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2019年11月10日
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 潘某某，女，66歲主訴：闌尾粘液性腫瘤術(shù)后2月余現(xiàn)病史：患者于2019-07-03因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周余”就診于江蘇省人民醫(yī)院，查AFP:1.67ng/ml，CEA 53.64ng/ml，CA19-9 32.22u/ml。乙肝表面抗原：陰性。普美顯示肝右葉S6段包膜下囊實(shí)性占位，腫瘤性病變（轉(zhuǎn)移來源囊腺癌？）右側(cè)闌尾旁囊性灶，闌尾腫瘤或右側(cè)附件腫瘤可能。右側(cè)結(jié)腸旁溝網(wǎng)膜增厚，轉(zhuǎn)移不能除外。盆、腹腔積液。無痛胃鏡示：慢性胃炎。無痛腸鏡：1.結(jié)腸多發(fā)隆起；2.結(jié)腸息肉。病理示：距肛門60cm:粘膜慢性炎。距肛門30cm:符合增生性息肉。排除手術(shù)禁忌癥后，行手術(shù)治療，術(shù)中探查：全腹+盆腔存在黏連樣液體，與腸管黏連緊密，檢查腸管發(fā)現(xiàn)闌尾末端腫大，約6cm*4cm*2cm大小，闌尾可見約1cm左右破口，闌尾與盲腸分界清晰，肝臟表面覆蓋粘連樣液體，腫物位于右后葉，考慮為粘液物質(zhì)粘連積聚，術(shù)中快速病理示：（闌尾腫物）符合闌尾低級(jí)別粘液性腫瘤，局限于闌尾壁內(nèi)，漿膜下見多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，散在粘液物質(zhì)伴組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞反應(yīng)，未見腫瘤性商品成分。切緣未見腫瘤累及。遂決定行闌尾切除術(shù)+肝臟腫物切除術(shù)，術(shù)順，術(shù)后病理示：（肝臟腫物）符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤）。（大網(wǎng)膜）大網(wǎng)膜組織內(nèi)見散在多灶粘液，符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤） 原發(fā)于闌尾的腫瘤僅占腸道腫瘤的25%，一般無癥狀，多在探查或闌尾炎手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。 Connor等曾報(bào)道7970例闌尾切除病例中，發(fā)現(xiàn)闌尾腫瘤74例，占0.9%。其中類癌0.52%，粘液囊腫0.12%，其他惡性腫瘤0.25%。 Collins在71000例闌尾標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)粘液囊腫305例；而惡性腫瘤958例，占1.35%，其中類癌占50.8%，腹膜假性粘液瘤占31.7%，腺癌占5.9%，其他占11.6%。 一、闌尾粘液囊腫與腹膜假粘液瘤 闌尾粘液囊腫指因闌尾梗阻、擴(kuò)張、破裂而引起腹腔粘液異常聚集的一種病理改變。闌尾粘液囊腫由1872年Ferre首先命名，以后曾出現(xiàn)多種不同名稱，如“闌尾膠狀囊腫”、“闌尾粘液性腫瘤”、“闌尾潴留性囊腫”及“闌尾假粘液囊腫”等。 腹膜假粘液瘤則指大量膠凍樣物質(zhì)附著于腹膜和大網(wǎng)膜這樣一種病理改變。此概念由Werth于1884年提出。 目前認(rèn)為，闌尾粘液囊腫多由于闌尾囊性纖維化所致，亦可由于子宮內(nèi)膜異位、類癌或某些其它疾病引起的闌尾腔阻塞所致。 腹膜假粘液瘤的原因，主要由闌尾腺癌或腫瘤合并闌尾粘液囊腫破裂引起。除此以外，腹膜假粘液瘤的彌漫性粘液樣腹水尚可來源于多種腫瘤如胃腸道高分化腺癌、闌尾粘液分泌性腺瘤。手術(shù)中闌尾意外破裂也是導(dǎo)致腫瘤性粘液在腹腔內(nèi)播散的原因之一，目前廣泛開展的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，在懷疑有闌尾腫瘤時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以確保闌尾的無損傷切除。 闌尾粘液囊腫一般無癥狀，常在剖腹術(shù)中出現(xiàn)。有癥狀者多為闌尾炎或類似闌尾炎的一些癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。如囊腫合并感染，可有急性闌尾炎表現(xiàn)。病人可以回盲部腫瘤或右下腹腫塊性質(zhì)待查入院，亦可因急性炎癥、梗阻、扭轉(zhuǎn)、破裂等急癥入院。 如闌尾腫瘤性粘液進(jìn)入腹腔產(chǎn)生大量腹水即為腹膜假粘液瘤。腹水主要被右隔下和大、小網(wǎng)膜的淋巴管吸收，形成膠狀粘液。 粘液性腫瘤易集中的部位有大、小網(wǎng)膜、盆腔、右隔下、屈氏韌帶和結(jié)腸旁溝等部位。由于小腸的活動(dòng)性較大，腫瘤不易累及，而胃、結(jié)腸活動(dòng)性較差，有不同程度的侵犯，肝、膽和腹膜壁層相對(duì)靜止成為最常受累的臟器。 腹膜假粘液瘤時(shí)大多數(shù)病人表現(xiàn)為腹圍不斷增加，約3%病人同時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，20%～30%發(fā)現(xiàn)漿液疝。 B超在闌尾粘液囊腫者可顯示具有內(nèi)回聲的囊性腫物，囊壁變薄，且囊壁上有鈣鹽沉積，在腹膜假粘液瘤者可顯示為粘液樣腹水回聲。CT在粘液囊腫可顯示為右下腹包裹較好的壁薄囊性腫物。在腹膜假粘液瘤中則顯示為特征性的粘液分割現(xiàn)象。由于粘液常聚集在右膈下和肝下間隙，并包圍肝臟形成獨(dú)特肝表面凹凸不平的病理學(xué)影像。左膈下及脾表面出現(xiàn)同樣征象時(shí)常提示病變屬晚期。 闌尾粘液囊腫的治療，目的是徹底切除病灶，避免破裂導(dǎo)致腹膜假粘液瘤的嚴(yán)重后果。行闌尾切除及囊腫完整切除，操作應(yīng)仔細(xì)，以免囊腫破裂粘液溢出污染腹腔。如發(fā)現(xiàn)闌尾粘液囊腫已自行破裂，應(yīng)盡量清除腹腔及臟器表面粘附的膠凍樣物，疑為惡性時(shí)，應(yīng)用蒸餾水沖洗術(shù)野，防止腫瘤細(xì)胞的種植。腫瘤常在早期就侵犯卵巢，破裂的卵泡有利于脫落細(xì)胞生長(zhǎng)，手術(shù)切除闌尾時(shí)宜同時(shí)行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。關(guān)腹前可用5-Fu 1g 沖洗腹腔，或者在腹腔內(nèi)留置導(dǎo)管，以便術(shù)后化療。 對(duì)于已形成腹膜假粘液瘤的病人，有學(xué)者主張行最大限度的減瘤術(shù)及必要時(shí)的全腹膜切除術(shù)。對(duì)復(fù)發(fā)病人再次甚至多次減瘤治療，以減輕大量粘液性腹水引起的腹脹和壓迫癥狀。腹膜切除手術(shù)包括大網(wǎng)膜加脾切除、左右上象限腹膜切除，小網(wǎng)膜加膽囊切除、部分或全胃切除及盆腔腹膜和乙狀結(jié)腸切除，但臨床實(shí)踐中常難以做到。對(duì)于無肝臟及淋巴轉(zhuǎn)移或減瘤手術(shù)后病人，積極的腹腔熱化療可望提高療效。化療藥物有5-Fu、MMC等。主要并發(fā)癥有胰腺炎和竇道形成，多認(rèn)為與腹腔化療無關(guān)。 腹膜假粘液瘤通常惡性程度較低，生長(zhǎng)緩慢，侵襲性差，容易被切除，完全減瘤手術(shù)5年生存率53%～86%。死亡原因可以是感染，也可以是腫瘤侵犯膀胱、腹壁和腸管引起的腸梗阻。腫瘤較大以及多次手術(shù)導(dǎo)致的小腸受累都將預(yù)示預(yù)后較差。 二、闌尾類癌 類癌是神經(jīng)外胚層來源的腫瘤，屬于APUD系統(tǒng)。類癌分泌多種生物活性肽，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、嗜鉻粒蛋白A和C、5-羥色胺、5-羥色氨酸等。類癌以胃腸道最多見，在胃腸道類癌中又以闌尾及直腸最多見。1838年Merling報(bào)道首例闌尾類癌，到1907年Oberndorfer才將此腫瘤定名為類癌。 闌尾類癌占闌尾腫瘤的50%～85%，占腸道類癌的45%。本病好發(fā)于40多歲，男∶女約為1∶1.7。Moertel報(bào)告闌尾類癌71%位于闌尾尖端，22%位于闌尾體部，7%位于闌尾根部，多數(shù)直徑＜1cm。 鏡下，典型的類癌由小的單一細(xì)胞形成實(shí)性巢，伴有腺泡或玫瑰花結(jié)形成，腫瘤細(xì)胞具有親銀和嗜銀性，重氮反應(yīng)陽(yáng)性。其他類型的類癌具有腺體形成特征，如管狀型腺類癌、杯狀細(xì)胞類癌以及粘液性類癌等。 闌尾類癌一般無特殊的臨床癥狀及體征，臨床上診斷困難?？捎趦?nèi)鏡檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)有闌尾類癌存在，但70%～90%為闌尾炎闌尾切除時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有少數(shù)病例以肝、腎等轉(zhuǎn)移癌來就診。只有到了晚期，或已發(fā)生轉(zhuǎn)移到肝臟，當(dāng)具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞增長(zhǎng)到足夠的數(shù)量時(shí)，才有可能導(dǎo)致5-羥色胺過度生成，出現(xiàn)類癌綜合征。這時(shí)病人可以出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅、腹瀉、哮喘發(fā)作樣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。 闌尾類癌術(shù)前很難明確診斷，常在切除闌尾的常規(guī)病理檢查中被發(fā)現(xiàn)。類癌分良性和惡性，病理形態(tài)學(xué)上良惡性之間無特征性，區(qū)分困難，主要依其臨床表現(xiàn)判斷，良性類癌無轉(zhuǎn)移，切除后不復(fù)發(fā)。 手術(shù)仍然是唯一的可治愈闌尾類癌的方法。由于原發(fā)腫瘤的大小將決定轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，臨床上一般根據(jù)腫瘤情況決定手術(shù)范圍。 對(duì)于腫瘤直徑小于1cm，無轉(zhuǎn)移跡象的，通過單純的闌尾切除術(shù)可以治愈。 直徑超過2cm的腫瘤；系膜或淋巴結(jié)受累；病理發(fā)現(xiàn)切端陽(yáng)性或提示核分裂象較多以及發(fā)現(xiàn)粘液組織的需接受標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤根治術(shù)，即右半結(jié)腸切除加淋巴結(jié)清掃。 直徑界于1～2cm的腫瘤，大多傾向于實(shí)施回盲部切除，以保證足夠的切緣。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤姑息性減瘤手術(shù)仍然有臨床意義。 腫瘤的切除不僅有效緩解局部癥狀，而且通過減少活性肽類的分泌而改善類癌綜合征。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移瘤實(shí)施手術(shù)以及介入化療、血管栓塞等治療都有助于延長(zhǎng)生存時(shí)間。 放療可以有效改善癥狀，但不能提高生存率。有人認(rèn)為5-Fu及環(huán)磷酰胺對(duì)闌尾類癌有一定的抑制作用。 生長(zhǎng)抑素合成衍生物奧曲肽（octretide，善得定），100～200μg，每日三次的劑量可以有效控制癥狀并延緩類癌生長(zhǎng)。α干擾素治療后部分病例出現(xiàn)腫瘤縮小。由于α干擾素可抑制白細(xì)胞的生長(zhǎng)，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平。目前亦有奧曲肽和α干擾素聯(lián)合使用的報(bào)道。 三、闌尾腺癌 闌尾原發(fā)性腺癌罕見。它可以位于闌尾任何部分，常合并闌尾炎。 有關(guān)腺癌的發(fā)病機(jī)制，有作者認(rèn)為與成年后，闌尾免疫活性下降，加之致癌物質(zhì)刺激引起。也有作者認(rèn)為與結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制相類似。 約有35%的闌尾腺癌病人發(fā)現(xiàn)胃腸道中均有腫瘤生長(zhǎng)。從組織學(xué)上一般分為粘液腺癌、粘液癌、未分化癌、乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞癌及粘液囊腺瘤癌變等。 原發(fā)性闌尾腫瘤非常罕見的類型是印戒型或皮革樣癌，需要與胃或乳腺癌轉(zhuǎn)移灶鑒別。 也有人將闌尾腺癌分為乳頭狀和結(jié)腸型兩種，認(rèn)為前者很早出現(xiàn)闌尾癥狀，從而得到及時(shí)治療，預(yù)后較好，后者由于浸潤(rùn)全層，易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移至附近器官，預(yù)后較差。 多數(shù)闌尾腺癌術(shù)前幾乎無法做出診斷，大約一半以上病例是以急性闌尾炎就診，約有半數(shù)病例可穿孔或形成闌尾周圍膿腫。 有些婦女經(jīng)常先被診斷為婦科病，于腹腔鏡婦科手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有闌尾腺癌。對(duì)于可疑病人，如術(shù)前闌尾炎征象不典型，應(yīng)進(jìn)一步作B-US、CT以及鋇灌腸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)右下腹有實(shí)性占位或鋇灌腸提示盲腸內(nèi)側(cè)壁有充盈缺損時(shí)，或其基底部狹窄以致充盈缺損的基底部與盲腸壁形成銳角，應(yīng)高度懷疑有腺癌的可能。 原發(fā)性闌尾腺癌一旦診斷明確，都應(yīng)爭(zhēng)取做一期右半結(jié)腸切除術(shù)。單純闌尾切除術(shù)預(yù)后效果不佳，因此即使病變局限于粘膜及切除后無腫瘤殘存，也應(yīng)該行右半結(jié)腸切除術(shù)。如術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)為癌，應(yīng)再次手術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)。 對(duì)于腹腔內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移的病人，Sugarbaker統(tǒng)計(jì)385例病人，在實(shí)施減瘤術(shù)時(shí)，于術(shù)中進(jìn)行腹腔內(nèi)化療可提高病人生存率。作者使用的化療方案為術(shù)中絲裂霉素C 12.5mg/m2（男性）或10 mg/ m2（女性），與術(shù)后連續(xù)5日使用5-Fu 650mg/ m2進(jìn)行腹腔化療，取得滿意效果，其5年生存率由20%上升到86%。 目前認(rèn)為闌尾腺癌有較高的粘膜穿透性和侵襲行為，因此，使用化療藥物可以抑制腫瘤的播散和干擾疾病的進(jìn)展。闌尾腺癌的預(yù)后與結(jié)直腸癌的情況基本一致，都與Dukes分期密切相關(guān)。2019年09月13日12616
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 患者提問： 疾病:闌尾粘性腺癌患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經(jīng)過全身檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時(shí)CEA指數(shù)在102，ca125指數(shù)也偏高。做過腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)異常。：于2012.8.5日進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行子宮，兩側(cè)附件，大網(wǎng)膜，盲腸的切除，手術(shù)中較大的囊腫已經(jīng)破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進(jìn)行沖洗。術(shù)后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側(cè)卵巢粘液性腫瘤根治標(biāo)本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤(rùn)性播散雙側(cè)卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網(wǎng)膜。2 雙側(cè)輸卵管萎縮性改變3子宮內(nèi)膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結(jié)0/2未見轉(zhuǎn)移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個(gè)周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術(shù)后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：可以將病理切片去上一級(jí)醫(yī)院會(huì)診。我認(rèn)為，這個(gè)診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結(jié)腸癌處理。所以，當(dāng)?shù)氐幕熞彩钦_的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問： 謝謝您的回復(fù)，因?yàn)檫@病癥的少見，我們很擔(dān)心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個(gè)個(gè)問題，1：是看了些介紹，說是要切除右半結(jié)腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術(shù)中因?yàn)槭前绰殉材[瘤手術(shù)進(jìn)行的，沒有切除，是否還需要2次手術(shù)，2：我母親已經(jīng)開始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結(jié)束后，進(jìn)行，有沒有影響。目前經(jīng)過兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應(yīng)，別的都正常。再次感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 第一次手術(shù)已做回盲部切除（不一定需右半結(jié)腸切除），包括子宮，雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜的切除，手術(shù)范圍完全達(dá)到的治療標(biāo)準(zhǔn)，完全沒有必要再次手術(shù)，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進(jìn)行，二者不能同時(shí)進(jìn)行，會(huì)有化療疊加反應(yīng)，第一次化療結(jié)束后，先停止靜脈化療，如果沒有明顯反應(yīng)可進(jìn)行腹腔熱灌注化療。 患者提問： 感謝您的細(xì)致回復(fù)，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結(jié)論與本地醫(yī)院的類似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來回著實(shí)不便，您在這個(gè)專業(yè)專研多年，對(duì)這個(gè)治療手段在全國(guó)各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項(xiàng)治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見病例，多數(shù)醫(yī)生見所未見，患者更是不知何去何從，您多年來治療了多例此類的病例，能否讓治療過的患者之間有個(gè)溝通的方式，讓大家相互鼓勵(lì)，介紹經(jīng)驗(yàn)，這只是我個(gè)人的一個(gè)想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時(shí)間來回答我們的問題，對(duì)我們的確有在茫茫大海里接到一個(gè)救生圈的感覺，再次表示感謝，祝您一切安好！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 有關(guān)上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應(yīng)用的情況我也不十分清楚，不過，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關(guān)粘液瘤交流平臺(tái)是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號(hào)：。 患者提問： 十分感謝您的信息，已經(jīng)加入了群，上次去上海的報(bào)告結(jié)論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢問了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無所適從，把具體的病例資料傳上來，麻煩您給看下，下步我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)，感謝您！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：我仍然堅(jiān)持認(rèn)為，來源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會(huì)診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應(yīng)該按結(jié)腸癌處理，并行熱灌注化療。 患者提問： 您好： 節(jié)日快樂，再次感謝你在百忙中回答我們的問題，目前我母親的化療已完成第二個(gè)療程，中間出現(xiàn)了嘔吐等不良反應(yīng)。本次結(jié)束后檢測(cè)CEA為8.94，其余指標(biāo)物正常，基因類腫瘤相關(guān)物質(zhì)為100.4. 腹腔有積液，右側(cè)盆腔前壁增厚伴低密度影?；煼桨笧閵W沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進(jìn)行？是否一定要完成規(guī)定的次數(shù)4—6次，化療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術(shù)后的殘余物。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 化療療程的設(shè)定是有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只要病人情況許可，均應(yīng)該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應(yīng)該聽從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的意見?；熃Y(jié)束是以療程完成為準(zhǔn)。如果病人不能耐受，也需及時(shí)中止化療。少量積液和增厚不要太關(guān)注，做好化療是關(guān)鍵! 患者提問： 感謝您的一直的指點(diǎn)和幫助，目前第三次化療已經(jīng)結(jié)束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來為150進(jìn)口藥，本次被改成了國(guó)產(chǎn)的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應(yīng)比較大，嘔吐不止，基本無法正常進(jìn)食，CEA指標(biāo)在9附近，想問下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進(jìn)行 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：病人能夠堅(jiān)持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅(jiān)持將化療做到底，建議多與當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生多多溝通! 患者提問： 您好 ，許大夫，當(dāng)?shù)啬[瘤科的醫(yī)生的意見為如CEA指標(biāo)仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術(shù)做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y(jié)束化療后的幾天時(shí)間依然嘔吐 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 我認(rèn)為，目前沒有必要再次手術(shù)，至少半年后再說?；熑绻麩o法堅(jiān)持也就停下來。改為增強(qiáng)免疫及中醫(yī)調(diào)理。 患者提問： 聽從您的建議，繼續(xù)進(jìn)行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時(shí)靜脈滴注），目前總計(jì)完成4個(gè)療程，第四療程治療前CEA指標(biāo)為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結(jié)束后出現(xiàn)白細(xì)胞和中心粒細(xì)胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標(biāo)并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復(fù)，請(qǐng)問許大夫，化療是否還要繼續(xù)進(jìn)行。謝謝您 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺得化療可以繼續(xù)，那么就應(yīng)該咬牙堅(jiān)持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見最為重要。 患者提問： 感謝您的一直的指點(diǎn)，因?yàn)楸镜蒯t(yī)院對(duì)此少見病例缺少經(jīng)驗(yàn)，所以您的指點(diǎn)對(duì)我們很重要。馬上要開始第5個(gè)療程，血檢指標(biāo)CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來建議換化療方案，但因?yàn)檠“宓膯栴}，要暫緩，第4療程開始時(shí)血小板還有230左右，下降相當(dāng)明顯。本地的醫(yī)生也認(rèn)為是化療抑制了骨髓造血細(xì)胞的生長(zhǎng)，沒有下降的指數(shù)他們認(rèn)為是對(duì)FOLFOX方案產(chǎn)生了耐受，所以建議換方案，但也無法對(duì)療效進(jìn)行預(yù)判。我個(gè)人的想法 是化療已經(jīng)對(duì)自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無法及時(shí)恢復(fù)，可否就停止化療，改為中藥調(diào)養(yǎng)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)醫(yī)生就已經(jīng)說過粘液狀沒有處理干凈，等身體調(diào)養(yǎng)恢復(fù)到一定程度，來北京找您看看是否有必要進(jìn)行手術(shù)。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：同意目前停止化療。前次手術(shù)時(shí)間為8月份，可到春節(jié)后再來我科住院檢查，到時(shí)根據(jù)檢查資料再商議是否需要再次手術(shù)或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調(diào)養(yǎng)即可。之后是在微信回復(fù)：許教授 您好 我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當(dāng)時(shí)在好大夫在線上向您問詢病情，在您的指導(dǎo)下完成化療，于2013年，2017年兩次帶CT片北京得到您專業(yè)的分析指導(dǎo)，2018年我和我母親來北京參加PMP的交流會(huì)，期間也得到了您的建議。目前我母親排便需借助中藥，身體日漸消瘦，腹部已漸腫大，從2012年的手術(shù)至今已經(jīng)8年，想請(qǐng)教下許教授，下步該如何處置，感謝！感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：看過2019.4.27CT片子，提示大量腹水，小腸系膜有攣縮，手術(shù)有可能開關(guān)腹！不手術(shù)沒有其它的方法，不建議單純熱灌注，怎么著也得試試手術(shù)看看。建議約床住院檢查后再商量是否手術(shù)。許教授，您好，我是一床的家屬。我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當(dāng)時(shí)在好大夫在線上向您問詢病情，在您的指導(dǎo)下完成化療。目前我們已住院。請(qǐng)多關(guān)照。此病人于2019.5.24手術(shù)，請(qǐng)參閱。2019年05月24日3276
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 患者提問：疾病:闌尾粘性腺癌內(nèi)容:病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經(jīng)過全身檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時(shí)CEA指數(shù)在102，ca125指數(shù)也偏高。做過腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)異常。曾經(jīng)治療情況和效果：于8月5日進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行子宮，兩側(cè)附件，大網(wǎng)膜，盲腸的切除，手術(shù)中較大的囊腫已經(jīng)破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進(jìn)行沖洗。術(shù)后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側(cè)卵巢粘液性腫瘤根治標(biāo)本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤(rùn)性播散雙側(cè)卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網(wǎng)膜。2 雙側(cè)輸卵管萎縮性改變3子宮內(nèi)膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結(jié)0/2未見轉(zhuǎn)移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個(gè)周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術(shù)后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：可以將病理切片去上一級(jí)醫(yī)院會(huì)診。我認(rèn)為，這個(gè)診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結(jié)腸癌處理。所以，當(dāng)?shù)氐幕熞彩钦_的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問：謝謝您的回復(fù)，因?yàn)檫@病癥的少見，我們很擔(dān)心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個(gè)個(gè)問題，1：是看了些介紹，說是要切除右半結(jié)腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術(shù)中因?yàn)槭前绰殉材[瘤手術(shù)進(jìn)行的，沒有切除，是否還需要2次手術(shù)，2：我母親已經(jīng)開始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結(jié)束后，進(jìn)行，有沒有影響。目前經(jīng)過兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應(yīng)，別的都正常。再次感謝！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 第一次手術(shù)已做回盲部切除（不一定需右半結(jié)腸切除），包括子宮，雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜的切除，手術(shù)范圍完全達(dá)到的治療標(biāo)準(zhǔn)，完全沒有必要再次手術(shù)，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進(jìn)行，二者不能同時(shí)進(jìn)行，會(huì)有化療疊加反應(yīng)，第一次化療結(jié)束后，先停止靜脈化療，如果沒有明顯反應(yīng)可進(jìn)行腹腔熱灌注化療?；颊咛釂枺焊兄x您的細(xì)致回復(fù)，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結(jié)論與本地醫(yī)院的類似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來回著實(shí)不便，您在這個(gè)專業(yè)專研多年，對(duì)這個(gè)治療手段在全國(guó)各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項(xiàng)治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見病例，多數(shù)醫(yī)生見所未見，患者更是不知何去何從，您多年來治療了多例此類的病例，能否讓治療過的患者之間有個(gè)溝通的方式，讓大家相互鼓勵(lì)，介紹經(jīng)驗(yàn)，這只是我個(gè)人的一個(gè)想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時(shí)間來回答我們的問題，對(duì)我們的確有在茫茫大海里接到一個(gè)救生圈的感覺，再次表示感謝，祝您一切安好！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：1 有關(guān)上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應(yīng)用的情況我也不十分清楚，不過，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關(guān)粘液瘤交流平臺(tái)是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號(hào)：87790074或者162221501?；颊咛釂枺菏指兄x您的信息，已經(jīng)加入了群，上次去上海的報(bào)告結(jié)論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢問了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無所適從，把具體的病例資料傳上來，麻煩您給看下，下步我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)，感謝您！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：我仍然堅(jiān)持認(rèn)為，來源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會(huì)診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應(yīng)該按結(jié)腸癌處理，并行熱灌注化療?；颊咛釂枺耗茫? 節(jié)日快樂，再次感謝你在百忙中回答我們的問題，目前我母親的化療已完成第二個(gè)療程，中間出現(xiàn)了嘔吐等不良反應(yīng)。本次結(jié)束后檢測(cè)CEA為8.94，其余指標(biāo)物正常，基因類腫瘤相關(guān)物質(zhì)為100.4. 腹腔有積液，右側(cè)盆腔前壁增厚伴低密度影。化療方案為奧沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進(jìn)行？是否一定要完成規(guī)定的次數(shù)4—6次，化療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術(shù)后的殘余物。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 化療療程的設(shè)定是有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只要病人情況許可，均應(yīng)該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應(yīng)該聽從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的意見?；熃Y(jié)束是以療程完成為準(zhǔn)。如果病人不能耐受，也需及時(shí)中止化療。少量積液和增厚不要太關(guān)注，做好化療是關(guān)鍵!患者提問：感謝您的一直的指點(diǎn)和幫助，目前第三次化療已經(jīng)結(jié)束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來為150進(jìn)口藥，本次被改成了國(guó)產(chǎn)的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應(yīng)比較大，嘔吐不止，基本無法正常進(jìn)食，CEA指標(biāo)在9附近，想問下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進(jìn)行航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：病人能夠堅(jiān)持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅(jiān)持將化療做到底，建議多與當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生多多溝通!患者提問：您好 ，許大夫，當(dāng)?shù)啬[瘤科的醫(yī)生的意見為如CEA指標(biāo)仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術(shù)做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y(jié)束化療后的幾天時(shí)間依然嘔吐航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)： 我認(rèn)為，目前沒有必要再次手術(shù)，至少半年后再說?；熑绻麩o法堅(jiān)持也就停下來。改為增強(qiáng)免疫及中醫(yī)調(diào)理。患者提問：聽從您的建議，繼續(xù)進(jìn)行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時(shí)靜脈滴注），目前總計(jì)完成4個(gè)療程，第四療程治療前CEA指標(biāo)為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結(jié)束后出現(xiàn)白細(xì)胞和中心粒細(xì)胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標(biāo)并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復(fù)，請(qǐng)問許大夫，化療是否還要繼續(xù)進(jìn)行。謝謝您航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺得化療可以繼續(xù)，那么就應(yīng)該咬牙堅(jiān)持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見最為重要?；颊咛釂枺焊兄x您的一直的指點(diǎn)，因?yàn)楸镜蒯t(yī)院對(duì)此少見病例缺少經(jīng)驗(yàn)，所以您的指點(diǎn)對(duì)我們很重要。馬上要開始第5個(gè)療程，血檢指標(biāo)CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來建議換化療方案，但因?yàn)檠“宓膯栴}，要暫緩，第4療程開始時(shí)血小板還有230左右，下降相當(dāng)明顯。本地的醫(yī)生也認(rèn)為是化療抑制了骨髓造血細(xì)胞的生長(zhǎng)，沒有下降的指數(shù)他們認(rèn)為是對(duì)FOLFOX方案產(chǎn)生了耐受，所以建議換方案，但也無法對(duì)療效進(jìn)行預(yù)判。我個(gè)人的想法 是化療已經(jīng)對(duì)自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無法及時(shí)恢復(fù)，可否就停止化療，改為中藥調(diào)養(yǎng)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)醫(yī)生就已經(jīng)說過粘液狀沒有處理干凈，等身體調(diào)養(yǎng)恢復(fù)到一定程度，來北京找您看看是否有必要進(jìn)行手術(shù)。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復(fù)：同意目前停止化療。前次手術(shù)時(shí)間為8月份，可到春節(jié)后再來我科住院檢查，到時(shí)根據(jù)檢查資料再商議是否需要再次手術(shù)或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調(diào)養(yǎng)即可。2019年05月24日1908
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范彪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 門診工作中，有時(shí)會(huì)遇到患者或患者家屬前來咨詢：“闌尾炎切了闌尾，病理報(bào)告說里面有黏液性腫瘤怎么辦？”“闌尾癌嚴(yán)重嗎，病人還能活多久？”“需不需要做腸管切除？”“病人年紀(jì)大，怕承受不了第二次手術(shù)，能不能吃藥治療？”等等。在解答這些問題之前，首先需要明確的幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)有：闌尾癌，顧名思義，闌尾上皮細(xì)胞發(fā)生惡變后形成，是惡性腫瘤。闌尾癌的常見四種病理類型：黏液腺癌、結(jié)腸型腺癌、杯狀細(xì)胞腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌。闌尾癌的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移多見。針對(duì)不同病理類型、不同分期，闌尾癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)不同，因此在進(jìn)行臨床處理時(shí)采取的策略也不同（手術(shù)切除的范圍以及是否需要做腹腔化療）。本期科普主要講解闌尾癌中常見的病理類型——闌尾黏液性腫瘤/黏液腺癌怎么處理。一、闌尾黏液性腫瘤/闌尾黏液腺癌的臨床特點(diǎn)闌尾黏液性腫瘤（AMN）和闌尾黏液腺癌（MAA）的組織學(xué)類似，最重要的不同點(diǎn)在于闌尾黏液性腫瘤無侵襲性、不呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而闌尾黏液腺癌是黏液性腫瘤伴浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。MAA極少出現(xiàn)腹腔外的轉(zhuǎn)移，腹腔的播散可以看著是區(qū)域性的病變，而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于不是腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的闌尾黏液腺癌，術(shù)前與闌尾炎比較難鑒別。正因?yàn)槿绱耍R床上有一些患者手術(shù)前診斷為闌尾炎，手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右下腹闌尾周圍存在大量黏液，術(shù)后病理證實(shí)為AMN/MAA。因此給一些患者朋友闌尾切除術(shù)后帶來了巨大的困擾。二、闌尾黏液腺癌的分期與分級(jí)1、T分期：與胃癌的T分期類似（參見我的科普文章《胃癌術(shù)后病理報(bào)告單到底說了些啥？》），腫瘤侵入粘膜下層為T1，侵入固有肌層為T2，穿透固有肌層且未侵透漿膜/臟層腹膜為T3，侵入臟層腹膜/臨近器官為T4。2、N分期：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0，1-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，大于等于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2。3、M分期：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1。4、AJCC分級(jí)：AJCC第8版分級(jí)同義詞組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)G1，高分化低級(jí)別低級(jí)別細(xì)胞學(xué)，無浸潤(rùn)G2，中分化高級(jí)別高級(jí)別細(xì)胞學(xué)，常伴有浸潤(rùn)，無印戒細(xì)胞G3，低分化高級(jí)別高級(jí)別細(xì)胞學(xué)，伴有浸潤(rùn)和印戒細(xì)胞三、闌尾切除后發(fā)現(xiàn)不同分期分級(jí)的闌尾黏液腺癌的處理策略MAA常常發(fā)生腫瘤破裂，導(dǎo)致黏液和腫瘤細(xì)胞在整個(gè)腹腔的擴(kuò)散，進(jìn)而造成腹膜假黏液瘤（PMP）。低級(jí)別的MAA患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%，高級(jí)別MAA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%。因此針對(duì)腫瘤破裂與否、不同分期及分級(jí)的闌尾黏液腺癌，需權(quán)衡補(bǔ)救治療（手術(shù)/化療）帶來的損傷與獲益（降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)），選擇不同的治療策略?；颊咝g(shù)前診斷為闌尾炎進(jìn)行闌尾切除術(shù)，手術(shù)切除的范圍僅包括闌尾，未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。當(dāng)術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)MAA時(shí)，在決定后續(xù)治療策略前，需要明確的信息有：腫瘤的浸潤(rùn)深度（T分期）、腫瘤的分級(jí)/分化程度、術(shù)中探查腫瘤是否破裂、腹腔是否存在黏液（腹腔播散）：1、未破裂、低級(jí)別的MAA：可以通過闌尾切除術(shù)（囊腫完整剝除）治愈。也就是說，若闌尾切緣陰性未見癌，按闌尾炎行闌尾切除術(shù)后不需要補(bǔ)救治療。2、未破裂、高級(jí)別或T2的MAA：有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，建議行右半結(jié)腸切除，清掃大于12枚區(qū)域淋巴結(jié)。也就是說，無論闌尾切緣是否陰性，都需要補(bǔ)做腸管切除手術(shù)，以降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。3、已破裂、低級(jí)別的MAA：需要腹腔鏡評(píng)估是否存在殘留病變，如果存在需要切除殘留病變。如果腹腔鏡評(píng)估未發(fā)現(xiàn)殘留病變，需要定期查腹盆增強(qiáng)CT密切隨訪，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要行腹腔灌注化療。4、已破裂、高級(jí)別的MAA：需要腹腔鏡評(píng)估是否存在殘留病變，如果存在需要行完整的腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療，手術(shù)范圍建議包括右半結(jié)腸切除，大網(wǎng)膜切除、右下象限腹膜剝離、雙側(cè)卵巢切除（雙側(cè)）。育齡期女性若保留卵巢需密切隨訪。5、廣泛腹腔轉(zhuǎn)移的MAA：影像學(xué)評(píng)估是否能進(jìn)行完全的腫瘤減滅術(shù)，如果能建議行腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療，如果不能，建議僅行系統(tǒng)性化療?？偟膩碚f，不同的術(shù)中探查所見、不同的分期、分級(jí)是決定闌尾切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)闌尾黏液腺癌是否做補(bǔ)救治療的關(guān)鍵，切忌病及亂投醫(yī)，在明確詳細(xì)的病理信息前盲目選擇隨訪觀察/腸管切除。由于各個(gè)醫(yī)院病理診斷水平的差異，如果地方醫(yī)院的病理結(jié)果尚不明確，建議將病理石蠟塊/病理切片送至上一級(jí)醫(yī)院的病理科會(huì)診后再做決策。對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)闌尾癌的其它病理類型，如何選擇治療策略，在后續(xù)的科普中再給大家介紹。2019年01月06日15848
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 闌尾癌是臨床上極少見的疾病，我科在2013年5月開科以來收治2例，現(xiàn)報(bào)告如下：病例1，女性，62歲，右下腹持續(xù)性疼痛2日，于2013年6月1日入住我院普外科。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛陰性；WBC 11.9×109/L，診斷為急性闌尾炎。術(shù)中見闌尾長(zhǎng)約6.5cm，漿膜充血水腫，體部有一腫物，侵及闌尾根部，色暗紅，質(zhì)脆，大小約6cm×5cm×6cm，盲腸壁水腫，順行切除闌尾后殘端包埋。術(shù)后病理診斷：闌尾結(jié)腸型腺癌。經(jīng)腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后在我科行奧沙利鉑+替吉奧化療8周期病例2，男性，18歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時(shí)，于2014年1月2日入住我院外科。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛陽(yáng)性；WBC 13.9×109/L，診斷為急性闌尾炎。術(shù)中見闌尾大小約12cm ×2cm ×1cm，粗細(xì)不均，闌尾尖端有一圓球形腫物，直徑0.7cm，闌尾漿膜失去光澤，附著有膿苔，闌尾根部及盲腸壁正常，順行切除闌尾后殘端包埋，術(shù)后病理診斷：闌尾類癌，急性化膿性闌尾炎。于2014年1月15日出院。建議定期隨診。討論 闌尾腺癌為一罕見的闌尾疾病，惡性程度較高，約占闌尾切除標(biāo)本的0.08%，臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)病率多以急性闌尾炎為表現(xiàn)，因此多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。B超和CT可以有所發(fā)現(xiàn)，但常誤以為闌尾炎性腫塊而保守治療，從而延誤了治療。闌尾腺癌的治療是根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后5年生存率為65%，全闌尾切除為20%，術(shù)后輔以化療可以提高生存率。但是闌尾粘液腺癌極易局部復(fù)發(fā)或腹腔內(nèi)種植，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率極高。闌尾類癌是闌尾腫瘤中最為常見的，癥狀不明顯，多在術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)，占切除闌尾的4%。大多位于闌尾尖端，直徑多≤2.0cm[1]。類癌生長(zhǎng)期長(zhǎng)，淋巴轉(zhuǎn)移率低。若類癌直徑＜1cm，且局限于闌尾無轉(zhuǎn)移時(shí)，行闌尾切除術(shù)即可。病例2即屬于這種情況，但長(zhǎng)期的生存率有待進(jìn)一步的觀察。擴(kuò)大的右半結(jié)腸根治切除術(shù)適合于：類癌直徑＞2cm；類癌位于根部并已侵及盲腸；類癌已侵及闌尾系膜和回盲部腸壁；局部淋巴結(jié)腫大冷凍活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移者。老年人的闌尾類癌有自行退化的可能性，沒有必要做擴(kuò)大手術(shù)。2014年02月10日9508
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 最近收治了一個(gè)病人讓我很糾結(jié)。前些天，我的一個(gè)朋友打電話給我，說他朋友的親戚診斷“闌尾膿腫”，掛水治療一個(gè)多月了，還沒有好，讓我來看一看。接診了這個(gè)病人時(shí)，我的心中一咯頓。闌尾膿腫，抗炎治療一個(gè)月了還沒有好，是闌尾膿腫嗎？會(huì)不會(huì)是別的疾病？這個(gè)患者的右下腹有一個(gè)很大的包塊，快10公分了。做了CT檢查，里面是液性的。可是穿刺的時(shí)候發(fā)現(xiàn)里面是膠凍狀的物質(zhì)，只有少許膿性成分。一種不好的預(yù)感涌上心頭?；颊叩哪[瘤指標(biāo)中癌胚抗原（CEA）是升高的。當(dāng)時(shí)高度懷疑是惡性的腫瘤。做好腸道準(zhǔn)備，計(jì)劃行腫瘤切除。可是手術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者的確是闌尾的惡性腫瘤，而且腫瘤已經(jīng)晚期，與腹腔內(nèi)的髂血管、輸尿管和髂骨都粘連在一起無法分開，無法切除。很遺憾。記得以前其它醫(yī)院也有這樣的病例，同樣是診斷為闌尾膿腫，長(zhǎng)時(shí)間抗炎治療沒有好轉(zhuǎn)，后來查出來也是闌尾的腫瘤，也沒有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于臨床上診斷闌尾膿腫的時(shí)候需要慎重，在治療的同時(shí)要加強(qiáng)觀察，對(duì)于正規(guī)抗炎治療一周的患者如果沒有癥狀沒有明顯的改善，要考慮腫瘤的可能性。闌尾腫瘤的病人也可能會(huì)以急性闌尾炎為首發(fā)癥狀。我本人也碰到過多例闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是闌尾腫瘤的病例。故而診斷闌尾膿腫的病例，在行抗炎治療的同時(shí)要加強(qiáng)觀察，不能一直一味地抗炎治療、頻繁更換抗生素治療，以免延誤診斷、延誤治療時(shí)機(jī)。本文系朱峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年03月14日17316
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