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張翀主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕免疫科 眾所周知，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一種常見自身免疫性疾病，其發(fā)生率在我國約為萬分之7，多發(fā)于生育年齡婦女。SLE常累及多系統(tǒng)、多臟器，包括皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，具有抗核抗體、雙鏈DNA抗體等多種自身抗體。盡管超過90%的患者為女性，尤其是13~40歲的青年女性，老年、兒童及男性狼瘡也并不罕見。SLE的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為在遺傳、環(huán)境、激素等諸多因素作用的背景下，由于細(xì)胞凋亡清除障礙，自身抗原外露，激活免疫系統(tǒng)，繼之T、B淋巴細(xì)胞相互作用并增殖，漿細(xì)胞分泌自身抗體而致病。SLE一旦累及腎臟，即表現(xiàn)為狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN），患者的治療難度明顯增加，緩解率降低，臨床結(jié)局更差，甚至發(fā)展為終末期腎臟病，即尿毒癥。圖1SLE是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫病SLE是一種自身免疫疾病，其主要治療為免疫抑制治療。對于重癥增生性狼瘡性腎炎，即腎臟病理呈III或IV型±V型的患者，傳統(tǒng)的免疫治療采用激素聯(lián)合免疫抑制劑，常用的包括?環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、?他克莫司等，改善了LN患者的臨床預(yù)后，但也存在緩解率低，藥物相關(guān)并發(fā)癥等問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前激素+傳統(tǒng)免疫抑制劑的1年完全緩解率僅在30%左右。另一方面，激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑往往存在明顯的“靶外”副作用，如糖皮質(zhì)激素常出現(xiàn)向心性肥胖、股骨頭壞死，遠(yuǎn)期的心血管副作用等；CTX等烷化劑存在骨髓抑制、不孕不育、腫瘤等副作用；他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）存在復(fù)發(fā)率高、長期治療的腎臟毒性等等。臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，這些藥物的使用會明顯增加感染，包括致命性感染的風(fēng)險。所以，LN的傳統(tǒng)免疫抑制治療像一把“雙刃劍”，有利有弊，利在促進(jìn)疾病的緩解，弊在藥物相關(guān)的感染與器官損傷。那么，有沒有更好的選擇呢？有沒有更少副作用、更高緩解率的藥物呢？多達(dá)數(shù)十種新型藥物，其中主要是生物制劑用于SLE和LN的臨床研究，這些臨床研究有的已經(jīng)結(jié)束，有的還在進(jìn)行中。主要包括針對干擾素受體、白介素、B細(xì)胞、漿細(xì)胞、補體、B淋巴細(xì)胞刺激因子（BAFF）等的單抗，還有新型鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。圖2免疫反應(yīng)過程示意圖及免疫抑制劑和生物制劑的靶點阿尼魯單抗（Anifrolumab）可拮抗所有1型干擾素的相關(guān)活性，在3期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，阿尼魯單抗能改善SLE患者的臨床癥狀，因此2021年美國藥品和食品管理局（FDA）批準(zhǔn)了阿尼魯單抗用于治療中度至重度SLE患者，尤其適用于狼瘡性皮損患者。然而Anifrolumab治療LN的II期臨床未達(dá)主要終點，III期臨床正在進(jìn)行中。貝利尤單抗是B淋巴細(xì)胞刺激因子的單克隆抗體，BLISS-52和BLISS-76研究已經(jīng)證實了貝利尤單抗在SLE患者中的療效，使貝利尤單抗于2011年獲得FDA批準(zhǔn)用于SLE的治療。2020年公布的BLISS-LN研究評估了貝利尤單抗合并常規(guī)治療在活動性狼瘡腎炎（III或IV±V型）成年患者中的療效和安全性。結(jié)果顯示，貝利尤單抗聯(lián)合常規(guī)治療可顯著提高LN的緩解率，降低腎臟相關(guān)事件或死亡的風(fēng)險。所以，貝利尤單抗也獲得了FDA的批準(zhǔn)用于LN的治療，并進(jìn)入KDIGO指南LN的一線治療。目前，貝利尤單抗已經(jīng)進(jìn)入我國醫(yī)保，上海新華醫(yī)院腎臟內(nèi)科使用貝利尤單抗有接近三年的豐富經(jīng)驗，貝利尤單抗在明顯提升療效的同時，還能大大減少激素和免疫抑制劑的劑量，減少副作用，對LN治療半年以上的緩解率高達(dá)75%，且沒有一例發(fā)生重癥感染。泰它西普是一種TACI-Fc融合蛋白，它靶向兩類對B淋巴細(xì)胞發(fā)育至關(guān)重要的細(xì)胞信號分子：BAFF和增殖誘導(dǎo)配體，從而降低B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，起到治療SLE的目的。在中國進(jìn)行的IIb期臨床試驗提示，對中度至重度的SLE患者，泰它西普在第48周達(dá)到SLE應(yīng)答指數(shù)4(SRI-4)響應(yīng)的患者比例顯著高于安慰劑組，并且三個劑量組的泰它西普的嚴(yán)重不良事件和反應(yīng)的比例都和安慰劑相近，表明泰它西普具有良好的耐受性。由此泰它西普獲得中國國家藥監(jiān)局(NMPA)批準(zhǔn)在中國的有條件上市，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。目前治療LN的III期臨床已開始。盡管靶向清除B細(xì)胞的利妥昔單抗治療LN的LUNAR研究未證實療效，2代的CD20單抗奧妥珠單抗（Obinutuzumab）能更大程度地清除B細(xì)胞，已進(jìn)行的II期臨床研究證實，對于狼瘡性腎炎III/IV±V型患者，奧妥珠單抗聯(lián)合MMF+激素治療的“標(biāo)準(zhǔn)治療”，76周、104周完全腎臟緩解率優(yōu)于安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療，血清學(xué)指標(biāo)，包括dsDNA滴度、補體水平均較安慰劑組顯著改善，安全性方面與安慰劑組基本相似。全球III期的REGENCY研究已啟動，讓我們拭目以待。伏環(huán)孢素（Voclosporin）是一種新型、潛在同類最佳（best-in-class）的CNI。與傳統(tǒng)的CNI相比，伏環(huán)孢素可能不需要治療藥物監(jiān)測、效力進(jìn)一步增加和代謝譜改善。II期臨床研究證實，對增生性LN使用劑量為23.7毫克的Voclosporin，24周完全緩解率為32.6%，48周完全緩解率上升至49.4%。該數(shù)據(jù)幾乎是對照組中僅服用MMF+激素患者完全緩解率的兩倍。僅服用MMF的患者24周和48周治療期后完全緩解率分別僅為19.3%和23.9%。進(jìn)一步III期臨床研究也證實，伏環(huán)孢素比安慰劑組的蛋白尿緩解率更高，然而伏環(huán)孢素組的血清學(xué)指標(biāo)與安慰劑相比無明顯差異，這也再次引起了伏環(huán)孢素對LN的療效，至少在部分上，源自于其非免疫抑制作用的爭論。2021年1月，VCS成為獲FDA批準(zhǔn)的第一個治療LN的口服藥。綜上所述，SLE和LN應(yīng)根據(jù)患者受累部位及嚴(yán)重程度確定免疫抑制治療方案，選擇能控制病情的最小劑量的免疫抑制藥物，使患者緩解并維持長期穩(wěn)定。隨著生物制劑為主的新藥在臨床研究中取得了良好療效，貝利尤單抗、伏環(huán)孢素已經(jīng)進(jìn)入指南推薦的LN一線治療推薦，利妥昔單抗、奧妥珠單抗乃至阿尼魯單抗也是非常有希望的治療藥物，對于難治性狼瘡性腎炎患者，我中心有過很多成功的案例。SLE和LN患者不再只能用激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑治療，新型生物制劑藥物使SLE和LN的治療進(jìn)入了新紀(jì)元！2023年06月07日
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 2022年2月9日，中國國家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)發(fā)布的最新公示顯示，葛蘭素史克公司旗下的注射用貝利尤單抗（belimumab）新適應(yīng)癥上市申請獲得批準(zhǔn)，用于治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎。2019年7月，貝利尤單抗在中國通過優(yōu)先審批上市，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動的活動性、自身抗體陽性的成年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。2020年12月，貝利尤單抗在中國獲批新適應(yīng)癥，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡5歲及以上的患者。此次在中國獲批治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎患者，是非常重要的治療進(jìn)展，可為患者帶來新的治療選擇。貝利尤單抗也成為了首個獲批用于治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎的藥物。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其中，狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。約40%-60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者起病初即有狼瘡腎炎，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%-40%，每一次的復(fù)發(fā)均可能會導(dǎo)致腎組織病變的進(jìn)一步加重。狼瘡腎炎也是預(yù)后不良的重要因素，約20%的狼瘡腎炎患者在確診后10年內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥，需要透析或腎移植，嚴(yán)重這威脅生命。貝利尤單抗（商品名：倍力騰/Benlysta）是一款人源化的單克隆抗體，為生物制劑，通過靜脈給藥靶向結(jié)合可溶性B淋巴細(xì)胞刺激因子，抑制B細(xì)胞的增殖及分化，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞凋亡，從而減少血清中的自身抗體，抑制腎臟三級淋巴結(jié)構(gòu)（B細(xì)胞、T細(xì)胞、樹突細(xì)胞等）的形成，達(dá)到同時治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎的目的。批準(zhǔn)使用于狼瘡性腎炎是基于一項隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的3期臨床試驗的積極結(jié)果：在活動性狼瘡性腎炎成人患者中，與安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療相比，貝利尤單抗+標(biāo)準(zhǔn)治療組在接受治療第2年后達(dá)到主要療效腎臟緩解患者的比例顯著升高（32%vs43%）。與安慰劑相比，貝利尤單抗組完全腎臟緩解率高，出現(xiàn)腎臟相關(guān)事件或死亡所需時間長，減少復(fù)發(fā)、感染以及激素用量，均具有統(tǒng)計學(xué)意義，有助于狼瘡腎炎長期治療以實現(xiàn)最終的治療目標(biāo)。由于對晚期B細(xì)胞影響較小，貝利尤單抗還能夠在治療的同時有效保留患者免疫力，故感染并發(fā)癥發(fā)生率相對較小，但貝利尤單抗是通過靜脈輸液給藥的，可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)、超敏反應(yīng)或靜脈輸液反應(yīng)，因此應(yīng)在能進(jìn)行相應(yīng)急救處理的環(huán)境中給藥，考慮到遲發(fā)反應(yīng)的可能性，患者應(yīng)至少前兩次靜脈輸液后接受較長時間（數(shù)小時）的臨床觀察。由于貝利尤單抗的作用機(jī)制，可能會干擾免疫接種的應(yīng)答，因此不應(yīng)在給藥前30天或給藥期間接種活疫苗。因此，貝利尤單抗可作為治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎的藥物，該藥物已證實具有較好的有效性及安全性，此外，貝利尤單抗被納入2020年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，這是貝利尤單抗在上市第二年內(nèi)即被納入醫(yī)保，這使得患者通過醫(yī)保報銷后，實際支付的治療費用將大幅降低，為廣大患者帶來福音。2022年02月16日7135
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于迎副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 春季氣候細(xì)菌病毒比較活躍，紅斑狼瘡患者的抗病能力相對較弱，特別容易感冒及感染其它疾病，這些因素可以誘發(fā)紅斑狼瘡發(fā)作或加重。因此紅斑狼瘡患者在春季應(yīng)預(yù)防感冒，避免勞累。 夏季天氣炎熱，陽光強(qiáng)烈，紅斑狼瘡患者不能受陽光照射，此時應(yīng)避開陽光，如必須室外活動，則應(yīng)備好遮陽物品，如防紫外線傘及遮陽帽，穿長袖衫、長裙等。 秋季長波紫外線射向地面較多，這種紫外線直射皮膚，則引起皮膚損傷加重，出現(xiàn)皮膚紅斑，因此狼瘡性腎炎秋季也要注意防曬。 冬季寒冷可引起表皮毛細(xì)血管收縮，可引起面部、耳廓、指端凍瘡性紅斑，加重雷諾氏現(xiàn)象的發(fā)生，因此在冬季應(yīng)特別注意防寒。2020年12月15日1241
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性。不少病人有強(qiáng)烈的生育要求。但妊娠會誘發(fā)及加重狼瘡腎炎癥狀;妊娠后期容易出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、先兆子癇;妊娠會加重狼瘡病人的腎功能損害;狼瘡腎炎病人如懷孕，因存在紅斑狼瘡各種抗體，故流產(chǎn)的概率會大大高于正常人;此外，用于狼瘡腎炎的很多藥物，可能有致畸、影響胎兒發(fā)育的副作用。那么，怎么對策是最規(guī)范的呢？ 今年剛發(fā)表的國際權(quán)威治療指南(KDIGO)這樣闡明: 狼瘡腎炎如仍在活動，或病人仍在使用致畸性藥物，應(yīng)避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼瘡腎炎活動控制6月后。 為減少妊娠併發(fā)征風(fēng)險，在妊娠整個期間，羥氯喹應(yīng)持續(xù)使用，同時，孕期16周即應(yīng)開始使用小劑量阿斯匹林。 激素、羥氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(環(huán)孢素A、普樂可復(fù))可安全使用。(其它如CTX、MMF、美羅華、普利/沙坦等不可使用)。 因此，強(qiáng)烈建議您在考慮決定下列問題之前尋找有經(jīng)驗的專家咨詢:能否妊娠？何時妊娠？如何用藥？專家會評估您的狼瘡腎炎活動狀況、腎功能狀況、妊娠對胎兒及母親的風(fēng)險狀況、如何調(diào)整合適的藥物等。您可與專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！2020年06月22日2388
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劉廣義主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 狼瘡的患者中生活注意事項呢，主要有以下幾點，第一個呢狼瘡呢，呃，紫外線是狼瘡的住一個很主要的誘發(fā)原因，所以呢，對于我們狼瘡的患者一定要注意避免紫外線的直射，特別是在于夏季紫外線強(qiáng)烈的時候第二個呢，就是對于狼瘡患者的基本的一些藥物呃的管理，例如血壓的管理加藥的使用，還有一些其他的免疫之劑啊，激素的使用，在使用這些藥物的過程中呢，一定要定期的到醫(yī)生那里復(fù)查來決定下面藥物的使用，同時在生活過程中呢，如果這個患者是伴有大量蛋白尿的一個狼瘡的患者，我們不建議短期內(nèi)自行的補充大量的蛋白質(zhì)，因為你補充的越多，從腎臟丟失的可能越多，會導(dǎo)致腎臟中的損害加重同時呢，如果患者的肌酐已經(jīng)發(fā)生升高了，要注意在你生活中避免高鉀的食物定期監(jiān)測肌酐，然后呃，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物治療。2019年09月24日3545
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溫義權(quán)副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2016-07-20 今日風(fēng)濕家園 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自體免疫性疾病，多見于青年女性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡以全身系統(tǒng)的損害和血清中存在多種抗體為特點。 狼瘡性腎病是SLE最常見和最嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，約半數(shù)以上腎病患者伴發(fā)急性腎炎和腎病綜合癥。對于狼瘡性腎炎患者來說，除了要積極的采取腎病治療措施之外，也一定要注意合理的進(jìn)行日常護(hù)理工作。 護(hù)理要點 1.注意觀察患者的病情 狼瘡性腎炎可僅首發(fā)于單個器官，也可多系統(tǒng)器官同時受損，常見皮膚粘膜受損，出現(xiàn)口唇、口腔粘膜糜爛潰瘍，發(fā)熱，關(guān)節(jié)肌肉疼痛。護(hù)理中要定時測血壓、呼吸、脈搏和體溫，觀察患者有無意識變化和用藥后的反應(yīng)。 2.做好心理護(hù)理 狼瘡性腎炎患者因腎病病情嚴(yán)重而復(fù)雜，全身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，以致臥床不起，對疾病的轉(zhuǎn)歸缺乏了解而焦慮不安。尤其是年輕患者，對未來的生活和工作失去信心，治病求愈心切;老年腎病患者情緒低落，脾氣暴躁，忍受不了疾病的折磨，有輕生之念，往往拒絕各種有益的腎病治療。針對這些心理狀態(tài)，應(yīng)向病人耐心解釋，指出焦慮、憂郁等不良情緒會加重病情發(fā)展，鼓勵腎病患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 3.預(yù)防感染 腎病治療中，因使用大量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，容易發(fā)生感染。故要注意將本病患者與帶狀皰疹、感冒、發(fā)熱患者隔開，注意病室內(nèi)清潔衛(wèi)生和空氣消毒。囑咐外出的病人注意增減衣物，避免受涼，盡量不去公共場所，平時要求腎病患者經(jīng)常洗澡、剪指(趾)甲，搞好個人衛(wèi)生，減少皮膚感染，對重病人應(yīng)定期進(jìn)行皮膚護(hù)理，必要時做床上浴。 4.注意休息 在急性發(fā)作期及高血壓、水腫嚴(yán)重時，腎病患者應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟損害，減少新陳代謝產(chǎn)物。恢復(fù)期可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)活動。 注意事 1、 對疾病不要恐懼、擔(dān)憂，精神上不要緊張，保持心情愉快，樹立和疾病作斗爭的信心。精神緊張或應(yīng)激狀態(tài)可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起免疫系統(tǒng)紊亂促發(fā)或加重疾病。 2、 在疾病活動階段必須臥床休息，積極治療，在病情控制后完全可以適當(dāng)參加一些力所能及的工作，學(xué)生可復(fù)學(xué)。女性患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下還可以生育。但要避免重體力勞動、過度疲勞，生活要規(guī)律，保證充足的睡眠。 3、 平時要避免日曬和紫外線的照射，對陽光敏感者尤應(yīng)如此。盡量避免上午10點至下午4點日光強(qiáng)烈時外出，外出時應(yīng)使用防曬霜，撐遮陽傘或戴帽，穿淺色長袖上衣和長褲。 4、 在寒冷季節(jié)應(yīng)注意保持手指和腳趾溫暖，避免引起血管收縮的因素。盡量減少感冒等感染性疾病，因感染能誘發(fā)狼瘡活動或使原有病情加重。在病情的穩(wěn)定期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋＝?qiáng)身活動，但要避免進(jìn)行劇烈活動。 5、 某些藥物可能會誘發(fā)或加重病情，因此狼瘡性腎炎患者在用藥前應(yīng)咨詢醫(yī)生。齡期女性患者還應(yīng)避免服用避孕藥，不使用含有雌激素的藥物。 來源：諾頓健康中心 【AS病友會】 痛風(fēng)知識論壇 強(qiáng)健意志/普及知識/幸福一生2016年07月21日1564
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戴冽主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 狼瘡性腎炎日常生活中應(yīng)盡量做到：1、 對疾病不要恐懼、擔(dān)憂，精神上不要緊張，保持心情愉快，樹立和疾病作斗爭的信心。精神緊張或應(yīng)激狀態(tài)可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起免疫系統(tǒng)紊亂促發(fā)或加重疾病。2、 在疾病活動階段必須臥床休息，積極治療，在病情控制后完全可以適當(dāng)參加一些力所能及的工作，學(xué)生可復(fù)學(xué)。女性患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下還可以生育。但要避免重體力勞動、過度疲勞，生活要規(guī)律，保證充足的睡眠。3、 平時要避免日曬和紫外線的照射，對陽光敏感者尤應(yīng)如此。盡量避免上午10點至下午4點日光強(qiáng)烈時外出，外出時應(yīng)使用防曬霜，撐遮陽傘或戴帽，穿淺色長袖上衣和長褲。4、 在寒冷季節(jié)應(yīng)注意保持手指和腳趾溫暖，避免引起血管收縮的因素。盡量減少感冒等感染性疾病，因感染能誘發(fā)狼瘡活動或使原有病情加重。在病情的穩(wěn)定期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋＝?qiáng)身活動，但要避免進(jìn)行劇烈活動。5、 某些藥物可能會誘發(fā)或加重病情，因此狼瘡性腎炎患者在用藥前應(yīng)咨詢醫(yī)生。育齡期女性患者還應(yīng)避免服用避孕藥，不使用含有雌激素的藥物。2009年10月09日8786
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狼瘡性腎炎相關(guān)科普號
張翀醫(yī)生的科普號
張翀 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
腎臟風(fēng)濕免疫科
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劉林林醫(yī)生的科普號
劉林林 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
腎內(nèi)科
1777粉絲4.7萬閱讀
劉棟醫(yī)生的科普號
劉棟 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
腎臟內(nèi)科
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