在日常生活中有的人經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，尤其是長時間不消退的淋巴結(jié)腫大，大家都會覺得比較恐慌，擔(dān)心是不是惡性的？要怎么治療來消除腫大的淋巴結(jié)？需不需要做手術(shù)切除它？針對大家的疑惑，我們今天來詳細(xì)的科普一下。我們都知道淋巴系統(tǒng)是人體重要的防御功能系統(tǒng)，對外能夠抵抗外來的病毒，細(xì)菌的侵害，對內(nèi)呢負(fù)責(zé)監(jiān)控體內(nèi)衰老、惡變的細(xì)胞和組織。所以導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的原因有可能是炎性的，這個炎癥不一定是淋巴結(jié)本身的炎癥，他有可能跟周邊組織器官炎癥有關(guān)。也有可能是惡性腫瘤。大部分淋巴結(jié)腫大都是良性的，淋巴結(jié)腫大最常見的原因是慢性炎癥。比如很多人在感冒發(fā)燒，牙齦炎、口腔潰瘍，扁桃體炎、中耳炎、鼻炎、過敏性鼻炎時都會出現(xiàn)頸部的淋巴結(jié)腫大，乳腺炎的時候容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。這種淋巴結(jié)腫大會隨著炎癥的消退，病毒感染好轉(zhuǎn)以后過一段時間恢復(fù)。淋巴結(jié)腫大不會突然消退，他有一個循序漸進(jìn)的過程，有的甚至數(shù)年不愈，有的甚至一輩子也消散不了，但是他不會有什么不良反應(yīng)，也不會影響日常的生活。所以見到長期不消退的淋巴結(jié)腫大，也不要過多的恐慌。但是如果淋巴結(jié)腫大有惡性特征，一段時間內(nèi)不消散，反而還繼續(xù)生長，那就需要做進(jìn)一步檢查了。體表的淋巴結(jié)腫大他是可以摸到的，比如說頸部的淋巴結(jié)，腋下的淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)。我們怎么去鑒別呢？我們可以用食指、中指、無名指并攏去推這個淋巴結(jié)，如果他是單個的，或者融合的、質(zhì)地堅硬，推不動，沒有痛感，這種淋巴結(jié)你就要小心了，如果是質(zhì)軟的，推的動，活動度大，在體表底下來回的滾動，還有一些疼痛，他良性的可能性就比較大了，所以就不要太擔(dān)心了。當(dāng)然淋巴結(jié)的情況是千變?nèi)f化的，剛才所說的情況也不一定能百分百保證他是良性的還是惡性的，病理結(jié)果才是金標(biāo)準(zhǔn)。臨床中我們可以看到有些小的淋巴結(jié)，可能穿刺結(jié)果就是濾泡性的淋巴瘤，他還要根據(jù)全身的一些癥狀結(jié)合起來看。常見的惡性淋巴結(jié)腫大，有三個來源，一個是血液病導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大，一個是淋巴系統(tǒng)的淋巴瘤，還有就是其他腫瘤的轉(zhuǎn)移來的。像頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)是鼻咽癌、甲狀腺癌來的；鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個位置一般分成兩部分，左側(cè)的一般是腹腔腫瘤來的（胃腸、肝、膽、胰、脾、腎），右側(cè)來源于膈肌上部的像肺癌和食管癌。腋窩最容易來源的是乳腺癌。腹股溝呢最常見的就是腹盆腔，女性的生殖系統(tǒng)比如：宮頸的、卵巢的、子宮內(nèi)膜的癌癥。再有男性的泌尿系例如前列腺癌。除了這些，晚期腫瘤還會出現(xiàn)腹盆腔一些部位的淋巴結(jié)腫大。對于淋巴結(jié)腫大如何治療，非病理性的淋巴結(jié)腫大，比如說長期熬夜的身體體力透支身體免疫力下降，淋巴結(jié)會出現(xiàn)腫大，這時候注意休息，調(diào)整作息，就會恢復(fù)，不需要吃藥。如果是炎癥或者病毒導(dǎo)致的，我們就藥對應(yīng)的吃一些抗生素或者抗病毒的藥物，來消除局部的炎癥。如果是實體瘤導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移，還是要尋找實體瘤原發(fā)的部位，治療原發(fā)病。如果是血液系統(tǒng)的白血病，淋巴系統(tǒng)的淋巴瘤更不需要去切除了。所以腫大的淋巴結(jié)一般是不需要切除的，除非是卵巢癌導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。??遇到問題，還是應(yīng)及時去正規(guī)機構(gòu)解決，防止漏診、誤診，延誤治療時間。

9月5日化療第一周期后從贛州過來，輔以柴胡桂枝干姜+陽和湯加減，這是四次化療后變化，腹膜后腫瘤從14cm大小變成現(xiàn)在的4cm左右。感悟：1.腫瘤變化主要是化療的功勞，我不貪功；但中醫(yī)藥在治療中的作用亦功不可沒。2.治療理念要更新，要向同行學(xué)習(xí)向病人學(xué)習(xí)，提高療效提升生活品質(zhì)。3.感謝信任：在實踐中不斷進(jìn)步。

套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）是一種起源于成熟B細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤亞類，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%~8%[1]。自《套細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療中國專家共識（2016年版）》發(fā)布以來[2]，極大地促進(jìn)了我國醫(yī)務(wù)工作者對該病的認(rèn)識，并規(guī)范了臨床診療。近年來，MCL的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化研究與臨床治療均取得重大進(jìn)展。為進(jìn)一步提高我國醫(yī)藥工作者對該病的認(rèn)識，推廣規(guī)范診療，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會與中國臨床腫瘤學(xué)會淋巴瘤專家委員會共同組織國內(nèi)相關(guān)專家經(jīng)過多次討論，制訂本版指南。一、定義MCL是一種具有特定免疫表型和重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的小至中等大小、單形性成熟B細(xì)胞腫瘤，通常表達(dá)CD5和SOX11，95%以上患者伴有CCND1基因重排并導(dǎo)致CyclinD1蛋白細(xì)胞核內(nèi)高表達(dá)；患者以老年男性為主，常侵犯結(jié)外部位，兼具侵襲性淋巴瘤疾病進(jìn)展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特點[1]。二、診斷、鑒別診斷、分期和預(yù)后（一）診斷1．臨床特點：中位發(fā)病年齡約60歲，男女比例為2~4∶1。診斷時80%以上患者處于疾病晚期（AnnArborⅢ~Ⅳ期），表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、脾腫大及骨髓或外周血受累，其他常見的結(jié)外受累部位為胃腸道和韋氏環(huán)[3]。2．組織形態(tài)學(xué)特點：MCL多呈彌漫性、結(jié)節(jié)狀或套區(qū)型生長。典型的MCL常由形態(tài)單一、小到中等大小淋巴細(xì)胞構(gòu)成，核輕度不規(guī)則，染色質(zhì)濃聚、核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)較少。部分病例可出現(xiàn)單核樣B細(xì)胞或漿細(xì)胞性分化。病灶微環(huán)境中多有濾泡樹突細(xì)胞增生及T細(xì)胞浸潤，玻璃樣變性小血管增生和上皮樣組織細(xì)胞增生也很常見。不同病例的核分裂數(shù)差異較大。10%~15%的MCL細(xì)胞形態(tài)呈"侵襲性變型"，侵襲性變型又可分為母細(xì)胞變型和多形性變型，瘤細(xì)胞體積大，且通常具有較高的增殖活性。這些患者臨床侵襲性較高，預(yù)后差。3．免疫表型特點：腫瘤細(xì)胞應(yīng)為單克隆性成熟B淋巴細(xì)胞，典型的免疫表型為CD5、CD19、CD20陽性，CD23和CD200陰性或弱陽性[4]，BCL2、CD43常陽性，強表達(dá)sIgM或IgD，CD10和BCL6偶有陽性。免疫組化CyclinD1核內(nèi)強陽性是MCL相對特異性的免疫標(biāo)志，經(jīng)典型MCL常伴有SOX11陽性。4．細(xì)胞分子遺傳學(xué)特點：染色體t（11;14）（q13;q32）導(dǎo)致CCND1基因與免疫球蛋白重鏈（IGH）基因易位是MCL的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，見于95%以上的MCL患者。約5%的MCL患者可無t（11;14）[5]，這些患者中約55%可伴有CCND2基因重排，主要與免疫球蛋白輕鏈基因發(fā)生易位[6]。90%以上的MCL繼發(fā)其他遺傳學(xué)異常，包括染色體拷貝數(shù)異常和基因突變[7,8,9]。5．診斷與分型：（1）診斷：主要依據(jù)典型的組織形態(tài)學(xué)特征聯(lián)合成熟B細(xì)胞免疫特征，加免疫組化CD5和CyclinD1核內(nèi)陽性。對于白血病性非淋巴結(jié)型MCL，如腫瘤細(xì)胞免疫表型符合典型MCL、常規(guī)染色體核型分析或熒光原位雜交（FISH）檢出t（11;14）亦可診斷MCL。如果組織形態(tài)學(xué)特征和免疫表型符合典型MCL，但CyclinD1和t（11;14）均陰性，則免疫組化檢測SOX11，如果SOX11陽性，亦可診斷MCL，有條件單位可以加做FISH檢測CCND2或CCND3重排。（2）分型：MCL診斷后應(yīng)進(jìn)行分型：①經(jīng)典型MCL，占MCL的絕大部分，生物學(xué)行為多樣；②白血病性非淋巴結(jié)型MCL，多數(shù)臨床呈惰性表現(xiàn)，評判可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：a.臨床上惰性起病，白血病性表現(xiàn)，脾大而無淋巴結(jié)明顯腫大；b.生物學(xué)特點：不伴有復(fù)雜核型，免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因突變型，不表達(dá)或低表達(dá)SOX11，Ki-67%通常<10%。需要注意，少數(shù)白血病型非淋巴結(jié)性MCL侵襲性較高、容易出現(xiàn)迅速進(jìn)展[10,11,12]。原位套細(xì)胞腫瘤（insitemantlecellneoplasm,ISMCN）：指CyclinD1陽性（常伴CCND1基因重排）的B細(xì)胞局限分布于淋巴濾泡套區(qū)，但未破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，并未達(dá)到MCL診斷標(biāo)準(zhǔn)。ISMCN常偶然被發(fā)現(xiàn)，很少出現(xiàn)進(jìn)展，有時與其他淋巴瘤共存，可呈播散性表現(xiàn)。（二）鑒別診斷主要與其他B細(xì)胞淋巴增殖性疾病進(jìn)行鑒別，尤其是慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL），具體請參考《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識（2018年版）》[13]。（三）分期經(jīng)典型MCL按照Lugano修訂的AnnArbor分期系統(tǒng)[14]分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅱ期伴大腫塊和Ⅲ期、Ⅳ期。白血病性非淋巴結(jié)型MCL尚無統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)，可參考CLL相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（見《中國慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南》2018年版）[15]。（四）預(yù)后目前臨床上普遍采用簡易套細(xì)胞淋巴瘤國際預(yù)后評分系統(tǒng)（MIPI）和MIPI-c進(jìn)行預(yù)后分層（表1、表2）[16,17]。其他生物學(xué)預(yù)后指標(biāo)包括：細(xì)胞遺傳學(xué)異常如del（17p）或TP53突變、MYC擴增/易位、CDKN2A（9p）缺失等，Ki-67增殖指數(shù)，母細(xì)胞變型等[18]。有研究顯示TP53突變、CDKN2A和TP53同時缺失的患者中位生存期不足2年[8,?19,20,21]，需要積極探索新的治療方案。以上均為BTK抑制劑等新藥時代前的預(yù)后因素，新藥時代其預(yù)后意義不明。三、治療（一）治療指征局限的ISMCN多不需要治療，臨床定期隨診。白血病性非淋巴結(jié)型MCL臨床多表現(xiàn)為惰性病程，治療指征可參考CLL，無癥狀且無治療指征的患者可以先采取觀察等待的策略，但應(yīng)密切隨訪，中位至治療時間2~3年。經(jīng)典型MCL僅極少早期局限型患者可觀察等待，絕大多數(shù)應(yīng)在診斷后即開始治療[22]。（二）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，應(yīng)至少包括：1．病史和體格檢查（特別是淺表淋巴結(jié)和肝脾大?。?．體能狀態(tài)評分：ECOG評分。3．B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕等。4．實驗室檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血LDH、β2-微球蛋白。5．HBV、HIV等病毒相關(guān)檢測。6．病理檢查：①淋巴結(jié)病理+免疫組化；②骨髓活檢+免疫組化+流式細(xì)胞術(shù)分析免疫表型；③染色體核型分析和FISH技術(shù)檢測t（11;14）。7．影像學(xué)檢查：①推薦全身PET-CT檢查或頸、胸、全腹部增強CT檢查；②懷疑胃腸道受累時進(jìn)行胃腸內(nèi)鏡檢測，Ⅰ~Ⅱ期患者建議常規(guī)進(jìn)行胃腸內(nèi)鏡檢查；③母細(xì)胞型或考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時進(jìn)行腰椎穿刺及磁共振成像（MRI）檢查；④心臟彩超（左室射血分?jǐn)?shù)）或多門控探測（MUGA）掃描：考慮應(yīng)用蒽環(huán)類方案化療時。推薦進(jìn)行IGHV突變檢測以及FISH檢測TP53缺失、CDNK2A缺失和MYC異常，有條件者可進(jìn)行淋巴瘤相關(guān)的二代基因測序，包括TP53、ATM、CCND1、KMT2D、SP140、BIRC3、WHSC1、NOTCH1/2、SMARCA4、CARD11和UBR5等。（三）一線治療1．AnnArborⅠ~Ⅱ期：對于少部分不伴高危因素的Ⅰ或連續(xù)型Ⅱ期（可放一個靶區(qū)放療）患者，可采取類似于濾泡淋巴瘤的治療策略，單純受累野放療（IRST）、免疫化療聯(lián)合或不聯(lián)合IRST，放療劑量30~36Gy。而對于非連續(xù)型Ⅱ期且不伴高危因素患者，推薦進(jìn)行常規(guī)免疫化療（非強化方案）。治療流程如圖1。對于伴有高危因素的Ⅰ~Ⅱ期患者，建議按照晚期（Ⅲ~Ⅳ期）進(jìn)行治療。高危因素包括：大腫塊病變（≥5cm）、Ki-67>30%、TP53突變/缺失、細(xì)胞形態(tài)為侵襲性變型等。2．AnnArborⅢ~Ⅳ期或伴高危因素的Ⅰ~Ⅱ期：晚期MCL患者或有治療指征的白血病性非淋巴結(jié)型MCL患者的治療需要依據(jù)患者的年齡、一般狀況和TP53等遺傳學(xué)異常情況進(jìn)行分層治療，治療選擇流程如圖2和表3。對于年齡≤65歲且一般狀況較好、適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）的患者，應(yīng)選擇利妥昔單抗聯(lián)合含中大劑量阿糖胞苷的方案誘導(dǎo)治療，緩解后進(jìn)行ASCT鞏固。表3中的5個方案推薦等級相同，利妥昔單抗（R）-CHOP/R-DHAP序貫ASCT治療方案是近年來臨床研究采用較多的方案。鉑類藥物選擇：LyMA研究顯示，R-DHA+順鉑或卡鉑療效相當(dāng)，而R-DHA+奧沙利鉑無論是4年無進(jìn)展生存（PFS）率（86.5%對65%，P=0.02）還是總生存（OS）率（92%對74.9%，P=0.03）均優(yōu)于前兩種鉑類藥物[23]。對于年齡>65歲或一般狀況較差、不適合ASCT的患者，則應(yīng)選擇不良反應(yīng)較小、耐受性較好的方案進(jìn)行聯(lián)合化療，聯(lián)合利妥昔單抗化療可提高患者的長期生存率。其中B-R、VR-CAP、R-CHOP和R2是優(yōu)選方案（表3）。伊布替尼聯(lián)合利妥昔單抗方案治療初治老年非高增殖（Ki-67<50%）、腫瘤最大直徑<10cm和非母細(xì)胞變型MCL的有效率為96%[完全緩解（CR）率為71%]，3年P(guān)FS率為87%，OS率為94%[31]。有研究表明B-R方案較R-CHOP方案可顯著延長PFS時間，且不良反應(yīng)較小，但OS改善不顯著[24]。高危組包括TP53突變、TP53和CDNK2A缺失、侵襲性變型、MIPI-c高危組[18]。高危組患者常規(guī)治療療效差，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，利妥昔單抗聯(lián)合中大劑量阿糖胞苷方案序貫ASCT雖然可在一定程度上延長患者的生存期，但總體預(yù)后較差，可積極探索以新藥（如BTK抑制劑、BCL-2抑制劑、來那度胺）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療、CAR-T細(xì)胞治療和（或）異基因造血干細(xì)胞移植等。3．維持治療：對于年輕患者，ASCT后予利妥昔單抗維持治療（375mg/m2，每2~3個月1次，共2~3年）可顯著延長PFS時間和OS時間[34,35]。ASCT后予來那度胺10~15mg/d，第1~21天，每周期28d，維持治療24個月，較不維持治療者可顯著延長PFS時間[36]。對于年齡≥65歲的患者，R-CHOP方案治療緩解后推薦予利妥昔單抗維持治療（375mg/m2，每2~3個月1次，維持2年或至疾病進(jìn)展），可進(jìn)一步改善OS[37]（1類）。對于接受B-R方案誘導(dǎo)化療的老年初治患者，若達(dá)到CR，可不予利妥昔單抗維持，若僅達(dá)到部分緩解，利妥昔單抗維持可顯著延長OS時間[38]。（四）挽救治療挽救性治療藥物/方案見表4。一線治療后復(fù)發(fā)患者首選參加設(shè)計良好的臨床試驗，無臨床試驗時依據(jù)患者是否具有高危因素進(jìn)行選擇，高危因素包括：TP53突變/缺失、CDKN2A缺失、侵襲性變型、Ki-67%>50%。非高?；颊呤走xBTK抑制劑[39,40,41,42]或來那度胺+利妥昔單抗治療，特別是24個月內(nèi)復(fù)發(fā)患者，24個月后復(fù)發(fā)患者可首選以苯達(dá)莫司汀為主的聯(lián)合化療，如R-BAC或B-R方案[43]，或其他既往未使用的方案。誘導(dǎo)緩解后年輕、有條件患者行減低劑量預(yù)處理的異基因造血干細(xì)胞移植[44]，ASCT在復(fù)發(fā)/難治MCL患者中療效欠佳，初診治療未應(yīng)用ASCT，且二線治療獲得CR的患者可考慮。對于前期未應(yīng)用利妥昔單抗維持治療的患者，可在利妥昔單抗聯(lián)合治療有效后予利妥昔單抗維持治療[45]。BTK抑制劑治療后復(fù)發(fā)的患者，R-BAC方案有效率高達(dá)83%（CR率60%）[46]，是優(yōu)選方案。一線復(fù)發(fā)后伴高危因素或二線治療未達(dá)CR或BTK抑制劑治療失敗患者應(yīng)盡早考慮靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療或異基因造血干細(xì)胞移植[47]。ZUMA-2試驗[48]和TRANSCEND-NHL-001試驗[49]表明，靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療高危難治性MCL的有效率為84%~93%，CR率為59%~67%。其他在MCL中有效的新藥包括新一代非共價結(jié)合的BTK抑制劑如LOXO-305、PI3K抑制劑、BCL-2抑制劑、ROR1偶聯(lián)單克隆抗體、抗CD20/CD3雙克隆抗體等[47]，均處于臨床研究階段。四、療效評價MCL的療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照Lugano2014標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[14,?50]。有條件的患者首先考慮進(jìn)行含PET-CT的療效評價。治療期間每2個療程進(jìn)行1次療效評價，每4個療程進(jìn)行全面評價，包括PET-CT，直至CR。PET-CT陰性后不再進(jìn)行此項檢查，除非考慮疾病進(jìn)展。由于MCL常侵犯外周血或骨髓，有條件單位可考慮進(jìn)行微小殘留病監(jiān)測[51]。五、隨訪完成治療后的前2年應(yīng)每3個月進(jìn)行一次隨訪，包括病史、查體、血細(xì)胞計數(shù)及生化檢查，每6個月進(jìn)行一次CT檢查（包括頸部、胸部及全腹部）。完成治療后第3~5年每半年進(jìn)行一次隨訪，每12個月進(jìn)行一次CT檢查。5年后每年進(jìn)行一次隨訪或有癥狀時進(jìn)行檢查，如有異常或考慮疾病進(jìn)展，則進(jìn)行增強CT檢查等。注：參照NCCN對證據(jù)和共識分類：1類：基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項治療合理；2A類：基于低水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項治療合理；2B類：基于低水平證據(jù)，NCCN基本認(rèn)為此項治療合理；3類：基于任何水平證據(jù)，NCCN對此項治療是否合理存在重大分歧。除非特殊說明，所有證據(jù)和共識均為2A類。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(7)?:529-536.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.001

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（lymphoplasmacyticlymphoma/Waldenstr?mmacroglobulinemia，LPL/WM）是一種少見的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%。自《淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》[1]發(fā)布以來，我國醫(yī)務(wù)工作者對該病的認(rèn)識逐漸提高。近年來，LPL/WM發(fā)病機制、診斷和治療均取得較大進(jìn)展，為進(jìn)一步促進(jìn)我國LPL/WM規(guī)范化診療，提高我國LPL/WM患者療效，經(jīng)國內(nèi)相關(guān)專家討論，制定本指南。一、定義LPL是由小B淋巴細(xì)胞、漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴結(jié)和脾臟，并且不符合其他可能伴漿細(xì)胞分化的小B細(xì)胞淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。LPL侵犯骨髓同時伴有血清單克隆性IgM丙種球蛋白時診斷為WM。90%~95%的LPL為WM，僅小部分LPL患者分泌單克隆性IgA、IgG成分或不分泌單克隆性免疫球蛋白,診斷為非WM型LPL。由于非WM型LPL所占比例低，相關(guān)研究較少，治療部分僅探討WM的治療，非WM型LPL的治療參照WM進(jìn)行。二、診斷、分期、預(yù)后和鑒別診斷（一）WM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]1．血清中檢測到單克隆性IgM（不論數(shù)量）。2．骨髓中漿細(xì)胞樣或漿細(xì)胞分化的小淋巴細(xì)胞呈小梁間隙侵犯（不論數(shù)量）。3．免疫表型：CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD5（-），CD10（-），CD22（+），CD23（-），CD25（+），CD27（+），F(xiàn)MC7（+），通常CD38和（或）CD138（+），而CD103（-）。但是，10%~20%的患者也可表達(dá)CD5、CD10或CD23。4．除外其他已知類型的淋巴瘤。5．90%以上WM發(fā)生MYD88L265P突變[4]，但MYD88L265P突變不是WM特異性突變，也可見于其他小B細(xì)胞淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等。（二）鑒別診斷1．與IgM型意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等鑒別：（1）IgM型MGUS[2]：IgM型MGUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有血清單克隆IgM蛋白；②骨髓中無淋巴漿/漿細(xì)胞浸潤；③無其他B淋巴細(xì)胞增殖性疾病的證據(jù)；④無相關(guān)器官或組織受損的證據(jù)，如淋巴瘤浸潤所致的貧血、肝脾腫大、高黏滯血癥、系統(tǒng)性癥狀或淋巴結(jié)腫大，以及漿細(xì)胞疾病所致的溶骨性損害、高鈣血癥、腎功能損害或貧血。（2）IgM相關(guān)性疾病[1]：這類患者存在由于單克隆性IgM升高引起的相關(guān)癥狀，如癥狀性冷球蛋白血癥、淀粉樣變，或自身免疫現(xiàn)象如周圍神經(jīng)病、冷凝集素病，但無淋巴瘤證據(jù)時，應(yīng)診斷為IgM相關(guān)性疾病。（3）IgM型MM：IgM型MM非常少見，細(xì)胞形態(tài)學(xué)為漿細(xì)胞形態(tài)，免疫表型為高表達(dá)CD38、CD138，而CD19、CD45陰性，常伴溶骨性損害等，這些特征是IgM型MM與WM鑒別的主要標(biāo)志。MM常伴有14q32（IGH）易位，在WM中罕見，此外MM一般不伴MYD88基因突變，可作為兩者的鑒別點。2．與其他B淋巴細(xì)胞增殖性疾?。˙-LPD）鑒別：多種B-LPD可伴有血清單克隆性IgM成分，并出現(xiàn)漿細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)特征，從而需與WM鑒別，如慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）、大B細(xì)胞淋巴瘤呈小細(xì)胞侵犯骨髓時，不典型的WM和MZL伴有漿細(xì)胞分化時尤其難以鑒別。WM診斷及與其他B-LPD的鑒別涉及多個層面，而非某單一因素，懷疑WM時可遵循圖1思路進(jìn)行鑒別診斷，必要時還可參照《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識（2018年版）》[5]。（三）分期和預(yù)后包括兩個預(yù)后分期系統(tǒng)：WM的國際預(yù)后指數(shù)（IPSSWM）和最新修訂的國際WM預(yù)后積分系統(tǒng)（rIPSSWM），見表1、表2[6,7,8]。MYD88突變陰性的WM通常預(yù)后更差，DNA損傷修復(fù)基因（TP53/ATM/TRRAP）突變[9]，特別是TP53缺失/突變是WM重要的不良預(yù)后因素[10,11,12]。三、治療（一）治療指征無癥狀的WM患者不需要治療。WM治療指征為[13]：明顯乏力、B癥狀、癥狀性高黏滯血癥；WM相關(guān)的周圍神經(jīng)病變；淀粉樣變；冷凝集素病；冷球蛋白血癥；疾病相關(guān)的血細(xì)胞減少（HGB≤100g/L、PLT<100×109/L）；髓外病變，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（Bing-Neel綜合征）；癥狀性淋巴結(jié)腫大或器官腫大；有癥狀的腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)最大直徑≥5cm；或有證據(jù)表明疾病轉(zhuǎn)化時。單純血清IgM水平升高不是本病的治療指征。若血細(xì)胞減少考慮是自身免疫性因素所致，首選糖皮質(zhì)激素治療，若糖皮質(zhì)激素治療無效，則針對原發(fā)病治療。（二）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，應(yīng)至少包括：1．病史（包括詳細(xì)的既往史和家族史）和體格檢查（特別是淋巴結(jié)和脾臟大小，有無周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)）。2．體能狀態(tài)評分：如美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分（ECOG評分）。3．B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。4．血常規(guī)檢查：包括白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞等。5．血生化檢測：肝腎功能、電解質(zhì)（血鈣）、LDH、β2-微球蛋白等。6．免疫學(xué)檢測：①免疫球蛋白定量：至少包括IgM、IgA、IgG水平；②血清蛋白電泳；③血免疫固定電泳；④24h尿蛋白定量；⑤肝炎病毒檢測。7．病理檢查：①骨髓活檢+涂片+免疫組化+流式細(xì)胞術(shù)分析；②淋巴結(jié)/其他組織病理+免疫組化（若可取）；③骨髓液或腫瘤組織進(jìn)行MYD88L265P突變檢測，推薦使用液滴數(shù)字PCR（ddPCR）技術(shù)進(jìn)行檢測，敏感性可達(dá)0.01%[14,15]，或采用二代測序技術(shù)（NGS）檢測，測序深度2000×以上，敏感性可達(dá)1%，NGS至少包括MYD88和CXCR4，可同時檢測ARID1A、TP53、TBL1XR1、ATM、TRRAP等。有條件的單位建議使用CD19磁珠分選后細(xì)胞進(jìn)行檢測，敏感性更高。8．影像學(xué)檢查：頸、胸、腹部增強CT檢查，懷疑有轉(zhuǎn)化的患者建議做PET-CT。其他檢查包括：眼底檢查；直接抗人球蛋白試驗（懷疑有溶血時必做）、冷球蛋白和冷凝集素檢測；神經(jīng)功能相關(guān)檢查（懷疑周圍神經(jīng)病時可查抗MAG抗體和抗GM1-4抗體）等。（三）一線治療選擇[16]對于有治療指征的患者，首先推薦納入設(shè)計良好的臨床試驗。無合適臨床試驗時，主要依據(jù)患者年齡、主要癥狀、合并疾病、治療意愿、MYD88/CXCR4突變狀況等選擇治療方案（詳見表3，推薦流程見圖2）。方案選擇時注意以下幾點：1．伴有癥狀性高黏滯血癥的患者，建議先行血漿置換2~3次，后續(xù)以系統(tǒng)治療。避免直接應(yīng)用利妥昔單抗單藥治療，特別是IgM大于40g/L時。2．主要癥狀為免疫相關(guān)的血細(xì)胞減少或器官腫大者，首選含利妥昔單抗為基礎(chǔ)的方案化療，如BR方案或RCD方案，可以較快降低腫瘤負(fù)荷。3．伴有IgM相關(guān)的神經(jīng)性病變患者，應(yīng)避免使用有潛在神經(jīng)毒性的藥物如硼替佐米等，建議使用含利妥昔單抗或BTK抑制劑為主的方案治療。4．選擇BTK抑制劑時需要結(jié)合MYD88L265P/CXCR4突變狀態(tài)：MYD88L265P基因突變/CXCR4野生型患者療效最好，推薦BTK抑制劑單藥應(yīng)用[24]；MYD88L265P突變/CXCR4突變會降低BTK抑制劑療效[23]，建議聯(lián)合利妥昔單抗以提高療效；MYD88野生型患者不推薦BTK抑制劑治療，尤其是BTK抑制劑單藥治療。5．自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）不作為一線治療推薦。（四）復(fù)發(fā)難治性患者的治療選擇常規(guī)化療復(fù)發(fā)患者仍然需要考慮是否具有治療指征，無治療指征的復(fù)發(fā)患者選擇觀察隨訪，有治療指征的復(fù)發(fā)患者首選參加設(shè)計良好的臨床試驗。BTK抑制劑治療后復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用BTK抑制劑至接受其他挽救治療。其治療方案選擇同初治方案，主要選擇和既往治療非交叉耐藥的方案。對于一線治療3年后復(fù)發(fā)的患者，可繼續(xù)應(yīng)用原一線方案，而3年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)選擇其他治療方案[13]。BCL2抑制劑（Venetoclax）治療復(fù)發(fā)難治患者的有效率為81%[25]，是BTK抑制劑治療失敗患者的重要選擇。ASCT是WM挽救治療選擇之一，對化療仍敏感的復(fù)發(fā)患者，可考慮進(jìn)行ASCT，特別是規(guī)范治療后首次緩解時間小于2年或難治性患者，且BTK抑制劑充分治療后進(jìn)展或無效，推薦盡早進(jìn)行ASCT（≤2次復(fù)發(fā)）[26]。發(fā)生轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)在大劑量化療緩解后進(jìn)行ASCT。因異基因造血干細(xì)胞移植較高的移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，僅在年輕、多次復(fù)發(fā)、原發(fā)難治/耐藥，且一般狀況較好的有合適供者的患者中選擇性進(jìn)行[26]。（五）維持治療除非臨床試驗，不推薦常規(guī)進(jìn)行維持治療（注：回顧性研究表明利妥昔單抗聯(lián)合治療有效患者可從利妥昔單抗維持治療中獲益[27]，利妥昔單抗維持治療：375mg/m2，每3個月1次，連用2年。但對于BR方案治療達(dá)到部分緩解以上的患者，利妥昔單抗維持治療的生存獲益不明顯[28]）。（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯（Bing-Neel綜合征）患者的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯是WM一種罕見的并發(fā)癥，中位發(fā)生時間為診斷WM后3~9年，表現(xiàn)多樣，常見的癥狀包括四肢運動神經(jīng)功能障礙、神志狀態(tài)改變和顱神經(jīng)麻痹，可侵犯腦實質(zhì)或軟腦膜。可選藥物包括氟達(dá)拉濱、苯達(dá)莫司汀、大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷等聯(lián)合化療，鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松也是一種有效治療方式[29,30]。報道顯示伊布替尼、澤布替尼均可有效治療Bing-Neel綜合征[31,32]。治療有效者可考慮行ASCT鞏固[33]。（七）并發(fā)癥的治療1．貧血的治療：貧血是本病最常見的臨床表現(xiàn)和最主要的治療指征，在疾病治療起效前可應(yīng)用rh-EPO、紅細(xì)胞輸注糾正或改善貧血。對于伴有高黏滯血癥的患者，輸注紅細(xì)胞時應(yīng)謹(jǐn)慎，以免增加血液黏滯度而加重患者癥狀；對于伴有冷凝集素綜合征的患者，應(yīng)輸注預(yù)溫至37℃的紅細(xì)胞；對于高血栓風(fēng)險、高血壓控制不良、肝功能不全的患者應(yīng)慎用rh-EPO治療。2．化療相關(guān)性皰疹病毒感染：氟達(dá)拉濱、蛋白酶體抑制劑治療過程中，約一半以上的患者可能出現(xiàn)皰疹病毒感染，應(yīng)該進(jìn)行皰疹病毒的預(yù)防性治療，并持續(xù)至停藥后6個月。3．利妥昔單抗治療的燃瘤反應(yīng)（flare現(xiàn)象）：利妥昔單抗單藥治療WM時可能出現(xiàn)燃瘤反應(yīng)（發(fā)生率高達(dá)60%）[34]，即出現(xiàn)短暫的血IgM水平升高，加重高黏滯血癥、冷球蛋白血癥及其他IgM相關(guān)并發(fā)癥。對于高IgM患者，特別是高于40~50g/L的患者可考慮血漿置換，待IgM水平降低至約40g/L以下后應(yīng)用利妥昔單抗。但利妥昔單抗與其他藥物聯(lián)合，特別是與硼替佐米聯(lián)合后燃瘤反應(yīng)明顯下降。四、療效標(biāo)準(zhǔn)參照NCCN標(biāo)準(zhǔn)[16]，WM的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)詳見表4。需注意：①癥狀緩解是WM的首要目標(biāo)，而不是緩解深度，目前治療方案下大多數(shù)WM患者不能達(dá)到完全緩解，治療有效的患者按原計劃完成既定方案后停止治療，不再為追求緩解深度而更換方案繼續(xù)治療。②WM起效相對緩慢，且通常臨床癥狀如貧血的改善早于腫瘤負(fù)荷的降低，如無確切疾病進(jìn)展證據(jù)，不宜頻繁更換治療方案。③由于血IgM定量受治療的影響，如利妥昔單抗單藥或聯(lián)合化療可能導(dǎo)致IgM水平升高并可能持續(xù)數(shù)月，而硼替佐米可能會較短時間內(nèi)抑制IgM分泌但不殺傷腫瘤細(xì)胞，此時不能僅憑IgM定量來評價療效，應(yīng)該依據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)變化及影像學(xué)變化等進(jìn)行綜合評估，必要時進(jìn)行骨髓活檢等進(jìn)行評判。五、隨訪完成制定方案治療或達(dá)疾病平臺期的患者進(jìn)入定期隨訪，前2年每3個月隨訪1次，隨后3年每4~6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、血生化檢查及IgM定量。影像學(xué)檢查可依據(jù)患者具體情況決定，如前期有淋巴結(jié)/臟器腫大，可每3~6個月進(jìn)行一次影像學(xué)復(fù)查，推薦增強CT檢查。特別注意是否出現(xiàn)免疫性血細(xì)胞減少癥（自身免疫性溶血性貧血、原發(fā)免疫性血小板減少癥）、繼發(fā)惡性腫瘤（包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病及實體瘤）等。注：參照NCCN對證據(jù)和共識分類：1類：基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項治療合理；2A類：基于低水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項治療合理；2B類：基于低水平證據(jù)，NCCN基本認(rèn)為此項治療合理；3類：基于任何水平證據(jù)，NCCN對此項治療是否合理存在重大分歧。除非特殊說明，所有證據(jù)和共識均為2A類。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(8)?:624-630.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.08.002

1例（女/74歲）胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）綜合治療后復(fù)發(fā)-TOMO放療李某某（XX），女，74歲（出生時間：1948-11-07）曾輝博士談-放療適應(yīng)癥-盲目排斥放療，當(dāng)心鑄成大錯原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤/胃腸道原發(fā)淋巴瘤Musshoff分期非霍奇金淋巴瘤(HL)淋巴瘤放射治療-受累野/累及野/IFRT-受累部位照射/ISRT-的定義PET/CT在兒童非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的應(yīng)用PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用PET/CT（2023-09-08）：處方劑量：PGTV：45Gy/25F;計劃展示：

話說CART細(xì)胞治療基因工程突破助其成為醫(yī)學(xué)進(jìn)步前沿CART細(xì)胞療法嵌合抗原受體(CAR)T細(xì)胞療法通過將人體的T淋巴細(xì)胞或T細(xì)胞變成更有效的抗癌機器來治療某些癌癥。雖然研究人員仍在收集長期數(shù)據(jù)，但CART細(xì)胞療法已被證明是治療某些血液癌癥的一種非常有效的方法。T細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中的白細(xì)胞。免疫系統(tǒng)通過追蹤一種叫做抗原的蛋白質(zhì)來監(jiān)測身體的入侵者，包括癌癥(也包括感染或其他異常細(xì)胞)?？乖挥谌肭旨?xì)胞的表面。T細(xì)胞有自己的蛋白質(zhì)，叫做受體。受體就像電腦上的殺毒軟件。當(dāng)T細(xì)胞保安團隊感知到入侵者的抗原時，它們會用自己的受體抓住并阻止入侵者。不僅如此，T細(xì)胞還能殺死入侵者。但是入侵者抗原有自己的保護方式。它們可以偽裝自己來躲避T細(xì)胞。CART細(xì)胞療法確保人體的T細(xì)胞能夠通過入侵者的抗原偽裝或防御。CART細(xì)胞療法治療哪些癌癥米國食品和藥物管理局(FDA)已經(jīng)批準(zhǔn)了幾種CART細(xì)胞療法，用于對化療和其他治療無反應(yīng)的某些血液癌癥患者。這種療法也用于治療其他治療成功后復(fù)發(fā)的血癌患者。CART細(xì)胞療法是通過稱為風(fēng)險評估和緩解策略(REMS)的特殊項目提供的。以下是目前使用CART細(xì)胞療法治療的癌癥的信息:急性B淋巴細(xì)胞白血病(ALL)這種癌癥會影響在骨髓中生長的未成熟的B淋巴細(xì)胞或白細(xì)胞。治療通常采用化療和骨髓移植。FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞療法包括:Tisagenlecleucel。品牌名稱:Kymriah。這種藥物用于治療患有ALL的兒童和年輕人。Brexucabtageneautoleucel。B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)、濾泡性淋巴瘤合并DLBCL和高級別B細(xì)胞淋巴瘤。醫(yī)師通常采用化療、單克隆抗體和干細(xì)胞移植治療這些疾病。FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞療法包括:Tisagenlecleucel。AxicabtageneCiloleucel。品牌名稱:Yescarta。Lisocabtagenemaraleucel。品牌名稱:Breyanzi。原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤。FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞療法包括:Axicabtageneciloleucel。套細(xì)胞淋巴瘤這是一種起源于B淋巴細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤。醫(yī)生通常采用化療和干細(xì)胞移植治療。FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞療法包括:Brexucabtageneautoleucel(Tecartus)。多發(fā)性骨髓瘤這是漿細(xì)胞的癌癥，也就是產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。醫(yī)療保健提供者通過化療、靶向治療或干細(xì)胞移植來治療這種情況。FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞療法包括:Idecabtagenevicleucel。品牌名稱:Abecma。Ciltacabtageneautoleucel。研究人員正在研究CART細(xì)胞療法是否可以幫助患有其他癌癥的人，如乳腺癌、腦癌和肺癌。CART細(xì)胞療法是一種相對較新的治療方法。截至2019年，有130家米國醫(yī)療中心被授權(quán)提供這種服務(wù)。這些中心總共用CAR-T細(xì)胞療法治療了不到2000人。風(fēng)險/收益醫(yī)療保健提供者和監(jiān)管機構(gòu)在每個病例的基礎(chǔ)上評估CART細(xì)胞療法。一般而言，米國FDA批準(zhǔn)這些療法的前提是，臨床試驗表明，與以往的療法相比，這些療法在治療特定癌癥方面取得了顯著成功。CART細(xì)胞療法并不完美。有時，CART細(xì)胞療法并不能像預(yù)期的那樣殺死癌細(xì)胞。有時，治療有效，但癌癥又復(fù)發(fā)了。CART細(xì)胞療法可能無效的一些原因包括:CART細(xì)胞是具有新的遺傳指令的T細(xì)胞，因此它們制造嵌合抗原受體(CAR)和分子。新的受體需要被激活或啟動，以便T細(xì)胞找到并殺死癌癥。當(dāng)這種情況不發(fā)生時，CART細(xì)胞就不能工作。一旦它們進(jìn)入人的身體，CART細(xì)胞就會繁殖。如果不這樣做，它們可能就無法找到并殺死足夠多的癌細(xì)胞來阻止癌細(xì)胞擴散。有時，CART細(xì)胞只是停止殺傷癌細(xì)胞。當(dāng)這種情況發(fā)生時，它被稱為T細(xì)胞耗竭。研究人員認(rèn)為，T細(xì)胞耗竭可能與一種叫做轉(zhuǎn)錄因子的蛋白質(zhì)有關(guān)，這種蛋白質(zhì)可以幫助啟動和關(guān)閉基因。癌細(xì)胞會改變或突變，失去CART細(xì)胞創(chuàng)建時要尋找的抗原。CART細(xì)胞療法常見的副作用與大多數(shù)癌癥治療一樣，CART細(xì)胞療法也有副作用，有時可能導(dǎo)致嚴(yán)重的危及生命的問題。兩種最常見的副作用是細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)系統(tǒng)問題。細(xì)胞因子釋放綜合征細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)可能發(fā)生在接受CART細(xì)胞后，它們開始增殖并攻擊癌細(xì)胞。細(xì)胞因子是激發(fā)免疫系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。當(dāng)體內(nèi)的CART細(xì)胞開始工作時，免疫系統(tǒng)可能會做出反應(yīng)，釋放大量的細(xì)胞因子到血液中。CRS多發(fā)生在治療后1~2周。細(xì)胞因子釋放綜合征的癥狀CRS癥狀包括:頭痛。高燒和發(fā)冷。惡心、嘔吐和腹瀉。頭暈。感覺很累。心率快。CART細(xì)胞療法會出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)問題CART細(xì)胞療法會影響神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致在治療后的最初幾周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一些癥狀會影響駕駛或操作機械的能力，所以應(yīng)該計劃在治療后的八周內(nèi)避免這些活動。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括:頭疼感到困惑或激動。說話有困難。癲癇發(fā)作。顫抖或抽搐。平衡問題。附：基因工程突破推動細(xì)胞療法成為醫(yī)學(xué)進(jìn)步前沿早期的細(xì)胞療法依賴于非工程細(xì)胞，由于輸入的細(xì)胞被快速清除或效應(yīng)細(xì)胞和靶細(xì)胞之間無效的相互作用，往往顯示出較低的治療效果。通過非病毒基因遞送技術(shù)和精準(zhǔn)基因編輯工具(如CRISPR、堿基編輯和引導(dǎo)編輯[primeediting])的最新進(jìn)展，這些治療方面的許多缺點已得到解決?，F(xiàn)在，研究者可以通過引入表達(dá)抗原特異性受體的基因來設(shè)計免疫細(xì)胞靶向腫瘤，還可以通過敲除編碼檢查點抑制劑或非自身HLA分子的基因來提高治療效力。還可以糾正致病突變，或增強干細(xì)胞的細(xì)胞修復(fù)能力，用于再生醫(yī)學(xué)應(yīng)用。電穿孔技術(shù)電穿孔是一種通過電脈沖的短暫應(yīng)用對細(xì)胞膜產(chǎn)生暫時擾動的技術(shù)。電穿孔有多種應(yīng)用，但在細(xì)胞治療中，電穿孔主要用于將遺傳物質(zhì)和其他分子導(dǎo)入細(xì)胞。電穿孔是非常強大的，因為它兼容廣泛的細(xì)胞類型和負(fù)載劑，它能夠復(fù)雜的操作細(xì)胞功能，并提供了比其他轉(zhuǎn)染方法更大的可擴展性和一致性。此外，通過適當(dāng)?shù)膬x器，該技術(shù)提供了監(jiān)管依從性，并且可以在對患者細(xì)胞活力影響最小的情況下用于臨床。電穿孔在細(xì)胞工程治療中的作用電穿孔可以將由核酸組成的基因序列引入細(xì)胞，產(chǎn)生增強或改善細(xì)胞功能的蛋白質(zhì)。或者，可以使用CRISPR和其他基因編輯技術(shù)引入分子來刪除或改變內(nèi)源性遺傳序列?；蚓庉嫷囊恍?yīng)用包括糾正導(dǎo)致疾病的突變或阻止抑制免疫細(xì)胞活性的蛋白質(zhì)的表達(dá)。MaxCyte電穿孔技術(shù)MaxCyte電穿孔技術(shù)提供了病毒載體基因遞送的替代方案，而病毒載體的制造成本較高，并且存在與隨機基因組整合和對病毒成分的潛在免疫反應(yīng)相關(guān)的挑戰(zhàn)。與其他只兼容有限范圍的細(xì)胞和負(fù)載劑的轉(zhuǎn)染技術(shù)相比，MaxCyte電穿孔促進(jìn)了復(fù)雜的細(xì)胞工程策略，其基礎(chǔ)是將大分子和分子組合引入廣泛的原代細(xì)胞類型，包括血細(xì)胞和干細(xì)胞。MaxCyte的電穿孔平臺提供了真正無縫的過程可擴展性。在研究實驗室中使用幾百萬個細(xì)胞產(chǎn)生的結(jié)果可以轉(zhuǎn)化到使用數(shù)十億個細(xì)胞的臨床中，而無需進(jìn)行復(fù)雜的重新優(yōu)化研究。電穿孔使各種基因載荷高效遞送到細(xì)胞中電穿孔的一個主要優(yōu)點是它允許用戶通過改變電穿孔方案和滴定加載劑濃度來控制所需的轉(zhuǎn)染效率和細(xì)胞活力水平。此外，與基于試劑的轉(zhuǎn)染方法相比，電穿孔在不到一秒的時間內(nèi)進(jìn)行，因此轉(zhuǎn)染的時間可以控制。這對于長時間暴露于裝載劑或轉(zhuǎn)染試劑可能產(chǎn)生不期望的生物學(xué)后果的應(yīng)用是重要的。細(xì)胞工程背景中，電穿孔相比其他轉(zhuǎn)染技術(shù)(如病毒載體和脂質(zhì)囊泡)的優(yōu)勢電穿孔允許同時引入多種類型的分子，包括核糖核蛋白(RNPs)、大分子DNA、信使RNA和較小的寡核苷酸或siRNAs。其他轉(zhuǎn)染技術(shù)(包括脂質(zhì)囊泡)通常不能提供這種多功能性，脂質(zhì)囊泡的配制通常只能適應(yīng)特定類別的載藥劑。電穿孔與病毒載體相比有幾個優(yōu)勢，這些優(yōu)勢受到制造成本高、對基因組整合缺乏控制和潛在免疫原性的影響。流動電穿孔技術(shù)傳統(tǒng)電穿孔被稱為靜態(tài)電穿孔，因為大多數(shù)電穿孔儀器在轉(zhuǎn)染過程中不允許細(xì)胞進(jìn)出電穿孔室，限制了一次可以處理的細(xì)胞數(shù)量。相比之下，流動電穿孔(flowelectroporation)可以在一次運行中轉(zhuǎn)染數(shù)十億細(xì)胞，基于一個過程，采用逐步和溫和地將較小的部分拉入電穿孔室。所有的部分都進(jìn)行相同的處理，并且在操作結(jié)束時將它們合并到一個一致的批處理中。細(xì)胞的運動完全由儀器的軟件和硬件控制。與靜態(tài)電穿孔相比，自動化細(xì)胞移動提供了更大的可伸縮性和過程標(biāo)準(zhǔn)化。此外，通過MaxCyte的流動電穿孔技術(shù)，通過泵入空氣實現(xiàn)的溫和負(fù)壓將細(xì)胞吸入室內(nèi)。這樣，細(xì)胞就不會暴露在蠕動泵壓縮的剪切應(yīng)力中，從而保持了較高的細(xì)胞活力。流動電穿孔技術(shù)是使細(xì)胞療法的生產(chǎn)流程化MaxCyte的流動電穿孔技術(shù)可以一次性轉(zhuǎn)染數(shù)十億個細(xì)胞，從而實現(xiàn)自體和同種異體細(xì)胞療法的制造。此外，MaxCyte的電穿孔儀器可以集成到一個完全封閉的、符合GMP(藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范)的細(xì)胞工程工作流程中。這兩個優(yōu)點，可擴展性和封閉的工作流程集成，克服了傳統(tǒng)的靜態(tài)電穿孔和基于試劑的轉(zhuǎn)染方法的缺點，這些方法通常涉及多個手動操作步驟，帶來了可變性和其他誤差來源。電穿孔用于CART細(xì)胞的發(fā)展及其對治療的影響CART療法正變得越來越復(fù)雜。除了引入CAR表達(dá)盒外，CART制造通常還涉及其他細(xì)胞工程步驟，包括敲除檢查點抑制劑、內(nèi)源性受體和靶抗原的編碼基因。CAR(嵌合抗原受體)基因通常通過病毒傳遞，而基因敲除通常通過電穿孔完成。此外，通過電穿孔引入CAR基因(使用轉(zhuǎn)座子代替病毒載體或通過CRISPR介導(dǎo)的同源重組整合CAR)的趨勢越來越明顯。因此，電穿孔為患者提供了多種益處，它使治療策略能夠通過更高的效力、一致的可擴展性和增加輸注細(xì)胞的持久性而產(chǎn)生更大的療效。自動化方案中使用MaxCyte電穿孔技術(shù)產(chǎn)生重組T細(xì)胞德國癌癥研究中心(GermanCancerResearchCenter,DKFZ)最近在自動化方案中使用了MaxCyte電穿孔來產(chǎn)生重組T細(xì)胞。DKFZ開發(fā)了一種非病毒方法來表達(dá)CAR，使用非整合的DNA載體，通過MaxCyte的電穿孔技術(shù)引入患者的T細(xì)胞。除了克服了病毒基因遞送的局限性之外，MaxCyte符合GMP的電穿孔技術(shù)為DKFZ提供了可擴展性，與上游和下游工藝步驟的緊密連接，并改善了對工藝結(jié)果的控制。最后，DKFZ組發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，與慢病毒CAR遞送相比，MaxCyte電穿孔對T細(xì)胞的基因表達(dá)模式產(chǎn)生的變化較少。米國團隊使用MaxCyte電穿孔技術(shù)在臨床試驗中改善T細(xì)胞療法的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)和意義米國賓夕法尼亞大學(xué)(UniversityofPennsylvania)CarlJune博士團隊的論文描述了一項首次在人類中進(jìn)行的1期臨床試驗，他們使用MaxCyte電穿孔遞送CRISPRRNPs。該試驗證明了通過MaxCyte電轉(zhuǎn)染實現(xiàn)的多重CRISPR編輯技術(shù)的可行性，以提高T細(xì)胞的治療效果，這些T細(xì)胞也經(jīng)過基因工程改造，可表達(dá)腫瘤靶向T細(xì)胞受體。通過敲除編碼內(nèi)源性T細(xì)胞受體α和β鏈以及PD-1檢查點抑制劑的基因，這些細(xì)胞顯示出更強的體外細(xì)胞殺傷活性。對幾例患者的評估表明，工程細(xì)胞具有較長的持久性，且無臨床毒性證據(jù)。米國賓夕法尼亞大學(xué)(UniversityofPennsylvania)MaxCyte電穿孔技術(shù)加速臨床應(yīng)用的創(chuàng)新研究MaxCyte電穿孔方法的一個關(guān)鍵優(yōu)勢是，相同的儀器可以用于數(shù)百萬個細(xì)胞的小規(guī)模靜態(tài)電穿孔，也可以用于數(shù)十億個細(xì)胞的臨床規(guī)模的流動電穿孔。這使得數(shù)據(jù)和方案可以從研究實驗室無縫轉(zhuǎn)化為符合GMP的臨床流程，消除了漫長的重新優(yōu)化研究的需要。此外，MaxCyte的技術(shù)最初是為臨床應(yīng)用開發(fā)的，已在數(shù)十項臨床試驗中得到驗證，用于廣泛的治療應(yīng)用。