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李芬主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 然后這位辯友的提問(wèn)，啊，主任你好，狼瘡腎炎穩(wěn)定了，激素怎么減好點(diǎn)，呃，激素怎么好減好點(diǎn)，每三個(gè)月減一粒，每3個(gè)月減一粒，如果你的狼瘡腎炎非常穩(wěn)定，就是你的那個(gè)數(shù)據(jù)已經(jīng)完全正常，非常漂亮，已經(jīng)半年以后，那你激素的話就可以減到兩片，所以我個(gè)人覺(jué)得的話，你可能更多的話就是一定要去找專業(yè)的風(fēng)水每疫科醫(yī)生，我們現(xiàn)在很多病人他看了看去，后來(lái)發(fā)現(xiàn)他看的醫(yī)生都不是專業(yè)的風(fēng)水每一科醫(yī)生，所以說(shuō)你怎么知道這個(gè)醫(yī)生是專業(yè)的風(fēng)水每疫科醫(yī)生呢？就兩條，第一條這個(gè)這個(gè)醫(yī)院有專業(yè)的，他專門掛了一個(gè)風(fēng)濕免疫科的門診，那個(gè)醫(yī)生只看風(fēng)濕免疫科的門診，不看任何別的門診，那說(shuō)明他這個(gè)一定是專業(yè)的，因?yàn)槭裁此焯於际强粗@一類病人，當(dāng)然另外一個(gè)這個(gè)醫(yī)院里面有風(fēng)濕免疫科的?？撇糠?，這肯定也是提示的是他的一個(gè)專業(yè)的醫(yī)生，好吧，所以所以說(shuō)你是怎么講好一點(diǎn)，這個(gè)就真的沒(méi)有辦法回答你了，所以說(shuō)一定是根據(jù)病人的具體情況，就是我們講了你的激素要吃啊，是不是非吃不可啊，因?yàn)槟阏f(shuō)你有囊瘡腎炎，那就肯定是非吃不。 就可了，但是你說(shuō)怎么減好一點(diǎn)，沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生有標(biāo)準(zhǔn)答案，只是我們現(xiàn)在的減量的速度比以往的減量的速度要快一些，因?yàn)闉槭裁矗恳驗(yàn)槲覀冊(cè)瓉?lái)2024年07月14日
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 泰它西普為14年長(zhǎng)病程、狼瘡性腎炎合并難治性腎病綜合征患者帶來(lái)新希望一例19歲女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院就診。該案例為青年女性患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。病理確診為狼瘡性腎炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多種免疫抑制劑（激素、嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺）后，疾病多次復(fù)發(fā)，總體療效差。同時(shí)，患者伴有血液系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)損傷，LN表現(xiàn)為腎病綜合征（NS），SLEDAI評(píng)分18分，狼瘡重度活動(dòng)。給予泰它西普160mgqw、醋酸潑尼松片25mgqd、羥氯喹0.1gbid，輔以降尿酸、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、預(yù)防抗感染治療后，患者的多項(xiàng)臨床指標(biāo)均得到緩解，僅7周時(shí)間已接近完全緩解。本案例由東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科湯日寧教授分享。泰它西普作為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的“雙靶點(diǎn)”生物制劑，為活動(dòng)性狼瘡性腎炎合并難治性腎病綜合征提供了一個(gè)更好的治療選擇?！咐斍椤颊呋拘畔⑿詣e：女年齡：19歲主訴：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出現(xiàn)尿泡沫增多，伴雙下肢紅斑，雷諾現(xiàn)象，至兒童醫(yī)院就診，尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，抗核抗體及24小時(shí)尿蛋白結(jié)果不詳。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎IV-G（A），予“甲潑尼龍片12mg/早、8mg/晚，嗎替麥考酚酯250mgbid”。定期復(fù)查尿蛋白及抗核抗體，尿蛋白在1+-3+波動(dòng)。2008年3月，患者加用羥氯喹，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，治療效果不詳。2012年3月，患者因“椎體壓縮性骨折”住院。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片15mg/早、雙嘧達(dá)莫片25mgtid、嗎替麥考酚酯250mgtid、羥氯喹0.1gbid”，臥床休息半年。2013年12月，患者因“雙下肢水腫”住院。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎II型。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片20mgtid、雙嘧達(dá)莫片25mgtid、羥氯喹0.1gbid、嗎替麥考酚酯250mgbid”，激素逐漸減量。2014年2月至2015年2月，患者復(fù)查尿蛋白3+，共行10次環(huán)磷酰胺治療，累積量8.3g。2016年8月，患者因“口腔潰瘍、發(fā)熱”住院。補(bǔ)體水平降低（具體不詳），尿蛋白呈陽(yáng)性（具體不詳），行丙種球蛋白沖擊治療4天共70g，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片10mgbid、雙嘧達(dá)莫片50mgbid、白芍總苷膠囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者長(zhǎng)期行中藥及小劑量激素治療，定期復(fù)查尿常規(guī)，期間多次尿蛋白呈陽(yáng)性。2020年，抗核抗體呈1：100陽(yáng)性，尿蛋白1+?；颊咄Ｓ眉に?，僅口服中藥治療。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗體呈1：1000陽(yáng)性，抗dsDNA抗體呈陽(yáng)性，24小時(shí)尿蛋白為4.5g/24h。給予“醋酸潑尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、環(huán)磷酰胺50mgbid”。復(fù)查尿蛋白定量未見(jiàn)明顯下降。2021年12月，患者因“白細(xì)胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂”停用環(huán)磷酰胺及雷公藤，激素逐漸減量。2022年1月8日減為“醋酸潑尼松片10mgqd”，繼續(xù)予中藥護(hù)腎治療。2022年1月20日，患者復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白3+、尿隱血3+，至東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院治療。—入院檢查—入院查體2022年1月24日，患者滿月臉，有明顯脫發(fā)。輔助檢查（2022年1月24日）有“高尿酸血癥”2年余，現(xiàn)口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。血常規(guī)WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+電解質(zhì)白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液檢查蛋白質(zhì)2+潛血3+紅細(xì)胞140.9/μL管型5.09/μL紅細(xì)胞形態(tài)混合型以多形型為主，紅細(xì)胞25.4萬(wàn)/mL24小時(shí)尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗體ANA1：100陽(yáng)性抗dsDNA抗體68.47IU/ml抗核小體抗體弱陽(yáng)性（±）體液免疫特定蛋白檢測(cè)補(bǔ)體C30.323g/L補(bǔ)體C4＜0.0635g/L外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)245.3個(gè)/μLCD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)517.19個(gè)/μLCD4/CD80.47腎臟穿刺原理PASM染色示毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚伴節(jié)段基底膜釘突形成。電鏡示腎小球系膜區(qū)、上皮下、節(jié)段內(nèi)皮下及節(jié)段基底膜內(nèi)見(jiàn)大量大小不等的電子致密物沉積。光鏡示系膜細(xì)胞和基質(zhì)中-重度彌漫增生。病理診斷為狼瘡性腎炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI評(píng)分：18分，狼瘡重度活動(dòng)影像學(xué)檢查：泌尿系彩超、雙腎動(dòng)脈彩超、腹盆部CT平掃、心臟彩超等未見(jiàn)明顯異常。—診斷—1.狼瘡性腎炎（LN）IV+V型2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）3.難治性腎病綜合征（NS）4.高尿酸血癥—治療方案—（2022年1月25日-2022年5月19日）藥物治療醋酸潑尼松片10mgqd→甲潑尼龍24mgivqd3天→醋酸潑尼松片25mgqd羥氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw輔以降尿酸、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、預(yù)防抗感染治療—隨訪及后續(xù)情況2022年2月24日，泰它西普治療4次后，患者尿蛋白顯著減少。2022年4月16日，泰它西普治療8次后，尿蛋白定量幾乎正常。2022年6月7日，泰它西普治療4個(gè)月后，尿蛋白呈陰性。2022年7月16日，24小時(shí)尿蛋白降至0.362g/24h（圖1）。圖12022年2月5日至2022年7月16日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿蛋白逐漸恢復(fù)至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治療6次后，患者尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由25.45萬(wàn)/mL降低至0個(gè)/μL（圖2）。圖22022年1月25日至2022年7月16日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸轉(zhuǎn)陰。2022年3月18日，接受泰它西普僅7周時(shí)間，患者抗dsDNA抗體水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（圖3），抗核小體抗體由弱陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。圖32022年1月24日至2022年7月18日，患者接受泰它西普等藥物治療后，抗dsDNA抗體水平逐漸下降。截至2022年7月16日，患者補(bǔ)體C3由0.323g/L提高至1.13g/L，已處于正常水平，補(bǔ)體C4由0.0635g/L提高至0.125g/L；IgG由13.5g/L降低至6.65g/L，IgM由1.29g/L降低至0.46g/L，IgA由2.07g/L降低至1.47g/L（圖4）。圖42022年1月24日至2022年7月16日，患者接受泰它西普治療后，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平逐漸上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趨勢(shì)。—案例小結(jié)—圖5患者主要診療情況概覽該案例女性患者19歲，病程長(zhǎng)達(dá)14年。2007年6月，患者5歲時(shí)腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎IV-G（A），給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯和羥氯喹治療。2013年12月，患者11歲時(shí)腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎II型，給予醋酸潑尼松片、雙嘧達(dá)莫片、羥氯喹和嗎替麥考酚酯治療。2014年2月至2015年2月間，患者復(fù)查示尿蛋白3+，給予環(huán)磷酰胺治療。然而，2016年至2020年，患者多次尿常規(guī)復(fù)查仍呈陽(yáng)性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4個(gè)月”再次入院就診，并診斷為狼瘡性腎炎IV+V型合并難治性腎病綜合征。經(jīng)過(guò)泰它西普160mgqw聯(lián)合其他藥物治療后，患者的多項(xiàng)臨床指標(biāo)，且起效迅速，僅7周時(shí)間患者已接近完全緩解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，腎臟是SLE最常累及的器官，我國(guó)SLE患者在起病時(shí)超1/4已存在腎臟損害，90%在發(fā)病過(guò)程中組織學(xué)上有腎臟受累的病理表現(xiàn)，因此LN的診治是SLE系統(tǒng)治療的關(guān)鍵一環(huán)1。LN患者主要表現(xiàn)為血尿、腎功能衰竭、間歇性發(fā)熱、口腔潰瘍、紅斑、蛋白尿等一系列臨床癥狀。如何有效治療LN是改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在2。相較于治療無(wú)效或部分緩解的LN患者，完全緩解的患者有著更好的臨床結(jié)局。因此，盡早獲得腎臟緩解，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，有助于改善生活質(zhì)量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治療目的是優(yōu)化（保存或改善）腎功能，同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)使蛋白尿減少至少25%，在6個(gè)月內(nèi)減少50%，并在12個(gè)月前將尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，腎病性尿蛋白可能需要額外6-12個(gè)月才能達(dá)到完全的臨床反應(yīng)，這提示LN的治療不能操之過(guò)急。2019中國(guó)LN指南也認(rèn)為，LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長(zhǎng)期治療，治療期間需要定期隨訪，評(píng)估腎臟及SLE的治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)情況1。本案例中，患者使用了嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺等多種免疫抑制藥物，然而疾病多次復(fù)發(fā)，總體療效差。對(duì)于難治性腎病綜合征患者，“雙靶點(diǎn)”生物制劑——泰它西普顯示出了良好的療效，僅7周時(shí)間患者已接近完全緩解。相較于已上市的單靶點(diǎn)生物制劑，泰它西普可同時(shí)抑制BLyS和APRIL兩個(gè)使B淋巴細(xì)胞分化成熟的關(guān)鍵因子，能夠更加有效地降低機(jī)體免疫反應(yīng)，對(duì)于治療起到“雙管齊下”的效果。關(guān)鍵性臨床數(shù)據(jù)顯示，泰它西普對(duì)SRI的改善程度明顯優(yōu)于目前已上市的生物制劑。同時(shí)，泰它西普能夠直接通過(guò)細(xì)胞進(jìn)行代謝，而不是肝腎代謝，能夠顯著降低傳統(tǒng)藥物的不良反應(yīng)，具有更高的安全性3。對(duì)于活動(dòng)性LN的基礎(chǔ)治療，我們期待泰它西普的繼續(xù)探索，為患者帶來(lái)更多臨床獲益。作者簡(jiǎn)介：參考文獻(xiàn)：[1]朱延通,馮學(xué)兵.狼瘡腎炎診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2021,41(09):741-744.[2]全曉瑩,劉華鋒.狼瘡性腎炎的臨床治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2022,38(03):4-6.[3]劉潔,連鵬.榮昌生物泰它西普、維迪西妥單抗挺進(jìn)國(guó)家醫(yī)保目錄[N].煙臺(tái)日?qǐng)?bào),2021-12-06(004).聲明：未經(jīng)允許，圖片禁止轉(zhuǎn)載！2024年05月08日683
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張翀主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕免疫科 眾所周知，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一種常見(jiàn)自身免疫性疾病，其發(fā)生率在我國(guó)約為萬(wàn)分之7，多發(fā)于生育年齡婦女。SLE常累及多系統(tǒng)、多臟器，包括皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，具有抗核抗體、雙鏈DNA抗體等多種自身抗體。盡管超過(guò)90%的患者為女性，尤其是13~40歲的青年女性，老年、兒童及男性狼瘡也并不罕見(jiàn)。SLE的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為在遺傳、環(huán)境、激素等諸多因素作用的背景下，由于細(xì)胞凋亡清除障礙，自身抗原外露，激活免疫系統(tǒng)，繼之T、B淋巴細(xì)胞相互作用并增殖，漿細(xì)胞分泌自身抗體而致病。SLE一旦累及腎臟，即表現(xiàn)為狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN），患者的治療難度明顯增加，緩解率降低，臨床結(jié)局更差，甚至發(fā)展為終末期腎臟病，即尿毒癥。圖1SLE是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫病SLE是一種自身免疫疾病，其主要治療為免疫抑制治療。對(duì)于重癥增生性狼瘡性腎炎，即腎臟病理呈III或IV型±V型的患者，傳統(tǒng)的免疫治療采用激素聯(lián)合免疫抑制劑，常用的包括?環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、?他克莫司等，改善了LN患者的臨床預(yù)后，但也存在緩解率低，藥物相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前激素+傳統(tǒng)免疫抑制劑的1年完全緩解率僅在30%左右。另一方面，激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑往往存在明顯的“靶外”副作用，如糖皮質(zhì)激素常出現(xiàn)向心性肥胖、股骨頭壞死，遠(yuǎn)期的心血管副作用等；CTX等烷化劑存在骨髓抑制、不孕不育、腫瘤等副作用；他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）存在復(fù)發(fā)率高、長(zhǎng)期治療的腎臟毒性等等。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，這些藥物的使用會(huì)明顯增加感染，包括致命性感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，LN的傳統(tǒng)免疫抑制治療像一把“雙刃劍”，有利有弊，利在促進(jìn)疾病的緩解，弊在藥物相關(guān)的感染與器官損傷。那么，有沒(méi)有更好的選擇呢？有沒(méi)有更少副作用、更高緩解率的藥物呢？多達(dá)數(shù)十種新型藥物，其中主要是生物制劑用于SLE和LN的臨床研究，這些臨床研究有的已經(jīng)結(jié)束，有的還在進(jìn)行中。主要包括針對(duì)干擾素受體、白介素、B細(xì)胞、漿細(xì)胞、補(bǔ)體、B淋巴細(xì)胞刺激因子（BAFF）等的單抗，還有新型鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。圖2免疫反應(yīng)過(guò)程示意圖及免疫抑制劑和生物制劑的靶點(diǎn)阿尼魯單抗（Anifrolumab）可拮抗所有1型干擾素的相關(guān)活性，在3期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，阿尼魯單抗能改善SLE患者的臨床癥狀，因此2021年美國(guó)藥品和食品管理局（FDA）批準(zhǔn)了阿尼魯單抗用于治療中度至重度SLE患者，尤其適用于狼瘡性皮損患者。然而Anifrolumab治療LN的II期臨床未達(dá)主要終點(diǎn)，III期臨床正在進(jìn)行中。貝利尤單抗是B淋巴細(xì)胞刺激因子的單克隆抗體，BLISS-52和BLISS-76研究已經(jīng)證實(shí)了貝利尤單抗在SLE患者中的療效，使貝利尤單抗于2011年獲得FDA批準(zhǔn)用于SLE的治療。2020年公布的BLISS-LN研究評(píng)估了貝利尤單抗合并常規(guī)治療在活動(dòng)性狼瘡腎炎（III或IV±V型）成年患者中的療效和安全性。結(jié)果顯示，貝利尤單抗聯(lián)合常規(guī)治療可顯著提高LN的緩解率，降低腎臟相關(guān)事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。所以，貝利尤單抗也獲得了FDA的批準(zhǔn)用于LN的治療，并進(jìn)入KDIGO指南LN的一線治療。目前，貝利尤單抗已經(jīng)進(jìn)入我國(guó)醫(yī)保，上海新華醫(yī)院腎臟內(nèi)科使用貝利尤單抗有接近三年的豐富經(jīng)驗(yàn)，貝利尤單抗在明顯提升療效的同時(shí)，還能大大減少激素和免疫抑制劑的劑量，減少副作用，對(duì)LN治療半年以上的緩解率高達(dá)75%，且沒(méi)有一例發(fā)生重癥感染。泰它西普是一種TACI-Fc融合蛋白，它靶向兩類對(duì)B淋巴細(xì)胞發(fā)育至關(guān)重要的細(xì)胞信號(hào)分子：BAFF和增殖誘導(dǎo)配體，從而降低B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，起到治療SLE的目的。在中國(guó)進(jìn)行的IIb期臨床試驗(yàn)提示，對(duì)中度至重度的SLE患者，泰它西普在第48周達(dá)到SLE應(yīng)答指數(shù)4(SRI-4)響應(yīng)的患者比例顯著高于安慰劑組，并且三個(gè)劑量組的泰它西普的嚴(yán)重不良事件和反應(yīng)的比例都和安慰劑相近，表明泰它西普具有良好的耐受性。由此泰它西普獲得中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局(NMPA)批準(zhǔn)在中國(guó)的有條件上市，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。目前治療LN的III期臨床已開(kāi)始。盡管靶向清除B細(xì)胞的利妥昔單抗治療LN的LUNAR研究未證實(shí)療效，2代的CD20單抗奧妥珠單抗（Obinutuzumab）能更大程度地清除B細(xì)胞，已進(jìn)行的II期臨床研究證實(shí)，對(duì)于狼瘡性腎炎III/IV±V型患者，奧妥珠單抗聯(lián)合MMF+激素治療的“標(biāo)準(zhǔn)治療”，76周、104周完全腎臟緩解率優(yōu)于安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療，血清學(xué)指標(biāo)，包括dsDNA滴度、補(bǔ)體水平均較安慰劑組顯著改善，安全性方面與安慰劑組基本相似。全球III期的REGENCY研究已啟動(dòng)，讓我們拭目以待。伏環(huán)孢素（Voclosporin）是一種新型、潛在同類最佳（best-in-class）的CNI。與傳統(tǒng)的CNI相比，伏環(huán)孢素可能不需要治療藥物監(jiān)測(cè)、效力進(jìn)一步增加和代謝譜改善。II期臨床研究證實(shí)，對(duì)增生性LN使用劑量為23.7毫克的Voclosporin，24周完全緩解率為32.6%，48周完全緩解率上升至49.4%。該數(shù)據(jù)幾乎是對(duì)照組中僅服用MMF+激素患者完全緩解率的兩倍。僅服用MMF的患者24周和48周治療期后完全緩解率分別僅為19.3%和23.9%。進(jìn)一步III期臨床研究也證實(shí)，伏環(huán)孢素比安慰劑組的蛋白尿緩解率更高，然而伏環(huán)孢素組的血清學(xué)指標(biāo)與安慰劑相比無(wú)明顯差異，這也再次引起了伏環(huán)孢素對(duì)LN的療效，至少在部分上，源自于其非免疫抑制作用的爭(zhēng)論。2021年1月，VCS成為獲FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)治療LN的口服藥。綜上所述，SLE和LN應(yīng)根據(jù)患者受累部位及嚴(yán)重程度確定免疫抑制治療方案，選擇能控制病情的最小劑量的免疫抑制藥物，使患者緩解并維持長(zhǎng)期穩(wěn)定。隨著生物制劑為主的新藥在臨床研究中取得了良好療效，貝利尤單抗、伏環(huán)孢素已經(jīng)進(jìn)入指南推薦的LN一線治療推薦，利妥昔單抗、奧妥珠單抗乃至阿尼魯單抗也是非常有希望的治療藥物，對(duì)于難治性狼瘡性腎炎患者，我中心有過(guò)很多成功的案例。SLE和LN患者不再只能用激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑治療，新型生物制劑藥物使SLE和LN的治療進(jìn)入了新紀(jì)元！2023年06月07日334
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谷立杰副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腎內(nèi)科 嗯，這個(gè)問(wèn)題我也回，我還是回答一下吧，狼瘡性腎炎，腎小球?yàn)V過(guò)率只有20多，肌酐三四百。 嗯，肌酐三四百，尿素氮四五十，好像肌酐并不是特別高，但是尿素氮很高，呃，這是為什么呢？有沒(méi)有一些急性腎損傷的因素，呃，飲食是不是營(yíng)養(yǎng)不太好，營(yíng)養(yǎng)不太好呢，會(huì)有高分解代謝的狀態(tài)，嗯，現(xiàn)在是做腹透。 嗯，做腹透是不是得考慮腎移植，嗯，是這樣的，就是如果說(shuō)你的狼瘡是沒(méi)有活動(dòng)的，嗯，在病情穩(wěn)定的情況下是可以考慮腎移植的，但是如果因?yàn)槔钳徲屑毙院吐缘牟∽兟铮绻怯谢顒?dòng)的話啊，還是不建議現(xiàn)在腎移植的可能，呃，具體的因?yàn)槲也皇亲瞿I移植的，可以看一下這種腎移植科的，呃，專家門診，嗯，然后讓他們來(lái)評(píng)估一下，給你一個(gè)比較專業(yè)的建議。2022年11月22日88
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 好，大家好，我是大家的老朋友風(fēng)濕科的黃醫(yī)生，今天給大家講系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，這個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的腎臟損害為表現(xiàn)，50%的狼瘡性母巴囊瘡的患者會(huì)有一個(gè)腎臟的損害，要完善的檢查，常規(guī)腎功能，腎臟的穿刺活檢和一些抗體的檢測(cè)，尤其是雙類DNA抗體和補(bǔ)體抗體的，身高和補(bǔ)體的下降和囊瘡性腎炎活動(dòng)相關(guān)，蛋白尿，紅細(xì)胞尿，白細(xì)胞尿，一般是要注意排除感染，二白尿和狼瘡性腎炎的損傷是直接相關(guān)的，對(duì)于24小時(shí)尿蛋白大于一克，呃，腎小球損害較嚴(yán)重的表現(xiàn)，那么對(duì)于紅斑囊瘡的治療分為誘導(dǎo)緩解和維持治療，誘導(dǎo)緩解主要是激素和免疫制劑，免疫制劑包靜麥克分子環(huán)磷酰胺，它克莫斯環(huán)孢素，有州嘌呤等，對(duì)于沒(méi)有禁忌的情況下，系統(tǒng)動(dòng)脈狼瘡囊充性腎炎，我們硫酸腔列喹是常規(guī)使用的，歡迎大家點(diǎn)贊評(píng)論，關(guān)注轉(zhuǎn)發(fā)。 好，下次再見(jiàn)。2022年09月05日121
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 一例19歲女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院就診。該案例為青年女性患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。病理確診為狼瘡性腎炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多種免疫抑制劑（激素、嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺）后，疾病多次復(fù)發(fā)，總體療效差。同時(shí)，患者伴有血液系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)損傷，LN表現(xiàn)為腎病綜合征（NS），SLEDAI評(píng)分18分，狼瘡重度活動(dòng)。給予泰它西普160mgqw、醋酸潑尼松片25mgqd、羥氯喹0.1gbid，輔以降尿酸、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、預(yù)防抗感染治療后，患者的多項(xiàng)臨床指標(biāo)均得到緩解，僅7周時(shí)間已接近完全緩解。泰它西普作為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的“雙靶點(diǎn)”生物制劑，為活動(dòng)性狼瘡性腎炎合并難治性腎病綜合征提供了一個(gè)更好的治療選擇?！咐斍椤颊呋拘畔⑿詣e：女年齡：19歲主訴：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出現(xiàn)尿泡沫增多，伴雙下肢紅斑，雷諾現(xiàn)象，至兒童醫(yī)院就診，尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，抗核抗體及24小時(shí)尿蛋白結(jié)果不詳。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎IV-G（A），予“甲潑尼龍片12mg/早、8mg/晚，嗎替麥考酚酯250mgbid”。定期復(fù)查尿蛋白及抗核抗體，尿蛋白在1+-3+波動(dòng)。2008年3月，患者加用羥氯喹，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，治療效果不詳。2012年3月，患者因“椎體壓縮性骨折”住院。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片15mg/早、雙嘧達(dá)莫片25mgtid、嗎替麥考酚酯250mgtid、羥氯喹0.1gbid”，臥床休息半年。2013年12月，患者因“雙下肢水腫”住院。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎II型。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片20mgtid、雙嘧達(dá)莫片25mgtid、羥氯喹0.1gbid、嗎替麥考酚酯250mgbid”，激素逐漸減量。2014年2月至2015年2月，患者復(fù)查尿蛋白3+，共行10次環(huán)磷酰胺治療，累積量8.3g。2016年8月，患者因“口腔潰瘍、發(fā)熱”住院。補(bǔ)體水平降低（具體不詳），尿蛋白呈陽(yáng)性（具體不詳），行丙種球蛋白沖擊治療4天共70g，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片10mgbid、雙嘧達(dá)莫片50mgbid、白芍總苷膠囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者長(zhǎng)期行中藥及小劑量激素治療，定期復(fù)查尿常規(guī)，期間多次尿蛋白呈陽(yáng)性。2020年，抗核抗體呈1：100陽(yáng)性，尿蛋白1+?；颊咄Ｓ眉に兀瑑H口服中藥治療。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗體呈1：1000陽(yáng)性，抗dsDNA抗體呈陽(yáng)性，24小時(shí)尿蛋白為4.5g/24h。給予“醋酸潑尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、環(huán)磷酰胺50mgbid”。復(fù)查尿蛋白定量未見(jiàn)明顯下降。2021年12月，患者因“白細(xì)胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂”停用環(huán)磷酰胺及雷公藤，激素逐漸減量。2022年1月8日減為“醋酸潑尼松片10mgqd”，繼續(xù)予中藥護(hù)腎治療。2022年1月20日，患者復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白3+、尿隱血3+，至東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院治療。入院檢查入院查體：2022年1月24日，患者滿月臉，有明顯脫發(fā)。既往史：有“高尿酸血癥”2年余，現(xiàn)口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。輔助檢查（2022年1月24日）：血常規(guī)WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+電解質(zhì)白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液檢查蛋白質(zhì)2+潛血3+紅細(xì)胞140.9/μL管型5.09/μL紅細(xì)胞形態(tài)混合型以多形型為主，紅細(xì)胞25.4萬(wàn)/ml24小時(shí)尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗體ANA1：100陽(yáng)性抗dsDNA抗體68.47IU/ml抗核小體抗體弱陽(yáng)性（±）體液免疫特定蛋白檢測(cè)補(bǔ)體C30.323g/L補(bǔ)體C4＜0.0635g/L外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)245.3個(gè)/μLCD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)517.19個(gè)/μLCD4/CD80.47腎臟穿刺病理：PASM染色示毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚伴節(jié)段基底膜釘突形成。電鏡示腎小球系膜區(qū)、上皮下、節(jié)段內(nèi)皮下及節(jié)段基底膜內(nèi)見(jiàn)大量大小不等的電子致密物沉積。光鏡示系膜細(xì)胞和基質(zhì)中-重度彌漫增生。病理診斷為狼瘡性腎炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI評(píng)分：18分，狼瘡重度活動(dòng)影像學(xué)檢查：泌尿系彩超、雙腎動(dòng)脈彩超、腹盆部CT平掃、心臟彩超等未見(jiàn)明顯異常。診斷1.狼瘡性腎炎（LN）IV+V型2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）3.難治性腎病綜合征（NS）4.高尿酸血癥治療方案（2022年1月25日-2022年5月19日）藥物治療：醋酸潑尼松片10mgqd→甲潑尼龍24mgivqd3天→醋酸潑尼松片25mgqd羥氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw輔以降尿酸、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、預(yù)防抗感染治療隨訪及后續(xù)情況2022年2月24日，泰它西普治療4次后，患者尿蛋白顯著減少。2022年4月16日，泰它西普治療8次后，尿蛋白定量幾乎正常。2022年5月16日，24小時(shí)尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治療4個(gè)月后，尿蛋白呈陰性（圖1）。圖12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿蛋白逐漸恢復(fù)至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治療6次后，患者尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由25.45個(gè)/μL降低至0個(gè)/μL（圖2）。圖22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸轉(zhuǎn)陰。2022年3月18日，接受泰它西普僅7周時(shí)間，患者抗dsDNA抗體水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（圖3），抗核小體抗體由弱陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。圖32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等藥物治療后，抗dsDNA抗體水平逐漸下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治療12次，補(bǔ)體C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已處于正常水平，補(bǔ)體C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（圖4）。圖42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治療后，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平逐漸上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趨勢(shì)?！咐〗Y(jié)——圖5患者主要診療情況概覽該案例女性患者19歲，病程長(zhǎng)達(dá)14年。2007年6月，患者5歲時(shí)腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎IV-G（A），給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯和羥氯喹治療。2013年12月，患者11歲時(shí)腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎II型，給予醋酸潑尼松片、雙嘧達(dá)莫片、羥氯喹和嗎替麥考酚酯治療。2014年2月至2015年2月間，患者復(fù)查示尿蛋白3+，給予環(huán)磷酰胺治療。然而，2016年至2020年，患者多次尿常規(guī)復(fù)查仍呈陽(yáng)性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4個(gè)月”再次入院就診，并診斷為狼瘡性腎炎IV+V型合并難治性腎病綜合征。經(jīng)過(guò)泰它西普160mgqw聯(lián)合其他藥物治療后，患者的多項(xiàng)臨床指標(biāo)，且起效迅速，僅7周時(shí)間患者已接近完全緩解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，腎臟是SLE最常累及的器官，我國(guó)SLE患者在起病時(shí)超1/4已存在腎臟損害，90%在發(fā)病過(guò)程中組織學(xué)上有腎臟受累的病理表現(xiàn)，因此LN的診治是SLE系統(tǒng)治療的關(guān)鍵一環(huán)1。LN患者主要表現(xiàn)為血尿、腎功能衰竭、間歇性發(fā)熱、口腔潰瘍、紅斑、蛋白尿等一系列臨床癥狀。如何有效治療LN是改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在2。相較于治療無(wú)效或部分緩解的LN患者，完全緩解的患者有著更好的臨床結(jié)局。因此，盡早獲得腎臟緩解，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，有助于改善生活質(zhì)量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治療目的是優(yōu)化（保存或改善）腎功能，同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)使蛋白尿減少至少25%，在6個(gè)月內(nèi)減少50%，并在12個(gè)月前將尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，腎病性尿蛋白可能需要額外6-12個(gè)月才能達(dá)到完全的臨床反應(yīng)，這提示LN的治療不能操之過(guò)急。2019中國(guó)LN指南也認(rèn)為，LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長(zhǎng)期治療，治療期間需要定期隨訪，評(píng)估腎臟及SLE的治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)情況1。本案例中，患者使用了嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺等多種免疫抑制藥物，然而疾病多次復(fù)發(fā)，總體療效差。對(duì)于難治性腎病綜合征患者，“雙靶點(diǎn)”生物制劑——泰它西普顯示出了良好的療效，僅7周時(shí)間患者已接近完全緩解。相較于已上市的單靶點(diǎn)生物制劑，泰它西普可同時(shí)抑制BLyS和APRIL兩個(gè)使B淋巴細(xì)胞分化成熟的關(guān)鍵因子，能夠更加有效地降低機(jī)體免疫反應(yīng)，對(duì)于治療起到“雙管齊下”的效果。關(guān)鍵性臨床數(shù)據(jù)顯示，泰它西普對(duì)SRI的改善程度明顯優(yōu)于目前已上市的生物制劑。同時(shí)，泰它西普能夠直接通過(guò)細(xì)胞進(jìn)行代謝，而不是肝腎代謝，能夠顯著降低傳統(tǒng)藥物的不良反應(yīng)，具有更高的安全性3。對(duì)于活動(dòng)性LN的基礎(chǔ)治療，我們期待泰它西普的繼續(xù)探索，為患者帶來(lái)更多臨床獲益。參考文獻(xiàn)[1]朱延通,馮學(xué)兵.狼瘡腎炎診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2021,41(09):741-744.[2]全曉瑩,劉華鋒.狼瘡性腎炎的臨床治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2022,38(03):4-6.[3]劉潔,連鵬.榮昌生物泰它西普、維迪西妥單抗挺進(jìn)國(guó)家醫(yī)保目錄[N].煙臺(tái)日?qǐng)?bào),2021-12-06(004).2022年07月20日1210
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 2022年2月9日，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)發(fā)布的最新公示顯示，葛蘭素史克公司旗下的注射用貝利尤單抗（belimumab）新適應(yīng)癥上市申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)，用于治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動(dòng)性狼瘡性腎炎。2019年7月，貝利尤單抗在中國(guó)通過(guò)優(yōu)先審批上市，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)的活動(dòng)性、自身抗體陽(yáng)性的成年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。2020年12月，貝利尤單抗在中國(guó)獲批新適應(yīng)癥，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡5歲及以上的患者。此次在中國(guó)獲批治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動(dòng)性狼瘡性腎炎患者，是非常重要的治療進(jìn)展，可為患者帶來(lái)新的治療選擇。貝利尤單抗也成為了首個(gè)獲批用于治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動(dòng)性狼瘡性腎炎的藥物。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其中，狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。約40%-60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者起病初即有狼瘡腎炎，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%-40%，每一次的復(fù)發(fā)均可能會(huì)導(dǎo)致腎組織病變的進(jìn)一步加重。狼瘡腎炎也是預(yù)后不良的重要因素，約20%的狼瘡腎炎患者在確診后10年內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥，需要透析或腎移植，嚴(yán)重這威脅生命。貝利尤單抗（商品名：倍力騰/Benlysta）是一款人源化的單克隆抗體，為生物制劑，通過(guò)靜脈給藥靶向結(jié)合可溶性B淋巴細(xì)胞刺激因子，抑制B細(xì)胞的增殖及分化，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞凋亡，從而減少血清中的自身抗體，抑制腎臟三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)（B細(xì)胞、T細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞等）的形成，達(dá)到同時(shí)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎的目的。批準(zhǔn)使用于狼瘡性腎炎是基于一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的3期臨床試驗(yàn)的積極結(jié)果：在活動(dòng)性狼瘡性腎炎成人患者中，與安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療相比，貝利尤單抗+標(biāo)準(zhǔn)治療組在接受治療第2年后達(dá)到主要療效腎臟緩解患者的比例顯著升高（32%vs43%）。與安慰劑相比，貝利尤單抗組完全腎臟緩解率高，出現(xiàn)腎臟相關(guān)事件或死亡所需時(shí)間長(zhǎng)，減少?gòu)?fù)發(fā)、感染以及激素用量，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有助于狼瘡腎炎長(zhǎng)期治療以實(shí)現(xiàn)最終的治療目標(biāo)。由于對(duì)晚期B細(xì)胞影響較小，貝利尤單抗還能夠在治療的同時(shí)有效保留患者免疫力，故感染并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較小，但貝利尤單抗是通過(guò)靜脈輸液給藥的，可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、超敏反應(yīng)或靜脈輸液反應(yīng)，因此應(yīng)在能進(jìn)行相應(yīng)急救處理的環(huán)境中給藥，考慮到遲發(fā)反應(yīng)的可能性，患者應(yīng)至少前兩次靜脈輸液后接受較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）的臨床觀察。由于貝利尤單抗的作用機(jī)制，可能會(huì)干擾免疫接種的應(yīng)答，因此不應(yīng)在給藥前30天或給藥期間接種活疫苗。因此，貝利尤單抗可作為治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動(dòng)性狼瘡性腎炎的藥物，該藥物已證實(shí)具有較好的有效性及安全性，此外，貝利尤單抗被納入2020年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，這是貝利尤單抗在上市第二年內(nèi)即被納入醫(yī)保，這使得患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷后，實(shí)際支付的治療費(fèi)用將大幅降低，為廣大患者帶來(lái)福音。2022年02月16日7135
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吳鏑主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 我們首先要建立正確的對(duì)“狼瘡(lupus)”的正確的定義。狼瘡并不是一個(gè)具體的“病”，由于語(yǔ)義或者定義的問(wèn)題，大多數(shù)病友甚至是醫(yī)生，都會(huì)潛在地形成這樣一種概念：有一個(gè)叫“狼瘡”的東西，潛伏在我身體里，使我發(fā)病。所以我要把它清除出去，也就是所謂的“去根”。但是目前醫(yī)療水平還不發(fā)達(dá)，所以我注定“狼瘡”纏身......。而實(shí)際上，“狼瘡”是一個(gè)集合名詞！而不是一個(gè)具體事物！ ? 你如果出現(xiàn)了皮疹、紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等這些癥狀，符合狼瘡診斷11條中的4條，臨床上就診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡了。看到?jīng)]，“狼瘡”是一系列身體癥狀和檢驗(yàn)異常的組合形成的一個(gè)“集合名詞”。就像“感冒”一樣，感冒也是集合名詞。一個(gè)人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀時(shí)統(tǒng)稱為感冒，而不是因?yàn)槟泱w內(nèi)有一個(gè)叫“感冒”的東西而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。大家都會(huì)問(wèn)，我是不是流感病毒啊，是不是細(xì)菌性肺炎啊，是不是新冠病毒啊。這些細(xì)菌和病毒才是所謂的“根”，所以“狼瘡”和“感冒”是平行的診斷名詞。并不是一個(gè)具體的東西。如果您還是想不明白，再舉個(gè)例子。您突然咯血了，您會(huì)認(rèn)為自己體內(nèi)有一個(gè)叫“咯血”病的東西么？您肯定很緊張地問(wèn)大夫：我是肺癌？是肺結(jié)核？是肺炎？......看到?jīng)]，“咯血”也是與“狼瘡”、“感冒”等屬于一類的集合名詞，并不是具體的某個(gè)東西。如果走出這一誤區(qū)，大家才會(huì)對(duì)我們后續(xù)治療的開(kāi)展有了明確的認(rèn)識(shí)，也就不會(huì)有一輩子的恐懼了?！?狼瘡為什么會(huì)侵犯腎臟呢？ ?狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見(jiàn)并且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，40%-80%的狼瘡患者會(huì)有不同程度的腎損害的臨床表現(xiàn)。那么為什么腎臟會(huì)被損害呢？其實(shí)，腎臟被損傷是迫不得已的。腎臟在我們的身體里就像一個(gè)過(guò)濾器，是人體最重要的排毒器官，每天都有約200L的血液從這里經(jīng)過(guò)。流通的血液在腎臟接受安檢，血液的不好的物質(zhì)會(huì)通過(guò)尿液（2L）等措施排出體外。而導(dǎo)致“狼瘡”的某種原因（非常多，因人而異）破壞了機(jī)體免疫細(xì)胞間的平衡，導(dǎo)致免疫細(xì)胞本身不攻擊外來(lái)病原體，而是瘋狂攻擊自身細(xì)胞，或者產(chǎn)生的一些異常抗體蛋白，攻擊自身器官。而這些細(xì)胞與蛋白隨著血液流經(jīng)全身，倒霉的是腎臟這一血流極其豐富的器官，這些異常的細(xì)胞、蛋白都會(huì)經(jīng)過(guò)腎臟順便損傷一下腎臟細(xì)胞。這也就是為什么95%的狼瘡會(huì)出現(xiàn)腎損害的原因。 ? 狼瘡患者應(yīng)如何預(yù)防狼瘡腎炎的發(fā)生？ ? 實(shí)際上狼瘡只要發(fā)作了，幾乎不可避免會(huì)影響到腎臟。所以這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是“如果預(yù)防狼瘡復(fù)發(fā)？” 首先，這里我們還是要先強(qiáng)調(diào)，“狼瘡”不是一個(gè)具體事物，而是一個(gè)集合名詞！狼瘡發(fā)作與復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生首先要看抗核抗體（ANA）的滴度變化。ANA是判定是否為狼瘡的最主要的一個(gè)指標(biāo)。但是我們不能只看它是不是高了或者低了。我們更應(yīng)該問(wèn)問(wèn)——這個(gè)抗核抗體的“核”是從何而來(lái)？沒(méi)有了“核”的提供，也就沒(méi)了抗核抗體這個(gè)東西，狼瘡最重要的指標(biāo)就是缺失的，狼瘡的診斷也很難成立了。是不是有點(diǎn)“去根”的意思了？這個(gè)核是什么呢？實(shí)際上就是細(xì)胞核或者線粒體里面的DNA（當(dāng)然還有其他很多組分，抗核抗體也是一個(gè)集合名詞，是很多抗體的總稱）。這些DNA怎么釋放出來(lái)的呢？主要是細(xì)胞的壞死與碎裂！具體的過(guò)程我這里就不多講了，機(jī)制很復(fù)雜。結(jié)果就是大量的DNA釋放入血，時(shí)間長(zhǎng)了，就針對(duì)它們產(chǎn)生了抗核抗體，dsDNA就是這么來(lái)的。后面大家也就知道臨床是什么樣子了。導(dǎo)致細(xì)胞碎裂的原因有很多，比如光照誘導(dǎo)（主要是紫外線）皮膚細(xì)胞破裂，以及藥物、感染等因素，因此，防止細(xì)胞繼續(xù)死亡，繼續(xù)釋放壞死物質(zhì)是預(yù)防的關(guān)鍵。例如出現(xiàn)細(xì)菌感染則需立即治療，做好日常防曬等工作。順便說(shuō)一句，很多醫(yī)生交代的“避免感冒”就是一個(gè)徹頭徹尾的廢話，沒(méi)有人能避免感冒，正常人也不能。迅速處理好“感冒”的病因，避免細(xì)胞大量死亡才是正道。 ? 狼瘡腎炎如何治療？ 找對(duì)切入點(diǎn)，避免廣撒網(wǎng)！ 導(dǎo)致“狼瘡”狀態(tài)的免疫異常步驟大致有12步?！皸l條大路通羅馬”，每個(gè)步驟就是一條通向“狼瘡”的路，但每個(gè)人可能走的路是不同的，所以治療的靶點(diǎn)也是不同的，明白這個(gè)道理，大家就應(yīng)該知道——不存在一個(gè)“一針靈”的治療狼瘡藥物！有的人可能是B細(xì)胞的異常增殖，有的人可能是T細(xì)胞出現(xiàn)異常、有的人可能是樹(shù)突細(xì)胞異常，再或者是T、B細(xì)胞之間的通信出現(xiàn)異常。大多數(shù)人是干擾素異常激活導(dǎo)致的狼瘡啟動(dòng)。 因此，找準(zhǔn)切入點(diǎn)尤為重要。這需要臨床醫(yī)生不但要懂臨床，更要掌握全面的免疫系統(tǒng)的知識(shí)，這對(duì)臨床醫(yī)師是極大的考驗(yàn)！所謂的“純臨床醫(yī)生”是不可能具有這樣的能力的?？梢酝ㄟ^(guò)相關(guān)的檢查(如免疫性檢查，包括：免疫球蛋白、免疫細(xì)胞學(xué)指標(biāo)、體液免疫學(xué)指標(biāo)、補(bǔ)體系統(tǒng)、淋巴細(xì)胞亞型檢測(cè)、甚至是基因檢測(cè)等)、以及臨床表現(xiàn)判斷出患者到底是哪一環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題。找好切入點(diǎn)再針對(duì)性治療。對(duì)點(diǎn)用藥，而不是大撒網(wǎng)，一味的使用激素等藥物進(jìn)行壓制病情。就好比北京霧霾，北京霧霾的來(lái)源可能是河北，山東、河南的，但是你卻只顧治理北京本地的霧霾，雖能解一時(shí)之好，但霧霾還是能卷土重來(lái)，只有找準(zhǔn)源頭才能徹底根治。 ? 狼瘡腎炎患者能否使用生物制劑治療、其優(yōu)點(diǎn)是什么？ 生物制劑的優(yōu)點(diǎn)在于精細(xì)化，有針對(duì)T、B細(xì)胞起作用的，有針對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的，有針對(duì)干擾素系統(tǒng)的，有針對(duì)淋巴細(xì)胞增殖的，有針對(duì)樹(shù)突細(xì)胞的，目前已經(jīng)不少于20種。如何使用生物制劑還是在于是否能準(zhǔn)確判斷是哪一階段出現(xiàn)問(wèn)題，能否找到用藥的切入點(diǎn)。 ? 最理想的情況是：醫(yī)生能分析出每個(gè)病人特有的走向“狼瘡”的路，而每條路都有一個(gè)適合的生物制劑在“等你”。好藥要會(huì)用，找到用藥的切入點(diǎn)，才能控制狼瘡患者的病情穩(wěn)定，甚至實(shí)現(xiàn)停藥。我們的團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，系統(tǒng)地運(yùn)用免疫學(xué)最新進(jìn)展，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)具體病人的狼瘡啟動(dòng)點(diǎn)的判定，所以就有患者實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)治療，病情穩(wěn)定，目前也已經(jīng)停藥。而且有病友成功懷孕并生了寶寶。 生物制劑的出現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的激素等藥物生物制劑的優(yōu)點(diǎn)在于副作用少，更精細(xì)化，同時(shí)也為未來(lái)狼瘡的治療提供了前進(jìn)方向。 ? 現(xiàn)在大家應(yīng)該明白，告訴你不能“根治”的醫(yī)生說(shuō)的對(duì)不對(duì)了吧。2021年11月29日2943
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童玲主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性。不少病人有強(qiáng)烈的生育要求。但妊娠會(huì)誘發(fā)及加重狼瘡腎炎癥狀;妊娠后期容易出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、先兆子癇;妊娠會(huì)加重狼瘡病人的腎功能損害;狼瘡腎炎病人如懷孕，因存在紅斑狼瘡各種抗體，故流產(chǎn)的概率會(huì)大大高于正常人;此外，用于狼瘡腎炎的很多藥物，可能有致畸、影響胎兒發(fā)育的副作用。那么，怎么對(duì)策是最規(guī)范的呢？ 今年剛發(fā)表的國(guó)際權(quán)威治療指南(KDIGO)這樣闡明: 狼瘡腎炎如仍在活動(dòng)，或病人仍在使用致畸性藥物，應(yīng)避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼瘡腎炎活動(dòng)控制6月后。 為減少妊娠併發(fā)征風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠整個(gè)期間，羥氯喹應(yīng)持續(xù)使用，同時(shí)，孕期16周即應(yīng)開(kāi)始使用小劑量阿斯匹林。 激素、羥氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(環(huán)孢素A、普樂(lè)可復(fù))可安全使用。(其它如CTX、MMF、美羅華、普利/沙坦等不可使用)。 因此，強(qiáng)烈建議您在考慮決定下列問(wèn)題之前尋找有經(jīng)驗(yàn)的專家咨詢:能否妊娠？何時(shí)妊娠？如何用藥？專家會(huì)評(píng)估您的狼瘡腎炎活動(dòng)狀況、腎功能狀況、妊娠對(duì)胎兒及母親的風(fēng)險(xiǎn)狀況、如何調(diào)整合適的藥物等。您可與專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！2021年08月01日1025
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童玲主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。 【診斷】 一、病史及癥狀 多見(jiàn)于中、青年女性，輕者為無(wú)癥狀蛋白尿（2g/24h）者可用糖皮質(zhì)激素，酌情加用細(xì)胞毒藥物，雷公藤制劑與強(qiáng)的松合用亦有一定療效；表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿者，可用雷公藤制劑（常規(guī)劑量或雙倍劑量）或CTX治療。有條件者最好根據(jù)腎臟病理類型選擇用藥。 四、呈腎病綜合征者，但尿中紅細(xì)胞不多，腎功能穩(wěn)定，或腎活檢顯示膜型狼瘡性腎炎，應(yīng)首選強(qiáng)的松0.8～1.0mg/kg.d，若2～4周后效果不佳時(shí)，加用CTX，若伴有腎功能減退，嚴(yán)重高血壓，腎活檢顯示腎小球增生明顯或發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)變時(shí)，則應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素治療加CTX沖擊治療。 五、對(duì)于固定不變的蛋白尿而無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)者、或氮質(zhì)血癥而腎臟病理以 慢性病變?yōu)橹髡?，一般不要長(zhǎng)期用強(qiáng)的松和細(xì)胞毒類藥物治療。 六、終末期狼瘡性腎炎按慢性腎衰處理。 七、 一般治療：包括休息、飲食、利尿、降血壓、抗凝和防治各種并發(fā)癥等，應(yīng)根據(jù)患者的病情參考原發(fā)性腎小球疾病的治療。 八、中醫(yī)中藥辨證施治可提高療效、減少癥狀和減少西藥的副作用。 狼瘡性腎炎患者的注意事項(xiàng) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上見(jiàn)于女性，凡青、中年女性患者有腎臟疾病表現(xiàn)，伴有多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒，關(guān)節(jié)炎，皮疹，血沉顯著增高者，均應(yīng)懷疑狼瘡性腎炎，并應(yīng)做常規(guī)檢查和與紅斑狼瘡有關(guān)的免疫血清學(xué)化驗(yàn)，以明確診斷。 (1)飲食：狼瘡腎炎患者應(yīng)攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)，以清淡為宜。水份、鹽份宜作適度限制。避免大量的煙、酒或刺激性食物。骨質(zhì)疏松可以使用維生素D。 (2)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)心肺功能，保持肌肉、骨骼的韌性，對(duì)任何人都有助益，狼瘡病人自不例外.(散步.氣功)不要過(guò)度疲勞.但關(guān)節(jié)發(fā)炎則不適宜活動(dòng)。 (3)避免日曬: 狼瘡病人對(duì)陽(yáng)光敏感，是紫外線的β波長(zhǎng)所造成的，應(yīng)盡量避免日照。 (4)預(yù)防感染：患者因病情的影響或類固醇或免疫抑制劑的副作用影響，免疫能力普遍下降，非常容易受到細(xì)菌侵犯，而引起各器官的感染。常見(jiàn)的有呼吸道感染、泌尿道感染、腸胃道感染、及傷口的感染等問(wèn)題。 (5)調(diào)整情緒：患者在突然的情境下被診斷為狼瘡，對(duì)精神上是一個(gè)沉重的打擊,往往情緒低落，焦慮、憂郁、氣憤、罪過(guò)、否認(rèn)、憂郁等情況接鐘而來(lái)。但情緒和疾病有著密不可分、相互影響的關(guān)系?；颊呔兔媾R著身體與心理的挑戰(zhàn)。要打贏這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，保持心情的愉快，有助于病情的改善。同時(shí)親朋好友要給予關(guān)愛(ài)和支持。2021年08月01日1443
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狼瘡性腎炎相關(guān)科普號(hào)
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黃正平 主治醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
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