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2021年04月19日
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張陳主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心內(nèi)科 什么是卵圓孔未閉？人的心臟被間隔分成左、右兩部分，正常情況是完全不相通的。但是胎兒時(shí)期左心房和右心房之間有個(gè)帶“簾子”的孔洞，叫做卵圓孔。卵圓孔對(duì)于胎兒的血液循環(huán)是必需的，但是出生后即失去作用。通常出生后不久卵圓孔即自行關(guān)閉，但也有一部分人卵圓孔始終保持開放狀態(tài)，這就是卵圓孔未閉。卵圓孔未閉有什么危害？卵圓孔未閉通常都很小，僅能通過很少的血流，不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生明顯影響，因此從前醫(yī)學(xué)界都認(rèn)為卵圓孔未閉是沒有太大危害的。直到近年才證明，卵圓孔未閉雖然對(duì)心臟影響不大，但卻會(huì)導(dǎo)致腦梗塞（腦卒中）、腦缺血、偏頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這是因?yàn)槿说挠倚氖沁B接靜脈系統(tǒng)的，而左心連接動(dòng)脈系統(tǒng)，未閉的卵圓孔為本來不相通的動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)提供了一個(gè)通道。我們知道動(dòng)脈系統(tǒng)是給全身器官供血的，一旦動(dòng)脈系統(tǒng)的血管被血栓堵塞就會(huì)導(dǎo)致腦梗塞、心肌梗塞等器官缺血性疾病。但由于動(dòng)脈系統(tǒng)的血流速度快，一般并不容易形成血栓；而靜脈系統(tǒng)的血流速度慢，很容易形成血栓。尤其是久坐、久站或有靜脈曲張的情況下，下肢的靜脈很容易形成血栓。正常情況下，這些靜脈的血栓會(huì)被像海綿一樣的肺過濾吸收，不會(huì)進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。但是當(dāng)存在卵圓孔未閉時(shí)，靜脈系統(tǒng)的血栓就可以直接通過卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血管的栓塞，最常見的就是腦梗塞。近年來還有研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉由于其特殊的隧道樣結(jié)構(gòu)，本身就容易滯留血液產(chǎn)生血栓，也就是說它不僅可為血栓提供“偷渡”的渠道，而且還可能是生產(chǎn)血栓的溫床。卵圓孔未閉如何診斷？卵圓孔未閉可以通過超聲心動(dòng)圖明確診斷。但是由于多數(shù)情況下卵圓孔未閉很小，并且平時(shí)常常被“簾子”遮蓋，因此很容易被普通的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖漏診。這種情況可以采用兩種方法增加診斷率：第一是采用更加清楚的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，第二是做聲學(xué)造影（發(fā)泡實(shí)驗(yàn)）。其中發(fā)泡實(shí)驗(yàn)由于操作簡(jiǎn)單、不增加患者痛苦、準(zhǔn)確性高，是一種很理想的檢查方法。卵圓孔未閉如何治療？卵圓孔未閉可以通過外科開胸手術(shù)或者內(nèi)科介入（即卵圓孔未閉封堵術(shù)）治療。前者因?yàn)閯?chuàng)傷大，目前已很少使用；后者因微創(chuàng)、安全、快速，已成為目前公認(rèn)的治療卵圓孔未閉的首選方法。美國(guó)FDA于2016年10月批準(zhǔn)卵圓孔未閉封堵術(shù)用于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)發(fā)表了《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》。卵圓孔未閉封堵術(shù)系通過大腿根部的股靜脈送入一根導(dǎo)管進(jìn)入心臟并通過卵圓孔，然后通過導(dǎo)管送入一枚雙盤結(jié)構(gòu)的封堵器堵閉卵圓孔。手術(shù)無需全身麻醉，操作時(shí)間通常半小時(shí)左右（技術(shù)熟練的醫(yī)生僅需十分鐘），術(shù)后次日即可下床和出院。哪些患者需要做卵圓孔未閉封堵術(shù)？并不是所有的卵圓孔未閉都需要治療。事實(shí)上有接近四分之一的正常成人都存在卵圓孔未閉，大多數(shù)人并不會(huì)發(fā)生腦梗塞或偏頭痛等問題。目前認(rèn)為需要治療的患者主要包括：一、不明原因腦梗塞或短暫腦缺血的患者，尤其是反復(fù)腦梗塞、年齡頭痛患者，尤其是有先兆癥狀的偏頭痛患者；三、從事特殊職業(yè)者，如潛水員。由于兒童卵圓孔未閉還有自愈可能，目前不建議兒童行卵圓孔未閉封堵術(shù)。卵圓孔未閉封堵術(shù)的利弊是什么？患者接受卵圓孔未閉封堵術(shù)的獲益主要包括：一、預(yù)防再次腦梗塞的發(fā)生；二、減少預(yù)防腦梗塞的藥物使用，節(jié)約治療費(fèi)用并減少出血等藥物副作用；三、減輕或治愈偏頭痛，提高生活質(zhì)量。在沒有手術(shù)并發(fā)癥的情況下，目前沒有發(fā)現(xiàn)該手術(shù)有近期或遠(yuǎn)期的不利影響。卵圓孔未閉封堵術(shù)在什么科做？近年來隨著卵圓孔未閉封堵術(shù)的廣泛開展，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院和科室都能做該手術(shù)，包括小兒心臟科、結(jié)構(gòu)性心臟病科、心內(nèi)科、心外科、介入科等。由于卵圓孔未閉本質(zhì)上屬于先天性心臟結(jié)構(gòu)問題，而且其手術(shù)過程跟先天性房間隔缺損封堵術(shù)完全一致，因此在長(zhǎng)期開展先天性心臟病介入治療的科室手術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟。（北京安貞醫(yī)院張陳）2021年03月26日14080
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好。 我們繼續(xù)說一下卵圓孔，胃壁與偏頭疼，還有。 復(fù)發(fā)性的腦血栓的關(guān)系。 上次說了，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔胃壁跟反復(fù)發(fā)作的腦血栓以及偏頭疼有一定的相關(guān)性，但這種相關(guān)性對(duì)一個(gè)某一個(gè)個(gè)體來講呢，也不是特別特別的明確。 于是呢，呃，就產(chǎn)生了國(guó)內(nèi)外的專家共識(shí)，根據(jù)現(xiàn)階段的研究成果，大家都做出了一些共識(shí)吧，共識(shí)性的東西。 首先對(duì)于那種無癥狀的卵孔胃壁，一般是先要進(jìn)行評(píng)價(jià)，看看有沒有高危因素，高危因素是什么呢？高危因素就是說有沒有比較量多的右向左的分流。 這個(gè)右向組的分流呢，可以通過發(fā)泡實(shí)驗(yàn)來判斷，就是通過靜脈打一些很微小的氣泡，在超聲下就能看見這個(gè)氣泡啊，通過這個(gè)卵未閉卵圓孔從右心房向。 左心房分流，那就是說明這是一個(gè)存在高危因素，如果說量比較大的話，就是高危的，另外還有一類的患者，就是說房間隔啊，有一個(gè)地，有些地方卵窩地方。 比較薄。 啊，活動(dòng)度很大。 呃，還有就是卵圓孔。 很細(xì)長(zhǎng)，這個(gè)地方也有。 容易長(zhǎng)血栓，還有一種情況就是。 存在下腔靜脈瓣。 啊，還有一些下腔經(jīng)靜脈到房間殼的一些網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)，這都都容易長(zhǎng)長(zhǎng)血栓，這就是叫有危險(xiǎn)因2021年03月20日1401
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 什么是卵圓孔未閉？在我們還是胎兒的時(shí)候，我們的心臟在發(fā)育過程中形成一個(gè)隔膜將左心房與右心房分割開來?？墒沁@個(gè)隔膜有個(gè)小孔。在胎兒期，這個(gè)小孔是胎兒的生理通道。幫助胎兒左右心房的血液流通。當(dāng)胎兒出生哇哇一叫，胎兒的呼吸循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生了變化，肺循環(huán)建立了，左心房壓力升高，這個(gè)小孔就會(huì)關(guān)閉。有些人會(huì)出生后2-3年才會(huì)關(guān)閉。如果3年后一直沒有關(guān)閉，就叫做卵圓孔未閉。未閉的卵圓孔大小有什么區(qū)別嗎？根據(jù)孔的大小可以分為：大，中，小型——大型：大于4毫米——中型：2-4毫米——小型：小于2毫米心臟比別人多一個(gè)洞——卵圓孔未閉，怎么辦？在我國(guó)20%—25%的成年人群患有卵圓孔未閉，如果發(fā)現(xiàn)了自己的心臟比別人多了一個(gè)洞——卵圓孔未閉，如果沒有什么癥狀，根據(jù)我國(guó)今年一月份最新出版的“卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南”，是不需要處理的。但是不能掉以輕心，一旦出現(xiàn)癥狀，符合手術(shù)指征時(shí)，一定要就診咨詢治療。當(dāng)您有嚴(yán)重的頭痛，頭暈，暈厥，肢體麻木，血栓，腦卒中等情況時(shí)，就需要注意了。卵圓孔未閉介入手術(shù)指征：1，嚴(yán)重的頭痛，偏頭痛2，發(fā)泡試驗(yàn)陽性，暈厥3，有血栓形成 例如下肢深靜脈栓塞，盆腔靜脈血栓等4，潛水或低壓病形成的空氣栓塞5，腦卒中卵圓孔未閉與腦卒中的關(guān)系？卵圓孔未閉與腦卒中的關(guān)系可以描述為：“病在腦，根在心！”由于卵圓孔未閉的存在，血液中的一些雜質(zhì)不經(jīng)過肺循環(huán)，直接進(jìn)入大腦。當(dāng)它正好堵著血管時(shí)，會(huì)引起頭痛。同時(shí)也增加了體內(nèi)血栓的形成，栓子隨血流進(jìn)入大腦，阻塞血管導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。通過什么檢查知道自己患有卵圓孔未閉？超聲心動(dòng)圖發(fā)泡試驗(yàn)如果符合手術(shù)指征，怎么治療呢？介入治療：是目前治療卵圓孔未閉的最好的方式。從大腿切個(gè)小口，插進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入心臟。在介入成像系統(tǒng)（放射線或超聲）的引導(dǎo)下，手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確的將器械和手術(shù)耗材精確地送到病變部位，同時(shí)完成相應(yīng)的手術(shù)操作。主要有兩種介入方式：——放射線引導(dǎo)下的封堵術(shù)：有輻射，需要造影劑，可以局麻下進(jìn)行；禁忌癥：孕婦，腎功能不全者——全超聲引導(dǎo)下的封堵術(shù)無輻射，無造影劑，無需全麻，無需氣管插管；適應(yīng)人群：所有人群（大型復(fù)雜的生理解剖結(jié)構(gòu)，未閉的卵圓孔需要嚴(yán)格評(píng)估篩查，可能需要外科開胸治療。）卵圓孔未閉封堵術(shù)的封堵器，是什么材料制成的？——鎳鈦合金制成的。做了卵圓孔封堵，可以做飛機(jī)嗎？卵圓孔未閉封堵術(shù)后，可以做飛機(jī)，沒有影響。但術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不適合做劇烈運(yùn)動(dòng)。卵圓孔未閉封堵術(shù)后，可以做CT 檢查嗎？可以做核磁檢查嗎？卵圓孔未閉封堵術(shù)后做CT檢查沒有影響，但由于核磁的熱效應(yīng)，可能引起封堵器的變形。建議術(shù)后2-3年后在做核磁檢查。卵圓孔未閉封堵術(shù)后，需要吃藥嗎？一般情況下患者需要口服半年的抗凝藥物，來阻止封堵器上血栓的形成。2021年03月04日5102
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 工作中暈倒，發(fā)現(xiàn)患有卵圓孔未閉我是阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病三病區(qū)26床的患者，入院診斷為：卵圓孔未閉。12月3日在我單位值夜班時(shí)出現(xiàn)頭疼、頭暈、左上肢及舌頭麻木、失去知覺，出現(xiàn)了腦梗的表現(xiàn)，做了好多檢查，發(fā)泡試驗(yàn)（+），心臟彩超提示：卵圓孔未閉，建議手術(shù)治療，我就在我工作的醫(yī)院做了卵圓孔封堵手術(shù)，很遺憾手術(shù)沒有成功，手術(shù)不成功我知道意味著什么，增加了腦梗的風(fēng)險(xiǎn)幾率，我還不到40歲，一旦出現(xiàn)腦梗就沒有生活質(zhì)量了，要躺在床上無法自行活動(dòng)，心里萬分害怕，各種擔(dān)心！潘湘斌團(tuán)隊(duì)全超聲引導(dǎo)介入治療——無輻射，無需全麻，無造影劑，無需氣管插管家里人通過各種途經(jīng)打聽、了解、再三斟酌來到了阜外醫(yī)院，我于12月17日順利辦理了住院手續(xù)，躺在病床上各種擔(dān)心、害怕，怕手術(shù)會(huì)再次失敗，我問了病房的醫(yī)生、護(hù)士手術(shù)會(huì)失敗嗎？醫(yī)生、護(hù)士都會(huì)開導(dǎo)我，不要有壓力，我家先生也勸我不要擔(dān)心，說：“我們已經(jīng)來到全國(guó)最好的醫(yī)院，有最好的團(tuán)隊(duì)、最好的醫(yī)生，放松心情，會(huì)成功的！”我既盼著手術(shù)又害怕手術(shù)，于12月18日被推進(jìn)了手術(shù)室，角色從醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變成了患者，我躺在手術(shù)臺(tái)上看著各種既熟悉又陌生的器械，越發(fā)緊張害怕，甚至是恐懼，就怕手術(shù)會(huì)再次失敗，麻醉師給我推上麻醉藥，我開始有困意，慢慢的就睡著了，等我清醒過來我已回到了病房，醫(yī)生告訴我潘院給做的手術(shù)，手術(shù)很成功，我?guī)缀醪桓蚁嘈?，因?yàn)槲业恼麄€(gè)手術(shù)過程沒有感覺到一絲不舒服，在睡夢(mèng)中完成了手術(shù)，太神奇啦！我一顆不安忐忑的心終于放下了，12月21日我辦理了出院手續(xù)。出院后復(fù)查——超聲，心電圖，胸片出院后的第三個(gè)星期我又回到了醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果一切正常，對(duì)我的疑問潘院也是耐心的給我做了詳細(xì)的解答。現(xiàn)在我的病情已經(jīng)基本康復(fù)，懷著無比激動(dòng)的心情，再次感謝所有為我獲得新生而付出全部努力的醫(yī)護(hù)人員，給了我一顆健康跳動(dòng)的心。我要特別感謝潘院的團(tuán)隊(duì)，潘院憑借他精湛的醫(yī)術(shù)，拯救了我的生命，我也是一名醫(yī)務(wù)工作者，知道這份職業(yè)的圣神與偉大，但也深深的體會(huì)到作為一名醫(yī)務(wù)工作者的艱辛，背后要付出多少的努力與汗水。2021年02月09日4362
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王首正副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 什么情況下需要對(duì)卵圓孔未閉進(jìn)行治療？ 一般病人來找我時(shí)，我都會(huì)問患者病人是否有頻繁的沒有明顯誘因的偏頭痛，有沒有發(fā)生過不明原因的腦梗，或者其他的腦缺血引起的癥狀。如果存在這些問題，并且進(jìn)行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管檢查排除了神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管病變，食道超聲確定有卵圓孔未閉的存在。滿足以上條件時(shí)，可以進(jìn)行卵圓孔未閉的封堵。如果不符合上述條件，則需要謹(jǐn)慎考慮是否進(jìn)行手術(shù)。通過問病史，發(fā)現(xiàn)有的病人的偏頭痛是有明顯誘因的，比如有的病人是在勞累后或者休息不好的時(shí)候出現(xiàn)偏頭痛，那么首先要考慮的治療是調(diào)整自己的生活習(xí)慣，避免誘因，而不是進(jìn)行卵圓孔未閉的手術(shù)。如果沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，只是在體檢中發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉，那么是不需要進(jìn)行治療的。 卵圓孔未閉怎么治療 目前，卵圓孔未閉可以通過封堵手術(shù)治療，一般通過穿刺股靜脈將封堵器送入心臟。手術(shù)后需要服用至少半年時(shí)間的抗血小板治療。 卵圓孔封堵后還會(huì)頭痛嗎？ 大部分卵圓孔未閉患者進(jìn)行卵圓孔封堵和藥物治療后，偏頭痛的發(fā)生頻率和程度都會(huì)好轉(zhuǎn)。但并不是不會(huì)再發(fā)生偏頭痛，因?yàn)槠^痛的病因非常復(fù)雜，誘因也很多，卵圓孔未閉可能只是其中的一個(gè)。2021年01月17日4031
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 時(shí)隔5年之后，國(guó)內(nèi)卵圓孔未閉專家指南再次更新。其根本原因在于，2015版的指南針對(duì)是原來國(guó)外的二項(xiàng)研究結(jié)論得出來，針對(duì)卵圓孔未閉，單純的卵圓孔未閉封堵術(shù)，患者獲益并不是非常突出。原來研究設(shè)計(jì)的終點(diǎn)在于封堵術(shù)后患者是否即刻獲益。忽略了卵圓孔未閉這種特殊疾病的特殊性，患者獲益具有延遲性。因此隨之2018年的大型隨機(jī)對(duì)照研究經(jīng)隨訪二年后，結(jié)論具有劃時(shí)代的意義。那么對(duì)于二個(gè)指南的變化，筆者總結(jié)主要包括以下幾點(diǎn)。1.需要接受卵圓孔未閉封堵患者適應(yīng)癥擴(kuò)大在網(wǎng)上很多卵圓孔未閉的患者都對(duì)于卵圓孔未閉進(jìn)行封堵操持懷疑態(tài)度，認(rèn)為自己不需要做封堵手術(shù)。因?yàn)槁褕A孔未閉發(fā)病率非常高，在普通人群中可能超過20%人都存在卵圓孔未閉，我本人多年的經(jīng)驗(yàn)是并不推薦每個(gè)超聲發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉患者均接受卵圓孔未閉封堵術(shù)。但是，如果經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉內(nèi)徑超過2mm，即為中等大小以上的卵圓孔未閉推薦封堵。第二患者自身有癥狀，包括即為有腦卒中歷史，或者長(zhǎng)期偏頭痛歷史，經(jīng)發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性的患者，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行卵圓孔未閉封堵術(shù)。我舉一個(gè)例子，昨天我剛做的一個(gè)患者，男性23歲，已婚，突發(fā)腦梗1個(gè)月。他是因?yàn)橥蝗粺o法行走，行磁共振發(fā)現(xiàn)腦梗，食道超聲發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，內(nèi)徑2mm。家里面有六個(gè)姐姐，就這一個(gè)獨(dú)子，雖然結(jié)婚了，他腦梗父母也非常著急，神經(jīng)科醫(yī)生和他父母非常怕因?yàn)槁褕A孔未閉再次腦梗。昨天在食道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行封堵手術(shù)，過程15分鐘。恢復(fù)非常好。再也不用擔(dān)心腦梗了。換句話說，如果在這次腦梗前，超聲提示2mm卵圓孔未閉，他接受封堵手術(shù)，就不會(huì)出現(xiàn)腦梗，他的人生跟現(xiàn)在明顯不一樣。2.以偏頭痛為主訴的卵圓孔未閉患者到底要不要封堵很多人都有偏頭痛，在神經(jīng)內(nèi)科、骨科等相關(guān)科室反復(fù)檢查后，做經(jīng)顱超聲才發(fā)現(xiàn)可能存在卵圓孔未閉，因?yàn)槠^痛的發(fā)作是陣發(fā)性，有些患者可能間隔時(shí)間比較長(zhǎng)，因此，部分患者對(duì)此重視程度不夠。針對(duì)卵圓孔未閉引起偏頭痛，封堵器植入后其偏頭痛并不是立刻消失，而是在逐漸減弱，一般需要6個(gè)月以上時(shí)間才能完全消散，因此，很多偏頭痛的患者對(duì)于接受封堵器治療保持懷疑態(tài)度。這種隨著新版指南的發(fā)布，目前已經(jīng)有的大型隨機(jī)對(duì)照研究表明，此類患者可以從經(jīng)皮封堵手術(shù)過程中獲益，這是毫無質(zhì)疑的結(jié)論。3.封堵器的選擇網(wǎng)絡(luò)上很多患者都對(duì)封堵器致癌保持濃厚的興趣，較多患者還保持觀望的態(tài)度，等待所謂可吸收封堵器的出現(xiàn)。新版指南已經(jīng)明確表明，目前國(guó)內(nèi)采用的美國(guó)雅培公司Amplazter封堵器和北京華醫(yī)圣潔公司的封堵器都是經(jīng)嚴(yán)格檢疫，沒有問題?？晌辗舛缕髂壳叭匀粵]有被美國(guó)的FDA和中國(guó)的CDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，其可靠性值得玩味。4.采用何種方式進(jìn)行卵圓孔未閉封堵術(shù)目前二種方式，一是DSA下，局麻情況下進(jìn)行卵圓孔未閉封堵。其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)在導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，局麻下進(jìn)行，術(shù)中可以和主刀醫(yī)生交流。二是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行封堵，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中接受麻醉，避免術(shù)中患者過于恐懼，舒適接受治療，避免射線對(duì)身體損害，是一種非常綠色舒適治療方案?？偨Y(jié)，結(jié)合新版卵圓孔未閉治療方案，其傳達(dá)涵義在于如果沒有癥狀，卵圓孔未閉比較大需要手術(shù)，偏頭痛+腦?；颊吒枰褕A孔未閉封堵術(shù)。2021年01月15日4971
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屈昕芃主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心臟外科 以往人們多認(rèn)為卵圓孔未閉是一種良性病變，但伴隨臨床研究的進(jìn)展，卵圓孔未閉與不明原因的腦卒中及體循環(huán)栓塞、偏頭疼等疾病的相關(guān)性逐漸被大眾所認(rèn)知。大部分人群的卵圓孔未閉為“良性”的，對(duì)身體沒有任何影響。但卵圓孔未閉可能使血凝塊（如下肢深靜脈栓子）從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，從而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞（即反常栓塞），可表現(xiàn)為腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究證實(shí)不明原因的栓塞性卒中（CS）患者中超過半數(shù)存在卵圓孔未閉，青年患者中卵圓孔未閉的發(fā)生率甚至超過70%。目前亦有大量研究證實(shí)頑固性或慢性偏頭疼與卵圓孔未閉有關(guān)，這可能與某些細(xì)胞因子未經(jīng)過肺部“過濾”直接進(jìn)入體循環(huán)相關(guān)。目前對(duì)于卵圓孔未閉的治療主要方法為介入封堵，原理是通過盤式金屬支架將卵圓孔通道關(guān)閉（圖1）。那么什么樣的患者適合做介入治療呢？不明原因腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉患者，臨床證實(shí)存在中到大量右向左分流，有明確下肢靜脈栓塞且不適宜抗凝治療或抗凝治療后復(fù)發(fā)，存在解剖學(xué)危險(xiǎn)因素（卵圓孔未閉較大、合并房間隔瘤、長(zhǎng)隧道型、合并下腔靜脈瓣大于10mm等）。但已證實(shí)有明確原因的腦栓塞，有抗凝治療禁忌癥，全身或局部感染、敗血癥，肺動(dòng)脈高壓等患者是不適合進(jìn)行介入封堵治療的。 圖1由于金屬（鎳合金等）材質(zhì)的封堵器植入心臟內(nèi)可能導(dǎo)致血栓形成，因此卵圓孔未閉封堵治療后需要常規(guī)抗凝治療，術(shù)后早期靜脈輸注肝素，出院后口服阿司匹林或氯吡格雷，時(shí)間通常為3-6個(gè)月。若有口腔科治療等有創(chuàng)操作，則需預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。術(shù)后建議定期復(fù)查超聲心動(dòng)（3、6、12個(gè)月）。目前介入封堵治療卵圓孔未閉的安全性高，并發(fā)癥少見。近兩年，可避免金屬析出、規(guī)避體內(nèi)金屬異物無法行核磁共振檢查的可吸收封堵器也已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市使用（圖2）。圖22020年12月25日4287
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李慶國(guó)主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 在上個(gè)月，我們收治了兩名特殊的患者，一位是28歲的小伙子，一個(gè)月前因?yàn)槟X梗死入院。另一位是17歲的男生，因?yàn)榉磸?fù)偏頭痛就診。這兩位病人病情看似毫不相關(guān)，但心臟內(nèi)都存在一個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)—卵圓孔。 胎兒在出生之前，通過母體胎盤獲得生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)以及氧氣。來自母體的血通過臍靜脈，靜脈導(dǎo)管后進(jìn)入胎兒的下腔靜脈，在與胎兒下半身的靜脈血混合后進(jìn)入右心房。在右心房中，這部分混合血通過胎兒期開放的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)。進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)的混合血為胎兒提供營(yíng)養(yǎng)以及氧供后，通過臍動(dòng)脈回到胎盤。 在出生后，胎兒自主呼吸后，肺血管阻力大大降低，左房壓力此時(shí)超過右房壓力，使得第一中膈與第二中膈相貼合，閉合卵圓孔。在3/4的人群中，卵圓孔在3歲時(shí)完全閉合，但在近1/4的人群中，卵圓孔并不發(fā)生閉合，稱之為卵圓孔未閉。 以往認(rèn)為，卵圓孔未閉并不會(huì)帶來嚴(yán)重的臨床后果。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，在卵圓孔未閉的人群中，腦卒中以及偏頭痛等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常的人群。在情緒激動(dòng)、咳嗽，憋氣等各種原因引起腹壓增高時(shí)，未閉合的卵圓孔可短暫的開放，使得靜脈系統(tǒng)中的微栓子、氣泡以及化學(xué)物質(zhì)通過卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)中，造成偏頭痛，甚至腦梗死。 卵圓孔未閉需要治療么？ 絕大多數(shù)存在卵圓孔未閉的病人無需特殊治療。但對(duì)于存在不明原因的腦梗，以及頑固性偏頭痛的病人，推薦行經(jīng)胸心臟彩超明確有無卵圓孔未閉。當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在卵圓孔未閉后，需要證明靜脈系統(tǒng)中的血流可以通過卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。其中主要有2種方式： 1. 超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影：在四腔心切面下，分別在靜息狀態(tài)和憋氣動(dòng)作下（Valsalva ）注射激活生理鹽水，通過觀察左心內(nèi)小氣泡的多少來判斷通過卵圓孔的分流大小。 2. 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影：分別在靜息狀態(tài)和憋氣動(dòng)作下（Valsalva ）注射激活生理鹽水，通過觀察顱腦循環(huán)中氣泡的多少來判斷通過卵圓孔的分流大小。 如何閉合卵圓孔？ 雖然卵圓孔未閉可以通過外科手術(shù)的方式閉合，但由于創(chuàng)傷較大，目前卵圓孔的閉合方式主要是經(jīng)皮介入封堵治療。在2016年，美國(guó)FDA通過了Amplatzer的卵圓孔封堵器在臨床的應(yīng)用。 術(shù)后有什么注意事項(xiàng)？ 1. 術(shù)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意穿刺點(diǎn)（大腿根部）不要彎曲，以免出血。 2. 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需要口服阿司匹林。 3. 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)盡量避免拔牙等有創(chuàng)性操作，防止感染性心內(nèi)膜炎。 若您或您的家人有頑固性偏頭痛，不明原因的腦梗死，可以聯(lián)系我們行超聲心動(dòng)圖檢查明確是否存在卵圓孔未閉，以及您是否需要行經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)，并從中獲益。卵圓孔未閉的封堵手術(shù)技術(shù)成熟，安全簡(jiǎn)捷，住院時(shí)間短，整個(gè)住院時(shí)間在3-5天，出院后即可恢復(fù)正常的工作學(xué)習(xí)。2020年12月22日2690
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 最近在網(wǎng)上有網(wǎng)友咨詢我，說是目前初步診斷為卵圓孔未閉，但是超聲檢查提示未閉卵圓孔測(cè)值是1mm，問我是不是不用手術(shù)。但是這個(gè)患者本身有偏頭痛正常，而且其發(fā)泡實(shí)驗(yàn)為雨簾癥，強(qiáng)陽性。目前卵圓孔未閉治療仍然存在較大爭(zhēng)議，但是我個(gè)人認(rèn)為有幾點(diǎn)需要明確的。1.卵圓孔未閉發(fā)生率比較高，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，4個(gè)國(guó)人中可能有一名就存在卵圓孔未閉。2.那么這么多人存在未閉卵圓孔，是不是都需要接入介入治療，仍然要考慮臨床癥狀，就是是否存在因?yàn)槲撮]卵圓孔可能引起的右向左分流而引起危險(xiǎn)因素，包括偏頭痛或者腦中風(fēng)。如果有偏頭痛、腦梗塞病史患者，未閉卵圓孔是可以采用微創(chuàng)封堵治療的。卵圓孔未閉因?yàn)槭堑谝环块g隔和第二房間隔中間存在的縫隙，而不是類似房間隔缺損、室間隔缺損那種類似洞洞的缺損，而是一個(gè)縫隙，這個(gè)縫隙在右房壓高于左房壓時(shí)候可能擴(kuò)大多少，并不是超聲檢查在人體靜息時(shí)候測(cè)量的1mm所能表現(xiàn)，因此卵圓孔未閉封堵采用的封堵器大小并不類似房間隔缺損和室間隔缺損那樣，根據(jù)缺損大小來選擇封堵器的大小。而是根據(jù)未閉卵圓孔未閉距離上腔靜脈入口或者主動(dòng)脈瓣距離來決定的，這也是二者之間區(qū)別。目前診療指南是這樣描述的：超聲檢查直徑超過4mm為大的卵圓孔，2-4mm為中號(hào)卵圓孔，小于2mm為小型卵圓孔，其中還有一句非常重要的補(bǔ)充就是，靜息狀態(tài)TEE 測(cè)量PFO大小，并不能真正反映PFO直徑變化情況常用右心聲學(xué)造影或者介入過程使用球囊測(cè)量PFO大小與伸展直徑因此，是否要做手術(shù)，還要綜合考慮，而不是僅僅看靜息條件下它的大小。如果有卵圓孔未閉方面問題，請(qǐng)直接跟我聯(lián)系2020年11月29日7022
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