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王華偉主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 一、概述顱內(nèi)動脈的局部血管壁損害，形成異常膨出，任何年齡都可發(fā)病，40-60歲常見。這是一種腦血管病，并不是腫瘤，也不會擴散，更不需要放療、化療。但顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂，致死致殘率極高。檢查時發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)動脈瘤都沒有破裂，大多數(shù)患者并不會發(fā)生破裂，但存在破裂風險，所以要權衡手術風險和收益，不可盲目決策。二、流行病學顱內(nèi)動脈瘤是非常常見的腦血管疾病，在美國約有900萬患者，占總?cè)丝诘?%。每年都會有3萬人出現(xiàn)大腦的蛛網(wǎng)膜下腔岀血,40%的病例都是致命的。在中國，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率約為7%。但在磁共振輔普及下，世界范圍的發(fā)病率為3.2%。在患病的人群中，其中0.25%的人會發(fā)生動脈瘤破裂。男女均可發(fā)病。但好發(fā)于①高血壓人群和②吸煙人群。致病因素：目前還不清楚為什么會發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤。但形成的病因可能與以下幾種因素有關：①先天性因素；②動脈硬化；③感染;④創(chuàng)傷。三、癥狀顱內(nèi)動脈瘤如果體積較小，且沒有破裂，通常不會有明顯癥狀。如果體積較大，可能會壓迫周圍的血管、神經(jīng)，造成腦缺血癥狀和神經(jīng)壓迫癥狀，比如頭痛、頭暈、視物模糊、半側(cè)臉麻木等。如果顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂，導致滲血或者出血，通常情況比較緊急、嚴重，會突然出現(xiàn)頭痛，進而意識模糊、看不清東西、甚至是休克，此時一定要讓家人馬上送至急診科就診，或者撥打120急救。典型癥狀頭痛不論是破裂還是未破裂的顱內(nèi)動脈瘤，都可能會發(fā)生劇烈的、難以忍受的頭痛。麻木當瘤體壓迫周圍神經(jīng)時，可能出現(xiàn)半側(cè)臉麻木。缺血性癥狀當瘤體壓迫其它腦血管時，可能會造成某些腦組織供血供氧不足的情況，造成缺血性壞死，嚴重的可岀現(xiàn)偏癱、偏盲、感覺障礙等。伴隨癥狀當顱內(nèi)動脈瘤破裂后，患者常常發(fā)生突然性的頭痛、頸部僵直、惡心嘔吐、視物模糊、畏光、失去意識甚至休克。四、病情發(fā)展未破裂、體積較小的顱內(nèi)動脈瘤通常無癥狀，或者癥狀較輕。當動脈壁越來越薄，瘤體越來越大時，可能會岀現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。當瘤體的血管壁非常薄時，可能會發(fā)生滲血，此時出現(xiàn)頭痛，感覺頭要裂開的那種疼痛。當顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂時，會出現(xiàn)突然性的頭痛、頭暈、嘔吐，看不清東西，有時還會發(fā)生癲癇、失去意識甚至休克，如果就醫(yī)不及時，就會出現(xiàn)生命危險。五、治療方式針對未破裂的顱內(nèi)動脈瘤，治療原則是防止瘤體破裂和出血。通常有兩種方式：一種是開顱夾閉，將顱內(nèi)動脈瘤的根部進行結扎，讓瘤體失去血供，進而消除破裂的風險；另一種是在顱內(nèi)動脈瘤瘤體內(nèi)放置彈簧圈，稱為“栓塞治療”，減少血流對瘤體血管壁的沖擊，降低破裂風險。開顱夾閉可以根治，但開顱手術的風險非常大，需要結合顱內(nèi)動脈瘤的位置來判斷。彈簧圈療法的費用非常昂貴，而且也不能根治，一旦瘤體越來越大，就需要更多的彈簧圈來降低血流對瘤體的沖擊，當瘤體變得非常薄時，依然需要開顱治療。對于破裂的顱內(nèi)動脈瘤，醫(yī)生通常會遵循腦出血的治療方法。1. 手術治療手術治療的目的是消除動脈瘤的破裂出血風險，其中包括手術治療和介入治療兩大類。手術治療的優(yōu)點是可以根治，介入治療的優(yōu)點是并發(fā)癥較少，需要結合患者的自身情況，才決定采取哪種治療方式。手術費用取決于動脈瘤的形狀、大小和位置，合并并發(fā)癥的情況，以及術后恢復情況。一般費用在10萬至20余萬之間。開顱手術治療(1)動脈瘤頸夾閉或結扎：如果把動脈瘤比作一個充滿氣體的氣球，那么動脈瘤頸就是氣球系線的部分，醫(yī)生通過手術的方式，將“氣球”充氣部分扎進，不再讓氣球繼續(xù)充氣。也就是說，手術目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再岀血。同時保持給動脈瘤供血的動脈繼續(xù)通暢，以此維持腦組織正常血液循環(huán)。(2)動脈瘤孤立術：動脈瘤孤立術則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外。(3)動脈瘤包裏術：采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床應用的有筋膜和棉絲等。動脈瘤介入栓塞術利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置于動脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂岀血的風險。動脈瘤介入栓塞術是現(xiàn)在臨床應用最廣的動脈瘤治療手段，成功率非常高。少數(shù)導管難以到位的動脈瘤手術無法完成，極少數(shù)手術過程中岀現(xiàn)局部血腫、腦梗等并發(fā)癥者也被認為手術失敗。腦動脈瘤介入栓塞術的手術費用主要取決于動脈瘤本身的特點，是否需要使用支架輔助，瘤體體積需要多少彈簧圈，器械選用國產(chǎn)還是進口。費用大多數(shù)在5萬-20萬之間，不同地區(qū)有一定差異手術方式選擇介入栓塞術與開顱手術量之比約為5:1。具體選擇哪種手術方式需要遵循以下原則：1. 后循環(huán)動脈瘤(椎動脈，基底動脈系統(tǒng)動脈瘤)首選介入治療；2. 未破動脈瘤，無分支血管從瘤體發(fā)出，首選介入；3. 巖骨段、海綿竇段、眼動脈段動脈瘤首選介入；4. 老年人(70歲以上)首選介入;5. 血腫較多的動脈瘤首選開顱，夾閉動脈瘤的同時可以盡量清除血腫6. 需要使用多個支架且不能確定能完全打開，存在血栓形成或閉塞載瘤動脈可能時，首選開顱夾閉；7. 介入難以致密栓塞，復發(fā)率高或?qū)Ч茈y以到位的動脈瘤應該開顱夾閉。六、預后顱內(nèi)動脈瘤的預后與年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質(zhì)、有無血管痙攣等因素有關，尤其是動脈瘤患者蛛網(wǎng)膜下腔岀血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫，是影響預后的重要因素。年齡較大，同時伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。對于破裂出血的動脈瘤患者，預后情況取決于患者接受治療之前的病情程度，如：①術前的神志昏迷程度；②動脈瘤位置、大小與形態(tài)；③出血量及出血部位；④有無腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥；⑤是否存在高血壓、心臟病等其它合并癥血管內(nèi)栓塞治療或手術夾閉本身僅能降低其再破裂出血的幾率，但不能逆轉(zhuǎn)因動脈瘤破裂出血所致的已經(jīng)發(fā)生的腦損害，術后需抗腦血管痙攣及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。對于未破裂或破裂出血非急性期內(nèi)的顱內(nèi)動脈瘤，血管內(nèi)栓塞治療或開顱動脈瘤夾閉術洽療，療效均好。該病患者掃碼并完成注冊，可提供10次免費咨詢服務。若打算來我院（北京301醫(yī)院）治療，請預約我的圖文問診，咨詢有關掛號、住院、手術及預后等有關問題。2020年06月14日
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趙兵副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤的表現(xiàn)與動脈瘤是否破裂、動脈瘤位置大小等有關。未破裂動脈瘤往往在體檢或影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的居多，患者多無特異臨床癥狀，但是，對于大型、巨大型動脈瘤或血栓性動脈瘤常常因壓迫周圍神經(jīng)結構而產(chǎn)生相應的局部癥狀，如眼瞼下垂、復視等顱神經(jīng)麻痹。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科趙兵破裂動脈瘤是導致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最主要原因，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、頸部強直，嚴重者出現(xiàn)意識障礙。動脈瘤出血可伴腦內(nèi)出血（20-40%），腦室出血（13-28%），硬腦膜下出血（2-5%）。1. 突發(fā)劇烈頭痛：頭痛有別于以往頭痛，性質(zhì)呈爆炸性疼痛，可伴有惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，患病前可有情緒激動、用力排便、咳嗽等誘因。部分患者在動脈瘤破裂之前2～8周，可能出現(xiàn)警示性頭痛，可持續(xù)數(shù)天，這可能與動脈瘤突然增大或動脈瘤內(nèi)出血所致。2. 動眼神經(jīng)麻痹：患者一側(cè)眼瞼下垂、瞳孔擴大、對光反射消失，眼球活動局部受限復視；有時發(fā)生在出血前，被視為出血的先兆，多見于后交通動脈瘤。3. 局灶性神經(jīng)功能障礙；多有病變占位效應引起，如頸動脈、椎基底動脈巨大動脈瘤引起顱神經(jīng)麻痹；蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)血腫，血腫累及運動區(qū)皮層或傳導束，患者出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙等，少數(shù)出現(xiàn)垂體或垂體柄受壓引起內(nèi)分泌紊亂。蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生腦血管痙攣，遲發(fā)性腦梗塞引起局灶性癥狀。4. 眼部出血，多見于視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜內(nèi)出血，玻璃體內(nèi)出血（Terson綜合征）。玻璃體出血發(fā)生率約4-27%，通常是雙側(cè)，主要表現(xiàn)為玻璃體混濁，大部分患者6-12月自行消退，對于視力影響嚴重的患者可行玻璃體摘除術。2020年06月10日1125
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 北京時間5月12日，據(jù)意大利媒體報道，當?shù)貢r間本周一，意甲亞特蘭大俱樂部青訓小將安德列·里納爾迪，疫情期間在居家訓練期間因腦動脈瘤破裂不幸去世，年僅19歲。 如此年輕的生命，還有美好的前程和未來，卻早早因為腦動脈瘤而隕落，實屬可惜!那么腦動脈瘤是一種什么疾病呢?為何如此突發(fā)?年輕人為何會得腦動脈瘤?發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤該如何處理? 腦動脈瘤并非腫瘤，但危險極大! 腦動脈瘤并非平常所說的“腫瘤”。而是由于腦動脈壁先天性缺陷和血管腔內(nèi)壓力增高，造成動脈壁如氣球樣膨起，形似瘤狀，故稱動脈瘤。 這就好比車的輪胎一樣，差別就在于腦動脈內(nèi)流動的是血液，而輪胎里則充滿的是氣體。如果輪胎局部有磨損，輪胎壁就會變薄，充氣時便會在磨損處鼓出一個包，容易造成爆胎，這也就類似于腦血管上的腦動脈瘤，極易破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。 而它的可怕之處在于，很多情況下是靜息的，與攜帶者和平共處，沒有任何癥狀，但在情緒激動、便秘、勞累、血壓增高等情況下突然發(fā)生破裂，危害極大!腦動脈瘤一旦破裂，10%左右的患者等不及救治就已死亡，30%的患者即使送到醫(yī)院，也很難救治，即使患者有幸存活，腦動脈瘤也極有可能發(fā)生再次破裂出現(xiàn)二次出血，嚴重危害患者的生命健康! 腦動脈瘤的癥狀有哪些? 腦動脈瘤較小且沒有破裂時，幾乎沒有任何癥狀，因此對于動脈瘤的早期診斷十分困難。但腦動脈瘤破裂前，還是有些蛛絲馬跡可尋，例如輕微的頭痛、脖子發(fā)硬等，這一般與腦動脈瘤逐漸變大和少量出血有關。但更多數(shù)的患者往往沒有任何前兆突然發(fā)病，此時最典型的癥狀是突發(fā)性劇烈頭痛，患者會有種被棍子狠狠擊打一下的感覺，或者像鉗子緊緊夾在頭部一樣，疼痛難忍，還會出現(xiàn)意識障礙或視力障礙，并伴有惡心、嘔吐，頸部強直，部分患者甚至會出現(xiàn)抽搐，大小便失禁，偏癱，失語等癥狀。 腦動脈瘤好發(fā)40~60歲人群，但年輕人也不可大意! 現(xiàn)在仍有不少人會誤以為腦動脈瘤只是老年人的“專利”，而事實上，腦動脈瘤最常發(fā)生于40~60歲的人群。其中，50歲以上的腦動脈瘤患者常見原因為動脈硬化，并常伴有高血壓等疾病，往往患有多個動脈瘤，破裂率較高。而40歲左右的腦動脈瘤患者常常因先天性血管薄弱，隨著血流的長期沖擊而發(fā)生腦動脈瘤。 但年輕人也不可大意!就像新聞中19歲的足球小將因動脈瘤破裂去世，患動脈瘤的年輕人并不少見。一系列的流行病學研究都表明，一些基礎疾病，如高血壓、糖尿病和高脂血癥，以及吸煙、酗酒或高鹽高脂等不健康的飲食和生活方式都可能與腦動脈瘤的形成、增大以及破裂出血相關。而現(xiàn)在許多患腦動脈瘤的年輕人，通常有高血壓、生活作息不規(guī)律、長期大量吸煙、酗酒，或有動脈瘤家族史。 建議不管什么年齡，健康生活方式如規(guī)律的作息、適當?shù)倪\動以及新鮮的蔬果等均對腦血管系統(tǒng)具有有效的保護作用，可以有效地防治腦動脈瘤的形成和進展。 還有一點比較重要，就是定時體檢。尤其是年過40歲、煙齡長，高血壓、糖尿病等血管疾病和有腦血管病家族史的人群，可在一般體檢的基礎上，加做腦部CTA(CT血管造影)或MRA(磁共振血管造影)，看看腦部是否存在動脈瘤。 檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤如何處理? 在檢查中發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤，一些人就會慌了神“會不會馬上破裂?”、“要不要趕緊手術?”其實這個時候先要穩(wěn)定好情緒，情緒的劇烈變化，大悲大喜會導致血壓波動，反而可能刺激腦動脈瘤破裂。所以，正確的做法是，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，及時咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生，做相關檢查，明確動脈瘤的結構、形態(tài)等，然后在醫(yī)生指導下作出選擇：及時處理或是長期隨訪。 若需要及時處理，一般會通過兩類手術方法，一種是開顱手術夾閉動脈瘤，另一種是介入栓塞動脈瘤。兩種方法，在選擇時需要因人而異，具體情況具體分析。需要考慮的因素包括動脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、以及與周圍組織和血管的關系、患者年齡和身體一般情況、患者及家屬的經(jīng)濟狀況等。這兩種手術，西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院神經(jīng)外科都可熟練運用，對腦動脈瘤的治療也有豐富的經(jīng)驗。2020年05月29日2669
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性頸-腦動脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬動脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導致了動脈夾層的形成。結果是，管腔狹窄或動脈閉塞，或動脈外面鼓個包，叫做夾層動脈瘤。這種患者本身動脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個很重要！頭痛說明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動脈。夾層最常導致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了。花五分鐘時間，做個頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動脈瘤和夾層?。?！如何治療，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時間窗。沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關的頭痛和頸痛，通常可以用單純止痛劑來治療。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認為，大部分顱內(nèi)夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。醫(yī)學生，請看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動脈夾層定義動脈管壁的分離導致了夾層的形成；動脈血滲透進入血管壁，能形成一個假性腔隙。內(nèi)出血的來源血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機制導致了夾層內(nèi)出血的形成。夾層的結果內(nèi)膜下的夾層，會引起管腔狹窄或動脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會導致夾層動脈瘤的形成。誘發(fā)因素動脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來的危險因素和激發(fā)活動都和夾層形成相關。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來自人群的和以醫(yī)院為基礎的報道認為，夾層最常導致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見情況下，顱內(nèi)動脈夾層可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷頸-腦動脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結果，尤其是長的、逐漸變細的動脈狹窄、逐漸變細的閉塞、夾層動脈瘤、一個內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。許多神經(jīng)影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據(jù)表明，對于符合條件的、因顱外頸動脈夾層導致的早期急性缺血性卒中患者，不應停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認為是治療由顱外動脈剝離引起的缺血性中風和短暫性腦缺血發(fā)作的是個可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。另外，由 單純的顱內(nèi)動脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因為存在蛛網(wǎng)膜下腔出血風險增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內(nèi)修復或外科修復主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時內(nèi)開始(Grade 1A)。那些不能在3小時之內(nèi)開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時內(nèi)開始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動脈閉塞導致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團隊采用二代支架取栓裝置，實施取栓治療是適當?shù)?，而不論患者是否已?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動脈夾層導致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林。抗栓治療必須在溶栓治療結束24小時后進行，但是那些沒有經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應當取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗、患者的、價值觀和喜好、共患疾病 以及 對這些制劑的耐受情況而選擇。顱內(nèi)動脈夾層導致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級預防 (Grade 2C)。4.手術修復血管內(nèi)治療或外科修復都被用來治療動脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療由 顱內(nèi)動脈夾層導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委?。預后頸-腦動脈夾層的預后主要和相關的缺血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重性相關。顱外頸動脈夾層患者當中，有70~85%會獲得完全或極好的康復，而10~25%的患者則會遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動脈夾層患者的致殘率和死亡率會更高。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認為，大部分顱內(nèi)夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。復發(fā)率頸-腦動脈夾層的復發(fā)率尚不確定。在許多研究當中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復發(fā)率 是0~13%。由夾層所導致的復發(fā)缺血性卒中的實際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。2020年05月05日2145
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 有患者就診時訴某一側(cè)上眼皮抬不起來，睜眼時需要用手上拉上眼瞼才行，偶有復視癥狀。沒有頭痛、惡心等其不舒服。如果就診于神經(jīng)外科，這時候醫(yī)生可能告知需要警惕是顱內(nèi)長了后交通動脈瘤。 后交通動脈瘤病人在動脈瘤未破裂以前一般無頭痛癥狀，最典型的癥狀即為同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，即患者自覺有上眼皮抬不起來，同時可能伴有復視、視物模糊、瞳孔放大、斜視等癥狀。 為什么后交通動脈瘤會出現(xiàn)這些癥狀呢？主要與他生長的位置有關，后交通動脈瘤通常起始于頸內(nèi)動脈-后交通動脈交叉處，與動眼神經(jīng)相毗鄰。當動脈瘤較大或直接壓迫到動眼神經(jīng)則會出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，也就是上眼皮抬不起來。據(jù)統(tǒng)計，大約有30%－50%的后交通動脈瘤患者會出現(xiàn)此癥狀，因此被腦血管病醫(yī)生所重視，在診斷后交通動脈瘤時極具價值。 一旦發(fā)生上眼皮抬不起來并經(jīng)相關檢查確診，就需要積極進行治療，因為突然出現(xiàn)的動眼神經(jīng)麻痹，意味著動脈瘤體積可能在增大，短期內(nèi)即有破裂出血的風險，需要積極處理。手術方式有開顱夾閉和手術栓塞兩種。及時處理才可能避免出現(xiàn)破裂出血的嚴重后果。而大多數(shù)患者經(jīng)手術治療后動眼神經(jīng)麻痹癥狀會有不同程度的改善，甚至完全消失。 手術夾閉后交通動脈瘤，術后患者眼皮可順利上抬，恢復良好。2020年04月16日2093
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 有很多患者經(jīng)過頭顱CTA或MRA檢查時發(fā)現(xiàn)有“顱內(nèi)動脈瘤”的診斷，也就是說腦子里長了動脈瘤，感覺很緊張。 一、什么是顱內(nèi)動脈瘤？ 顱內(nèi)動脈瘤是指發(fā)生在顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，大多呈囊狀，由瘤頸和突出的瘤體與載瘤血管相連，也有的瘤頸不明顯，而是圍繞載瘤動脈呈梭形擴張，故名為梭形動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。中老年人群多見，女性略多于男性。 二、顱內(nèi)動脈瘤是如何發(fā)生的？ 目前顱內(nèi)動脈瘤的病因尚不甚清楚，但越來越多的證據(jù)表明顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高是動脈瘤的發(fā)病基礎，腦動脈硬化、血管炎、顱腦創(chuàng)傷、腦炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展密切相關。長期的高血壓、吸煙等后天因素是促進動脈瘤發(fā)生的重要原因。 三、顱內(nèi)長了動脈瘤有什么癥狀嗎？ 顱內(nèi)動脈瘤在破裂出血之前，大多數(shù)病人沒有明顯的癥狀和體征，很多情況下是因為其他疾病，如頭痛等體檢時意外發(fā)現(xiàn)。只有極少數(shù)病人，因動脈瘤持續(xù)生長體積較大，壓迫了重要神經(jīng)而產(chǎn)生相應的神經(jīng)功能障礙時才被發(fā)現(xiàn)。如后交通動脈動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)導致動眼神經(jīng)麻痹具有定側(cè)和定位意義的警兆癥狀。 顱內(nèi)動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血則出現(xiàn)劇烈的頭痛、惡心嘔吐，甚至于肢體偏癱，大小便失禁、失語等癥狀，部分患者在短時間內(nèi)陷入昏迷，重者可導致死亡。 四、顱內(nèi)動脈瘤破裂的誘因 顱內(nèi)動脈瘤好似血管壁上吹出來的氣球，隨時都有破裂的風險，所以有人又把他比喻成埋在人腦中的一顆“定時炸彈”。當人在緊張、激動、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活時血壓突然升高可能誘發(fā)動脈瘤破裂。然而，在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發(fā)生的。 五、顱內(nèi)動脈瘤可以預防嗎？ 目前還沒有能夠預防顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的辦法。對于存在高危因素的人群，如有家族遺傳史、長期高血壓、有過顱內(nèi)感染或創(chuàng)傷史等人群，建議定期進行腦血管的影像學檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動脈瘤，可在其破裂出血前就給予恰當?shù)闹委煟苊庠斐蔀碾y性的后果。另外，平時應當對相應危險因素加以控制，從而降低動脈瘤的發(fā)生率。 六、如何診斷顱內(nèi)動脈瘤？ 在出血急性期，頭顱CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血陽性率極高，而且安全迅速可靠。在CT未能確診的情況下，腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。 對于未破裂出血顱內(nèi)動脈瘤，在頭顱CT平掃和強化掃描時如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結節(jié)或腫塊，應考慮動脈瘤可能性。此時應進一步行頭顱CTA或MRA檢查，進一步排查是否有顱內(nèi)動脈瘤。 腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術方案的確定。對于已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，即使首次造影陰性，建議在3～4周后再次造影檢查。 七、發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)動脈瘤是否一定要手術治療？ 如果是破裂動脈瘤就必須行手術或介入治療，以防止再出血而危及生命。 而對于未破裂的動脈瘤，如果是最大徑小于3-5mm，形態(tài)規(guī)則，可以密切進行臨床隨訪，并注意控制血壓及吸煙飲酒等不良生活方式。如果瘤體大于5mm，因其破裂出血的風險也較高，建議手術或介入治療。 八、顱內(nèi)動脈瘤有哪些手術治療方式？ 有兩種手術方式治療動脈瘤：開顱手術和血管內(nèi)介入治療。 開顱手術方法是在直視下于瘤頸處安放動脈瘤夾阻斷動脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再出血；同時保持載瘤動脈通暢，維持腦組織正常血運。 血管內(nèi)介入治療的方法是經(jīng)股動脈穿刺插管，將纖細的微導管將彈簧圈送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風險。 九、具體手術方式如何選擇？ 開顱手術是較為傳統(tǒng)的治療方式，優(yōu)點是一旦手術夾閉，動脈瘤處理較為徹底，復發(fā)率低，手術費用相對較低。缺點是創(chuàng)傷較大，手術并發(fā)癥相對較多。血管內(nèi)介入為近年來較為新型的治療方法，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，術后恢復快，手術并發(fā)癥相對低，對于手術難以達到的部位也能較為輕松的進行治療。缺點是受動脈瘤形態(tài)及血管條件影響較大，術后復發(fā)率相對較高。但具體手術方式的選擇還要依據(jù)患者經(jīng)濟狀況、全身情況、動脈瘤所在的部位、形態(tài)、大小、朝向等綜合考慮。二種手術方法相互補充應用。 十、得了顱內(nèi)動脈瘤能活多久？ 顱內(nèi)動脈瘤并非真正意義上的腫瘤，如果手術治療徹底，使其不發(fā)生破裂出血，可以獲得長期生存。2020年04月12日6296
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戴冬偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，比如頭痛頭脹或者胃腸道植物神經(jīng)反應等，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。80%～90%的動脈瘤病人是因為動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)的，臨床癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后導致的劇烈頭痛最為多見。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性等。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等，少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。2020年04月12日1297
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戴冬偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤在破裂之前并不會表現(xiàn)出明顯的特異性癥狀。但如果動脈瘤所在的部位特殊，動脈瘤的體積較大或者瘤內(nèi)血流對瘤壁持續(xù)節(jié)律性搏動沖擊，則有可能會在未破裂的時候就因為直接壓迫鄰近腦內(nèi)結構而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。顱神經(jīng)癥狀是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀，比如臨床上最常見的后交通動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)引起上瞼下垂，眼皮耷拉下來，瞳孔變化等等，還有一些大型的未破裂大腦前動脈或者前交通動脈動脈瘤可因壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲從而引起視覺癥狀。未破裂動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%。但是動脈瘤一旦發(fā)生破裂患者會感到頭痛欲裂，經(jīng)常有患者描述“一生中最劇烈的頭痛”。同時還可能伴有嘔吐、大汗、甚至嗜睡以及昏迷癥狀。2020年04月12日931
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蓋延廷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 神經(jīng)外科 腦動脈瘤是一種比較常見的腦血管疾病，關于腦動脈瘤的科普知識請點擊鏈接廷·科普 || 腦動脈瘤是什么瘤？腦動脈瘤一旦破裂將會非常兇險，死亡率和致殘率很高（請點擊鏈接廷·科普||為什么做了手術人還是昏迷不醒？再談蛛網(wǎng)膜下腔出血），需要特別引起重視。那么，有哪些癥狀會警示你可能是得了腦動脈瘤了呢？1.眼瞼下垂：通俗的講就是上眼皮抬不起來，兩只眼睛不一樣大。這種狀況一般人可能都會先到眼科去檢查，往往還檢查不出什么問題，輾轉(zhuǎn)多時才檢查出原來是腦動脈瘤所致。為什么會這樣呢？原來我們的眼皮的活動是靠動眼神經(jīng)來支配的，有一種動脈瘤叫做“后交通動脈瘤”會壓迫動眼神經(jīng)，導致動眼神經(jīng)麻痹，上眼皮抬不起來。這種動脈瘤破裂風險高，需要盡快積極治療。下圖就是一例后交通動脈瘤導致動眼神經(jīng)麻痹后予以介入治療后好轉(zhuǎn)。2.視力下降：視力下降的原因通常是視神經(jīng)通路出現(xiàn)問題所致。但是顱內(nèi)動脈瘤一般很少引起視力下降，因為動脈瘤多數(shù)都比較小，直徑在1厘米以下，不會壓迫視神經(jīng)損傷患者視力。只有當動脈瘤比較大時（一般超過1.5厘米以上甚至達3厘米以上），而且動脈瘤恰好長在視神經(jīng)旁邊（這種動脈瘤稱為眼動脈動脈瘤），巨大的動脈瘤瘤體就會壓迫損傷視神經(jīng)，導致視力下降。下圖是一位中年女性視力下降半年，也是現(xiàn)在眼科檢查，然后在神經(jīng)外科檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)眼動脈段大動脈，筆者為其進行了密網(wǎng)支架治療技術，成功治愈動脈瘤，半年隨訪動脈瘤完全消失。3. 劇烈頭痛：解釋一下，什么是“劇烈頭痛”呢？很多動脈瘤破裂出血患者描述為“腦袋好像被刀劈開一樣”“腦袋像炸開了一樣”等，是“今生從未有過的頭痛”、“要死過去的頭痛”（絕不是嚇人，動脈瘤一旦破裂死亡率高達30%，詳見鏈接廷·科普 || 腦動脈瘤破裂出血情景再現(xiàn)）”。頭痛常位于整個頭部，有人以頸項部發(fā)硬、疼痛為主，通俗的講就是“脖子”痛，不能動。下圖這位患者發(fā)病時出現(xiàn)極其劇烈頭痛，感覺“腦袋像炸開了一樣”，檢查發(fā)現(xiàn)是前交通動脈瘤破裂出血所致。急診予以介入栓塞治療，成功挽救患者生命。4. 惡心或嘔吐。惡心嘔吐是動脈瘤破裂后常見的臨床表現(xiàn)，其原因是動脈瘤破裂出血后，血液流入腦脊液內(nèi)（參考鏈接廷·科普||雅典娜女神與蛛網(wǎng)膜下腔出血的故事），顱內(nèi)壓力急劇升高所致。典型的嘔吐表現(xiàn)為噴射性，能噴出1米多遠。下圖這位女性患者就是突發(fā)頭痛伴有噴射性嘔吐入院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，筆者連夜趕往外地緊急為其行栓塞手術，救人一命如造七級浮屠。2020年03月12日1418
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