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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是血栓閉塞性脈管炎？ 血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢，尤其是下肢的中、小動、靜脈。極少數(shù)發(fā)生于腦、心、消化道等處的血管。我國各地均有發(fā)病，但以黃河以北地區(qū)為多見；在國外多發(fā)生于亞洲地區(qū)，歐美各國均少見?；颊呓^大多數(shù)為男性，好發(fā)于青年壯年。1908年，Buerger報道本病的病理變化，所以又稱Buerger氏病。 血栓閉塞性脈管炎是什么原因引起來的？ 本病的病因至今尚不完全了解，一般認(rèn)為是由多種綜合因素所至。吸煙、寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良和性激素異常一直被認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關(guān)系尤為密切。近十多年來，免疫因素受到重視。通過對本病體液免疫、細胞免疫及免疫病理學(xué)的觀察，不少學(xué)者認(rèn)為，本病為一自身免疫性疾病。 血栓閉塞性脈管炎有什么表現(xiàn)？如何診斷？本病起病隱匿，病理進展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經(jīng)數(shù)年后才趨嚴(yán)重。病程的演變，根據(jù)肢體缺血的程度，可分為三期：一期（局部缺血期） 為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當(dāng)患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失，腘動脈、股動脈搏動亦可減弱。三期（組織壞死期）除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。以上分期是為了辨別病情輕重、病程不同階段，便于掌握相應(yīng)而有效的治療。但分期不是一成不變的。若病變發(fā)展，癥狀可加重，如能及時治療，側(cè)支循環(huán)建立，局部血供改善，癥狀可以緩解，病情可以好轉(zhuǎn)，期、級別都可改變。血栓閉塞性脈管炎的診斷主要依靠臨床，不能依靠實驗室檢查結(jié)果確診。血栓閉塞性脈管炎的第一個表現(xiàn)大都是年齡低于40歲，患者典型的主訴為手足循環(huán)障礙導(dǎo)致的發(fā)涼、麻木、疼痛，患者常常已經(jīng)出現(xiàn)肢端壞疽。血管造影能夠確診臨床懷疑的血栓閉塞性脈管炎患者。5 血栓閉塞性脈管炎可以并發(fā)哪些疾病？血栓閉塞性脈管炎可并發(fā)神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽，大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。細菌所產(chǎn)生的毒素或其它毒素進入血循環(huán)而產(chǎn)生的全身性中毒癥狀稱為毒血癥。6得了血栓閉塞性脈管炎是不是要臥床靜養(yǎng)? 血栓閉塞性脈管炎患者因適當(dāng)加強鍛煉，以促使側(cè)枝循環(huán)更好地建立，從而改善患肢供血?？稍囉貌疇柛襁\動法，即患者平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動。反復(fù)做上述鍛煉20分鐘，每天數(shù)次。血栓閉塞性脈管炎患者是不是都要截肢?血栓閉塞性脈管炎是慢性缺血性病變,進展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經(jīng)數(shù)年后才趨嚴(yán)重,因此 加強功能鍛煉和積極治療可以有較好的療效,有統(tǒng)計表明:血栓閉塞性脈管炎患者的5年截肢率為20-30％，但期望壽命與正常人群類似。 血栓閉塞性脈管炎如何預(yù)防？ 不抽煙、不飲酒，心情舒暢，以飽滿的激情、充沛的精力去生活、學(xué)習(xí)、工作，寒冷季節(jié)宜注意身體保暖，尤其四肢。飲食、起居有節(jié)，發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時到醫(yī)院診斷，并積極治療。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。血栓閉塞性脈管炎該如何治療？ 治療目的為緩解靜息痛，促進潰瘍愈合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴(yán)格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進入靜止期。防止受冷和外傷，也不能過熱，以免組織需氧量增加。保守治療包括：使用抗血小板、抗凝、類固醇和免疫抑制藥物,高壓氧療法增加肢體的供氧。使用溶栓藥物尚有爭議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。手術(shù)療法包括:腰交感神經(jīng)切除術(shù),血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，截肢術(shù)。 除此之外還有創(chuàng)傷小的方法治療血栓閉塞性脈管炎嗎？ 下肢動脈硬化閉塞癥的治療正逐步向微創(chuàng)手術(shù)-經(jīng)皮腔內(nèi)血管手術(shù)和基因治療、自體外周血干細胞移植術(shù)方向發(fā)展，前景令人鼓舞，這些微創(chuàng)手術(shù)有可能逐漸代替常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)。出院后有哪些注意事項？出院后應(yīng)注意以下3個方面：1、運動鍛煉：跑步機鍛煉和行走是治療跛行最有效的運動。運動強度：行走速度應(yīng)設(shè)定在3～5分鐘即誘發(fā)出疼痛跛行癥狀時的速度，在這一負(fù)荷下行走至產(chǎn)生中等程度的疼痛癥狀，然后站立或坐下休息使癥狀緩解，而后繼續(xù)上述行走。運動持續(xù)時間：在每節(jié)運動過程中應(yīng)該重復(fù)運動-休息-運動過程。最初鍛煉時需進行總計35分鐘的行走，隨后每次鍛煉增加5分鐘直到完成總計50分鐘的行走，并以此強度和時間鍛煉下去。運動頻率：每周鍛煉3～5次。2、生活習(xí)慣及危險因素控制：戒煙、酒，低鹽低脂飲食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血紅蛋白在7％以下，控制血壓140/90mmhg以下，若合并糖尿病或腎疾病則應(yīng)控制血壓于130/80mmHg以下。3、出院后需要長期口服的抗血小板、改善微循環(huán)的藥物，并定期復(fù)查血液凝血指標(biāo)，調(diào)整口服藥用量，避免過量服用導(dǎo)致出血。2008年11月16日
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