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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)也會長“炸彈”嗎？山東老年女性，2個月前遭遇顱內(nèi)動脈瘤（一個血管上的不定時炸彈，不知道啥時候就爆炸了）破裂出血，病情危重。?動脈瘤經(jīng)過多年修煉，形態(tài)奇葩，大動脈瘤上長著小動脈瘤，小動脈瘤上長著微小動脈瘤，還累及粗大的胚胎型大腦后動脈，經(jīng)過一期單純栓塞，消除了出血風險，老人家順利出院康復(fù)。?近日，老人家恢復(fù)了差不多了，為了防治日后寬頸的腦動脈瘤復(fù)發(fā)，還需要稍微進行一下修修補補，減少血流對薄弱的腦動脈瘤的沖擊，那就需要再簡單加固一下。?這個加固的材料呢，放進血管后，慢慢會被自己的內(nèi)皮細胞覆蓋，變成自己身體的一部分，還能防止動脈瘤復(fù)發(fā)，是一個非常好的裝備。?裝備雖好，那還的找靠譜的醫(yī)生給安裝進去吧。今日，我們順利為老人家在病變部位的血管植入了血流導(dǎo)向裝置，手術(shù)順利。然而，不是每一個破裂的腦動脈瘤患者像老人家一樣這么幸運，能夠有機會趕到醫(yī)院，得到及時的治療……?說到底，腦動脈瘤最好不要長，可是咱們都是吃五谷雜糧的，長還是不長也不是自己說了算，為了能夠放心的蹦蹦跳跳和到處溜達，還是要“未雨綢繆，早做準備”，空閑的時候有必要去做個頭顱MRA，排查一下吧……生活不易，祝君平平安安，幸福安康～～～2022年08月15日
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張毅副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的安全性及有效性已得到多項大樣本臨床研究的證實，但是對于一些復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤，如大型或巨大型動脈瘤、梭形動脈瘤、串聯(lián)動脈瘤、血泡樣動脈瘤等，傳統(tǒng)動脈瘤瘤體內(nèi)填塞的效果并不令人滿意。不同于以往的動脈瘤瘤體內(nèi)填塞，血流導(dǎo)向裝置（FD）是通過改變載瘤動脈內(nèi)的血流方向以減少或減弱動脈瘤內(nèi)的血流沖擊，達到動脈瘤瘤體內(nèi)血液滯留和血栓形成的目的，最終在FD表面和動脈瘤瘤頸處形成新生內(nèi)皮細胞，實現(xiàn)動脈瘤的完全閉塞和治愈；與此同時，也實現(xiàn)了載瘤動脈的重建，并降低了動脈瘤復(fù)發(fā)再通的風險。目前，國內(nèi)臨床實踐中應(yīng)用的FD主要包括PED（美國Medtronic公司）、Tubridge血管重建裝置［中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）公司］、SurpassStreamline（美國StrykerNeurovascular公司）3種。FD的臨床適應(yīng)證推薦意見1.對于頸內(nèi)動脈未破裂寬頸動脈瘤（包括小型、中型、大型/巨大型動脈瘤），F(xiàn)D治療具有非常高的有效性及安全性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.對于急性破裂寬頸復(fù)雜動脈瘤及血泡樣動脈瘤，F(xiàn)D治療有較高的動脈瘤閉塞率，但并發(fā)癥發(fā)生率也較高，臨床中對于患者基礎(chǔ)條件差而不能耐受開顱手術(shù)夾閉、因動脈瘤形態(tài)復(fù)雜而不能采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞或手術(shù)夾閉的患者可慎重選擇（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3.對于Willis環(huán)遠端的寬頸動脈瘤，特別是動脈瘤累及穿支血管或遠端血管時，傳統(tǒng)彈簧圈栓塞和手術(shù)夾閉的風險及難度大，F(xiàn)D治療的動脈瘤閉塞率較高，但也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率；新型低金屬覆蓋率FD的出現(xiàn)或可解決此問題，但仍需更大宗病例的研究證實（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。4.復(fù)雜的后循環(huán)動脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點所在，F(xiàn)D治療的后循環(huán)動脈瘤閉塞率低于前循環(huán)動脈瘤，且缺血并發(fā)癥的發(fā)生率更高；若考慮行FD置入治療，應(yīng)早期干預(yù)，并加強術(shù)后抗血小板治療及圍手術(shù)期肝素化管理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；另外，與椎動脈動脈瘤相比，基底動脈動脈瘤，特別是術(shù)前已有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，使用FD治療的治愈率相對較低，而并發(fā)癥風險較高，臨床選擇應(yīng)更加慎重（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。圍手術(shù)期及術(shù)后管理推薦意見1.目前抗血小板聚集治療的主要方案仍為阿司匹林＋氯吡格雷，具體方案為：①術(shù)前阿司匹林（100～300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3～5d。②術(shù)后阿司匹林（100～300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3～6個月以上；如無缺血癥狀且復(fù)查支架內(nèi)無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板藥物，并持續(xù)治療12個月以上（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.血小板功能檢測在FD治療中被證明是有效的，根據(jù)血小板功能檢測識別出血小板治療高反應(yīng)患者，及時調(diào)整抗血小板方案可以減少患者缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3.光學(xué)透射比濁法、血栓彈力圖是國內(nèi)成熟、可靠的血小板功能檢測方法，對于識別高殘余血小板反應(yīng)活性患者準確、有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。4.單一抗血小板藥物方案尚缺乏大宗病例的相關(guān)報道，未來親水聚合物涂層FD大規(guī)模應(yīng)用于臨床后，有可能替代目前的雙重抗血小板治療方案（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。5.對于替羅非班在FD治療中的效果，目前研究和證據(jù)不多，還不能形成使用規(guī)范，但對于以下2種情況，可以考慮應(yīng)用：復(fù)雜動脈瘤，血管明顯迂曲，支架貼壁不良等情況下，可以短期應(yīng)用；動脈瘤急診手術(shù)置入FD這類缺乏足夠抗血小板時間的情況下，圍手術(shù)期應(yīng)用可降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。但均需進一步驗證（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。FD血管內(nèi)治療的方式推薦意見1.對于頸內(nèi)動脈的小型或中型動脈瘤、椎動脈動脈瘤，單純FD置入的方式可達到滿意的動脈瘤閉塞治愈率（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.對于大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤、梭形動脈瘤、寬頸動脈瘤以及瘤頸處可見快速血流沖擊（射血征）的情況，采用FD結(jié)合彈簧圈的治療方式能增加動脈瘤的閉塞率、治愈率，降低再次治療的風險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），而對于是否能夠降低動脈瘤術(shù)后破裂的風險仍存爭議。FD治療相關(guān)并發(fā)癥及死亡推薦意見1.應(yīng)用FD治療顱內(nèi)動脈瘤是安全的，中國人群的并發(fā)癥發(fā)生率與國際報道相似，但仍應(yīng)警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.FD相關(guān)缺血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，基底動脈動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈動脈瘤、支架貼壁不良、高血壓、既往腦梗死病史會增加術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風險，F(xiàn)D順利置入、疏松彈簧圈填塞以及圍手術(shù)期充分的、無抵抗抗血小板治療對于減少術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。3.FD相關(guān)出血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈動脈瘤是術(shù)后出血性并發(fā)癥的危險因素，對于此類動脈瘤更應(yīng)積極預(yù)防（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。4.FD結(jié)合彈簧圈致密栓塞的治療方式會加重神經(jīng)壓迫癥狀或延緩癥狀的改善，對于需要采用FD結(jié)合彈簧圈治療的病例，應(yīng)首先選擇彈簧圈疏松栓塞的方式（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。5.大型動脈瘤及基底動脈動脈瘤是FD置入后死亡的危險因素，對于此類動脈瘤更應(yīng)加強圍手術(shù)期的管理及監(jiān)測（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。6.對于FD治療，圍手術(shù)期，特別是術(shù)后1周的密切監(jiān)測非常重要，監(jiān)測指標包括神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)影像學(xué)以及血小板功能（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。影像學(xué)預(yù)后評價及隨訪推薦意見1.FD置入后動脈瘤的閉塞絕大多數(shù)發(fā)生在治療后12個月以內(nèi)，最重要的有創(chuàng)性腦動脈造影隨訪時間應(yīng)在治療后的第12個月（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.FD治療后造影已證實完全閉塞的動脈瘤，再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；對于造影顯示動脈瘤仍未完全閉塞的患者，應(yīng)將影像學(xué)隨訪檢查延長至治療后24個月（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。3.目前數(shù)字減影血管造影仍是FD治療動脈瘤后復(fù)查的金標準，單純FD置入治療的動脈瘤患者也可以考慮行CT血管成像、磁共振血管造影，而對于FD結(jié)合彈簧圈治療的動脈瘤患者，仍需依靠DSA復(fù)查（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時訊2022年08月02日743
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤在普通人群中的發(fā)病率約為3%-5%，患者每年發(fā)生動脈瘤破裂的概率約為1％。然而，動脈瘤一旦發(fā)生破裂出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其致死率可達40%。因此，對于顱內(nèi)動脈瘤及時干預(yù)非常重要。當前，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療方式的安全性及有效性已被證實。然而，顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤（如巨大型動脈瘤、寬頸動脈瘤、梭形和夾層動脈瘤等），因存在治療過程復(fù)雜、治療并發(fā)癥率高、治療后復(fù)發(fā)率高等特點，其血管內(nèi)治療仍存在巨大挑戰(zhàn)。近年來，血流導(dǎo)向裝置（flowddiverter）的出現(xiàn)，讓臨床醫(yī)生和患者有了更多的治療選擇,使得常規(guī)方法難以治療的動脈瘤變得可以治療并取得良好效果。血流導(dǎo)向裝置是在顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)研究基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種血流重塑裝置，其出現(xiàn)改變了顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的理念，將以往的囊內(nèi)栓塞轉(zhuǎn)向載瘤動脈的重建。由于其較普通顱內(nèi)支架擁有更細密的網(wǎng)格以及更強的血流導(dǎo)向能力，所以更有利于動脈內(nèi)皮細胞的移行生長及瘤頸覆蓋閉合。血流導(dǎo)向裝置能對局部血流進行重塑，將載瘤動脈向動脈瘤內(nèi)的沖擊血流導(dǎo)向遠端正常血管內(nèi)，從而減少局部血流對動脈瘤的沖擊，使動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué)情況得以改善，最終在動脈瘤內(nèi)形成血栓，進而實現(xiàn)動脈瘤的閉塞。血流導(dǎo)向裝置的手術(shù)適應(yīng)證包括：（一）大型及巨大型動脈瘤①成人≥２２歲。②頸內(nèi)動脈巖段至垂體上動脈開口處近端的大型或巨大型寬頸動脈瘤。（二）對于復(fù)雜的大型及巨大型破裂動脈瘤，先一期行彈簧圈栓塞再二期行血流導(dǎo)向裝置治療安全、有效。對于頸內(nèi)動脈大型及巨大型動脈瘤，血流導(dǎo)向裝置相對于其他治療方法具有比較明顯的優(yōu)勢，較高的安全性和有效性。對于一些用傳統(tǒng)方法治療困難的復(fù)雜動脈瘤提供了有效的治療手段。2022年07月30日776
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 如果得腦動脈瘤，什么樣的動脈瘤需要治療呢？還有一種就是有神經(jīng)壓迫癥狀的腦動脈瘤，這類腦動脈瘤往往呢，體積比較大，比如說長在頸內(nèi)動脈的海綿竇段呀，床突斷呀，或者是椎體動脈的地方呢，這類腦腫瘤如果長得很大的話，會造成周圍神經(jīng)組織壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)受壓的癥狀，比如說壓迫到視神經(jīng)，會導(dǎo)致視力的急劇下降，如果壓迫到管眼球運動的動眼神經(jīng)，會產(chǎn)生動眼神經(jīng)的麻痹，睜不開眼，然后眼球固定，看出力促視，或者壓迫的腦干會產(chǎn)生行走不穩(wěn)，肢體的偏癱等等。這類如果有急劇的神經(jīng)壓迫癥狀的巨大腦動脈瘤，也是需要我們積極的進行外科的手術(shù)或者血管內(nèi)的戒入治療。2022年07月03日428
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么樣腦動膜瘤需要治療呢？還有就是雖然腦動瘤沒有破裂，但是破裂風險很高的腦動脈瘤，這類的腦動脈瘤呢，如果你伴有以下的危險因素的話，也需要積極治療，首先呢，我們要看動流的形態(tài)，比如說這動瘤非常大，大于七個毫米，或者呢，動瘤雖然體積不大，但是形態(tài)非常不規(guī)則，有容易破裂的分裂狀的脂囊，這都是破裂風險增高的這種腦功脈瘤。再一個呢，就看一個有沒有相應(yīng)的家族史啊，一些中老年女性，呃，以及呢，你伴有一些基礎(chǔ)疾病，比如說有高血壓，或者呢一些使血壓急劇升高的，呃，情緒活動，還有體育活動，都會使腦動瘤破裂風險增加，如果這類的病人，你有上述的危險因素的話，你得了腦腫瘤是建議你進行積極治療的。2022年07月03日469
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梅其勇主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤是一類兇險的疾病，致死致殘率高，治療的難度大、風險高。根據(jù)不同的分類標準，腦動脈瘤可以分成不同的類型。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)，可以分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤等；根據(jù)動脈瘤直徑，可以分為小動脈瘤（＜1cm）、大動脈瘤（＞1cm）以及巨大動脈瘤（＞2.5cm）；根據(jù)動脈瘤是否破裂，可以分為未破裂動脈瘤和破裂動脈瘤；根據(jù)是否引起臨床癥狀，可以分為癥狀性動脈瘤和無癥狀的動脈瘤；根據(jù)動脈瘤內(nèi)是否有血栓，可以分為血栓性動脈瘤和無血栓性動脈瘤。不同的分類方法，旨在強調(diào)動脈瘤的特征。隨著介入材料學(xué)的迅猛發(fā)展以及治療理念的進步，目前80%的腦動脈瘤可以通過介入治療達到滿意的臨床療效。但仍有小部分動脈瘤，目前還無法通過介入的方法達到滿意的治療效果。今天和大家分享一例特殊的腦動脈瘤。病人是一位24歲的男孩，因為頭痛到當?shù)蒯t(yī)院檢查，做了頭顱磁共振，發(fā)現(xiàn)左腦有個雞蛋大小的病變，增強發(fā)現(xiàn)有明顯的血管信號，于是來到我門診就診。孩子頭痛很厲害，就馬上安排了住院，做了腦血管造影檢查，提示是左側(cè)大腦中動脈分支上發(fā)出來的巨大動脈瘤，結(jié)合先前的磁共振檢查，考慮巨大動脈瘤合并血栓形成。按照前面介紹的腦動脈瘤分類方法，這孩子罹患的動脈瘤屬于癥狀性的顱內(nèi)巨大血栓性動脈瘤，孩子頭痛是因為這枚雞蛋大小的動脈瘤隨著血流沖擊搏動，導(dǎo)致的搏動性頭痛。用支架、彈簧圈等介入治療的方法難以解決動脈瘤引起的頭痛（專業(yè)術(shù)語叫“占位效應(yīng)“），且單純彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的概率非常高。因而，介入治療對這孩子不適合。那傳統(tǒng)的動脈瘤夾閉可行嗎？也不行！傳統(tǒng)的動脈瘤夾閉手術(shù)，是用鈦合金做的特殊夾子夾閉動脈瘤的“脖子“（瘤頸），從而將動脈瘤隔絕在循環(huán)系統(tǒng)以外，從而達到治療的目的。但這例動脈瘤不屬于囊狀動脈瘤，沒有瘤頸，用夾閉的方法無法達到治療的目的。那如何治療最好呢？靜下心來回歸到治療的本原和目的。要幫助病人解決兩個問題:一是雞蛋大小搏動性動脈瘤引起的難以忍受的頭痛;二是預(yù)防動脈瘤未來發(fā)生破裂的風險。基于以上考慮，我們采用了動脈瘤孤立結(jié)合遠端動脈搭橋的方法。由于動脈瘤的位置特殊，長在左腦顳葉的深部，在孤立動脈瘤的同時，必須要保證遠端正常血管的供血，否則病人術(shù)后會出現(xiàn)無法理解別人說話（醫(yī)學(xué)上稱為“感覺性失語“）、癲癇、情緒障礙、對側(cè)運動功能障礙等，嚴重者會危及生命。在得到家屬的充分理解和書面授權(quán)后，我們謹慎的采取了手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查腦血管造影，動脈瘤不見了，搭橋的血管通暢。手術(shù)后，孩子頭痛消失，語言理解和表達能力正常，雙側(cè)手腳活動正常，情緒穩(wěn)定，沒有任何神經(jīng)功能障礙。2022年07月01日711
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 腦動脈瘤（也稱顱內(nèi)動脈瘤）是嚴重危害中青年的一種腦血管病，一旦發(fā)生破裂出血對人體危害極大。密網(wǎng)支架（也稱血流導(dǎo)向支架）是近幾年興起的治療腦動脈瘤的利器，一次手術(shù)治愈率高，復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用越來越廣。密網(wǎng)支架起源于歐美，目前美國生產(chǎn)的密網(wǎng)支架在國內(nèi)市場的占有率在80%以上，價格昂貴。以美國的Pipeline支架為例，單價在人民幣16萬左右。產(chǎn)品雖好，但這個價格對普通工薪階層來講太不友好。可喜的是，隨著國內(nèi)技術(shù)水平的提高和國家政策的扶持，越來越多優(yōu)秀的國產(chǎn)材料不斷涌現(xiàn)并且其性能在臨床實踐中得到了醫(yī)生的認可。近年來我們也欣喜地看到醫(yī)用材料及設(shè)備的國產(chǎn)化率在不斷提高，以心臟支架為例，國產(chǎn)支架的市場占有率已經(jīng)在80%以上，價格也大幅降低。上海心瑋醫(yī)療科技股份有限公司是國內(nèi)介入醫(yī)療行業(yè)的頭部企業(yè)，在神經(jīng)介入領(lǐng)域開拓性地打造了國內(nèi)首個卒中治療及預(yù)防一站式的產(chǎn)品解決方案，已有多個神經(jīng)介入器材產(chǎn)品上市。心瑋公司推出的新一代藥物涂層密網(wǎng)支架，應(yīng)用最新的設(shè)計理念，支架性能卓越。近日，心瑋公司的密網(wǎng)支架項目經(jīng)過國家倫理委員會批準后，正在我中心進行顱內(nèi)動脈瘤患者的招募，計劃納入了20余例患者，提供免費的密網(wǎng)支架進行試用。我中心已經(jīng)應(yīng)用十幾例，支架性能良好，使用方便。如果選擇使用心瑋公司提供的密網(wǎng)支架，能節(jié)省16萬左右的花費。即使對于沒有醫(yī)保純自費的患者，總住院費用也僅四五萬左右。確實是難得的機會，感興趣的患者可聯(lián)系北京天壇醫(yī)院張義森大夫，來天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科住院手術(shù)治療。附心瑋密網(wǎng)支架的患者選擇標準:1、顱內(nèi)動脈瘤患者，年齡18-80歲;2、簽署知情同意書;3、適合選用密網(wǎng)支架治療且臨床醫(yī)師排除其他不適合的情況。有意向的患者可以掃描以下二維碼或在文章下留言：2022年06月08日8843
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腦動脈瘤相關(guān)科普號
申浩醫(yī)生的科普號
申浩 副主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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徐鋒醫(yī)生的科普號
徐鋒 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
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劉健醫(yī)生的科普號
劉健 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科-腦血管病外科
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