-
吳鏑主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 我們首先要建立正確的對(duì)“狼瘡(lupus)”的正確的定義。狼瘡并不是一個(gè)具體的“病”，由于語(yǔ)義或者定義的問(wèn)題，大多數(shù)病友甚至是醫(yī)生，都會(huì)潛在地形成這樣一種概念：有一個(gè)叫“狼瘡”的東西，潛伏在我身體里，使我發(fā)病。所以我要把它清除出去，也就是所謂的“去根”。但是目前醫(yī)療水平還不發(fā)達(dá)，所以我注定“狼瘡”纏身......。而實(shí)際上，“狼瘡”是一個(gè)集合名詞！而不是一個(gè)具體事物！ ? 你如果出現(xiàn)了皮疹、紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等這些癥狀，符合狼瘡診斷11條中的4條，臨床上就診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡了?？吹?jīng)]，“狼瘡”是一系列身體癥狀和檢驗(yàn)異常的組合形成的一個(gè)“集合名詞”。就像“感冒”一樣，感冒也是集合名詞。一個(gè)人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀時(shí)統(tǒng)稱(chēng)為感冒，而不是因?yàn)槟泱w內(nèi)有一個(gè)叫“感冒”的東西而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。大家都會(huì)問(wèn)，我是不是流感病毒啊，是不是細(xì)菌性肺炎啊，是不是新冠病毒啊。這些細(xì)菌和病毒才是所謂的“根”，所以“狼瘡”和“感冒”是平行的診斷名詞。并不是一個(gè)具體的東西。如果您還是想不明白，再舉個(gè)例子。您突然咯血了，您會(huì)認(rèn)為自己體內(nèi)有一個(gè)叫“咯血”病的東西么？您肯定很緊張地問(wèn)大夫：我是肺癌？是肺結(jié)核？是肺炎？......看到?jīng)]，“咯血”也是與“狼瘡”、“感冒”等屬于一類(lèi)的集合名詞，并不是具體的某個(gè)東西。如果走出這一誤區(qū)，大家才會(huì)對(duì)我們后續(xù)治療的開(kāi)展有了明確的認(rèn)識(shí)，也就不會(huì)有一輩子的恐懼了。” 狼瘡為什么會(huì)侵犯腎臟呢？ ?狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見(jiàn)并且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，40%-80%的狼瘡患者會(huì)有不同程度的腎損害的臨床表現(xiàn)。那么為什么腎臟會(huì)被損害呢？其實(shí)，腎臟被損傷是迫不得已的。腎臟在我們的身體里就像一個(gè)過(guò)濾器，是人體最重要的排毒器官，每天都有約200L的血液從這里經(jīng)過(guò)。流通的血液在腎臟接受安檢，血液的不好的物質(zhì)會(huì)通過(guò)尿液（2L）等措施排出體外。而導(dǎo)致“狼瘡”的某種原因（非常多，因人而異）破壞了機(jī)體免疫細(xì)胞間的平衡，導(dǎo)致免疫細(xì)胞本身不攻擊外來(lái)病原體，而是瘋狂攻擊自身細(xì)胞，或者產(chǎn)生的一些異?？贵w蛋白，攻擊自身器官。而這些細(xì)胞與蛋白隨著血液流經(jīng)全身，倒霉的是腎臟這一血流極其豐富的器官，這些異常的細(xì)胞、蛋白都會(huì)經(jīng)過(guò)腎臟順便損傷一下腎臟細(xì)胞。這也就是為什么95%的狼瘡會(huì)出現(xiàn)腎損害的原因。 ? 狼瘡患者應(yīng)如何預(yù)防狼瘡腎炎的發(fā)生？ ? 實(shí)際上狼瘡只要發(fā)作了，幾乎不可避免會(huì)影響到腎臟。所以這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是“如果預(yù)防狼瘡復(fù)發(fā)？” 首先，這里我們還是要先強(qiáng)調(diào)，“狼瘡”不是一個(gè)具體事物，而是一個(gè)集合名詞！狼瘡發(fā)作與復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生首先要看抗核抗體（ANA）的滴度變化。ANA是判定是否為狼瘡的最主要的一個(gè)指標(biāo)。但是我們不能只看它是不是高了或者低了。我們更應(yīng)該問(wèn)問(wèn)——這個(gè)抗核抗體的“核”是從何而來(lái)？沒(méi)有了“核”的提供，也就沒(méi)了抗核抗體這個(gè)東西，狼瘡最重要的指標(biāo)就是缺失的，狼瘡的診斷也很難成立了。是不是有點(diǎn)“去根”的意思了？這個(gè)核是什么呢？實(shí)際上就是細(xì)胞核或者線(xiàn)粒體里面的DNA（當(dāng)然還有其他很多組分，抗核抗體也是一個(gè)集合名詞，是很多抗體的總稱(chēng)）。這些DNA怎么釋放出來(lái)的呢？主要是細(xì)胞的壞死與碎裂！具體的過(guò)程我這里就不多講了，機(jī)制很復(fù)雜。結(jié)果就是大量的DNA釋放入血，時(shí)間長(zhǎng)了，就針對(duì)它們產(chǎn)生了抗核抗體，dsDNA就是這么來(lái)的。后面大家也就知道臨床是什么樣子了。導(dǎo)致細(xì)胞碎裂的原因有很多，比如光照誘導(dǎo)（主要是紫外線(xiàn)）皮膚細(xì)胞破裂，以及藥物、感染等因素，因此，防止細(xì)胞繼續(xù)死亡，繼續(xù)釋放壞死物質(zhì)是預(yù)防的關(guān)鍵。例如出現(xiàn)細(xì)菌感染則需立即治療，做好日常防曬等工作。順便說(shuō)一句，很多醫(yī)生交代的“避免感冒”就是一個(gè)徹頭徹尾的廢話(huà)，沒(méi)有人能避免感冒，正常人也不能。迅速處理好“感冒”的病因，避免細(xì)胞大量死亡才是正道。 ? 狼瘡腎炎如何治療？ 找對(duì)切入點(diǎn)，避免廣撒網(wǎng)！ 導(dǎo)致“狼瘡”狀態(tài)的免疫異常步驟大致有12步?！皸l條大路通羅馬”，每個(gè)步驟就是一條通向“狼瘡”的路，但每個(gè)人可能走的路是不同的，所以治療的靶點(diǎn)也是不同的，明白這個(gè)道理，大家就應(yīng)該知道——不存在一個(gè)“一針靈”的治療狼瘡藥物！有的人可能是B細(xì)胞的異常增殖，有的人可能是T細(xì)胞出現(xiàn)異常、有的人可能是樹(shù)突細(xì)胞異常，再或者是T、B細(xì)胞之間的通信出現(xiàn)異常。大多數(shù)人是干擾素異常激活導(dǎo)致的狼瘡啟動(dòng)。 因此，找準(zhǔn)切入點(diǎn)尤為重要。這需要臨床醫(yī)生不但要懂臨床，更要掌握全面的免疫系統(tǒng)的知識(shí)，這對(duì)臨床醫(yī)師是極大的考驗(yàn)！所謂的“純臨床醫(yī)生”是不可能具有這樣的能力的?？梢酝ㄟ^(guò)相關(guān)的檢查(如免疫性檢查，包括：免疫球蛋白、免疫細(xì)胞學(xué)指標(biāo)、體液免疫學(xué)指標(biāo)、補(bǔ)體系統(tǒng)、淋巴細(xì)胞亞型檢測(cè)、甚至是基因檢測(cè)等)、以及臨床表現(xiàn)判斷出患者到底是哪一環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題。找好切入點(diǎn)再針對(duì)性治療。對(duì)點(diǎn)用藥，而不是大撒網(wǎng)，一味的使用激素等藥物進(jìn)行壓制病情。就好比北京霧霾，北京霧霾的來(lái)源可能是河北，山東、河南的，但是你卻只顧治理北京本地的霧霾，雖能解一時(shí)之好，但霧霾還是能卷土重來(lái)，只有找準(zhǔn)源頭才能徹底根治。 ? 狼瘡腎炎患者能否使用生物制劑治療、其優(yōu)點(diǎn)是什么？ 生物制劑的優(yōu)點(diǎn)在于精細(xì)化，有針對(duì)T、B細(xì)胞起作用的，有針對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的，有針對(duì)干擾素系統(tǒng)的，有針對(duì)淋巴細(xì)胞增殖的，有針對(duì)樹(shù)突細(xì)胞的，目前已經(jīng)不少于20種。如何使用生物制劑還是在于是否能準(zhǔn)確判斷是哪一階段出現(xiàn)問(wèn)題，能否找到用藥的切入點(diǎn)。 ? 最理想的情況是：醫(yī)生能分析出每個(gè)病人特有的走向“狼瘡”的路，而每條路都有一個(gè)適合的生物制劑在“等你”。好藥要會(huì)用，找到用藥的切入點(diǎn)，才能控制狼瘡患者的病情穩(wěn)定，甚至實(shí)現(xiàn)停藥。我們的團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，系統(tǒng)地運(yùn)用免疫學(xué)最新進(jìn)展，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)具體病人的狼瘡啟動(dòng)點(diǎn)的判定，所以就有患者實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)治療，病情穩(wěn)定，目前也已經(jīng)停藥。而且有病友成功懷孕并生了寶寶。 生物制劑的出現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的激素等藥物生物制劑的優(yōu)點(diǎn)在于副作用少，更精細(xì)化，同時(shí)也為未來(lái)狼瘡的治療提供了前進(jìn)方向。 ? 現(xiàn)在大家應(yīng)該明白，告訴你不能“根治”的醫(yī)生說(shuō)的對(duì)不對(duì)了吧。2021年11月29日
2943
6
30
狼瘡性腎炎相關(guān)科普號(hào)
趙新菊醫(yī)生的科普號(hào)
趙新菊 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
腎內(nèi)科
5331粉絲26.1萬(wàn)閱讀
高冠民醫(yī)生的科普號(hào)
高冠民 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
6337粉絲61.9萬(wàn)閱讀
劉湘源醫(yī)生的科普號(hào)
劉湘源 主任醫(yī)師
無(wú)錫中和綜合門(mén)診部
風(fēng)濕免疫科
3.3萬(wàn)粉絲419.5萬(wàn)閱讀