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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸系膜上動(dòng)脈在胰腺頸的下緣從腹主動(dòng)脈發(fā)出向下行走與腹主動(dòng)脈形成夾角，其內(nèi)有十二指腸的第三段即水平部通過(guò)。正常人這個(gè)夾角約為25-60度，十二指腸在二者之間的寬度為10-28mm。當(dāng)夾角角度<25度，十二指腸的寬度為8-10mm時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，稱為腸系膜上動(dòng)脈綜合征，又稱良性十二指腸淤滯癥。 Rokitansky(1804-1878)首先描述了這個(gè)特征，David Wilkie(1882-1938)在1921年報(bào)道并提出了慢性十二指腸梗阻的概念，為了紀(jì)念他的貢獻(xiàn)，Grauer 在1948年提出了Wilkie 綜合征，Kaiser 等在1960年開(kāi)始正式使用腸系膜上動(dòng)脈綜合征這個(gè)診斷，一直沿用至今。腸系膜上動(dòng)脈綜合征是一個(gè)比較少見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約0.013%-0.3%。任何年齡均可發(fā)病，臨床上多見(jiàn)于青中年女性。主要臨床癥狀是嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可含有膽汁，常發(fā)生在餐后數(shù)小時(shí)內(nèi)，尤其是站立位或者坐位可誘發(fā)癥狀發(fā)作，取胸膝位、左側(cè)臥位或俯臥位癥狀可以緩解?；颊唧w型多消瘦，發(fā)作期時(shí)查體可見(jiàn)腹部凹陷，有時(shí)可觀察到胃、腸型和蠕動(dòng)波，癥狀嚴(yán)重的患者在左上腹有時(shí)可觸及富有彈性、表面光滑、界限清晰的擴(kuò)張胃竇?；颊咴诰徑馄谕ǔo(wú)明顯體征，常常因?yàn)椴秃蟛贿m、腹脹、嘔吐等多處就醫(yī)，胃鏡檢查未見(jiàn)異常，而且對(duì)各種抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥和助消化藥等治療效果不佳，由于確診困難，經(jīng)常被診斷為頑固性功能性消化不良或抑郁焦慮狀態(tài)。腸系膜上動(dòng)脈綜合征發(fā)生的原因很多。先天性因素有先天性動(dòng)脈夾角過(guò)小、屈氏韌帶過(guò)短或先天性脊柱前凸導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角變小。腹腔各種手術(shù)引起十二指腸牽拉、石膏固定后脊柱過(guò)伸、十二指腸及空腸浸潤(rùn)性疾病或炎癥、腹主動(dòng)脈瘤以及外傷引起臨近器官解剖位置改變等是常見(jiàn)的后天因素。另外，各種原因引起的慢性疾病如神經(jīng)性厭食、甲亢等，可引起患者明顯消瘦，使內(nèi)臟脂肪減少，特別是兩個(gè)動(dòng)脈之間的脂肪減少，導(dǎo)致二者距離變小繼而壓迫十二指腸。胃鏡檢查可以排除器質(zhì)性疾病，對(duì)于診斷本病幫助不大。消化道造影在診斷中占有比較重要的地位。典型征象有:(1)造影劑通過(guò)十二指腸水平或升段時(shí)受阻，可在該處觀察到“筆桿征”壓跡；(2)胃腔擴(kuò)大，但幽門管通暢；(3)受阻部位以上的十二指腸擴(kuò)張并出現(xiàn)反復(fù)強(qiáng)烈的逆蠕動(dòng)波，或出現(xiàn)明顯的順逆蠕動(dòng)交替存在的“鐘擺樣”運(yùn)動(dòng)征，對(duì)比劑可返流入胃內(nèi)；(4)采取俯臥位或胸膝位，癥狀可緩解，對(duì)比劑易通過(guò)。由于吞服鋇劑可能會(huì)加重梗阻的癥狀，患者劇烈嘔吐無(wú)法配合，檢查時(shí)要慎重。腹部動(dòng)脈血管CT成像準(zhǔn)確率較高，可清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和十二指腸之間的立體結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸的壓迫程度，并能同時(shí)排除其他疾病，比超聲和血管造影的診斷價(jià)值更高。理論上講，解剖變異選擇手術(shù)治療最理想。但由于病例少見(jiàn)，缺乏統(tǒng)一的手術(shù)術(shù)式的選擇，加上手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，最終影響療效，因此對(duì)于不伴有腹部腫瘤、腹主動(dòng)脈瘤或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥等的患者來(lái)說(shuō)，優(yōu)先選擇營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)增加腸系膜上動(dòng)脈起始部位的脂肪組織和淋巴組織，可以增大動(dòng)脈夾角來(lái)改善梗阻癥狀。對(duì)于輕癥患者可以選擇口服流食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，少食多餐，餐后取側(cè)臥位或胸膝位并取頭低腳高位。注意的是，由于患者吸收功能沒(méi)有受影響，可以使用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如安素、能全力等。對(duì)于不能耐受口服的或口服不能滿足正常營(yíng)養(yǎng)需求的，應(yīng)早期使用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。腸外營(yíng)養(yǎng)可以作為臨時(shí)補(bǔ)充手段。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)既可以通過(guò)胃管引流出胃內(nèi)容物，減輕患者嘔吐等癥狀，又可以通過(guò)腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，也是一個(gè)安全有效的治療手段。對(duì)于保守治療無(wú)效的要選擇外科手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括十二指腸空腸吻合術(shù)、屈氏韌帶松解術(shù)、十二指腸血管前移位術(shù)、胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)和十二指腸環(huán)形引流術(shù)等。腸系膜上動(dòng)脈綜合征雖然是良性疾病，診斷和治療都有一定的難度。關(guān)注患者的心理需求，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于有抑郁焦慮癥狀的，在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，合理選用安全有效的抗抑郁藥物，可以提高治療的成功率。參考文獻(xiàn)：1.劉成遠(yuǎn).腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的診斷和腹腔鏡手術(shù)治療。2017碩士論文。2.Superior mesenteric artery syndrome maybe overlooked in women with functional dyspepsia. Intern Med,2017,56:2549-2554.doi: 10.2169/internalmedicine.8647-16.3.superior mesenteric artery syndrome improved by enteral nutritional therapy: a retrospective case-series study in a single institution. Ann Nutr Metab, DOI:10.1159/000506620.4.Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. International Journal of Surgery Case Reports,2020,67:282-283.2020年04月20日
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 臨床經(jīng)常碰到腹痛的年輕女性，為了保持好身材，刻意減肥，結(jié)果呢什么檢查都做了，還是查不出來(lái)原因。有意思的是這種腹痛通過(guò)改變體位可以緩解，而且預(yù)后很好。這就是我們常說(shuō)的腸系膜上動(dòng)脈綜合征，又稱威爾基?。╓ilkie disease）、十二指腸動(dòng)脈壓迫綜合征、良性十二指腸淤滯癥，多發(fā)于20～30歲，女性約占60%，以瘦長(zhǎng)體型多見(jiàn)。病因１.先天性因素腸系膜上動(dòng)脈SMA的解剖變異或改變，約在第一腰椎水平起源于腹主動(dòng)脈，與腹主動(dòng)脈形成一銳角，并在進(jìn)入小腸系膜前跨過(guò)十二指腸水平段或上升段。正常此銳角角度平均為40～60度。如SMA與腹主動(dòng)脈之間角度過(guò)小，SMA就可將十二指腸壓迫于椎體或腹主動(dòng)脈上，而造成腸腔狹窄和梗阻。臨床有梗阻癥狀的患者，此銳角角度多為15-20度。２．后天性因素（1）周圍炎癥和粘連，SMA根部附近的淋巴結(jié)腫大及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦致胃腸下垂形成腸系膜上動(dòng)脈的牽拉引起十二指腸扭曲、受壓形成淤滯梗阻。（2）食管癌手術(shù)等因素，因術(shù)后（瘢痕收縮）胃、十二指腸被牽拉上移，使腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口位置相對(duì)下移；脊柱前突及嚴(yán)重的腰背畸形矯正后，有時(shí)可使夾角變小，引起完全或不完全性腸梗阻。（3）瘦長(zhǎng)體型或精神、神經(jīng)不穩(wěn)定者，易發(fā)生此綜合征。臨床表現(xiàn)病程一般較長(zhǎng)，癥狀呈間歇性反復(fù)發(fā)作，以反復(fù)發(fā)作的餐后惡心、嘔吐、腹痛、腹脹為主，緩解期或長(zhǎng)或短。1.間歇性反復(fù)發(fā)作餐后上腹不適、飽脹、疼痛，仰臥位時(shí)癥狀明顯，患者常自己發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)作時(shí)改變體位可以減輕癥狀，如側(cè)臥、俯臥、胸膝位、前傾坐位將雙膝放在頜下等。2.呃逆、惡心、嘔吐，嘔吐隔餐食物或宿食和膽汁，嘔吐后腹痛可減輕。嘔吐嚴(yán)重時(shí)可造成水、電解質(zhì)紊亂，脫水等。3.長(zhǎng)期食欲缺乏可致消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏。檢查1.X線鋇餐檢查2.彩色多普勒超聲檢查3.CT與磁共振血管成像4.DSA5.內(nèi)鏡檢查治療內(nèi)科治療為主（1）無(wú)明顯癥狀者可不必處理。平時(shí)宜少量多餐，餐后俯臥半小時(shí)，加強(qiáng)腹肌鍛煉，可減輕癥狀。急性發(fā)作時(shí)可予以禁食，胃腸減壓，以及給予抗痙攣藥物治療。（2）保守治療包括：急性期禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；酌用阿托品、山茛菪堿；癥狀緩解后，逐漸調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，避免含纖維素飲食，結(jié)合改變體位等措施進(jìn)行治療。（3）藥物治療：停用PPI，加以消化酶，促動(dòng)力藥，中藥治療，特別是大建中湯對(duì)部分患者效果明顯。預(yù)后正確治療后預(yù)后良好。最終多能痊愈。2019年09月30日3296
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 身體過(guò)于消瘦，特別是身體瘦長(zhǎng)的人也容易出現(xiàn)胃下垂和十二指腸淤滯。 由于身體過(guò)于消瘦，使得為周圍的韌帶力量削弱容易出現(xiàn)胃下垂。 另外呢，如果身體太瘦，使得腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間。 呃，脂肪墊消失，容易導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈壓迫這種情況也較十二指腸淤滯癥，這樣所進(jìn)食的食物呢，不能夠順利通過(guò)十二指腸呃，到達(dá)空腸回腸去吸收食物當(dāng)中的各種營(yíng)養(yǎng)素，或者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食油庫(kù)上腹飽脹，惡心，嘔吐，疼痛等癥狀，嘔吐呢，往往含有膽汁以及所進(jìn)食的食物，這些癥狀呢，往往呈間歇性的發(fā)作。2019年06月22日2379
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