急性躁狂和輕躁狂用碳酸鋰聯(lián)合氯丙嗪就已足夠，如果病人有低血壓或心肝疾病，可換為碳酸鋰聯(lián)合氟哌啶醇，仍難控制，添加丙戊酸鈉，仍難控制，典型抗精神病藥改為奧氮平或氯氮平，其中奧氮平價(jià)格昂貴，氯氮平不良反應(yīng)大，不要輕易使用。3.如果是雙相Ⅱ型障礙或快速循環(huán)性雙相障礙，典型抗精神病藥可改為非典型抗精神病藥，以防止或推遲躁狂轉(zhuǎn)抑郁，利培酮價(jià)位適中，療效確切，可首選；齊拉西酮價(jià)位較高，臨床經(jīng)驗(yàn)正在積累中，奧氮平價(jià)位最高，療效最好，利培酮無(wú)效或估計(jì)無(wú)效時(shí)可選，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首選。2023年12月21日162
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.氯氮平和奧氮平阻斷多巴胺D2受體、去甲腎上腺素α1受體、組胺H1受體和擬γ-氨基丁酸A受體，經(jīng)4條途徑抗躁狂，故效果好，其中奧氮平比氯氮平安全，增量快，起效快，故效果更好。2.利培酮、喹硫平和齊拉西酮阻斷D2、α2和H1受體，經(jīng)3條途徑抗躁狂，故效果稍次，其中阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平，從這一角度看，3藥中抗躁狂效果利培酮最好，喹硫平最差；阻斷α1受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞喹硫平＞齊拉西酮，從這一角度看，抗躁狂效果利培酮最好，齊拉西酮最差；阻斷H1受體由強(qiáng)到弱依次為喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮，從這一角度看，抗躁狂效果喹硫平最好，齊拉西酮最差。鑒于躁狂與多巴胺和去甲腎上腺素能增高相關(guān)聯(lián)，故抗躁狂應(yīng)以阻斷D2和α1受體為主，故利培酮抗躁狂效果比齊拉西酮和喹硫平效果好，齊拉西酮阻斷D2受體強(qiáng)于喹硫平，喹硫平阻斷α1和H1受體強(qiáng)于齊拉西酮，抗躁狂效應(yīng)孰強(qiáng)孰弱未見分曉。3.阿立哌唑僅部分阻斷D2受體，僅經(jīng)此徑抗躁狂，效應(yīng)可能最差。2023年12月21日172
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