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王小敏主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 作者：Allen Frances博士（杜克大學精神病學系榮譽教授，前主任） 最近，我發(fā)表了《送給年輕精神科醫(yī)生的五十句話》，圍繞精神科醫(yī)生如何更好地幫助患者展開了討論。今天，我想為精神科患者提供同等數(shù)量的建議，讓患者能夠更好地接受幫助。 以下五十句話，是這五十年來我從我自己的患者身上學到的，你們始終是我最好的老師： 1. 精神科有很多不同的治療手段，但沒有哪一種手段適合所有患者。 2. 很多治療手段有很充分的支持證據(jù)，而一些旁門左道的治療手段則沒有。盡可能優(yōu)先接受那些有證據(jù)的正規(guī)治療。 3. 與其他科的治療相比，精神科治療差不多同樣有效（有些病好治），或者同樣無效（有些病不好治）。 4. 不同患者的結局差異很大，且最開始很難預測。一般而言，通過精神科治療，大部分患者能或多或少地改善，一些人能完全康復，一小部分人治療無效，還有少數(shù)人不如治療前。 5. 治療成功與否的決定因素很多，包括患者個人特征、問題的性質、診斷的準確性、治療類型、醫(yī)生的技術和靈活性、患者的努力程度、醫(yī)患治療關系的強度，以及運氣的好壞。 6. 選擇最佳治療手段時的考慮因素也很多，包括患者個人特征、問題的性質、問題的嚴重度、患者的偏好、臨床醫(yī)生的受培訓程度、治療的可及性（是否有機會用上），以及一系列系統(tǒng)規(guī)范的嘗試。 7. 「不治療」可能也是一種治療選擇——特別是遇到日常生活中很正常、可預期的問題，以及過去治療無效或反應不佳的患者。 8. 對于輕微的癥狀，觀察性等待，讓時間去治愈，減壓，以及來自朋友和家人的支持，或許就完全足夠了。 9. 與之相反，嚴重/持續(xù)的癥狀絕不能拖，須立即注意——拖延時間越長，治療可能越難、起效越慢、療效越不充分。 10. 好的醫(yī)生/患者組合對于好的治療結局至關重要。如有可能，可以先看多名醫(yī)生的門診，然后選擇一名你感覺接觸起來最舒服的。只要有選擇的余地，永遠要避開那些你感覺「不對付」的醫(yī)生。 11. 不要羞于求助——所有人中，有一半曾在人生的某個時間點存在顯著的癥狀，任何與接受精神科治療有關的恥感都終將隨風而去。 12. 要做一名有知識儲備和懷疑精神的求助者——可以使用網(wǎng)絡獲取信息（但不要相信上邊的所有東西）；就診前事先準備試探性的問題；關注所得到的答案是否符合常識。第二或第三診療意見常有助于制定好的治療決策。 13. 全身心地投入治療，而不要把治療任務全盤拋給醫(yī)生——你對治療的投入程度越高，回報也越多。 14. 對于輕中度的問題，心理治療常常是最好的治療手段；對于問題嚴重一些的人，心理治療同樣可能有幫助。 15. 然而，對于那些最嚴重的問題，精神科藥物是必需的；中等程度的問題通常也需要用藥；當癥狀持續(xù)存在，心理治療效果不佳時，也應考慮藥物治療。精神科藥物并非洪水猛獸。 16. 現(xiàn)在有很多行之有效的具體心理治療技術，如認知治療、行為治療、人際治療、心理動力學治療、家庭治療等，還有以團體形式開展的心理治療。 17. 最好的心理治療師了解全部或大部分主流心理治療技術，并能在特定時刻針對特定患者靈活應用這些技術。 18. 一個強力的醫(yī)患治療聯(lián)盟，以及理想的醫(yī)生/咨客人格搭配，或許比治療技術本身更重要。因此，你需要選擇一個你喜歡、愿意與之合作的治療師。 19. 大部分心理治療是短程的（5-12次），以目標為導向，聚焦于具體問題。若問題持續(xù)時間更長，或治療目標更高，則可能需要長程治療。 20. 心理治療的大部分療效并非來自治療過程本身，而在于你能否在治療之外的生活中真正使用你所獲得的東西。要認真對待治療師留下的家庭作業(yè)，并基于治療中學到的內(nèi)容探索如何強化自己的技能及延展邊界。 21. 給心理治療足夠長的起效時間，這一點固然重要。然而，如果心理治療確實不管用，那就嘗試其他的、新的東西。 22. 目前，精神藥物存在過度使用的現(xiàn)象——20%的人正在使用精神藥物；12%正在使用抗抑郁藥；4%正在使用苯二氮?類藥物，而老年人的比例達到8%，此類藥物可能導致跌倒、記憶力受損及意識模糊；6%的兒童正在使用興奮劑?？咕癫∷幍倪^度處方現(xiàn)象非常嚴重，尤其是小孩和療養(yǎng)院的老人。 23. 大約80%的精神科藥物由初級保健/基層醫(yī)療醫(yī)生處方，而由于種種原因，這一群體很少有時間充分了解患者，所接受的精神科培訓相當有限，且經(jīng)常處于患者首診即希望立即緩解癥狀的不合理的壓力之下。 24. 開始精神科藥物治療容易，但停下來卻常常很難。決定用藥前需要謹慎考慮，以及長時間的觀察性等待或心理治療。 25. 安慰劑效應混合了時間的力量，患者的期望，以及大部分癥狀實際上是對應激的反應、可以自行緩解這一事實。對于相對較輕的問題，安慰劑的有效率很高（≥50%）；對于嚴重的問題，安慰劑的有效率則非常低（＜10%）。 26. 如果你開始用藥治療某個暫時性的問題，療效有很大的可能性來自安慰劑效應，而非藥物的活性成分，但你自己是區(qū)分不出來的。于是，很多人就會把功勞不恰當?shù)貧w結在藥物身上，甚至在沒有客觀原因的情況下長期使用。這也是為什么如果病情不是很重，就不要輕易用藥，而是將其作為備用手段。 27. 藥品廣告通常會強調(diào)獲益，而對風險輕描淡寫。 28. 耐心很重要。藥物起效是需要時間的；在使用合適的劑量治療較長一段時間之前，不要在藥物之間跳來跳去，那樣看不出任何問題。只有系統(tǒng)規(guī)范的治療嘗試才能告訴我們，哪些治療真正有效，哪些真正無效。 29. 低劑量起始，緩慢加量，這是起始用藥的神圣原則。這一點醫(yī)生需要知道，患者同樣需要知道。 30. 很多精神科藥物會造成停藥反應，而緩慢減停則是停藥的神圣原則。永遠不要莽撞地驟停藥物，或在沒有監(jiān)測的情況下停藥，尤其是苯二氮?類藥物。 31. 除了某些特定疾?。ㄈ珉p相障礙），同時使用多種藥物通常弊大于利。藥物之間可能發(fā)生不良的相互作用，造成一堆說不清道不明的不良反應。治療方案中逐漸加入新藥時，舊藥通常應逐漸停用。 32. 對于大部分精神障礙而言，如果病情嚴重，藥物治療都是必需的，甚至是救命手段。 33. 對于某些精神疾病而言，以下三種治療手段尤其有用，即鋰鹽、氯氮平、電休克；然而，這些治療手段使用難度較大，導致臨床應用不足。作為一名精神科醫(yī)生，如果我自己得了嚴重抑郁，我會選擇電休克治療。 34. 嚴重精神障礙的結局如何，人和人差別很大，從淪為殘疾到只是感覺癥狀有些煩人，都是有可能的。有時候，這種差別與運氣和醫(yī)生的技術有關，但很大程度上是由你對治療的參與程度，以及能否很好地管理癥狀及生活問題所決定的。 35. 即便在美國這樣的發(fā)達國家，精神科治療也是嚴重不足和缺乏經(jīng)費的，那些病情嚴重以及家庭資源很少的患者尤其悲慘。據(jù)統(tǒng)計，60萬名嚴重精神障礙患者被投入監(jiān)獄或無家可歸，迫切需要治療及居住條件。 36. 如果有想自殺的感覺，一定要求助——與他人分享自己的想法可極大地降低自殺風險，關鍵是也能讓你自己感覺好一些。不要不好意思，也不要覺得這種事必須獨自一人面對。 37. 在沒有自殺感覺的時候，可以未雨綢繆做好安排，例如列出一個清單，以便在出現(xiàn)自殺傾向時能夠立即用上應對方法或支持資源。 38. 你要知道，如果你真的自殺成功，那么這一不幸事件會在未來的數(shù)十年內(nèi)縈繞在你的家庭中。你可能會錯誤地認為，你是家人的負擔；然而，你的離開才是家人真正的負擔。 39. 自殺沖動往往在應激或失望的狀態(tài)下達到高峰，而通常在僅僅幾天或幾周內(nèi)即顯著緩和。在你狀態(tài)最差的日子里，基于感覺去做這樣一個「生還是死」的永恒決定，是一個重大的錯誤。 40. 自殺幾乎永遠是個錯誤。大部分自殺未遂的人事后都很慶幸，自己沒有成功。 41. 酒精和非法藥物顯著升高罹患一系列精神障礙、以及發(fā)生自殺和暴力事件的風險。 42. 罹患精神障礙及物質使用問題（如物質成癮）的患者需要同時接受針對兩者的治療。 43. 要確保自己沒有槍，也沒有接觸到槍的機會。 44. 對待生活，不要有完美主義者的期待。生活有時候確實很糟爛，但同樣也是美麗和珍貴的。 45. 對待治療，也不要有完美主義者的期待。治療并不總是能獲得完全治愈，但通?？梢詭砗艽髱椭?，以及提供安慰及支持。 46. 要堅韌不拔。別人沒有得病而自己得了，固然是一件不公平的事情，但得病終究不是世界末日，且疾病幾乎總是可以管理的。疾病與好的生活并不沖突，而且日子會隨著時間的推移和治療的進行而越來越好。 47. 如果治療看上去不管用，不要氣餒。有時候就是這樣，需要嘗試很多輪治療，以及不同的醫(yī)生。 48. 不要放棄希望。絕大部分患者要么擺脫了癥狀，要么學會了如何應對癥狀，只是時間早晚的問題。 49. 成為自己所在地區(qū)精神科、醫(yī)療、社會、保險及居住服務的專家，了解如何能夠更好地獲得服務。你很有可能必須熟知如何與有關部門打交道，以獲得你需要的服務。遺憾的是，很多患者永遠得不到所需要的幫助，原因可能是公眾的忽視或醫(yī)保的局限性，這也是必須面對的客觀事實。 50. 要為精神障礙患者群體搖旗吶喊，爭取更好的服務。讓有話語權的人聽到患者的呼聲。嚴重精神障礙患者之所以被忽視，部分原因在于病恥感，以及已經(jīng)接受了被忽視的現(xiàn)狀。大聲說出來，讓自己的需求被聽到。 以上是我首先想到的五十件事。如有遺漏，請補充。希望以上內(nèi)容對大家有用。2019年10月09日
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