看完這些視頻你就知道了，淋巴瘤患者貧血主要有四大原因。第一，淋巴瘤細胞廣泛侵犯了骨髓，骨髓的紅細增生受到抑制，導(dǎo)致貧血。第二，淋巴瘤細胞分泌細胞因子引起體內(nèi)鐵代謝失衡，促紅素反應(yīng)降低，進而導(dǎo)致慢性病的貧血。第三淋巴瘤合并自身免疫性溶血性貧血。第四，放化療藥物對骨髓紅細胞造成損傷，導(dǎo)致紅細胞壽命的一個縮短。如果是淋巴瘤合并自身免疫性溶血性貧血，可以選擇激素來治療，其他的貧血問題可以嘗試選擇促紅素來減少腫瘤貧血患者輸血頻率，但最主要的解決方法是淋巴瘤本身緩解。

1.什么是彌漫大B細胞淋巴瘤？彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常見的類型，占成人NHL的30%以上。屬于侵襲性NHL，通常為原發(fā)性。DLBCL的病因尚不知，免疫缺陷是重要的危險因素。顧名思義，它的主要病理特征是大的惡性B淋巴細胞呈彌漫性生長并伴有正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的完全消失。其治療模式是化療、生物免疫治療與放療聯(lián)合的綜合治療。2.你了解R-CHOP方案嗎？R-CHOP由5種不同的藥物組成：（R）利妥昔單抗（C）環(huán)磷酰胺（H）多柔比星（O）長春新堿（P）潑尼松龍。R-CHOP方案是非霍奇金淋巴瘤的標準治療方法。其中多柔比星、長春新堿、環(huán)磷酰胺三種藥物作用于腫瘤細胞，并以不同的方式發(fā)揮作用。潑尼松龍是一種糖皮質(zhì)激素，有助于減少腫瘤周圍的腫脹、對抗化療期間可能出現(xiàn)的惡心、保護和增強免疫系統(tǒng)、治療過敏反應(yīng)。利妥昔單抗屬于分子靶向治療。3.一例R-CHOP方案化療后的DLBCL患者的中藥治療患者女，72歲，2024.04.18于我院門診初診。主訴：確診彌漫大B細胞淋巴瘤1年，化療四周期后。現(xiàn)病史：患者2023年5月初患者自覺咽部不適，逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，2023年6月15日于當?shù)蒯t(yī)院就診，行MRI檢查提示左側(cè)扁桃體區(qū)占位并左側(cè)頸部、鎖骨上下腫大淋巴結(jié)，行扁桃體活檢提示：彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）。2023-06-25患者第1次入院，2023-06-26行PET/CT（全身）檢查提示：1.結(jié)合臨床，淋巴瘤并左側(cè)扁桃體受累，左頸部及左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)受累伴FDG高代謝：右側(cè)扁桃體高代謝，受累不除外。病理：（雙側(cè)扁桃體）彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心亞型。原單位免疫組化：CD20+，CD3-，CD5+，CD21+，CD10-，BCL6-，Mum1+，C-myc+20%，CyclinD1-，BCL2+80%，Ki67+60%，患者骨髓流式檢查未見異常。行R-CHOP方案治療，具體利妥昔單抗600mgdo，環(huán)磷酰胺1.25gd1，多柔比星脂質(zhì)體40mgd1，長春新堿2md1，潑尼松00mgd1-5。2023-07-18行第2周期R-CHOP方案治療，具體為利妥昔單抗600mgdo，環(huán)磷酰胺1.25gd1，多柔比星脂質(zhì)體40mgd1，長春新堿2mgd1，潑尼松100mgd1-5。2023-08-08行CT平掃+增強掃描檢查提示：左側(cè)頸部I-V區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，較大短徑約2.7cm.1.結(jié)合病史，淋巴瘤累及扁桃體；左頸部多發(fā)淋巴結(jié)受累，請結(jié)合前片比較。行第3周期R-CHOP方案治療，具體為利妥昔單抗600mgd0，環(huán)磷酰胺1.25gd1，多柔比星脂質(zhì)體40mgd1，長春新堿2mgd1，潑尼松100mgd1-5。2023-12-13血常規(guī)：白細胞3.83×10^9/L，血紅蛋白113g/L，血小板232×10^9/L。現(xiàn)為求進一步診治來我科就診。癥見：患者一般情況可，無明顯不適，無發(fā)熱，納差，眠可，二便調(diào)。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤（non-GCB型，I1期，IPI1分）；中藥擬方半夏瀉心湯加味，處方：黃芩9g、陳皮9g、清半夏9g、黃連片9g、甘草片6g、紅參片9g、干姜9g、制吳茱萸9g、醋雞內(nèi)金9g、醋延胡索9g、炒川楝子9g、鹽補骨脂9g、酒五味子9g、肉桂9g、山慈菇9g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d。4.嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用頗為廣泛，凡是濕濁中阻、升降失常、寒熱錯雜之病機，皆可加減應(yīng)用。在臨床應(yīng)用半夏瀉心湯不僅僅限于“病”，病機關(guān)鍵為中氣虛弱，濕熱阻胃，寒熱錯雜，升降失調(diào)，氣機逆亂，臨床只要見到以上癥狀，病機相符，皆可用半夏瀉心湯加減治療。在血液腫瘤科的臨床實踐中，惡性血液疾病及惡性腫瘤的化療后經(jīng)常會出現(xiàn)胃腸消化道的副反應(yīng)癥狀，這時患者的病機多是寒熱錯雜，升降失調(diào)，虛實夾雜，病因病機較為復(fù)雜，此時應(yīng)用半夏瀉心湯加減，對于平調(diào)陰陽，調(diào)暢氣機，緩解胃腸道的副反應(yīng)作用，改善患者的身體基礎(chǔ)狀態(tài)有較好療效。

與這幾項原因分不開！第一，習(xí)慣性熬夜，長期睡眠不足，身體免疫力下降，癌癥就有機會侵襲你的身體。第二，飲食無節(jié)制，高脂肪、高熱量食物吃得多，蔬菜水果吃得少，吃東西的時間點不規(guī)律，這些對身體傷害都很大。第三，運動量太少，建議大家每天下班后至少進行?30分鐘的有氧運動。第四，不重視體檢。很多年輕人都覺得體檢是老年人的事，但是要知道很多癌癥早期根本沒有什么癥狀，等有癥狀了再去醫(yī)院，后悔可能就來不及了。

雙特異性抗體療法是B細胞非霍奇金淋巴瘤患者的一種免疫療法，這些療法為患者提供了新的有前景的治療選擇。雙特異性抗體旨在識別并結(jié)合多種細胞標志物，獲批用于治療B細胞非霍奇金淋巴瘤的雙特異性抗體可識別CD20（一種已知存在于B細胞上的標志物）和CD3（一種已知存在于T細胞上的標志物），T細胞是可以攻擊癌細胞的免疫細胞。通過與兩者結(jié)合，雙特異性抗體將T細胞拉近癌性B細胞，增加T細胞識別和殺死淋巴瘤的機會。雙特異性抗體適用于哪些人？到目前為止，F(xiàn)DA已經(jīng)批準了三種不同的靶向CD3和CD20的淋巴瘤雙特異性抗體：mosunetuzumab、epcoritamab和glofitamab。這些藥物目前被批準單獨用于已接受三線治療并需要新治療選擇的患者。Mosunetuzumab被批準用于復(fù)發(fā)難治的濾泡性淋巴瘤，epcoritamab和glofitamab被批準用于復(fù)發(fā)難治的彌漫性大B細胞淋巴瘤。一些患者可能會選擇在CAR-T細胞治療后嘗試雙特異性抗體治療。也有一些患者可能會選擇先嘗試雙特異性抗體或代替CAR-T細胞療法。建議根據(jù)淋巴瘤的類型和其他個體因素進而做出選擇。雙特異性抗體是如何遞送的？這些療法通過輸液或皮下注射進行，需要在專業(yè)的腫瘤病房中提供。這些免疫療法需要醫(yī)生和護士學(xué)習(xí)如何管理副作用。為了幫助處理副作用，國際專家團隊聯(lián)合制定了雙特異性抗體療法治療患者的臨床指南，該指南將幫助醫(yī)生管理雙特異性抗體療法的毒性。雙特異性抗體療法會引起哪些副作用？在雙特異性抗體的臨床試驗中，研究人員注意到可能出現(xiàn)嚴重的副作用。然而，這些副作用并非發(fā)生在每個人身上，總體是可控的。副作用包括：細胞因子釋放綜合征（CRS）：這種綜合征也稱為細胞因子風(fēng)暴，是一種全身炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致突然發(fā)燒。接受雙特異性抗體治療的患者最常經(jīng)歷不太嚴重的1級或2級CRS，很少經(jīng)歷更嚴重的更高級別。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：這些包括頭痛和頭暈，見于少數(shù)患者。雖然罕見，但一些患者經(jīng)歷了更嚴重的神經(jīng)毒性。還報告了其他副作用，包括低血細胞計數(shù)和感染風(fēng)險。這些副作用確實發(fā)生在CAR-T細胞療法中，通常更嚴重。具有CAR-T細胞療法經(jīng)驗的專家，已經(jīng)應(yīng)用了他們從管理CAR-T細胞療法毒性中學(xué)到的知識來指導(dǎo)雙特異性抗體療法毒性的管理。如何管理副作用？副作用可以通過藥物和訓(xùn)練有素的醫(yī)療團隊的干預(yù)來控制。一個團隊包括患者和護理人員、護士和高級實踐提供者的護理團隊、急診室工作人員、腫瘤學(xué)家和藥劑師。對于患者和監(jiān)護者，應(yīng)該注意做到：監(jiān)測患者體溫、生命體征和精神狀態(tài)，包括意識模糊、說話困難和其他癥狀。有關(guān)出現(xiàn)癥狀時及時告知醫(yī)生和護士，以便迅速和適當?shù)刈龀龇磻?yīng)。即將有哪些與雙特異性抗體相關(guān)的新研究？目前正在進行多項臨床試驗，以確定雙特異性抗體作為一線治療是否對患者有效，以及它們是否可以與其他標準療法聯(lián)合使用進一步改善患者的預(yù)后。

很多淋巴瘤患者在用藥或者進行療效評估時都會被建議去做一個?petCT，但petCT檢查費用將近1萬，是非測不可嗎？要知道淋巴組織全身分布，petCT作為目前最先進的影像學(xué)檢查之一，能夠更加敏感的發(fā)現(xiàn)病灶，進行準確的分期，并在治療后提示復(fù)發(fā)。像霍奇金淋巴瘤彌漫大病細胞淋巴瘤，外周?t細胞淋巴瘤，包括部分惰性淋巴瘤都可以借助它來評估或者做輔助診斷。但也有例外，如果是慢性淋巴細化、白血病、小淋巴細胞淋巴瘤等低代謝淋巴瘤，多數(shù)情況下是不建議進行PetCT，更推薦增強CT來幫助檢測。

首先要告訴大家的是，不用擔(dān)心，不用害怕，彌漫性大b細胞淋巴瘤是一種能治而且有機會治愈的淋巴瘤，最為常見的治療方法是化療，比如r-chop或者?doepoch-r等，能夠控制淋巴瘤的遠處轉(zhuǎn)移，改善化療，愈后減少復(fù)發(fā)。對于早期的彌漫大b細胞引發(fā)瘤，化療后也可以采取局部的放療來達到鞏固和維持目的。對于合并發(fā)癥的病人，比如發(fā)生了消化道穿孔、脾臟腫大，需要通過手術(shù)去緩解癥狀，去除并發(fā)癥。對于晚期復(fù)發(fā)攔截性高危淋巴瘤，還可以考慮干細胞移植以及car-t細胞治療方法等。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷及治療專家共識（2024年版）????原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是罕見類型的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，病灶范圍局限于腦實質(zhì)、脊髓、軟腦膜和眼。95%以上患者的病理類型為彌漫大B細胞淋巴瘤。世界衛(wèi)生組織（WHO）將PCNSL歸類為彌漫大B細胞淋巴瘤的一個獨特亞型，屬于免疫豁免部位的大B細胞淋巴瘤。PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中預(yù)后最差的類型。PCNSL的診斷和治療已有一些共識、指南，包括歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EANO）（2023年）及英國血液學(xué)學(xué)會（BSH）（2019年）發(fā)布的指南。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南將PCNSL作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的一部分定期更新。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南將PCNSL作為淋巴瘤指南的一部分制定和發(fā)布。2022年發(fā)表的《原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤治療的中國專家循證共識》（英文版）對診斷和治療中的重要臨床問題進行了循證推薦。由于PCNSL臨床罕見，對該疾病的認識尚未統(tǒng)一，診治有待進一步規(guī)范。為加強我國臨床醫(yī)師對PCNSL的認知，提高診斷和治療水平，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會淋巴細胞疾病學(xué)組、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）淋巴瘤專家委員會相關(guān)專家參考國內(nèi)外指南及共識并結(jié)合最新的研究進展，討論并制定本共識。1概述PCNSL是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，病灶僅累及腦實質(zhì)、脊髓、軟腦膜或眼，而無全身性淋巴瘤的證據(jù)。年發(fā)病率為（0.4~0.5）/10萬，占新診斷腦腫瘤的3%~4%、結(jié)外淋巴瘤的4%~6%?？砂l(fā)生在任何年齡段，中位發(fā)病年齡65歲。PCNSL的病理生理機制尚未完全清楚，最新研究認為B細胞受體（BCR）和Toll樣受體（TLR）信號通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性腫瘤微環(huán)境是其關(guān)鍵的發(fā)病機制。先天或后天獲得性免疫缺陷患者PCNSL的發(fā)病率遠高于免疫正常者。PCNSL的神經(jīng)功能和體能狀態(tài)惡化通常較快，臨床癥狀亦缺乏特異性，早期快速診斷一般比較困難，然而PCNSL高侵襲、病程進展較快且預(yù)后差，因此早期快速診斷和及時有效治療尤為重要。2臨床表現(xiàn)PCNSL病程大多在半年內(nèi)，主要癥狀和體征因神經(jīng)系統(tǒng)受累區(qū)域而異，但系統(tǒng)性淋巴瘤的常見B組癥狀（發(fā)熱、盜汗和體質(zhì)量減輕）在PCNSL中罕見。腦部受累癥狀（占30%~50%）：主要表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能缺損癥狀（肌力下降、感覺變化、意識水平下降、共濟失調(diào)）、神經(jīng)精神和行為變化（抑郁、人格改變、淡漠、思維遲鈍、沖動行為、幻覺）、顱內(nèi)壓升高、癲癇發(fā)作等。軟腦膜受累癥狀（占10%~25%）：主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸背部僵硬等。眼受累癥狀（占10%~20%）：主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降、飛蚊癥等。脊髓受累癥狀（＜1%）：通常表現(xiàn)為亞急性脊髓病、脊柱疼痛、下運動神經(jīng)元綜合征等。3檢查3.1影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)檢查可顯示顱內(nèi)病變的位置、大小和形狀，有助于PCNSL的診斷、鑒別診斷、分期和療效監(jiān)測。PCNSL的CT表現(xiàn)：多呈稍高密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，呈團塊狀或類圓形，增強檢查呈團塊狀或“握拳“樣均勻性強化。增強CT通常作為無法行增強磁共振成像（MRI）檢查的替代選擇。PCNSL的PET-CT表現(xiàn)：PET-CT對PCNSL病變很敏感，有助于確定腫瘤的范圍，在初次診斷和疑似復(fù)發(fā)時可作為診斷和分期的方法之一。病灶呈顯著高攝取，當最大標準攝取值（SUVmax）＞15時，有助于PCNSL診斷。PET-CT在PCNSL療效監(jiān)測中的地位尚無定論。PCNSL的MRI表現(xiàn)：平掃T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI多表現(xiàn)為等或稍高信號，內(nèi)部有壞死時T2WI為高信號；增強掃描多呈明顯均勻強化，腫瘤壞死時可強化不均。PCNSL的增強MRI表現(xiàn)因患者的免疫狀態(tài)而異。在免疫功能正常的患者中，增強掃描常表現(xiàn)為“拳頭““切口“或“有角“征，而大多數(shù)免疫缺陷患者表現(xiàn)為環(huán)形強化。增強MRI是PCNSL診斷和療效評估的優(yōu)選檢查。功能MRI表現(xiàn)：擴散加權(quán)成像（DWI）表現(xiàn)呈稍高信號，表觀擴散系數(shù)（ADC）值降低。灌注加權(quán)成像（PWI）表現(xiàn)為腫瘤新生血管少，PCNSL灌注相對低于其他顱腦惡性腫瘤。核磁共振波譜（MRS）表現(xiàn)：瘤細胞致密導(dǎo)致Cho峰升高，部分淋巴瘤可出現(xiàn)具有特征性的Lip峰。3.2病理學(xué)檢查約95%PCNSL患者的病理類型為彌漫大B細胞淋巴瘤，少數(shù)為伯基特淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤或T細胞淋巴瘤。PCNSL為典型血管中心性生長模式，表達成熟B細胞的免疫標志，包括PAX5、CD19、CD20、CD22、CD79a、sIgM/IgD等，具有輕鏈限制性表達的特點。CD20陽性、CD3陰性是其典型免疫表型。bcl-2、bcl-6和IRF4/MUM1陽性表達率高。CD10多數(shù)情況陰性，若患者CD10陽性，應(yīng)重點排查系統(tǒng)性淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因糖皮質(zhì)激素對PCNSL診斷影響大，若病情允許，在取得病理組織前應(yīng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。3.3腦脊液檢查PCNSL患者腦脊液檢查時蛋白和淋巴細胞計數(shù)常明顯增高。對于僅腦膜受累或穿刺組織不足以明確診斷的患者，可聯(lián)合其他輔助檢查，如腦脊液流式細胞術(shù)、腦脊液細胞學(xué)檢查、IgH基因重排、MYD88基因突變等。白細胞介素（IL）-6、IL-10、CXCL13等具有潛在診斷價值。3.4眼科檢查15%~25%的PCNSL患者存在眼部受累。所有患者均應(yīng)進行全面的眼科評估，至少包括裂隙燈檢查，以排除眼內(nèi)受累。3.5認知功能評估腫瘤本身和與治療相關(guān)的神經(jīng)毒性都會影響患者的認知功能，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降和社交能力受限。推薦對PCNSL患者的認知功能和生命質(zhì)量進行評估，并進行終身隨訪。建議使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）來評估認知功能。3.6基因檢測PCNSL存在多種遺傳學(xué)異常，如9p24.1拷貝數(shù)異常/易位、bcl-6易位、6p21缺失等，但MYC及bcl-2易位很少見；近期發(fā)現(xiàn)多種常見基因突變，包括MYD88、CD79B、CDKN2A、PIM1等，其中MYD88L265P突變發(fā)生率明顯高于系統(tǒng)性彌漫大B細胞淋巴瘤。Yuan等對中國人群68例初治PCNSL樣本進行全基因組測序，發(fā)現(xiàn)最常見的突變基因為IGLL5、PIM1、MYD88、CD79B、BTG2、KMT2D、TBL1XR1、PCLO、HIST1H1E和BTG1。目前這些突變基因的預(yù)后價值尚無統(tǒng)一定論。Wang等研究顯示在85.7%新診斷PCNSL患者的腦脊液游離DNA（cfDNA）中可以檢測到≥1種突變基因，最常見的突變基因為MYD88、PIM1和KMT2D，cfDNA持續(xù)陽性的患者疾病進展更迅速，其比MRI可更早地預(yù)測疾病進展。隨著相關(guān)靶向藥物的臨床應(yīng)用，突變基因的篩查有助于PCNSL的精準治療。4診斷、鑒別診斷、評估和分期4.1診斷PCNSL的診斷可通過臨床、影像學(xué)及組織病理學(xué)來綜合診斷。影像學(xué)檢查僅能提示PCNSL。PCNSL確診依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。立體定向?qū)Ш侥X組織穿刺活組織檢查是最為常用的獲取病理標本的途徑。CD20陽性、CD3陰性是典型免疫表型。對于疑難病例，可通過檢測PCNSL特異性基因突變和腦脊液特征性細胞因子來提高診斷的靈敏度。活組織檢查前應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)對所有患者進行全面的眼科評估以排除眼內(nèi)受累，建議對疑似原發(fā)性玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤（PVRL）患者通過玻璃體活組織檢查進行診斷。PCNSL患者的診斷流程見圖1。4.2鑒別診斷高級別腦膠質(zhì)瘤：MRI信號明顯不均勻，呈混雜T1/T2信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強化影。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤多位于灰白質(zhì)交界處，常多發(fā)，少數(shù)單發(fā)，MRI多呈長T1長T2信號，增強檢查呈環(huán)形強化或結(jié)節(jié)樣強化，腫瘤中心可有壞死；常表現(xiàn)為“小病灶大水腫“；轉(zhuǎn)移瘤患者一般有原發(fā)惡性腫瘤病史。顱內(nèi)脫髓鞘樣病變：與淋巴瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強掃描可見環(huán)形強化影，“開環(huán)征“為其較特異性征象，診斷性治療后復(fù)查病變縮小明顯，易復(fù)發(fā)，實驗室檢查有助于鑒別診斷。腦膜瘤：腦膜瘤多呈圓形或類圓形腫塊，形態(tài)規(guī)則，瘤內(nèi)囊變壞死少見，腦膜瘤內(nèi)可見鈣化灶；CT表現(xiàn)為稍高或高密度；MRI表現(xiàn)多為等T1等T2信號，增強檢查時呈均勻強化，鄰近腦膜可出現(xiàn)“腦膜尾征“。4.3評估組織病理學(xué)確診為PCNSL的患者均應(yīng)接受診斷后評估（表1），以確定疾病范圍、分期、預(yù)后和合并癥，并排除系統(tǒng)性淋巴瘤。4.4分期傳統(tǒng)意義上的AnnArbor分期不適用于PCNSL患者，目前尚無針對PCNSL的分期系統(tǒng)。目前主要采用國際結(jié)外淋巴瘤工作組（IELSG）和紀念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）推薦的預(yù)后系統(tǒng)進行預(yù)后評估（表2、表3）。5治療鑒于淋巴瘤早期容易漏診和誤診，治療方法多樣，且預(yù)后轉(zhuǎn)歸迥異，因此在診治過程中需要重視多學(xué)科團隊（MDT）的作用，以實現(xiàn)最大化整合診治效果。PCNSL的MDT需整合神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像科、神經(jīng)病理和分子病理、放療科、血液內(nèi)科、康復(fù)科、精神科、藥理學(xué)等相關(guān)學(xué)科優(yōu)勢，以患者為中心，制訂個體化整合診治方案。一經(jīng)確診應(yīng)盡早接受治療。手術(shù)切除病灶會延誤化療時機并且引起手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，因此不作為常規(guī)推薦。全腦放療曾是PCNSL的標準療法，總反應(yīng)率達80%以上，但多數(shù)患者復(fù)發(fā)迅速，總生存（OS）時間僅為12~17個月，目前全腦放療不再作為一線治療選擇。基于大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）的聯(lián)合治療是目前PCNSL患者的一線治療方案。PCNSL的當前治療方案分為誘導(dǎo)、鞏固及維持治療三個階段。在選擇最佳治療時除年齡因素外，還應(yīng)考慮其他如ECOG評分、器官功能、合并疾病、神經(jīng)毒性風(fēng)險和社會經(jīng)濟情況等因素。鞘內(nèi)注射化療（如聯(lián)合甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松等藥物），對于存在腦膜受累的患者有獲益，但對于接受基于HD-MTX全身化療的患者可以減免。5.1初治患者新診斷PCNSL患者可歸類為可耐受全身化療的fit患者、無法耐受全身化療的unfit患者。在整個治療過程中應(yīng)動態(tài)評估誘導(dǎo)、鞏固和維持策略的適合度。此外應(yīng)始終與患者討論治療的潛在獲益和風(fēng)險。新診斷患者的治療流程見圖2。5.1.1可耐受全身化療的患者（fit患者）5.1.1.1誘導(dǎo)治療HD-MTX（≥3.5g/m2）可有效通過血腦屏障，是治療PCNSL最為有效的基石藥物。相比HD-MTX單藥，在HD-MTX的基礎(chǔ)上與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可進一步提高療效?；贖D-MTX的聯(lián)合化療方案是目前PCNSL治療的一線選擇，包括MATRix、MA±R、MT-R、MBVP、R-MPV。IELSG32研究證實，MATRix方案較MA±R方案可進一步提高療效。其他方案尚未在頭對頭研究中進行比較，因此尚未證實哪個聯(lián)合方案具有優(yōu)效性。因含有阿糖胞苷方案的血液學(xué)不良反應(yīng)大，甲氨蝶呤聯(lián)合甲基芐肼或替莫唑胺組合在老年患者中應(yīng)用廣泛。對于存在脊髓病變或腦脊液陽性的患者，可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療。在HD-MTX輸注前后，需要充分的水化、堿化、亞葉酸鈣解救及甲氨蝶呤血清濃度監(jiān)測等一系列措施。亞葉酸鈣解救的終點為血漿甲氨蝶呤濃度到達臨床安全濃度值以下，即＜0.1?mol/L。根據(jù)肌酐清除率或腎小球濾過率、結(jié)合葉酸代謝相關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性檢測進行甲氨蝶呤劑量的個體化給藥，有助于提高PCNSL患者甲氨蝶呤治療的安全性。對于有腎臟疾病史或老年脆弱患者，治療前需要進行全面評估，仔細考慮含甲氨蝶呤方案的不良反應(yīng)，謹慎使用。隨著精準醫(yī)療的快速發(fā)展，靶向治療有望進一步改善PCNSL預(yù)后。利妥昔單抗是靶向CD20的嵌合單克隆抗體，在CD20陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤中具有顯著活性。目前利妥昔單抗用于PCNSL的療效仍存在爭議。Ⅲ期大型隨機對照臨床研究HOVON105/ALLGNHL24結(jié)果表明，在新診斷PCNSL患者的治療方案中加入利妥昔單抗并未提高療效。相反，在IELSG32研究中，HD-MTX+大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）方案中添加利妥昔單抗治療可顯著改善新診斷患者的7年OS率。基于當前證據(jù)和NCCN指南建議，對新診斷的PCNSL-彌漫大B細胞淋巴瘤患者可在誘導(dǎo)治療方案中聯(lián)合利妥昔單抗。鑒于布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（BTKi）及免疫調(diào)節(jié)劑等新藥在復(fù)發(fā)難治PCNSL中的療效，領(lǐng)域內(nèi)眾多專家嘗試將這些新藥前移至一線聯(lián)合方案使用，早期研究結(jié)果令人鼓舞。Guo等開展的Ⅰ期臨床研究顯示，新診斷PCNSL患者在利妥昔單抗+HD-MTX的基礎(chǔ)上聯(lián)合伊布替尼誘導(dǎo)治療后，客觀緩解率（ORR）達到94%。Tang開展的回顧性研究顯示，70歲以下新診斷PCNSL患者使用利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷聯(lián)合澤布替尼方案誘導(dǎo)治療的完全緩解（CR）率高達93%，安全性可控。Yuan等和Zhang等將來那度胺聯(lián)合利妥昔單抗及甲氨蝶呤聯(lián)合用于治療新診斷PCNSL，ORR分別為91.7%和100%，最終研究結(jié)果值得期待。5.1.1.2鞏固治療根據(jù)誘導(dǎo)治療反應(yīng)及耐受性選擇后續(xù)鞏固治療方案。對于誘導(dǎo)化療后獲得CR或未證實的完全緩解（CRu）的患者，相較于全腦放療，含塞替派的預(yù)處理方案聯(lián)合自體造血干細胞移植（ASCT）是fit患者的首選，用于年齡＜70歲、器官功能良好、體能狀態(tài)良好的患者。兩項隨機對照研究（IELSG32研究和ANOCEF-GOELAMS研究）比較了誘導(dǎo)化療緩解的患者后續(xù)進行全腦放療或ASCT鞏固治療的效果差別，結(jié)果顯示兩種療法均可取得很好的疾病控制，ANOCEF-GOELAMS研究顯示ASCT組無進展生存（PFS）具有一定優(yōu)勢，兩項研究均觀察到全腦放療組的遠期神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)更為明顯。對于獲得CR/CRu但無法行ASCT治療的患者，基于對神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)和治療效果的平衡，可考慮減低劑量的全腦放療（45Gy減量至23.4Gy），但對于＞60歲患者應(yīng)充分權(quán)衡利弊。非清髓性化療可能是無法行ASCT或全腦放療患者的有效替代方案，包括HD-AraC±依托泊苷、每月1次HD-MTX為基礎(chǔ)的方案鞏固治療滿1年。對于誘導(dǎo)治療后仍有殘留病灶患者的鞏固治療，化療方案可選用HD-AraC±依托泊苷。挽救性全腦放療前需要充分評估神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險。最佳支持治療僅適用于無法進行化療和放療的患者。5.1.1.3維持治療基于PCNSL的易復(fù)發(fā)性，建議維持治療。但誘導(dǎo)治療后維持治療的地位，尚缺乏隨機對照研究證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)推薦級別較低。對于某些老年或無法進行ASCT的患者，采用低劑量來那度胺、BTKi等藥物維持有一定的獲益，維持時間建議盡量滿2年。一項研究評估來那度胺聯(lián)合利妥昔單抗及HD-MTX誘導(dǎo)治療后使用來那度胺維持治療，整體表現(xiàn)出良好的應(yīng)答率和安全性。另一項真實世界研究觀察到BTKi聯(lián)合HD-MTX用于治療新診斷PCNSL患者的誘導(dǎo)治療及后續(xù)維持治療的臨床獲益，CR率和ORR分別達到64%和82%。替莫唑胺相關(guān)的Ⅲ期研究（JCOG1114C研究）未能證實在HD-MTX和全腦放療標準治療基礎(chǔ)上加用替莫唑胺誘導(dǎo)治療和維持治療的生存獲益。5.1.2unfit患者無法耐受全身化療的患者可選擇全腦放療、參加臨床研究或姑息治療。腰椎穿刺腦脊液檢查或脊髓MRI檢查陽性的患者可鞘內(nèi)注射化療或脊髓局部放療。去化療方案如BTKi、替莫唑胺、來那度胺單藥及這幾種藥物與利妥昔單抗組合治療方案在unfit患者中顯示出良好療效，并開始積極的一線治療探索。Song等開展的多中心臨床研究顯示，老年不耐受化療PCNSL患者接受澤布替尼聯(lián)合來那度胺、替莫唑胺和利妥昔單抗作為一線治療的ORR和CR率分別達91.7%和58.3%，18個月PFS率和OS率分別為80%和100%。5.2復(fù)發(fā)難治患者盡管PCNSL的治療取得了進展，但仍有患者對基于HD-MTX的化療無應(yīng)答（15%~25%）或在初始應(yīng)答后復(fù)發(fā)（25%~50%）。一項隊列分析顯示，一線治療后早期復(fù)發(fā)的患者結(jié)局較差（中位OS時間3.7個月），與難治患者相當（中位OS時間2.1個月）。復(fù)發(fā)主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常發(fā)生在與原發(fā)病變不同的部位。復(fù)發(fā)難治PCNSL患者治療方案的選擇取決于初始治療方案和緩解持續(xù)時間，但尚無最佳方案推薦，優(yōu)先考慮參加臨床試驗。復(fù)發(fā)難治患者的治療流程見圖3。對于既往全腦放療治療后復(fù)發(fā)的患者，考慮全身化療±ASCT、局灶性放療或姑息治療。對于一線使用HD-MTX方案且未接受放療的患者，若療效維持1年以上，可重復(fù)使用基于HD-MTX的聯(lián)合治療或其他全身性化療；若為早期復(fù)發(fā)（緩解時間＜12個月），應(yīng)轉(zhuǎn)換為全顱腦或局部放療、其他二線化療方案。如能獲得緩解，ASCT亦可作為鞏固治療。對于既往接受過大劑量化療序貫ASCT的患者，若緩解時間≥12個月，可考慮第二次大劑量化療聯(lián)合干細胞挽救治療、其他全身性化療或姑息治療；若治療無反應(yīng)或緩解時間＜12個月，可考慮全腦放療或局部放療、其他全身性化療或姑息治療。除甲氨蝶呤再治療外，挽救性化療方案可包括HD-AraC聯(lián)合依托泊苷、阿糖胞苷聯(lián)合塞替派、替莫唑胺、培美曲塞等，可聯(lián)合利妥昔單抗。近年來BTKi、免疫調(diào)節(jié)劑等新藥的逐漸加入為復(fù)發(fā)難治PCNSL患者提供了更多選擇，可考慮在挽救性治療中作為單藥或聯(lián)合其他化療使用。一代BTKi總反應(yīng)率50%~60%。二代BTKi（tirabrutinib）在日本已經(jīng)獲批用于復(fù)發(fā)難治PCNSL治療。北京協(xié)和醫(yī)院的一項回顧性分析提示二代BTKi澤布替尼具有更高的血腦屏障透過率，澤布替尼、奧布替尼和伊布替尼的腦脊液濃度與全身血藥濃度的比值（CSF/IC50）分別為17.47、3.13和1.17。有研究報道含伊布替尼的TEDDi-R聯(lián)合方案CR率高達83%，但繼發(fā)真菌感染風(fēng)險亦高達38%。法國眼腦淋巴瘤登記網(wǎng)絡(luò)多中心臨床研究顯示，來那度胺聯(lián)合利妥昔單抗方案ORR為35.6%?；诏熜ёC據(jù)，BTKi和來那度胺被NCCN和CSCO指南推薦。近年小宗病例報道嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）治療、免疫檢查點抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑泊馬度胺在復(fù)發(fā)難治PCNSL中有一定療效，但仍需大宗病例研究證實。需要強調(diào)的是，各種新藥單藥治療的PFS時間通常較短，需要探索新藥之間及新藥與化療藥物之間聯(lián)合的治療方案。6療效評估和隨訪國際PCNSL協(xié)作組（IPCG）結(jié)合MRI、眼科檢查、腦脊液檢查和糖皮質(zhì)激素使用情況制定治療反應(yīng)評估標準，見表4?；颊邞?yīng)定期隨訪以了解生存狀況，評估疾病狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，監(jiān)測放化療的遠期不良反應(yīng)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。隨訪時間前2年每3個月隨訪1次，第3年至第5年每6個月隨訪1次，而后每年隨訪1次。此外，如患者有臨床癥狀，則應(yīng)立即隨訪。隨訪項目包括病史、體格檢查、血液檢查、顱腦增強MRI、認知功能評估等。若既往伴有脊柱病變時查脊柱影像學(xué)及腦脊液檢測，若既往有眼部病變時行眼科檢查，若懷疑有全身癥狀可行頸、胸、全腹及盆腔增強CT檢查或PET-CT檢查。7預(yù)后常用IELSG和MSKCC推薦的預(yù)后體系進行綜合預(yù)后評估。盡管隨著治療手段的不斷進步，PCNSL的生存率有所提高，但預(yù)后仍然較差，尤其是老年患者。據(jù)統(tǒng)計，PCNSL中位OS時間為1.3年，3年預(yù)估OS率為37.7%（范圍從僅接受放療的14.1%至接受聯(lián)合化療的51.8%），5年預(yù)估OS率為30.5%。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科閆金松套細胞淋巴瘤（Mantlecelllymphoma，MCL）是一種非霍奇金淋巴瘤的亞型，通常被認為是一種侵襲性的淋巴瘤，通常累及淋巴結(jié)、脾臟、骨髓等。MCL的發(fā)病機制涉及基因突變、染色體異常和信號通路的失調(diào)。其中，t(11;14)染色體易位是MCL最特征性的遺傳異常，導(dǎo)致cyclinD1基因（CCND1）的過度表達，促進細胞周期的進程，從而促進MCL淋巴瘤的發(fā)展。MCL通常被分為兩種亞型：經(jīng)典型MCL和MCL變異亞型。經(jīng)典型MCL是最常見的亞型，通常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大、外周血液中的淋巴細胞增多等癥狀。MCL變異亞型則表現(xiàn)出較低的淋巴結(jié)受累程度，但可能具有更具侵襲性的特點。治療MCL的方法通常包括化療、靶向治療、自體干細胞移植等。雖然MCL在臨床上被認為是一種難治性的淋巴瘤，但近年來的治療進展已經(jīng)提高了患者的預(yù)后和生存率。