今天一個視頻給大家說清楚。第一，化療不管對付哪一種淋巴瘤，化療都是治療方案中非常重要的部分，一般會選擇多種化療藥物聯(lián)合使用，包括小分子靶向藥物治療。第二，放療，甚至用放射線對腫瘤進行局部治療，殺死腫瘤細胞。放療有時候也會結(jié)合化療、骨髓移植同步進行。第三，造血干細胞移植包括自體和異體造血干細胞移植，具體選擇哪一個需要根據(jù)患者的身體以及疾病條件來決定。第四，免疫治療，它最大的優(yōu)勢就是持續(xù)時間長，效果好，一種治療方式，像最近很火的Car-t細胞治療，就是免疫治療手段的一種，也是目前相當(dāng)有前景的一種治療方式。

淋巴細胞是構(gòu)成免疫系統(tǒng)的主要細胞類別，占外周血白細胞總數(shù)的20%-45%；淋巴細胞亞群分類可將淋巴細胞分為T、B、NK細胞等。T細胞主要參與細胞免疫，表達CD3抗原。T細胞又包括輔助T細胞（Th）和抑制T細胞（Ts），它們分別表達CD4和CD8。CD4+T細胞：輔助性T細胞（helpTcell,TH）包括TH1和TH2細胞。TH1細胞與抗原接觸后，可通過釋放IL-2、IFN-α、TFN-β等因子，引起炎癥反應(yīng)或遲發(fā)型超敏反應(yīng)，TH1細胞又稱為炎性T細胞；TH2細胞可通過釋放IL-4、5、6、10等因子，誘導(dǎo)B細胞增殖、分化、分泌抗體,引起體液免疫應(yīng)答。外周血中CD4淋巴細胞計數(shù)在500以上則夠用，350-500免疫力偏低，200-350時需要警惕。CD8+T細胞：主要包括細胞毒T細胞（Tc或CTL）和抑制性T細胞（Ts）。Tc細胞是細胞免疫中的主要效應(yīng)細胞。它們能夠識別和結(jié)合被病毒感染或惡變的細胞表面的抗原-MHC復(fù)合物，并通過釋放穿孔素、顆粒酶等細胞毒性物質(zhì)，導(dǎo)致靶細胞凋亡或死亡。抑制性T細胞（Ts，其存在尚有爭議）具有抑制體液免疫和細胞免疫的功能，通過分泌抑制性細胞因子和IFN-γ，抑制體液免疫和細胞免疫。B細胞主要參與體液免疫，表達CD19抗原；NK細胞（自然殺傷細胞）表達CD16和/或CD56，在機體中不依賴抗原刺激自發(fā)地發(fā)揮細胞毒效應(yīng)。1.T淋巴細胞檢測的臨床意義在使用免疫抑制劑的過程中：(1)CD4+T細胞絕對計數(shù)小于200個/μl，考慮停用藥物。當(dāng)小于500個/μl，提示需要注意控制用量。(2)CD4/CD8的值小于0.5，考慮停用藥物。(3)如果CD4+T維持低位，建議使用胸腺素等免疫增強劑。（CD4+T淋巴細胞＜200個/μl，易發(fā)生卡氏肺孢子蟲感染；巨細胞病毒感染和鳥分枝桿菌感染常發(fā)生于CD4+T淋巴細胞＜50個/μl的病人，極少見于CD4+T淋巴細胞＞100個/μl的病人）2.調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）檢測的臨床意義3.B淋巴細胞亞群檢測的臨床意義4.NK細胞亞群檢測的臨床意義

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，在我們國家的部分地區(qū)占比能達到50%。雖然DLBCL是一種侵襲性疾病，但大約有60%患者通過一線的R-CHOP方案治療就可治愈。還有40%患者可能出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)或難治，預(yù)后較差——中位的生存時間只有半年左右。因此加深患者一線緩解深度，減少復(fù)發(fā)成為研究熱點。圖1.1990vs2019：中國NHL年齡標準化患病率明顯升高了解高危因素，戰(zhàn)勝未知恐懼醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，我們是否可以“預(yù)知”復(fù)發(fā)/難治性疾病的出現(xiàn)呢？實際上很多學(xué)者會根據(jù)臨床、病理學(xué)/分子因素以及治療早期反應(yīng)中的高危因素來“預(yù)判”可能出現(xiàn)的結(jié)局。臨床上，淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是一種根據(jù)年齡、ECOG評分、臨床分期、結(jié)外受侵部位和LDH水平評估淋巴瘤患者預(yù)后的工具，一般用于識別有復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，根據(jù)得分將患者劃分為低危、中低危、中高危和高危。而從病理和分子預(yù)后因素角度來看，BCL2和MYC雙表達(DEL)是不良預(yù)后因素之一。伴MYC和BCL2和/或BCL-6重排的雙打擊(DHL)或三打擊(THL)人群更是被WHO歸類為高級別B細胞淋巴瘤，接受一線化療方案預(yù)后差。另有多項研究顯示TP53突變的存在與耐藥性相關(guān)。此外，與起源細胞相關(guān)的DLBCL亞型也可能是預(yù)后判斷因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)ABC亞型預(yù)后較差。一線治療新突破——Pola-R-CHP方案Pola是一種針對CD79b靶點的抗體藥物偶聯(lián)物(ADC)藥物(全球首個獲批)。Pola-R-CHP方案20年來首次突破了DLBCL一線治療天花板，進一步改善了一線標準治療[R-CHOP(利妥昔-環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松)方案)]的預(yù)后。POLARIX研究的臨床數(shù)據(jù)表明?Pola治療組相比R-CHOP方案組，顯著提高患者2年無進展生存時間（PFS）率至76.7%（R-CHOP組為70.2%），疾病進展、復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險降低了27%（圖2）。圖2.總?cè)巳?年P(guān)FS率更有趣的是，POLARIX研究還發(fā)現(xiàn)亞洲人群從Pola方案中獲益更為顯著(圖3)，9Pola-R-CHPvs.R-CHOP，患者2年的PFS風(fēng)險下降36%。目前Pola-R-CHP方案已被CSCO指南推薦作為中低危-高危人群和部分高齡患者的一線治療方案(I級)。圖3.亞洲人群2年P(guān)FS率高危人群也可從Pola方案中獲益。研究發(fā)現(xiàn)與R-CHOP方案相比，Pola-R-CHP方案能降低DEL以及BCL-2表達對PFS不良預(yù)后的影響（圖4），有更好的生存獲益趨勢。另有研究人員綜合分析了20篇隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)在ABC型患者中，Pola-R-CHP方案顯著優(yōu)于其他方案，患者無進展生存期更長。圖4.伴高危因素人群中2年P(guān)FS率增量做好自我管理，堅持定期隨訪想要達到理想的治療效果，除了要選擇使用高效的治療方案，也離不開患者自身的努力。首先，遵循醫(yī)囑，堅持完成足量足療程的治療；其次，在結(jié)療后不要急著跟醫(yī)生說“拜拜”，而是要堅持定期隨訪：一般情況下，在結(jié)療后的2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，之后每6個月復(fù)查1次至第5年，此后每年復(fù)查1次。其間如果出現(xiàn)異?；虿皇娣那闆r則應(yīng)及時來院就診。最后，患者保持良好的生活習(xí)慣和樂觀的心態(tài)也是尤為重要。很多患者在患病后往往會郁郁寡歡，逃避現(xiàn)實。強烈呼吁：若體力允許，可盡早回歸正常生活和（或）工作，這是幫助我們患者走出心理困境最有效的方式。陽光總在風(fēng)雨后，祝愿每位患者都能得到治愈，不再復(fù)發(fā)！

淋巴瘤的分期是用于指導(dǎo)治療方案，并與預(yù)后密切相關(guān)的重要依據(jù)。一般來說，淋巴瘤的分期主要分為四期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。以下是對各期的具體說明：Ⅰ期淋巴瘤定義：病變累及單一區(qū)域的淋巴結(jié)，或局限性累及一個結(jié)外器官或位點。例如，左頸部淋巴結(jié)被侵犯，無論是一個還是兩個淋巴結(jié)，都屬于Ⅰ期。特點：此時患者可能沒有明顯的不適癥狀，病變范圍相對局限。Ⅱ期淋巴瘤定義：病變累及橫膈同側(cè)的2個或以上的淋巴結(jié)區(qū)域，或者局限性累及1個淋巴結(jié)結(jié)外器官或部位，并區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)受累，有或無橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)受累。例如，縱隔肺部淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)同時受侵，但沒有跨越胸腔和腹腔，就屬于Ⅱ期。特點：患者可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀，病變范圍較Ⅰ期擴大。Ⅲ期淋巴瘤定義：病變累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)，也可能伴隨著相鄰的淋巴結(jié)受累，或者脾受累，或兩者都有。即胸腔和腹腔的淋巴結(jié)都有受侵，無論受侵的淋巴結(jié)個數(shù)是多少，都屬于Ⅲ期。特點：患者除了可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大外，還可能伴有發(fā)熱、呼吸困難、心律不齊等癥狀，病變范圍進一步擴大。Ⅳ期淋巴瘤定義：病變呈彌漫性或播散性累及1個以上的結(jié)外器官，包括肝、骨髓、肺或腦脊液等。任一受累器官均符合此標準，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者孤立的結(jié)外器官受累但遠處有受累。例如，淋巴瘤細胞侵犯到肺、肝、骨髓等器官，就屬于Ⅳ期。特點：患者可能出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血等惡病質(zhì)的癥狀，病變范圍最廣，預(yù)后相對較差。附加分組除了上述的四期分期外，淋巴瘤患者還可以根據(jù)是否出現(xiàn)全身癥狀進行A、B兩組的劃分：A組：患者無明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕等。B組：患者出現(xiàn)全身癥狀，如原因不明的發(fā)熱（體溫38℃以上，連續(xù)三天以上）、盜汗（入睡后出汗）、6個月內(nèi)體重下降超過10%等。總結(jié)淋巴瘤的分期和分組對于制定治療方案和評估預(yù)后具有重要意義。患者應(yīng)及時就醫(yī)，通過相關(guān)檢查明確分期和分組，以便得到更加精準和有效的治療。

如果把病理診斷比作數(shù)學(xué)試卷，那淋巴瘤可以說是最后一道應(yīng)用題，對病理醫(yī)生挑戰(zhàn)很大。因為淋巴瘤雖然只有b細胞淋巴瘤和TNK細胞淋巴瘤的腫瘤，但它分型有100多種亞型，不僅惡性程度不同，治療意見也差異很大，必須進行詳細的區(qū)分，而且要詳細區(qū)分最基礎(chǔ)的就是要進行免疫組化檢測細胞中的特殊蛋白，這個往往需要兩到三組免疫組化才能夠最終結(jié)論，如果難度大，還需要做更復(fù)雜的檢測來鑒別，這些都需要消耗很多的時間

臨床上我們一般通過完全緩解，也就是CR部分緩解，也就是pr疾病穩(wěn)定也就是sd，疾病進展也就是PD等四種情況來評價淋巴瘤的治療效果。完全緩解尸體治療后通過血液體格檢查、CT或者Padcd等影像性檢查以及骨髓檢查等醫(yī)學(xué)手段,皆不能發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，各項指標均恢復(fù)正常。部分緩解是指通過醫(yī)療檢查顯示肝脾縮小,且淋巴結(jié)腫塊縮小50%以上，說明治療產(chǎn)生了一定效果，疾病穩(wěn)定。涉及腫瘤的兩個最大直徑,沉積縮小不足50%，或者大小無明顯變化，說明治療成功限制的腫瘤發(fā)展。疾病進展指腫瘤增大或者出現(xiàn)新的病灶，甚至出現(xiàn)了骨髓侵犯，說明治療效果不好。你記住了嗎？

濾泡性淋巴瘤作為最常見的惰性淋巴瘤排查，可以注意這三點，第一，經(jīng)常摸一摸頸部，腋下腹股溝。濾泡性淋巴瘤多表現(xiàn)為廣泛性的無痛性淋巴結(jié)腫大。第二，觀察全身癥狀，預(yù)防性淋巴瘤隨著疾病進展，大多數(shù)會出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身皮膚瘙癢。如果出現(xiàn)不明原因的以上癥狀，要及時到醫(yī)院就診。第三，堅持每年體檢。預(yù)防性淋巴瘤早期癥狀不明顯，但有些患者會有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。定期做血常規(guī)、血栓化、b超等檢查很有必要。

2024年7月30日接診一何姓，女，41歲，因右頸部無痛性淋巴結(jié)腫大3個月就診。3月前無誘因出現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，無紅腫疼痛，無潮熱盜汗，當(dāng)時未引起重視。近半月出現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)呈緩慢增大，伴乏力，腹股溝、腋下多處淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)腹脹胸悶，不思飲食，體重有所下降。7月30日在消化科門診行腹部CT示：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，局部融合，淋巴瘤不除外；膽囊高張；腹盆腔積液；雙側(cè)胸腔積液；雙下肺膨脹不全，建議增強掃描進一步分析。為明確病性收入院。入院時查體：淺表多處可及腫大淋巴結(jié)，右頸部、腋下、腹股溝。淋巴結(jié)腫大原因：全身炎癥反應(yīng)；結(jié)核；結(jié)締組織病；淋巴瘤。建議完善檢查：但患者很排斥西醫(yī)，只接受中醫(yī)中藥，好不容易接受腹腔穿刺引流以減輕腹脹及頸部淋巴結(jié)穿刺活檢。住院期間多次反復(fù)與患者家屬交流溝通：若病理出來后建議中醫(yī)藥基礎(chǔ)上適度化療等積極治療，但患者相當(dāng)排斥西醫(yī)?，F(xiàn)在病理出來了：這種腫瘤經(jīng)規(guī)范治療后可以達到臨床治愈的，讓我怎樣讓你相信現(xiàn)代中醫(yī)、中西融合呢？