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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 患者女性，58歲，特發(fā)性門脈高壓癥，外院檢查是胃底部粗大的曲張靜脈團合并胃腎分流，出血風險大，且存在內(nèi)鏡下治療禁忌?；颊咂⑴K顯著增大，白細胞、血小板顯著降低，脾功能亢進重。輾轉就診多家醫(yī)院，未確定合適的診療方案，最后于我院住院，行脾部分切除斷流術，術后恢復順利出院。術后3月復查，患者精神狀態(tài)好，體力好，進食好?；炇景准毎⒀“寤謴驼?，剩余脾臟存活良好。胃底粗大曲張靜脈團消失、胃腎分流消失。手術治療效果很好。下面顯示的是患者術前術后的對比資料:患者是個特發(fā)性的門脈高壓，胃底部特別粗大的曲張靜脈團，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及時，患者可能出現(xiàn)失血性休克而死亡。這么一個特別粗大的曲張靜脈團，就相當于一顆定時炸彈，讓患者吃不好睡不香，又擔心又焦慮。這個曲張靜脈團有胃腎分流，胃鏡治療有異位栓塞的風險，使得常規(guī)的內(nèi)鏡下治療沒法去降低出血風險，就算真的出血了，作為最為有效的止血手段之一的內(nèi)鏡下治療也沒法去止血。使得這類患者，有問題，沒有特別簡單有效的解決方法。更加加重了患者的憂慮。針對門脈高壓合并有胃底粗大曲張靜脈團合并胃腎分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除斷流術，同時解除了胃底粗大的曲張靜脈團合并胃腎分流，降低了出血風險。同時也解決了脾大脾亢問題，可謂一舉兩得。手術效果是立竿見影。對于這種疾病，我們的門脈高壓癥外科?？疲e累了大量的外科診療經(jīng)驗。對于這類患者，是一個福音。01月09日
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 肝癌合并門脈高壓的治療，相對單純的肝癌以及單純的門脈高壓癥來說，比較棘手！國內(nèi)大部分的門脈高壓癥患者都有較為嚴重的肝硬化，肝功基礎不好。門脈高壓癥導致白細胞、血小板顯著降低，患者凝血功能會受到一定影響，增加了有創(chuàng)治療的出血風險。同時門脈高壓合并食道胃底的靜脈曲張，讓患者時刻有嘔血或者黑便的風險。這個時候，如果肝臟再長了肝癌，對于肝癌的治療，其因為肝硬化、門脈高壓等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，門脈高壓癥重，對于肝癌切除來說，圍手術其出血風險、肝功能不全風險大大增加。手術條件達不到時，為了保證安全，盡量不選擇手術切除。退而求其次的辦法有肝癌介入、熱消融或者靶向免疫治療，但是如果肝硬化重、門脈高壓癥嚴重，肝癌的介入、熱消融以及靶向免疫治療都會受到影響。對于肝癌合并門脈高壓癥的患者，既然手術、介入、熱消融以及靶向免疫都會受到影響，那么這種狀況下，什么樣的治療方式比較合適嗎？針對肝癌，我們的治療目標是滅活腫瘤或者控制腫瘤，前提是保證安全。對于門脈高壓癥，患者面臨的問題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、脾大脾功能亢進。我們需要降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾功能亢進。前提也是保證安全。當肝癌合并門脈高壓癥的時候，合適的治療方式就是同時或者分階段達到肝癌以及門脈高壓癥的治療目標。當患者肝功能基礎可的時候，我們可以通過脾（部分）切除斷流術，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險，解決脾大脾功能亢進。術中可以通過手術切除或者消融滅活腫瘤。到底是切除還是消融，取決于術中的處置能保證術后不發(fā)生肝功能不全。同時處置的好處在于一個手術解決了兩個問題。而且因為術后患者食道胃底曲張靜脈破裂出血風險大大降低、白細胞血小板恢復正常，患者術后如果發(fā)生腫瘤的復發(fā)，患者有條件進一步做肝臟的介入/消融等局部治療，也有條件用靶向、免疫等系統(tǒng)治療。手術不僅治療了肝癌，而且還為肝癌的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。如果患者門脈高壓癥比較重，肝功基礎不能耐受同時處理肝癌和門脈高壓癥。我們可以采取分階段進行處置的方式。首先采用脾（部分）切除斷流術，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾亢。術后患者肝功能會好轉，同時因為白細胞、血小板恢復正常了。二期我們可以再針對肝癌采取介入/消融/手術切除等治療。這種分階段的處置方式最后也是達到了滅活或者控制肝癌，同時降低了食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決了脾大脾功能亢進。下面是一個肝癌患者，同時有門脈高壓癥合并胃底曲張靜脈、胃腎分流、巨脾、脾功能亢進。針對肝癌采取了微波消融，針對門脈高壓癥，做了脾部分切除術、胃腎分流離斷術。術后三月復查，肝癌完全滅活，胃底曲張靜脈團消失，脾臟恢復正常，白細胞、血小板恢復正常。一次手術治療，一刀解決了所有問題。2024年11月08日63
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 普萘洛爾和卡維地洛在治療門靜脈高壓癥時有以下不同：?一、作用機制?1.普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，主要通過降低心輸出量、減慢心率，減少內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈壓力。2.卡維地洛：是一種非選擇性β受體阻滯劑兼具有α1受體阻滯作用。除了降低心輸出量和減慢心率外，其α1受體阻滯作用可進一步擴張血管，降低門靜脈阻力，對降低門靜脈壓力效果可能更顯著。?二、療效?1.降低門靜脈壓力程度：一般認為卡維地洛在降低門靜脈壓力方面可能比普萘洛爾更有效。2.個體差異：不同患者對兩種藥物的反應可能不同，具體療效因人而異。?三、副作用?1.普萘洛爾：常見副作用有心動過緩、低血壓、乏力、頭暈等。由于其對β2受體也有阻滯作用，可能加重支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。2.卡維地洛：除了可能出現(xiàn)與普萘洛爾類似的副作用外，因具有α1受體阻滯作用，可能導致體位性低血壓發(fā)生率相對較高。但對支氣管痙攣的影響相對較小，在一定程度上可用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。?四、用法用量?1.普萘洛爾：一般從小劑量開始，逐漸增加劑量至能耐受的最大劑量，以達到降低門靜脈壓力的目的。2.卡維地洛：同樣需從小劑量起始，根據(jù)患者的耐受情況和治療反應逐漸調(diào)整劑量。2024年10月04日1209
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 患者中年男性，肝豆狀核變性病史多年，口服硫酸鋅片、二巰丁二酸膠囊治療?；颊唛g斷黑便，長年貧血，化驗顯示血色素顯著降低，白細胞、血小板顯著降低。凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度下降。胃鏡檢查是食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。腹部影像學檢查示肝硬化明顯，巨脾。因食道胃底靜脈重度曲張導致反復黑便及巨脾導致腹脹、白細胞血小板顯著降低，給予行脾部分切除斷流術，解除脾大脾功能亢進，保留部分脾臟功能，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險。手術順利，術后恢復順利出院。術后4月再次入院復查。患者精神狀態(tài)好，進食增加，體力明顯增加，腹脹消失，未再黑便，白細胞、血小板恢復正常，血色素恢復正常，凝血功能恢復正常。肝功能可。食道內(nèi)外靜脈曲張較前緩解，剩余脾臟維持在正常大小范圍，存活良好。治療效果不錯。2024年06月12日68
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性47歲，乙肝并酒精性肝硬化門脈高壓脾功能亢進亢進，白細胞1.87，血小板52，近期曾因合并消化道出血行內(nèi)鏡下套扎治療。治療前脾臟明顯增大，脾動脈增粗，合并脾動脈盜血綜合癥。行脾動脈主干栓塞限流術，在脾動脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動脈血流。術后復查見脾大片缺血梗死灶，脾動脈盜血減輕。復查血常規(guī)提示白細胞4.3，血小板155。術前及術后血常規(guī)提示脾功能亢進得到改善。點評：患者巨脾門脈高壓并脾功能亢進脾動脈盜血綜合癥，且已經(jīng)出現(xiàn)消化道出血，脾切除創(chuàng)傷較大，常規(guī)的部分脾動脈栓塞術后患者發(fā)燒疼痛等癥狀嚴重，且降低門脈壓力及糾正脾動脈盜血綜合癥的效果不夠確切。本案例采取脾動脈主干彈簧圈栓塞限流的方案，術后不僅脾亢糾正，而且脾動脈盜血綜合癥有所減輕，此方案降低門脈壓力的效果也比較顯著，可部分替代TIPS術以避免術后患者反復肝性腦病的困擾，值得業(yè)界更多嘗試。2024年06月09日193
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王華副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，會導致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經(jīng)歷治療失敗，需要反復內(nèi)鏡干預，死亡率高達80%。我科近日便收治了一位這樣高風險的肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者?；颊吣行?，68歲，長期酗酒，肝硬化多年。2年前開始反復嘔血、便血，當?shù)蒯t(yī)院診斷酒精性肝硬化、門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復出血，1年前于當?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）治療，可是1個月不到，再次出血，檢查發(fā)現(xiàn)TIPS支架堵塞，見圖1，經(jīng)多次介入嘗試開通支架，未能成功。后患者反復嘔血、便血，多次行內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療?？墒切Ч患眩颊呷匀欢啻未蟪鲅?，甚至出現(xiàn)休克，此次入住我科時，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動過緩。最后在臨時起搏器的支持下推進了復合手術室。術中造影見原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導絲、穿刺針均無法穿過，由于裸支架的干擾，也無法開通平行通道，見圖2。在這緊急關頭手術醫(yī)生決定從腹側入路，經(jīng)腹部小切口，腸系膜上靜脈遠端穿刺置入導管、導絲嘗試開通肝內(nèi)支架。經(jīng)腸系膜上靜脈造影見門靜脈擴張、胃冠狀靜脈迂曲擴張，肝內(nèi)支架閉塞，見圖3、4。導管、導絲配合，經(jīng)過多次超選未能進入閉塞的肝內(nèi)支架。后選擇長鞘管支撐，微導絲反復碾磨、鉆探才進入肝內(nèi)支架內(nèi)，微導絲艱難行走至支架肝靜脈端時再度被阻擋，無法突破，最后使用穿刺針突破進入腔靜脈，見圖5、6、7。肝內(nèi)支架開通后，沿導絲行原支架球囊擴張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時行擴張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內(nèi)支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見圖8。經(jīng)過6小時的奮戰(zhàn)，終于達到預期目標，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術是于肝內(nèi)在門靜脈與肝靜脈之間植入支架進行血管搭橋，建立通道，即刻降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱TIPS支架為“生命之橋”。對于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達95%，TIPS對復發(fā)性活動性靜脈曲張出血的止血效果達70%-90%。TIPS手術是目前介入治療中技術含量最高、手術難度最大的手術之一，TIPS術后肝內(nèi)支架閉塞的再開通更時難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術力量，為肝硬化、門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。2024年02月18日237
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 作者：郭向峰申剛【基本信息】男，5歲。【疾病類型】Abernethy畸形II型【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】門靜脈造影+彈簧圈栓塞治療【推薦理由】Abernethy畸形是一種罕見的先天性門靜脈畸形，既往需開腹手術治療，創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，介入治療作為一種微創(chuàng)、有效的治療方法正逐漸替代傳統(tǒng)開刀手術。治療過程患者因長期便血就診我院，行檢查考慮先天性門靜脈畸形（Abernethy畸形II型），后收入我院為進一步治療，入院后完善相關檢查后入導管室，行造影進一步明確了分流道情況，在確定位置后放置了彈簧圈治療，栓塞滿意，術后再次復查分流血管已未見血流信號。術中造影?術后復查2023年08月08日174
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，門脈高壓手術以后了，最常見的這嚴重的并發(fā)癥就出血。 如果陰陽有便血呀，嘔血啊，這個不好啊，這個說明手術失敗了，有可能那個橋血管不通暢了，只要橋血管通暢啊通暢。 啊，不再出血了，這就解決了一個關鍵問題，但是門脈高壓呢，在這手術之前，有時候已經(jīng)形成這個脾大了，巨脾是吧，盡管手術做成功了，但是脾呢，有可能還沒有萎縮，這是血小板少一點，血小板少只要沒有出血傾向，刷牙呀，平時這個啊，活動啊是吧，包括這個癢啊，撓啊，沒有出現(xiàn)出血點，沒有出現(xiàn)鼻子出血。 這些情況啊，所以就不嚴重，沒事，增加營養(yǎng)就行，多吃豬血雞血鴨血呀，增加營養(yǎng)啊，增加營養(yǎng)一般呢，就沒有沒有問題，如果血小板低的特別明顯啊，特別明顯，并且有出血傾向，經(jīng)常有鼻子出血是吧。 對了，可以內(nèi)科治療，吃點藥增加血小板這數(shù)量的藥啊，血小板，比如說在飲食上就多吃花生，花生皮。 啊，就吃豬血，雞血，鴨血，吃這個豬肝雞肝，什么鴨肝等等的，這些有利于增加這血小板的功能啊，如果再不行，脾還特別大，血小板還低啊，實在沒有辦法，可以做介入治療，做脾動脈栓塞，一栓塞了之后，這脾血少了，這樣而然就會縮了啊，就好了，這是介入治療啊，從我們這些觀2023年07月29日57
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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 普通外科 近期我在門脈高壓診療過程中遇到一個新問題，現(xiàn)在分享給大家，希望對大家以后的治療選擇有一定幫助。我在門診遇到幾例門靜脈海綿樣變的患兒，他們有一部分是在其他醫(yī)院做的Rex手術，有一部分是由我們做的Rex手術。但術后復查超聲和CT發(fā)現(xiàn)分流血管顯示不清，考慮為分流血管堵塞所致。分流血管堵塞即表示Rex手術失敗了。該怎么辦呢？是再次做Rex手術嗎？還是再等等、等孩子出血后或脾亢嚴重時再手術呢？成為一個困擾患兒家屬和醫(yī)生的新難題。從技術上來講，如果Rex手術失敗應立即采取再次手術治療的方案。但在現(xiàn)實實施中，極少采取立即再次手術的方案，除非圍手術期發(fā)現(xiàn)的Rex手術失?。ㄐg后1周以內(nèi)），此時一般為分流血管新發(fā)血栓所致，血栓未完全機化，再次手術沖洗分流血管可再次通暢或選擇其他分流血管再次吻合，其預后幾乎與“一次Rex手術”無異。而術后1個月后發(fā)現(xiàn)的分流血管血栓堵塞，一般血栓已經(jīng)機化，沖洗分流血管也不可能再次通暢，選擇其他分流血管再次Rex手術是不可避免的治療方案，此時稱之為“二次Rex手術”。但“二次Rex手術”可能因腹腔黏連、成角壓迫等因素導致Rex手術成功率進一步降低，既往我們曾統(tǒng)計“二次Rex手術”失敗率接近50%。為此，什么情況下實施“二次Rex手術”治療Rex手術后分流血管血栓堵塞致Rex手術失敗者，成為一個難題。該難題不僅涉及技術問題，也涉及醫(yī)學倫理問題。技術上，如何提高手術成功率、減少失敗率，是醫(yī)生需要不斷深入研究的課題。倫理上，如何用最小的創(chuàng)傷獲得最優(yōu)的結果，是醫(yī)生和患者及家屬共同探討的課題。所以，針對Rex術后分流血管堵塞引發(fā)的Rex手術失敗情況，我建議應根據(jù)肝外門靜脈梗阻（EHPVO）的手術指征，決定治療方案。絕對指征者，需近期行再次手術治療；相對指征者，再次手術不是緊急事件，可先行觀察，亦可行手術治療。?需要指出的一點是，超聲和CT不是確診分流堵塞的“金標準”，針對需再次手術治療的患者，應術前行介入下門靜脈造影明確分流血管通暢情況，再決定是否需再次手術治療。?2023年06月28日592
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