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2019年06月01日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 血栓性閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans)又稱(chēng)為閉塞性血栓性脈管炎(伯格病)，是由于肢體的中、小型動(dòng)脈和靜脈發(fā)生節(jié)段性炎癥和增生所致的動(dòng)脈阻塞性疾病，主要累及四肢中、小動(dòng)、靜脈，尤以下肢為甚。該病患者幾乎都是中度或大量的吸煙者，多發(fā)于男性。 該病的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 1.吸煙：患者中吸煙者占60%～95%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。 2.寒冷、潮濕、外傷：該病的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高。80%的患者發(fā)病前有受寒和受潮史；部分患者有外傷史。可能這些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。 3.感染、營(yíng)養(yǎng)不良：許多患者有反復(fù)的霉菌感染史，可能由于人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)?；颊叩娘嬍持腥狈Φ鞍踪|(zhì)，尤其是必需氨基酸。蛋白質(zhì)、維生素B1和維生素C缺乏可能與本病有關(guān)。 4.激素紊亂：患者絕大多數(shù)為男性（80%～90%），而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過(guò)多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周?chē)苁婵s功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。 5.遺傳：患者中1%～5%有家族史。人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）的某些特殊位點(diǎn)可能與該病的發(fā)病有關(guān)?；颊叩腍LA-BW54、HLA-BW52和HLA-A陽(yáng)性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遺傳因子支配。 6.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長(zhǎng)期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。 7.自身免疫功能紊亂：自身免疫因素在該病的發(fā)病中所起的作用日益受到重視?；颊哐逯蠭gG、IgA、和IgM明顯增加，而補(bǔ)體CH50和C3則減少，并在患者的血清和病變的血管中發(fā)現(xiàn)抗動(dòng)脈抗體和對(duì)動(dòng)脈有強(qiáng)烈親合力的免疫復(fù)合物。 該病主要累及肢體的中小動(dòng)靜脈。以下肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和趾動(dòng)脈最為多見(jiàn)，也可累及上肢橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和指動(dòng)脈，較少累及較大的動(dòng)脈如股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。伴行靜脈和淺表靜脈也可累及，但程度較輕。累及心、腦、腸、腎等內(nèi)臟的血管較罕見(jiàn)。患者的患肢可以出現(xiàn)明顯的疼痛并伴有間歇性跛行，其機(jī)制一般認(rèn)為是血液循環(huán)障礙時(shí)，肌肉運(yùn)動(dòng)后乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛。也有人認(rèn)為，動(dòng)脈狹窄或閉塞后，動(dòng)脈壓降低，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓力超過(guò)肌肉內(nèi)動(dòng)脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。 病理改變的特點(diǎn)是血管全層非化膿性炎癥，管壁結(jié)構(gòu)仍然完整。病變呈節(jié)段性，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁。病變血管有廣泛內(nèi)皮細(xì)胞增生和全層成纖維細(xì)胞增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。早期即有血栓形成，血栓內(nèi)含有許多內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化并伴細(xì)小的再管化。病變后期，動(dòng)脈周?chē)鷱V泛纖維化，常包繞靜脈和神經(jīng)形成纖維索條。受累靜脈的病理變化與動(dòng)脈相似。血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周?chē)?，神?jīng)退行性變和纖維化。血管閉塞的同時(shí)，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償。二、臨床表現(xiàn) 本病的病理生理變化可歸納為中、小血管炎癥所產(chǎn)生的局部影響和動(dòng)脈閉塞所引起的肢體供血不足兩個(gè)方面。其主要臨床表現(xiàn)有： 1.疼痛：疼痛是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙?，由于血管痙攣，血管壁和周?chē)M織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺(jué)。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱(chēng)為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。 2.發(fā)涼：患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是該病常見(jiàn)的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。 3.皮膚色澤改變：患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗(yàn)有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗(yàn)：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細(xì)血管充盈情況，如果松壓后５秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或淤紫色，表示動(dòng)脈供血不足。②肢體抬高試驗(yàn)：抬高肢體（下肢抬高70～80°，上肢直舉過(guò)頭），持續(xù)60秒，如存在肢體動(dòng)脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間由正常的10秒延長(zhǎng)到45秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時(shí)，皮膚顏色呈潮紅或淤紫色。③靜脈充盈時(shí)間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時(shí)間大于15秒，表示肢體動(dòng)脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。 4.游走性血栓性淺靜脈炎：40%～50%的患者發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。值得注意的是，部分患者在尚未出現(xiàn)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和肢體慢性缺血征象時(shí)，已經(jīng)存在反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是該病的前驅(qū)表現(xiàn)。 5.肢體營(yíng)養(yǎng)障礙：患肢缺血可引起肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長(zhǎng)緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開(kāi)始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。根據(jù)潰瘍、壞疽的范圍可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)，潰瘍、壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級(jí)，潰瘍、壞疽超過(guò)跖趾（掌指）關(guān)節(jié)；Ⅲ級(jí)，潰瘍、壞疽超過(guò)踝（腕）關(guān)節(jié)。 6.肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但需注意，約有5%的正常人足背動(dòng)脈先天性缺如而不能觸及搏動(dòng)。尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)可鑒別尺動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及者動(dòng)脈體表位置解剖變異和動(dòng)脈閉塞。方法是抬高上肢，指壓阻斷橈動(dòng)脈后，重復(fù)握拳數(shù)次，促使靜脈回流。然后將手放至心臟水平，如果尺動(dòng)脈通暢，手指和手掌皮膚迅速轉(zhuǎn)為粉紅色（40秒內(nèi)）。反之，只有解除橈動(dòng)脈指壓后，皮色才能恢復(fù)正常。尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)還可了解尺動(dòng)脈搏動(dòng)存在者尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢情況。方法同上，如持續(xù)指壓阻斷橈動(dòng)脈后，手指保持蒼白色，提示尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。應(yīng)用同樣原理，可以了解橈動(dòng)脈有無(wú)有閉塞性病變以及橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢情況。三、醫(yī)技檢查 一般根據(jù)病史和體檢，即可診斷。下列輔助檢查有助于進(jìn)一步明確動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、性質(zhì)、程度以及側(cè)支循環(huán)建立情況。 1.皮膚溫度測(cè)定：在一定室溫（15～25℃）條件下，肢體溫度較對(duì)側(cè)相應(yīng)部位下降2℃以上，表示該側(cè)肢體血供不足。 2.紅外線熱象圖：紅外線熱象儀能探測(cè)到肢體表面輻射的紅外線，并轉(zhuǎn)換成熱象圖。同時(shí)，可用數(shù)字表示各采樣點(diǎn)的溫度?；颊叩闹w紅外線熱象圖可顯示患肢缺血部位輝度較暗，出現(xiàn)異常的“冷區(qū)”。 3.節(jié)段性測(cè)壓和應(yīng)激試驗(yàn)：節(jié)段性測(cè)壓可了解肢體各節(jié)段的動(dòng)脈收縮壓。該病常表現(xiàn)為患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝/肱指數(shù)（正常值≥1）可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測(cè)壓正常者，可采用應(yīng)激試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)，患者早期應(yīng)激試驗(yàn)后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。 4.脈波描記：采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動(dòng)脈波形?；贾倪h(yuǎn)端動(dòng)脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈波形呈一直線。 5.動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影可明確動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、性質(zhì)和程度，并可了解患肢側(cè)支循環(huán)建立情況。動(dòng)脈造影的典型表現(xiàn)為中小動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，而在病變的動(dòng)脈之間，可見(jiàn)管壁光滑的正常動(dòng)脈。此外，?？娠@示許多細(xì)小的側(cè)支血管。由于動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查方法，可引起動(dòng)脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷，加重肢體缺血，一般不作為本病的常規(guī)檢查方法。四、診斷依據(jù) 1.診斷要點(diǎn) ⑴多見(jiàn)于20～40歲男性吸煙者。 ⑵肢端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛、間歇性跛行，最后發(fā)展為靜息痛，以夜間為甚。 ⑶肢端皮膚呈紫紅或蒼白，皮膚溫度降低，皮膚干燥，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，重者可出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽。可伴有游走性淺靜脈炎。 ⑷肢體位置試驗(yàn)(Buerger征)陽(yáng)性。 ⑸免疫球蛋白增高、抗動(dòng)脈抗體陽(yáng)性有助診斷；皮溫測(cè)定、肢體節(jié)段測(cè)壓、阻抗血流圖檢查、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、肢體紅外線熱圖像等檢查有助于判斷動(dòng)脈阻塞部位及病變程度；多普勒超聲檢查、動(dòng)脈造影能確定病變部位及程度(動(dòng)脈造影可加重患肢缺血，應(yīng)慎行)。 2.臨床分期：根據(jù)本病的病程演變，可分為三期： ⑴第一期（局部缺血期）：主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、酸脹和間歇性跛行。足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。可伴有游走性血栓性淺靜脈炎。 ⑵第二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：除第一期的臨床表現(xiàn)外，患肢缺血性疼痛由間歇性跛行轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛。并出現(xiàn)患肢營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)，如皮膚干燥、無(wú)汗，皮色蒼白、淤紫或潮紅，趾甲增厚、變形，汗毛脫落，小腿肌肉萎縮等。 ⑶第三期（組織壞死期）：除第一、第二期的臨床表現(xiàn)外，患肢出現(xiàn)缺血性潰瘍、壞疽。開(kāi)始為干性壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?。五、容易誤診的疾病 1.動(dòng)脈硬化性閉塞癥：本病也是常見(jiàn)的肢體動(dòng)脈慢性閉塞性疾病。與血栓閉塞性脈管炎比較，具有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于中老年，男女均可發(fā)?。虎诓∽冎饕奂按?、中動(dòng)脈。尤以腹主動(dòng)脈下段和髂股動(dòng)脈最為多見(jiàn)。?？捎|及淺表動(dòng)脈變硬、扭曲。有時(shí)可聞及血管雜音；③常合并高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)臟動(dòng)脈硬化缺血；④多無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎；⑤胸腹部平片可顯示主動(dòng)脈弓突出和動(dòng)脈鈣化影，動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈腔不規(guī)則充盈缺損，呈蟲(chóng)蝕樣改變，閉塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈可經(jīng)側(cè)支血管顯影；⑥病理檢查可見(jiàn)動(dòng)脈中層和內(nèi)膜均有變性，靜脈則不受累。 2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：具有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于青年女性。②病變常同時(shí)累及多處大動(dòng)脈。主要侵犯主動(dòng)脈弓的分支和（或）主動(dòng)脈及其內(nèi)臟分支。病變部位?？陕劶把茈s音，并可觸及震顫。③常有肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，但一般不出現(xiàn)肢體缺血性潰瘍、壞疽。④動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈主要分支開(kāi)口處狹窄或閉塞。 3.特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成：少見(jiàn)。具有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病和轉(zhuǎn)移性癌腫患者。②起病較急，主要表現(xiàn)為髂股動(dòng)脈突然閉塞，可引起肢體廣泛性壞死。③可伴有髂股靜脈血栓形成。 4.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝罕静≈饕奂爸?、小?dòng)脈，可出現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎類(lèi)似的肢體缺血癥狀，但具有以下特點(diǎn)：①多伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。②病變廣泛，常累及腎、心、肝、腸等內(nèi)臟動(dòng)脈，出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟缺血的臨床表現(xiàn)。③常出現(xiàn)沿動(dòng)脈行走排列的皮下結(jié)節(jié)。④實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高球蛋白血癥和血沉增快。⑤活組織檢查可以明確診斷。 5.糖尿病性壞疽：肢體出現(xiàn)壞疽，應(yīng)考慮到糖尿病性壞疽的可能。以下特點(diǎn)有助于鑒別診斷：①三多一少的臨床表現(xiàn)，即多飲、多尿、多食和體重減輕。②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖升高或尿糖陽(yáng)性。六、治療原則 該病的治療原則是防止病變發(fā)展，改善患肢血供，減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。具體方法如下： 1.一般治療 ⑴堅(jiān)持戒煙是該病的治療關(guān)鍵。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅(jiān)持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。 ⑵患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)（Buerger運(yùn)動(dòng)）。有助于促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45°，維持1～2分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～5分鐘，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復(fù)練習(xí)5回，每日練習(xí)數(shù)次。 2.藥物治療 ⑴根據(jù)辨證論治原則治療：①陰寒型：治則以溫經(jīng)散寒為主，佐以活血化淤法。方劑選用陽(yáng)和湯加減。②濕熱型：治則以清熱利濕為主，佐以涼血化淤法。方劑選用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。③熱毒型：治則以清熱解毒為主，佐以活血化淤法。方劑選用四妙活血湯加減。④氣血兩虧型：治則以補(bǔ)養(yǎng)氣血活血法。方劑選用顧步湯加減或人參養(yǎng)榮湯加減。 ⑵可選用的中草藥制劑：①毛冬青（毛披樹(shù)根）：有效成分為黃酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管擴(kuò)張。常用劑量：毛冬青250g，煎服，每日1次或毛冬青針劑2～4ml，肌注，每日1～2次。1～3月為一療程。②復(fù)方丹參針劑（丹參和降香，每ml含生藥各1g）：具有改善微循環(huán)，增加患肢血供的作用。常用劑量2～4ml，肌注，每日1～2次?；?qū)?fù)方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，每日1～2次。2～4周為1個(gè)療程。 ⑶血管擴(kuò)張藥：具有解除動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對(duì)于動(dòng)脈完全閉塞的患者，有人認(rèn)為血管擴(kuò)張藥不但不能擴(kuò)張病變的血管，反而由于正常血管的“竊血”作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟堿，30mg，口服或皮下注射，每日3次。采用動(dòng)脈內(nèi)注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復(fù)穿刺動(dòng)脈，可造成動(dòng)脈損傷或痙攣，臨床應(yīng)用受到限制。 ⑷前列腺素：具有擴(kuò)張血管和抑制血小板作用。治療該病取得良好效果。常用給藥途徑為動(dòng)脈注射和靜脈滴注。 ⑸己酮可可堿：能降低血液黏滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過(guò)狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長(zhǎng)期服用。 ⑹低分子右旋糖酐（平均分子量2萬(wàn)～4萬(wàn)）：具有減少血液黏滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天為1個(gè)療程，間隔7～10天可重復(fù)使用。 ⑺蝮蛇抗栓酶：從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液黏滯度的物質(zhì)。 ⑻激素：激素治療意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。 ⑼二氧化碳：能使血管平滑肌電活動(dòng)減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴(kuò)張。動(dòng)脈內(nèi)注射二氧化碳能擴(kuò)張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg體重股動(dòng)脈注射或0.3ml/kg體重肱動(dòng)脈注射。每周1次，4～8次為1個(gè)療程，一般治療1～2個(gè)療程。 3.手術(shù)治療 ⑴交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和腎上腺部分切除術(shù)：交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。根據(jù)病變累及上肢或下肢動(dòng)脈，采用同側(cè)胸或腰第2、3、4交感神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)鏈切除術(shù)。對(duì)于男性患者，應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免引起件功能障礙。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后患肢癥狀緩解，皮膚溫度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痙攣，切除交感神經(jīng)節(jié)后常能取得良好療效。反之，則說(shuō)明患肢動(dòng)脈閉塞，不宜選用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。由于交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍愈合，但不能緩解間跛癥狀。對(duì)于第二、第三期患者，有人認(rèn)為采用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)合并腎上腺部分切除術(shù)，能提高近、遠(yuǎn)期療效。 ⑵動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)：是將病變動(dòng)脈的血栓內(nèi)膜剝除，從而重建患肢動(dòng)脈血流的手術(shù)方法。適用于股、腘動(dòng)脈閉塞，而腘動(dòng)脈的分支（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有：開(kāi)放法，切開(kāi)整個(gè)閉塞的動(dòng)脈段，直視下剝離并取出血栓內(nèi)膜。適用于短段動(dòng)脈閉塞。半開(kāi)放法，多處短段切開(kāi)閉塞的動(dòng)脈，用剝離器分離血栓內(nèi)膜后，將其取出。適用于長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞。此外，還有二氧化碳?xì)怏w剝離法和帶囊導(dǎo)管剝離法。由于動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎臨床適應(yīng)者較少、遠(yuǎn)期療效不佳，現(xiàn)已較少采用。 ⑶動(dòng)脈旁路移植術(shù)：在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端行旁路移植，是另一種重建患肢動(dòng)脈血流的方法。適應(yīng)證同動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。動(dòng)脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)以上也可采用人造血管。由于血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動(dòng)脈，輸出道條件往往較差，很少有條件采用動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 ⑷大網(wǎng)膜移植術(shù)：游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)能使大網(wǎng)膜組織與患肢建立良好的側(cè)支循環(huán)，改善患肢血供，具有明顯緩解靜息痛和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。適用于腘動(dòng)脈以下三支動(dòng)脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是游離大網(wǎng)膜，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈與股動(dòng)脈、大隱靜脈或腘動(dòng)、靜脈吻合，然后把經(jīng)剪裁或未經(jīng)剪裁的大網(wǎng)膜移植于患肢內(nèi)側(cè)。近期療效滿(mǎn)意，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。 ⑸靜脈動(dòng)脈化：將閉塞近端的動(dòng)脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動(dòng)脈血轉(zhuǎn)流到患肢的靜脈系統(tǒng)，從而改善患肢血供。適應(yīng)證同大網(wǎng)膜移植術(shù)。 4.高壓氧治療：能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉(cāng)內(nèi)行高壓氧治療1次，持續(xù)2～3小時(shí)。10次為1個(gè)療程，休息1周后再進(jìn)行第2療程。一般可進(jìn)行2～3個(gè)療程。 5.其他治療 ⑴止痛藥：?jiǎn)岱?、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應(yīng)盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。 ⑵連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴(kuò)張下肢血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。適用于嚴(yán)重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管。間斷注入1%利多卡因或0.1%地卡因3～5ml。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)管留置時(shí)間以2～3天為宜，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易并發(fā)硬膜外間隙感染。 ⑶中藥麻醉：主要藥物為東莨菪堿和洋金花總堿，能使患者安睡，疼痛緩解。其中東莨菪堿尚有擴(kuò)張周?chē)?，增加心肌收縮力和改善微循環(huán)的作用，能增加患肢血流量。常用劑量：東莨菪堿1～3mg，洋金花總堿2.5～5mg，靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5～50mg。連續(xù)應(yīng)用3～5天，改為隔日或隔二日一次。一般用藥后3～4小時(shí)病人自然清醒。必要時(shí)可于用藥后5小時(shí)注射毒扁豆堿0.5mg催醒。 ⑷小腿神經(jīng)壓榨術(shù)（Smithwich手術(shù)）：根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺(jué)神經(jīng)壓榨術(shù)，能起到良好的止痛效果，70%的患者可得到長(zhǎng)期止痛。主要缺點(diǎn)是足部感覺(jué)遲鈍，常需幾個(gè)月才能恢復(fù)。 ⑸創(chuàng)面處理：①干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染?？刹捎镁凭緞?chuàng)面并覆蓋無(wú)菌紗布保護(hù)。②濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染?？刹捎妹舾械目股厝芤簼穹蠡驏|方Ⅰ號(hào)、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術(shù)或截趾（指）術(shù)。 ⑹截肢術(shù)：足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經(jīng)各種治療難以控制或足部壞疽達(dá)足跟、踝關(guān)節(jié)以上且界限清楚可行截肢術(shù)。施行截肢術(shù)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)，①在保證殘端愈合的前提下，盡量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)截肢殘端血供，盡可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括，皮膚、皮下組織和筋膜一層切開(kāi)，不宜過(guò)多游離皮瓣；切斷骨膜時(shí)應(yīng)貼近截骨平面，避免向近端過(guò)多分離骨膜；肌肉切斷平面與截骨平面相同，盡量切斷可能壞死的肌肉組織；此外，術(shù)中應(yīng)避免使用止血帶。2019年04月25日2642
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袁良喜副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 前幾天，長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科袁良喜副教授接診了一位"動(dòng)脈血栓閉塞"的年輕男性患者。大家可能覺(jué)得奇怪了，年紀(jì)輕輕的小伙怎么會(huì)得血栓呢？不是只有老年人才會(huì)得血栓嗎？今天，我就來(lái)告訴大家，這種“血栓”就是喜歡年輕的男性朋友！32歲的王先生長(zhǎng)年在寒冷、潮濕的環(huán)境工作和生活，而立之年卻脫發(fā)嚴(yán)重，煙癮極大，每天抽20-30支，一抽就是10多年。兩年前，右腿走路出現(xiàn)問(wèn)題，走上兩三百米就開(kāi)始酸痛，休息片刻能緩解繼續(xù)行走。起初以為是“風(fēng)濕”，后來(lái)越發(fā)嚴(yán)重，走路距離越來(lái)越短，現(xiàn)在就算不走路腳也痛的厲害。兩個(gè)月前，右腳趾有個(gè)小潰瘍，開(kāi)始以為穿鞋磨破了腳，用了各種藥膏也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，潰瘍?cè)桨l(fā)嚴(yán)重最終截趾。小王來(lái)到袁良喜副教授專(zhuān)家門(mén)診，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、查體，完善下肢動(dòng)脈CT血管造影檢查后，發(fā)現(xiàn)右下肢確實(shí)有一根重要的動(dòng)脈閉塞了，診斷為右下肢血栓閉塞性脈管炎。01 什么是“血栓閉塞性脈管炎”？血栓閉塞性脈管炎又稱(chēng)Buerger病，由LeoBuerger教授首先報(bào)道的，是一種以中小動(dòng)脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。多發(fā)生在四肢中小動(dòng)靜脈，引起患肢遠(yuǎn)端缺血。以下肢多見(jiàn)，好發(fā)于青壯年男性，絕大數(shù)有吸煙史。本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，多次發(fā)作后癥狀逐漸明顯加重。02 哪些因素易發(fā)血栓閉塞性脈管炎？1．長(zhǎng)期吸煙煙堿能使血管收縮，是發(fā)病最重要的誘因之一，戒煙可使病情好轉(zhuǎn)，再吸煙病情易復(fù)發(fā)。2．寒冷、潮濕患者常有長(zhǎng)期在寒冷、潮濕的環(huán)境中生活工作史，可使血管收縮，易發(fā)血栓。3．感染部分患者有反復(fù)的霉菌感染史，可使血液中纖維蛋白原升高，促進(jìn)血栓形成。4．激素水平患者絕大多數(shù)為男性，而且大都在青壯年發(fā)病，常與雄性激素分泌過(guò)多等有關(guān)。5．血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙表現(xiàn)為血管神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，使血管處于痙攣狀態(tài)，從而導(dǎo)致管壁增厚和血栓形成。6．自身免疫功能紊亂部分患者同時(shí)合并有自身免疫性疾病。03 血栓閉塞性脈管炎有哪些癥狀？1．局部缺血期患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，常有酸脹無(wú)力和感覺(jué)異常，然后可出現(xiàn)間歇性跛行。一般行走距離500米左右患肢開(kāi)始出現(xiàn)酸脹疼痛，休息后可緩解。部分患者可出現(xiàn)游走性淺靜脈炎，表現(xiàn)為肢體淺靜脈呈紅色條索結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2.營(yíng)養(yǎng)障礙期隨病情發(fā)展，跛行距離逐漸縮短，加重后休息時(shí)患肢亦會(huì)出現(xiàn)明顯的持續(xù)性疼痛。皮溫顯著降低、皮膚顏色蒼白或發(fā)紺，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3.壞疽期患肢趾（指）端發(fā)黑、潰瘍、壞疽。若同時(shí)并發(fā)感染，疼痛程度更劇烈，潰瘍壞死組織滲出較多、散發(fā)臭味，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀而危及生命。04 如何防治血栓閉塞性脈管炎？1．嚴(yán)格戒煙，包括二手煙。戒煙是控制病情發(fā)展的重要措施。2．避免長(zhǎng)期處于寒冷、潮濕環(huán)境中，做好保暖、防潮措施。3．患肢的運(yùn)動(dòng)療法如Buerger運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕臨床癥狀有一定療效，可促使側(cè)枝循環(huán)的建立。4．非手術(shù)治療，如抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管或高壓氧艙等治療。5．手術(shù)治療，目的是重建動(dòng)脈血流通道。目前常用的手術(shù)有微創(chuàng)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）、支架植入術(shù)等。專(zhuān)家簡(jiǎn)介袁良喜，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，就職于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）血管外科（國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科）、全軍血管研究所、上海市血管系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心。兼任上海市醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科青年委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管學(xué)分會(huì)下肢動(dòng)脈疾病專(zhuān)家委員會(huì)委員兼秘書(shū)等。先后獲得長(zhǎng)海醫(yī)院優(yōu)秀青年臨床醫(yī)師、校教學(xué)先進(jìn)個(gè)人、海軍軍醫(yī)大學(xué)A級(jí)教員。主持各類(lèi)基金項(xiàng)目6項(xiàng)，包括國(guó)家自然基金及上海市自然基金各1項(xiàng)；發(fā)表論文30余篇，其中以第一作者發(fā)表SCI論文12篇。擅長(zhǎng)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄、下肢深靜脈血栓等疾病，尤其在主攻方向下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的腔內(nèi)微創(chuàng)治療方面具有較高水平，相關(guān)臨床研究成果發(fā)表在Atherosclerosis,JVascSurg,EurJVascEndovascSurg等血管外科專(zhuān)業(yè)權(quán)威雜志。獲教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，獲得專(zhuān)利4項(xiàng)。2019年04月14日4152
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張智輝主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 血管外科 人生的路漫長(zhǎng)，我們經(jīng)常要在十字路口作出選擇，該走哪條正確的路對(duì)自己最合適。對(duì)于重大的、難于看透的問(wèn)題，我們經(jīng)常會(huì)徘徊，會(huì)猶豫，生怕會(huì)做出錯(cuò)誤的判斷，影響自己的未來(lái)。其實(shí)對(duì)于一些貌似簡(jiǎn)單、顯而易見(jiàn)的問(wèn)題，有時(shí)也很難抉擇。比如如果有人問(wèn)你，你是要繼續(xù)抽煙而截肢呢，還是要戒煙而保肢？你肯定會(huì)毫不猶豫的做出戒煙保腿的選擇，然而在現(xiàn)實(shí)世界里，有人會(huì)選擇前者，要煙不要腿，這類(lèi)人很可能就是血栓閉塞性脈管炎患者。血栓閉塞性脈管炎是血管外科的一類(lèi)疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)脈管炎，最早報(bào)道于1879年，后由美國(guó)人Buerger系統(tǒng)描述，此后也稱(chēng)Buerger氏病。血栓閉塞性脈管炎是一種少見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性中、小動(dòng)脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，常伴有腔內(nèi)血栓形成，下肢多見(jiàn)，也可累及上肢。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失和游走性表性靜脈炎，嚴(yán)重者有肢端潰瘍和壞死。脈管炎的病因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為本病與自身免疫、遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)。病變引起小動(dòng)脈痙攣和血栓形成造成管腔閉塞，致使局部缺血。比較明確的是吸煙是脈管炎的危險(xiǎn)因素，臨床中也以男性多見(jiàn)，以吸煙者為多。吸煙與本病的進(jìn)展和預(yù)后關(guān)系密切。脈管炎多見(jiàn)于青壯年，患者常是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，甚至是整個(gè)家庭的支柱。表現(xiàn)為患肢一過(guò)性或持續(xù)性蒼白、發(fā)紺、有灼熱及刺痛，下垂時(shí)皮色變紅，上舉時(shí)變白，繼之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走時(shí)明顯，休息時(shí)緩解。小腿部常伴有淺表性靜脈炎。體檢時(shí)可觀察判足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)間歇性跛行及雷諾現(xiàn)象、夜間靜息痛加劇，最終可致趾端潰瘍或發(fā)黑壞疽，若沒(méi)有規(guī)范治療，病變可逐漸向近心端發(fā)展。脈管炎的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非受傷治療包括終身戒煙、藥物治療等，還有尚在探索中的基因治療和干細(xì)胞治療。手術(shù)治療包括外科血管重建、大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)節(jié)切除等，還有目前進(jìn)展比較快的腔內(nèi)介入治療。對(duì)于吸煙的脈管炎患者，戒煙是所有治療的前提和基礎(chǔ)。我在門(mén)診經(jīng)常會(huì)接診到這樣的病人，主訴下肢疼痛，或走一段路后出現(xiàn)乏力要休息，體檢后基本能判斷是血栓閉塞性脈管炎，而他上衣的口袋上還裝著一包煙。讓這類(lèi)患者戒煙是所有治療的開(kāi)始。我常會(huì)問(wèn)起本文開(kāi)始的問(wèn)題：是要煙還是要腿?不言而喻，絕大多數(shù)都會(huì)回答要戒煙，最后的實(shí)際情況也是。在經(jīng)歷了下肢疼痛的反復(fù)折磨，在經(jīng)歷輾轉(zhuǎn)各地求醫(yī)后，多數(shù)人都會(huì)把煙戒了。但是還是有人戒不掉。我遇到這樣的一個(gè)例子，有一個(gè)患者兩年前因脈管炎截了右下肢，這次因?yàn)樽笞闾弁矗阒簤木以俅稳朐?，還是不能戒掉煙。有一天凌晨三點(diǎn)鐘，他自己推動(dòng)輪椅，偷偷到病房的走廊抽完根煙，然后試圖翻越陽(yáng)臺(tái)的欄桿跳樓自殺，幸好因?yàn)樾袆?dòng)不便，翻越困難，被發(fā)現(xiàn)及時(shí)阻止。這件事情對(duì)我震撼很大：對(duì)有些患者而言，腿可以不要，煙比命都重要。也因此引起我的反思，我們有醫(yī)生雖然深刻意識(shí)到吸煙的危害，但自己本身也吸煙，而且有些也是反復(fù)嘗試戒煙都以失敗而告終，甚至有些諷刺的是，在查房的時(shí)候，反復(fù)告誡患者不能抽煙，列舉抽煙的種種危害，但一查完房，就迫不及待的躲到衛(wèi)生間里吸支煙，然后再出來(lái)開(kāi)醫(yī)囑。我自己不抽煙，作為血管外科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，深知吸煙的危害。我父親吸煙，過(guò)年過(guò)節(jié)回老家的時(shí)候，我也會(huì)帶條煙作為禮物送給他，明知他的患有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫（COPD），吸煙對(duì)他的呼吸道有很大的壞處，可再無(wú)數(shù)次勸說(shuō)、告誡、責(zé)備之后，父親仍然堅(jiān)持抽煙，我竟也慢慢妥協(xié)，甚至在過(guò)節(jié)時(shí)又投其所好，買(mǎi)煙送他?；仡^我又想起我的病人——血栓閉塞性脈管炎患者，他在反復(fù)被告誡后，肯定也能明白吸煙的危害，而且會(huì)有多少的切身體會(huì)：在街頭一瘸一拐無(wú)力堅(jiān)持時(shí)的間歇，在無(wú)數(shù)個(gè)抱膝疼痛無(wú)法入眠的深夜，在由家庭主力變成家庭負(fù)擔(dān)男子漢尊嚴(yán)無(wú)處追尋的內(nèi)心糾結(jié)，在輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院而最終可能面臨截肢的邊界。所以臨床醫(yī)生應(yīng)該明白，不是醫(yī)生一兩句權(quán)威的話就能讓患者戒煙，煙癮是一種病，稱(chēng)為尼古丁依賴(lài)癥，長(zhǎng)期吸煙的人對(duì)煙草中所含主要物質(zhì)尼古丁產(chǎn)生依賴(lài)的癥狀，所以戒煙也叫戒除尼古丁依賴(lài)癥或戒除尼古丁上癮癥。在醫(yī)學(xué)上，煙癮(尼古丁上癮癥)當(dāng)成是一種慢性病來(lái)對(duì)待的。因此對(duì)于吸煙的患者，戒煙并非他一個(gè)人的事，是一個(gè)家庭的事情，是整個(gè)醫(yī)患團(tuán)隊(duì)必須集體面對(duì)的問(wèn)題。對(duì)于戒煙困難的血栓閉塞性脈管炎患者，我會(huì)耐心勸說(shuō)，重視吸煙的危害，同時(shí)充分告知其家屬周?chē)鼰熑巳簩?duì)患者的不良影響，并推薦他們?nèi)?zhuān)門(mén)的戒煙門(mén)診就診，規(guī)范治療，爭(zhēng)取順利戒煙。美國(guó)克利夫蘭診所拍了一個(gè)關(guān)于醫(yī)療人文的短片，很感人，期中有一段話印象深刻：如果你能站在他們的角度，聆聽(tīng)他們的心聲，直面他們的遭遇，感受他們的傷痛，他們是否會(huì)得到更完美的治療？我想是的，如果你能和他們站在一起回答，一起面對(duì)，他們會(huì)得到的。本文系張智輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月19日5086
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李濤主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 血管外科 問(wèn)：動(dòng)脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎有哪些主要區(qū)別？答：動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于動(dòng)脈硬化斑塊堵塞血管引起，也有類(lèi)似的下肢缺血表現(xiàn)，但是，它主要發(fā)生在老年人，男女都有，不吸煙的也有，而且常常有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病。動(dòng)脈硬化閉塞還可以累及全身其他各處的動(dòng)脈，比如，頸動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等等，引起相應(yīng)組織的缺血。與脈管炎的治療不同，絕大多數(shù)動(dòng)脈硬化閉塞癥的病人能通過(guò)微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療獲得良好的療效。問(wèn)：民間所說(shuō)的脈管炎就是血栓閉塞性脈管炎嗎？答：不是。下肢深靜脈血栓、淺靜脈曲張等靜脈疾病，在民間往往被籠統(tǒng)地稱(chēng)為“脈管炎”，尤其是這類(lèi)疾病常易導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎、淋巴管炎（流火）和網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒），出現(xiàn)紅腫疼痛等癥狀，人們更是將這些“脈管”的“炎癥”直接說(shuō)成“脈管炎”了，并立刻聯(lián)想到了“鋸?fù)取钡目赡苄?。殊不知，這類(lèi)疾病只是影響患肢的靜脈回流，與動(dòng)脈供血完全是兩回事，極少會(huì)有發(fā)展到截肢的情況出現(xiàn)。問(wèn)：醫(yī)生做檢查時(shí)抬高我的腿是看什么？答：醫(yī)生是在做抬高下垂試驗(yàn)或稱(chēng)buerger試驗(yàn)。它分為抬高和下垂兩個(gè)步驟。首先患者平臥，抬高患肢45度，供血不足的患者，抬高后由于血液重力作用的影響，足部的血供會(huì)更差，皮膚就變?yōu)樯n白或蠟黃色。第二步就是下垂，讓病人坐起，下肢自然垂于床旁，供血不足的患者會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，足部逐漸轉(zhuǎn)為潮紅或發(fā)紫。問(wèn)：血栓閉塞性脈管炎可以根治么？答：血栓閉塞性脈管炎是一種血管的炎癥反應(yīng)，和免疫系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)相關(guān)。不論是非手術(shù)療法，還是手術(shù)療法，都是針對(duì)缺血癥狀來(lái)改善患肢血供的，而不是什么針對(duì)發(fā)病機(jī)制的“根治性”方法。因此，脈管炎經(jīng)過(guò)治療緩解后，還應(yīng)通過(guò)避免各種不良刺激、減輕炎癥反應(yīng)來(lái)維持已有的治療成果，避免或減少疾病反復(fù)。問(wèn)：病情嚴(yán)重難以行走的病人能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法嗎？答：完全可以。臥床的病人可以進(jìn)行buerger運(yùn)動(dòng)，就是患肢抬高2分鐘，再在床沿下垂2分鐘，然后再放平平臥2分鐘，同時(shí)作足部的旋轉(zhuǎn)屈伸運(yùn)動(dòng)（圖8）。如此反復(fù)進(jìn)行，也能收到一定的效果。本文系李濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月08日2775
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劉明主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 周?chē)懿】?/a> 在人們的印象中，脈管炎非常可怕，常被認(rèn)為是截肢的代名詞。有的廣告宣傳將下肢靜脈曲張和脈管炎混為一談，或有意無(wú)意地將兩種疾病混在一起，誤導(dǎo)人們?nèi)ベ?gòu)買(mǎi)某些產(chǎn)品。實(shí)際上，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡(jiǎn)稱(chēng)，是一種累及四肢血管的炎癥性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要侵犯四肢中、小動(dòng)靜脈，以下肢動(dòng)脈為主，好發(fā)于青壯年男性。肢體疼痛、怕冷和發(fā)涼是血栓閉塞性脈管炎的主要癥狀。而下肢靜脈曲張屬于靜脈性疾病，是一種血液倒流性疾病。因此，可以說(shuō)脈管炎與靜脈曲張毫無(wú)關(guān)系，是兩種不同的疾病。本文系劉明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月17日4923
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黎建華主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 脈管炎科 血栓閉塞性脈管炎，簡(jiǎn)稱(chēng)TAO，顧名思義是與血管閉塞有關(guān)，中醫(yī)早在2000多年前就有論述，“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斬之，不則死矣”，中醫(yī)稱(chēng)之為“脫疽”。 脈管炎與動(dòng)脈硬化、糖尿病和雷諾氏病等引起的血管病有所不同，多發(fā)于20-45青壯年吸煙男性，女性只占5%，是以肢體動(dòng)脈為主的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病，較少累及心、腦、腎等臟器。 發(fā)病原因 血栓閉塞性脈管炎的確實(shí)病因尚未證實(shí)，一般認(rèn)為與寒冷、感染、吸煙、激素等有關(guān)。寒冷可以促使血管痙攣，致使血管中滋養(yǎng)血管炎癥變性，血管內(nèi)膜增厚，血栓形成。 吸煙與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系，已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，煙草中含有的煙堿能促使血管收縮，在脈管炎患者中，吸煙者占絕大部分本病多發(fā)于青壯年男性。 主要表現(xiàn) 游走性靜脈炎：約40%病人有游走性靜脈炎史。通常在足或小腿的淺表靜脈出現(xiàn)花生大小的紅熱痛結(jié)節(jié)，一段時(shí)間后能自行消退，過(guò)后又在別的地方出現(xiàn)。 疼痛：疼痛是血管疾病常見(jiàn)而共有的癥狀。90%的病人早期就出現(xiàn)疼痛，是病人就診的主要原因，主要是由肢體供血不足引起肢體缺血或壞死所造成。主要表現(xiàn)為間歇性和持續(xù)性疼痛。 間歇性跛行：是缺血的早期癥狀，但容易被病人所忽略,表現(xiàn)為；病人以一定的速度行走一段距離后，即在小腿后方肌肉出現(xiàn)痙攣疼痛、酸脹、抽搐、無(wú)力等癥狀，不能繼續(xù)行走，原地稍事休息后，疼痛可以緩解，又可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又出現(xiàn)。 持續(xù)性疼痛：也就是靜息痛，疼痛往往比較嚴(yán)重，意味著缺血程度嚴(yán)重，手指或足趾已經(jīng)或即將出現(xiàn)壞死。患者感覺(jué)手、足趾持續(xù)性鈍痛并伴有間歇性劇烈刺痛同時(shí)伴有指（趾）端發(fā)冷，怕涼和感覺(jué)異常如麻木、燒灼、針刺感等。疼痛常于夜間加重，如已出現(xiàn)肢體壞死則疼痛更為劇烈，直接影響到休息和睡眠。 皮色皮溫的改變：由于供血不足,導(dǎo)致手指或足趾出現(xiàn)皮膚顏色的改變，供血不足以至皮色蒼白，甚至變?yōu)榍嘧仙?。受損的手足或指(趾)有位置性色澤改變，肢體皮溫降低，感覺(jué)冰涼。 周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)的改變：脈管炎患者周?chē)鷦?dòng)脈如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈的搏動(dòng)會(huì)出現(xiàn)減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)也難以觸及. 潰瘍及壞死：較輕的，可僅涉及一個(gè)手指或足趾，嚴(yán)重者往往出現(xiàn)多個(gè)足趾（手指）潰瘍或大面積壞死。2013年07月03日10616
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王國(guó)勝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 血管外科 脈管炎是一種較頑固的血管疾病，多年來(lái)一直被認(rèn)為是不治之癥，最終都得截肢，由于是雙側(cè)病變，不少患者甚至雙下肢高位截肢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著科技發(fā)展，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的迅速提高，使原來(lái)被認(rèn)為是“禁區(qū)”的脈管炎小腿病變，也能得到很好治療。所以，只要早期規(guī)范治療，護(hù)理得當(dāng)，正常生活完全可以達(dá)到。什么叫脈管炎 脈管炎全稱(chēng)“血栓閉塞性脈管炎”，是發(fā)生于血管的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，與細(xì)菌感染沒(méi)有關(guān)系，主要侵犯中小動(dòng)脈，多發(fā)生于下肢，被侵犯的動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄、閉塞，形成血栓阻塞，引起肢體血液循環(huán)障礙，局部組織出現(xiàn)缺氧，失去營(yíng)養(yǎng)、發(fā)生潰爛、壞疽。患脈管炎的高危人群是吸煙者（尤其是青壯年男性）、精神緊張者、營(yíng)養(yǎng)不均衡、寒冷潮濕地區(qū)居民、家族遺傳因素。絕大多數(shù)發(fā)生于20-40 歲的男性，女性很少見(jiàn)。脈管炎有哪些表現(xiàn)？早期癥狀一般僅有下肢沒(méi)勁，走路酸脹，或肢端發(fā)涼、怕冷，進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)特征性疼痛，醫(yī)學(xué)上叫“間歇性跛行”，表現(xiàn)為走一段路小腿肌肉或足底出現(xiàn)酸脹無(wú)力、或程度不等的疼痛，經(jīng)短暫休息可緩解，再走同樣的距離又會(huì)出現(xiàn)同樣的疼痛。進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)夜間疼痛，白天痛輕，入夜加重，疼痛劇烈難忍，患者常抱膝而坐，捶胸頓足，痛不欲生。常常整夜坐到天亮，一分一秒苦熬通曉，可有情緒不安，頭暈腰痛不適。如果還不能得到正確治療，就會(huì)進(jìn)入壞死期，出現(xiàn)肢端潰瘍、壞死，肢端變黑、象干樹(shù)枝一樣，有的自行脫落，脫落后，常遺留潰瘍而經(jīng)久不愈。中醫(yī)學(xué)根據(jù)這個(gè)特征叫“脫疽”，全身常伴有發(fā)熱、口干、食欲減退、失眠、便秘、尿黃赤等癥狀。脈管炎的治療主要著重于改善和增進(jìn)肢體血液循環(huán)，解除和減輕疼痛，挽救肢體。1.保守治療●一般治療：除禁煙外，尚應(yīng)防止受冷、受潮和外傷，也不能過(guò)熱，以免組織缺氧量增加?！袼幬镏委焌、中醫(yī)中藥b、血管擴(kuò)張藥c、抗生素和鎮(zhèn)靜藥d、其他：降低血粘度，抗血小板聚集等藥物，高壓氧療法等。2.手術(shù)治療對(duì)于血管阻塞主要有血管腔內(nèi)成形術(shù)和動(dòng)脈搭橋術(shù)。動(dòng)脈搭橋術(shù)是通過(guò)自體或人工血管搭一“血管橋”，跨越血管阻塞段使近端的血液通過(guò)“橋”流到遠(yuǎn)端的缺血段，恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體缺血組織的血液供應(yīng)。血管腔內(nèi)成形術(shù)不需要開(kāi)刀完成了手術(shù)的效果，是通過(guò)一針眼插入球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄或阻塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張，使血管內(nèi)膜重塑，增加血管流量，改善遠(yuǎn)端血液供應(yīng)，必要時(shí)可能還需植入血管支架。特別是仁濟(jì)醫(yī)院近年開(kāi)展的小而長(zhǎng)球囊技術(shù)，使原先認(rèn)為是禁區(qū)的小腿狹窄血管也能達(dá)到良好的再通效果，極大地挽救了脈管炎患者的病肢。此方法具有微創(chuàng)，無(wú)刀口（如果說(shuō)有“刀口”的話，那就是一打針的針眼）、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)痛苦、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此，特別適合于年老體弱患者。脈管炎的預(yù)防1、戒煙限酒吸煙是脈管炎的一個(gè)重要因素。煙草中的尼古丁是縮血管物質(zhì)吸煙后可使皮膚血管收縮，血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預(yù)防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙。俗話說(shuō)：要煙不要腳，要腳不要煙。絕對(duì)戒煙是遏止病情變化的重要措施。2、肢體保暖尤其是冬春季應(yīng)避免受寒、潮濕，盡可能少在室外長(zhǎng)時(shí)間停留和工作。每天用熱水洗手、洗腳，促進(jìn)局部血液循環(huán)。擦干后外擦凡士林、甘油等。禁用冷水或過(guò)熱水洗腳。過(guò)熱，也會(huì)促進(jìn)病變進(jìn)展。3、預(yù)防外傷平時(shí)應(yīng)穿松軟的布鞋，適當(dāng)透氣，使腳處于溫暖干燥環(huán)境；修剪指(趾)甲時(shí)，要特別留意，不要剪的過(guò)深。防止輕微外傷引起嚴(yán)重后果，有了壞疽或潰瘍后應(yīng)盡早到醫(yī)院診治，切莫自行用藥、修剪造成更大的后果；即使是通常不予重視的霉菌感染，如足癬等，也會(huì)對(duì)患肢造成威脅，因此，避免足部碰撞、壓傷，一旦發(fā)生外傷或足部霉菌感染應(yīng)及時(shí)治療。4、良好生活習(xí)慣低鹽低脂飲食，可多飲水，平時(shí)多食黑木耳。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉也十分重要。5、堅(jiān)持藥物治療降低血液黏稠度血液流動(dòng)速度緩慢，血液黏稠度增加，可引起血栓形成，使原已狹窄的動(dòng)脈完全阻塞。并可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用小劑量阿司匹林?？刂聘哐獕汉脱?。6、加強(qiáng)鍛煉功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，而且使肢體的血流量增加，促使血管側(cè)支開(kāi)放，活動(dòng)量要適當(dāng)。因?yàn)榛贾旧硖幱谌毖獱顟B(tài)，過(guò)度活動(dòng)時(shí)必然加重癥狀。方法：患肢作高舉下垂運(yùn)動(dòng)，如Buerger運(yùn)動(dòng)，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并足部旋轉(zhuǎn)，伸屈活動(dòng)，反復(fù)活動(dòng)20 分鐘，每日數(shù)次?；蜃鲉渭儾叫?，行走速度、距離，都以不產(chǎn)生肢體疼痛為度。2013年06月25日8166
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張志明主任醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)外科 發(fā)表者：張志明，主任醫(yī)師，中醫(yī)外科（肛腸科、周血管科）主任.血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢，尤其是下肢的中、小動(dòng)、靜脈。極少數(shù)發(fā)生于腦、心、消化道等處的血管。我國(guó)各地均有發(fā)病，但以黃河以北地區(qū)為多見(jiàn)；在國(guó)外多發(fā)生于亞洲地區(qū)，歐美各國(guó)均少見(jiàn)?；颊呓^大多數(shù)為男性，好發(fā)于青年壯年1908年，Buerger報(bào)道本病的病理變化，所以又稱(chēng)Buerger氏病。一、病因 本病的病因至今尚不完全了解，一般認(rèn)為是由多種綜合因素所至。吸煙、寒冷、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良和性激素異常一直被認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關(guān)系尤為密切。近十多年來(lái)，免疫因素受到重視。通過(guò)對(duì)本病體液免疫、細(xì)胞免疫及免疫病理學(xué)的觀察，不少學(xué)者認(rèn)為，本病為一自身免疫性疾病。二、臨床及診斷 本病起病隱匿，病理進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經(jīng)數(shù)年后才趨嚴(yán)重。病程的演變，根據(jù)肢體缺血的程度，可分為三期： 一期（局部缺血期） 為病變的初級(jí)階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當(dāng)患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱(chēng)為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。 二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱(chēng)為靜息痛。夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)亦可減弱。 三期（組織壞死期）除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級(jí)，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級(jí)，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。 以上分期是為了辨別病情輕重、病程不同階段，便于掌握相應(yīng)而有效的治療。但分期不是一成不變的。若病變發(fā)展，癥狀可加重，如能及時(shí)治療，側(cè)支循環(huán)建立，局部血供改善，癥狀可以緩解，病情可以好轉(zhuǎn)，期、級(jí)別都可改變。血栓閉塞性脈管炎的診斷主要依靠臨床，不能依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診。血栓閉塞性脈管炎的第一個(gè)表現(xiàn)大都是年齡低于40歲，患者典型的主訴為手足循環(huán)障礙導(dǎo)致的發(fā)涼、麻木、疼痛，患者常常已經(jīng)出現(xiàn)肢端壞疽。血管造影能夠確診臨床懷疑的血栓閉塞性脈管炎患者。三、并發(fā)癥 血栓閉塞性脈管炎可并發(fā)神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽，大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素或其它毒素進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生的全身性中毒癥狀稱(chēng)為毒血癥。四、治療1、血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，以促使側(cè)枝循環(huán)更好地建立，從而改善患肢供血?？稍囉貌疇柛襁\(yùn)動(dòng)法，即患者平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動(dòng)。反復(fù)做上述鍛煉20分鐘，每天數(shù)次。2、不抽煙、不飲酒，心情舒暢，以飽滿(mǎn)的激情、充沛的精力去生活、學(xué)習(xí)、工作，寒冷季節(jié)宜注意身體保暖，尤其四肢。飲食、起居有節(jié)，發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時(shí)到醫(yī)院診斷，并積極治療。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。3、為緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴(yán)格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進(jìn)入靜止期。防止受冷和外傷，也不能過(guò)熱，以免組織需氧量增加。1）保守治療包括：使用抗血小板、抗凝、類(lèi)固醇和免疫抑制藥物,高壓氧療法增加肢體的供氧。使用溶栓藥物尚有爭(zhēng)議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。2）手術(shù)療法包括:腰交感神經(jīng)切除術(shù),血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，截肢術(shù)。4、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療正逐步向微創(chuàng)手術(shù)-經(jīng)皮腔內(nèi)血管手術(shù)和基因治療、自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)方向發(fā)展，前景令人鼓舞，這些微創(chuàng)手術(shù)有可能逐漸代替常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)。五、脈管炎患者注意事項(xiàng)1、運(yùn)動(dòng)鍛煉：跑步機(jī)鍛煉和行走是治療跛行最有效的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：行走速度應(yīng)設(shè)定在3～5分鐘即誘發(fā)出疼痛跛行癥狀時(shí)的速度，在這一負(fù)荷下行走至產(chǎn)生中等程度的疼痛癥狀，然后站立或坐下休息使癥狀緩解，而后繼續(xù)上述行走。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：在每節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)該重復(fù)運(yùn)動(dòng)-休息-運(yùn)動(dòng)過(guò)程。最初鍛煉時(shí)需進(jìn)行總計(jì)35分鐘的行走，隨后每次鍛煉增加5分鐘直到完成總計(jì)50分鐘的行走，并以此強(qiáng)度和時(shí)間鍛煉下去。運(yùn)動(dòng)頻率：每周鍛煉3～5次。2、生活習(xí)慣及危險(xiǎn)因素控制：戒煙、酒，低鹽低脂飲食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血紅蛋白在7％以下，控制血壓140/90mmhg以下，若合并糖尿病或腎疾病則應(yīng)控制血壓于130/80mmHg以下。3、長(zhǎng)期口服的抗血小板、改善微循環(huán)的藥物，并定期復(fù)查血液凝血指標(biāo)，調(diào)整口服藥用量，避免過(guò)量服用導(dǎo)致出血。2012年02月12日4156
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 周?chē)鷦?dòng)脈疾病（peripheral artery disease,PAD）作為一種常見(jiàn)病，臨床上以下肢動(dòng)脈疾病多見(jiàn)，是易被忽視的健康問(wèn)題。盡管PAD在臨床上極其普遍存在，很少能被正確診斷，接受治療者更是為數(shù)不多。近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，提高了診斷率，加上治療手段的不斷發(fā)展，上述情形正在逐步改觀。PAD早期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而導(dǎo)致的間歇性跛行，其中約25%的患者會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重肢體缺血，常需要截肢。據(jù)報(bào)道,美國(guó)有1200 萬(wàn)周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者，主要是下肢動(dòng)脈疾病，約20% 有癥狀的下肢動(dòng)脈疾病患者有糖尿病。在下肢動(dòng)脈疾病患者中約1 /3 有間歇性跛行，而超過(guò)約50% 的患者是沒(méi)有癥狀的或者癥狀不典型,所以實(shí)際發(fā)病率可能還要高。PAD患者的心腦血管疾病發(fā)生率很高（40%～60%PAD患者并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，25%～50%并發(fā)頸動(dòng)脈病變）和病死率很高（約為正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中風(fēng)和心肌梗死。醫(yī)生對(duì)PAD缺乏認(rèn)識(shí)是漏診的重要原因，大多數(shù)醫(yī)生并不了解PAD的發(fā)病史，并且經(jīng)常忽略體格檢查時(shí)該病的一些細(xì)微體征。據(jù)估計(jì)即使在美國(guó)也僅有約不到20%的PAD患者得以診斷。因此基層醫(yī)生接受PAD方面的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育迫在眉睫。對(duì)PAD的初次診斷不正確直接影響二級(jí)預(yù)防策略的有效性。PAD的治療策略包括危險(xiǎn)因素的控制、身體鍛煉、藥物治療和血運(yùn)重建等。吸煙與PAD關(guān)系最為密切，是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因子，戒煙可延緩PAD病程的進(jìn)展，并降低心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒煙成功，但醫(yī)生的建議可提高病人戒煙成功率達(dá)30%，尼古丁替代產(chǎn)品可提高長(zhǎng)期戒煙的成功率?？刂蒲强山档蚉AD的發(fā)病率，緩解間歇性跛行等臨床癥狀，對(duì)重癥糖尿病患者需要強(qiáng)化胰島素治療。有效的控制血壓和血脂也是必需的，血壓和血脂達(dá)標(biāo)程度與冠心病相同。β受體阻滯劑在某些情況下能夠加重間歇性跛行的癥狀，需要慎用。身體鍛煉是治療PAD 的有效方法，可顯著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液攜氧能力，減輕缺血。每次練習(xí)時(shí)間超過(guò)30分鐘可達(dá)最佳效果，每周至少3次，持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月?？寡“逯委熌茱@著降低PAD患者的心腦血管疾病發(fā)病率和病死率，明顯改善患者的癥狀，減少患者手術(shù)的需要，并能提高移植后血管的通暢性，除非有禁忌癥，所有PAD患者均應(yīng)接受抗血小板治療?？寡“逅幬锇ò⑺酒チ帧⒙缺雀窭?、西洛他唑等，西洛他唑是一種Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑，是唯一的集抗血小板、擴(kuò)張血管和抗內(nèi)膜增厚作用于一身的藥物。血運(yùn)重建治療包括血管旁路移植手術(shù)和內(nèi)科介入治療。當(dāng)PAD 病情過(guò)重藥物治療無(wú)法改善癥狀時(shí)，需要施行血運(yùn)重建治療。血管旁路移植手術(shù)可選擇使用人工血管或自體血管進(jìn)行移植，成功率高，遠(yuǎn)期效果好。病變廣泛、合并動(dòng)脈瘤和粥樣硬化栓子是旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥。但旁路移植術(shù)是一種侵入性治療，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。隨著介入性心臟病學(xué)的發(fā)展,PAD 介入治療技術(shù)得到飛速的提高, 血管腔內(nèi)支架植入術(shù)逐步取代了血管旁路移植術(shù)，并已成為PAD的主要治療手段 。由于PAD 介入器械的改進(jìn)和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累,使得手術(shù)操作成功率和安全性明顯提高, 并發(fā)癥明顯降低。而心臟科介入醫(yī)師涉足周?chē)鷦?dòng)脈疾病領(lǐng)域,可針對(duì)患者的具體情況選用一種或多種介入技術(shù)綜合治療,同時(shí)也使術(shù)前診斷及處理、術(shù)中操作及術(shù)后治療得到很好的統(tǒng)一。目前建議PAD一旦確診，應(yīng)早期進(jìn)行介入治療，以防發(fā)展為嚴(yán)重肢體動(dòng)脈缺血?？傊S著對(duì)PAD認(rèn)識(shí)的大大提高，通過(guò)更好地控制危險(xiǎn)因素，并借助新的治療方法，治療PAD的瓶頸將被打破；技術(shù)日益成熟的介入治療和遠(yuǎn)景中的基因治療將為PAD患者帶來(lái)新的希望。脈管炎脈管炎全稱(chēng)為閉塞性血栓性脈管炎，是由于下肢中小動(dòng)脈血栓閉塞引起血管炎癥的一種嚴(yán)重的疾病。脈管炎的病因尚不明了。統(tǒng)計(jì)資料表明，寒冷地區(qū)脈管炎發(fā)病率高于溫暖地區(qū)，吸煙人群發(fā)病率高于不吸煙者，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)病與長(zhǎng)期吸煙及受寒冷有關(guān)。還有人認(rèn)為與免疫遺傳因素有關(guān)等。本病多發(fā)生在20～40歲之間的青年，且男女患病比例為29∶1。主要累及小腿部的脛前、脛后、足背幾組動(dòng)脈，嚴(yán)重時(shí)可向上累及股動(dòng)脈，甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔閉塞、血供不足，可以引起血栓性靜脈炎、動(dòng)脈炎、間歇性跛行、組織營(yíng)養(yǎng)障礙甚至壞死等多種損害，會(huì)嚴(yán)重危害機(jī)體健康。脈管炎的臨床表現(xiàn)：早期癥狀：1、麻、涼、痛2、容易疲勞、小腿酸脹3、脈搏減弱、逐漸消失中期癥狀：1、活動(dòng)中小腿出現(xiàn)疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜間明顯3、間歇性跛行晚期癥狀：1、持續(xù)劇烈疼痛2、皮膚暗紅、黑褐色，發(fā)生潰瘍3、腳、腳趾變黑、壞死脈管炎的治療：1、血管轉(zhuǎn)流手術(shù)，我們理解為血管搭橋手術(shù)。其實(shí)跟心臟搭橋是一個(gè)意思，只不過(guò)這個(gè)病變出現(xiàn)在肢體上，而且以下肢為主，比如說(shuō)這個(gè)病變僅僅局限在幾公分，十幾公分，我們可以廢棄這一段路，再新開(kāi)一條道。有兩種可能，一個(gè)是我們修它需要花很大的工程，不如再來(lái)一個(gè)，另外一種可能就是根本沒(méi)法修復(fù)了，那么再來(lái)一條人工血管。我們要保證膝關(guān)節(jié)以下血液供應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)。2、藥物核物理治療。藥物治療主要是說(shuō)對(duì)胸腔產(chǎn)生的脈管炎病變，或者進(jìn)一步惡化的病變我們通過(guò)藥物把它抑制住。3、介入治療。介入治療就相當(dāng)于一個(gè)血管腔內(nèi)的手術(shù)，不需要開(kāi)刀完成了手術(shù)的效果。介入技術(shù)這里面最據(jù)代表性的就是血管內(nèi)超聲消融技術(shù)，通過(guò)一種波長(zhǎng)的超聲波把已經(jīng)堵塞的血管復(fù)通。治療方法的使用，是根據(jù)病人的具體情況考慮的，涉及到很多因素，醫(yī)學(xué)上有嚴(yán)格的定義。我們可以簡(jiǎn)單的理解，比如說(shuō)血管就是山了一座隧道，由于各種原因，比如地震或者水土流失，涉及到塌了，或者已經(jīng)塌了，那我們就要趕緊檢查檢查，看看隧道什么情況，如果完全塌了，那沒(méi)有辦法了，再打一條了，就是咱們說(shuō)的搭橋手術(shù)，如果是局部掉下來(lái)石頭了，或者有點(diǎn)裂了，那我們先把隧道里清理，就像剛才提到的，有一個(gè)超聲波消融技術(shù)。如果僅僅是隧道里淌了一點(diǎn)水的話，局部用一點(diǎn)水泥，山上種點(diǎn)樹(shù)，保持一下水土流失，這就是藥物治療，根據(jù)病人具體的情況，在醫(yī)學(xué)上就是臨床應(yīng)用的根據(jù)病變狹窄的情況，病變的長(zhǎng)度，病人周身的狀態(tài)，很多病人更多的使用的是介入治療，因?yàn)榻槿胫委煂?duì)病人的打擊非常小，而且介入治療可重復(fù)性操作非常好，病人能夠耐受。介入、手術(shù)、藥物治療我們不能決然把他們分開(kāi)，可以互補(bǔ)。雷諾綜合癥雷諾綜合癥(Raynaud syndrome)屬動(dòng)脈痙攣性疾病，是肢端小動(dòng)脈痙攣引起手或足部一系列皮膚顏色改變的綜合征。 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類(lèi)。原發(fā)性者即雷諾病(Raynaud disease)，本病的發(fā)生無(wú)任何與之相關(guān)的全身疾病或可確定的基礎(chǔ)病因。繼發(fā)性者又稱(chēng)雷諾現(xiàn)象(Raynaud phenomenon)，即有引起雷諾現(xiàn)象的基礎(chǔ)疾病。臨床上較常見(jiàn)和重要的是后者，約占本癥的2／3。而雷諾病則少見(jiàn)。雷諾病的病因尚不明確，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，因某些病例每于經(jīng)期加重?；颊叱Ｓ屑易迨?，亦可能與遺傳有關(guān)。好發(fā)于青年女性，男女比例為1：10。 雷諾現(xiàn)象可見(jiàn)于很多原發(fā)的基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是結(jié)締組織疾病，特別是硬皮病。系統(tǒng)性紅斑狠瘡、血管炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等亦可發(fā)生。其他原因有：閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化，冷球蛋白血癥，神經(jīng)血管受壓性疾病如胸廓出口綜合征，長(zhǎng)期應(yīng)用震動(dòng)性工具的職業(yè)病如氣錘病等。此外，應(yīng)用某些藥物如麥角和β阻滯劑等亦可引起。雷諾現(xiàn)象繼發(fā)于結(jié)締組織疾病的多見(jiàn)于女性；男性則多為中老年患者繼發(fā)于閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化。雷諾綜合征的病理生理變化可分三期：①痙攣缺血期：指、趾動(dòng)脈最先發(fā)生痙攣，繼之毛細(xì)血管和小靜脈亦痙攣，皮膚蒼白。②淤血缺氧期：動(dòng)脈痙攣先消退，毛細(xì)血管內(nèi)血液郁滯、缺氧，皮膚出現(xiàn)紫紺。③擴(kuò)張充血期：痙攣全部解除后，出現(xiàn)反應(yīng)性血管擴(kuò)張充血，皮膚潮紅。然后轉(zhuǎn)為正常膚色。雷諾綜合征常于寒冷或感情激動(dòng)時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為手指呈現(xiàn)蒼白，發(fā)作緩解后轉(zhuǎn)為青紫，然后潮紅。預(yù)防上，要注意保溫、戒煙、避免創(chuàng)傷、清除精神上的顧慮；盡量避免暴露干寒氣、接觸冷水、日常生活中飲少量酒類(lèi)飲料，保護(hù)手指，免受刺傷、切傷，要戒煙，防止感情沖動(dòng)和其他精神因素干擾 。2011年12月08日6989
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