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李寶民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 神經(jīng)外科 當頭暈、頭痛，眼底水腫和視力下降等顱內壓升高跡象明顯出現(xiàn)的時候，也是部分患者就診之時，而大部分病情較輕的患者可能長期游離在臨床醫(yī)治范圍之外，直至病情加重。既往臨床常將其歸結為“良性顱高壓”、“假性腦瘤”、“視神經(jīng)炎”、甚至“抑郁癥”等。一般認為腦靜脈竇血栓的常見發(fā)病原因是體內雌孕激素水平異常、磷脂酶等免疫因素變化以及炎癥、外傷等。血栓可以急性發(fā)病，也可以隱匿性發(fā)展；所以在臨床出現(xiàn)程度不等，病程長短不一的特點。給臨床診斷造成相當大的困難。需要鑒別的疾病有：腦靜脈畸形，往往有較典型的“蝎爪”樣影像；單純的顱高壓，在DSA影像中可見動脈期循環(huán)時間延長；顱底增殖性病變（轉移癌、霉菌性和結核性腦膜炎），增強MR影像表現(xiàn)為軟腦膜增厚或顱內轉移灶。在多數(shù)病例的診斷中，可以通過腦CTA和MRV來了解腦靜脈竇的形態(tài)與充盈影像，但是對腦小靜脈血栓、深靜脈血栓以及了解腦動靜脈循環(huán)時間則主要靠全腦血管造影（DSA）來確定。解放軍總醫(yī)院的臨床測定表明，成年人體的正常腦動靜脈循環(huán)時間（造影中記錄眼動脈顯影至竇匯影像基本消失的時間）為11-12秒左右，也就是在腦動脈期、毛細血管期和靜脈期各約3.5-4秒鐘。當靜脈期延長導致整個腦動靜脈循環(huán)時間絕對延長時，伴有顱內壓（ICP）大于180mmH2O，就有可能提示腦靜脈回流障礙；若伴有明顯的靜脈竇充盈缺損或大腦大靜脈系統(tǒng)造影劑滯留，就可以確定為腦靜脈竇血栓或腦深靜脈血栓。從分類上看，腦靜脈循環(huán)障礙可分為小靜脈血栓、深靜脈血栓、靜脈竇血栓和靜脈竇狹窄等四種情況。從復雜程度上可以有單純血栓與合并腦實質和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種。實驗表明，腦靜脈循環(huán)障礙后臨床癥狀的程度取決于腦深、淺靜脈有無回流通道，而不全依賴于靜脈竇是否通暢。在腦靜脈竇堵塞的情況下，常見的靜脈回流代償途徑有經(jīng)蝶頂竇、側裂靜脈向海綿竇回流；經(jīng)導靜脈向顱外頭皮靜脈回流；經(jīng)顱底靜脈向椎管旁靜脈叢回流。很多時候在靜脈竇沒有完全再通的情況下，因為有了靜脈側枝代償途徑，臨床癥狀同期明顯改善。在腦靜脈循環(huán)障礙的病程中，抗凝是最基本的治療方式；抗凝不但減少新的血栓形成，又可以促進體內纖溶系統(tǒng)化解較陳舊的血栓。雖然絕大部分病情較輕的患者，可以經(jīng)過單純抗凝方式得到緩解或治愈；但依靠單純抗凝、緩慢調整的方式來治療病史較長、病情較重、顱內壓較高和顱內靜脈回流的側枝通路難以形成的病例是遠不夠的。而且腦靜脈系統(tǒng)血栓病因不明，復發(fā)率極高，所以抗凝還需要長期化。解放軍總醫(yī)院的經(jīng)驗提示對腦靜脈系統(tǒng)血栓的抗凝至少需要2年以上的時間，才能有效的控制血栓復發(fā)趨勢。因此在治療上，應該強調不同情況的腦靜脈回流障礙要有個性化治療的選擇。抗凝可以應用在基礎治療和較輕病例的處理中；靜脈竇血栓適合于靜脈竇內的選擇性溶（碎）栓；小靜脈和深靜脈血栓則需要經(jīng)動脈途徑的溶栓；而血栓機化后形成的靜脈竇狹窄更適宜球囊擴張和支架成形。而出血性腦靜脈和靜脈竇血栓在有條件時可性抗凝加溶栓的方式會有更好的效果。2010年04月19日
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