-
何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 血栓閉塞性脈管炎30多歲的姜先生是一位司機，時常跑運輸熬夜，20歲以前就有吸煙的習慣。這年冬天感覺左腳發(fā)涼怕冷，晚上睡覺一夜都暖不熱。這并沒有引起他的注意。后來又發(fā)現(xiàn)走路時左腿容易累，走約1公里左右就感覺左腿酸沉無力，實在走不動了就休息一會兒，休息幾分鐘就好了。他仍然未在意。以后逐漸發(fā)展到行走不了100米就走不動了，他就到醫(yī)院去看病，醫(yī)生一看五大三粗的小伙子會有什么大毛病？走路沒勁可能是坐的時間長了，缺乏鍛煉。再后來發(fā)展到晚上腳冰冷，疼痛的睡不著覺。由于腳冰涼，想著用熱水燙一下會好點，結果用熱水一燙更不得了，堂堂五尺男子漢竟忍不住哭爹喊娘、一把鼻涕一把淚。第二天一看幾個腳趾頭都發(fā)黑了，再到醫(yī)院一看，醫(yī)生診斷為“脈管炎”，經介紹到?？漆t(yī)院治療后痊愈出院。這就是一個典型的脈管炎的例子。那么什么是脈管炎呢？脈管炎的學名叫血栓閉塞性脈管炎，是一種血管的炎癥，這種炎癥并不是細菌感染所引起的，主要是形成血栓阻塞血管，使血管閉塞不通、血流減少。以下肢為主，全國各地都有發(fā)病而以北方多見，95%以上都是男性青壯年，并且多是煙癮很大的吸煙者。如果是女性，或年齡較大而出現(xiàn)類似脈管炎的表現(xiàn)，多是動脈硬化、糖尿病、大動脈炎、動脈栓塞、血管炎等其它疾病所引起。脈管炎后期可引起手足的發(fā)黑壞死，痛苦異常，有些甚至要截肢。但這個病的發(fā)生發(fā)展是一個比較緩慢的過程，如果在早期能明確診斷并得到及時正確的治療，就可避免發(fā)生嚴重的后果，因此了解脈管炎的早期表現(xiàn)非常重要。脈管炎的主要癥狀1.疼痛疼痛是較早出現(xiàn)的癥狀，同時也是后期病人最難以忍受的痛苦。發(fā)病早期患肢發(fā)涼、麻木或足底緊感。當行走一段距離后，小腿或足部肌肉發(fā)生脹痛或抽痛，或感覺酸困無力難以抬步，被迫止步不前，休息片刻，疼痛緩解，則又可走同上距離，癥狀又重復出現(xiàn)，這個特點醫(yī)學上稱為間歇性跛行。這是脈管炎病人較早出現(xiàn)的特征性的表現(xiàn)，可惜在這個階段很少有病人到醫(yī)院來看病，更為不幸的即使病人到醫(yī)院看病，但是許多不是血管病?？频尼t(yī)生也認識不到這個癥狀，從而錯失治病的良機！隨著病情的發(fā)展，無痛性行走的距離逐漸縮短。當缺血進一步進展到在休息狀態(tài)時仍感疼痛則稱為靜息痛。在萬籟俱寂的深夜，此種疼痛更為難熬，病人常抱足而坐，或懸足于床前，企圖借“水往低處流”來增加腳部的供血量。情緒刺激和寒冷都可使疼痛加劇。當發(fā)生潰瘍而繼發(fā)感染后，更將加重疼痛的程度。患者常呻吟不止，徹夜難眠，生活如同在地獄里一般，身心受到嚴重折磨。2.發(fā)涼和感覺異?？梢娔_或手發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷十分敏感，這是血栓閉塞性脈管炎常有的癥狀，隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼程度也隨之加重。有時還可出現(xiàn)針刺感、奇癢、麻木、燒灼等異常感覺。3.營養(yǎng)障礙常見皮膚干燥、干裂、汗毛脫落、趾甲增厚變形或停止生長、肌肉松馳或萎縮。手指缺血可使指尖瘦削呈“削竹”狀改變。4.淺靜脈炎約50％的病人早期或整個病程中反復出現(xiàn)足背或小腿的一段或數(shù)段淺靜脈發(fā)炎，表現(xiàn)為發(fā)紅、疼痛的硬結或呈索條狀。一次發(fā)作持續(xù)時間約1～3星期，消退后往往殘留色素沉著痕跡。5.皮色改變在病變早期，缺血的趾（指）皮色可呈蒼白色，后期可出現(xiàn)皮色紫紺。晚期患者足趾常呈暗紫紅色，光薄發(fā)亮。6.潰爛和壞疽這是脈管炎后期嚴重的表現(xiàn)，可自行潰破，也可因局部加溫、藥物刺激、拔甲或損傷等原因誘發(fā)。有時表現(xiàn)為一個或多個小的瘡口久不愈合，有時表現(xiàn)為一個或多個足（手）趾發(fā)黑壞死。脈管炎病人需做的檢查脈管炎病人自己也急于弄清以下問題：是不是缺血？缺血的嚴重程度如何？缺血的部位在那里？血管有病的范圍有多大？血管是狹窄還是閉塞？狹窄或閉塞的長度是多少？引起血管閉塞的原因是什么？是血栓還是動脈硬化？也只有這些問題搞清楚了才能制定針對性的治療方案，并通過治療前后的對比判斷治療效果。要搞清楚這些問題需要借助儀器做一些必要的檢查。常用的檢查方法有：(1)多普勒(Doppler)超聲血流體積描記儀(PVG)這種方法可以聽到四肢甚至直到指尖的血流聲音，并可以描記出動脈搏動的波形。如果某處供血減少則動脈波幅降低，如果血管閉塞則聽不到血流聲、脈波呈一直線。這是最簡單的檢查方法，缺點是不能定量。（2）光電體積描記儀(PPG)測定：這種方法可以敏感地測出手指和腳趾尖的血流情況，并可根據(jù)所描記的動脈波情況判斷缺血的程度以及血管的彈性情況，這種方法可以用于缺血性疾病的早期檢查，并可早期判斷有無動脈硬化。（3）踝/肱指數(shù)檢查血壓和血流量有一定關系。四肢動脈正常的人，足踝部的血壓比上肢肱動脈血壓（平時所量血壓）要高，踝部的血壓和上肢的血壓比值稱為踝肱指數(shù)，正常人踝肱指數(shù)大于1。一般認為：踝肱指數(shù)1.0~0.8是輕度缺血，0.8~0.5是中度缺血，0.5~0.3至之間是嚴重缺血，低于0.3是極嚴重缺血，將要發(fā)生壞死。踝肱指數(shù)是檢查缺血的一個定量指標?？梢耘袛嗳毖潭?、病情發(fā)展情況及治療效果。是脈管炎必須的一個檢查項目。如果同時進行上肢或下肢不同階段的血壓測定，對于判斷血管阻塞的部位也很有幫助。(4)皮膚測溫儀、氧分壓測定儀和熱象圖可間接地反映組織供血情況。(5)血液流變學測定，包括血液的粘稠度、纖維蛋白原以及D二聚體等，可以了解血液粘滯度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成，有助于指導治療。(6)彩超：彩超可直觀地觀察血管的管腔、血流狀態(tài)及血管內是否有血栓形成、有無動脈硬化斑塊。對診斷疾病很有幫助。缺點是只能選擇幾個部位，不能得到連續(xù)的影像，不能看到血管的全部情況（如下圖：上圖為正常的管壁，有點狀斑塊，下圖為動脈硬化嚴重的血管狹窄）。(7)動脈造影：可明確血管阻塞的部位、范圍、遠端流出道和側支循環(huán)情況，是最可靠的檢查方法，并且在造影后還可以留置導管直接動脈內給藥，增加治療的針對性（如下圖）。缺點是有一定的創(chuàng)傷。脈管炎的治療必須強調地是：脈管炎的治療目前仍是世界醫(yī)學的難題，用于治療脈管炎的方法有很多，但還沒有一種方法可以治療所有的脈管炎，應該到?？漆t(yī)院求醫(yī)，根據(jù)病人的具體情況選擇合適的治療方案：對早期患者治療的目的是防止病情進展，維持良好的生活質量；對中期的患者力爭盡快地恢復血液供應、及早消除痛苦的折磨，并爭取恢復日常的生活和工作；對晚期患者則爭取盡快減輕痛苦并力爭將殘廢程度降至最低。且在制定治療方案時還必須考慮患者的經濟承受能力，盡可能地降低患者的經濟負擔。時常遇到有些患者由于早期沒有到?？漆t(yī)院看病，輾轉多處求醫(yī)，花了很多錢、耽誤了很長時間，病不僅沒看好還越來越重，最后才到我們專科醫(yī)院。在我們看來還是比較簡單的問題，根本不用截肢，但患者卻無能力再堅持治療而強烈要求截肢，此情此景，病人和醫(yī)生心中的痛苦都難以訴說！目前治療脈管炎的方法：目前治療脈管炎的方法：1.中藥治療由于脈管炎是一個慢性過程，中藥治療根據(jù)不同的階段、不同的類型進行治療，是脈管炎的基礎治療，貫穿整個治療的過程。中藥可以活血化瘀、改善血液循環(huán)，并可消除炎癥水腫，減輕復發(fā)，局部外用可促進瘡面愈合。（左下圖：脈管炎右腳嚴重壞死。右下圖：同一患者治療后傷面愈合）2.西藥根據(jù)病人的不同情況，可選擇擴張血管、抗血小板聚體、降纖、抗感染等藥物。3.手術治療脈管炎病人適合手術者約三分之一左右，因此要嚴格掌握手術適應癥。癥狀明顯、經藥物治療效果不佳者，如想盡快取得療效，則需行動脈造影以明確近側動脈的阻塞部位、流出道情況，選擇合適的手術方式。目前主要的手術方法如下：(1)動脈旁路移植術：俗稱血管搭橋手術。對于短段的主干血管閉塞、遠端有較正常的血管者可做此術，但術后仍需要長期的鞏固治療以防再形成血栓。尤其對于嚴重缺血將要發(fā)生壞死者更需盡快恢復血液供應，如果適合做這種手術，常可收到立竿見影的效果。（右圖為血管搭橋示意圖）(2)動脈注射術：對于嚴重缺血的病人，在行血管造影后可留置導管進行動脈內注射，可根據(jù)情況選擇抗凝、擴張血管、改善微循環(huán)、溶栓、抗感染等藥物，或注射臭氧。由于治療直接作用于有病部位，針對性強，見效快。也有以注射針頭直接穿刺動脈進行藥物注射的方法。此方法由于需要反復穿刺動脈，有可能造成動脈的損傷，目前已較少采用。(3)血栓內膜切除術：此術式在動脈硬化閉塞癥患者中較為適用，血栓閉塞性脈管炎患者適合做此術者甚少。脈管炎病人發(fā)生急性血栓形成時雖可手術取出血栓，但術后非常容易再形成血栓，遠期效果不佳。但有時在肢體嚴重缺血將要發(fā)生壞死時為了爭取保住肢體仍不得不做此術（下圖為手術取出血栓）。(4)足趾切除縫合術：對于僅一個或幾個足趾（手指）部分壞死的病人，時機成熟可采用足趾（手指）切除縫合術。一般術后兩天疼痛即消失，兩周后拆線傷口愈合即可出院，可明顯縮短治療過程，降低醫(yī)療費用，對功能的影響也不大。需要強調的是這個小手術需要?？漆t(yī)生來做，關鍵是掌握合適的時機和方法，不是?？漆t(yī)生做這個手術相當多的傷口不能一期愈合而使壞死范圍擴大。（下圖為足趾切除縫合術后）(5)截肢術：對整個腳或手大部分壞死無保留的希望時則需要行高位截肢。手術原則是在切口有可能一期愈合的前提下盡量保留肢體更多的功能，以期將殘廢程度降至最小。詳情咨詢：187371561202011年11月05日
7060
0
0
-
周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 基本概述 脈管炎全稱“血栓閉塞性脈管炎”，是發(fā)生于血管的變態(tài)反應性炎癥，導致中小動脈節(jié)段性狹窄、閉塞，肢端失去營養(yǎng)、出現(xiàn)潰瘍、壞死，是一種較頑固的血管疾病，與細菌感染沒有關系。 患脈管炎的高危人群是吸煙者（尤其是青壯年男性）、精神緊張者、營養(yǎng)不均衡、寒冷潮濕地區(qū)居民、家族遺傳因素。絕大多數(shù)發(fā)生于20-40歲的男性，女性很少見。正常的血管分內層、中層和外層。內層非常光滑，里邊流淌著血液；中層是肌肉層，是保持血管的彈性；外層跟其他組織分開是非常光滑的一個結構。而患脈管炎的血管壁由里及外全層參與病變，內層的炎癥性改變造成血管腔狹窄；中層改變使得肌肉僵化，彈性差；血管周圍的神經、外膜、肌肉也同時參與炎癥性改變，產生一系列癥狀。臨床上將本病的發(fā)展過程分三期初期(局部缺血期) 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、沉重，足趾有針樣痛、小腿肌肉出現(xiàn)痙攣性疼痛、間歇性跛行、患肢動脈搏動微弱或消失、可游走性淺靜脈炎，全身癥狀不顯著。中期(營養(yǎng)障礙期) 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行加重，并有靜息痛?；贾つw常呈潮紅色、紫紅色或蒼白色、足部皮膚干燥、脫皮、趾甲生長緩慢、增厚變形、汗毛脫落、小腿肌肉有萎縮現(xiàn)象、患肢動脈搏動消失?？捎星榫w不安，頭暈腰痛，筋骨松軟之癥。后期(壞死期) 患肢由于嚴重的血液循環(huán)障礙，發(fā)生潰瘍或壞死，大多數(shù)局限在足趾或足部，向上蔓延至踝關節(jié)或小腿者很少見。疼痛劇烈難忍，患者常抱膝而坐，捶胸頓足，號啕大叫，痛不欲生。壞疽的足趾脫落后，常遺留潰瘍而經久不愈合。全身常伴有發(fā)熱、口干、食欲減退、失眠、便秘、尿黃赤等癥狀。中醫(yī)稱脈管炎為脫疽，多見于北方寒冷地區(qū)。脈管炎主要侵犯中小動脈，如動脈、脛前、脛后動脈、股動脈、尺、橈動脈等，多發(fā)生于下肢，被侵犯的動脈呈節(jié)段性串珠樣，日久呈條索狀，形成血栓阻塞，引起肢體血液循環(huán)障礙，局部組織出現(xiàn)缺氧，甚至發(fā)生潰爛、壞疽。2、脈管炎易患人群 患脈管炎的高危人群是吸煙者（尤其是青壯年男性）、精神緊張者、營養(yǎng)不均衡、寒冷潮濕地區(qū)居民、家族遺傳因素。絕大多數(shù)發(fā)生于20-40歲的男性，女性很少見。3脈管炎是否不治之癥？ 有的人認為，脈管炎是不治之癥，最終還得截肢，這是不恰當?shù)?。血栓閉塞性脈管炎早期為血管損害階段，這時常常表現(xiàn)為肢端涼麻、皮色蒼白或紫紺，條狀、片狀紅斑，有的出現(xiàn)陣發(fā)性手、足紫紺（雷諾 現(xiàn)象），這時，及時免疫抑制療法結合中藥有很好的效果，穩(wěn)定期應長期活血化瘀治療，以改善血循環(huán)；壞死期不能外用刺激性藥物，以免壞死擴大，無法控制；另外終生不能吸煙，因為吸煙導致復發(fā)的甚為常見，只要早期規(guī)范治療，護理得當，心態(tài)正確，正常生活是完全可以達到。4脈管炎患者的正確檢查方法 在獲得病人癥狀及病史的詳細資料后，我們就要對患者進行物理檢查。檢查的目的在于明確患者肢體動脈血供情況，內容包括檢查患者肢體的皮膚顏色、溫度、營養(yǎng)狀況和動脈搏動等。查體時應注意運用方法要正確、全面，不要缺項。其要點為： 1．不管癥狀主訴為單肢還是雙肢，均要對雙側肢體同時檢查。患肢為單側肢體時可以正常的對側作為對照；兩側肢體均患病時，則以同側肢體近心端作為對照。 2．我國人種膚色略黃，查看皮膚顏色時注意兩側肢體對照檢查。如果一側較對側蒼白或蒼黃時，可考慮動脈供血不足；如果有間歇性跛行癥狀，而檢查時皮膚顏色正常，需要進一步做肢體抬高試驗。方法為以70?觷角度抬高雙側下肢60秒，如果出現(xiàn)皮色蒼白，仍提示有動脈狹窄或閉塞。 3．用捫診法檢查肢體皮膚溫度時應注意檢查者用尺側的三個手指背側對肢體的對稱部位，由遠到近地進行觸摸，如果明顯較對側低，表明該肢體供血不足。同一肢體遠端和關節(jié)處的皮溫較近心端和肌肉豐厚之處略低，但如果遠段肢體皮溫明顯低于近心端肢體，同樣說明遠端肢體供血不足。 4．皮膚營養(yǎng)狀況檢查內容包括有：皮膚質地、彈性，汗毛、爪甲及肌肉情況。嚴重慢性缺血導致的營養(yǎng)障礙表現(xiàn)為皮膚光薄、干燥、脫屑、失去彈性，趾甲生長緩慢、增厚，汗毛稀疏或全脫，肌肉萎縮；后期則肢體末端出現(xiàn)潰瘍或壞疽。 5．做周圍動脈搏動檢查時也要注意同時觸摸兩側肢體動脈搏動，如一側減弱或消失，另一側正常說明減弱側肢體動脈狹窄或閉塞，如雙側動脈均弱或觸不到，還要考慮除外由于肥胖、水腫或先天變異的原因所致。5脈管炎患者如何做到避免復發(fā) 患肢保護是一個復雜的問題，原則上應在專家的指導下進行，有的需要保暖、防止外傷、防止嵌甲感染、腳底部的老繭、雞眼及腳氣應謹慎治療，最好是血管科醫(yī)生治療，經常見因腳氣或趾甲周圍感染在外科治療或拔甲后發(fā)生嚴重足趾壞死的情況，所以只有?？拼蠓虿湃媪私馇闆r，必需請專家指導。有的需要防止燙傷及凍傷，患肢病變到一定程度后，既不能凍傷，更不能燙傷，有幾位病人以為自己腳涼，怕冷，所以用熱水泡腳，結果出現(xiàn)嚴重的足部變黑壞死；有的在某名醫(yī)處中藥熏洗后出現(xiàn)大面積壞死、潰瘍，這就是未明確熏洗適應癥的緣故。具體要求如下： 1．防止外傷也很重要，平時應穿松軟的布鞋，應很好的保暖，適當透氣，使腳處于溫暖干燥環(huán)境 2．不可在潮濕寒冷的鞋內，趾甲應謹慎修剪，防止輕微外傷引起嚴重后果，有了壞疽或潰瘍后應盡早到醫(yī)院診治，切莫自行用藥、修剪造成更大的后果 3．有游走性淺靜脈炎的患者應及時到醫(yī)院診治，因為這是病情反復的標志，除治療靜脈炎外，還應全身治療以及時控制病情的進展。總之，應在專家指導下選擇適當?shù)姆椒?，切忌想當然或草率從事?、脈管炎服藥后有那些癥狀 1．可出現(xiàn)針刺、閃電或走竄樣疼痛，個別還可出現(xiàn)疼痛加重或蟲爬的感覺（不定期出現(xiàn)）。 2．疼痛減輕，各種臨床癥狀都明顯好轉，經過一段時間的治療，約15~30天左右，才開始出現(xiàn)上述疼 痛的癥狀。 3．血管阻塞嚴重的癥狀明顯，持續(xù)時間長，阻塞輕的次之，也有服藥后沒有感覺的。 4．可出現(xiàn)局部熱感，冷感或者癢感。 5．對于長期臥床的病人，服藥后有排便增多，無痛性腹瀉，（在清理腸道廢物）。 以上5種現(xiàn)象是服藥后的正常藥物反應，隨著病情的好轉，這些現(xiàn)象會逐漸消失。7、脈管炎怎么保守治療？ 患者應積極采用介入的治療方法，在病變初期控制病變，保守治療多采用口服藥物或靜脈滴注溶栓，但有時小動脈的狹窄和閉塞是不可恢復的，需先行下肢動脈造影了解閉塞情況，在行介入手術，擴張狹窄或閉塞段，讓血流恢復后，你的癥狀就會緩解。8、脈管炎的癥狀——夜間肢體疼痛失眠 夜間肢體疼痛造成失眠的原因會容易得血栓閉塞性脈管炎疾病。血栓閉塞性脈管炎主要發(fā)生在雙下肢，而疼痛往往在夜間加劇，造成徹夜難眠；紅斑性肢痛癥，是以雙足陣發(fā)性疼痛為主，而且當夜間受熱、室溫升高時發(fā)作，一般可持續(xù)數(shù)小時，患者因疼痛而無法入眠；雷諾氏病，發(fā)病多在上肢，中毒性神經炎及凍傷等多有明顯的病史。9、脈管炎的臨床表現(xiàn)-II期（營養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯。患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失，腘動脈、股動脈搏動亦可減弱。10、脈管炎的癥狀 脈管炎的癥狀有很多種，因脈管炎發(fā)病隱匿，進展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般經過2至3年才能被發(fā)現(xiàn)。具脈管炎癥狀,脈管炎的癥狀表現(xiàn)為： 1．疼痛：早期病人在一定的速度下行走一定的路程感到小腿或腳掌酸困、疼痛，被迫休息或慢走才能緩解。后期出現(xiàn)持續(xù)疼痛，尤其以夜間為重，形成靜息痛，常使病人抱膝而坐。 2． 發(fā)涼和感覺異常：患肢發(fā)涼、怕冷，對寒冷十分敏感，尤其以指(趾)端最為明顯。因神經末稍受缺血的影響，患肢可出現(xiàn)疼痛感、針刺感、麻木感、燒灼感等異常感覺。 3．皮膚色澤改變：因動脈缺血使皮色異常蒼白，由于淺靜脈張力減低，皮膚在蒼白的基礎上也會出現(xiàn)潮紅或青紫，肢體下垂時更為明顯。4、 動脈搏動減弱或消失：隨著病情的不斷發(fā)展足背及脛后動脈搏動消失或減弱，同時皮膚干燥、破裂，汗液停止，無汗毛，指(趾)甲增厚、變形，形成甲溝炎等營養(yǎng)障礙。 5．壞疽和潰瘍：脈管炎的后期如果治療不及時，加之誤治、外傷、熱敷等，很容易形成潰瘍和干性壞死。6、游走性血栓性淺靜脈炎(紅結節(jié))：約50%的病人在發(fā)病前和發(fā)病的過程中，小腿或足部淺靜脈反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎，表現(xiàn)為紅索條結節(jié)狀，伴有輕度疼痛，急性發(fā)作2-3周后，癥狀消退，消退后留有色素沉著，一處自愈，另處又起。11、脈管炎臨床特點 （1）肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀 （2）疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)。②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。 （3）肢體營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為趾甲增厚、變形，皮膚干燥，汗毛脫落，小腿或足部肌肉萎縮等，病情發(fā)展惡化時出現(xiàn)足趾端缺血性干枯發(fā)黑、壞死等。12、脈管炎的預防 1．戒煙限酒；吸煙是脈管炎的一個重要因素。煙草中的尼古丁是縮血管物質，吸煙后可使皮膚血管收縮，血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙。2、肢體飽暖；另外要注意保護肢體，尤其是冬春季應避免受寒、潮濕每天用熱水洗手、洗腳，促進局部血液循環(huán)。 3．預防外傷 4．良好生活習慣；堅持運動鍛煉也十分重要。鍛煉可增強體質和抵抗力又可改善血液循環(huán)；這對防止感染避免發(fā)生下肢壞死有益。 防御最關鍵 5．堅持藥物治療。 血栓閉塞性脈管炎，除及早科學治療外，合理膳食也很重要。對患血瘀阻絡型者，宜食具有活血作用的食品如生姜、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜熱服、忌生冷、忌食澀味收斂之品；對熱毒型病人宜食清熱解毒易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等，可飲用菊花茶、金銀花露，或用荷葉、竹葉煎湯代飲。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發(fā)物等助濕生熱之品；氣血兩虛型，宜食營養(yǎng)豐富的滋補之品，如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等，可用黨參、黃芪、當歸燉雞，或用黨參、當歸、熟地、白術、大棗等燉牛肉食用；陰寒型患者宜進食溫熱滋補之品、如羊肉、狗肉、山藥等，忌食寒涼生冷食物。另外，患者要絕對戒煙和注重肢體保暖13、得了脈管炎有什么表現(xiàn)？ 得了脈管炎早期癥狀一般僅有下肢沒勁兒，走路酸脹，或肢端發(fā)涼、怕冷，沒有特征性表現(xiàn)，進一步發(fā)展就會出現(xiàn)特征性疼痛，醫(yī)學上叫“間歇性跛行”，表現(xiàn)為走一段路小腿肌肉（或足底、臀、股后側）出現(xiàn)酸脹無力、或程度不等的疼痛，經短暫休息，不經任何治療可迅速恢復，再走同樣的距離出現(xiàn)同樣的疼痛，這是血管損害已經到了嚴重程度的標志，再進一步發(fā)展就會出現(xiàn)夜間疼痛，不能平臥，不能行走，起步即痛，白天痛輕，入夜加重，常常出現(xiàn)整夜整夜坐到天亮，一分一秒苦熬通曉，不知道何時才能熬到頭！真正是痛苦異常，如果還不能得到正確治療，就會進入壞死期，出現(xiàn)肢端潰瘍、壞死，肢端變黑、象干樹枝一樣，有的自行脫落，中醫(yī)學根據(jù)這個特征叫做“脫疽”，這時診斷很容易，但已經失去最佳治療時機，有的不得不截肢治療；所以一旦發(fā)現(xiàn)有疑似癥狀，應盡快到血管?？茩z查確診，以免耽誤治療，造成不可挽回的后果！14、脈管炎為何需要戒煙？ 吸煙是脈管炎的重要誘因之一，能否徹底戒煙是脈管炎能否長期控制的關鍵，尤其是患有糖尿病、高血壓、高血脂的中老年人務必戒煙，并有效控制糖尿病和心血管系統(tǒng)疾病。 血栓閉塞性脈管炎，是嚴重危害人類健康的疾病，能否長久控制，除了找專家正規(guī)治療外，還應注意養(yǎng)護，才能做到避免復發(fā)，主要應注意從以下幾方面： 1．絕對忌煙： 吸煙是脈管炎的重要始動因素之一，根據(jù)我們幾十年臨床觀察的經驗及國內外的共識，能否徹底戒煙是脈管炎能否長期控制的關鍵，有的病人家境貧寒，但嗜煙如命，"讓我一天不吃飯行，讓我一會兒不吸煙我受不了。"結果反復發(fā)作，不得不截肢。相反，有的病人知識水平稍高，對本病有較全面的認識后有很強的自制能力，堅持不吸煙，并按時服藥治療，至今未復發(fā)，能正常生活、工作。 2．節(jié)制 3．飲食宜忌： 對于早期患者飲食無特殊禁忌，但應少吃刺激性食物，少飲酒，因本病為血管炎癥，任何促進炎癥的因素應盡量減少，壞死期應進食高營養(yǎng)，易消化，少刺激的食物，宜食水果、蔬菜，少食豬肉、魚、蝦，或在醫(yī)生指導下針對性調護。16、脈管炎的護理與康復指導（一）護理 脈管炎足部護理，是十分重要的。因為患肢血液循環(huán)障礙，輕微的外傷就可以引起潰爛壞疽繼發(fā)感染。1.在日常生活和工作中，要注意保護肢體，不要碰傷、刺傷、壓傷或磨破。2.經常用溫水和藥皂清洗足部，然后用清潔軟毛巾擦干，應除去足趾間的水濕和污垢，保持清潔干燥。3.禁用冷水或過熱水洗腳。寒冷可引起血管收縮、痙攣，加重病情，過熱，也會促進病變進展。4.冬季應注意防寒保暖，穿著軟暖合適的長筒棉襪或棉手套，盡可能少在室外長時間停留和工作。鞋襪必須舒適，大小合適，不可過緊，以免足部受壓迫，影響肢體血液循環(huán)。5.修剪指(趾)甲時，要特別留意，不要剪的過深，要齊平適當，遇到過硬或過脆的指（趾）甲，最好先用溫熱水浸泡軟，然后再修剪。（二）康復指導 患病后，應注意肢體的保護和處理。病人不可自行處理，以免延誤治療，促使病情發(fā)展加重，有的病人在足背上外貼腐蝕性膏藥，或在足部封閉等注射藥液后，足部發(fā)生嚴重壞疽繼發(fā)感染，以致被迫截肢，造成終身殘疾。因此，患肢的保護與局部處理十分重要，不可忽視。 1．在發(fā)病過程中，指（趾）端皮膚常發(fā)生瘀血點或瘀血斑，這是由于局部毛細血管缺氧，使毛細血管壁的通透性增加，或由于小血管被栓塞而損傷血管壁使血液外滲到組織間隙所致，說明肢體缺血現(xiàn)象比較重，經過治療一般可消散吸收。有的病人瘀血斑不能吸收，逐漸發(fā)生皮膚壞死，出現(xiàn)皮下積液或積膿，應嚴格消毒，剪除壞死皮膚，引流出膿液，經換藥，多能順利愈合，但出現(xiàn)大片瘀血斑，血液循環(huán)明顯障礙，往往可發(fā)生潰瘍或壞疽。 2．患肢缺血，營養(yǎng)障礙，皮膚松薄，彈性消失，干燥，脫屑，甚至皸裂，皸裂后容易繼發(fā)感染，發(fā)生潰瘍或壞疽，每日應用溫水浸泡患足30分鐘，擦干后外擦凡士林、甘油等。 3．發(fā)生游走性血栓淺靜脈炎時，肢體出現(xiàn)痛性紅斑結節(jié)或硬性索狀物，在中西醫(yī)結合治療的基礎上可兼用外洗中藥或金黃膏等藥物效果很好。 4．患肢營養(yǎng)障礙，趾甲增厚變形，呈嵌甲樣生長，容易發(fā)生甲溝炎或甲下膿腫，感染和疼痛不易消除，可沿甲溝做一縱行切開，剪去趾甲，排出膿液。（三）總結 目前所有的治療方法均是對癥治療，而不是病因學治療。病情的惡化和復發(fā)與吸煙、外傷和寒凍有密切關系，所以，終身忌煙，避免外傷，防寒保暖，堅持正確的治療方法和定期復查，是鞏固療效、預防和減少病情復發(fā)的關鍵措施。17、脈管炎病因機制西醫(yī)認為脈管炎的病因機制 （1）吸煙，煙堿引起血管收縮。大量研究證明，吸煙是可以引起血管收縮，但只是針對毛細血管，對中小動脈幾乎沒有影響，而脈管炎主要是中小動脈病變，所以吸煙只是中小動脈病變后的一個外在因素。 （2）寒冷刺激，造成血管痙攣。 （3）激素水平紊亂，植物神經損傷性麻痹，都可引起血管舒縮失常。 （4）霉菌感染。另外，經多年臨床觀察，許多病人發(fā)病前患足曾有外傷史，有些曾傷于數(shù)年前，甚至10余年前。故認為外傷引起血管內瘀血及慢性遷延性感染也是其病因之一。 以上諸因素并不是直接造成中小動靜脈痙攣，非化膿性炎癥，以及血液粘稠度增高，導致血栓形成，甚則閉塞血流，肢端血液供應障礙，是脈管炎的主要病機。 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于青壯年男性。病變多從單側下肢開始，逐漸發(fā)展成雙側，甚至累及上肢。根據(jù)病變發(fā)展大致可分為三期。第一期局部缺血期：患肢有發(fā)涼、麻木感，患足和小腿輕度酸痛。走一段路后小腿酸痛，肌肉抽筋，迫使病人跛行或坐下休息，休息一會后疼痛可消失，再行走一段后又可發(fā)作，即“間歇性跛行”。部分病人有游走性淺靜脈炎?；甲闫つw輕度蒼白，患側足背動脈、脛后動脈搏動減弱。18、脈管炎患者不要擅自用藥！ 脈管炎病人不要擅自用藥，不管是中藥還是西藥特別是麻醉藥，越用病情越重，后果十分危險，一定要找專家醫(yī)生咨詢，病就診，那樣才容易康復！19、脈管炎的臨床表現(xiàn)-III期（組織壞死期） 除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴重，產生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關節(jié)或踝關節(jié)以上。20、脈管炎的臨床表現(xiàn)-I期（局部缺血期） 為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。21、脈管炎發(fā)病的特點 （1）本病多發(fā)于男性青壯年 （2）發(fā)病與吸煙關系密切 （3）本病有一定的地理分布特點，即寒冷潮濕地區(qū)的居民發(fā)病率較高；（4）血液粘稠度增高因素也與本病有相關性。 脈管炎患者的診斷要點 1) 多發(fā)于寒冷地區(qū)，以40歲以下的嗜煙男性多見,以下肢發(fā)病為主。 2) 下肢趾端疼痛，伴有游走性淺靜脈炎，或間歇性跛行。 3) 足背動脈搏動減弱或消失。 4) 足趾持續(xù)性變冷，皮膚蒼白或青紫,甚至出現(xiàn)肢端潰瘍或干性壞疽。治療1.非手術治療 ⑴一般治療：除禁煙外，尚應防止受冷、受潮和外傷，也不能過熱，以免組織缺氧量增加?；贾M行鍛煉，作高舉下垂運動，如Buerper運動，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉，伸屈活動，反復活動20分鐘，每日數(shù)次。或作單純步行，行走速度、距離，都以不產生跛行為標準。 ⑵藥物治療 a、中醫(yī)中藥 b、血管擴張藥 c、抗生素和鎮(zhèn)靜藥 d、其他：降低血粘度，抗血小板聚集等藥物，高壓氧療法等。2.手術治療 目的，只是對本病所造成的缺血，促進或重建肢體動脈供血，來改善或消除因缺血所引起的后果。不能指望手術作為本病的直接或特殊療法。 ⑴交感神經切除術： ⑵動脈重建術： ⑶大網膜移植術。 ⑷分期動脈轉流術。病人怎樣選擇治療方法？ 治療方法應根據(jù)病人的具體情況。根據(jù)病人的具體情況，就是臨床治療時應根據(jù)病變狹窄、長度和病人的周身狀態(tài)進行治療。很多情況是使用介入治療，因為介入治療對病人的打擊非常小，而且介入治療可重復性操作，病人能夠耐受?，F(xiàn)實治療時，介入、手術、藥物治療不能決然分開，是互補的。為什么晚期脈管炎會疼痛難忍？ 這有兩個機理，一個是局部沒有營養(yǎng)，沒有營養(yǎng)肌肉會壞死，壞死自然就會疼。另外一個是血管全面癱瘓，血管外膜附著很多的神經，它對血管的病變向大腦傳輸一個信號。還有，肌肉都有一些特殊的神經傳導，脈管炎把這些神經給腐蝕掉了，這時候敏感性就不同了，所以病人會感到非常的疼痛。脈管炎復查內容有哪些？ 1．皮膚顏色、溫度2、踝動脈壓測定3、彩超4、CT、MRI5、動脈造影 如何預防脈管炎復發(fā)？ 1．戒煙限酒；2、肢體保暖；3、預防外傷；4、良好生活習慣；5、堅持藥物治療。 預防1、戒煙限酒 吸煙是脈管炎的一個重要因素。煙草中的尼古丁是縮血管物質吸煙后可使皮膚血管收縮，血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙。2、肢體飽暖 另外要注意保護肢體，尤其是冬春季應避免受寒、潮濕每天用熱注意預防水洗手、洗腳，促進局部血液循環(huán)。3、預防外傷4、良好生活習慣 堅持運動鍛煉也十分重要。鍛煉可增強體質和抵抗力又可改善血液循環(huán)；這對防止感染避免發(fā)生下肢壞死有益。 防御最關鍵。生活習慣及危險因素控制：戒煙、酒，低鹽低脂飲食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血紅蛋白在7%以下，控制血壓140/90mmhg以下，若合并糖尿病或腎疾病則應控制血壓于130/80mmHg以下。5、堅持藥物治療 血栓閉塞性脈管炎，除及早科學治療外，合理膳食也很重要。另外，患者要絕對戒煙和注重肢體保暖。 6、適當鍛煉 血栓閉塞性脈管炎患者因適當加強鍛煉，以促使側枝循環(huán)更好地建立，從而改善患肢供血?？稍囉貌疇柛襁\動法，即患者平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉、伸屈活動。反復做上述鍛煉20分鐘，每天數(shù)次。血栓閉塞性脈管炎臨床療效標準 一、近期療效標準 1、無效（包括惡化）： 治療一個3個月后，癥狀及體征無進步或病情繼續(xù)發(fā)作、加重者； 2、進步：臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小，能行走300m左右；肢體末梢血液循環(huán)障礙及阻抗式或光電血流圖有改善； 3、顯著有效：臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合，能持續(xù)行走500m以上；肢體末梢血液循環(huán)障礙及阻抗式或光電血流圖均有改善； 4、臨床治愈：臨床癥狀基本消失，肢體創(chuàng)面完全愈合，能持續(xù)行走1500m以上；肢體末梢血液循環(huán)障礙及阻抗式血流圖或光電血流圖明顯改善。 二、遠期療效標準 隨訪對象以近期療效中的臨床治愈及顯著有效者為主。 1、差 肢體缺血癥狀比較明顯，甚至發(fā)生潰瘍或壞死，經繼續(xù)治療無效或截肢者； 2、良 勞累后，天氣變化及寒冷時仍有輕度臨床癥狀，能持續(xù)行走500-1000m，能進行一般非體力勞動為主的工作； 3、優(yōu) 一般情況下無自覺癥狀，能持續(xù)行走2500m以上，能正常工作，包括一般體力勞動。2011年10月26日7732
2
10
-
周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitisobliterans，ＴＡＯ）是一種以周圍血管炎癥和閉塞為特點的疾病，主要累及四肢中、小動、靜脈，尤以下肢為甚。絕大多數(shù)患者為青壯年男性吸煙者。癥狀：（一）疼痛疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。產生間歇性跛行的機理一般認為是血液循環(huán)障礙時，肌肉運動后乳酸等酸性代謝產物積聚，刺激局部神經末梢引起疼痛。也有人認為，動脈狹窄或閉塞后，動脈壓降低，肢體運動時，肌肉收縮所產生的壓力超過肌肉內動脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解。患者常屈膝抱足而坐，或將患肢下垂于床旁，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（二）發(fā)涼，皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠端的肢體皮膚溫度降低。（三）皮膚色澤改變患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細血管充盈情況，如果松壓后５秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色，表示動脈供血不足。②肢體抬高試驗：抬高肢體（下肢抬高７０～８０°，上肢直舉過頭），持續(xù)６０秒，如存在肢體動脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復時間由正常的１０秒延長到４５秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。③靜脈充盈時間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時間大于１５秒，表示肢體動脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。診斷：１．絕大多數(shù)為青壯年男性，２０～４０歲最為多見。多有長期、大量吸煙史；２．存在不同程度的肢體慢性缺血臨床表現(xiàn)。患肢腘動脈或肱動脈以下動脈搏動減弱或消失；３．可伴有反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎；４．一般無高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動脈硬化表現(xiàn)。治療：（一）一般治療１．堅持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關鍵。本病的預后很大程度上決定于患者是否堅持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅持戒煙密切相關。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當保暖有助于防止病變進一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。２．患肢運動練習（Bｕｅｒgeｒ運動）有助于促進患肢側支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高４５°，維持１～２分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～５分鐘，并作足部旋轉、伸屈運動10次。最后將患肢放平休息２分鐘。每次重復練習５回，每日練習數(shù)次。（二）藥物治療 １．可選用的中草藥制劑：（１）毛冬青（２）復方丹參針劑２．血管擴張藥具有解除動脈痙攣，擴張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對于動脈完全閉塞的患者，有人認為血管擴張藥不但不能擴張病變的血管，反而由于正常血管的"竊血"作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林），２５ｍg，口服，每日３次或２５ｍg，肌注，每日２次。煙酸，５０ｍｇ，口服，每日３次。鹽酸罌粟堿，３０ｍg，口服或皮下注射，每日３次。采用動脈內注射妥拉蘇林、６５４-２、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復穿刺動脈，可造成動脈損傷或痙攣，臨床應用受到限制。３．前列腺素具有擴張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動脈注射和靜脈滴注。國內報道采用前列腺素Ｅ１（ＰＧＥ１１００～２００ｍｇ，靜脈滴注，每日１次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為８０．８％。前列腺環(huán)素（ＰＧＩ2）具有更強的擴張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應用療效不肯定。４．己酮可可堿（pentoxifylliｎｅ，ｔrental）能降低血液粘滯度，增加紅細胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：４００ｍg，口服，每日３～４次。連續(xù)服藥１～３月或長期服用。國外報道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進潰瘍愈合。治療肢體動脈閉塞性疾病有效率達９５％。５．６．蝮蛇抗栓酶從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質。７．激素激素治療意見尚不統(tǒng)一。８．二氧化碳能使血管平滑肌電活動減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴張。動脈內注射二氧化碳能擴張血管、促進側支循環(huán)建立。一般采用９５％二氧化碳２ｍl/kg體重股動脈注射或０．３ml/kg體重肱動脈注射。每周１次，４～８次為１療程，一般治療1～２療程。國內報道療效優(yōu)良率為７５．７％。（三）手術治療１．交感神經節(jié)切除術和腎上腺部分切除術交感神經節(jié)切除術能解除血管痙攣，促進側支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。２．動脈血栓內膜剝除術是將病變動脈的血栓內膜剝除，從而重建患肢動脈血流的手術方法。適用于股、腘動脈閉塞，而腘動脈的分支（脛前動脈、脛后動脈和腓動脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。３．動脈旁路移植術在閉塞動脈的近、遠端行旁路移植，是另一種重建患肢動脈血流的方法。適應證同動脈血栓內膜剝除術。動脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關節(jié)以上也可采用人造血管。４．大網膜移植術。（四）高壓氧治療能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉內行高壓氧治療１次，持續(xù)２～３小時。１０次為一療程，休息１周后再進行第二療程。一般可進行2～３療程。（五）其他治療１．鎮(zhèn)痛（１）止痛藥：嗎啡、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。（２）連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴張下肢血管，促進側支循環(huán)建立。適用于嚴重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第２、３腰椎間隙留置硬膜外導管。間斷注入１％利多卡因或０．１％地卡因３～５ｍl。操作時應嚴格掌握無菌技術，導管留置時間以２～３天為宜，留置時間過長容易并發(fā)硬膜外間隙感染。（３）中藥麻醉：（４）小腿神經壓榨術（Ｓmithwich手術）根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經壓榨術，能起到良好的止痛效果，７０％的患者可得到長期止痛。主要缺點是足部感覺遲鈍，常需幾個月才能恢復。２．創(chuàng)面處理（１）干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染?？刹捎镁凭緞?chuàng)面并覆蓋無菌紗布保護。（２）濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染。可采用敏感的抗生素溶液濕敷或東方Ｉ號、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術或截趾（指）術。３．截肢術足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經各種治療難以控制或足部壞疽達足跟、踝關節(jié)以上且界限清楚可行截肢術。2011年10月25日3687
0
0
-
呂漸成副主任醫(yī)師 濰坊市第二人民醫(yī)院 普外科 什么是血栓閉塞性脈管炎？ 血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢，尤其是下肢的中、小動、靜脈。極少數(shù)發(fā)生于腦、心、消化道等處的血管。我國各地均有發(fā)病，但以黃河以北地區(qū)為多見；在國外多發(fā)生于亞洲地區(qū)，歐美各國均少見?；颊呓^大多數(shù)為男性，好發(fā)于青年壯年。1908年，Buerger報道本病的病理變化，所以又稱Buerger氏病。血栓閉塞性脈管炎是什么原因引起來的？ 本病的病因至今尚不完全了解，一般認為是由多種綜合因素所至。吸煙、寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良和性激素異常一直被認為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關系尤為密切。近十多年來，免疫因素受到重視。通過對本病體液免疫、細胞免疫及免疫病理學的觀察，不少學者認為，本病為一自身免疫性疾病。血栓閉塞性脈管炎有什么表現(xiàn)？如何診斷？本病起病隱匿，病理進展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經數(shù)年后才趨嚴重。病程的演變，根據(jù)肢體缺血的程度，可分為三期：一期（局部缺血期） 為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失，腘動脈、股動脈搏動亦可減弱。三期（組織壞死期）除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴重，產生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關節(jié)或踝關節(jié)以上。以上分期是為了辨別病情輕重、病程不同階段，便于掌握相應而有效的治療。但分期不是一成不變的。若病變發(fā)展，癥狀可加重，如能及時治療，側支循環(huán)建立，局部血供改善，癥狀可以緩解，病情可以好轉，期、級別都可改變。血栓閉塞性脈管炎的診斷主要依靠臨床，不能依靠實驗室檢查結果確診。血栓閉塞性脈管炎的第一個表現(xiàn)大都是年齡低于40歲，患者典型的主訴為手足循環(huán)障礙導致的發(fā)涼、麻木、疼痛，患者常常已經出現(xiàn)肢端壞疽。血管造影能夠確診臨床懷疑的血栓閉塞性脈管炎患者。血栓閉塞性脈管炎可以并發(fā)哪些疾??？血栓閉塞性脈管炎可并發(fā)神經、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴重，產生潰瘍或壞疽，大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。細菌所產生的毒素或其它毒素進入血循環(huán)而產生的全身性中毒癥狀稱為毒血癥。得了血栓閉塞性脈管炎是不是要臥床靜養(yǎng)? 血栓閉塞性脈管炎患者因適當加強鍛煉，以促使側枝循環(huán)更好地建立，從而改善患肢供血。可試用伯爾格運動法，即患者平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉、伸屈活動。反復做上述鍛煉20分鐘，每天數(shù)次。血栓閉塞性脈管炎患者是不是都要截肢?血栓閉塞性脈管炎是慢性缺血性病變,進展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經數(shù)年后才趨嚴重,因此 加強功能鍛煉和積極治療可以有較好的療效,有統(tǒng)計表明:血栓閉塞性脈管炎患者的5年截肢率為20-30％，但期望壽命與正常人群類似。 血栓閉塞性脈管炎如何預防？ 不抽煙、不飲酒，心情舒暢，以飽滿的激情、充沛的精力去生活、學習、工作，寒冷季節(jié)宜注意身體保暖，尤其四肢。飲食、起居有節(jié)，發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時到醫(yī)院診斷，并積極治療。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。血栓閉塞性脈管炎該如何治療？ 治療目的為緩解靜息痛，促進潰瘍愈合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進入靜止期。防止受冷和外傷，也不能過熱，以免組織需氧量增加。保守治療包括：使用抗血小板、抗凝、類固醇和免疫抑制藥物,高壓氧療法增加肢體的供氧。使用溶栓藥物尚有爭議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。手術療法包括:腰交感神經切除術,血栓內膜剝脫術,旁路轉流術，分期動靜脈轉流術，截肢術。除此之外還有創(chuàng)傷小的方法治療血栓閉塞性脈管炎嗎？ 下肢動脈硬化閉塞癥的治療正逐步向微創(chuàng)手術-經皮腔內血管手術和基因治療、自體外周血干細胞移植術方向發(fā)展，前景令人鼓舞，這些微創(chuàng)手術有可能逐漸代替常規(guī)傳統(tǒng)手術。出院后有哪些注意事項？出院后應注意以下3個方面：1、運動鍛煉：跑步機鍛煉和行走是治療跛行最有效的運動。運動強度：行走速度應設定在3～5分鐘即誘發(fā)出疼痛跛行癥狀時的速度，在這一負荷下行走至產生中等程度的疼痛癥狀，然后站立或坐下休息使癥狀緩解，而后繼續(xù)上述行走。運動持續(xù)時間：在每節(jié)運動過程中應該重復運動-休息-運動過程。最初鍛煉時需進行總計35分鐘的行走，隨后每次鍛煉增加5分鐘直到完成總計50分鐘的行走，并以此強度和時間鍛煉下去。運動頻率：每周鍛煉3～5次。2、生活習慣及危險因素控制：戒煙、酒，低鹽低脂飲食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血紅蛋白在7％以下，控制血壓140/90mmhg以下，若合并糖尿病或腎疾病則應控制血壓于130/80mmHg以下。3、出院后需要長期口服的抗血小板、改善微循環(huán)的藥物，并定期復查血液凝血指標，調整口服藥用量，避免過量服用導致出血。2011年10月04日3198
0
0
-
趙煜輝主治醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 發(fā)生于中小動脈（同時累及靜脈及神經）的慢性進行性節(jié)段性炎癥性血管損害；病變累及血管全層，導致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。 血栓閉[1]塞性脈管炎疾病概述 多發(fā)生于青壯年男性，多有重度嗜煙歷史。典型的臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息痛及游走性血栓性靜脈炎。該病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現(xiàn)血管壁全層的非化膿性炎癥，管腔內有血栓形成，管腔呈現(xiàn)進行性狹窄以至完全閉塞，引起肢體缺血而產生疼痛，嚴重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍及壞疽。病因至今尚不清楚?？赡軐е掠谰眯怨δ苷系K或肢體丟失，甚至死亡。編輯本段疾病病因 血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認為與下列因素有關：（一）吸煙： 吸煙是脈管炎的重要始動因素之一，根據(jù)我們幾十年臨床觀察的經驗及國內外的共識，能否徹底忌煙是脈管炎能否長期控制的關鍵，有的病人家境貧寒，但嗜煙如命，“讓我一天不吃飯行，讓我一會兒不吸煙我受不了?！苯Y果，反復發(fā)作，不得不截肢。相反，有的病人知識水平稍高，對本病有較全面的認識后有很強的自制能力，堅持不吸煙，并按時服藥治療，至今未復發(fā)，能正常生活、工作。 綜合國內外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。Erb等在鼠的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，煙草浸出液能引起血管病變。Harkavy等用煙草浸出液作皮內試驗發(fā)現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎患者陽性率達78～87%，而正常人僅為16～46%。但吸煙者中發(fā)生血栓閉塞性脈管炎的畢竟還是少數(shù)，部分血栓閉塞性脈管炎患者亦無吸煙史。因此，吸煙可能是血栓閉塞性脈管炎發(fā)病的一個重要因素，但不是唯一的病因。（二）寒冷、潮濕、外傷 我國血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，80%的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前有受寒和受潮史；部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內皮損傷，并導致血管炎癥和血栓閉塞。（三）感染、營養(yǎng)不良 血栓閉塞性脈管炎臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓閉塞性脈管炎患者有反復的霉菌感染史。Thompson發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎患者的皮膚毛菌素試驗陽性率為80%，而對照組僅20%。Craven認為，人體對霉菌的免疫反應，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關。 許多國家的學者發(fā)現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎在經濟收入和生活水平低下的人群中多見。Hill等分析了印尼的血栓閉塞性脈管炎后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的飲食中缺乏蛋白質，尤其是必需氨基酸。還有人在作大白鼠試驗時發(fā)現(xiàn)，飲食中缺乏VitB1和VitC可誘發(fā)大白鼠的血管炎。因此，蛋白質、維生素B1和維生素C缺乏可能與本病有關。（四）激素紊亂 血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80～90%），而且都在青壯年時期發(fā)病。有人認為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內具有擴張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導致本病。（五）遺傳 血栓閉塞性脈管炎患者中1～5%有家族史。不少學者發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（HLA）的某些特殊位點與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關。日本學者發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎的HLA-J-1-1陽性率為46%，而正常人僅18%。另有報道，血栓閉塞性脈管炎患者的HLA-BW54、HLA-BW52和HLA-A陽性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遺傳因子支配。（六）血管神經調節(jié)障礙 植物神經系統(tǒng)對內源性或外源性刺激的調節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導致血管閉塞。（七）自身免疫功能紊亂 近10余年，自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。Gulati等發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎患者血清中ⅠgG、IgA和ⅠgM明顯增加，而補體CH50和C3則減少，并在患者的血清和病變的血管中發(fā)現(xiàn)抗動脈抗體和對動脈有強烈親合力的免疫復合物。Smoler等在20例血栓閉塞性脈管炎中發(fā)現(xiàn)7例存在膠原抗體，而對照組無1例存在膠原抗體。Bollinger等和Berlit等則分別在血栓閉塞性脈管炎中發(fā)現(xiàn)彈性蛋白抗體。Gulati等認為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產生自身抗動脈抗體。由此形成的免疫復合物沉積于患者的血管導致血管炎癥反應和血栓形成。（八）節(jié)制性生活 臨床與實驗研究均證明，脈管炎與性激素紊亂有關，其中與前列腺素E1有更密切的關系。臨床上因性生活不節(jié)制而復發(fā)的例子屢見不鮮，所以脈管炎患者應節(jié)制房事。根據(jù)自己的身體狀況，每周最多1-2次。如同房后有下腹墜脹或次晨精神困乏無力，則為應節(jié)制的范圍。更重要的是環(huán)境應溫暖，舒適，決不可在陰冷的環(huán)境甚至非室內進行，這樣即使是健康人也是危險的。（九）飲食宜忌 對于早期患者飲食無特殊禁忌，但應少吃刺激性食物，少飲酒，因本病為血管炎癥，任何促進炎癥的因素應盡量減少，壞死期應進食高營養(yǎng)，易消化，少刺激的食物，宜食水果、蔬菜，少食豬肉、魚、蝦，或在醫(yī)生指導下針對性調節(jié)。 疾病病理 血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎是青壯年的動脈和靜脈的一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。病理改變首先是血管內膜增厚，隨后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病變首先出現(xiàn)于肢體動脈遠端，如脛后、脛前、尺、橈、足弓、掌弓、趾、指等動脈，病變進一步發(fā)展才累及股動脈和肱動脈等。病變節(jié)段和正常部分之間的界線非常分明，伴行靜脈常同時受累，一般都較輕。晚期，血管周圍有纖維組織增生、硬化。疾病分期 起病隱匿，進展緩慢，周期性發(fā)作。按肢體缺血程度分為三期： 1.第一期（局部缺血期）：患肢麻木、發(fā)涼、輕度間歇性跛行，可反復出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱。此期功能性（痙攣）大于器質性因素。 2.第二期（營養(yǎng)障礙期）：癥狀加重，間歇性跛行明顯，疼痛轉為持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈。檢查患肢皮溫顯著降低，色澤蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，小腿肌萎縮，足背或脛后動脈搏動消失。此期動脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側支循環(huán)保持存活，腰交感神經阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。 3.第三期（壞死期）：癥狀繼續(xù)加重，患肢趾（指）端發(fā)黑、壞疽、潰瘍形成，疼痛劇烈呈持續(xù)性。此期動脈完全閉塞，側支循環(huán)不能保證趾（指）存活。臨床表現(xiàn) 患者幾乎都為男性，年齡在25～45歲間，病程緩慢。典型癥狀有間歇性破行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持續(xù)性疼痛，尤其在夜間臥床時加?。o止痛）。后期出現(xiàn)足部壞疽和潰瘍。（一）疼痛 血栓閉塞性脈管炎疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。產生間歇性跛行的機理一般認為是血液循環(huán)障礙時，肌肉運動后乳酸等酸性代謝產物積聚，刺激局部神經末梢引起疼痛。也有人認為，動脈狹窄或閉塞后，動脈壓降低，肢體運動時，肌肉收縮所產生的壓力超過肌肉內動脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?，或將患肢下垂于床旁，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（二）發(fā)涼 皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠端的肢體皮膚溫度降低。（三）皮膚色澤改變 患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細血管充盈情況，如果松壓后5秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色，表示動脈供血不足。②肢體抬高試驗：抬高肢體（下肢抬高70～80°，上肢直舉過頭），持續(xù)60秒，如存在肢體動脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復時間由正常的10秒延長到45秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。③靜脈充盈時間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時間大于15秒，表示肢體動脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。（四）游走性血栓性淺靜脈炎 40～50%的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經過一段時間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。值得注意的是，部分血栓閉塞性脈管炎患者在尚未出現(xiàn)肢體動脈搏動減弱和肢體慢性缺血征象時，已經存在反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅表現(xiàn)。（五）肢體營養(yǎng)障礙 患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢；肌肉萎縮、肢體變細。嚴重時可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。根據(jù)潰瘍、壞疽的范圍可分為三級。I級，潰瘍、壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，潰瘍、壞疽超過跖趾（掌指）關節(jié)；Ⅲ級，潰瘍、壞疽超過踝（腕）關節(jié)。（六）肢體動脈搏動減弱或消失 根據(jù)病變累及的動脈不同，可出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈、腘動脈或尺動脈、橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。但需注意，約有5%的正常人足背動脈先天性缺如而不能捫及搏動。尺動脈通暢試驗（Allen試驗）可鑒別尺動脈搏動未捫及者動脈體表位置解剖變異和動脈閉塞。方法是抬高上肢，指壓阻斷橈動脈后，重復握拳數(shù)次，促使靜脈回流。然后將手放至心臟水平，如果尺動脈通暢，手指和手掌皮膚迅速轉為粉紅色（40秒內）。反之，只有解除橈動脈指壓后，皮色才能恢復正常。尺動脈通暢試驗還可了解尺動脈搏動存在者尺動脈遠端通暢情況。方法同上，如持續(xù)指壓阻斷撓動脈后，手指保持蒼白色，提示尺動脈遠端閉塞。應用同樣原理，可以了解撓動脈有無有閉塞性病變以及撓動脈遠端通暢情況。（七）壞疽和潰瘍 脈管炎的后期如果治療不及時，加之誤治、外傷、熱敷等，很容易形成潰瘍和干性壞死。診斷 早期可有非特異性癥狀，如：患肢發(fā)涼怕冷、麻木乏力、皮膚點片狀、條索狀紫紅斑、下肢酸脹等； （1）具有確定診斷意義的癥狀、體征：間歇性跛行、靜息痛、動脈搏動減弱或消失、肢端典型潰瘍或壞死、動脈造影或MRA/CTA影像學依據(jù)。 （2）具有高度擬診意義的癥狀、體征：有抽煙史的中青年男性、游走性靜脈炎、肢端典型的皮膚表現(xiàn)、潰瘍或壞死患肢動脈彩超、血流圖、踝肱指數(shù)異常的。 （3）鑒別診斷依據(jù)：女性、無抽煙史、或老年男性且首次發(fā)病年齡超過45歲；有大動脈硬化、閉塞、或血栓栓塞證據(jù)、或有長期糖尿病史，血管并發(fā)癥證據(jù)明顯的；以前沒有慢性肢體動脈缺血證據(jù)，有風心病或冠心病特別是有房顫的；應該是其它相關的動脈疾病表現(xiàn)，診斷脈管炎應慎重；至于下肢靜脈疾病癥狀更彌散，與動脈疾病癥征差距更明顯，稍有血管病常識的醫(yī)生應該不難鑒別，此不贅述。 1）記錄跛行距離和跛行時間見到（2）皮膚溫度測定雙側肢體對應部位皮膚溫度相差℃以上提示皮溫降低側有動脈血流減少 （3）肢體抬高試驗(Buerger試驗)試驗陽性者提示患肢有中心嚴重供血不足 （4）解張試驗作蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉然后在下肢同一位置對比阻滯前后的溫度變化阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯藥物動脈痙攣因素所占比重愈高如果沒有努力明顯評論改變說明病變動脈已處于嚴重同意狹窄或已完全閉塞影像表現(xiàn) 四肢動脈造影可顯示動脈阻塞部位和側支循環(huán)情況，可與閉塞性動脈硬化癥的表現(xiàn)頗為相似。在血栓閉塞性脈管炎，動脈造影可發(fā)現(xiàn)管腔變狹小，至后期一段血管呈完全閉塞。在閉塞處之上管腔較光滑、無充盈殘缺現(xiàn)象，其血管并不呈扭曲狀。血栓閉塞住脈管炎與閉塞性動脈硬化癥都可產生側支循環(huán)，保健貼士 1．飲食宜清淡，忌辛辣、生冷，以絕生痰之源。 2．在緩解期，藥膳療法通常以補益肺、脾、腎為主，不宜進食鯉魚、蝦、蟹、生雞等“發(fā)物”。 3．在急性感染期，飲食宜清淡富含營養(yǎng)，應戒辛辣、燥熱之品。飲食療法應結合辨治情況運用。 不同患者飲食禁忌： 1．血瘀阻絡型患者（喜暖怕冷，足趾端皮膚蒼白，持續(xù)脹痛，無潰瘍），可進食生姜羊肉湯、鴨、鹿血、山碴、桂枝、桂圓肉；忌生冷。 2．熱毒傷絡型病人（反復游走性血栓性淺靜脈炎，趾端可發(fā)生壞疽及潰瘍）宜食清熱解毒，易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、馬齒覓等。可飲用菊花茶、金銀花露或用荷葉、竹葉、鮮車前煎湯代水。 3．氣血兩虛型患者（形體消瘦乏力，患肢肌肉萎縮，皮膚枯皺脫屑，創(chuàng)面經久不愈）宜食營養(yǎng)豐富，易消化食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等?？捎命h參、黃芪、白術、大棗燉牛肉食用。體格檢查 (1)Burger試驗：取平臥位，下肢抬高45°，3min后觀察，陽性者足部皮膚蒼白，自覺麻木或疼痛，待病人坐起，下肢下垂后則足部膚色潮紅或出現(xiàn)局部紫斑，該檢查提示患肢存在嚴重的供血不足。 (2)Allen試驗：令其反復松拳握拳動作，若原手指缺血區(qū)皮色恢復，證明尺動脈來源的側支健全，反之提示有遠端動脈閉塞存在。本試驗也可檢測橈動脈的側支健全與否。 通過對閉塞性脈管炎的癥狀及日常體檢的了解后，使大家更準確并能及早發(fā)現(xiàn)病癥，及早的采取治療治療 血栓閉塞性脈管炎的治療原則是防止病變發(fā)展，改善患肢血供，減輕患肢疼痛，促進潰瘍愈合。具體方法如下： （一）一般治療 1．堅持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關鍵。本病的預后很大程度上決定于患者是否堅持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅持戒煙密切相關。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當保暖有助于防止病變進一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。 2．患肢運動練習（Buerger運動）有助于促進患肢側支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45°，維持1～2分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～5分鐘，并作足部旋轉、伸屈運動10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復練習5回，每日練習數(shù)次。 （二）藥物治療 1．中醫(yī)中藥根據(jù)辨證論治原則治療。也是最簡單，效果最好的治療,可以嘗試下中藥治療。 祖國醫(yī)學將脈管炎歸于“脫疽”范疇。早在《黃帝內經》中即有關于本病記載。傳統(tǒng)中醫(yī)治療此癥以外治敷貼黑膏藥之法最為神效。 其中最具代表性者當屬傳統(tǒng)名方：脈管生肌膏，凝聚眾多中醫(yī)大家之智慧，又博采多味經典名方用藥之所長，完全針對脈管炎疾病之癥型配伍而得來，其可從根本上切斷病機、修復炎癥，體現(xiàn)中醫(yī)“治病必求于本”之理念。 目前，傳統(tǒng)黑膏藥脈管生肌膏已經以其顯著的臨床療效而成為中醫(yī)治療脈管炎用藥之首選！ （1）陰寒型：治則以溫經散寒為主，佐以活血化瘀法。方劑選用陽和湯加減。 （2）濕熱型：治則以清熱利濕為主，佐以涼血化瘀法。方劑選用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。 （3）熱毒型：治則以清熱解毒為主，佐以活血化瘀法。方劑選用四妙活血湯加減。 （4）氣血兩虧型：治則以補養(yǎng)氣血活血法。方劑選用顧步湯加減或人參養(yǎng)榮湯加減。 其他可選用的中草藥制劑： （1）毛冬青（毛披樹根）：有效成份為黃酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管擴張。常用劑量：毛冬青250g，煎服，每日1次或毛冬青針劑2～4ml，肌注，每日1～2次。1～3月為一療程。 （2）復方丹參針劑（丹參和降香，每ml含生藥各1g）。具有改善微循環(huán)，增加患肢血供的作用。常用劑量2～4ml，肌注，每日1～2次?；驅头降⒆⑸湟?0ml加入5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，每日1～2次。2～4周為一療程。 2．血管擴張藥具有解除動脈痙攣，擴張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對于動脈完全閉塞的患者，有人認為血管擴張藥不但不能擴張病變的血管，反而由于正常血管的"竊血"作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟堿，30mg，口服或皮下注射，每日3次。采用動脈內注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復穿刺動脈，可造成動脈損傷或痙攣，臨床應用受到限制。 3．前列腺素具有擴張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動脈注射和靜脈滴注。國內報道采用前列腺素E1（PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為80．8%。前列腺環(huán)素（PGI2）具有更強的擴張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應用療效不肯定。 4．己酮可可堿（pentoxifylline，trental）能降低血液粘滯度，增加紅細胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長期服用。國外報道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進潰瘍愈合。治療肢體動脈閉塞性疾病有效率達95%。 5．低分子右旋糖酐（平均分子量2～4萬）具有減少血液粘滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天為一療程，間隔7～10天可重復使用。 6．蝮蛇抗栓酶從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質。近年來，我國先后用從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎，顯效率分別達到64%和75.4%。無明顯副作用。 7．激素激素治療意見尚不統(tǒng)一。有人認為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。阪口報道采用強的松龍20mg動脈注射治療血栓閉塞性脈管炎，3日和7日內疼痛明顯減輕或消失者，分別占43．5%和26．1%。對不能施行動脈注射者，采用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射，止痛效果優(yōu)良者也占37%。 8．二氧化碳能使血管平滑肌電活動減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴張。動脈內注射二氧化碳能擴張血管、促進側支循環(huán)建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg體重股動脈注射或0．3ml/kg體重肱動脈注射。每周1次，4～8次為1療程，一般治療1～2療程。國內報道療效優(yōu)良率為75．7%。 （三）手術治療血栓閉塞性脈管炎1．交感神經節(jié)切除術和腎上腺部分切除術交感神經節(jié)切除術能解除血管痙攣，促進側支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。根據(jù)病變累及上肢或下肢動脈，采用同側胸或腰第2、3、4交感神經節(jié)及其神經鏈切除術。對于男性患者，應避免切除雙側第1腰交感神經節(jié)，以免引起件功能障礙。術前應常規(guī)進行交感神經阻滯試驗，如阻滯后患肢癥狀緩解，皮膚溫度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痙攣，切除交感神經節(jié)后常能取得良好療效。反之，則說明患肢動脈閉塞，不宜選用交感神經節(jié)切除術。由于交感神經節(jié)切除術主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍愈合，但不能緩解間跛癥狀。對于第二、第三期患者，有人認為采用交感神經節(jié)切除術合并腎上腺部分切除術，能提高近、遠期療效。 2．動脈血栓內膜剝除術是將病變動脈的血栓內膜剝除，從而重建患肢動脈血流的手術方法。適用于股、腘動脈閉塞，而腘動脈的分支（脛前動脈、脛后動脈和腓動脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有：開放法，切開整個閉塞的動脈段，直視下剝離并取出血栓內膜。適用于短段動脈閉塞。半開放法，多處短段切開閉塞的動脈，用剝離器分離血栓內膜后，將其取出。適用于長段動脈閉塞。此外，還有二氧化碳氣體剝離法和帶囊導管剝離法。由于動脈血栓內膜剝除術治療血栓閉塞性脈管炎臨床適應者較少、遠期療效不佳，現(xiàn)已較少采用。 3．動脈旁路移植術在閉塞動脈的近、遠端行旁路移植，是另一種重建患肢動脈血流的方法。適應證同動脈血栓內膜剝除術。動脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關節(jié)以上也可采用人造血管。由于血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動脈，輸出道條件往往較差，很少有條件采用動脈旁路移植術。 4．大網膜移植術游離血管蒂大網膜移植術能使大網膜組織與患肢建立良好的側支循環(huán)，改善患肢血供，具有明顯緩解靜息痛和促進潰瘍愈合的作用。適用于腘動脈以下三支動脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是游離大網膜，將胃網膜右動、靜脈與股動脈、大隱靜脈或腘動、靜脈吻合，然后把經剪裁或未經剪裁的大網膜移植于患肢內側。近期療效滿意，遠期療效尚不肯定。 5．靜脈動脈化將閉塞近端的動脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動脈血轉流到患肢的靜脈系統(tǒng)，從而改善患肢血供。適應證同大網膜移植術。早年采用動、靜脈直接吻合，因動脈血流不能沖開正常靜脈瓣膜的阻擋，結果多告失敗。近10年來，國內外學者在動物實驗的基礎上，采用分期或一期動靜脈轉流重建患肢血液循環(huán)獲得成功。方法是根據(jù)患肢動脈閉塞平面不同，采用股、腘動脈與股淺靜脈、脛腓干靜脈或大隱靜脈吻合形成動靜脈瘺，使動脈血既能不斷向瘺口遠端的靜脈瓣沖擊，又能從瘺口近端的靜脈向心回流。經過一段時間（2～6月）后，瘺口遠端的靜脈中的瓣膜由于長期承受逆向動脈血流沖擊和靜脈段擴張而發(fā)生關閉不全。這時再將瘺口近端的靜脈結扎，就能使動脈血循靜脈單向灌注到患肢的遠端。國內文獻報道療效滿意。 （四）高壓氧治療能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉內行高壓氧治療1次，持續(xù)2～3小時。10次為一療程，休息1周后再進行第二療程。一般可進行2～3療程。 （五）食療 1、桃仁功用：桃仁味苦甘，性平而潤，入肝、心、大腸經，有破血去瘀、潤燥滑腸作用。能活血、行血、消散瘀血。 2、龍眼功用：龍眼味甘性平無毒，入脾、心經，有開胃益脾之功效。龍眼肉可滋補強壯、安神補血，是補血益心的佳果。可用于治療體衰、氣血不足、產后血虛和腦力衰退等癥。適用于脈管炎各型病人。 3、山楂功用：山楂味酸甘，性微溫，無毒。入脾、胃、肝經。有止痛、活血、止血、化瘀的作用。山楂對心血管系統(tǒng)有多方面藥理作用，能夠擴張血管，興奮中樞神經系統(tǒng)，降低血脂，降低血壓和強心;另外也可降低膽固醇。適用于脈管炎各型，但毒熱型和氣血俱虛型病人不宜多用。 4、紅糖功用：紅糖性溫味甘，入脾，具有益氣、緩中、化食之功，還有緩解疼痛和行血、活血的功用，所以受寒、身虛或瘀血致病，吃些紅糖頗有好處，脈管炎病人可酌情食用。5.烏雞功用：雞肉性平味甘，有益五臟、補虛損、活血調經作用。在雞類中，有一種烏雞，其性平味甘，入肝、腎、肺經，有補肝腎、益氣養(yǎng)血之功用。 5、鴨肉功用：鴨肉入肺和腎經，有滋陰補腎之功，陰虛之人服后不燥，陽虛亦不見寒;鴨血，性味咸寒，能補血、解毒，可解血瘀、血熱之作痛。 6、銀耳功用：味甘、性平、無毒，入肺、胃、腎經，有清肺熱、益脾胃、滋陰、生津、益氣、活血、潤腸之功效，可治胃腸燥熱、血管硬化、高血壓等。 （六）其他治療 1．鎮(zhèn)痛 （1）止痛藥：嗎啡、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。 （2）連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴張下肢血管，促進側支循環(huán)建立。適用于嚴重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導管。間斷注入1%利多卡因或0．1%地卡因3～5ml。操作時應嚴格掌握無菌技術，導管留置時間以2～3天為宜，留置時間過長容易并發(fā)硬膜外間隙感染。 （3）中藥麻醉：主要藥物為東莨菪堿和洋金花總堿，能使患者安睡，疼痛緩解。其中東莨菪堿尚有擴張周圍血管，增加心肌收縮力和改善微循環(huán)的作用，能增加患肢血流量。常用劑量：東莨菪堿1～3mg，洋金花總堿2．5～5mg，靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5～50mg。連續(xù)應用3～5天，改為隔日或隔二日一次。一般用藥后3～4小時病人自然清醒。必要時可于用藥后5小時注射毒扁豆堿0．5mg催醒。 （4）小腿神經壓榨術（Smithwich手術）根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經壓榨術，能起到良好的止痛效果，70%的患者可得到長期止痛。主要缺點是足部感覺遲鈍，常需幾個月才能恢復。 2．創(chuàng)面處理 （1）干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染?？刹捎镁凭緞?chuàng)面并覆蓋無菌紗布保護。 （2）濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染。可采用敏感的抗生素溶液濕敷或東方I號、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術或截趾（指）術。 3．截肢術足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經各種治療難以控制或足部壞疽達足跟、踝關節(jié)以上且界限清楚可行截肢術。施行截肢術應注意以下兩點，①在保證殘端愈合的前提下，盡量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術操作過程中應注意保護截肢殘端血供，盡可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括，皮膚、皮下組織和筋膜一層切開，不宜過多游離皮瓣；切斷骨膜時應貼近截骨平面，避免向近端過多分離骨膜；肌肉切斷平面與截骨平面相同，盡量切斷可能壞死的肌肉組織；此外，術中應避免使用止血帶。中醫(yī)理論 血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎的發(fā)病原因較復雜，一般因受寒凍過剩，外傷后引起血管、神經損傷；憂思或房勞過度，可使心、肝、腎、脾的功能失調，而導致經絡、氣血功能紊亂而發(fā)病。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時伴有疲乏感,局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時因小腿沉困、憋脹，距離越來越短，治療宜溫經散寒，益氣活血、化淤通絡。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時下肢酸困、憋脹、沉重乏力；下肢常出現(xiàn)腫塊或結節(jié)，紅腫熱痛；患肢有時浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點。治療宜溫經通絡，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡。此類型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時寒熱濕細菌毒素等侵犯脈絡，末梢血液循環(huán)障礙嚴重，此時不宜單純使用脈通、維腦路通等擴張血管藥，宜中西醫(yī)結合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。 目前西醫(yī)學治療脈管炎多以急速擴張血管、溶栓藥為主，大多只能暫時緩解癥狀，易于復發(fā)，對于比較嚴重的患者也只能采取截肢術。 而從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學理論并結合臨床實證研究來看，治療脈管炎最好的方法還是以中醫(yī)藥傳統(tǒng)外治法——黑膏藥為最佳。比如說脈管生肌膏，采用藥性緩和的中草藥及貴細藥配伍組方，決無任何毒副作用，首先消除患者“此病未愈他病又起”之顧慮。預后及預防 預后：經治療病情繼續(xù)惡化或截肢者，預后差。 預防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。 這是我們應該注意的幾點： 1.絕對禁煙是預防和治療本病的一項重要措施。 2.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染；因濕冷比干冷對病情更為有害，故宜保持足部干燥；因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。 3.防寒保暖無論是在工作或休息時均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過熱，以免增加氧消耗量。 4.體位變動與足部運動勞動時應隨時變換體位，以利于血液循環(huán)。平時可進行足部運動(Buerger運動)，以促進患肢側支循環(huán)。方法為：患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2min，然后兩足下垂床旁2～5min，同時兩足及其趾向四周活動10次，再將患肢放平休息2min，如此反復練習5次，每天數(shù)回。 5.避免應用縮血管藥物。 6.合理膳食 血栓閉塞性脈管炎，除及早科學治療外，合理膳食也很重要。對血瘀阻絡型者，宜食具有活血作用的食品如生姜、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜熱服、忌生冷、忌食澀味收斂之品；對熱毒型病人宜食清熱解毒易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等，可飲用菊花茶、金銀花露，或用荷葉、竹葉煎湯代飲。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發(fā)物等助濕生熱之品；氣血兩虛型，宜食營養(yǎng)豐富的滋補之品，如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等，可用黨參、黃芪、當歸燉雞，或用黨參、當歸、熟地、白術、大棗等燉牛肉食用；陰寒型患者宜進食溫熱滋補之品，如羊肉、狗肉、山藥等，忌食寒涼生冷食物。2011年08月18日4521
1
2
-
徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 四、輔助檢查1、一般檢查：⑴跛行距離及跛行時間測定：缺血越重，跛行距離越短，行走相同距離，耗時越長。原因是肌肉在運動時產生一些酸性代謝產物，由于血液循環(huán)障礙而使之在局部蓄積，刺激末梢神經感受器所致。⑵壓迫試驗：讓患者平臥，用雙手抓壓兩側足的趾跖部分1分鐘，迅速松開雙手，觀察趾、跖皮色蒼白恢復正常皮色時間，若超過5秒或某趾對比明顯恢復延遲，即提示有缺血改變，即壓迫試驗陽性。⑶Buerger試驗：患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后觀察患足皮膚的色澤改變。如足部特別是足趾和足掌部，皮膚呈蒼白或蠟黃色，以手指壓迫時更加明顯，可有麻木或疼痛感；此時讓患者坐起，患肢自然下垂于床沿（避免壓迫腘窩部），患足皮膚色澤逐漸變?yōu)槌奔t或斑塊狀青紫色。這提示患肢有嚴重的循環(huán)障礙，組織供血顯著不足。⑷解張試驗：行腰椎或硬膜外麻醉，以阻滯交感神經的作用，然后用皮膚測溫計在患肢同一位置，對比麻醉前、后溫度的變化。若麻醉后溫度升高越明顯，說明痙攣因素所占比重越大；如果溫度升高不明顯或不升高，則說明病情嚴重，受累血管都已處于閉塞狀態(tài)。2、無創(chuàng)檢查：⑴光電容積描記（PPG）：主要是檢測患肢末端的動脈血供情況。⑵四肢節(jié)段測壓（SEG）：主要是檢測病變所在部位。⑶多普勒超聲血流圖描記（CW）：主要是檢測動脈管腔病變的程度。⑷節(jié)段氣體容積描記（APG）：主要是在無法觸及受檢動脈搏動而不能做SEG檢測時，用以確定病變的部位。⑹電阻抗血流圖：通過測定組織的阻抗，了解血液供應狀況和血管彈性。⑺紅外熱象圖：通過紅外熱象儀將肢體表面輻射的紅外線轉變?yōu)闊釄D象，來比較兩個相應部位的溫度差，幫助判斷病情的發(fā)展變化。3、雙功彩超：對檢測和診斷血栓閉塞性脈管炎，具有很高的正確率，可檢測出肢體末端的小動脈廣泛閉塞，而其近側動脈則保持通暢。4、動脈造影或DSA：可發(fā)現(xiàn)肢體動脈節(jié)段性狹窄或閉塞，病變部位多局限于肢體遠段，而近側血管則未見異常。從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉變的，即病變近、遠段的動脈光滑、平整，顯示為正常形態(tài)?？梢姟皹涓睜?、“蜘蛛”狀、“螺旋”狀的側支血管。5、血液流變學、血凝學和免疫學檢測：有助于本病的診斷和判斷病情的發(fā)展。五、診斷標準：①幾乎全為男性者，發(fā)病年齡20－40歲；②有慢性肢體缺血的表現(xiàn)，如麻木、怕冷、間歇性跛行、瘀血、營養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少；③有游走性淺靜脈炎的病史和體征；④各項檢查證明，肢體動脈閉塞、狹窄的位置多在腘動脈及其遠端動脈（常累及肢體中小動脈），上肢受累者Allen檢查陽性；⑤幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史；⑥排隊肢體動脈硬化性閉塞癥、糖尿病足、大動脈炎、急性動脈栓塞、雷諾病、結締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應性血管炎等病；⑦在疾病活動期，病人血液中IgG、IgA、IgM、抗動脈抗體、免疫復合物陽性率增高，T細胞功能指標降低；⑻動脈造影：病變多在腘動脈及其遠端，呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間的動脈和近心端動脈多屬正常，動脈閉塞的近遠端多有“樹根”狀、“蜘蛛”狀、“螺”狀的側支循環(huán)動脈，動脈沒有紆曲、僵硬和粥樣硬化斑塊影像。六、治療：治療以中西醫(yī)結合治療為主，以改善血液循環(huán)、控制病情發(fā)展、控制壞疽感染為原則。具體措施有：㈠一般治療：嚴禁吸煙，避免寒濕，保暖適宜，防止受傷，患肢鍛煉?；贾憻挼姆椒ǎ翰∪似脚P，先抬高患肢45°以上，維持1－2分鐘，再在床邊下垂2－3分鐘，然后放置水平2分鐘，并作足部旋轉、伸屈活動。反復活動20分鐘，每天數(shù)次。運動和鍛煉的目的，是促進血液循環(huán)和側支循環(huán)的建立。㈡西藥治療：1、擴血管藥物：妥拉蘇林、煙酸、罌粟堿、2.5%硫酸鎂等。2、低分子右旋糖酐療法：有減少血液粘稠度，抗血小板聚集，改善微循環(huán)，防止血栓的延伸，促進側支循環(huán)的作用。3、抗生素：有潰瘍壞疽感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用有效抗生素控制感染。4、支持療法：對于病情較重，體質差的病人應加強支持治療，給予高營養(yǎng)、維生素、糾正水與電解質失衡等綜合支持療法。5、高壓氧艙療法：可增加肢體的供氧量，對減輕疼痛和促進傷口愈合有一定療效。6、疼痛處理：對于晚期病人長期劇烈的疼痛，應給予止痛治療，可根據(jù)不同病情選用索密痛、消炎痛、利多卡因、東莨菪堿等藥以對癥處理，但不能長期應用，應盡快設法解除引起劇烈疼痛的病因。㈢中藥治療：A、結合病情發(fā)展，辨證分型論治如下。1、陰寒型：患肢特別怕冷、冰涼，局部皮膚蒼白或潮紅色，恢復階段創(chuàng)口愈合，而寒凝不易消退，患肢仍發(fā)涼怕冷，舌苔薄白，舌質淡，脈象沉細或遲。治療以溫經散寒、活血通絡為主，方藥選用陽和湯加減：熟地、炙黃芪、雞血藤、黨參、當歸、干姜、赤芍、懷牛膝、肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿膠霜（沖）、地龍、麻黃等。2、血瘀型：患者持續(xù)性固定疼痛，患肢呈紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點、瘀斑，舌質紅絳、紫絳或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉細澀；治療以活血化瘀為主，方藥選用活血通脈飲加減：丹參、赤芍、當歸、川芎、雞血藤、川牛膝等；或血府逐瘀湯加減：當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、川芎、甘草等；或活血通脈飲Ⅱ號加減：丹參、赤芍、當歸、川芎、雞血藤、川牛膝等。3、濕熱下注型：患肢潮紅，紫紅腫脹，伴有游走性淺靜脈炎，肢端輕度潰瘍或壞疽伴有感染，舌苔黃，舌質紅，脈象弦細數(shù)；治療以清熱利濕、佐以活血化瘀為主，方藥選用四妙勇安湯加減：雙花、玄參、當歸、赤芍、牛膝、黃柏、黃芩、山梔、連翹、蒼術、防已、紫草、生甘草、紅花、木通等。4、熱毒熾盛型：患肢發(fā)生潰瘍或壞疽繼發(fā)嚴重感染，局部紅腫熱痛，膿液多，有惡臭味，全身發(fā)熱或高熱、惡寒等，舌苔黃膩、黃燥或黑苔，舌質紅絳，脈滑數(shù)、洪大或弦細數(shù)；治療以清熱解毒，活血化瘀為主，方藥選用四妙活血湯、五味消毒飲加減：雙花、公英、地丁、天葵、玄參、當歸、黃芪、生地、丹參、牛膝、連翹、漏蘆、防已、黃芩、黃柏、貫眾、紅花、乳香、沒藥等。5、氣血兩虛型：患者身體虛弱，面容憔悴萎黃，消瘦無力，患肢皮膚干燥、脫屑，趾（指）甲干燥、增厚，生長緩慢，肌肉萎縮，創(chuàng)口久不愈合，肉芽灰淡、暗紅，膿液稀清，舌苔薄白，舌質淡，脈沉細無力；治療以補氣養(yǎng)血、調和營衛(wèi)為主，方藥選用顧步湯加減：黃芪、黨參、雞血藤、石斛、當歸、丹參、赤芍、牛膝、白術、甘草等；或人參養(yǎng)榮湯加減：黨參、熟地、黃芪、當歸、白術、白芍、茯苓、遠志、陳皮、五味子、炙甘草、生姜、大棗等。B、利用中藥煎湯，乘熱在皮膚或患部進行熏洗、浸浴、溻漬、淋洗等治療，能取得獨特的治療作用。具體方案如下：1、寒瘀者，患肢發(fā)涼、怕冷明顯，觸之冰涼，呈蒼白色，遇寒冷癥狀加重，或引起發(fā)作，疼痛加重，宜用溫通活血法，應用回陽止痛洗藥（透骨草30克、當歸、赤芍、川椒、蘇木各15克、生南星、生半夏、生草烏、川牛膝、白芷、海桐皮各10克）、溫脈通洗藥（當歸、川芎、赤芍、艾葉、羌活各20克、川椒、白芷、生附子、生南星、干姜、紅花、甘草各10克）、二號洗藥熏洗患肢。2、血瘀者，肢體發(fā)涼怕冷，呈紫紅色，或有瘀斑，或在疾病恢復階段患肢遺留瘀腫和關節(jié)活動功能障礙，宜用活血通絡法，應用活血止痛散（透骨草、延胡索、當歸、姜黃、川椒、海桐皮、威靈仙、川牛膝、乳香、沒藥、羌活、白芷、蘇木、五加皮、紅花、土茯苓各10克）、活血消腫洗藥（劉寄奴、海桐皮、蘇木、羌活、大黃、當歸、紅花、白芷等）熏洗患肢。3、瘀熱者，肢體感染，或并發(fā)足趾甲溝炎，發(fā)紅腫脹灼痛，宜用解毒活血法，應用解毒散瘀洗藥（大黃50克、芒硝、紫花地丁、芙蓉葉各30克、川芎、紅花、白芷、蘇木、皂角刺各15克）、硝礬洗藥（芒硝50克、硼砂、明礬各50克）薰洗或浸洗患處。4、熱毒盛者，肢體發(fā)生潰瘍或壞疽感染，已經局限穩(wěn)定，創(chuàng)口膿多，局部紅腫熱痛，宜用清熱解法，應用解毒洗藥（蒲公英30克、苦參、黃柏、連翹、木鱉子各12克、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、甘草各10克）、疔毒洗藥（金銀花、苦參、黃柏、紫花地丁、蒲公英、大楓子各30克、連翹、丹皮、澤蘭各24克、大黃、黑豆各15克、荊芥、防風、白鮮皮、生杏仁、甘草各10克）、四黃洗藥（大黃、地丁各50克、黃芩、黃柏、赤芍各30克、黃連10克）熏洗患處，將創(chuàng)口放入藥湯內浸洗后，應根據(jù)創(chuàng)口情況進行換藥。5、創(chuàng)口久不愈合者，肢體形成慢性潰瘍，長期不愈合時，宜用生肌斂口法，應用潰瘍洗藥（金銀花、當歸、白蘞各30克、黃柏、苦參各24克、乳香、沒藥、煅石決明各12克、赤芍、連翹、大黃、甘草各15克）、艾黃洗藥（艾葉、蒲公英各50克、黃芩、丹參、白蘞各30克）、潤膚洗藥（當歸、黃柏各25克、甘草、敗醬草各50克）煎湯乘熱浸洗患處和創(chuàng)口，熏洗后常規(guī)換藥。㈣手術治療：根據(jù)患者病變情況，可酌情選擇腰交感神經切除術、血栓內膜剝脫術、旁路轉流術、大網膜移植術、創(chuàng)口清創(chuàng)術、截趾（指）術、截肢術、分期動靜脈轉流術（靜脈動脈化手術）等手術方式。2011年05月12日2897
0
0
-
徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 血栓閉塞性脈管炎又稱Buerger病，是一種自發(fā)性炎癥性動脈病變。病變累及小動脈、中動脈和四肢靜脈，主要侵犯下肢，多自遠端末梢的小動脈開始逐漸累及近端動脈，并常伴有游走性淺靜脈炎。該病男性明顯多于女性，癥狀通常在30歲之前出現(xiàn)，且有長期大量吸煙、潮濕、寒冷刺激的病史。目前血栓閉塞性脈管炎已被證實與HLA抗原有密切關系，這表明與HLA連接的因子在控制該疾病的易感性中起重要作用。一、病因血栓閉塞性脈管炎的病因尚未完全清楚，比較公認的發(fā)病原因如下。1、煙草過敏 吸煙是血栓閉塞性脈管炎的最主要原因，幾乎100%的患者都有吸煙嗜好，在不吸煙者很少出現(xiàn)典型的血栓閉塞性脈管炎。大量資料證實：絕對戒煙會使病情穩(wěn)定、好轉和減少復發(fā)，而繼續(xù)吸煙的結果則相反。煙草是一種抗原物質，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)生主要是煙草引起血管變態(tài)反應的結果。煙草還有直接損害動脈的作用。煙草中的尼古丁具有使皮膚血管收縮、血流減慢甚而停止的作用。顯微鏡下可見，吸煙后毛細血管痙攣、血流緩慢、紅細胞聚集，甚而完全中斷。動脈造影示吸煙后動脈有串珠樣痙攣樣改變。煙草引起血管痙攣原因，除直接作用于血管平滑肌而使其血管收縮外，與交感神經系統(tǒng)興奮和其介質釋放過多有關。吸煙后可使兒茶酚胺、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度明顯增高，使血液黏度增加和血小板聚集性增強，致使血液易于瘀滯不前，加重肢體末端的缺血程度。未吸煙者發(fā)病與被動吸煙有關。已發(fā)現(xiàn)使用大麻也可誘發(fā)本病。2、性激素影響 血栓閉塞性脈管炎基本是20－45歲男性吸煙者，女性病人很少。這與女性的雌激素對血管的保護和防治作用有關。3、寒冷刺激 寒冷刺激對血管的有害影響，已被實驗與臨床證實。特別是自主神經功能亢進和對寒冷敏感者，其損害尤為嚴重。長期和反復的寒冷刺激，可引起血管痙攣、血管活性物質增多，血管內膜增生，甚而會使細小血管閉塞。如環(huán)境潮濕，則也可誘發(fā)血栓閉塞性脈管炎。4、營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良加之煙草過敏，可加重對血管的損害，并可引起肢端組織壞死。5、血管外傷 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于踝和膝關節(jié)附近，可能與這兩個關節(jié)反復伸屈動脈，損傷動脈有關。6、遺傳因素 父子、兄弟和叔侄可先后或同時發(fā)病?？傊?，煙草過敏是血栓閉塞性脈管炎發(fā)病的最主要原因，雌性激素是女性血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率低的原因，寒潮刺激是血栓閉塞性脈管炎發(fā)病的重要因素，營養(yǎng)不良、自體損傷和遺傳因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中起到一定作用。三、病理1、動脈病變部位 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生在下肢動脈，其原因可能是下肢動脈長和血管阻力大、活動性負重強度大和動脈容易遭受損傷、下肢交感神經張力大于上肢。常先單肢后雙肢發(fā)病，且主要見于腘動脈及以下分支動脈病變，脛前動脈或脛后動脈是最常受到累及的。上肢可同時或先下肢后上肢受累及，但單獨發(fā)病者僅占10%－15%，上肢病變多在前臂和手部動脈（最常見的是尺動脈）。2、病理特點和過程 血栓閉塞性脈管炎的病情變化特點：是一種非特異性炎癥病變，呈節(jié)段性，閉塞段之間多屬正常。病變常新舊并存，多向上發(fā)展。近心端動脈為早期和活動期病變，而遠心端為陳舊性機化性病變。動脈病變過程是內膜炎→增生→狹窄→血栓性閉塞。早期血栓呈紅色或棕褐色，晚期機化后呈白色，與血管壁緊密粘連，具有全動脈炎的特點。并行靜脈只有在病情嚴重時受累，與動脈有相似的變化。血管周圍有纖維粘連、增生，連同動靜脈和并行的神經一并包裹在其中。動脈壁上的交感神經和周圍神經變性和髓鞘喪失。復發(fā)性游走性淺靜脈炎是血栓閉塞性脈管炎的另一特點，是病變發(fā)作和活動的一個標志。根據(jù)病理變化，將血栓閉塞性脈管炎分為二期。⑴急性期：動脈內膜有炎癥反應，動脈壁上有大量的以淋巴細胞和漿細胞為主的炎性細胞浸潤，其次為單核細胞和中性粒細胞，以及有肉芽反應和巨噬細胞出現(xiàn)，且與新鮮血栓融為一體。血栓是在內膜炎癥、增生和狹窄的基礎上形成。血栓內會有巨噬細胞、可溶性纖維蛋白和活化的間質細胞，且會出現(xiàn)“微小的膿腫”。在血栓機化的過程中，微小膿腫就被纖維性肉芽腫所代替。在病變初期，內彈力板層完整，結構正常，但中層和外膜有炎細胞生成，最后形成了全動脈炎和動脈周圍炎。隨著病變發(fā)展，內彈力板腫脹、分離、斷裂、甚至消失。⑵慢性期：在動脈急性炎癥消退后，血栓逐漸機化，動脈呈纖維性閉塞。隨之有毛細血管形成，使血栓內有細小血管再疏通。血栓再疏通的細小血管是直通側支血管，但即使如此，也很難說在改善肢體血液循環(huán)中能起多大作用。機化的血栓與動脈壁粘連緊縮，動脈周圍廣泛纖維化。交感神經和感覺神經受到擠壓和變性，不僅構成了肢體末梢組織缺血性疼痛的另一原因，而同時又是血栓閉塞性脈管炎病變動脈容易痙攣的主要機制。血栓閉塞性脈管炎病變動脈呈波浪性狹窄，這是由于動脈局部痙攣，或動脈阻塞與正常之間搏動不協(xié)調造成，或動脈增生所致。動脈嚴重狹窄和阻塞后，如果側支血管不能代償其功能，就會出現(xiàn)組織營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肌肉萎縮，皮膚變薄，皮下脂肪減少，骨質疏松，趾甲生長慢、變形，以及末梢組織缺血性潰瘍和壞疽。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于肢體的缺血程度，而缺血程度又取決于動脈阻塞位置的高度、范圍、急緩和側支循環(huán)建立的情況。1、Ⅰ期（局部缺血期） 肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木、不適，尤以氣溫低明顯?？上葟哪持洪_始，以第Ⅰ趾多見?；颊咝凶咭欢ň嚯x后，感到足底或小腿肌肉酸脹、疲勞感，足底硬脹不適，耐寒能力降低，冬季癥狀加重，甚而會因為疼痛而影響行走，被迫減慢步行速度或停步，此為間歇性跛行，休息片刻又可行走同樣距離，此稱跛行距離。末梢動脈搏動減弱或消失，但減弱或消失不是末梢組織缺血的唯一標志。原因是有先天性動脈走行異常而在相應部位無動脈搏動者。相反，即使是末梢動脈搏動良好也不能輕易否定有血栓閉塞性脈管炎的病變存在，因為動脈病變可能從末梢開始。所以此期病變的早期表現(xiàn)，就是對比發(fā)病前后、兩側足和鄰趾的皮溫降低和皮蒼白的變化。如皮膚明顯蒼白，說明患足缺血已到相當程度。2、Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期） Ⅰ期表現(xiàn)加重，動脈病變已涉及小腿，趾跖皮色明顯蒼白，壓迫試驗恢復時間顯著延長，皮色發(fā)紺，跛行癥狀加重，跛行距離縮短，甚至起步就有痛感。皮膚彈性減低，皮下脂肪萎縮，皮膚如“牛皮紙”樣薄而光亮，汗毛稀疏脫落，皮膚潮濕或干燥，肌肉萎縮甚而廢用，趾甲生長緩慢粗糙，如有原有甲癬，會有嵌甲，常常是甲周炎或甲下積液→感染→潰瘍→壞疽的起因，趾間真菌潰瘍也常常會誘發(fā)上述病變惡化。此期患足缺血嚴重會出現(xiàn)溫熱和寒冷性疼痛，靜息疼痛和突然疼痛難忍，這是局部嚴重缺血或是瀕于壞疽的信號，應特別注意。3、Ⅲ期（組織壞疽期） 組織壞疽從足趾開始。任何炎癥、感染和外傷（鞋傷、修甲傷、藥物刺激等）都是壞疽的誘因。如果處理及時，?？墒怪簤木蚁蘧趾褪蛊涑矢尚詨木摇Ｈ绻毖又睾蛪木姨幚聿划敚蜁箟乃婪秶鷶U大到趾跖關節(jié)以上。足背或趾底單獨出現(xiàn)壞疽者，多由外傷（搔破傷、針刺傷或不適當外科治療）而引起。壞疽范圍小和淺表者會呈干性壞疽；一旦有深層壞疽或伴有感染，就會形成濕性壞疽，常常是病情惡化的原因。壞疽感染嚴重者會引起全身性毒血癥反應。劇烈靜息痛是Ⅲ期患者最突出的表現(xiàn)。患者常抱足而坐、日夜難眠、食欲不振、機體耗損、精神恍惚；嚴重者患者語無論次，出現(xiàn)下意識動作。病久時會導致“精神性癔癥”，肢體嚴重萎縮，膝、髖關節(jié)屈曲攣縮而不能伸直。少數(shù)壞疽感染嚴重會出現(xiàn)患足喜涼怕熱，即使在寒冷季節(jié)，也會伸足于被外和愿垂足于床邊，即所謂“Buerger征”。小腿和足出現(xiàn)位置性水腫，創(chuàng)口滲液增多會加重感染。病變在上肢者，病情一般不嚴重。壞死范圍很少超越指掌關節(jié)，這與手指長，感染容易控制有很大關系。血栓閉塞性脈管炎病變又依據(jù)其病理變化過程又可分為活動期和穩(wěn)定期，具體如下：病變活動期：肢體缺血有進行性加重或突然加重，表現(xiàn)為組織瀕于壞疽的跡象，潰瘍和壞疽范圍擴大，靜息痛加劇，出現(xiàn)游走性淺靜脈炎（即沿靜脈疼痛，呈條索狀和皮膚色素沉著持久不退，或出現(xiàn)疼痛結節(jié)，瘀血。血液流變學、凝血學和免疫學檢測的陽性率明顯增高）。病變穩(wěn)定期：肢體缺血趨于穩(wěn)定或明顯好轉，潰瘍縮小或愈合，壞疽限局，分界明顯，疼痛緩解或消失，抗寒能力增強，皮溫升高，皮色改善，跛行癥狀減輕和距離延長，血流動力學、血液流變學、血凝學和免疫學檢測均有明顯改善或轉為陰性。2011年05月12日4247
0
0
-
王利新主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 張老板的遭遇四十歲不到的張老板生意有成，天天忙于各種應酬。 有一天在洗桑拿時，他突然大叫道：“ 哎呀，我的腳趾頭上怎么會有水泡？”，“明明水這么燙，怎么這只腳沒感覺到暖和”。張老板使勁的掐了一下自己的左腳，明顯發(fā)麻。新情況的出現(xiàn)使張老板覺得形勢不妙，第二天趕緊抽出時間去醫(yī)院看醫(yī)生。醫(yī)生看了張老板的腳后說：“你的腳生了一種比較嚴重的毛病，醫(yī)學上叫壞疽，是缺血造成的，什么時候開始不舒服的？”。張老板細細回想了一下，“記得不是特別清楚，好像半年前我就感覺到左腳有點疼，走路沒力氣，走路走多了疼的明顯。但是因為生意太忙，疼了就吃止痛藥應付過去。后來也習慣了，一直沒重視。”。“抽煙厲害嗎？”“一天兩包左右” “根據(jù)你的情況，你的腳應該是動脈缺血性病變，如動脈硬化閉塞證或脈管炎等造成的，需要住院進一步檢查確診，很可能要截肢。”張老板一聽立即傻眼了。住院后，一系列的檢查證實張老板左腳的壞疽是脈管炎造成的，最后左腳不得不全部截掉了。脈管炎怎么會如此可怕，它到底是一種什么病脈管炎全名叫血栓閉塞性脈管炎，又稱Buerger病。是一種以中小動脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和動脈腔內血栓形成為特征的慢性血管閉塞性疾病，從而引起閉塞遠側的組織缺乏充分的血液供應，好發(fā)于下肢。脈管炎的病因至今仍不清楚，吸煙是一條比較明確的致病因素，激素紊亂、感染、神經調節(jié)障礙也是可能的病因。目前較多的理論支持脈管炎是一種自身免疫性疾病，這也就是臨床上要用到激素來控制癥狀的原因。通常疼痛是脈管炎最突出的癥狀，隨著病情的進展逐漸加重。一開始是休息后可以減輕或消失，走路后加重，患者行走一定的距離后因為疼痛不得不停下來休息一陣，這就是常說的“間歇性跛行”。之后是休息后也不能緩解，夜間更加明顯，部分患者晚上屈膝抱足、徹夜難眠。到這時即使嗎啡類的止痛藥也是無能為力。但是，并不是所有的患者都會出現(xiàn)如此明顯的疼痛加重過程。因為脈管炎的炎癥可以影響到下肢神經的感覺功能，而缺血又使神經的感覺進一步下降。張老板就是這樣一個典型的例子，一開始他確實感覺到有腳痛，但他天天吃止痛藥，疼痛就不明顯，到后來神經功能損害了，疼痛自然也就減輕了。發(fā)涼和感覺異常也是脈管炎的常見癥狀：因為缺血，下肢體表溫度下降，患者感覺發(fā)涼、怕冷。神經損害后，不僅影響到痛覺，而且常會出現(xiàn)針刺、燒灼等異常感覺。還有一種常見癥狀是皮膚色澤改變：動脈缺血后皮膚變白；有些患者淺層血管張力減弱而皮膚變薄，還會出現(xiàn)潮紅或青紫。如何早期發(fā)現(xiàn)脈管炎大部分脈管炎進展較為緩慢，呈周期性發(fā)作，有時癥狀較為隱匿。早期的癥狀就是感覺下肢特別發(fā)冷，皮膚顏色變白，這在冬天更為明顯。這時患者就應去醫(yī)院檢查，查明到底是什么疾病引起的，或者僅僅是生理性的。夏天氣候變暖，雙腳發(fā)涼的感覺一般都有改善，而此時患者容易疏忽而耽誤了診斷。如何確診脈管炎臨床常用的檢查方法包括以下幾種：(1)光電容積描記：檢查患肢末段動脈供血情況，可以大致了解病變部位和程度，具有價廉、簡單、無創(chuàng)、可以重復檢查的特點。(2)超聲檢查：常用的是彩色雙功B超，特點與光電容積描記類似，但準確率較高。(3) 血管造影（DSA）檢查:是診斷脈管炎的金標準，造影的結果是與其他造成血管閉塞疾病鑒別的依據(jù)。但是該檢查費用較大，且有一定的危險性和創(chuàng)傷。⑷ 磁共振或CT等血管重建檢查：檢查效果與DSA相似，創(chuàng)傷和費用相對較小。另外患者多為青壯年男性，往往有嚴重吸煙史，當上述檢查有陽性結果同時有缺血的臨床表現(xiàn)即可診斷為脈管炎。得了脈管炎該如何治療一旦確診為脈管炎，怎么辦？是不是不治之癥，非?？膳履?？其實，脈管炎并不都可怕，有些可以治愈，有些也有非常好的治療效果的，可以緩解疼痛，減輕癥狀，通常應從以下幾個方面著手：1戒煙：戒煙的重要性是無論如何強調都不為過的，這是脈管炎治療的第一步，也是最重要的一部。同時是避免復發(fā)的最主要措施。可以這樣說，要腿就不要煙，有煙就沒有腿。被動吸煙同樣有害，也要盡量避免。2 藥物治療：藥物治療目前仍是治療脈管炎的主要方法。常用的藥物包括中成藥和西藥兩類。中成藥比較認可的是丹參和生脈注射液。西藥中目前比較肯定的是凱時（前列腺素一種血管擴張劑）。安步樂克和諾保思泰是兩種最近應用于臨床的新藥，效果亦不錯。有時候在控制急型發(fā)作時還需要用到激素。3手術治療：⑴動脈重建術： 血管的多處狹窄是脈管炎的一個顯著特點，這就決定了很難通過手術解決問題，手術不可能在每一個狹窄之間都架上橋。能夠接受手術治療的病人比例很小。⑵交感神經切除術： 此術迄今仍是治療此病的有效方法，能在一定程度解除血管痙攣和促進側支循環(huán)形成。4干細胞移植治療：目前國內外已經有應用干細胞移植治療脈管炎的報道。短期有一定的療效，但具體的機理仍不清楚，也缺乏長期的臨床驗證?；颊咛貏e應該注意的問題小心你的熱水袋：脈管炎易在冬天發(fā)病，因為冬天寒冷，易引起血管收縮，而開春以后隨著天氣的轉暖，血管擴張，癥狀也隨之減輕。在冬季發(fā)病時，患者多喜歡用熱水袋來取暖來改善疼痛和冷感。但這里存在一個非常矛盾的問題：適當?shù)谋卮_實可以改善上述癥狀，然而單純局部溫度升高增加了病變處組織的代謝和耗氧量，但總的血流不可能增加，事實上組織的缺氧程度是加重了。因神經損害后感覺明顯減退，部分病人甚至將滾燙的熱水袋長期直接放在腿上而沒有任何不適感，結果是燙壞了局部的皮膚和組織，導致了潰瘍。雪上加霜的是組織越缺血修復能力越差、抗感染能力越差。于是潰瘍擴大、逐漸感染、經久不愈……同樣，避免下肢的意外損傷也是這部分病人應該特別注意的，夏天穿的衣服較少較薄，更應注意安全。平時選擇鞋子應以寬松柔軟為宜，注意保暖防潮。注意衛(wèi)生：脈管炎患者每天應以溫水洗腳，趾甲不宜過長，腳氣等疾病應及早治療。適當運動：適當?shù)倪\動可以促進新生血管形成，但運動同時會造成局部耗氧量增加，應量力而行、逐步增加。Buerger氏運動就是一種適當而且有效的鍛煉方法：患者仰臥，抬高患肢45度l－2秒后，坐起垂足于床邊2－5秒，并活動足和趾十余次，然后再仰臥床上2秒。如此程序練習5－6次，每日數(shù)回。走路也是一種比較好的鍛煉方法，患者可以根據(jù)自己的情況走一定的路程，等腿出現(xiàn)輕微的疼痛后停下來休息一陣，緩解后繼續(xù)走直至下一次疼痛出現(xiàn)，一天可以走6－8個來回，逐天適當增加行走的距離，長期堅持，能有效的增加耐力。對于沒有潰瘍的患者，這兩種方法都可以進行。而當出現(xiàn)潰瘍后，Buerger氏運動就比較合適了。清淡飲食 保證營養(yǎng)：脈管炎患者飲食上沒有特殊禁忌，但也不宜吃辛辣、生冷等食物，可以多食瘦肉、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜、水果等，保證充分的營養(yǎng)和維生素的補充，這對促進潰瘍愈合尤為重要。同時保持心情愉快、情緒樂觀和積極主動的配合治療也是非常重要的。一般而言，脈管炎要經歷5年左右才會發(fā)展到最后的壞疽階段。如果早期診斷，積極配合治療，大部分的患者是能夠保住肢體的。張老板的不幸經歷雖然與他本身疾病的特點有關，但很大程度上也取決于沒有早期診治。記住一句話，可能的脈管炎同志，戒煙是第一要務。2011年03月19日6926
2
1
-
種振岳主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 一、 什么是個脈管炎？脈管炎醫(yī)學上全稱血栓閉塞性脈管炎，是一種累及血管的炎癥和慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢，尤其是下肢的中、小動、靜脈。極少數(shù)發(fā)生于腦、心、消化道等處的血管。我國各地均有發(fā)病，但以黃河以北地區(qū)為多見；在國外多發(fā)生于亞洲地區(qū)，歐美各國均少見?；颊呓^大多數(shù)為男性，好發(fā)于青年壯年。1908年，Buerger報道本病的病理變化，所以又稱Buerger氏病。二、 血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病原因是什么？真正的病因不清楚，但發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關的幾種因素：（1） 吸煙：吸煙與本病的發(fā)病機理也不清楚，但與疾病的發(fā)作有非常明確的關系。臨床上發(fā)現(xiàn)病人戒煙后，癥狀可好轉，病情易予穩(wěn)定，但如再次吸煙，癥狀又可加重。可能由于吸煙能引起血管收縮的緣故。（2） 性激素：本病多數(shù)患者為男性；且發(fā)病年齡又為青壯年，考慮與雄性激素有關。（3） 地理分布與寒凍：可能與寒冷可誘發(fā)血管痙攣有關。（4） 免疫學說：有研究表明脈管炎是在煙草過敏和其它因素的反復作用下的一種自身免疫性疾病。（5） 外傷：少數(shù)病人發(fā)病前有下肢損傷史，如壓傷、劇烈運動、長途行走等，發(fā)病可能與血管損傷有關。（6） 血液凝固性增高因素：此類病人的全血粘度和血漿度增高，紅細胞電泳時間減慢。三、 血栓閉塞性脈管炎 的主要臨床癥狀有哪些？如何診斷？其癥狀主要是由于肢體中小動脈阻塞而導致血流減少，肢體缺血引起。主要癥狀有：（1） 疼痛，早期主要是間歇性跛行，即當病人行走一定距離（50~500米不等）后感小腿或足部肌肉脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行直，則疼痛加重，最后被迫止步。休息片刻后，疼痛緩解，再行走后疼痛又復出現(xiàn)。晚期病情進一步加重，病人?？沙霈F(xiàn)靜息痛。此種疼痛非常劇烈，經久不息，夜間為甚。病人日夜屈膝抱足而坐，徹夜不眠。游走性血栓性淺靜脈炎：約40%的病人在發(fā)病前或發(fā)病過程中，在小腿或足部反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。常呈紅色條索，結節(jié)狀，伴有輕度疼痛。 （2）肢體營養(yǎng)障礙肢體長期缺血，引起肢體營養(yǎng)障礙，主要表現(xiàn)趾甲生長緩慢，增厚變形，皮膚干燥，色潮紅或紫紅，汗毛脫落，小腿或足部肌肉萎縮。晚期可出現(xiàn)肢體潰瘍或壞疽。且多屬干性壞疽。壞疽可分為三級：I級：壞疽局限于趾（指）部；II級：壞疽延及趾跖（指掌）關節(jié)及跖（掌）部；III級：壞疽延及足跟，踝關節(jié)以上；根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重，可將病程分為三期： 第一期局部缺血期：病情屬早期階段。包括間歇性跛行和游走性血栓性淺靜脈炎。第二期營養(yǎng)障礙期為進展期：主要為靜息痛及肌肉萎縮等。第三期組織壞死期：為晚期。主要為肢體遠端潰瘍及壞疽。診斷要點：（1）男性青壯年多見，以20~40歲最多，女性甚少見。病人多嗜煙。（2）初發(fā)時常為單側下肢，以后可累及對側下肢，嚴重時上肢也可受累。（3）有下肢慢性動脈缺血的臨床表現(xiàn)。癥狀多從肢端開始，短期內可發(fā)展到小腿或前臂。患肢抬高后蒼白，下垂后潮紅或瘀紫。用手指壓迫趾（指）端皮膚或趾（指）甲，局部皮膚或甲床毛細血管回復時間緩慢?；贾惚郴?和脛后動脈、國動脈搏動減弱或消失。少數(shù)股淺動脈也累及。（4）下肢有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)。（5）病情可呈周期性穩(wěn)定和發(fā)作反復交替，肢端循環(huán)逐趨惡化，發(fā)生壞疽。（6）一般無高血壓，高血脂，動脈硬化或糖尿病等病史。三、血栓閉塞性脈管炎的治療（1）一般療法：①戒煙，防止寒冷，潮濕，患肢適當保暖，但不宜熱敷或熱療等。 ②足部運動（2）藥物治療：①中草藥 ②擴血管藥物 ③抗感染 ④支持療法 ⑤激素（3）高壓氧治療（4）手術治療： ①腰交感神經節(jié)切除術 ②動脈血栓內膜剝除術 ③動脈旁路移植術 ④大網膜移植術 ⑤肢體遠端靜脈動脈化手術2011年02月21日4877
0
0
-
孫蓬主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 血管外科 血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO；國內常簡稱脈管炎）是一種以中、小動脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動脈腔內血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。其主要累及四肢中、小動靜脈，尤其是下肢。多為青年和中年男性吸煙者。此病由美國醫(yī)生Leo Buerger在1908年發(fā)現(xiàn)并命名。所以又稱為“Buerger’s病”。1879年德國外科醫(yī)生von Winiwarter報道其有“動脈內膜炎和靜脈內膜炎、動脈腔閉塞”。Buerger’s 病的病因不明。一般認為與以下因素有關：1、 吸煙：絕大多數(shù)患者有長期吸煙嗜好，患者戒煙后癥狀好轉。2、 性激素：90%為男性，可能與男性激素有關。3、 寒冷、潮濕、外傷。4、 自身免疫功能紊亂。5、 血液凝固性增高。 血栓閉塞性脈管炎的臨床分期：1、局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，開始出現(xiàn)間歇性跛行，通常行走500米后出現(xiàn)小腿后側疼痛，休息數(shù)分鐘后緩解。檢查可發(fā)現(xiàn)皮膚溫度降低，色澤較蒼白，足背或脛骨后動脈搏動減弱，可反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。2、營養(yǎng)障礙期：患肢上述癥狀逐步加重，跛行明顯，最后轉為持續(xù)性靜息痛，夜間更加劇烈。皮膚溫度顯著下降，更加蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無汗、趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛骨后動脈搏動消失。3、壞疽期：癥狀更加嚴重，患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木遥弁磩×?，患肢日夜屈膝撫足而坐?治療原則：1、 改善血液供應。2、 減輕疼痛。3、 促進潰瘍愈合。非手術治療方法：戒煙、保暖、擴血管藥物、抗凝藥物、抗栓藥物、高壓氧。 手術治療方法：1、 動脈血栓內膜切除術。2、 動脈旁路移植術。3、 分期動脈-靜脈轉流術。4、 促血管形成藥物。 患者自我防護的建議：1、戒煙。2、口服抗凝藥物。3、避免皮膚損傷。旁路轉流術，救治脈管炎患肢效果好 一般先進行患肢血管CTA檢查，判斷動脈閉塞的部位及范圍，流入道及流出道的情況，小腿的脛骨前動脈、脛骨后動脈以及腓動脈的通暢情況。在尚有遠端流出道的情況下，推薦進行自體靜脈旁路手術。 例如：患者腘動脈閉塞，而股淺動脈及脛骨后動脈通暢?？梢圆捎米泽w大隱靜脈作為架橋血管，一端連接到患肢大腿的股淺動脈，另一端連接到小腿脛骨后動脈，重新恢復患肢的動脈血液供應，改善足部末梢血液供應。血管旁路架橋方法的優(yōu)點：1、 采用自體大隱靜脈，節(jié)省費用、避免排斥反應、增加遠期通暢率。2、 架橋時繞過病變段動脈，避免病變侵犯架橋血管。2010年11月24日11699
1
0
脈管炎相關科普號
張望德醫(yī)生的科普號
張望德 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院
血管外科
4482粉絲133.8萬閱讀
李濤醫(yī)生的科普號
李濤 主治醫(yī)師
深圳市第二人民醫(yī)院
血管外科
139粉絲3.9萬閱讀
王瑞華醫(yī)生的科普號
王瑞華 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院
血管外科
3271粉絲27.8萬閱讀