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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 闌尾炎手術(shù)后發(fā)現(xiàn)闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤怎麼辦？ 臨床中遇闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要高度重視 門(mén)診經(jīng)常遇到患者拿著因?yàn)榧毙躁@尾炎做了闌尾切除術(shù)后的病理報(bào)告前來(lái)就診，詢(xún)問(wèn)得了闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是否需要更大范圍的手術(shù)，甚至有患者已經(jīng)因此經(jīng)歷了右半結(jié)腸切除術(shù)。那么，闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤究竟是什么?。渴裁辞闆r下需要切除右半結(jié)腸呢？切除后要多久復(fù)查一次？ 1.闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是什么？ 闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，既往又稱(chēng)闌尾類(lèi)癌，是闌尾最常見(jiàn)的腫瘤，約占闌尾所有腫瘤的30%-80%，多在闌尾炎手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)，在每1000例闌尾切除術(shù)中，大概有3-5例患者被發(fā)現(xiàn)存在闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。大部分情況下，這種腫瘤的惡性度相對(duì)較低，對(duì)于早期的患者，幾乎所有的患者都能生存超過(guò)5年。 2.什么情況下需要切除右半結(jié)腸？ 臨床上有兩種情況需要行右半結(jié)腸切除術(shù)。第一、對(duì)于腫瘤大小超過(guò)2厘米的患者，應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)；第二、對(duì)于腫瘤直徑在1-2厘米時(shí)，但手術(shù)切緣陽(yáng)性或切緣情況不清楚、腫瘤侵犯闌尾系膜超過(guò)3毫米、腫瘤分級(jí)在2級(jí)以上或伴有淋巴血管侵犯的患者，也應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。但對(duì)于分化良好的，腫瘤小于2厘米的患者，簡(jiǎn)單的闌尾切除術(shù)就足夠了，不需要擴(kuò)大切除右半結(jié)腸。 3．多久復(fù)查一次？ 對(duì)于腫瘤小于1厘米，病理分化良好的患者，在完整切除闌尾后可以不需要復(fù)查。對(duì)于腫瘤大小在1-2厘米之間，病理分化良好，沒(méi)有危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素是指手術(shù)切緣陽(yáng)性或切緣情況不清楚、腫瘤侵犯闌尾系膜超過(guò)3毫米、腫瘤分級(jí)在2級(jí)以上或伴有淋巴血管侵犯）的患者，在完整切除腫瘤后也可以不用復(fù)查。但對(duì)于腫瘤大于2厘米，有危險(xiǎn)因素或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的時(shí)候應(yīng)該復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。2021年06月04日
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2019年11月10日58
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 潘某某，女，66歲主訴：闌尾粘液性腫瘤術(shù)后2月余現(xiàn)病史：患者于2019-07-03因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周余”就診于江蘇省人民醫(yī)院，查AFP:1.67ng/ml，CEA 53.64ng/ml，CA19-9 32.22u/ml。乙肝表面抗原：陰性。普美顯示肝右葉S6段包膜下囊實(shí)性占位，腫瘤性病變（轉(zhuǎn)移來(lái)源囊腺癌？）右側(cè)闌尾旁囊性灶，闌尾腫瘤或右側(cè)附件腫瘤可能。右側(cè)結(jié)腸旁溝網(wǎng)膜增厚，轉(zhuǎn)移不能除外。盆、腹腔積液。無(wú)痛胃鏡示：慢性胃炎。無(wú)痛腸鏡：1.結(jié)腸多發(fā)隆起；2.結(jié)腸息肉。病理示：距肛門(mén)60cm:粘膜慢性炎。距肛門(mén)30cm:符合增生性息肉。排除手術(shù)禁忌癥后，行手術(shù)治療，術(shù)中探查：全腹+盆腔存在黏連樣液體，與腸管黏連緊密，檢查腸管發(fā)現(xiàn)闌尾末端腫大，約6cm*4cm*2cm大小，闌尾可見(jiàn)約1cm左右破口，闌尾與盲腸分界清晰，肝臟表面覆蓋粘連樣液體，腫物位于右后葉，考慮為粘液物質(zhì)粘連積聚，術(shù)中快速病理示：（闌尾腫物）符合闌尾低級(jí)別粘液性腫瘤，局限于闌尾壁內(nèi)，漿膜下見(jiàn)多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，散在粘液物質(zhì)伴組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞反應(yīng)，未見(jiàn)腫瘤性商品成分。切緣未見(jiàn)腫瘤累及。遂決定行闌尾切除術(shù)+肝臟腫物切除術(shù)，術(shù)順，術(shù)后病理示：（肝臟腫物）符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤）。（大網(wǎng)膜）大網(wǎng)膜組織內(nèi)見(jiàn)散在多灶粘液，符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤） 原發(fā)于闌尾的腫瘤僅占腸道腫瘤的25%，一般無(wú)癥狀，多在探查或闌尾炎手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。 Connor等曾報(bào)道7970例闌尾切除病例中，發(fā)現(xiàn)闌尾腫瘤74例，占0.9%。其中類(lèi)癌0.52%，粘液囊腫0.12%，其他惡性腫瘤0.25%。 Collins在71000例闌尾標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)粘液囊腫305例；而惡性腫瘤958例，占1.35%，其中類(lèi)癌占50.8%，腹膜假性粘液瘤占31.7%，腺癌占5.9%，其他占11.6%。 一、闌尾粘液囊腫與腹膜假粘液瘤 闌尾粘液囊腫指因闌尾梗阻、擴(kuò)張、破裂而引起腹腔粘液異常聚集的一種病理改變。闌尾粘液囊腫由1872年Ferre首先命名，以后曾出現(xiàn)多種不同名稱(chēng)，如“闌尾膠狀囊腫”、“闌尾粘液性腫瘤”、“闌尾潴留性囊腫”及“闌尾假粘液囊腫”等。 腹膜假粘液瘤則指大量膠凍樣物質(zhì)附著于腹膜和大網(wǎng)膜這樣一種病理改變。此概念由Werth于1884年提出。 目前認(rèn)為，闌尾粘液囊腫多由于闌尾囊性纖維化所致，亦可由于子宮內(nèi)膜異位、類(lèi)癌或某些其它疾病引起的闌尾腔阻塞所致。 腹膜假粘液瘤的原因，主要由闌尾腺癌或腫瘤合并闌尾粘液囊腫破裂引起。除此以外，腹膜假粘液瘤的彌漫性粘液樣腹水尚可來(lái)源于多種腫瘤如胃腸道高分化腺癌、闌尾粘液分泌性腺瘤。手術(shù)中闌尾意外破裂也是導(dǎo)致腫瘤性粘液在腹腔內(nèi)播散的原因之一，目前廣泛開(kāi)展的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，在懷疑有闌尾腫瘤時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以確保闌尾的無(wú)損傷切除。 闌尾粘液囊腫一般無(wú)癥狀，常在剖腹術(shù)中出現(xiàn)。有癥狀者多為闌尾炎或類(lèi)似闌尾炎的一些癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。如囊腫合并感染，可有急性闌尾炎表現(xiàn)。病人可以回盲部腫瘤或右下腹腫塊性質(zhì)待查入院，亦可因急性炎癥、梗阻、扭轉(zhuǎn)、破裂等急癥入院。 如闌尾腫瘤性粘液進(jìn)入腹腔產(chǎn)生大量腹水即為腹膜假粘液瘤。腹水主要被右隔下和大、小網(wǎng)膜的淋巴管吸收，形成膠狀粘液。 粘液性腫瘤易集中的部位有大、小網(wǎng)膜、盆腔、右隔下、屈氏韌帶和結(jié)腸旁溝等部位。由于小腸的活動(dòng)性較大，腫瘤不易累及，而胃、結(jié)腸活動(dòng)性較差，有不同程度的侵犯，肝、膽和腹膜壁層相對(duì)靜止成為最常受累的臟器。 腹膜假粘液瘤時(shí)大多數(shù)病人表現(xiàn)為腹圍不斷增加，約3%病人同時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，20%～30%發(fā)現(xiàn)漿液疝。 B超在闌尾粘液囊腫者可顯示具有內(nèi)回聲的囊性腫物，囊壁變薄，且囊壁上有鈣鹽沉積，在腹膜假粘液瘤者可顯示為粘液樣腹水回聲。CT在粘液囊腫可顯示為右下腹包裹較好的壁薄囊性腫物。在腹膜假粘液瘤中則顯示為特征性的粘液分割現(xiàn)象。由于粘液常聚集在右膈下和肝下間隙，并包圍肝臟形成獨(dú)特肝表面凹凸不平的病理學(xué)影像。左膈下及脾表面出現(xiàn)同樣征象時(shí)常提示病變屬晚期。 闌尾粘液囊腫的治療，目的是徹底切除病灶，避免破裂導(dǎo)致腹膜假粘液瘤的嚴(yán)重后果。行闌尾切除及囊腫完整切除，操作應(yīng)仔細(xì)，以免囊腫破裂粘液溢出污染腹腔。如發(fā)現(xiàn)闌尾粘液囊腫已自行破裂，應(yīng)盡量清除腹腔及臟器表面粘附的膠凍樣物，疑為惡性時(shí)，應(yīng)用蒸餾水沖洗術(shù)野，防止腫瘤細(xì)胞的種植。腫瘤常在早期就侵犯卵巢，破裂的卵泡有利于脫落細(xì)胞生長(zhǎng)，手術(shù)切除闌尾時(shí)宜同時(shí)行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。關(guān)腹前可用5-Fu 1g 沖洗腹腔，或者在腹腔內(nèi)留置導(dǎo)管，以便術(shù)后化療。 對(duì)于已形成腹膜假粘液瘤的病人，有學(xué)者主張行最大限度的減瘤術(shù)及必要時(shí)的全腹膜切除術(shù)。對(duì)復(fù)發(fā)病人再次甚至多次減瘤治療，以減輕大量粘液性腹水引起的腹脹和壓迫癥狀。腹膜切除手術(shù)包括大網(wǎng)膜加脾切除、左右上象限腹膜切除，小網(wǎng)膜加膽囊切除、部分或全胃切除及盆腔腹膜和乙狀結(jié)腸切除，但臨床實(shí)踐中常難以做到。對(duì)于無(wú)肝臟及淋巴轉(zhuǎn)移或減瘤手術(shù)后病人，積極的腹腔熱化療可望提高療效?；熕幬镉?-Fu、MMC等。主要并發(fā)癥有胰腺炎和竇道形成，多認(rèn)為與腹腔化療無(wú)關(guān)。 腹膜假粘液瘤通常惡性程度較低，生長(zhǎng)緩慢，侵襲性差，容易被切除，完全減瘤手術(shù)5年生存率53%～86%。死亡原因可以是感染，也可以是腫瘤侵犯膀胱、腹壁和腸管引起的腸梗阻。腫瘤較大以及多次手術(shù)導(dǎo)致的小腸受累都將預(yù)示預(yù)后較差。 二、闌尾類(lèi)癌 類(lèi)癌是神經(jīng)外胚層來(lái)源的腫瘤，屬于APUD系統(tǒng)。類(lèi)癌分泌多種生物活性肽，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、嗜鉻粒蛋白A和C、5-羥色胺、5-羥色氨酸等。類(lèi)癌以胃腸道最多見(jiàn)，在胃腸道類(lèi)癌中又以闌尾及直腸最多見(jiàn)。1838年Merling報(bào)道首例闌尾類(lèi)癌，到1907年Oberndorfer才將此腫瘤定名為類(lèi)癌。 闌尾類(lèi)癌占闌尾腫瘤的50%～85%，占腸道類(lèi)癌的45%。本病好發(fā)于40多歲，男∶女約為1∶1.7。Moertel報(bào)告闌尾類(lèi)癌71%位于闌尾尖端，22%位于闌尾體部，7%位于闌尾根部，多數(shù)直徑＜1cm。 鏡下，典型的類(lèi)癌由小的單一細(xì)胞形成實(shí)性巢，伴有腺泡或玫瑰花結(jié)形成，腫瘤細(xì)胞具有親銀和嗜銀性，重氮反應(yīng)陽(yáng)性。其他類(lèi)型的類(lèi)癌具有腺體形成特征，如管狀型腺類(lèi)癌、杯狀細(xì)胞類(lèi)癌以及粘液性類(lèi)癌等。 闌尾類(lèi)癌一般無(wú)特殊的臨床癥狀及體征，臨床上診斷困難?？捎趦?nèi)鏡檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)有闌尾類(lèi)癌存在，但70%～90%為闌尾炎闌尾切除時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有少數(shù)病例以肝、腎等轉(zhuǎn)移癌來(lái)就診。只有到了晚期，或已發(fā)生轉(zhuǎn)移到肝臟，當(dāng)具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞增長(zhǎng)到足夠的數(shù)量時(shí)，才有可能導(dǎo)致5-羥色胺過(guò)度生成，出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征。這時(shí)病人可以出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅、腹瀉、哮喘發(fā)作樣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。 闌尾類(lèi)癌術(shù)前很難明確診斷，常在切除闌尾的常規(guī)病理檢查中被發(fā)現(xiàn)。類(lèi)癌分良性和惡性，病理形態(tài)學(xué)上良惡性之間無(wú)特征性，區(qū)分困難，主要依其臨床表現(xiàn)判斷，良性類(lèi)癌無(wú)轉(zhuǎn)移，切除后不復(fù)發(fā)。 手術(shù)仍然是唯一的可治愈闌尾類(lèi)癌的方法。由于原發(fā)腫瘤的大小將決定轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，臨床上一般根據(jù)腫瘤情況決定手術(shù)范圍。 對(duì)于腫瘤直徑小于1cm，無(wú)轉(zhuǎn)移跡象的，通過(guò)單純的闌尾切除術(shù)可以治愈。 直徑超過(guò)2cm的腫瘤；系膜或淋巴結(jié)受累；病理發(fā)現(xiàn)切端陽(yáng)性或提示核分裂象較多以及發(fā)現(xiàn)粘液組織的需接受標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤根治術(shù)，即右半結(jié)腸切除加淋巴結(jié)清掃。 直徑界于1～2cm的腫瘤，大多傾向于實(shí)施回盲部切除，以保證足夠的切緣。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤姑息性減瘤手術(shù)仍然有臨床意義。 腫瘤的切除不僅有效緩解局部癥狀，而且通過(guò)減少活性肽類(lèi)的分泌而改善類(lèi)癌綜合征。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移瘤實(shí)施手術(shù)以及介入化療、血管栓塞等治療都有助于延長(zhǎng)生存時(shí)間。 放療可以有效改善癥狀，但不能提高生存率。有人認(rèn)為5-Fu及環(huán)磷酰胺對(duì)闌尾類(lèi)癌有一定的抑制作用。 生長(zhǎng)抑素合成衍生物奧曲肽（octretide，善得定），100～200μg，每日三次的劑量可以有效控制癥狀并延緩類(lèi)癌生長(zhǎng)。α干擾素治療后部分病例出現(xiàn)腫瘤縮小。由于α干擾素可抑制白細(xì)胞的生長(zhǎng)，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平。目前亦有奧曲肽和α干擾素聯(lián)合使用的報(bào)道。 三、闌尾腺癌 闌尾原發(fā)性腺癌罕見(jiàn)。它可以位于闌尾任何部分，常合并闌尾炎。 有關(guān)腺癌的發(fā)病機(jī)制，有作者認(rèn)為與成年后，闌尾免疫活性下降，加之致癌物質(zhì)刺激引起。也有作者認(rèn)為與結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制相類(lèi)似。 約有35%的闌尾腺癌病人發(fā)現(xiàn)胃腸道中均有腫瘤生長(zhǎng)。從組織學(xué)上一般分為粘液腺癌、粘液癌、未分化癌、乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞癌及粘液囊腺瘤癌變等。 原發(fā)性闌尾腫瘤非常罕見(jiàn)的類(lèi)型是印戒型或皮革樣癌，需要與胃或乳腺癌轉(zhuǎn)移灶鑒別。 也有人將闌尾腺癌分為乳頭狀和結(jié)腸型兩種，認(rèn)為前者很早出現(xiàn)闌尾癥狀，從而得到及時(shí)治療，預(yù)后較好，后者由于浸潤(rùn)全層，易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移至附近器官，預(yù)后較差。 多數(shù)闌尾腺癌術(shù)前幾乎無(wú)法做出診斷，大約一半以上病例是以急性闌尾炎就診，約有半數(shù)病例可穿孔或形成闌尾周?chē)撃[。 有些婦女經(jīng)常先被診斷為婦科病，于腹腔鏡婦科手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有闌尾腺癌。對(duì)于可疑病人，如術(shù)前闌尾炎征象不典型，應(yīng)進(jìn)一步作B-US、CT以及鋇灌腸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)右下腹有實(shí)性占位或鋇灌腸提示盲腸內(nèi)側(cè)壁有充盈缺損時(shí)，或其基底部狹窄以致充盈缺損的基底部與盲腸壁形成銳角，應(yīng)高度懷疑有腺癌的可能。 原發(fā)性闌尾腺癌一旦診斷明確，都應(yīng)爭(zhēng)取做一期右半結(jié)腸切除術(shù)。單純闌尾切除術(shù)預(yù)后效果不佳，因此即使病變局限于粘膜及切除后無(wú)腫瘤殘存，也應(yīng)該行右半結(jié)腸切除術(shù)。如術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)為癌，應(yīng)再次手術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)。 對(duì)于腹腔內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移的病人，Sugarbaker統(tǒng)計(jì)385例病人，在實(shí)施減瘤術(shù)時(shí)，于術(shù)中進(jìn)行腹腔內(nèi)化療可提高病人生存率。作者使用的化療方案為術(shù)中絲裂霉素C 12.5mg/m2（男性）或10 mg/ m2（女性），與術(shù)后連續(xù)5日使用5-Fu 650mg/ m2進(jìn)行腹腔化療，取得滿意效果，其5年生存率由20%上升到86%。 目前認(rèn)為闌尾腺癌有較高的粘膜穿透性和侵襲行為，因此，使用化療藥物可以抑制腫瘤的播散和干擾疾病的進(jìn)展。闌尾腺癌的預(yù)后與結(jié)直腸癌的情況基本一致，都與Dukes分期密切相關(guān)。2019年09月13日12658
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 患者提問(wèn)： 疾病:闌尾粘性腺癌患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經(jīng)過(guò)全身檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時(shí)CEA指數(shù)在102，ca125指數(shù)也偏高。做過(guò)腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)異常。：于2012.8.5日進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行子宮，兩側(cè)附件，大網(wǎng)膜，盲腸的切除，手術(shù)中較大的囊腫已經(jīng)破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進(jìn)行沖洗。術(shù)后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側(cè)卵巢粘液性腫瘤根治標(biāo)本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤(rùn)性播散雙側(cè)卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網(wǎng)膜。2 雙側(cè)輸卵管萎縮性改變3子宮內(nèi)膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結(jié)0/2未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個(gè)周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術(shù)后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：可以將病理切片去上一級(jí)醫(yī)院會(huì)診。我認(rèn)為，這個(gè)診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結(jié)腸癌處理。所以，當(dāng)?shù)氐幕熞彩钦_的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問(wèn)： 謝謝您的回復(fù)，因?yàn)檫@病癥的少見(jiàn)，我們很擔(dān)心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個(gè)個(gè)問(wèn)題，1：是看了些介紹，說(shuō)是要切除右半結(jié)腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術(shù)中因?yàn)槭前绰殉材[瘤手術(shù)進(jìn)行的，沒(méi)有切除，是否還需要2次手術(shù)，2：我母親已經(jīng)開(kāi)始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結(jié)束后，進(jìn)行，有沒(méi)有影響。目前經(jīng)過(guò)兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應(yīng)，別的都正常。再次感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 第一次手術(shù)已做回盲部切除（不一定需右半結(jié)腸切除），包括子宮，雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜的切除，手術(shù)范圍完全達(dá)到的治療標(biāo)準(zhǔn)，完全沒(méi)有必要再次手術(shù)，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進(jìn)行，二者不能同時(shí)進(jìn)行，會(huì)有化療疊加反應(yīng)，第一次化療結(jié)束后，先停止靜脈化療，如果沒(méi)有明顯反應(yīng)可進(jìn)行腹腔熱灌注化療。 患者提問(wèn)： 感謝您的細(xì)致回復(fù)，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結(jié)論與本地醫(yī)院的類(lèi)似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來(lái)回著實(shí)不便，您在這個(gè)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)研多年，對(duì)這個(gè)治療手段在全國(guó)各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項(xiàng)治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見(jiàn)病例，多數(shù)醫(yī)生見(jiàn)所未見(jiàn)，患者更是不知何去何從，您多年來(lái)治療了多例此類(lèi)的病例，能否讓治療過(guò)的患者之間有個(gè)溝通的方式，讓大家相互鼓勵(lì)，介紹經(jīng)驗(yàn)，這只是我個(gè)人的一個(gè)想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時(shí)間來(lái)回答我們的問(wèn)題，對(duì)我們的確有在茫茫大海里接到一個(gè)救生圈的感覺(jué)，再次表示感謝，祝您一切安好！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 有關(guān)上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應(yīng)用的情況我也不十分清楚，不過(guò)，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關(guān)粘液瘤交流平臺(tái)是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號(hào)：。 患者提問(wèn)： 十分感謝您的信息，已經(jīng)加入了群，上次去上海的報(bào)告結(jié)論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問(wèn)下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢(xún)問(wèn)了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說(shuō)做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無(wú)所適從，把具體的病例資料傳上來(lái)，麻煩您給看下，下步我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)，感謝您！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：我仍然堅(jiān)持認(rèn)為，來(lái)源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會(huì)診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應(yīng)該按結(jié)腸癌處理，并行熱灌注化療。 患者提問(wèn)： 您好： 節(jié)日快樂(lè)，再次感謝你在百忙中回答我們的問(wèn)題，目前我母親的化療已完成第二個(gè)療程，中間出現(xiàn)了嘔吐等不良反應(yīng)。本次結(jié)束后檢測(cè)CEA為8.94，其余指標(biāo)物正常，基因類(lèi)腫瘤相關(guān)物質(zhì)為100.4. 腹腔有積液，右側(cè)盆腔前壁增厚伴低密度影。化療方案為奧沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進(jìn)行？是否一定要完成規(guī)定的次數(shù)4—6次，化療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術(shù)后的殘余物。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 化療療程的設(shè)定是有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只要病人情況許可，均應(yīng)該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應(yīng)該聽(tīng)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的意見(jiàn)?；熃Y(jié)束是以療程完成為準(zhǔn)。如果病人不能耐受，也需及時(shí)中止化療。少量積液和增厚不要太關(guān)注，做好化療是關(guān)鍵! 患者提問(wèn)： 感謝您的一直的指點(diǎn)和幫助，目前第三次化療已經(jīng)結(jié)束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來(lái)為150進(jìn)口藥，本次被改成了國(guó)產(chǎn)的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應(yīng)比較大，嘔吐不止，基本無(wú)法正常進(jìn)食，CEA指標(biāo)在9附近，想問(wèn)下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進(jìn)行 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：病人能夠堅(jiān)持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅(jiān)持將化療做到底，建議多與當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生多多溝通! 患者提問(wèn)： 您好 ，許大夫，當(dāng)?shù)啬[瘤科的醫(yī)生的意見(jiàn)為如CEA指標(biāo)仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術(shù)做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y(jié)束化療后的幾天時(shí)間依然嘔吐 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 我認(rèn)為，目前沒(méi)有必要再次手術(shù)，至少半年后再說(shuō)?；熑绻麩o(wú)法堅(jiān)持也就停下來(lái)。改為增強(qiáng)免疫及中醫(yī)調(diào)理。 患者提問(wèn)： 聽(tīng)從您的建議，繼續(xù)進(jìn)行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時(shí)靜脈滴注），目前總計(jì)完成4個(gè)療程，第四療程治療前CEA指標(biāo)為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結(jié)束后出現(xiàn)白細(xì)胞和中心粒細(xì)胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標(biāo)并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復(fù)，請(qǐng)問(wèn)許大夫，化療是否還要繼續(xù)進(jìn)行。謝謝您 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺(jué)得化療可以繼續(xù)，那么就應(yīng)該咬牙堅(jiān)持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見(jiàn)最為重要。 患者提問(wèn)： 感謝您的一直的指點(diǎn)，因?yàn)楸镜蒯t(yī)院對(duì)此少見(jiàn)病例缺少經(jīng)驗(yàn)，所以您的指點(diǎn)對(duì)我們很重要。馬上要開(kāi)始第5個(gè)療程，血檢指標(biāo)CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來(lái)建議換化療方案，但因?yàn)檠“宓膯?wèn)題，要暫緩，第4療程開(kāi)始時(shí)血小板還有230左右，下降相當(dāng)明顯。本地的醫(yī)生也認(rèn)為是化療抑制了骨髓造血細(xì)胞的生長(zhǎng)，沒(méi)有下降的指數(shù)他們認(rèn)為是對(duì)FOLFOX方案產(chǎn)生了耐受，所以建議換方案，但也無(wú)法對(duì)療效進(jìn)行預(yù)判。我個(gè)人的想法 是化療已經(jīng)對(duì)自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無(wú)法及時(shí)恢復(fù)，可否就停止化療，改為中藥調(diào)養(yǎng)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)醫(yī)生就已經(jīng)說(shuō)過(guò)粘液狀沒(méi)有處理干凈，等身體調(diào)養(yǎng)恢復(fù)到一定程度，來(lái)北京找您看看是否有必要進(jìn)行手術(shù)。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：同意目前停止化療。前次手術(shù)時(shí)間為8月份，可到春節(jié)后再來(lái)我科住院檢查，到時(shí)根據(jù)檢查資料再商議是否需要再次手術(shù)或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調(diào)養(yǎng)即可。之后是在微信回復(fù)：許教授 您好 我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當(dāng)時(shí)在好大夫在線上向您問(wèn)詢(xún)病情，在您的指導(dǎo)下完成化療，于2013年，2017年兩次帶CT片北京得到您專(zhuān)業(yè)的分析指導(dǎo)，2018年我和我母親來(lái)北京參加PMP的交流會(huì)，期間也得到了您的建議。目前我母親排便需借助中藥，身體日漸消瘦，腹部已漸腫大，從2012年的手術(shù)至今已經(jīng)8年，想請(qǐng)教下許教授，下步該如何處置，感謝！感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：看過(guò)2019.4.27CT片子，提示大量腹水，小腸系膜有攣縮，手術(shù)有可能開(kāi)關(guān)腹！不手術(shù)沒(méi)有其它的方法，不建議單純熱灌注，怎么著也得試試手術(shù)看看。建議約床住院檢查后再商量是否手術(shù)。許教授，您好，我是一床的家屬。我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當(dāng)時(shí)在好大夫在線上向您問(wèn)詢(xún)病情，在您的指導(dǎo)下完成化療。目前我們已住院。請(qǐng)多關(guān)照。此病人于2019.5.24手術(shù)，請(qǐng)參閱。2019年05月24日3290
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 患者提問(wèn)：疾病:闌尾粘性腺癌內(nèi)容:病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經(jīng)過(guò)全身檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時(shí)CEA指數(shù)在102，ca125指數(shù)也偏高。做過(guò)腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)異常。曾經(jīng)治療情況和效果：于8月5日進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行子宮，兩側(cè)附件，大網(wǎng)膜，盲腸的切除，手術(shù)中較大的囊腫已經(jīng)破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進(jìn)行沖洗。術(shù)后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側(cè)卵巢粘液性腫瘤根治標(biāo)本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤(rùn)性播散雙側(cè)卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網(wǎng)膜。2 雙側(cè)輸卵管萎縮性改變3子宮內(nèi)膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結(jié)0/2未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個(gè)周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術(shù)后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：可以將病理切片去上一級(jí)醫(yī)院會(huì)診。我認(rèn)為，這個(gè)診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結(jié)腸癌處理。所以，當(dāng)?shù)氐幕熞彩钦_的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問(wèn)：謝謝您的回復(fù)，因?yàn)檫@病癥的少見(jiàn)，我們很擔(dān)心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個(gè)個(gè)問(wèn)題，1：是看了些介紹，說(shuō)是要切除右半結(jié)腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術(shù)中因?yàn)槭前绰殉材[瘤手術(shù)進(jìn)行的，沒(méi)有切除，是否還需要2次手術(shù)，2：我母親已經(jīng)開(kāi)始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結(jié)束后，進(jìn)行，有沒(méi)有影響。目前經(jīng)過(guò)兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應(yīng)，別的都正常。再次感謝！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 第一次手術(shù)已做回盲部切除（不一定需右半結(jié)腸切除），包括子宮，雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜的切除，手術(shù)范圍完全達(dá)到的治療標(biāo)準(zhǔn)，完全沒(méi)有必要再次手術(shù)，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進(jìn)行，二者不能同時(shí)進(jìn)行，會(huì)有化療疊加反應(yīng)，第一次化療結(jié)束后，先停止靜脈化療，如果沒(méi)有明顯反應(yīng)可進(jìn)行腹腔熱灌注化療?；颊咛釂?wèn)：感謝您的細(xì)致回復(fù)，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結(jié)論與本地醫(yī)院的類(lèi)似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來(lái)回著實(shí)不便，您在這個(gè)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)研多年，對(duì)這個(gè)治療手段在全國(guó)各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項(xiàng)治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見(jiàn)病例，多數(shù)醫(yī)生見(jiàn)所未見(jiàn)，患者更是不知何去何從，您多年來(lái)治療了多例此類(lèi)的病例，能否讓治療過(guò)的患者之間有個(gè)溝通的方式，讓大家相互鼓勵(lì)，介紹經(jīng)驗(yàn)，這只是我個(gè)人的一個(gè)想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時(shí)間來(lái)回答我們的問(wèn)題，對(duì)我們的確有在茫茫大海里接到一個(gè)救生圈的感覺(jué)，再次表示感謝，祝您一切安好！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 有關(guān)上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應(yīng)用的情況我也不十分清楚，不過(guò)，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關(guān)粘液瘤交流平臺(tái)是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號(hào)：87790074或者162221501。患者提問(wèn)：十分感謝您的信息，已經(jīng)加入了群，上次去上海的報(bào)告結(jié)論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問(wèn)下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢(xún)問(wèn)了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說(shuō)做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無(wú)所適從，把具體的病例資料傳上來(lái)，麻煩您給看下，下步我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)，感謝您！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：我仍然堅(jiān)持認(rèn)為，來(lái)源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會(huì)診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應(yīng)該按結(jié)腸癌處理，并行熱灌注化療?；颊咛釂?wèn)：您好： 節(jié)日快樂(lè)，再次感謝你在百忙中回答我們的問(wèn)題，目前我母親的化療已完成第二個(gè)療程，中間出現(xiàn)了嘔吐等不良反應(yīng)。本次結(jié)束后檢測(cè)CEA為8.94，其余指標(biāo)物正常，基因類(lèi)腫瘤相關(guān)物質(zhì)為100.4. 腹腔有積液，右側(cè)盆腔前壁增厚伴低密度影。化療方案為奧沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進(jìn)行？是否一定要完成規(guī)定的次數(shù)4—6次，化療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術(shù)后的殘余物。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 化療療程的設(shè)定是有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只要病人情況許可，均應(yīng)該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應(yīng)該聽(tīng)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的意見(jiàn)?；熃Y(jié)束是以療程完成為準(zhǔn)。如果病人不能耐受，也需及時(shí)中止化療。少量積液和增厚不要太關(guān)注，做好化療是關(guān)鍵!患者提問(wèn)：感謝您的一直的指點(diǎn)和幫助，目前第三次化療已經(jīng)結(jié)束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來(lái)為150進(jìn)口藥，本次被改成了國(guó)產(chǎn)的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應(yīng)比較大，嘔吐不止，基本無(wú)法正常進(jìn)食，CEA指標(biāo)在9附近，想問(wèn)下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進(jìn)行航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：病人能夠堅(jiān)持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅(jiān)持將化療做到底，建議多與當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生多多溝通!患者提問(wèn)：您好 ，許大夫，當(dāng)?shù)啬[瘤科的醫(yī)生的意見(jiàn)為如CEA指標(biāo)仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術(shù)做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y(jié)束化療后的幾天時(shí)間依然嘔吐航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 我認(rèn)為，目前沒(méi)有必要再次手術(shù)，至少半年后再說(shuō)?；熑绻麩o(wú)法堅(jiān)持也就停下來(lái)。改為增強(qiáng)免疫及中醫(yī)調(diào)理?；颊咛釂?wèn)：聽(tīng)從您的建議，繼續(xù)進(jìn)行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時(shí)靜脈滴注），目前總計(jì)完成4個(gè)療程，第四療程治療前CEA指標(biāo)為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結(jié)束后出現(xiàn)白細(xì)胞和中心粒細(xì)胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標(biāo)并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復(fù)，請(qǐng)問(wèn)許大夫，化療是否還要繼續(xù)進(jìn)行。謝謝您航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺(jué)得化療可以繼續(xù)，那么就應(yīng)該咬牙堅(jiān)持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見(jiàn)最為重要?；颊咛釂?wèn)：感謝您的一直的指點(diǎn)，因?yàn)楸镜蒯t(yī)院對(duì)此少見(jiàn)病例缺少經(jīng)驗(yàn)，所以您的指點(diǎn)對(duì)我們很重要。馬上要開(kāi)始第5個(gè)療程，血檢指標(biāo)CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來(lái)建議換化療方案，但因?yàn)檠“宓膯?wèn)題，要暫緩，第4療程開(kāi)始時(shí)血小板還有230左右，下降相當(dāng)明顯。本地的醫(yī)生也認(rèn)為是化療抑制了骨髓造血細(xì)胞的生長(zhǎng)，沒(méi)有下降的指數(shù)他們認(rèn)為是對(duì)FOLFOX方案產(chǎn)生了耐受，所以建議換方案，但也無(wú)法對(duì)療效進(jìn)行預(yù)判。我個(gè)人的想法 是化療已經(jīng)對(duì)自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無(wú)法及時(shí)恢復(fù)，可否就停止化療，改為中藥調(diào)養(yǎng)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)醫(yī)生就已經(jīng)說(shuō)過(guò)粘液狀沒(méi)有處理干凈，等身體調(diào)養(yǎng)恢復(fù)到一定程度，來(lái)北京找您看看是否有必要進(jìn)行手術(shù)。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：同意目前停止化療。前次手術(shù)時(shí)間為8月份，可到春節(jié)后再來(lái)我科住院檢查，到時(shí)根據(jù)檢查資料再商議是否需要再次手術(shù)或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調(diào)養(yǎng)即可。2019年05月24日1920
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范彪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 門(mén)診工作中，有時(shí)會(huì)遇到患者或患者家屬前來(lái)咨詢(xún)：“闌尾炎切了闌尾，病理報(bào)告說(shuō)里面有黏液性腫瘤怎么辦？”“闌尾癌嚴(yán)重嗎，病人還能活多久？”“需不需要做腸管切除？”“病人年紀(jì)大，怕承受不了第二次手術(shù)，能不能吃藥治療？”等等。在解答這些問(wèn)題之前，首先需要明確的幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)有：闌尾癌，顧名思義，闌尾上皮細(xì)胞發(fā)生惡變后形成，是惡性腫瘤。闌尾癌的常見(jiàn)四種病理類(lèi)型：黏液腺癌、結(jié)腸型腺癌、杯狀細(xì)胞腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌。闌尾癌的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。針對(duì)不同病理類(lèi)型、不同分期，闌尾癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)不同，因此在進(jìn)行臨床處理時(shí)采取的策略也不同（手術(shù)切除的范圍以及是否需要做腹腔化療）。本期科普主要講解闌尾癌中常見(jiàn)的病理類(lèi)型——闌尾黏液性腫瘤/黏液腺癌怎么處理。一、闌尾黏液性腫瘤/闌尾黏液腺癌的臨床特點(diǎn)闌尾黏液性腫瘤（AMN）和闌尾黏液腺癌（MAA）的組織學(xué)類(lèi)似，最重要的不同點(diǎn)在于闌尾黏液性腫瘤無(wú)侵襲性、不呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而闌尾黏液腺癌是黏液性腫瘤伴浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。MAA極少出現(xiàn)腹腔外的轉(zhuǎn)移，腹腔的播散可以看著是區(qū)域性的病變，而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于不是腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的闌尾黏液腺癌，術(shù)前與闌尾炎比較難鑒別。正因?yàn)槿绱耍R床上有一些患者手術(shù)前診斷為闌尾炎，手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右下腹闌尾周?chē)嬖诖罅筐ひ海g(shù)后病理證實(shí)為AMN/MAA。因此給一些患者朋友闌尾切除術(shù)后帶來(lái)了巨大的困擾。二、闌尾黏液腺癌的分期與分級(jí)1、T分期：與胃癌的T分期類(lèi)似（參見(jiàn)我的科普文章《胃癌術(shù)后病理報(bào)告單到底說(shuō)了些啥？》），腫瘤侵入粘膜下層為T(mén)1，侵入固有肌層為T(mén)2，穿透固有肌層且未侵透漿膜/臟層腹膜為T(mén)3，侵入臟層腹膜/臨近器官為T(mén)4。2、N分期：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0，1-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，大于等于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2。3、M分期：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1。4、AJCC分級(jí)：AJCC第8版分級(jí)同義詞組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)G1，高分化低級(jí)別低級(jí)別細(xì)胞學(xué)，無(wú)浸潤(rùn)G2，中分化高級(jí)別高級(jí)別細(xì)胞學(xué)，常伴有浸潤(rùn)，無(wú)印戒細(xì)胞G3，低分化高級(jí)別高級(jí)別細(xì)胞學(xué)，伴有浸潤(rùn)和印戒細(xì)胞三、闌尾切除后發(fā)現(xiàn)不同分期分級(jí)的闌尾黏液腺癌的處理策略MAA常常發(fā)生腫瘤破裂，導(dǎo)致黏液和腫瘤細(xì)胞在整個(gè)腹腔的擴(kuò)散，進(jìn)而造成腹膜假黏液瘤（PMP）。低級(jí)別的MAA患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%，高級(jí)別MAA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%。因此針對(duì)腫瘤破裂與否、不同分期及分級(jí)的闌尾黏液腺癌，需權(quán)衡補(bǔ)救治療（手術(shù)/化療）帶來(lái)的損傷與獲益（降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)），選擇不同的治療策略?；颊咝g(shù)前診斷為闌尾炎進(jìn)行闌尾切除術(shù)，手術(shù)切除的范圍僅包括闌尾，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。當(dāng)術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)MAA時(shí)，在決定后續(xù)治療策略前，需要明確的信息有：腫瘤的浸潤(rùn)深度（T分期）、腫瘤的分級(jí)/分化程度、術(shù)中探查腫瘤是否破裂、腹腔是否存在黏液（腹腔播散）：1、未破裂、低級(jí)別的MAA：可以通過(guò)闌尾切除術(shù)（囊腫完整剝除）治愈。也就是說(shuō)，若闌尾切緣陰性未見(jiàn)癌，按闌尾炎行闌尾切除術(shù)后不需要補(bǔ)救治療。2、未破裂、高級(jí)別或T2的MAA：有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，建議行右半結(jié)腸切除，清掃大于12枚區(qū)域淋巴結(jié)。也就是說(shuō)，無(wú)論闌尾切緣是否陰性，都需要補(bǔ)做腸管切除手術(shù)，以降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。3、已破裂、低級(jí)別的MAA：需要腹腔鏡評(píng)估是否存在殘留病變，如果存在需要切除殘留病變。如果腹腔鏡評(píng)估未發(fā)現(xiàn)殘留病變，需要定期查腹盆增強(qiáng)CT密切隨訪，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要行腹腔灌注化療。4、已破裂、高級(jí)別的MAA：需要腹腔鏡評(píng)估是否存在殘留病變，如果存在需要行完整的腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療，手術(shù)范圍建議包括右半結(jié)腸切除，大網(wǎng)膜切除、右下象限腹膜剝離、雙側(cè)卵巢切除（雙側(cè)）。育齡期女性若保留卵巢需密切隨訪。5、廣泛腹腔轉(zhuǎn)移的MAA：影像學(xué)評(píng)估是否能進(jìn)行完全的腫瘤減滅術(shù)，如果能建議行腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療，如果不能，建議僅行系統(tǒng)性化療?？偟膩?lái)說(shuō)，不同的術(shù)中探查所見(jiàn)、不同的分期、分級(jí)是決定闌尾切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)闌尾黏液腺癌是否做補(bǔ)救治療的關(guān)鍵，切忌病及亂投醫(yī)，在明確詳細(xì)的病理信息前盲目選擇隨訪觀察/腸管切除。由于各個(gè)醫(yī)院病理診斷水平的差異，如果地方醫(yī)院的病理結(jié)果尚不明確，建議將病理石蠟塊/病理切片送至上一級(jí)醫(yī)院的病理科會(huì)診后再做決策。對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)闌尾癌的其它病理類(lèi)型，如何選擇治療策略，在后續(xù)的科普中再給大家介紹。2019年01月06日15902
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 闌尾癌是臨床上極少見(jiàn)的疾病，我科在2013年5月開(kāi)科以來(lái)收治2例，現(xiàn)報(bào)告如下：病例1，女性，62歲，右下腹持續(xù)性疼痛2日，于2013年6月1日入住我院普外科。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛陰性；WBC 11.9×109/L，診斷為急性闌尾炎。術(shù)中見(jiàn)闌尾長(zhǎng)約6.5cm，漿膜充血水腫，體部有一腫物，侵及闌尾根部，色暗紅，質(zhì)脆，大小約6cm×5cm×6cm，盲腸壁水腫，順行切除闌尾后殘端包埋。術(shù)后病理診斷：闌尾結(jié)腸型腺癌。經(jīng)腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后在我科行奧沙利鉑+替吉奧化療8周期病例2，男性，18歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時(shí)，于2014年1月2日入住我院外科。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛陽(yáng)性；WBC 13.9×109/L，診斷為急性闌尾炎。術(shù)中見(jiàn)闌尾大小約12cm ×2cm ×1cm，粗細(xì)不均，闌尾尖端有一圓球形腫物，直徑0.7cm，闌尾漿膜失去光澤，附著有膿苔，闌尾根部及盲腸壁正常，順行切除闌尾后殘端包埋，術(shù)后病理診斷：闌尾類(lèi)癌，急性化膿性闌尾炎。于2014年1月15日出院。建議定期隨診。討論 闌尾腺癌為一罕見(jiàn)的闌尾疾病，惡性程度較高，約占闌尾切除標(biāo)本的0.08%，臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)病率多以急性闌尾炎為表現(xiàn)，因此多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。B超和CT可以有所發(fā)現(xiàn)，但常誤以為闌尾炎性腫塊而保守治療，從而延誤了治療。闌尾腺癌的治療是根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后5年生存率為65%，全闌尾切除為20%，術(shù)后輔以化療可以提高生存率。但是闌尾粘液腺癌極易局部復(fù)發(fā)或腹腔內(nèi)種植，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率極高。闌尾類(lèi)癌是闌尾腫瘤中最為常見(jiàn)的，癥狀不明顯，多在術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)，占切除闌尾的4%。大多位于闌尾尖端，直徑多≤2.0cm[1]。類(lèi)癌生長(zhǎng)期長(zhǎng)，淋巴轉(zhuǎn)移率低。若類(lèi)癌直徑＜1cm，且局限于闌尾無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，行闌尾切除術(shù)即可。病例2即屬于這種情況，但長(zhǎng)期的生存率有待進(jìn)一步的觀察。擴(kuò)大的右半結(jié)腸根治切除術(shù)適合于：類(lèi)癌直徑＞2cm；類(lèi)癌位于根部并已侵及盲腸；類(lèi)癌已侵及闌尾系膜和回盲部腸壁；局部淋巴結(jié)腫大冷凍活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移者。老年人的闌尾類(lèi)癌有自行退化的可能性，沒(méi)有必要做擴(kuò)大手術(shù)。2014年02月10日9517
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 最近收治了一個(gè)病人讓我很糾結(jié)。前些天，我的一個(gè)朋友打電話給我，說(shuō)他朋友的親戚診斷“闌尾膿腫”，掛水治療一個(gè)多月了，還沒(méi)有好，讓我來(lái)看一看。接診了這個(gè)病人時(shí)，我的心中一咯頓。闌尾膿腫，抗炎治療一個(gè)月了還沒(méi)有好，是闌尾膿腫嗎？會(huì)不會(huì)是別的疾??？這個(gè)患者的右下腹有一個(gè)很大的包塊，快10公分了。做了CT檢查，里面是液性的?？墒谴┐痰臅r(shí)候發(fā)現(xiàn)里面是膠凍狀的物質(zhì)，只有少許膿性成分。一種不好的預(yù)感涌上心頭。患者的腫瘤指標(biāo)中癌胚抗原（CEA）是升高的。當(dāng)時(shí)高度懷疑是惡性的腫瘤。做好腸道準(zhǔn)備，計(jì)劃行腫瘤切除?？墒鞘中g(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者的確是闌尾的惡性腫瘤，而且腫瘤已經(jīng)晚期，與腹腔內(nèi)的髂血管、輸尿管和髂骨都粘連在一起無(wú)法分開(kāi)，無(wú)法切除。很遺憾。記得以前其它醫(yī)院也有這樣的病例，同樣是診斷為闌尾膿腫，長(zhǎng)時(shí)間抗炎治療沒(méi)有好轉(zhuǎn)，后來(lái)查出來(lái)也是闌尾的腫瘤，也沒(méi)有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于臨床上診斷闌尾膿腫的時(shí)候需要慎重，在治療的同時(shí)要加強(qiáng)觀察，對(duì)于正規(guī)抗炎治療一周的患者如果沒(méi)有癥狀沒(méi)有明顯的改善，要考慮腫瘤的可能性。闌尾腫瘤的病人也可能會(huì)以急性闌尾炎為首發(fā)癥狀。我本人也碰到過(guò)多例闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是闌尾腫瘤的病例。故而診斷闌尾膿腫的病例，在行抗炎治療的同時(shí)要加強(qiáng)觀察，不能一直一味地抗炎治療、頻繁更換抗生素治療，以免延誤診斷、延誤治療時(shí)機(jī)。本文系朱峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年03月14日17336
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