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畢曉霞副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 你好醫(yī)生，我前幾天顱內(nèi)壓230，之前有靜脈竇血栓，但是這次核磁并沒有血栓，是哪里出現(xiàn)問題才會(huì)增高？ 嗯。 靜脈竇血栓，如果以前的核磁看到了有靜脈竇血栓，并且顱內(nèi)壓二百三確實(shí)是增高，那就應(yīng)該是確實(shí)存在的一個(gè)顱內(nèi)的靜脈竇血栓。 有時(shí)候這個(gè)血栓。 咱們發(fā)現(xiàn)血栓之后，一定是治療了。 90%的有靜脈竇血栓的患者都在吃用抗凝藥的治療，以前呢是華法令，現(xiàn)在呢有新型的抗凝藥，比如說(shuō)那個(gè)達(dá)比加群利伐沙班那一類的。 另外還有肌注低分子肝素的，我不知道這位患者用的是哪一類藥，但是呢？ 隨著這個(gè)。 病程的發(fā)展啊，有些這個(gè)靜脈竇血栓，它就會(huì)再通，就血栓溶解了再通了，還有一部分呢，會(huì)出現(xiàn)血栓的激化，就是趴在那個(gè)血管里出現(xiàn)了一個(gè)部分再通，但是這個(gè)血栓呢，他也不會(huì)說(shuō)是在移動(dòng)，或者是說(shuō)再加大。 是哪里出現(xiàn)問題，才會(huì)出現(xiàn)靜脈竇血栓？很多的靜脈竇血栓，它是繼發(fā)于這個(gè)靜脈竇的炎癥，或者是繼發(fā)于一個(gè)血液的高凝狀態(tài)。 嗯，最常出現(xiàn)靜脈竇血栓的原因呢，有些就是外傷之后會(huì)出現(xiàn)靜脈竇血栓，炎癥的，炎癥的感染之后啊，還有孕婦，孕婦出現(xiàn)一個(gè)血液的高凝狀態(tài)，它都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)靜脈竇的血栓。 還有就是血2023年03月14日
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李冬冬主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 腦血管病科普小知識(shí)系列 之 腦靜脈竇血栓的基礎(chǔ)及治療篇 1.腦靜脈竇血栓是腦血管病嗎？ 腦靜脈竇血栓對(duì)于廣大人民群眾來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較陌生的名字，很多人可能一輩子也沒有聽說(shuō)過(guò)這么個(gè)疾病。腦靜脈竇血栓多好發(fā)于中青年，發(fā)病迅速、癥狀進(jìn)展快、診斷困難、誤診漏診率高，一旦發(fā)展成為重癥靜脈竇血栓致死致殘率極高，號(hào)稱中青年腦卒中殺手，是一種危險(xiǎn)的腦血管疾病。 2.什么是腦靜脈竇血栓？ 那么什么是靜脈竇血栓呢？我們都知道腦動(dòng)脈給腦組織供血，為其提供氧氣、養(yǎng)分來(lái)支持腦組織的工作，臨床中多見的腦梗死多為腦動(dòng)脈相關(guān)的腦缺血表現(xiàn)。腦靜脈不僅回收腦組織吸收后的血液，還在腦內(nèi)腦脊液循環(huán)過(guò)程中起到重要作用，因此腦靜脈同樣起到非常重要的功能。而當(dāng)腦靜脈竇內(nèi)形成血栓引起血液回流受阻時(shí)就形成了腦靜脈竇血栓。 3.腦靜脈竇血栓的基礎(chǔ)解剖是什么？ 腦靜脈系統(tǒng)可分為兩個(gè)主要的腔室:腦靜脈和硬腦膜靜脈竇。根據(jù)位置不同可分為淺部和深部系統(tǒng)。淺部系統(tǒng)將大腦皮層的血液主要輸送到上矢狀竇，而上矢狀竇又將血液輸送到橫竇。深部系統(tǒng)將血液從深部白質(zhì)和基底節(jié)引流到下矢狀竇，并繼續(xù)流入直竇，然后進(jìn)入橫竇。血液從橫竇和直竇流至乙狀竇，最后流入頸內(nèi)靜脈。從胎兒時(shí)期開始，大腦靜脈之間就有許多吻合。硬膜靜脈竇由硬腦膜的表層(骨膜)和深層(腦膜)分隔，其壁僅由硬腦膜層和內(nèi)皮層構(gòu)成，因此缺乏中膜。 4.腦靜脈竇只有回收血液的功能嗎？ 顱內(nèi)靜脈竇竇除了排血外，對(duì)腦脊液的運(yùn)輸也至關(guān)重要，這一過(guò)程是由蛛網(wǎng)膜絨毛介導(dǎo)的，這些絨毛是蛛網(wǎng)膜的小突出物，它們進(jìn)入顱內(nèi)靜脈竇，促進(jìn)腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入血液。皮質(zhì)靜脈能夠引流鄰近腦組織的血液，皮質(zhì)靜脈的通暢會(huì)維持靜脈和毛細(xì)血管的壓力，維持血腦屏障的正常作用。 5.為什么會(huì)得腦靜脈竇血栓？ 由于腦靜脈管壁薄弱缺少?gòu)椥?、血流緩慢，在遇到周圍組織壓迫（如腫瘤壓迫、水腫壓迫、外傷等）或血容量減少、血壓降低等改變時(shí)導(dǎo)致血流進(jìn)一步減慢或瘀滯，同時(shí)腦靜脈沒有靜脈瓣膜，使得腦靜脈局部狹窄、閉塞或近心端壓力增高時(shí)容易發(fā)生逆流，靜脈血流減慢、瘀滯甚至逆流時(shí)容易產(chǎn)生靜脈系統(tǒng)血栓；同時(shí)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)與頭面部靜脈具有豐富的吻合支，不經(jīng)意間的頭面部感染都會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)，從而影響顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，產(chǎn)生感染性血栓。 6.腦靜脈竇血栓的形成機(jī)制？ 腦靜脈循環(huán)血栓的形成導(dǎo)致閉塞處上游靜脈和毛細(xì)血管的靜水壓力增加。然而，由于腦靜脈系統(tǒng)的吻合回路，靜脈壓的升高往往得到一定程度的補(bǔ)償。如果靜脈壓力的增加超過(guò)了代償能力，就會(huì)發(fā)生血腦屏障破裂、液體外滲進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，從而導(dǎo)致局部水腫。此外，如果靜脈壓超過(guò)動(dòng)脈壓，就會(huì)發(fā)生動(dòng)脈血流減少和動(dòng)脈缺血，如果不適當(dāng)治療，會(huì)導(dǎo)致靜脈和毛細(xì)血管壓力的增加和血腦屏障的破壞，這一過(guò)程會(huì)導(dǎo)致腦組織損傷，產(chǎn)生一系列顱內(nèi)外病理反應(yīng)，包括靜脈壓力增高導(dǎo)致的局部組織水腫、眼壓增高、眼底出血、腦梗死甚至腦出血等。 7.腦靜脈竇血栓的臨床癥狀 靜脈竇血栓患者的臨床表現(xiàn)沒有特征性，主要包括：頭痛、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、昏迷甚至死亡等，值得注意的是海綿竇內(nèi)的血栓在超過(guò)一定范圍后可以壓迫到動(dòng)眼神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失等，需要與其他海綿竇內(nèi)占位性病變?nèi)缒[瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等相鑒別。 8.頭痛的患者就是腦靜脈竇血栓嗎？ 頭痛是靜脈竇血栓的典型癥狀，但并不是他的特征性癥狀。頭痛的程度、類型、位置不能提供信息，因?yàn)樗c血栓形成部位無(wú)關(guān)，病理生理機(jī)制是腦脊液再吸收減少導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。 9.什么樣的頭痛懷疑是靜脈竇血栓？ 兒科CSVT最常見的癥狀和臨床表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作，意識(shí)水平下降和頭痛；較少見的臨床表現(xiàn)包括視乳頭水腫，偏癱，視力障礙和顱神經(jīng)麻痹。在成年人中頭痛同樣是最常見的癥狀，疼痛強(qiáng)度輕重不一，在部分患者中，頭痛的發(fā)作是急性的，類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血；少數(shù)患者（10％）未訴頭痛。在存在腦實(shí)質(zhì)病變的情況下會(huì)發(fā)生癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損，如偏癱和失語(yǔ)癥。大約40％的患者在急性期會(huì)發(fā)作一種或多種癲癇病，這比動(dòng)脈性中風(fēng)要高得多。在重型靜脈竇血栓患者中，可出現(xiàn)意識(shí)障礙昏迷、偏癱或四肢全癱，部分患者病情過(guò)重顱壓過(guò)高可能出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致呼吸心跳驟停死亡等。 10.腦靜脈竇血栓的常見病因有哪些？ 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的發(fā)病原因主要分為兩大類： 1.遺傳性（先天性）： ①遺傳性凝血功能異常，包括凝血酶原G20210A突變、凝血因子V點(diǎn)突變、抗凝血酶缺乏癥、蛋白C及蛋白S缺乏癥； ②系統(tǒng)性疾病，包括抗磷脂抗體綜合征、自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、貝赫切特病、血管炎等)、炎性腸病、腎病綜合征； ③血液系統(tǒng)疾病，包括陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、鐮狀細(xì)胞性貧血、β珠蛋白生成障礙性貧血等； 2.獲得性（后天性）： ①女性口服避孕藥、產(chǎn)褥期； ②感染，主要是頭頸部感染(如鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎等)； ③惡性腫瘤； ④機(jī)械性損傷，包括頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)，腰椎穿刺，頸靜脈置管等；⑤嚴(yán)重脫水、失血過(guò)多、肥胖癥等 11.腦靜脈竇血栓的危險(xiǎn)因素有哪些？ CVST的形成往往由多種因素相互作用導(dǎo)致，在85%的患者中，至少有一個(gè)危險(xiǎn)因素被確定，50%的患者是由更多危險(xiǎn)因素的相互作用觸發(fā)的。只有很少一部分比例沒有直接的原因或風(fēng)險(xiǎn)因素可以確定。 ①性別：靜脈竇血栓患者中育齡婦女比男性更為常見，這和口服激素藥物、妊娠和產(chǎn)褥期有關(guān)?？诜茉兴幍氖褂檬悄壳白畛Ｒ姷奈ｋU(xiǎn)因素，最近的一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，過(guò)度肥胖和口服避孕藥增加?jì)D女靜脈竇血栓患者的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30倍。 ②腫瘤：大約7%的CVST患者伴有實(shí)體(大腦或非大腦)腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，在最近的病例對(duì)照研究中，594例CVST患者的癌癥患病率為8.9%。此外，CVST可能是患者使用化療藥物左旋天冬酰胺酶的并發(fā)癥，在706例接受化療的患者中，22例(3.1%)發(fā)生了CVST，其中20例為服用化療藥物左旋天冬酰胺酶的患者。 ③系統(tǒng)性疾病和感染：CVST在慢性炎癥性腸病患者中發(fā)生率為0.5%，是粘膜炎癥引起的高凝狀態(tài)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致組織因子上調(diào)、血小板計(jì)數(shù)升高和纖溶功能受損。其他系統(tǒng)性疾病包括血管炎，特別是白塞病，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病綜合征的資料很少。局部感染最常見的是中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、皮膚感染等。 12.CT對(duì)于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 計(jì)算機(jī)斷層掃描及相關(guān)檢查，主要包括CT平掃、CTV；CT的典型表現(xiàn)包括：（三角征，dense triangle），即靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)的三角形高密度血栓影；（條索征，cord sign）大腦皮層靜脈分布區(qū)域內(nèi)條索樣高密度影；空delta征，存在于CT增強(qiáng)掃描中，表現(xiàn)為靜脈竇壁強(qiáng)化密度高，同時(shí)靜脈竇內(nèi)血栓密度較低時(shí)呈現(xiàn)出的一種典型表現(xiàn)；除上述三種典型CT表現(xiàn)外還有諸多不典型表現(xiàn)，主要和鄰近組織受累有關(guān)，主要包括腦水腫、腦積水、腦梗死、腦出血等。 13.MRI對(duì)于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 核磁共振成像及相關(guān)檢查，主要包括MRI平掃、MRV。磁共振平掃診斷腦靜脈系統(tǒng)血栓形成患者主要是根據(jù)不同時(shí)期的不同信號(hào)表現(xiàn)： 急性期（T1WI上表現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，根據(jù)該影像學(xué)表現(xiàn)并不能直接認(rèn)定靜脈竇血栓的形成； 亞急性期（7到14天）T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，同時(shí)T2WI上也表現(xiàn)為高信號(hào)，由于患者就診時(shí)間、該疾病檢查時(shí)間等因素，這種信號(hào)類型具有一定診斷意義； 慢性期（14天后）閉塞的血管部分再通，恢復(fù)血流，使得T1WI和T2WI信號(hào)逐漸降低，變?yōu)榈然虻托盘?hào)。 MRV能夠根據(jù)靜脈竇的局部缺失、狹窄、邊緣模糊不規(guī)整等直接表現(xiàn)快速識(shí)別是否有靜脈竇血栓形成，但是對(duì)于雙側(cè)橫竇及以下部位的局部缺失需要慎重判斷，部分正常人會(huì)出現(xiàn)一側(cè)發(fā)育纖細(xì)或缺失現(xiàn)象；MRV間接征象包括大腦皮層靜脈、深靜脈、淺靜脈等的異常擴(kuò)張，及閉塞部位附近靜脈側(cè)枝形成。 14.DSA對(duì)于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）。數(shù)字減影血管造影（DSA）是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，但卻是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，在上述CT及MRI相關(guān)檢查仍不明確無(wú)法確診時(shí)需進(jìn)一步完善腦靜脈系統(tǒng)造影檢查，特別是對(duì)于特發(fā)性顱高壓、靜脈竇狹窄及靜脈竇血栓患者診斷不明時(shí)，必須要行全腦血管造影并靜脈竇測(cè)壓進(jìn)一步明確。靜脈竇血栓形成患者典型的DSA表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)造影劑通過(guò)不暢或正常靜脈結(jié)構(gòu)消失，還包括顱內(nèi)動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間的改變。造影技術(shù)的普及應(yīng)用進(jìn)一步提高了靜脈竇血栓的診斷率，目前各級(jí)醫(yī)院逐步開展、成立神經(jīng)介入中心，但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查技術(shù)，需要在無(wú)創(chuàng)檢查不明確、本中心造影技術(shù)成熟的前提下安全開展。 15.抗凝治療在腦靜脈竇血栓治療中的作用？ 抗凝治療作為目前應(yīng)用范圍最廣、接受度最高的治療方式，在靜脈竇血栓患者治療中起到至關(guān)重要的作用，抗凝治療通過(guò)口服、皮下注射、靜脈注射等方式改變凝血系統(tǒng)，使得血漿凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)及由其衍化出的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增加到一定數(shù)值范圍，改善患者全身高凝狀態(tài)，減少血栓的擴(kuò)散發(fā)展，預(yù)防其他部位例如下肢深靜脈血栓的形成；對(duì)于血栓形成時(shí)間較短、累及靜脈竇較少且一般情況較好的患者可明顯改善癥狀。2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)共識(shí)和2017年歐洲卒中組織腦靜脈血栓形成診斷和治療指南推薦：應(yīng)用治療劑量的肝素治療成人急性CVST患者，這條推薦同樣適用于伴有顱內(nèi)出血的患者。關(guān)于患者出院后抗凝藥物服用時(shí)間的選擇，CVST的再通可以被認(rèn)為是幫助決定抗凝治療時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)之一。建議在出院后3-6個(gè)月，或在抗凝治療期間持續(xù)或再次出現(xiàn)提示靜脈竇血栓癥狀的情況下進(jìn)行重復(fù)成像(CTV或MRV)。如果是完全再通，則不需要進(jìn)一步的神經(jīng)影像學(xué)檢查，而如果是部分再通，建議考慮延長(zhǎng)抗凝治療的可能性，直到12個(gè)月后重新評(píng)估。 16.血管內(nèi)介入治療對(duì)于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 盡管使用劑量調(diào)整低分子肝素抗凝治療已被證明是安全的，然而僅使用抗凝，大而廣泛的血栓不太可能溶解，因此約三分之一的重癥患者有不完全恢復(fù)的高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥患者最有效的措施是通過(guò)手術(shù)或者藥物使閉塞的靜脈竇再通，快速恢復(fù)血流，血管內(nèi)介入治療通過(guò)增加局部溶栓藥物濃度，或使用球囊、支架進(jìn)行碎栓、取栓，進(jìn)一步增加溶栓藥物與血栓接觸面積，快速恢復(fù)靜脈竇內(nèi)血流、降低靜脈竇壓力，從而緩解臨床癥狀，越來(lái)越多的證據(jù)表明，血管內(nèi)介入治療往往產(chǎn)生積極的結(jié)果。 18.外科治療對(duì)于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)癥僅限于引起明顯腫塊效應(yīng)的大的出血性梗死或腦積水；同時(shí)也是治療后血腫增加甚至出現(xiàn)腦疝等危急情況的補(bǔ)救措施，最終能夠使患者獲益的還是針對(duì)血栓的治療方式。2022年02月15日1298
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程尉新副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 高危因素：1.年輕，沒有典型血管病危險(xiǎn)因素。肥胖2.圍產(chǎn)期婦女，產(chǎn)后6月風(fēng)險(xiǎn)最高3.口服避孕藥4.女性多見5.遺傳性血栓形成傾向或高凝狀態(tài)患者（癌癥、炎癥性腸病、抗磷脂綜合征或腎病綜合征）6.創(chuàng)傷、神經(jīng)外科術(shù)后、頭頸部感染（接近靜脈竇）7.頭頸部感染時(shí)要想到海綿靜脈竇血栓，是靜脈血栓的亞型。8.腦靜脈竇血栓與副鼻竇炎、中耳炎或眶周蜂窩織炎相關(guān)嚴(yán)重頭頸部感染或創(chuàng)傷出現(xiàn)眼肌麻痹和眶周腫脹時(shí)要注意排除靜脈竇血栓。2021年08月06日895
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王昊主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 五十多歲的劉阿姨剛剛退休，這兩年在家里最離不開的東西就是頭部按摩儀，因?yàn)閯⒁填^痛，而且很多年了。不僅頭痛還有頭暈，嚴(yán)重的時(shí)候就像暈車一樣，非得吐了一點(diǎn)以后才能舒服些，這兩年耳朵也開始嗡嗡響了，晚上還睡不著覺。劉阿姨癥狀時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)常上午舒服，下午又不舒服，反反復(fù)復(fù)。頭暈、頭脹難受得厲害了她就用按摩儀自我放松，再用冷水洗把臉，勉強(qiáng)能熬過(guò)這一天。劉阿姨也不是沒有去醫(yī)院看過(guò)，什么頭顱CT、磁共振全做了，醫(yī)生都說(shuō)沒什么問題。家里人也說(shuō)可能是休息不好，去醫(yī)院次數(shù)多了，老伴還埋怨她是“更年期綜合征”。明明有癥狀，卻查不出問題，為此她也是煩惱不已。從今年疫情以來(lái)，窩在家里看電視是劉阿姨的一大愛好，可是慢慢的電視機(jī)上的字像變魔術(shù)一樣，第一眼能看清楚，再仔細(xì)看一會(huì)就模糊起來(lái)了，劉阿姨有點(diǎn)急了，硬拖著老伴去了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院眼科。張紅旭主任給安排了眼科檢查，發(fā)現(xiàn)劉阿姨不僅確實(shí)視力下降了，而且眼底視乳頭像個(gè)融化的冰淇淋一樣，中間隆起，周圍界限非常不清楚，眼底血管也有滲出，視乳頭水腫已經(jīng)很嚴(yán)重了，怪不得視力下降這么厲害。關(guān)鍵詞：頭暈頭痛耳鳴視物模糊劉阿姨就是被一種顱內(nèi)血管性疾病給盯上了，它可以發(fā)生于20-65歲的廣泛年齡段，女性患者多見，極具迷惑性和隱秘性，誤診率非常高，能達(dá)到80%。它會(huì)偽裝成什么樣的疾病呢？包括以下這些疾?。耗X腫瘤偏頭痛美尼爾綜合征眼科疾病中耳、前庭疾病更年期綜合征植物神經(jīng)功能紊亂等等這種緩慢進(jìn)展，最終嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的“偽裝者”就是顱內(nèi)靜脈竇狹窄！腦是人類名副其實(shí)的“司令部”，雖然它的重量只占全身的2%-3%，但其所需要的血流量卻占全身總血流量的15%-20%，正常人每分鐘的全腦血流量約為750ml。如此巨大的血流量通過(guò)腦動(dòng)脈輸送到全腦，經(jīng)過(guò)代謝后，最終都要依靠顱內(nèi)靜脈竇，也就是俗稱的“下水道”，引流入頸內(nèi)靜脈，最后流入右心房再參與下一次血液循環(huán)。正常顱內(nèi)靜脈竇示意圖：顱內(nèi)靜脈竇狹窄的發(fā)病率要低于我們通常了解的腦動(dòng)脈狹窄。腦動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中重要的病因，而靜脈竇狹窄則更易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。19世紀(jì)末，Quincke醫(yī)師描述的一種“漿液性腦膜炎”，可能是最早有記錄的顱內(nèi)靜脈竇狹窄的病例表現(xiàn)。當(dāng)顱內(nèi)靜脈竇發(fā)生局限性狹窄時(shí)，一方面，血管管壁所受壓力相對(duì)較大，更容易使刺激血管平滑肌，進(jìn)而刺激血管周圍神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。而另一方面更嚴(yán)重的是，長(zhǎng)期的靜脈引流不暢，會(huì)使顱腦這個(gè)密閉的腔隙內(nèi)的壓力越來(lái)越高，最終造成顱高壓綜合征，臨床癥狀以頭痛、耳鳴、視乳頭水腫合并視力下降為主要特點(diǎn)，繼續(xù)發(fā)展可最終引起失明，最嚴(yán)重可能影響到深靜脈回流出現(xiàn)意識(shí)障礙，或?qū)е履X梗死、出血?；颊邔?duì)顱壓升高性頭痛通常描述為“劇烈”、“慢性頭痛”。搏動(dòng)性耳鳴則通常與心率一致，這是因?yàn)楠M窄后內(nèi)靜脈竇內(nèi)血流加速，出現(xiàn)湍流，沿顱底骨性結(jié)構(gòu)傳到耳蝸后，就會(huì)形成同側(cè)的搏動(dòng)性耳鳴。我們眼球的靜脈引流很大一部分也要通過(guò)顱內(nèi)靜脈竇，當(dāng)眼靜脈引流不暢時(shí)就會(huì)出現(xiàn)視乳頭水腫，最終影響視神經(jīng)的供血，出現(xiàn)視力下降。顱內(nèi)靜脈竇狹窄對(duì)患者生活質(zhì)量的影響是巨大的。從劉阿姨的例子就可以看到，頭痛、耳鳴的發(fā)作會(huì)讓患者不勝其煩，而視力下降更是直接影響患者生活能力。更可氣的是，這些癥狀都不是顱內(nèi)靜脈竇狹窄的專屬癥狀，和很多頭、面部疾病有交叉，早期癥狀又不典型，經(jīng)常是一種癥狀重些，一種癥狀輕些，等數(shù)月、數(shù)年患者真正確診時(shí)，往往顱內(nèi)壓已經(jīng)比較高了，視力也有了明顯的下降。眼底示意圖：顱內(nèi)靜脈竇狹窄最常見發(fā)生于橫竇和乙狀竇交界區(qū)，最常見的病因?yàn)橹刖W(wǎng)膜顆粒、瘢痕組織或分隔，其次是外源性顱內(nèi)占位擠壓導(dǎo)致。體重增加或睡眠紊亂的患者更容易中招。劉阿姨毛病的確診卻不容易。神經(jīng)外科杜垣鋒醫(yī)生做了3個(gè)特殊檢查，最終將這個(gè)“偽裝者”驗(yàn)明正身。第一個(gè)就是頭顱MRV，它能明確顱內(nèi)靜脈竇系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)側(cè)、狹窄位置以及大致的狹窄程度，還可以鑒別憩室與高流量頸靜脈球。第二個(gè)是全腦腦血管造影，確切說(shuō)是數(shù)字減影血管造影（DSA），具有準(zhǔn)確判定患者受累血管狹窄程度、判斷患者是否適合介入手術(shù)和循環(huán)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，目前已成為診斷腦靜脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。第三個(gè)是腦脊液壓力檢測(cè)，包括術(shù)前的腰穿壓力檢測(cè)和術(shù)中的靜脈竇壓力檢測(cè)。接下來(lái)就是治療的問題了，目前顱內(nèi)靜脈竇狹窄的治療方式有：1. 藥物治療：尚無(wú)特異性治療顱內(nèi)靜脈竇狹窄的藥物，治療以緩解顱內(nèi)高壓為主。乙酰唑胺作為一線藥物，可通過(guò)抑制腦脊液生成，有效改善患者頭痛等高顱內(nèi)壓相關(guān)癥狀，但存在感覺異常、味覺異常、嗜睡、抑郁以及泌尿系結(jié)石等不良反應(yīng)，患者的依從性相對(duì)較差。2. 腦脊液分流術(shù)：腰大池-腹腔分流術(shù)（LPS）、腦室腹腔分流術(shù)（VPS）均為以分流腦脊液至腹腔的手術(shù)，旨在直接降低腦脊液壓，以達(dá)到改善患者癥狀的目的。問題在于它沒有解決最根本的狹窄問題，常見的并發(fā)癥是分流失敗、分流感染和過(guò)度引流等。3. 視神經(jīng)鞘開窗術(shù)（ONSF）：ONSF最早用于視乳頭水腫相關(guān)視力下降，適用于以視覺減弱為主訴的患者，但只能降低眼內(nèi)壓，不能降低顱內(nèi)壓，其安全性評(píng)價(jià)未來(lái)需要更多的研究支持。4. 顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)：顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)被引入腦靜脈狹窄治療不過(guò)30年，該方法通過(guò)由靜脈系統(tǒng)逆行運(yùn)送的支架擴(kuò)張靜脈狹窄處，直接改變局部血流動(dòng)力學(xué)，降低靜脈內(nèi)壓力，繼而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的作用。 權(quán)衡利弊后，劉阿姨和家屬最終選擇進(jìn)行靜脈竇支架植入術(shù)。手術(shù)示意圖：神經(jīng)外科王昊主任醫(yī)師為劉阿姨實(shí)施完全清醒下局麻微創(chuàng)介入手術(shù)，只用了大腿根部2個(gè)小小的針眼，1個(gè)小時(shí)就完成了靜脈竇支架植入。局麻下靜脈竇測(cè)壓更加準(zhǔn)確，也避免了全麻的風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)劉阿姨左側(cè)橫竇以下靜脈引流稀疏，左側(cè)橫竇乙狀竇交界處因?yàn)橹刖W(wǎng)膜顆粒嵌入導(dǎo)致狹窄，程度超過(guò)70%。術(shù)中靜脈竇內(nèi)測(cè)壓發(fā)現(xiàn)狹窄近、遠(yuǎn)端壓力差高達(dá)12mmHg，結(jié)合劉阿姨術(shù)前腰穿壓力＞300mm水柱，以及視乳頭水腫的客觀證據(jù)，手術(shù)治療非常必要！支架植入即刻，就可見左側(cè)橫竇、乙狀竇血流明顯好轉(zhuǎn)，壓力差也幾乎消失！最難能可貴的是，一支重要的引流到靜脈竇狹窄部位的腦深部靜脈（拉貝靜脈，Labbe’s vein）也明顯顯影了，這說(shuō)明支架的植入，不僅擴(kuò)張了局部靜脈竇，更讓大腦本身深靜脈回流得到了改善，避免了日后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，真是一舉多得！實(shí)際手術(shù)過(guò)程：劉阿姨還沒下手術(shù)床就說(shuō)自己不一樣了，就好像蒙在腦子里的一塊布被人一下子扯掉了，清醒了不少，頭痛也神奇消失了。第二天的腰穿測(cè)壓也證實(shí)，患者顱內(nèi)壓已經(jīng)回落到了200 mm水柱以內(nèi)，視力也清晰起來(lái)了，劉阿姨和家人對(duì)手術(shù)效果非常滿意。最后，王昊主任提醒，顱內(nèi)靜脈竇狹窄屬于較少見的疾病，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也會(huì)認(rèn)識(shí)不足。類似劉阿姨的病情，就像下水道堵塞一樣，若不及時(shí)打通，腦子、眼球壓力會(huì)越來(lái)越高，造成嚴(yán)重后果。若有患者出現(xiàn)頭痛并伴有視物模糊或耳鳴等癥狀，要注意是否存在顱內(nèi)靜脈竇狹窄情況，及時(shí)?？凭驮\。完善磁共振靜脈血管造影(MRV)或是全腦血管造影（DSA）檢查，根據(jù)病因精準(zhǔn)治療，醫(yī)患合作，共同努力，為患者創(chuàng)造更好的生活質(zhì)量。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科簡(jiǎn)介：本科室2013年被確定為浙江省浙北（杭嘉湖地區(qū)）神經(jīng)外科區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)單位（杭州市外科系統(tǒng)唯一入選），現(xiàn)為浙江大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士、碩士研究生培養(yǎng)基地，年手術(shù)病人數(shù)、三、四類手術(shù)比例、危重癥病人搶救成功率、危重癥病人搶救人次、年門、急診病人數(shù)均達(dá)到全市前列。腦血管病外科亞專業(yè)開展的技術(shù)項(xiàng)目：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（包括支架、球囊輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞，組合瘤夾聯(lián)合血管搭橋行復(fù)雜動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)）；腦血管畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺綜合治療；煙霧病顱內(nèi)外血流重建；急、危重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓取栓、溶栓術(shù)；顱內(nèi)靜脈竇狹窄測(cè)壓術(shù)；顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架植入等。人物簡(jiǎn)介：王昊，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科科室副主任，主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院獲神經(jīng)外科博士學(xué)位。杭州市“131”人才，浙江省醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)斐蓡T，杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員。擅長(zhǎng)腦血管病的微創(chuàng)診療，在腦血管病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使用血管內(nèi)支架輔助栓塞技術(shù)，對(duì)各類煙霧病患者進(jìn)行個(gè)體化的顱內(nèi)、外血管重建，完成各類腦血管病手術(shù)千余臺(tái)，社會(huì)效益良好。獲得省部級(jí)課題資助4項(xiàng)，在國(guó)、內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇，其中SCI收錄論文5篇，獲國(guó)家發(fā)明專利2項(xiàng)。2021年01月31日2228
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文明副主任醫(yī)師 武漢市漢口醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，當(dāng)時(shí)及以后相當(dāng)一段時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道多為尸檢結(jié)果。對(duì)其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對(duì)癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗疑治療CVST，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等對(duì)CVST患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放，患者的預(yù)后得到了極大改善。隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展，1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓。1991年，Barnwell利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了CVST的治療手段。目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法，隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，抗疑治療對(duì)于CVST是安全的。其不僅能減少患者的病死率和致殘率，并且即使對(duì)于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會(huì)增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，接受溶栓治療的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高者，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來(lái)自系列病例研究報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。在我國(guó)，盡管CVST臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率；同時(shí)由于對(duì)其發(fā)病原因尚未有明確的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有臨床治療手段及評(píng)價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。基于此現(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定CVST治療的共識(shí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)CVST的認(rèn)識(shí)，確定統(tǒng)一的治療手段及評(píng)價(jià)方法。1、流行病學(xué)特征及病因CVST約占所有卒中的0.5%～1%，多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及<45歲的年輕人群。在正常人群中，CVST的年發(fā)病率在新生兒和兒童為7/1000000，成人約為2～5/1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，2%為孕婦或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括感染（12%）、癌癥（7%）及血液系統(tǒng)疾?。?2%）。常見的病因?yàn)椋孩龠z傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補(bǔ)體蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。②獲得性高凝狀態(tài)：懷孕、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合癥等。③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實(shí)體瘤等。⑥血液病：紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫殿、血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈疫、先天性心臟病、放射治療后等。2、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫。病理學(xué)可見增粗的靜脈，局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和淤點(diǎn)狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血－腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。3、臨床表現(xiàn)頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，90%的患者會(huì)出現(xiàn)。40%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性痛性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語(yǔ)及小腦體征。4輔助檢查4.1實(shí)驗(yàn)室和腰椎穿刺檢查4.1.1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)檢查。4.1.2腰椎穿刺檢查：壓力常增高，>300cmH2O患者的臨床癥狀常較重。4.2影像學(xué)檢查4.2.1 CT檢查：直接征象表現(xiàn)為：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為，靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。4.2.2 MRI：①急性期腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，并且TlWI上呈等信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)；②亞急性期：TlWI、T2WI均呈高信號(hào)；③慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在TlWI上出現(xiàn)等信號(hào)，T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)。4.2.3 MR靜脈造影（MRV）：直接征象表現(xiàn)為，受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號(hào)，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號(hào)消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號(hào)；間接征象為，梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。4.2.4 CT靜脈造影（CTV）：CT靜脈造影可以提供一個(gè)快速可靠的方法來(lái)檢測(cè)CVST。因?yàn)檠ㄐ纬傻撵o脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對(duì)亞急性期或漫性期CVST的診斷更有幫助。CTV能快速和可靠地評(píng)價(jià)腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。4.2.5 DSA：主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)「空竇現(xiàn)象」。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（主要是靜脈期時(shí)間延長(zhǎng)>10秒），顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對(duì)于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建議行DSA檢查。5診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。本共識(shí)建議：①盡管平掃CT或MRI有助于對(duì)懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評(píng)估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對(duì)于懷疑CVST的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示CVST的情況下確定為CVST的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（I類，C級(jí)證據(jù)）②對(duì)于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的CVST患者或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（I類，C級(jí)證據(jù)）③對(duì)于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（I類，C級(jí)證據(jù)）④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。（IIa類，B級(jí)證據(jù)）⑤對(duì)臨床高度懷疑CVST，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（IIa類，C級(jí)證據(jù)）⑥病清穩(wěn)定的患者，為評(píng)估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3到6個(gè)月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的。（IIa類，C級(jí)證據(jù)）6治療6.1抗疑治療6.1.1作用和不足：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。6.1.2適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：對(duì)于意識(shí)清楚的CVST患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨的顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證；②禁忌證：有嚴(yán)重凝功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；6.1.3藥物和用法：抗疑治療早期可使用普通肝素（按劑量調(diào)整）或低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量：體質(zhì)量70kg，1萬(wàn)U，0.8mL）。均為皮下注射，2次/d。常規(guī)使用2周，使活化部分凝血活酶時(shí)間及激活全血疑血時(shí)間延長(zhǎng)至正常值的2倍；同期口服華法林，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值至2.0～3.0（血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常值的2倍）。對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。本共識(shí)建議：①無(wú)抗凝治療禁忌證的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標(biāo)值使APTT增長(zhǎng)一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。②監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。③建議低分子肝素或肝素使用達(dá)標(biāo)后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待PTINR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素或肝素。④需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素Kl、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。⑤顱內(nèi)出血并非抗疑治療禁忌證，可評(píng)價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物。⑥抗凝持續(xù)時(shí)間：對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。6.2溶栓治療6.2.1適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：對(duì)于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病清不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療；②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；6.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過(guò)靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用相對(duì)較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓效果確切。但前提是，必須有足夠（相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動(dòng)緩漫甚至無(wú)血液流動(dòng)，經(jīng)靜脈輸注后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無(wú)效。用量：尿激酶，50～150萬(wàn)U/d，5～7d（同時(shí)檢測(cè)纖維蛋原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg/kg，總量≤50mg。6.2.3靜脈竇接觸性溶栓：將微導(dǎo)管通過(guò)股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對(duì)血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。用量：尿激酶50～150萬(wàn)U/d，靜脈點(diǎn)滴，2～4次/d，3～7d，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善、影像學(xué)是否證實(shí)靜脈竇基本通暢來(lái)確定。本共識(shí)建議：①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。②對(duì)于部分充分抗凝治療病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其它引起惡化的清況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格病例挑選（尤其針對(duì)那些無(wú)顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦亦風(fēng)險(xiǎn)的患者）。6.2.4動(dòng)脈溶栓：深靜脈或小靜脈血栓、靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動(dòng)脈溶栓。經(jīng)動(dòng)脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的清況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。尿激酶用量：經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，10萬(wàn)U/d，1次/d，5～7d，10～25min緩漫注射，交替穿刺頸動(dòng)脈。經(jīng)股動(dòng)脈入路，溶栓總量以50萬(wàn)U為宜。6.2.5機(jī)械碎栓：目前國(guó)內(nèi)外有切割血栓、球囊、保護(hù)傘及solitaire拉栓等方法機(jī)械碎栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及單位條件謹(jǐn)慎選擇。6.2.6支架成形術(shù)：對(duì)于正規(guī)治療>6個(gè)月、慢性血栓、局部狹窄癥狀無(wú)改善，遠(yuǎn)近端壓力差>10mmHg的悲者，可考慮支架成形術(shù)。本共識(shí)建議：①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動(dòng)脈溶栓治療。②機(jī)械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報(bào)告和小規(guī)模病例系列研究所支持。當(dāng)患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓升高，而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳，則考慮使用上述介入治療措施。2020年04月01日1712
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陳培民主任醫(yī)師 吉林省電力醫(yī)院 內(nèi)科 許多人聽到過(guò)腦血栓這個(gè)詞，尤其在東北會(huì)經(jīng)常聽到，但是很少有人聽說(shuō)腦靜脈（竇）血栓。腦血栓是動(dòng)脈狹窄或閉塞，即血液來(lái)路受阻引發(fā)腦組織缺血、梗死，而腦靜脈（竇）血栓正好相反，由于血液回流通道受阻，血液在腦組織表面或內(nèi)部淤積，引發(fā)腦水腫甚至腦出血。因?yàn)槎叩陌l(fā)病機(jī)理不同，所以治療有著巨大的差別。腦血栓治療以抗血小板為主，臨床上常用阿司匹林，而腦靜脈（竇）血栓則以抗凝治療為主，常用華法林等。因?yàn)榭梢杂绊懭A法林抗凝治療的因素很多，不僅藥物甚至綠色蔬菜，所以對(duì)于凝血時(shí)間的要求很高，藥物量少達(dá)不到治療效果，而量大又可能引發(fā)出血，因此，反復(fù)多次檢查凝血狀態(tài)很重要，尤其在治療初期。有的患者可能服用0.6毫克（1/4片）已經(jīng)達(dá)到有效治療劑量，而有的患者即使服用4.3毫克（1片+3/4片）也未達(dá)到有效劑量，所以一定要本著循序漸進(jìn)的原則服藥并且遵從醫(yī)囑治療本文系陳培民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月29日7691
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王守森主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 神經(jīng)外科 教授講座：腦靜脈竇血栓：臨床診斷與規(guī)范治療腦靜脈竇血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種少見病，具有潛在致死性，血栓可起源于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的任何部位，可以不斷延伸，累及多部位、多血管。由于癥狀上缺乏特異性，常被誤診。磁共振靜脈成像(MRV)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等現(xiàn)代影像診斷設(shè)備的出現(xiàn)和神經(jīng)放射學(xué)診斷水平的提高，使該病的檢出率顯著增高。一、病因和發(fā)病機(jī)制CVST由Ribes于1825年首先報(bào)道，是臨床少見的腦血管疾病，約占全部腦血栓的50℅。CVST致病原因眾多，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。發(fā)病因素大體可分為兩類：①獲得性因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)褥期、惡病質(zhì)、口服避孕藥、頸靜脈插管、放療、獲得性致栓狀態(tài) （如腎病綜合征）、炎癥性疾病。②先天性或原發(fā)性因素：如先天性血栓形成傾向。發(fā)病機(jī)制包括：血管壁損傷、凝血機(jī)能異常、血流動(dòng)力學(xué)紊亂或者血液黏滯度增高。CVST 發(fā)病機(jī)制常取決于多因素的作用。二、臨床表現(xiàn)1. 首發(fā)表現(xiàn) CVST 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無(wú)特異性，主要為顱內(nèi)壓增高和皮質(zhì)受損表現(xiàn)。首發(fā)癥狀主要為頭痛(約80％患者有頭痛) 伴嘔吐(特別是噴射狀嘔吐) 及視乳頭水腫，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，也可以視力障礙、肢體無(wú)力或精神異常起病。 2. 各部位發(fā)病特點(diǎn) CVST的臨床表現(xiàn)與部位有關(guān)，各個(gè)部位特點(diǎn)如下：①上矢狀竇（SSS）血栓形成：是CVST、最常見的發(fā)病部位。呈急性或亞急性起病，最主要的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。②海綿竇血栓形成：起病急驟，伴有高熱、眼眶部疼痛及眶部壓痛，常伴劇烈頭痛、惡心和嘔吐，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙。眼靜脈回流受阻使球結(jié)膜水腫、患側(cè)眼球突出、眼瞼不能閉合和眼周軟組織紅腫。動(dòng)眼神經(jīng)常與滑車、外展及三叉神經(jīng)第 1、2 支同時(shí)受累；出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球固定和復(fù)視、三叉神經(jīng)第1、2支分布區(qū)痛覺減退、角膜反射消失等。③橫竇—乙狀竇血栓形成：常由化膿性乳突炎或中耳炎引起。主要的癥狀包括：①化膿性中耳炎的感染和中毒癥狀：耳后乳突紅腫熱痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及外周血自細(xì)胞增高，頭皮及乳突周圍靜脈怒張。②腦神經(jīng)受累癥狀：顱內(nèi)高壓或局部感染擴(kuò)散到局部的巖骨致第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)復(fù)視；第Ⅸ、X、Ⅺ腦神經(jīng)可因擴(kuò)張的頸靜脈壓迫，而出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征(吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞及同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌無(wú)力萎縮)。③顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和癲癇發(fā)作。3．影像學(xué)表現(xiàn)1. CT特征（1） CT平掃：首次影像檢查一般均為CT平掃，捕捉CVST的CT平掃征象很重要。CT平掃可以顯示腦靜脈 (皮層靜脈、深靜脈)圓點(diǎn)征或者條索征。以及靜脈竇高密度改變，包括SSS高密度三角征。由于不少正常人的 CT片上也可以看到典型的靜脈竇高密度三角征（如：紅細(xì)胞增多癥、脫水、紅細(xì)胞比容增高者），所以SSS高密度三角征不完全可靠。而SSS增寬時(shí)很可能影像不清晰，摻雜有骨性偽影和矢旁靜脈湖影。但是，若靜脈竇不僅特別寬大，附近又有腦出血、梗死、水腫、皮層表面圓點(diǎn)征或者索條征存在，就提示 CVST可能性大，需要進(jìn)一步血管造影檢查。如果平掃顯示彌漫性腦水腫、腦腫脹、雙側(cè)大腦半球梗死灶，或者額頂葉多發(fā)、散在性出血灶，要高度懷疑靜脈竇阻塞，特別是 SSS阻塞；如果雙側(cè)丘腦、基底節(jié)對(duì)稱性水腫，則要高度懷疑大腦深靜脈系統(tǒng)血栓。但靜脈竇內(nèi)高密度血栓受血栓形成時(shí)間的限制，較常見于最初的1～2周。（2）CT增強(qiáng)掃描：能顯示伴有竇壁強(qiáng)化的三角形充盈缺損(因?yàn)樗ㄗ颖旧聿粡?qiáng)化)，即空 Delta征，又叫空三角征，這是 CVST的典型表現(xiàn)，有確診意義。在慢性血栓者栓子部分機(jī)化，增強(qiáng) CT可表現(xiàn)為充盈良好的假像，應(yīng)注意辨別。（3）CTV（CT靜脈顯像）：可見靜脈竇內(nèi)充盈缺損、靜脈竇中斷或消失以及軌道征。（4） CT間接征象：大致包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、鄰近受累段靜脈竇的出血性腦梗死(靜脈性梗死)、進(jìn)行性惡化的散在性腦出血、無(wú)法解釋的腦腫脹、不容易解釋原因的硬腦膜下血腫等，只有散在性腦出血是較為直觀，無(wú)法解釋的腦腫脹和靜脈性腦梗死均不容易界定。其他2個(gè)間接征象則缺乏特異性。散在性腦內(nèi)血腫實(shí)際上是靜脈性充血的結(jié)果,為多處小靜脈和毛細(xì)血管漏血所致。2. MR特征 （1） MRI平掃與增強(qiáng)掃描：常比 CT更有診斷價(jià)值，但需結(jié)合病程長(zhǎng)短和不同方位、不同序列綜合判斷,并排除靜脈竇發(fā)育不全和血流緩慢。靜脈竇血栓的MR信號(hào)與血栓形成的時(shí)間密切相關(guān)，常分為3個(gè)階段：①急性期 (0～5 d)：等T1 短 T 2 信號(hào)；②亞急性期 (6～15d )：短T1長(zhǎng)T2信號(hào)；③慢性期 (>15d)：長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，由于出現(xiàn)再通和壁內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，血栓間可重現(xiàn)流空影，不規(guī)則強(qiáng)化。若要明確靜脈竇內(nèi)血栓及其分期，需要結(jié)合多個(gè)序列綜合分析。增強(qiáng)掃描還可顯示靜脈竇或皮層靜脈周壁強(qiáng)化而腔內(nèi)不強(qiáng)化。多數(shù)屬于血栓形成，但征象不夠顯著者還應(yīng)結(jié)合MRV或DSA綜合判斷，以排除單純的周壁強(qiáng)化情況。在Tl加權(quán)像上，靜脈竇內(nèi)的高信號(hào)影不僅可見于血栓，還見于血流減慢和湍流，需結(jié)合看T2像上是否有流空影、增強(qiáng)片上是否能被造影劑強(qiáng)化、MRV片上是否有血流中斷。但是，即使在增強(qiáng)掃描中，如果血流速度極慢或者原來(lái)的血栓已經(jīng)開始再通，或者血栓并沒有完全堵死竇腔，均可能見到靜脈竇似乎完整的強(qiáng)化，此對(duì)，需要結(jié)合血管造影判斷。靜脈性腦梗死發(fā)生于受累段靜脈竇的匯流區(qū)內(nèi)，而且與動(dòng)脈性梗死有一定區(qū)別，有輔助診斷價(jià)值。靜脈性梗死范圍不符合動(dòng)脈灌注區(qū)；因?yàn)椴恍枰ㄟ^(guò)周圍細(xì)小動(dòng)脈增生來(lái)修復(fù)，所以不發(fā)生花環(huán)樣強(qiáng)化；因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)是圍繞一支或數(shù)支主要靜脈分布的，所以在增強(qiáng) MRI 片上均可見中央一束強(qiáng)化索條，這個(gè)索條就是血流淤滯或者血栓后再通的靜脈。局部軟腦膜線樣強(qiáng)化常是靜脈側(cè)支循環(huán)代償?shù)谋憩F(xiàn)。（2）MRV（MR靜脈顯像）：可見靜脈竇充盈缺損、變細(xì)、消失，引流靜脈末端消失，該類征象不受血栓時(shí)問的影響，特別利于顯示多個(gè)靜脈竇血栓的診斷，也無(wú) CTV那樣有骨性偽影的干擾，故不失為良好的篩選手段。在慢性血栓者栓子部分機(jī)化，增強(qiáng)MRV可表現(xiàn)為充盈良好的假像，此時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI平掃或MRV平掃進(jìn)行辨別，必要時(shí)行DSA檢查。（3）DSA特征：DSA不僅可以直接顯示血流通暢與否(如靜脈竇充盈缺損、皮層靜脈軌道征)，還能提供大量有價(jià)值的間接征象，如循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，異常代償血流 (如經(jīng)蝶頂竇向翼靜脈叢的大量 回流通道開放、頸外靜脈異常顯影、下矢狀竇明顯顯影、枕部頭皮下靜脈代償性擴(kuò)張)，病變區(qū)靜脈的迂曲、怒張、密度增高、造影劑滯留，血流改道(如Labbé靜脈改向前向上引流、上引流靜脈改向外側(cè)裂引流) 在 DSA檢查中，宜比平時(shí)觀察更長(zhǎng)時(shí)間，以判斷頸部頸內(nèi)靜脈內(nèi)充盈缺損、頸外靜脈異常顯影、頸內(nèi)靜脈循環(huán)時(shí)間較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)以及頸內(nèi)靜脈下段回流受阻等情況。在自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，若DSA未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)病變，即應(yīng)留心顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變可能，特別是靜脈竇血栓所致的靜脈性充血等可能性。（4）靜脈竇解剖變異的判斷：在診斷CVST時(shí)，應(yīng)排除先天性靜脈竇變異可能。有3種解剖變異可能會(huì)被誤診為靜脈竇血栓：竇閉塞(閉鎖或發(fā)育不良，多見于橫竇)、非對(duì)稱性引流(枕竇、雙竇)、正常竇充盈缺損(蛛網(wǎng)膜顆粒、竇內(nèi)分隔)，要小心靜脈竇先天發(fā)育不全所致的“假陽(yáng)性”。不要發(fā)現(xiàn)缺乏血流就認(rèn)定靜脈竇血栓形成，還要看 MR平掃像上是否存在信號(hào)改變，增強(qiáng)后是否存在充盈缺損，血管造影片上細(xì)小的血流邊緣光滑與否，該段靜脈竇相關(guān)的回流靜脈是否回流受阻，以及附近是否存在靜脈性充血。在真正的一側(cè)橫竇發(fā)育不全者，至少Labbé靜脈能正?；亓?，該側(cè)乙狀竇通常也是存在的；而一側(cè)橫竇靜脈血栓時(shí)，乙狀竇和頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈上段均可能血栓形成。四、診斷思路和標(biāo)準(zhǔn) 臨床上在出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮到有CVST的可能：①患者有靜脈竇血栓形成的易患因素；② 進(jìn)行性顱內(nèi)高壓，而無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；③無(wú)明顯原因視力下降、意識(shí)障礙，伴或不伴癲癇發(fā)作，且病情進(jìn)展迅速；④頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液改變不能用各種腦炎、腦膜炎及出血解釋。⑤對(duì)于慢性或急性起病并進(jìn)行性加重的頭痛患者，在排除顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病及顱內(nèi)感染后需考CVST可能。尤其是診斷“良性顱內(nèi)壓增高綜合征”時(shí)需相當(dāng)慎重，需排除CVST后方可考慮。臨床上對(duì)頭顱CT平掃不能用頭部癥狀進(jìn)行解釋時(shí)，應(yīng)及時(shí)行增強(qiáng)CT、MRI、MRV及DSA檢查是及時(shí)確診CVST的關(guān)鍵，具體診斷步驟可為顱腦CT平掃+強(qiáng)化，如未確診再行顱腦MRI+MRV，仍不能確診可行DSA檢查。結(jié)合患者的臨床癥狀及腦脊液壓力檢查，如同時(shí)具備以下影像學(xué)表現(xiàn)者可診斷為CVST形成：①增強(qiáng) CT或MRI在病變靜脈竇連續(xù)多個(gè)層面顯示空三角征；②MRI 平掃：至少 2個(gè)不同的方位TlWI 顯示流空信號(hào)消失，代之以高信號(hào)或等信號(hào)，其他序列顯示相應(yīng)的信號(hào)異常 (因發(fā)病時(shí)間而異)；③MRV：靜脈竇信號(hào)缺失，伴有局部腦靜脈異常(局部稀少、不規(guī)則增粗、側(cè)支循環(huán)形成)；④DSA：靜脈竇閉塞，引流區(qū)靜脈異常(流速減慢、側(cè)支循環(huán)形成、靜脈閉塞)。 五、治療 1.病因治療 對(duì)感染性CVST應(yīng)積極進(jìn)行抗炎治療。應(yīng)參考腦脊液、血液等化驗(yàn)檢查結(jié)果，予足量、足療程的抗生素。對(duì)非感染性 CVST要根據(jù)已知或可能的病因進(jìn)行相應(yīng)治療并糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善血液循環(huán)。另外應(yīng)避免各種危險(xiǎn)因素，如口服避孕藥、長(zhǎng)期脫水等。 2.對(duì)癥治療 包括抗癲癇、降顱高壓、控制精神癥狀、止痛等治療。另外對(duì)于意識(shí)障礙的患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及支持治療，并預(yù)防并發(fā)癥。 3.抗凝治療 抗凝治療可明顯改善臨床癥狀，預(yù)防血栓的擴(kuò)展，改善顱內(nèi)靜脈血液回流，降低出血的危險(xiǎn)，并為纖維蛋白自行溶解提供了時(shí)間。最終可使閉塞的靜脈竇部分或完全再通。美國(guó)和歐洲CVST的治療指南都推薦CVST患者采用普通肝素或低分子肝素治療，甚至對(duì)伴有出血性腦梗塞的患者。歐洲將肝素作為 CVST 的一線治療。通過(guò)肝素治療使APTT延長(zhǎng)為正常值的2～2.5倍。一旦患者病情穩(wěn)定，即可開始華法林治療。國(guó)際上的治療目標(biāo)是使INR維持在2～3（正常值0.77-1.29）之間。一般認(rèn)為，對(duì)于繼發(fā)性CVST，給藥持續(xù)時(shí)間3個(gè)月；原發(fā)性遺傳性血栓形成傾向的病人，給藥時(shí)間為 6~12個(gè)月。對(duì)于存在兩個(gè)或更多的易患因素或“危險(xiǎn)事件因素”者，以及嚴(yán)重的遺傳性血栓形成傾向的病人，可以選擇長(zhǎng)期的抗凝治療。用藥期間定期監(jiān)測(cè)凝血。低分子肝素皮下注射與靜脈注射比較，具有出血少、不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)?？鼓委熆蓡为?dú)應(yīng)用，也可和其他方法結(jié)合使用。肝素治療禁忌證包括：①既往有出血性疾病，或現(xiàn)有傷口滲血、痔瘡出血等出血表現(xiàn)；②1個(gè)月內(nèi)曾行外科手術(shù)、分娩、器官活檢；③妊娠；④正在使用其他抗凝劑或其他影響凝血功能的藥物；⑤嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。 4. CVST 的血管內(nèi)治療 經(jīng)充分藥物治療后仍有持續(xù)性CVST和神經(jīng)癥狀惡化的患者可行血管內(nèi)治療，血管內(nèi)治療常與抗凝治療同時(shí)進(jìn)行，而非取而代之。（1）經(jīng)皮股靜脈途徑接觸性溶栓治療：經(jīng)靜脈途徑介入溶栓治療將微導(dǎo)管通過(guò)股靜脈入路置于靜脈竇血栓內(nèi)，局部注射血栓溶解劑( 尿激酶或 r t—PA) 溶栓，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物濃度，做到了接觸溶栓，另一方面，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復(fù)循環(huán)溶栓，增加靜脈竇再通率；缺點(diǎn)是對(duì)皮層和深部靜脈血栓溶栓效果差，而且發(fā)生血管壁損傷的可能性較大。 （2）機(jī)械性破栓：該法是將機(jī)械性破壞和藥物溶栓相結(jié)合，利用微圈套器或塑性微導(dǎo)絲機(jī)械性破壞血栓，增加血栓與血栓溶解劑的接觸面積，提高溶栓效率，增加靜脈竇主干再通率。多用于血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)，尿激酶溶栓效果不顯著或伴有顱內(nèi)出血，嚴(yán)格限制尿激酶使用的患者。近年來(lái)發(fā)明的顱內(nèi)血栓抽吸導(dǎo)管，采用高速旋轉(zhuǎn)鉆頭破壞血栓，負(fù)壓抽吸將血栓排出體外，進(jìn)一步降低了尿激酶使用量。 （3）動(dòng)脈溶栓治療：經(jīng)動(dòng)脈途徑介入溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)是，溶栓藥物隨著血液循環(huán)流經(jīng)皮層靜脈和深靜脈，促進(jìn)血栓溶解；其缺點(diǎn)為，當(dāng)靜脈竇閉塞較完全時(shí)，血液多經(jīng)靜脈側(cè)枝循環(huán)回流，溶栓藥物與血栓無(wú)法接觸，不能較好的起到溶栓作用。 （4）靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)：對(duì)于外傷性、手術(shù)損傷或腫瘤累及所致局限性靜脈竇狹窄和對(duì)尿激酶不敏感的局限性陳舊性血栓形成患者，支架輔助的靜脈竇成形術(shù)更為有效。靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前必須證實(shí)顱內(nèi)壓升高是否是由于局限性靜脈竇狹窄所致。局限性狹窄靜脈竇兩側(cè)壓力差超過(guò)15cmH2O的患者，考慮進(jìn)行支架成形術(shù)。由于靜脈竇內(nèi)血流緩慢，加上血栓后靜脈竇壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，支架置入后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致靜脈竇再狹窄或閉塞，因此術(shù)后必須嚴(yán)格、長(zhǎng)時(shí)間抗凝和抗血小板治療。 （5）多途徑聯(lián)合血管內(nèi)治療：CVST是腦血液循環(huán)的流出道閉塞所導(dǎo)致的腦血流動(dòng)力學(xué)障礙。主要病理生理改變包括腦組織靜脈壓升高，灌注壓不足引起的腦缺血和顱 內(nèi)高壓。特殊的靜脈解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)改變、不同的血栓質(zhì)地、不同病變范圍、不同病因和不同并發(fā)癥決定了單一的血管內(nèi)治療方法療效有限。因此，視患者具體情況選擇不同的血管內(nèi)治療方法并聯(lián)合應(yīng)用，可提高臨床效果、縮短治療時(shí)間、減少藥物劑量、降低并發(fā)癥。 （6）CVST的外科治療：包括開顱靜脈竇血栓清除術(shù)、靜脈搭橋手術(shù)、開顱減壓術(shù)等。六、小結(jié)CVST是一類特殊的腦血管病，臨床少見，也沒有得到足夠的重視，許多醫(yī)院還缺乏相應(yīng)的診治經(jīng)驗(yàn)。大部分CVST病人有明顯的遺傳因素存在，另部分病人明顯有后天因素的參與。該病無(wú)特異性臨床體征，易誤診，需臨床醫(yī)師（特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生）對(duì)該病有充分認(rèn)識(shí)，提高警惕，盡早確診并給予規(guī)范化治療，還需作多年的嚴(yán)格隨訪，這些都是神經(jīng)科醫(yī)師所面臨的重要問題。我們福州總醫(yī)院神經(jīng)外科已經(jīng)著手CVST的研究多年，2010年獲得福建省科技項(xiàng)目重點(diǎn)課題資助，以進(jìn)一步研究其診斷和治療手段，取得了不少成功的經(jīng)驗(yàn)。但是，我們認(rèn)為，對(duì)此病一定要常記心中，在病人癥狀可疑時(shí)，寧可多做一些影像檢查，不要漏診，這才是規(guī)范治療的基礎(chǔ)。（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科主任、教授、博士生導(dǎo)師 王守森）2011年07月08日11354
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