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龔學軍副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普外科胰腺外科 患者： 我于2008年患急性胰腺炎、經(jīng)衡陽縣洪市中心醫(yī)院住院冶療、有所好轉(zhuǎn)、2010年發(fā)作一次、去年又發(fā)作一次、在花都第二人民醫(yī)院治療、醫(yī)生說是慢性胰腺炎、近段時間總感腹不適、經(jīng)檢查胰頭稍增大、考慮慢性膽囊炎、淀粉酶109 龔大夫：吃那些藥物會有幫助？中南大學湘雅醫(yī)院普通外科龔學軍：你好，對于反復發(fā)作的胰腺炎最重要的就是明確診斷，弄清楚病因非常關鍵，較為常見的有：膽源性、酒精性、高脂血癥性等，需要完善進一步檢查，只有針對病因作出相應處理才有可能使胰腺炎不再復發(fā)?；颊撸糊彺蠓颍涸缟虾?！我是酒精性胰腺炎、請問您吃什么藥可以調(diào)理？以后會不會發(fā)展成胰腺癌？中南大學湘雅醫(yī)院普通外科龔學軍：你好，根據(jù)你的情況可能是慢性胰腺炎反復急性發(fā)作，我不太清楚你的病因是如何確定的。作為慢性胰腺炎患者常反復發(fā)作左上腹痛，且向背部、兩脅、肩胛放射，伴有惡心嘔吐，腹脹腹瀉等癥。常因飽食、飲酒誘發(fā)或加重。慢性胰腺炎急性發(fā)作應立即去醫(yī)院，慢性期則可在家庭調(diào)養(yǎng)，重點在預防急性發(fā)作，其次是選用家庭能辦到的簡便的天然藥物促進其康復。 一、嚴禁酒，吃低脂 飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者。 二、富營養(yǎng)，食勿飽 慢性胰腺炎易脂瀉（稍吃油葷即腹瀉），加之長期難以根治，故患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應吃富含營養(yǎng)的食物，如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜適當多吃，但每頓不能過飽，吃七、八分飽即可。（若合并有糖尿病者，則應適當控制碳水化合物的攝入）。飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫，故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。調(diào)味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌，加重胰腺負擔。水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。易產(chǎn)氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。2012年06月20日
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劉紅山主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 中華醫(yī)學會消化病學分會 慢性胰腺炎(CP)是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續(xù)性損害,其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復發(fā)作的上腹疼痛,胰腺外分泌功能不全為主要癥狀,可合并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石,胰腺假性囊腫形成。國內(nèi)缺乏流行病學方面的統(tǒng)計資料。一、CP的病因CP的病因較多,且存在地區(qū)差異。(1)常見病因:酗酒與CP關系密切。資料表明我國與西方國家不同,膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一。(2)其他病因:高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常(如胰腺分裂癥、囊性纖維化等)、甲狀旁腺功能亢進等。有10%～30%的CP病因不能明確,稱特發(fā)性CP。二、CP的診斷1.臨床表現(xiàn):臨床癥狀仍是診斷CP的重要依據(jù),輕度CP無明顯特異性臨床表現(xiàn)。中、重度CP臨床表現(xiàn)包括:(1) 腹痛、腹脹、黃疸等。腹痛是CP的主要臨床癥狀,初為間歇性,后轉(zhuǎn)為持續(xù)性,多位于上腹部,可放射至背部或兩肋。腹痛常因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發(fā)。(2)消化吸收不良、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。(3)并發(fā)癥可有糖尿病、胰腺假性囊腫、腹水、胰瘺、消化道梗阻及胰源性門脈高壓癥等。2.體征:可有輕度壓痛。當并發(fā)巨大假性囊腫時可捫及包塊。當胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段,可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙導致消瘦,亦可出現(xiàn)并發(fā)癥有關的體征。3.影像診斷: (1) 腹部X線片可有胰腺鈣化。(2) 腹部B超:根據(jù)胰腺形態(tài)與回聲及胰管變化可作為CP的初篩檢查,但診斷的敏感性不高。(3) 超聲內(nèi)鏡(EUS):對CP的診斷優(yōu)于腹部B超,診斷敏感性達80%。聲像圖表現(xiàn)主要有胰實質(zhì)回聲增強、主胰管狹窄或不規(guī)則擴張及分支胰管擴張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。(4) CT/MRI檢查: CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴張或胰周胰腺假性囊腫等改變。MRI對CP的診斷價值與CT相似,但對鈣化和結(jié)石遜于CT。(5) 胰膽管影像學檢查:是診斷CP的重要依據(jù)。輕度CP:胰管側(cè)支擴張/阻塞(超過3個) ,主胰管正常;中度CP:主胰管狹窄及擴張;重度CP:主胰管阻塞,狹窄,鈣化,有假性囊腫形成。胰膽管影像檢查主要方法有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP)。4.實驗室檢查: (1)急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測定及糖耐量試驗可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA1929增高,但升高幅度一般較小,如明顯升高,應警惕合并胰腺癌的可能。(2) 胰腺外分泌功能試驗。胰腺外分泌功能檢查理論上是診斷CP的重要依據(jù),但目前國內(nèi)外開展的各種試驗敏感性較差,僅在中、重度CP才有變化,因而臨床價值有限,僅有胰腺外分泌功能改變,不能診斷為CP。有條件的單位應盡可能開展此項工作并尋找更為敏感、特異的胰外分泌功能檢查方法。5.病理變化: CP的病理改變:早期可見散在的灶狀脂肪壞死,小葉及導管周圍纖維化,胰管分支內(nèi)有蛋白栓及結(jié)石形成。在進展期,胰管可有狹窄、擴張改變,主胰管內(nèi)可見嗜酸性蛋白栓和結(jié)石。導管上皮萎縮、化生乃至消失,并可見大小不等的囊腫形成,甚至出現(xiàn)小膿腫。隨著纖維化的發(fā)展,可累及小葉周圍并將實質(zhì)小葉分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀,而被纖維組織包裹的胰島體積和數(shù)量甚至會有所增加,偶爾會見到殘留導管細胞芽生所形成的類似于胚胎發(fā)生時的胰島細胞樣組織,類似于肝硬化時假小葉的形成。晚期,病變累及胰腺內(nèi)分泌組織,導致大部內(nèi)分泌細胞減少,少數(shù)細胞如A細胞和PP細胞相對增生,隨著病變的進一步發(fā)展,多數(shù)胰島消失,少數(shù)病例胰島細胞顯著增生,呈條索狀和叢狀。胰腺標本的獲取:手術(shù)活檢是最理想的標本,但通常難以獲得;經(jīng)超聲(腹部、EUS)或CT引導下的穿刺活檢是最常用的方法。三、CP的診斷標準在排除胰腺癌的基礎上,建議將下述4項作為CP的主要診斷依據(jù): (1) 典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀); (2) 病理學檢查; (3) 影像學上有CP的胰膽改變征象; (4) 實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。第1項為診斷所必須,第2項陽性可確診, 1+3可基本確診, 1+4為疑似病人。四、CP診斷流程1.詳細詢問病史:包括家族史、既往病史、酒精攝入量等,盡可能明確其病因。2.診斷流程如圖1所示:對有典型癥狀的病人,應盡可能作胰腺(或胰管)的影像和外分泌功能檢查,力求達到基本確診水平。對疑似病人應做影像學檢查,影像學檢查陰性的病人,有條件的單位可做病理檢查。圖1 CP診斷的流程圖 五、CP處理原則CP以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點,如病因明確,應進行病因治療。1.一般治療: CP患者須絕對戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間應嚴格限制脂肪攝入。必要時可給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對長期脂肪瀉病人,應注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸,適當補充各種微量元素。2.內(nèi)科治療: (1)急性發(fā)作期的治療:臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似,其治療亦與急性胰腺炎大致相同。(2)胰腺外分泌功能不全的治療: ①對于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉,主要應用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中,應選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊,低活性的胰酶制劑對治療胰腺外分泌功能不全無效。保持胰酶活性的最佳pH值應>610(當pH<410時,脂肪酶等活性會失活)。故在服用胰酶同時可給予質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑酸藥,以增強胰酶制劑的療效,并加強止痛效果。②患者應限制脂肪攝入并提供高蛋白飲食,脂肪攝入量限制在總熱量的20%～50%以下,一般不超過50～75g/d。嚴重脂肪瀉患者可靜脈給予中長鏈三酰甘油。(3)伴糖尿病的患者,按糖尿病處理原則處理。(4)疼痛的治療: ①一般治療:對輕癥患者,大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時緩解。②止痛藥物:使用抗膽堿能藥物對輕者可能達到止痛效果。疼痛嚴重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。③抑制胰酶分泌:胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長抑素及其類似物,H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑對減輕腹痛有一定療效。④抗氧化劑:對于酒精性CP患者,應用抗氧化劑(如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸)后可緩解疼痛。⑤對于頑固劇烈疼痛,藥物治療無效者,可在CT、EUS誘導下作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對并有胰管狹窄、胰管結(jié)石者可在內(nèi)鏡下作相應治療。⑥如上述方法無效時,應考慮手術(shù)治療。3.內(nèi)鏡治療: CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓,緩解胰性疼痛、提高生活質(zhì)量。有胰管結(jié)石者,可切開取石;并發(fā)胰腺假性囊腫者可作內(nèi)鏡下的引流術(shù)或置入胰管支架。4.外科治療:手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。(1)急診手術(shù)適應證:假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時,如感染、破裂及出血。(2)擇期手術(shù)適應證: ①頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者; ②并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結(jié)石者內(nèi)鏡治療無效或不能實施內(nèi)鏡治療者; ③伴有可手術(shù)治療的膽道疾病,如結(jié)石、膽管狹窄; ④CP引起難以消退的阻塞性黃疸; ⑤不能排除胰腺癌者。手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對病因的有關手術(shù)等。2012年03月01日6896
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點;強調(diào)以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進行病因治療和對癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。目前，多數(shù)治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。 1.一般治療 (1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒，避免暴飲暴食。 (2)慎用某些可能與發(fā)病有關的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。 (3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補充?？偀崃康?0%應由糖供給，每天補充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應為動物蛋白，如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應強調(diào)補充水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進入門靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長鏈脂肪酸有強烈的刺激作用，不宜使用。對長期脂肪瀉患者，應注意補充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K 及B 族維生素，適當補充各種微量元素。對少數(shù)胰腺外分泌功能嚴重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營養(yǎng)(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP 治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持數(shù)年的報道。 (4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應進行嚴密監(jiān)護并選用生長抑素等藥物積極治療。 2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導致麻醉止痛劑的成癮。 (1)腹痛的原因： ①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類似，但一般后續(xù)發(fā)作時的腹痛程度較第1、第2 次為輕。 ②神經(jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解，當髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細胞在神經(jīng)周圍聚集，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無痛患者。 ③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復正常。 ④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關，具體見“并發(fā)癥及其處理”。 (2)治療：腹痛的治療應根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時間而定。對部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有： ①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴重，確實影響生活質(zhì)量者，可酌情應用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi 括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時，應盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時，注意防止便秘，而且，因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。 ②減少胰腺實質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時，其治療與急性胰腺炎相同，尚無預防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。 ③禁酒：禁酒是必須的，尤其對于酒精性胰腺炎，絕對禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。 ④降低胰管內(nèi)壓力： A.抑制分泌： a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2 受體阻滯藥：若胰液分泌過多導致胰管內(nèi)壓力過高而引發(fā)疼痛，則使用PPI 或H2 受體阻滯藥可通過減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)pH 提高至4.5 以上而預防胰源性疼痛。 b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴重腹痛患者的最初治療。治療機制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過抑制反饋回路，調(diào)節(jié)CCK 的釋放，而CCK 是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK 失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK 介導的胰腺分泌。療效評價：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對安慰劑有應答率。其療效差的一個原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。 c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機雙盲研究中，每餐前給予200μg 的奧曲肽，連續(xù)4 周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規(guī)使用。 B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù)：使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi 括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater 壺腹乳頭口1～2 點處切3～10mm 長，與膽管括約肌切開術(shù)不同，后者是在11～12 點之間切開。括約肌切開后，可繼續(xù)進行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應使支架通過狹窄最遠端，并盡量放置較大直徑的支架。療效評價：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)對于大多數(shù)病例來說，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對一部分病例則行之有效。有一組報道，對于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個問題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學變化，而且，其遠期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進一步的前瞻性隨機對照試驗的觀察研究。 C.手術(shù)治療： 對于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow 術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。胰管減壓術(shù)對于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1 年內(nèi)復發(fā)，可能是由于次級胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對于胰空腸吻合術(shù)無效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。有報告認為，早期通過減壓手術(shù)疏通胰管，可以預防隨后的胰腺擴張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無效的具有腹痛和胰管擴張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。 ⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時。使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應答的患者中，其癥狀常在2～6 個月內(nèi)復發(fā)，但再次治療有效。 ⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進一步觀察研究。 總結(jié)：對于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來說，內(nèi)科治療并不滿意;內(nèi)鏡治療前景樂觀，但有待進一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗，比較分析其效果;通過改善神經(jīng)傳導一般無效，但可對其方法進行改進。 多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強有力的治療。若患者每3～6 個月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護胰腺功能，但不能因此認為其適應證可以放寬。2011年04月29日11020
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劉威主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 普外肝膽胰專科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我兒子29歲，發(fā)這個病已有5-6年，每次都是到醫(yī)院住院打針控制了病情就回家了，前幾年，一年大約住一次院，飲食也還正常，但從今年下半年開始，時常發(fā)病，現(xiàn)在已經(jīng)一二個月不能正常吃飯，吃東西就嘔吐，昨天連喝水都嘔，我們都是是湖南岳陽人，就在當?shù)氐尼t(yī)院就診的，這幾次住院后血淀粉酶和尿淀粉酶的值都降不下去。照了CT片說是胰腺頭胰腺尾和胰腺管都有結(jié)石，還有假性囊腫。 在當?shù)蒯t(yī)院住院，打針消炎，主要是頭胞、替硝唑、奧曲肽和護胃的藥，但沒有效果，回家?guī)滋炀陀謺l(fā)病，現(xiàn)在人消瘦得特別厲害，不能正常的飲食。 請問：我兒子的病如果要做手術(shù)的話在哪里做最好，費用大約是多少?如采取保守治療的話用什么藥物？湘雅二醫(yī)院普外科（肝膽胰外科）劉威：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石常見于長期飲酒或反復發(fā)作急性胰腺炎的患者，通常發(fā)病年齡在40歲以上。由于胰腺炎反復發(fā)作導致胰管狹窄，胰液引流不暢形成胰管結(jié)石，胰管結(jié)石反過來堵塞胰管，導致胰腺炎反復發(fā)作，形成惡性循環(huán)，最后將導致胰腺纖維化，胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，表現(xiàn)為頑固性的上腹痛和背痛，消化吸收障礙，消瘦，晚期可出現(xiàn)糖尿病，如果不阻斷這種惡性循環(huán)預后較差。另外，少部分慢性胰腺炎有癌變風險。治療這種疾病的方法有多種，但形成胰管結(jié)石后，絕大多數(shù)都需要手術(shù)干預，進行胰管切開取石，胰管空腸內(nèi)引流手術(shù)，少部分慢性胰腺炎晚期或懷疑惡變的患者需要進行部分或全胰切除。你兒子在岳陽做了CT證實為胰頭，胰體尾結(jié)石以及假性囊腫，在急性發(fā)作控制后，建議在大醫(yī)院進行MRCP檢查，了解病變的詳細情況，從而設計手術(shù)方式和手術(shù)時機。ERCP下經(jīng)十二指腸乳頭行胰管的結(jié)石套取僅僅適合于少部分病人，而且沒有十二指腸鏡下胰管切開的說法，僅僅有十二指腸鏡下乳頭切開，在通過切開的乳頭進行胰管的造影和嘗試取石，但多數(shù)難以奏效。對于你所說的情況比較難達到，因為在胰頭和胰尾都有結(jié)石的情況下，結(jié)石幾乎不可能取干凈，而且在存在假性囊腫的情況下，反復的造影和取石有導致胰腺炎加重甚至重癥胰腺炎的風險。建議檢查MRCP及胰腺密掃雙期CT后，考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式依檢查結(jié)果而定。內(nèi)鏡下膽胰管造影和治療（ERCP）的適應癥很廣泛，常見于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，梗阻性黃疸的診斷和治療。十二指腸鏡下乳頭切開進行膽總管結(jié)石的套取治療膽管結(jié)石；胰頭癌、膽管癌、壺腹部腫瘤等導致黃疸后進行膽管支架的放置進行微創(chuàng)減黃；十二指腸鏡下胰管支架放置進行胰管引流等等；手術(shù)通過局麻下進行，有一定的不適，耐受差的患者可以選擇全麻下進行，手術(shù)有一定的風險，可能發(fā)生的并發(fā)癥常見有胰腺炎，膽管炎，出血，穿孔等等。通過十二指腸鏡下的這些治療，可以使患者免除傳統(tǒng)手術(shù)帶來的痛苦和風險，顯著縮短恢復時間，對于較復雜病例可以短期內(nèi)反復進行。2010年11月17日14052
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