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郭庚主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 觀眾朋友們大家好。 腦動(dòng)脈瘤破裂后呢，會(huì)根據(jù)他的出血量不同動(dòng)脈瘤的位置可能引起的癥狀是不同的，我們最常見的癥狀。 是頭痛劇烈的頭痛爆炸樣的頭痛，還有頸部的強(qiáng)直，這是最常見的一個(gè)癥狀。 然后呢。 動(dòng)脈瘤根據(jù)大小和位置，還有一些特殊的癥狀，比如說我們后交通動(dòng)脈瘤。 它距離這個(gè)動(dòng)眼神經(jīng)比較近，所以無論它破裂胃破裂，都有可能引起動(dòng)眼神經(jīng)，麻痹，也就是我們的呃一側(cè)的眼瞼抬不起來，就是通俗的來講就是上眼皮抬不起來。 然后瞳孔的散大。 這種情況呢，多見于后，交通動(dòng)脈瘤。 還有一些動(dòng)脈瘤呢，他長得非常大。 就像我們顱內(nèi)的容積是有限的，動(dòng)脈瘤越大呢，它產(chǎn)生的占位效應(yīng)越強(qiáng)，他雖然不是腫瘤，但是有可能像腫瘤一樣產(chǎn)生占位效應(yīng)。 戰(zhàn)略效應(yīng)呢，它長在什么地方會(huì)對周圍的重要的腦組織和神經(jīng)，還有血管產(chǎn)生壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。 第三個(gè)呢，就是如果蛛網(wǎng)膜下腔出血就是動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量很大。 那他可能直接引起病人的意識(shí)障礙，也就是我們所說的可能直接昏迷。 或者生命體征受到影響。2020年03月03日
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 蛛網(wǎng)膜下腔出血最典型的臨床表現(xiàn)就是突發(fā)而劇烈的頭痛，發(fā)生于90%以上的患者?；颊咄稳葸@種頭痛是“炸裂樣疼痛”，是“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”。但事實(shí)上突發(fā)劇烈頭痛在生活中并不少見，那是不是突發(fā)劇烈頭痛就一定是蛛網(wǎng)膜下腔出血呢？答案當(dāng)然是否定的。 研究發(fā)現(xiàn)，在所有突發(fā)、劇烈頭痛患者中，只有25%是由于發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的。其他75%患者頭痛的原因各有不同，常見的突發(fā)劇烈頭痛的原因包括：動(dòng)脈瘤破裂前的警示性頭痛，良性雷鳴樣頭痛或撞擊樣偏頭痛，良性高潮頭痛等。幾種劇烈頭痛的表現(xiàn)和原因是不同的，動(dòng)脈瘤破裂前的警示性頭痛是由于動(dòng)脈瘤的快速增大或發(fā)生了局限于動(dòng)脈瘤壁內(nèi)的出血所導(dǎo)致，這種頭痛通常突然發(fā)生，程度劇烈，一般不合并其他蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀，頭痛多在1天之內(nèi)消失，這種癥狀的出現(xiàn)往往提示這枚動(dòng)脈瘤即將破裂。良性雷鳴樣頭痛或撞擊樣偏頭痛，常在1分鐘內(nèi)達(dá)到最劇烈程度，約50%患者伴隨嘔吐，頭痛可反復(fù)發(fā)作，部分患者可伴一過性局灶性癥狀，有人認(rèn)為這是血管性頭痛的一種。這種頭痛在臨床表現(xiàn)上很難與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，需要進(jìn)行輔助檢查進(jìn)一步排除出血。良性性高潮性頭痛是一種劇烈的搏動(dòng)性頭痛，發(fā)生于性高潮之前或當(dāng)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，患者本人或家庭成員常有偏頭痛病史，由于性高潮也是誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因之一，故需與之鑒別。上述三種頭痛單從癥狀而言與蛛網(wǎng)膜下腔出血性頭痛很難鑒別，但是由于沒有發(fā)生出血通常不出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，借此可作為重要的鑒別依據(jù)。 當(dāng)然考慮到蛛網(wǎng)膜下腔出血病情危重、預(yù)后差，出血早期頸部強(qiáng)直等體征可不明顯，所以如果出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛應(yīng)及早到醫(yī)院就診，進(jìn)行輔助檢查鑒別，進(jìn)一步明確是否是動(dòng)脈瘤破裂出血所致。2019年10月05日1706
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 經(jīng)常有患者會(huì)問，動(dòng)脈瘤在破裂之前有沒有征兆。 其實(shí)，我們在臨床中觀察到有一部分動(dòng)脈瘤患者在發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂之前是會(huì)出現(xiàn)各種特定的臨床癥狀的，正是這些臨床癥狀促使他們及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)并得到了治療。最常見的一種臨床癥狀我們稱為“動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”，表現(xiàn)為不明原因的病變側(cè)的眼瞼下垂，視物的重影，視物的模糊。在進(jìn)行體格檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)病變側(cè)的眼球活動(dòng)障礙，以及瞳孔散大，對光反射消失。這是由于負(fù)責(zé)眼球活動(dòng)的“動(dòng)眼神經(jīng)”受到了鄰近的動(dòng)脈瘤的壓迫或少量滲血的刺激而引起的，往往提示這個(gè)動(dòng)脈瘤即將破裂。當(dāng)然也有一些其他疾病可以引起類似的眼瞼下垂的表現(xiàn)，但考慮到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤尤其是即將發(fā)生破裂的動(dòng)脈瘤是非常危險(xiǎn)的，所以，對于突發(fā)單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病人，建議盡早接受腦血管檢查，明確是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如果明確診斷后應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。 除了顱神經(jīng)麻痹外，警示性頭痛也是常見的先兆癥狀之一，?？捎捎趧?dòng)脈瘤的急性增大或動(dòng)脈瘤的先兆破裂所致，這種頭痛往往程度較劇烈，但不伴有其他蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)，通常在1天內(nèi)消失，對于這種頭痛必須引起足夠的重視，因?yàn)橥崾緞?dòng)脈瘤即將發(fā)生破裂。當(dāng)然由于頭痛在生活中是非常常見的，表現(xiàn)又各不相同，從一般的頭痛中鑒別動(dòng)脈瘤相關(guān)的頭痛癥狀是非常困難的。 事實(shí)上，由于腦組織本身并沒有痛覺，因此，大部分的動(dòng)脈瘤在形成、增大過程中都不會(huì)引起任何的癥狀，而等到發(fā)生破裂后可能會(huì)導(dǎo)致病情的突然加重。 因此對于醫(yī)生建議接受治療的未破裂動(dòng)脈瘤來說，希望通過癥狀的觀察來預(yù)判動(dòng)脈瘤是否即將破裂是很困難的。如果確定存在對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮而選擇保守治療，則需定期進(jìn)行無創(chuàng)的CTA和MRA檢查，如果動(dòng)脈瘤持續(xù)增大，則需盡早進(jìn)行治療。2019年09月28日2416
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任杰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 惡性腦瘤的早期癥狀主要有一個(gè)肢體活動(dòng)的障礙語言。 障礙說話說不清楚。 那么，還有一些患者可能會(huì)有視力的障礙，那么癲癇發(fā)作。 甚至說頭疼。 那當(dāng)然了，有些患者可能沒有頭疼，直接上來就是癲癇發(fā)作了，真的這種情況可以要具體問題具體分析，那么腫瘤所在的部位。 那么腫瘤生長的這個(gè)快速的程度，那么都跟這個(gè)癥狀有關(guān)系。 那么，所以呢就是這個(gè)問題是一個(gè)非常寬泛的問題。 那么。 但是到了后期可能就會(huì)有意識(shí)障礙，那么這種情況也要進(jìn)一步的去判斷有可能患者突然一個(gè)流淚的出血，它就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)意識(shí)障礙，所以這個(gè)很難去判斷。2019年09月11日3690
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陳俊主治醫(yī)師 武漢市普仁醫(yī)院 神經(jīng)外科 汽車輪胎“鼓包”，就隨時(shí)可能“漏氣”、甚至“爆胎”。人的腦血管也會(huì)“鼓包”，稱為“腦動(dòng)脈瘤”，鼓包的腦血管就像腦袋里的炸彈一樣，在一定誘因下會(huì)破裂，此時(shí)，“腦出血”（俗稱“腦溢血”）就發(fā)生了！“動(dòng)脈瘤”是由于某些先天性結(jié)構(gòu)異?；蚝筇煨圆±碜兓?，導(dǎo)致局部動(dòng)脈管壁薄弱，在血流不斷地沖擊下，在動(dòng)脈壓力的作用下局部向外異常擴(kuò)張或膨出；繼而在某些誘發(fā)因素（如情緒波動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、高血壓）作用下，膨出的血管壁破裂出血。 一、動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？ 動(dòng)脈瘤雖然也叫“瘤”，但它與腫瘤、癌腫有著本質(zhì)的區(qū)別。動(dòng)脈瘤只是動(dòng)脈的局限性擴(kuò)張，而后者有“細(xì)胞增生”的特征。 二、引起動(dòng)脈瘤的原因有哪些？ 1.先天性動(dòng)脈瘤，最常見，占80%～90%； 2.后天因素，與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%； 3.感染性動(dòng)脈瘤，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤（包括梅毒感染引起），占0.5%～2.0%； 4.外傷性動(dòng)脈瘤，又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。 三、腦動(dòng)脈瘤有哪些癥狀？ 1.壓迫性癥狀：最常見癥狀是眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受壓所造成的眼肌麻痹，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐）表現(xiàn)。 2.出血性癥狀：最常見表現(xiàn)為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，首發(fā)癥狀是突發(fā)異常劇烈全頭痛，病人常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重頭痛”；其次可表現(xiàn)為：意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、全身癥狀和并發(fā)癥。 四、檢查方法： CTA、MRA和DSA（數(shù)字減影血管造影）可以明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷。 注：DSA是確診腦動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”！ 五、治療和預(yù)防 1.手術(shù)治療是處理腦動(dòng)脈瘤的主要辦法，方法包括：動(dòng)脈瘤夾閉和介入栓塞兩種主要的手術(shù)方式。 2.預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是明智的選擇！ ①平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣，均衡營養(yǎng)，合理運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒、優(yōu)質(zhì)睡眠、情緒穩(wěn)定。 ②對于腦動(dòng)脈瘤高危人群，應(yīng)該堅(jiān)持每年腦部血管評估，建議盡早通過頭顱CTA、MRA，甚至DSA評估腦部血管狀況。2019年08月19日1343
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趙沃華副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁上的薄弱部位向外突出形成的血包，它最大的風(fēng)險(xiǎn)是在動(dòng)脈壓力的作用下，動(dòng)脈瘤壁會(huì)破裂，血管的血液會(huì)瞬間破入顱腔內(nèi)，形成出血。這樣的急性出血引起突發(fā)的，無法忍受的頭痛，或者引起昏迷，甚至危及生命。腦動(dòng)脈瘤引起的癥狀也不光是出血。鄰近神經(jīng)的腦動(dòng)脈瘤，隨著腦動(dòng)脈瘤的生長，可能引起神經(jīng)功能的影響，最常見的是一側(cè)眼皮下垂（上瞼下垂），瞳孔放大，看東西有重影（復(fù)視），視物不清等，少部分引起肢體無力等。特別是如果一側(cè)眼皮下垂，還伴有無法忍受的頭痛，這種情況下腦動(dòng)脈瘤的可能性很大。遇到上述的情況一定要及時(shí)就醫(yī)，排除有無腦動(dòng)脈瘤的可能性。2019年08月01日1608
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 是不是所有動(dòng)脈瘤都會(huì)發(fā)生破裂出血呢？通過大規(guī)模的腦動(dòng)脈瘤自然病史研究發(fā)現(xiàn)，腦動(dòng)脈瘤在不接受外界干預(yù)的情況下可以有多種轉(zhuǎn)歸的可能性。①動(dòng)脈瘤持續(xù)增大，較為常見。盡管動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，但目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到的可能有關(guān)的因素中絕大部分是持續(xù)存在的，比如動(dòng)脈壁的先天發(fā)育的薄弱，后天因素造成的損害，以及血流動(dòng)力學(xué)的因素，因此，動(dòng)脈瘤一旦形成后大部分會(huì)在原有因素的持續(xù)作用下進(jìn)一步增大。但增大的速度因人而易，受影響的因素也比較多，有個(gè)案報(bào)道甚至觀察到在未破裂動(dòng)脈瘤的持續(xù)影像隨訪過程中發(fā)現(xiàn)原有動(dòng)脈瘤變化不明顯，卻發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的動(dòng)脈瘤發(fā)生了破裂。這些增大較慢的動(dòng)脈瘤在短期隨訪中常被認(rèn)為保持穩(wěn)定。②動(dòng)脈瘤破裂出血，常見。動(dòng)脈瘤的發(fā)生和破裂的具體機(jī)制并不完全相同，但是動(dòng)脈瘤在增大過程中瘤壁逐漸變薄而變得更加容易發(fā)生破裂。這也為什么動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為與動(dòng)脈瘤的大小呈正相關(guān)。③偶可見到動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成而表現(xiàn)為瘤體的縮小，多見于大型、巨大型動(dòng)脈瘤，可伴有或不伴有血栓鈣化。但研究認(rèn)為，盡管可以表現(xiàn)為瘤體的縮小，但并沒有證據(jù)證明部分血栓的動(dòng)脈瘤沒有出血的風(fēng)險(xiǎn)。④極為少見的病例，動(dòng)脈瘤可以自行消失，可能與動(dòng)脈瘤內(nèi)完全血栓等原因有關(guān)。所以，總體來說，任何動(dòng)脈瘤都存在破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈瘤體積越大破裂風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)然由于目前對于動(dòng)脈瘤的發(fā)生及破裂機(jī)制尚不完全明了，所以對于單個(gè)動(dòng)脈瘤而言，其病程也是難以預(yù)料的。2019年07月14日3712
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尹俊毅主治醫(yī)師 西寧市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瘤是血管壁長期受血流沖擊形成的瘤樣凸起，多數(shù)呈類圓球樣表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血后果嚴(yán)重，會(huì)形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，第一次破裂出血大約有50%的患者死亡，而且患者隨時(shí)可能出現(xiàn)第二次破裂出血，所以說動(dòng)脈瘤破裂出血是非常危險(xiǎn)的疾病。攜帶動(dòng)脈瘤會(huì)有什么癥狀頭痛、惡心、嘔吐：多數(shù)病患在動(dòng)脈瘤破裂的前幾天會(huì)有劇烈的頭痛，或者是搏動(dòng)樣頭痛，這時(shí)如果就醫(yī)及時(shí)，可能在動(dòng)脈瘤破裂前得到醫(yī)治，就會(huì)避免顱內(nèi)出血的發(fā)生。顱神經(jīng)麻痹：最常發(fā)生的單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，就是一側(cè)的上眼瞼抬不起來（一邊眼睛睜不開），這種情況一旦發(fā)生，需要緊急就醫(yī)，這往往是動(dòng)脈瘤短期快速增大的表現(xiàn)，短期之內(nèi)破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)極高。癲癇：不明原因的肢體抽搐如何發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤最有效的檢查方法是住院進(jìn)行腦血管造影（DSA），這是診斷動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種檢查耗時(shí)多，花費(fèi)高，醫(yī)生不在作為首選?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)界更多建議患者進(jìn)行CTA（CT血管成像）檢查，這種方法無創(chuàng)，花費(fèi)低，可以發(fā)現(xiàn)約95%的動(dòng)脈瘤，所以我們更多在門診建議患者采用CTA檢查。一旦確診動(dòng)脈瘤該怎么辦動(dòng)脈瘤一旦確診，需要在腦血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。一般來講微小動(dòng)脈瘤（<3mm）不需要手術(shù)治療，需要觀察隨訪；>5mm的動(dòng)脈瘤需要治療。部分動(dòng)脈瘤形態(tài)不佳，具有高破裂風(fēng)險(xiǎn)，雖然體積不大，仍然需要治療。一旦動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂，或曾經(jīng)有過破裂，那么必須治療，因?yàn)閯?dòng)脈瘤體上存在破點(diǎn)，該處更為薄弱，隨時(shí)會(huì)再次破裂。治療方法有哪些動(dòng)脈瘤治療方法包括開顱手術(shù)和介入栓塞。開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥比例略高；介入栓塞創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低，費(fèi)用略高。在現(xiàn)今的技術(shù)條件下，90%的動(dòng)脈瘤適合微創(chuàng)介入栓塞。2019年07月14日1765
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賈振宇副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 一、概述動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈血管壁的某一薄弱點(diǎn)在內(nèi)在壓力的作用下向外擴(kuò)張，大體上可分為囊性動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤。典型的動(dòng)脈瘤多位于血管分支處，這些部位大多存在血管中膜的中斷。成人中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率為0.2%～9%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于Willis環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處，73%位于前循環(huán)。破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由于其再出血的高風(fēng)險(xiǎn)常常需要急診治療。對于未破裂動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤的大小是影響動(dòng)脈瘤自然史的重要因素，動(dòng)脈瘤小于7mm且既往無蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者年破裂率約為0.1%；7-12mm動(dòng)脈瘤破裂的相對危險(xiǎn)度為3.3，12mm以上的動(dòng)脈瘤為17。圖14-1-1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位及比例。二、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：頭痛，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。（二）動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血：劇烈頭痛，嘔吐，煩躁，意識(shí)障礙，癲癇。（三）全身癥狀：中樞性髙熱，尿崩癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。（四）腦血管痙攣。三、檢查方法CT能快速、敏感的發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰穿是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。CTA及MRA可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是無創(chuàng)的診斷方法。DSA全腦血管造影是顯示動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有一定創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。四、治療方法外科動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典方法，介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤能夠降低殘死率，療效更為確切，已成為大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。。（一）介入單純栓塞腦動(dòng)脈瘤圖1 工作位顯示動(dòng)脈瘤(前交通動(dòng)脈瘤)。動(dòng)脈瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈充分展開。圖2 動(dòng)脈瘤栓塞過程。（A）微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管到位；（B）動(dòng)脈瘤體完全填塞；（C）術(shù)后造影顯示動(dòng)脈瘤致密填塞。（二）寬頸動(dòng)脈瘤輔助栓塞技術(shù)當(dāng)動(dòng)脈瘤的頸部比較寬的情況下，單獨(dú)應(yīng)用彈簧圈栓塞比較困難，彈簧圈容易突入載瘤動(dòng)脈，需要輔助策略栓塞治療。1. 球囊輔助彈簧圈栓塞。2. 支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)。圖4 支架輔助彈簧圈填塞技術(shù)。（A）工作位顯示動(dòng)脈瘤；（B）支架釋放后微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)孔進(jìn)入瘤囊內(nèi)；（C）動(dòng)脈瘤填塞；（D）動(dòng)脈瘤最終填塞效果。3. 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（待補(bǔ)充）。五、并發(fā)癥雖然動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于與外科手術(shù)夾閉治療，但仍有一些高致殘率及致死率的并發(fā)癥不容忽視。（一）動(dòng)脈瘤再次破裂出血。（二）血栓栓塞。（三）彈簧圈脫落、移位。（四）血管痙攣。（五）支架移位變形。（六）動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。六、圍術(shù)期處理及隨訪動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后一般要求術(shù)后半年、1年、2年進(jìn)行影像學(xué)隨訪。七、小結(jié)腦動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈局部血管壁的異常膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要有開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法。血管內(nèi)介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘死率，療效更為確切，已成為大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。江蘇省人民醫(yī)院介入科神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)神經(jīng)介入診療工作為科室重點(diǎn)發(fā)展方向之一，積極打造神經(jīng)介入治療的品牌學(xué)科。神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)能全面開展的各種神經(jīng)血管性疾病的介入診療，包括：急性缺血性腦卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)外血管狹窄、腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、脊髓血管畸形、腦靜脈竇血栓及其它腦血管病變等。經(jīng)過多年的努力，神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)在臨床醫(yī)療中形成了自己的特色，多項(xiàng)技術(shù)走進(jìn)了全國的先進(jìn)行列?！緦W(xué)科帶頭人-施海彬教授】施海彬，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為南京醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院院長、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）介入科主任。擔(dān)任中華放射學(xué)會(huì)介入學(xué)組副組長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)常委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)常委、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)侯任主任委員、江蘇省卒中學(xué)會(huì)副理事長、《中華介入放射學(xué)電子雜志》副總編輯等學(xué)術(shù)任職。從事介入工作近30年，公開發(fā)表論著近100篇，其中SCI論著48篇，主編專著2部，主持國家自然基金面上項(xiàng)目4項(xiàng)，省廳級課題5項(xiàng)，已培養(yǎng)博士生15位，碩士生34位。主持建立了醫(yī)院內(nèi)急性缺血性腦卒中多學(xué)科急診救治綠色通道， 2011年作為領(lǐng)軍人才獲得江蘇省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，獲得江蘇省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)2項(xiàng)；江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)15項(xiàng)。2017年獲得國家衛(wèi)計(jì)委腦防委“突出貢獻(xiàn)專家”稱號?！緦W(xué)科骨干-劉圣副教授】劉圣，醫(yī)學(xué)博士、博士后，專業(yè)方向?yàn)槟X血管病的微創(chuàng)治療?，F(xiàn)為江蘇省人民醫(yī)院介入科副主任、主任醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)副教授，碩士研究生導(dǎo)師，是江蘇省“醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才”和“六大高峰人才”。任中國醫(yī)師學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)組委員、江蘇省卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、江蘇省介入學(xué)會(huì)急診介入學(xué)組組長等學(xué)術(shù)職務(wù)。主持國家級課題3項(xiàng)，省級課題2項(xiàng)；公開發(fā)表論文40余篇（其中SCI文章27篇），參編專著3部；獲得省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)3項(xiàng)。2019年07月14日3221
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性的蛛血(簡稱蛛血)的大部分都是由顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂所致。在人類所有死亡病例中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡占同期人數(shù)的0.4～0.6%。大約10%的蛛血患者死于來院之前，且只有1/3的患者在治療之后預(yù)后良好。流行病學(xué)影像和尸檢發(fā)現(xiàn)，無合并癥的顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤的患病率是3.2%，平均年齡50歲，男女比例1:1。20～30%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是多發(fā)性的，動(dòng)脈瘤性蛛血的發(fā)病率據(jù)估計(jì)約為6～16/10萬，大部分動(dòng)脈瘤并不破裂，尤其是小的動(dòng)脈瘤！好發(fā)位置大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約85%）位于前循環(huán)，主要在Willis環(huán)附近。常見的部位包括前交通和大腦前動(dòng)脈連接處、后交通和頸內(nèi)動(dòng)脈連接處、大腦中動(dòng)脈分叉處。后循環(huán)動(dòng)脈瘤包括位于基底動(dòng)脈頂端的、基底動(dòng)脈和小腦上或小腦前下動(dòng)脈連接處的、椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤。性別優(yōu)勢54～61%的動(dòng)脈瘤患者具有女性優(yōu)勢，大于50歲的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過年齡調(diào)整之后的動(dòng)脈瘤患者一級親屬中動(dòng)脈瘤的發(fā)病率是9%，和普通人群相比這個(gè)數(shù)字是顯著增高的。在這些家族當(dāng)中，只有一少部分存在可辨認(rèn)的遺傳綜合癥。和散發(fā)動(dòng)脈瘤相比，家族性動(dòng)脈瘤更傾向于在直徑較小和年輕時(shí)候破裂，此外家族動(dòng)脈瘤通常會(huì)在同一個(gè)年齡段破裂，還傾向于在同一個(gè)位置生長，暗示特定解剖位置的脆弱性可能會(huì)進(jìn)行遺傳。其他危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙和飲酒。高膽固醇血癥和規(guī)律的體力鍛煉似乎能降低動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙人群具有顯著增高的蛛血危險(xiǎn)；男性和女性人群相對的危險(xiǎn)分別是3.0倍和4.7倍，隨著吸煙數(shù)量的增加，危險(xiǎn)也在增加。平衡后的證據(jù)提示高血壓是罹患動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。與非高血壓及非吸煙人群相比，有高血壓的吸煙者的蛛血危險(xiǎn)增加了15倍。絕經(jīng)后雌激素缺乏導(dǎo)致了組織中膠原成分的減少，膠原的消耗可能有助于絕經(jīng)后婦女人群中動(dòng)脈瘤的發(fā)展，類似于結(jié)締組織病患者的處境。發(fā)病機(jī)理囊性動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁菲薄的突出，這種囊壁是由由纖薄或缺乏血管中膜的以及嚴(yán)重碎片化或缺失的內(nèi)彈力膜所組成。梭形動(dòng)脈瘤是指受累血管全層的增大或擴(kuò)張，部分原因是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。霉菌性動(dòng)脈瘤通常是感染性心內(nèi)膜炎后感染的栓子所引起。囊性動(dòng)脈瘤的形成是多因素共同作用的結(jié)果。過度的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激使得內(nèi)彈性膜斷裂。當(dāng)血液湍流和血管壁的共振頻率相一致時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)裂紋（fatigue）。異常旁路或其他高流量狀態(tài)能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流的高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，后者傾向于加速血管壁的變性改變和此后的動(dòng)脈瘤形成。高血壓、吸煙和結(jié)締組織病可能起到一個(gè)助推的而不是決定性的作用。有部分證據(jù)支持炎癥在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病和進(jìn)展中產(chǎn)生著不可或缺的作用。彈性膜缺乏是破裂和未破裂動(dòng)脈瘤的共同特點(diǎn)。和未破裂動(dòng)脈瘤相比，破裂動(dòng)脈瘤的瘤壁很有可能完全缺乏內(nèi)皮襯里，且有炎性的證據(jù)，同時(shí)存在T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤。臨床表現(xiàn)大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是無癥狀的，除非它們破裂。有些未破裂動(dòng)脈瘤也可以有癥狀。這些癥狀包括頭痛（程度上可以是嚴(yán)重的以及和蛛血頭痛相當(dāng)?shù)模?、視敏度喪失、顱神經(jīng)麻痹（尤其是第三顱神經(jīng)）、錐體束功能障礙和面痛。這些癥狀通常被認(rèn)為是由于動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)所導(dǎo)致。通常情況下治愈動(dòng)脈瘤能使得這些癥狀緩解。影像篩查MRA和CTA能檢測出≥5mm的動(dòng)脈瘤。小動(dòng)脈瘤（5～2mm）難以檢出，或可能在與DSA對比后的回顧性分析中被發(fā)現(xiàn)。采用3.0T核磁共振的3D飛行時(shí)間（TOF 3D）體積掃描法，檢出動(dòng)脈瘤的特異性和敏感性分別能夠達(dá)到97%和99%，而不論動(dòng)脈瘤直徑的大小。血管造影是個(gè)有創(chuàng)性的檢查，具有較高的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)僅被用于當(dāng)臨床上高度懷疑動(dòng)脈瘤存在時(shí)（即使無創(chuàng)檢查為陰性）。非常小的動(dòng)脈瘤（小于MRA和CTA實(shí)際檢出的動(dòng)脈瘤的最小直徑）偶爾會(huì)表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)脈瘤的生長顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是獲得性疾病，而非先天性疾病。大部分動(dòng)脈瘤經(jīng)過數(shù)h、數(shù)天、數(shù)周的發(fā)育，達(dá)到一個(gè)動(dòng)脈瘤壁所能承受的彈性變的尺寸。此刻，動(dòng)脈瘤要么破裂、要么穩(wěn)定與硬化。那些沒有破裂的動(dòng)脈瘤可能因?yàn)橛羞^度的膠原形成導(dǎo)致了補(bǔ)償性的硬化從而獲得了顯著的抗張強(qiáng)度。因而破裂的可能性減低了，除非動(dòng)脈瘤在初始穩(wěn)定時(shí)的尺寸相當(dāng)大?！?cm的動(dòng)脈瘤在初始穩(wěn)定之后相當(dāng)容易經(jīng)歷進(jìn)一步的生長和破裂，因?yàn)殡S著直徑的擴(kuò)大，瘤壁應(yīng)激也增加了(Laplace's law)。動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率在小動(dòng)脈瘤中較低。現(xiàn)代研究認(rèn)同的動(dòng)脈瘤大小的分界點(diǎn)是7mm；超過7mm后，隨著大小的增加，動(dòng)脈瘤性蛛血也相應(yīng)增加。動(dòng)脈瘤生長更有可能發(fā)生在大的動(dòng)脈瘤中。不同位置的破裂率不同：海綿竇段動(dòng)脈瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大腦前或頸內(nèi)動(dòng)脈的前循環(huán)動(dòng)脈瘤具有中等的破裂危險(xiǎn)；涉及椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈的后循環(huán)動(dòng)脈瘤具有最高的破裂危險(xiǎn)。來自于UCAS的數(shù)據(jù)認(rèn)為，前交通和后交通的動(dòng)脈瘤，和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤相比，更容易破裂。有動(dòng)脈瘤性蛛血病史的動(dòng)脈瘤患者，和那些既往無類似病史的患者相比，動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)要高很多。家族性動(dòng)脈瘤和散發(fā)的動(dòng)脈瘤相比，傾向于在很小直徑以及較小年齡破裂。動(dòng)脈瘤子瘤的出現(xiàn)預(yù)示著有較高的破裂率（HR=1.6）；血栓或鈣化的出現(xiàn)并沒有影響破裂風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，多發(fā)動(dòng)脈瘤和單發(fā)動(dòng)脈瘤相比，更傾向于生長。病例對照研究比較了破裂和未破裂動(dòng)脈瘤患者的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，吸煙和偏頭痛增加了破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而高膽固醇血癥卻具有保護(hù)作用。如何治療手術(shù)夾閉的總死亡率是1.7%，不良預(yù)后發(fā)生在6.7%的患者。對比了外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)修復(fù)后發(fā)現(xiàn)，通常情況下，血管內(nèi)修復(fù)的不良預(yù)后發(fā)生率較低。不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括老年、大的動(dòng)脈瘤直徑和后循環(huán)的動(dòng)脈瘤，這些因素主要見于外科手術(shù)夾閉而不是血管內(nèi)修復(fù)。年齡是決定動(dòng)脈瘤治療一個(gè)關(guān)鍵因素。死亡率和致殘率會(huì)隨著年齡的增加而增長。例如，開放手術(shù)的臨界年齡是50歲，血管內(nèi)治療則是70歲。然而年齡對于未破裂動(dòng)脈瘤的自然史影響不大。特定的群體可能會(huì)從盡快治療中獲得最大的好處。例如＜50歲的、后循環(huán)的、直徑在7～24mm的動(dòng)脈瘤會(huì)從開放手術(shù)中獲得更大的益處。具體建議不推薦對＜7mm的、偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。大的癥狀性的海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤，治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的年齡、癥狀的嚴(yán)重性和進(jìn)展性以及供選的治療方案而進(jìn)行個(gè)體化的選擇。治療的高危險(xiǎn)和年長患者的短期壽命應(yīng)納入考慮范圍。無癥狀老年患者的動(dòng)脈瘤適合觀察隨訪。有癥狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動(dòng)脈瘤都應(yīng)考慮限期進(jìn)行治療。積極地對治療過的動(dòng)脈瘤性蛛血患者中發(fā)現(xiàn)的共存的、或殘留的任何大小的動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療都是合理的。基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤具有相對較高的破裂危險(xiǎn)。直徑≥7～10 mm的、無癥狀動(dòng)脈瘤有絕對正當(dāng)?shù)睦碛山邮苤委?。既往無蛛血的、偶發(fā)的、小的（＜7mm）動(dòng)脈瘤明顯較低的出血風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察成為普遍的選擇。然而此類群體中年輕的患者（＜50歲）應(yīng)當(dāng)盡早接受特定的治療。外科手術(shù)夾閉是經(jīng)過確切治療的動(dòng)脈瘤患者中最常用的方法。在大量病例積累的臨床治療中心，血管內(nèi)治療和外科夾閉術(shù)相比，似乎具有更低的死亡率和致殘率，且在未破裂動(dòng)脈瘤的治療中正在起到越來越多的作用。新技術(shù)，如血流導(dǎo)向裝置，增加了血管內(nèi)治療的安全性，使得以往被認(rèn)為不可及的或技術(shù)上困難的動(dòng)脈瘤得以實(shí)施治療。對于未破裂的、未治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者， 建議采用CTA或MRA每年檢查一次共2～3年，如果動(dòng)脈瘤在臨床和影像上均穩(wěn)定，則之后每2～5年復(fù)查一次。新發(fā)的小動(dòng)脈瘤在6個(gè)月時(shí)復(fù)查影像是合理的，如果影像上沒有變化，則延長隨訪的時(shí)間間隔?；颊邞?yīng)當(dāng)避免吸煙、大量酒精攝入、服用刺激性的藥物和違禁藥物、過度勞累和瓦氏動(dòng)作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼氣）。已經(jīng)治療過的動(dòng)脈瘤患者有再次動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)，依然需要終生監(jiān)視隨訪。2018年05月28日5192
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腦動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號
何子駿醫(yī)生的科普號
何子駿 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科
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