近日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2024NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化療、靶向治療、基因檢測(cè)等方面有重要更新。一、初治局限于卵巢或盆腔（評(píng)估為ⅠA～ⅡA期）的浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌手術(shù)步驟?盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評(píng)估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒(méi)有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。（8）術(shù)中冰凍確認(rèn)的黏液性癌，如無(wú)可疑增大的淋巴結(jié)，可考慮不切除淋巴結(jié)。二、初治累及盆腔和上腹部（評(píng)估≥ⅡB期）浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）手術(shù)步驟?盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶。滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性淋巴結(jié)不需要切除。（4）為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（5）減瘤術(shù)后殘余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療輸液港。三、侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）?間歇性減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見(jiàn)病灶。（1）對(duì)化療反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者，新輔助化療3～4療程后可行間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)并沒(méi)有前瞻性證據(jù)，可根據(jù)患者個(gè)體化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受間歇性減瘤術(shù)后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療；在腹腔熱灌注開(kāi)始時(shí)使用硫代硫酸鈉持續(xù)靜滴以保護(hù)腎功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（4）切除大網(wǎng)膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使術(shù)中探查無(wú)可疑或增大。（6）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。四、保留生育功能手術(shù)?希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)保留子宮。有保留生育功能指征者建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢?cè)u(píng)估。需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。兒童/青少年/年輕成人（≤25歲）、臨床明確的早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。五、黏液性腫瘤?原發(fā)卵巢浸潤(rùn)性黏液腫瘤并不常見(jiàn)。必須對(duì)上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性癌的患者需切除外觀異常的闌尾。外觀正常闌尾不須切除。術(shù)中冰凍確診者，如無(wú)可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。六、卵巢交界性腫瘤（LMP）?淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。七、復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)?初次化療結(jié)束后＞6個(gè)月、一般情況良好、無(wú)腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考慮二次減瘤術(shù)。可以使用有效的評(píng)分方法評(píng)估是否進(jìn)行二次減瘤術(shù)。除了通過(guò)影像學(xué)，也可以采用腹腔鏡評(píng)估能否完整切除病灶。二次減瘤術(shù)可選擇開(kāi)腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行。八、輔助性姑息手術(shù)?對(duì)接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管、胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管、放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。九、腫瘤分子檢測(cè)更新（1）首診（up-frontsetting）時(shí)，體細(xì)胞檢測(cè)至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項(xiàng)目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無(wú)胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)。（2）復(fù)發(fā)時(shí)，至少檢測(cè)以前未檢測(cè)的對(duì)腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項(xiàng)目，包括但不限于：BRCA1/2、HR狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、錯(cuò)配修復(fù)（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的檢測(cè)對(duì)缺少有效治療措施的少見(jiàn)的病理組織類型尤為重要。（3）分子檢測(cè)最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本。（4）如不能獲得組織進(jìn)行檢測(cè)，推薦進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA或液體活檢）檢測(cè)。（5）分子檢測(cè)應(yīng)在經(jīng)過(guò)CLIA批準(zhǔn)驗(yàn)證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。十、PARP抑制劑維持治療原則初始治療后維持治療（一線維持治療）?部分新診斷的Ⅱ～Ⅳ期高級(jí)別漿液性癌、G2/3子宮內(nèi)膜樣癌，或BRCA1/2突變的透明細(xì)胞癌和癌肉瘤在手術(shù)和以鉑為基礎(chǔ)的一線治療后達(dá)到CR或部分緩解（PR），接受PARP抑制劑維持治療可能獲益。Ⅱ期患者和少見(jiàn)病理類型患者初始治療后使用PARP抑制劑維持治療的數(shù)據(jù)有限，Ⅱ期治療后CR患者可以選擇觀察。復(fù)發(fā)治療后維持治療?部分復(fù)發(fā)患者以前沒(méi)用過(guò)PARP抑制劑或經(jīng)過(guò)以鉑為基礎(chǔ)的化療達(dá)到CR和PR后使用PARP抑制劑維持治療可能獲益。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能和肝功能。十一、復(fù)發(fā)緩解后的維持治療?復(fù)發(fā)治療后緩解者，化療聯(lián)合貝伐珠單抗者?；熀罂衫^續(xù)使用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，如果使用PARP抑制劑維持治療，可以在使用PARP抑制劑前停用貝伐珠單抗。對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥二線含鉑化療、有BRCA突變者，以前沒(méi)用過(guò)PARP抑制劑者可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利維持治療。鑒于Study-19，NOVA，ARIEL-3等臨床研究的總生存時(shí)間（OS）數(shù)據(jù)，在BRCAwt隊(duì)列中使用PARP抑制劑并無(wú)OS獲益，因此，指南不再推薦奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利用于BRCAwt鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療。使用PARP抑制劑維持時(shí)間超過(guò)24個(gè)月時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。PARP抑制劑復(fù)發(fā)后的再次應(yīng)用，新版指南推薦若患者有BRCA突變、之前使用PARP抑制劑維持治療期間疾病無(wú)進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)含鉑化療后緩解者仍可使用PARP抑制劑維持治療。十二、特殊類型腫瘤治療癌肉瘤?預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者用其他上皮性卵巢癌化療方案。初始治療后達(dá)到CR或PR者，如有BRCA1/2突變，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。治療后的監(jiān)測(cè)和隨訪與上皮性卵巢癌相同。透明細(xì)胞癌?透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療。ⅠA～ⅠC1期術(shù)后可選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察。ⅠC2～ⅠC3期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ～Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。初始治療后達(dá)到CR或PR并合并BRCA1/2突變者，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。黏液性癌?通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約80%～90%。黏液性癌好發(fā)于20～40歲，腫瘤體積通常很大，可以占滿整個(gè)盆腹腔。PAX8免疫組化染色對(duì)鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液性癌可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，術(shù)中冰凍確診者，如無(wú)可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。闌尾外觀有異常需切除。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察，ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌?卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受體陽(yáng)性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類）或化療或激素治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療或激素治療（2B類）。ⅠC～Ⅳ期選擇化療患者，化療后可觀察或來(lái)曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。低級(jí)別漿液性癌?好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽(yáng)性。因?yàn)閷?duì)化療不敏感，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后處理和G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同。ⅠC期選化療的患者，化療后可觀察或來(lái)曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期選化療的患者，化療結(jié)束后推薦來(lái)曲唑或其他激素維持治療。低級(jí)別漿液性癌治療后監(jiān)測(cè)和繼續(xù)治療的流程，包括治療后監(jiān)測(cè)：（1）首2年每2～4個(gè)月隨訪1次，第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；體格檢查包括盆腔檢查；既往未行分子檢測(cè)的行腫瘤分子檢測(cè)；有臨床指征行影像學(xué)檢查；有指征行全血細(xì)胞分析以及生化指標(biāo)檢測(cè)；定期復(fù)查CA125或初發(fā)時(shí)升高的腫瘤標(biāo)志物；之前未做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者補(bǔ)做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；長(zhǎng)期健康護(hù)理。（2）復(fù)發(fā)后治療：可選擇參與臨床試驗(yàn)，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B類）、激素治療，未化療的患者可化療，或參照上皮癌鉑敏感、鉑耐藥復(fù)發(fā)推薦處理。交界性上皮性卵巢腫瘤?交界性腫瘤對(duì)化療不敏感。完全切除腫瘤無(wú)浸潤(rùn)性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤(rùn)性種植者，按低級(jí)別漿液癌治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無(wú)殘留病灶。無(wú)殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮和對(duì)側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對(duì)側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)，則直接按低級(jí)別和高級(jí)別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時(shí)，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無(wú)浸潤(rùn)性種植者仍可隨訪。浸潤(rùn)性種植或低級(jí)別漿液性上皮性卵巢癌按低級(jí)別上皮性卵巢癌處理，高級(jí)別浸潤(rùn)性種植者按上皮性卵巢癌處理。惡性性索間質(zhì)腫瘤?卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見(jiàn)，包括粒層細(xì)胞瘤（最常見(jiàn)），預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)），術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類）。化療首選紫杉醇+卡鉑方案，或EP（VP-16/順鉑）、BEP（2B類）。粒層細(xì)胞瘤可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長(zhǎng)這些患者的隨訪時(shí)間。治療前抑制素（inhibin）升高的患者，隨訪時(shí)必須監(jiān)測(cè)抑制素水平（2B類）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗(yàn)、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。惡性生殖細(xì)胞腫瘤?包括無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）。好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡是16～20歲，診斷時(shí)多為Ⅰ期。預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡＜35歲需要檢測(cè)AFP。如果考慮使用博來(lái)霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測(cè)。有生育要求者，子宮和對(duì)側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。無(wú)生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童、青少年和年輕成人（≤25歲）患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查后分別處理：（1）無(wú)性細(xì)胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青少年ⅠA期和ⅠB期無(wú)性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察、為良性畸胎瘤可隨訪、為惡性組織可TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植。（3）有明確的殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽(yáng)性：TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照上皮性卵巢癌隨訪方式，但最初2年非無(wú)性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個(gè)月。來(lái)源于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2024,40(2)：187-197

???卵巢癌因其難以早期發(fā)現(xiàn)，化療耐藥等原因使其病死率高，預(yù)后差。手術(shù)是治療卵巢癌的主要方式，滿意的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘留腫瘤最大直徑＜1cm或達(dá)R0切除）是影響卵巢癌預(yù)后的重要因素，但對(duì)于晚期患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)常伴隨腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、肝臟、脾臟、膈肌、淋巴結(jié)等多部位轉(zhuǎn)移，特別對(duì)于年齡較大、身體耐受力差、伴隨較多合并癥狀（如低蛋白、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病）的患者直接進(jìn)行初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primarydebulkingsurgery，PDS）的手術(shù)難度大，即使術(shù)中做到R0，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著增加。因此，對(duì)于此類患者，為改善手術(shù)條件，有效地達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可施行術(shù)前3～4個(gè)療程新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)（intervaldebulkingsurgery，IDS）。對(duì)化療反應(yīng)良好、腫瘤負(fù)荷改善或者疾病穩(wěn)定者，IDS之后的輔助化療應(yīng)至少為3療程，總療程數(shù)應(yīng)不少于6療程；但若在NACT期間出現(xiàn)了疾病進(jìn)展者，則不適合IDS。雖然NACT提高了卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意度及手術(shù)R0比例，降低了術(shù)后并發(fā)癥，但可能并未提高患者預(yù)后，而且有可能促進(jìn)了化療耐藥。本文就NACT對(duì)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的結(jié)局的影響這一臨床熱點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)討論。1NACT的適應(yīng)證無(wú)論是PDS還是IDS，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)所追求的終極目標(biāo)是手術(shù)徹底并達(dá)到無(wú)肉眼可見(jiàn)殘余病變，即R0，這對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。對(duì)于早期卵巢癌，應(yīng)行全面分期手術(shù)（comprehensivestaging）；而對(duì)于晚期卵巢癌，可行PDS或NACT后的IDS（即NACT-IDS）。目前國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南及專家共識(shí)多建議，NACT推薦應(yīng)用于國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期、體能狀態(tài)差無(wú)法耐受手術(shù)者（如腫瘤消耗狀態(tài)、合并大量胸腹水和合并多種慢性疾病等），PDS難以達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并且組織病理學(xué)類型為高級(jí)別漿液性癌或者子宮內(nèi)膜樣癌患者，特別是轉(zhuǎn)移瘤直徑＞45mm的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者。2篩選適宜于NACT的晚期卵巢癌患者的評(píng)估方法晚期卵巢癌患者初始治療的選擇以PDS是否能夠達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估手段包括詳細(xì)的病史采集、婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)檢查及有創(chuàng)性檢查等。2.1???原發(fā)性腫瘤病理類型的判斷???原發(fā)腫瘤的組織病理學(xué)類型是決定是否適宜NACT的第一重要因素，故對(duì)擬給予NACT的疑診卵巢癌的患者，治療前應(yīng)通過(guò)穿刺活檢、腹腔鏡探查等方法取得組織病理學(xué)診斷。相對(duì)于卵巢高級(jí)別漿液性腺癌而言，低級(jí)別漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等組織學(xué)類型對(duì)化療的反應(yīng)率低，能否應(yīng)用NACT存在很大爭(zhēng)議，應(yīng)盡量避免對(duì)這些患者進(jìn)行NACT。當(dāng)獲取組織學(xué)證據(jù)困難、患者因身體原因不能耐受組織穿刺活檢或腹腔鏡手術(shù)探查時(shí)，可應(yīng)用腹水細(xì)胞沉淀包埋聯(lián)合免疫組織化學(xué)判定細(xì)胞病理類型，腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)合癌抗原125（CA125）與癌胚抗原（CEA）比值＞25也可替代組織學(xué)活檢；腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而CA125/CEA≤25時(shí)，推薦進(jìn)一步排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤或非上皮性輸卵管-卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌，行鋇灌腸、結(jié)腸鏡、胃鏡和乳腺X線檢查等。2.2???評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)???詳細(xì)的病史采集了解患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史，衡量患者是否能夠耐受手術(shù)；對(duì)于中老年、合并內(nèi)科合并癥的卵巢癌患者，由于手術(shù)范圍大、技術(shù)要求高且通常涉及到多器官多部位切除，包括婦科腫瘤、外科、放射影像科、介入診斷、病理科、麻醉和鎮(zhèn)痛、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)、相關(guān)內(nèi)科等專業(yè)在內(nèi)的專家組成的多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊(duì)能為手術(shù)決策的制定提供幫助；另外，2016年美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)（SGO）臨床指南明確指出，不應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷是否可以手術(shù)，而應(yīng)該嚴(yán)格按照美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）體能狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PS）和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）身體狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，晚期卵巢癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與高齡、體質(zhì)虛弱、合并慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況差及低白蛋白血癥、腹水、新診斷的靜脈血栓栓塞癥等密切相關(guān)。NACT更適合于體能狀態(tài)較差、圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)（ASA身體狀況評(píng)分＞3～4分）患者。2012年，美國(guó)梅奧診所在臨床實(shí)踐中提出了梅奧三聯(lián)征算法，即如下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性，則判定為高風(fēng)險(xiǎn)組，需要先進(jìn)行NACT：（1）血清白蛋白＜35g/L。（2）年齡≥80歲。（3）年齡在75～79歲之間并且伴有如下3項(xiàng)中的1項(xiàng)：①ASA3～4分；②FIGOⅣ期；③超過(guò)全子宮雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)的復(fù)雜外科手術(shù)。此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以來(lái)，晚期卵巢癌患者手術(shù)后3年總生存率（OS）從53%提升到了66%。2023年該團(tuán)隊(duì)的最新研究提示，納入該臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)后，高危組患者的90d死亡率比低危組高3倍（6.3%vs.2.0%）。2.3???影像學(xué)及胃腸鏡檢查???常用的全腹增強(qiáng)CT聯(lián)合胸部增強(qiáng)CT適用于評(píng)估卵巢腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移情況，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）對(duì)累及膈下和小腸漿膜面的腫瘤檢測(cè)準(zhǔn)確性更高，全身磁共振成像（MRI）彌散加權(quán)序列能夠較為準(zhǔn)確地判斷腹膜受累。目前普遍認(rèn)可增強(qiáng)CT檢查在晚期卵巢癌決策評(píng)估中的價(jià)值，而超聲、PET-CT及MRI的指導(dǎo)價(jià)值尚需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。必要時(shí)結(jié)合胃腸鏡檢査確定胃腸道受累程度或明確腫瘤來(lái)源，排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤。2.4???風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型???將與PDS能否達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)密切相關(guān)的評(píng)估因素進(jìn)行歸納，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可供臨床抉擇。國(guó)內(nèi)外已有較多的預(yù)測(cè)模型可供參考。見(jiàn)表1。?目前被廣泛采用的是無(wú)創(chuàng)的SuidanCT評(píng)分模型和有創(chuàng)的Fagotti腹腔鏡評(píng)分模型，但需注意到，這些評(píng)分系統(tǒng)雖然有一定的價(jià)值，但未經(jīng)過(guò)多中心臨床研究驗(yàn)證，仍需進(jìn)一步完善。3?晚期卵巢癌患者實(shí)施NACT對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響NACT的爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在其對(duì)手術(shù)治療的結(jié)局有利有弊，有以下觀點(diǎn)。3.1???IDS的優(yōu)勢(shì)及不足???NACT后，可明顯縮小腫瘤體積，減少腫瘤組織與周圍臟器粘連，減少腫瘤對(duì)周圍組織器官的損傷，提高腫瘤活動(dòng)度，降低腫瘤負(fù)荷，大大提升卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意完成度。同時(shí)，可降低手術(shù)原本難度，達(dá)到滿意的R0，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥如腸瘺、低蛋白血癥等的發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間等。NACT后IDS的優(yōu)勢(shì)明確，但同時(shí)也需要注意其不足之處，如：NACT后部分病灶消失，干擾了圍手術(shù)期術(shù)者對(duì)腫瘤擴(kuò)散的視覺(jué)評(píng)估；術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確切除原有病灶區(qū)域，導(dǎo)致實(shí)際手術(shù)切除范圍不足，呈現(xiàn)“虛高”的R0切除。目前尚無(wú)針對(duì)NACT后IDS手術(shù)具體切除范圍的前瞻性研究，但一般認(rèn)為還是以傳統(tǒng)的卵巢癌全面系統(tǒng)的減瘤術(shù)為主，雖然基于2019年發(fā)表的LION臨床試驗(yàn)結(jié)論，即對(duì)已經(jīng)完全切除肉眼可見(jiàn)病灶且術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌晚期患者進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并未提高患者的OS及無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南對(duì)淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用指證進(jìn)行了調(diào)整，推薦IDS與PDS術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的處理方式明顯不同。IDS術(shù)中需要切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)，即使術(shù)中探查無(wú)可疑或增大，而初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除。同時(shí)，IDS術(shù)中更應(yīng)仔細(xì)探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性地切除或活檢。近期有研究表明，NACT后IDS患者高達(dá)46%存在轉(zhuǎn)移灶周圍、外觀正常的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，34%患者存在無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，這提示可以對(duì)適宜的患者實(shí)施廣泛性壁層腹膜切除術(shù)（TPP），即“卷地毯式”腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和傳統(tǒng)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)類似，但其安全性及有效性仍待進(jìn)一步研究。3.2???NACT可能增加手術(shù)后鉑耐藥和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)??NACT可能導(dǎo)致繼發(fā)耐藥，術(shù)后化療敏感性降低，腫瘤更早復(fù)發(fā)。已有研究顯示，NACT組的鉑類耐藥明顯高于PDS組（40.3%vs.23.1%），在復(fù)發(fā)再次治療人群中，多因素回歸分析提示NACT是導(dǎo)致鉑耐藥的惟一因素，NACT會(huì)顯著縮短患者首次進(jìn)展到鉑耐藥的時(shí)間（PDS組平均80.8個(gè)月vs.NACT組平均39.3個(gè)月），也會(huì)顯著提高患者的鉑耐藥率（中位隨訪55個(gè)月后，PDS組36.0%vs.NACT組45.6%）。2019年的一項(xiàng)研究提示，NACT后的滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者多會(huì)在原發(fā)病灶部位復(fù)發(fā)，NACT會(huì)縮短患者的PFS。同時(shí)，更多周期的NACT可能在誘導(dǎo)鉑耐藥復(fù)發(fā)中起作用，NACT增多可能與更差的OS相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)雖尚未得到公認(rèn)，但我們不應(yīng)忽視此風(fēng)險(xiǎn)。NACT誘導(dǎo)鉑類耐藥的可能機(jī)制包括IDS容易忽視NACT后的殘余癌細(xì)胞，而后者成為將來(lái)耐藥復(fù)發(fā)的來(lái)源；NACT增強(qiáng)卵巢癌細(xì)胞的干性（stemness）從而導(dǎo)致鉑耐藥；NACT誘導(dǎo)耐藥相關(guān)基因產(chǎn)生突變。但遺憾的是，迄今為止關(guān)于NACT與鉑耐藥并未開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究。3.3???NACT患者的生存率可能并不明顯獲益???2010年以來(lái)發(fā)表的4項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者PDS與NACT-IDS相比，兩者的PFS和OS無(wú)顯著性差異（表2）。而對(duì)EORTC55971和CHORUS匯總分析提示，NACT對(duì)Ⅳ期或ⅢC期高腫瘤負(fù)荷的患者可能帶來(lái)生存獲益，其中Ⅳ期患者NACT組的預(yù)后優(yōu)于PDS組（中位OS：24.3個(gè)月vs.21.2個(gè)月，中位PFS：10.6個(gè)月vs.9.7個(gè)月），而這一結(jié)論可能與納入病例年齡及腫瘤負(fù)荷較高有關(guān)；另一項(xiàng)研究提示，對(duì)比于老年及腫瘤負(fù)荷高的患者而言，年輕的Ⅲ期和腫瘤負(fù)荷較低的患者選擇PDS可能具有更高的生存率。但由于已完成的研究中，腫瘤的完全切除率都較低，因此以上結(jié)論也遭受質(zhì)疑?；诖?，2019年開(kāi)展了一項(xiàng)TRUST研究，擬對(duì)納入的772例ⅢB～ⅣB期患者進(jìn)行對(duì)比研究，所有患者都要做到完全切除腫瘤，該項(xiàng)研究預(yù)計(jì)將于2024年完成。另一項(xiàng)是由我國(guó)臧榮余教授牽頭的SGOGSUNNY（SOC-2）研究，擬對(duì)納入456例ⅢC～Ⅳ期患者進(jìn)行最大可能減瘤術(shù)后對(duì)比研究，將于2023年底前得到隨訪結(jié)果。?3.4???NACT增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能性???傳統(tǒng)的IDS一般是開(kāi)腹實(shí)施，而由于NACT后腫瘤降級(jí)，這增加了完成滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可能性，從而為包括腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）的開(kāi)展增加了可能。但盡管微創(chuàng)IDS的接受度越來(lái)越高，目前尚無(wú)有力的研究結(jié)果證實(shí)此種手術(shù)路徑的益處。2022年最新的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析比較了FIGOⅢ～Ⅳ期卵巢漿液性癌患者NACT+MIS或傳統(tǒng)開(kāi)腹IDS，發(fā)現(xiàn)二者的中位OS和中位PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)過(guò)納入傾向性評(píng)分匹配分析后，NACT+MIS組患者術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短，有更長(zhǎng)的OS。而目前尚無(wú)1級(jí)證據(jù)支持MIS-IDS的安全性。而稍早些，2020年美國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)性研究對(duì)比了1820例接受NACT的晚期卵巢癌患者，其中75例接受了MIS-IDS，大多數(shù)是在機(jī)器人輔助下完成的手術(shù)（66.7%），該研究表明，目前在美國(guó)對(duì)于晚期卵巢癌NACT后的IDS，開(kāi)腹實(shí)施者明顯多于MIS，MIS-IDS更適合于手術(shù)僅限于常規(guī)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的范圍，而不涉及此外的胃腸道或者肝臟切除者。類似的結(jié)論在2022年的一項(xiàng)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，MIS-IDS已經(jīng)開(kāi)始在晚期卵巢癌NACT后應(yīng)用，但缺乏患者長(zhǎng)期隨訪的預(yù)后資料，仍需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來(lái)明確MIS-IDS在晚期卵巢癌NACT后實(shí)施的安全性。4結(jié)語(yǔ)基于現(xiàn)有的研究結(jié)論，對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行包括病理學(xué)、臨床指標(biāo)及影像學(xué)等在內(nèi)的有效評(píng)估，能為晚期、體能狀態(tài)差無(wú)法耐受手術(shù)的患者采用NACT-IDS，從而有著不低于PDS的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)滿意度，增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能。但并未獲益的生存率及可能提高了鉑耐藥及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，都提示臨床決策者要審慎選擇NACT，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診，以期達(dá)到最佳的治療效果。（參考文獻(xiàn)略）?

??卵巢癌的惡性程度位列婦科惡性腫瘤之首。明確的病因還不清楚，有些危險(xiǎn)因素會(huì)增加卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但危險(xiǎn)因素不等同于直接原因，也一定就能患癌。反過(guò)來(lái)，沒(méi)有高危因素的人也可能會(huì)得癌癥。1.卵巢癌患病高危因素有：（1）高齡（35歲以上）初產(chǎn)或從未生育（2）月經(jīng)初潮早和晚絕經(jīng)（3）肥胖（4）家族史及BRCA1/2突變（1）口服避孕藥（2）輸卵管結(jié)扎（女性絕育）（3）母乳喂養(yǎng)3.卵巢癌如何早期發(fā)現(xiàn)？（1）對(duì)于普通女性不推薦做常規(guī)篩查；（2）對(duì)于存在BRCA基因突變及家族史的高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)做篩查，可以定期行陰道超聲檢查、CA125及HE4卵巢癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)；（3）同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)女性對(duì)卵巢癌相關(guān)癥狀的教育，如出現(xiàn)持續(xù)性盆腹腔疼痛、腹脹、尿頻尿急等癥狀則需要警惕。

卵巢癌早期還是有一些蛛絲馬跡可以發(fā)現(xiàn)，女性日常要多觀察身體癥狀，出現(xiàn)這幾個(gè)異常要及時(shí)就醫(yī)。1、腹脹腹痛。卵巢癌很可能會(huì)引起患者出現(xiàn)腹脹腹痛癥狀，通常還會(huì)有腹水發(fā)生，但是該癥狀很可能被誤認(rèn)為是胃腸道問(wèn)題，以至于延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。2、月經(jīng)紊亂。卵巢內(nèi)出現(xiàn)異常病變，會(huì)導(dǎo)致雌激素分泌異常，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、性早熟以及女性男性化征象等。3、異常出血。非經(jīng)期時(shí)下身出現(xiàn)異常的出血癥狀，很可能是卵巢出現(xiàn)功能性異常所致，尤其是絕經(jīng)后的女性，出現(xiàn)該癥狀一定要及時(shí)就醫(yī)。4、尿頻尿急。卵巢內(nèi)病灶不斷生長(zhǎng)會(huì)影響到盆腔內(nèi)其他臟器的正常功能，讓尿路系統(tǒng)出現(xiàn)異常癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急等，同時(shí)可能會(huì)有下腹部疼痛癥狀。5、其它癥狀。出現(xiàn)腹部異常隆起、腰圍變粗、不明原因消瘦以及私處水腫等癥狀，也要引起警惕，可能是卵巢癌來(lái)襲。

70%的卵巢癌患者診斷時(shí)為Ⅲ期，被稱為"沉默的殺手",為啥不能早發(fā)現(xiàn)呢？原因有三卵巢位于盆腔深處，它不像乳腺癌可以通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，早期卵巢癌患者往往沒(méi)啥不舒服即使晚期也只有腹脹、食欲差，這很難讓患者想到卵巢癌，所以臨床很多卵巢癌患者是通過(guò)看消化科，轉(zhuǎn)到婦科來(lái)的。卵巢癌目前尚無(wú)有效的篩查策略。不像宮頸癌可以婦科定期查體、規(guī)范篩查，卵巢位于盆腔深處，取不到細(xì)胞，也沒(méi)有特異性高的腫瘤標(biāo)志物。一般宮頸癌從感染到發(fā)病要十幾年時(shí)間，有很多的機(jī)會(huì)可以篩查發(fā)現(xiàn)，但是卵巢癌發(fā)展迅速，有可能從發(fā)現(xiàn)到晚期僅數(shù)月或1年的病史。

當(dāng)大家拿到B超報(bào)告，看到“低回聲”、“高回聲”、“乳頭狀突起”、“囊壁不規(guī)則”、“彩色血流條索狀”等時(shí)，這些超聲描述到底是什么意思？會(huì)不會(huì)不好??？卵巢是女性全身臟器中原發(fā)腫瘤類型最多的部位，確實(shí)不大好理解。今天我們來(lái)看看關(guān)于卵巢的各種“疾病信號(hào)”描述，究竟是什么意思。1.無(wú)回聲：在超聲圖像中代表清透的液體，比如“水”等。生理性囊腫（如卵泡潴留性囊腫）和良性腫瘤（如單純性囊腫）均表現(xiàn)為無(wú)回聲，二者區(qū)別為前者與月經(jīng)周期有關(guān)，一般月經(jīng)第5~7天（從月經(jīng)來(lái)的第一天開(kāi)始算）超聲復(fù)查多數(shù)可消失；而后者不隨月經(jīng)周期變化，一直存在。一句話說(shuō)齊：無(wú)回聲多為沒(méi)啥毛病或者良性腫瘤。2.弱回聲：在超聲圖像中代表稠厚的液體，比如“陳舊性積血”等，常見(jiàn)的卵巢內(nèi)膜樣囊腫（又稱“巧克力囊腫”）表現(xiàn)為弱回聲，囊內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)浮動(dòng)的液體，就是陳舊性積血。一句話說(shuō)齊：弱回聲也多為良性疾病。3.低回聲，或中低回聲：在超聲圖像中代表實(shí)性腫塊或者囊實(shí)性混合腫塊，這類表現(xiàn)可以出現(xiàn)在良性腫瘤，也可以出現(xiàn)在惡性腫瘤。①良性腫瘤中，卵巢纖維瘤較為常見(jiàn)，且它的后方常伴有聲影。除此之外，漿液性囊腺瘤和粘液性囊性瘤也較為常見(jiàn)。超聲圖像可見(jiàn)腔內(nèi)多個(gè)分隔，可見(jiàn)少量散在分布的乳頭狀突起，伴/不伴或細(xì)條狀彩色血流信號(hào)。但是當(dāng)分隔較多較厚，且血流較豐富時(shí)，與惡性腫瘤很難鑒別。②功能性囊腫中，黃體囊腫最常見(jiàn)，常在排卵期或早孕期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，且腫塊周邊可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀的彩色血流信號(hào)，多數(shù)在月經(jīng)第5~7天或中孕期吸收消失。但黃體囊腫的超聲表現(xiàn)多種多樣，也可呈無(wú)回聲、低回聲或中高回聲。③惡性腫瘤，其典型超聲表現(xiàn)為中低回聲的混合性占位（實(shí)性部分≥1/2），囊性與實(shí)性交雜分不清邊界，內(nèi)部回聲紊亂不均勻，囊壁厚而不規(guī)則，囊腔內(nèi)有乳頭狀或菜花樣實(shí)性突起，囊壁、分隔和實(shí)性突起內(nèi)可見(jiàn)豐富的彩色血流信號(hào)。另外，盆腹腔內(nèi)積液也是惡性腫瘤的常見(jiàn)合并征象。一句話說(shuō)齊：低回聲或中低回聲，良、惡可能都有，還要看具體描述。4.中高回聲，或強(qiáng)回聲：在超聲圖像中代表實(shí)性腫塊。在良性腫瘤中，常見(jiàn)于成熟型畸胎瘤，超聲表現(xiàn)可見(jiàn)囊內(nèi)高回聲團(tuán)代表毛發(fā)和皮脂，而強(qiáng)回聲的壁內(nèi)結(jié)節(jié)突起，代表牙齒或骨組織，內(nèi)部基本無(wú)彩色血流信號(hào)。而惡性腫瘤多以實(shí)性為主，也會(huì)呈現(xiàn)類似的中高回聲或者強(qiáng)回聲，但是內(nèi)部彩色血流豐富。一句話說(shuō)齊：中高回聲或者強(qiáng)回聲，良、惡可能都有，還要看具體描述。5.乳頭狀凸起：在超聲圖像中多為中等回聲。良性腫瘤無(wú)乳頭狀凸起，或者見(jiàn)少量（＜3個(gè)）散在的小凸起；而惡性腫瘤常見(jiàn)多于4個(gè)以上呈簇狀分布的不規(guī)則乳頭狀和菜花狀凸起，且血供豐富。一句話說(shuō)齊：可“良”可“惡”，4個(gè)以上不規(guī)則乳頭狀和菜花狀突起，多見(jiàn)于卵巢惡性腫瘤。6.彩色血流信號(hào)：良性腫瘤無(wú)彩色血流信號(hào)或在包膜和細(xì)隔上見(jiàn)少量血流信號(hào)；惡性腫瘤常于包膜、分隔和實(shí)性部分內(nèi)部見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào)。一句話說(shuō)齊：豐富血流多見(jiàn)于卵巢惡性腫瘤。綜合起來(lái)說(shuō)，純囊性無(wú)回聲的腫塊多數(shù)是生理性、功能性囊腫和良性腫瘤。實(shí)質(zhì)性和混合性的腫塊可以是良性和惡性的共同征象。當(dāng)腫瘤內(nèi)部回聲雜亂不均，較多不規(guī)則乳頭狀或菜花狀凸起，較多粗大分隔，內(nèi)部豐富彩色血流，是惡性卵巢腫瘤的典型超聲表現(xiàn)。但是有些良性腫瘤也有類似表現(xiàn)，還需結(jié)合臨床癥狀和其他影像、化驗(yàn)指標(biāo)綜合分析。卵巢腫瘤種類繁多，常有同病異圖，同圖異病，僅憑超聲很難對(duì)卵巢腫瘤的具體病理類型做出診斷。且僅有不到一半的卵巢腫瘤具有典型的良性或惡性的聲像圖特征，判斷價(jià)值仍然有限。超聲檢查的目的首先是檢出腫瘤，根據(jù)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及彩色血流等表現(xiàn)提示病變的良性傾向或者惡性傾向，記住只是傾向，癌癥信號(hào)≠患癌，主要是為臨床進(jìn)一步診斷和治療提供依據(jù)。所以當(dāng)拿到“可疑”的報(bào)告，都不要太焦慮，要以臨床醫(yī)生的判斷為準(zhǔn)。

為什么想到和各位病友聊聊這個(gè)極為少見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤？源自門(mén)診的一位病人。對(duì)該病人的印象深刻，是因?yàn)樗膬鹤?。初次，是在互?lián)網(wǎng)平臺(tái)遠(yuǎn)程咨詢我，之后，來(lái)到了我的門(mén)診。在見(jiàn)到患者本人前，我見(jiàn)了他兒子至少2次，每次都從寧波匆匆趕來(lái)。其實(shí)，我覺(jué)得有些事情，可能無(wú)需跑一趟；但是，這個(gè)男孩子很執(zhí)著，每次都會(huì)帶著問(wèn)題而來(lái)。對(duì)于外院手術(shù)，來(lái)我院化療的患者，我們都會(huì)建議病理會(huì)診（把手術(shù)病理切片送到我們醫(yī)院病理科，再會(huì)診，出個(gè)結(jié)論），因?yàn)?，病理非常重要。病理?bào)告，相當(dāng)于給腫瘤定個(gè)性，它是溫和的腫瘤，還是兇險(xiǎn)的腫瘤，該怎么治，完全取決于病理。當(dāng)然，現(xiàn)在的病理，除了一紙病理報(bào)告，還有分子檢測(cè)，包括基因檢測(cè)，免疫組化，等等。該患者的病理，等了很久，我也有些不好的預(yù)感。等得久，往往說(shuō)明病理比較疑難，需要做免疫組化，或者病理科醫(yī)生討論。每次，我都會(huì)叮囑，下次門(mén)診要提醒我，病理報(bào)告出來(lái)沒(méi)。周四上午，患者兒子再次來(lái)到門(mén)診。我還有點(diǎn)驚訝，周三才看過(guò)門(mén)診，怎么今天來(lái)了？他告訴我，病理報(bào)告出來(lái)了，我一看，果不其然，卵巢癌肉瘤……這到底是一種怎樣的腫瘤？1.罕見(jiàn)（非常非常少見(jiàn)）：卵巢癌肉瘤，是卵巢癌的一種，占所有卵巢癌的1-4%，所以非常罕見(jiàn)。2.很兇險(xiǎn)，預(yù)后極差：大多在初始結(jié)束1年內(nèi)復(fù)發(fā)，中位生存時(shí)間8-26個(gè)月，5年生存率28%3.名字的由來(lái)：癌肉瘤＝上皮成分+肉瘤間葉成分（同源性／異源性）。惡性腫瘤，有癌（是上皮來(lái)源的腫瘤），有肉瘤（間葉成分）。癌肉瘤同時(shí)有這兩種不同來(lái)源的成分。4.化療方案：因?yàn)榘┤饬龊苌僖?jiàn)，它的治療方案還是參考卵巢癌的方案，鉑類為基礎(chǔ)的方案仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。5.靶向治療：研究很少！因?yàn)槟[瘤極為少見(jiàn)，因此研究很少；正因?yàn)檠芯可?，所以靶向治療不成熟，僅僅是個(gè)例報(bào)道。什么是個(gè)例報(bào)道？比如卵巢癌肉瘤患者，做了基因檢測(cè)，可能有BRCA突變，那我們就經(jīng)驗(yàn)性的給與PARP抑制劑；再比如，如果有HER2過(guò)表達(dá)（免疫組化），我們就經(jīng)驗(yàn)性的抗HER2治療。這類經(jīng)驗(yàn)性的治療，都是沒(méi)有批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，是根據(jù)個(gè)體的個(gè)體化治療。6.基因檢測(cè)：從第4/5條可以看出，對(duì)于這類極為少見(jiàn)的惡性腫瘤，確實(shí)建議做基因檢測(cè)，尤其覆蓋面廣的基因檢測(cè)，但是，覆蓋面越廣，往往意味著花費(fèi)更貴，可能能找到靶向治療的線索，也很有可能竹籃子打水一場(chǎng)空。在一些極為兇險(xiǎn)的腫瘤面前，醫(yī)生也束手無(wú)策。我想到這樣一句話，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不完美的科學(xué)但是醫(yī)學(xué)是有溫度的。但愿，我們能給這些罕見(jiàn)而又兇險(xiǎn)腫瘤的患者和家屬帶去些許幫助。參考文獻(xiàn)：GynecologicOncology142(2016)248-254