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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))現(xiàn)已在臨床上廣泛開展，主要用于治療門脈高壓性胃病或消化道出血（終極策略）、頑固性腹水、布加綜合征、肝小靜脈閉塞綜合征，也常作為早期肝功能欠佳的急性肝硬化消化道大出血一線治療方案。本期以肝硬化消化道出血為例，通過一系列動(dòng)圖為大家科普TIPS手術(shù)詳細(xì)過程。1肝硬化病人為什么會(huì)嘔血/解黑便？肝臟是人體的合成工廠，我們吃的所有的營養(yǎng)物質(zhì)，通過胃腸道吸收后，都要送到肝臟進(jìn)行代謝合成，而負(fù)責(zé)輸送營養(yǎng)物質(zhì)給肝臟的就是門靜脈。我們吃的營養(yǎng)物質(zhì)，有一部分在胃里吸收后通過胃冠狀靜脈送到門靜脈，大部分通過腸管吸收后，由腸系膜靜脈送到門靜脈，還有小部分由脾靜脈匯入門靜脈。門靜脈相當(dāng)于是各種營養(yǎng)物質(zhì)的中轉(zhuǎn)站。肝硬化的病人，肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，門靜脈的通道也受到了影響，如果說原來的通道是高速公路，對(duì)于肝硬化的病人而言，通道就變成了普通國道，血液不能快速流動(dòng)，淤積在門靜脈，導(dǎo)致門靜脈壓力很高，繼而影響到胃冠狀靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈，隨著壓力逐步升高，胃冠狀靜脈的血流也開始返向，變成逆向肝的血流。隨著門靜脈壓力的持續(xù)升高，會(huì)導(dǎo)致肝硬化病人很常見的表現(xiàn)：脾臟因?yàn)槌掷m(xù)淤血會(huì)越來越大，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，血小板低等等；胃冠狀靜脈因?yàn)榉磸?fù)逆流血流沖擊而越來越粗，越來越薄，形成靜脈曲張。隨著門靜脈壓力越來越高，靜脈曲張?jiān)絹碓絿?yán)重，就像吹氣球一樣，很容易出現(xiàn)破裂而導(dǎo)致出血，這時(shí)候病人就會(huì)出現(xiàn)嘔血或是解黑便。2TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）是什么？既然出血的原因是因?yàn)檠河俜e在門靜脈，使門靜脈壓力很高導(dǎo)致的，不管怎么止血，如果沒有解決門靜脈壓力高的問題，一樣還會(huì)出血，所以，最終的目的，還是要能夠把門靜脈的壓力降下來，如果能把門靜脈的血液分走一部分，那壓力自然可以降下來。但是我們可以看到，上圖藍(lán)色的血管代表人體內(nèi)的靜脈，負(fù)責(zé)收集各個(gè)器官回流的血液，最終送到心臟，門靜脈雖然也是靜脈，但是跟它們卻不直接相通。如果想實(shí)現(xiàn)把門靜脈的血液分流引走一些，必須要在門靜脈和藍(lán)色靜脈之間建立一個(gè)通道，這種手術(shù)，就叫做肝內(nèi)門體分流術(shù)，因?yàn)檫@種手術(shù)是從頸靜脈入路做的，所以叫做經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）首先，醫(yī)生在患者的頸部右側(cè)，用一根很細(xì)的針穿刺到皮下的頸內(nèi)靜脈，成功后送一根導(dǎo)管，順著血管送到肝靜脈開口附近。為什么要從頸靜脈穿刺？從上圖我們看出來，頸靜脈到肝靜脈的途徑非常直，很方便醫(yī)生操作。這一步是最關(guān)鍵的一步，如圖所示，介入醫(yī)生從導(dǎo)管送一根穿刺針，直接經(jīng)過肝臟穿刺到門靜脈，這一步如果完成了，手術(shù)就成功了一大半。成功穿刺到門靜脈后，醫(yī)生通過穿刺針?biāo)鸵桓?xì)細(xì)的導(dǎo)絲，到達(dá)門靜脈遠(yuǎn)端，這樣就在肝靜脈和門靜脈之間建立了聯(lián)絡(luò)。肝臟是比較硬的，為了更好地在這個(gè)通道放支架，醫(yī)生會(huì)先用一個(gè)球囊，把這個(gè)通道擴(kuò)開，方便支架的進(jìn)入和撐開，這個(gè)時(shí)候患者會(huì)感覺到肝區(qū)疼痛，不過時(shí)間會(huì)很短，不用擔(dān)心。完成這些后，就到了最后一步：放支架了。支架通過導(dǎo)絲進(jìn)入通道后，直接釋放出來就可以了。如果評(píng)估有必要，醫(yī)生也可以同時(shí)做胃冠狀靜脈栓塞，直接把出血的血管堵塞掉。這樣處理的話，門靜脈壓力可以降低，血管又堵塞了，出血風(fēng)險(xiǎn)基本上就降到最低了！本文首發(fā)：青芽介入圈，原創(chuàng)作者介入老田。2023年06月20日
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 特發(fā)性門脈高壓癥是門脈高壓癥里面一種病例數(shù)不多的類型，患者沒有肝硬化，門脈高壓癥形成的原因是源于肝臟的血管病變。大部分患者是因?yàn)槠⑴K顯著增大，白細(xì)胞、血小板明顯降低就診，有部分患者是合并有食道胃底曲張靜脈破裂出血就診。這類患者往往比較年輕，不知不覺中疾病進(jìn)展，有了癥狀才去就診，查了一通之后往往只能發(fā)現(xiàn)有門脈高壓癥表現(xiàn)（食道胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)），卻查不出來具體的原因。最終的準(zhǔn)確診斷依賴于肝臟病理活檢，大部分提示的是非硬化性門脈高壓，考慮肝臟血管病變。這類患者有個(gè)特點(diǎn)就是門靜脈壓力比較高，門靜脈系統(tǒng)血管會(huì)顯著增寬、曲張，脾臟明顯增大，好多都是合并有巨脾。隨著門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的改變，門靜脈系統(tǒng)會(huì)逐漸形成門靜脈血栓，血栓有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。血栓形成機(jī)化后導(dǎo)致部分門靜脈閉塞，門靜脈周圍大量側(cè)枝循環(huán)血管形成，門靜脈海綿樣變形成，保證著肝臟的門靜脈系統(tǒng)的血流灌注。這類患者疾病進(jìn)展到一定程度，會(huì)導(dǎo)致重度食道胃底曲張靜脈，反復(fù)出血。脾臟顯著增大，白細(xì)胞、血小板顯著降低，脾功能亢進(jìn)明顯。門靜脈主干往往閉塞，周圍形成大量門脈海綿樣變?；颊呙媾R的核心問題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、巨脾及嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)。對(duì)于這類患者的診療往往比較棘手，由于患者嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板顯著降低，使得針對(duì)食道胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下治療存在相對(duì)禁忌?；颊哂捎陂T靜脈的血栓形成，使得TIPS治療也無法實(shí)施。而且使得肝臟移植也沒法實(shí)施。由于門靜脈周圍大量的門脈海綿樣變的形成，早期的理念是不建議行脾臟切除的，因?yàn)槠⑴K切除之后血小板的顯著增高及脾靜脈殘端血管盲端的形成會(huì)加重門靜脈系統(tǒng)血栓，有可能導(dǎo)致門脈海綿樣變的血管內(nèi)血栓形成而閉塞，導(dǎo)致肝臟門靜脈的血管灌注減少或者消失，誘發(fā)肝功能不全。近年興起的新術(shù)式脾部分切除斷流術(shù)，由于行的是脾臟部分切除，保留了部分脾臟及剩余脾臟的血管，使得剩余脾臟的血液能夠通過脾靜脈回流入門靜脈，由于門靜脈系統(tǒng)有血液回流的沖刷作用，使得門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率降低，尤其是對(duì)于門靜脈周圍的海綿樣變，由于有回流的血液，也使得其內(nèi)部形成血栓的幾率降低。針對(duì)特發(fā)性門脈高壓合并門脈血栓、門脈海綿樣變的患者，如果患者反復(fù)出血、巨脾以及嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，行脾部分切除斷流術(shù)可以作為一種有效的治療手段來降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，解決脾大脾功能亢進(jìn)。有的時(shí)候，脾部分切除可能就成為了唯一能夠?qū)嵤┑闹委熓侄?。但是?duì)于特發(fā)性門脈高壓合并門靜脈血栓、門脈海綿樣變的患者，由于腹腔中形成大量的異常分流、曲張血管，脾臟顯著增大，門靜脈周圍海綿樣變的形成，使得手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)大大增加，可能是門脈高壓癥手術(shù)方面的天花板級(jí)別的手術(shù)。這類患者的脾部分切除斷流術(shù)手術(shù)時(shí)間長、出血風(fēng)險(xiǎn)大，還不一定能夠保留住部分剩余脾臟。而且術(shù)后脾臟斷面出血、腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。但是一旦實(shí)施成功，能夠徹底解除患者的脾大脾亢，緩解食道胃底靜脈曲張，有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，患者生活質(zhì)量大大改善。下面展示的就是一位特發(fā)性門脈高壓癥合并食道胃底靜脈曲張、巨脾脾功能亢進(jìn)；門脈系統(tǒng)血栓、門脈海綿樣變的患者。該患者巨脾，有腹脹癥狀，食道胃底靜脈重度曲張，出血風(fēng)險(xiǎn)極大。門脈系統(tǒng)血栓形成機(jī)化，大量海綿樣變，腹腔大量異常分流、曲張血管。就診我科后，綜合評(píng)估完，認(rèn)為行脾部分切除斷流術(shù)能夠降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，解除脾大脾亢，改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)難度大，但是術(shù)前周密規(guī)劃，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控，療效也有保證?；颊唔樌衅⒉糠智谐龜嗔餍g(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，患者術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后復(fù)查顯示剩余脾臟存活良好，門靜脈系統(tǒng)血栓未見加重，門靜脈系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)趨向正常。患者白細(xì)胞血小板恢復(fù)正常，腹脹癥狀消失，手術(shù)效果立竿見影。2023年06月04日373
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 TIPS是門脈高壓并發(fā)癥的重要治療手段，實(shí)施手術(shù)時(shí)，門靜脈海綿樣變會(huì)大大增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)性，降低手術(shù)成功率。常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路“神奇”穿刺技術(shù)之外，開腹，經(jīng)腸系膜上靜脈屬支建立入路，先“找回”消失的門靜脈并初步成形，置球囊于目標(biāo)門靜脈分支作靶子，再穿刺?；蛟S能大大減少手術(shù)難度，提高成功率；降低醫(yī)生術(shù)中的壓力，“享受”手術(shù)。經(jīng)過幾例臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為，該手術(shù)策略化繁為簡(jiǎn)，安全，有效。據(jù)其入路特點(diǎn)，或可命名為:Compoundapproachintrahepaticportocavalshunt（CAIPS）。以下為手術(shù)示例。女性，45歲間斷嘔血、黑便4年，加重伴腹痛2周入院。既往30年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行脾切除術(shù)。輔助檢查：全腹三期增強(qiáng)：1、肝臟形態(tài)改變，考慮慢性肝損害；動(dòng)脈期肝右葉強(qiáng)化影，暫考慮異常灌注；2、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，2019-07-20前片所示肝總管結(jié)石，本次檢查未見顯示，膽總管起始處壁厚；3、膽囊炎，4、脾臟未見顯示，局部軟組織影，考慮副脾或種植脾可能；5、雙腎囊腫；6、門靜脈海綿樣變性，伴食管下段及胃部側(cè)枝循環(huán)開放；8、腹腔脂肪間隙渾濁，腹腔積液，9、胃壁改變，考慮水腫可能，局部強(qiáng)化減低。手術(shù)策略:1開腹，建立腸系膜上靜脈入路2探查并重建門靜脈及其肝內(nèi)分支3頸內(nèi)靜脈入路建立門-腔分流道4栓塞曲張靜脈5支架重建門脈主干及分流道6關(guān)腹手術(shù)步驟隨后，關(guān)腹。術(shù)后，常規(guī)藥物治療方案之外，予長期抗凝治療，維持分流道支架通暢。2023年05月26日217
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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 近來流感嚴(yán)重威脅了門脈高壓兒童健康，因此網(wǎng)上咨詢的數(shù)量陡升，基本都是詢問不能吃什么藥，能不能吃什么藥的。對(duì)于門脈高壓兒童，首先禁忌服用口服退熱藥，包括美林、泰諾林或包含這兩種成分的藥物對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，其他的抗病毒藥和中成藥是可以吃的。其次，對(duì)于發(fā)熱者以物理降溫為治，高熱不退者可使用肛栓退熱，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。最后，密切監(jiān)測(cè)患兒狀態(tài)，出血者及時(shí)就近醫(yī)院就診，但愿所有患兒能平安度過這次感染。較多問題請(qǐng)關(guān)注門脈防治微信公眾號(hào)。2023年03月06日127
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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 近來流感嚴(yán)重威脅了門脈高壓兒童健康。因此，網(wǎng)上咨詢的數(shù)量陡升，基本都是詢問不能吃什么藥，能不能吃什么藥的。對(duì)于門脈高壓兒童，首先禁忌服用口服退熱藥，包括美林、泰諾林或包含這兩種成分的藥物（對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬）。其他的抗病毒藥和中成藥是可以吃的。其次，對(duì)于發(fā)熱者以物理降溫為止，高熱不退者可使用肛栓退熱（但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)）。最后，密切監(jiān)測(cè)患兒狀態(tài)，出血者及時(shí)就近醫(yī)院就診。但愿所有患兒能平安度過這次感染。較多問題請(qǐng)關(guān)注“門脈防治”微信公眾號(hào)。2023年03月05日181
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 【引用本文】中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肝臟外科醫(yī)師委員會(huì).?肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識(shí)（2023版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2023,43(1):48-58.目前，外科手術(shù)仍是肝臟腫瘤病人獲得長期生存的重要治療手段［1］，但由于肝臟內(nèi)部脈管系統(tǒng)繁多、血供豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得肝臟手術(shù)難度大，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)中出血若處理不當(dāng)或控制不及時(shí)，會(huì)造成機(jī)體短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、增加圍手術(shù)期輸血量，甚至被動(dòng)地改變手術(shù)方式。這不僅會(huì)增加術(shù)后大出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能危及病人生命［2-3］。控制術(shù)中出血量的措施眾多，包括不同肝臟切除手術(shù)方式、肝臟血流阻斷方式的選擇，以及不同止血器械、止血材料等的選用，各有其特點(diǎn)。但是，部分措施的選擇目前仍有分歧。為指導(dǎo)術(shù)中規(guī)范、有效地止血，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肝臟外科醫(yī)師委員會(huì)組織我國肝臟外科領(lǐng)域的部分專家，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合最新臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用德爾菲法，經(jīng)過反復(fù)多次討論和修改，制定本專家共識(shí)。1??共識(shí)形成方法1.1??專家小組構(gòu)成??專家組成員來自全國24個(gè)省市自治區(qū)，包括肝臟外科專家共44名。1.2??文獻(xiàn)檢索策略??檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2022年1月。首選國內(nèi)外公開發(fā)表的Meta分析、系統(tǒng)性綜述和大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（可信區(qū)間窄），若無則納入隊(duì)列研究。研究對(duì)象為行擇期肝切除術(shù)的肝臟腫瘤病人，性別、年齡、種族和國籍不限。干預(yù)措施為進(jìn)行利于止血的處理，結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)中失血量、輸血量、止血時(shí)間、預(yù)后情況、并發(fā)癥、肝功能等。排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、發(fā)表語言非中文或英文、無法獲取全文以及質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。1.3??初擬共識(shí)推薦建議??通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，初步擬定推薦建議。由于本共識(shí)不是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證指南，故不作證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。1.4??達(dá)成共識(shí)方法??采用德爾菲方法對(duì)初擬的推薦建議進(jìn)行專家函詢，投票設(shè)置同意、不確定、不同意3個(gè)選項(xiàng)，專家可對(duì)每條推薦建議提出修改意見。每次調(diào)查結(jié)束后，根據(jù)專家的反饋意見對(duì)推薦建議進(jìn)行修改或增補(bǔ)。推薦等級(jí)根據(jù)專家投票分為強(qiáng)推薦、推薦和未達(dá)成共識(shí)3個(gè)級(jí)別，若投票同意率（即選擇“同意”的專家人數(shù)比例）≥70%則認(rèn)為該條推薦建議達(dá)成共識(shí)，同意率>90%為強(qiáng)推薦，同意率為70%～90%為推薦，否則不達(dá)成共識(shí)。2??肝臟外科手術(shù)出血危險(xiǎn)因素及預(yù)判肝臟組織的解剖生理學(xué)特性決定了肝臟外科手術(shù)具有容易出血的特點(diǎn)。肝臟具有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，血供豐富，且肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)與肝靜脈系統(tǒng)縱橫交錯(cuò)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)期間極易出血［4］。????肝臟與周圍臟器相連或粘連、侵及也易引起術(shù)中出血。例如，右腎上腺與肝臟臟面粘連緊密，在游離肝臟時(shí)，可以造成腎上腺出血，或游離時(shí)切入肝臟，引起肝臟出血［5-6］。門靜脈始末均為毛細(xì)血管，一端始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端終于肝小葉內(nèi)的血竇，而且肝門靜脈及其屬支和肝靜脈均缺乏瓣膜。在中心靜脈壓控制不理想的狀態(tài)下，肝靜脈壓力高，阻斷入肝血流，出血主要來自肝靜脈系統(tǒng)。????肝短靜脈分支變異也會(huì)增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。肝短靜脈管壁較薄，從不同方向匯入下腔靜脈，肝短靜脈數(shù)量差異較大，平均3～5支，多者可達(dá)20支，主要是引流肝尾狀葉和肝右后葉的部分靜脈回流。我國肝癌病人多合并病毒性肝炎引起的肝硬化，肝后下腔靜脈和肝短靜脈解剖關(guān)系常有變化，特別是肝短靜脈分支增多、直徑增粗，排列紊亂，盲建隧道可引起出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，這類病人還常伴有脾功能亢進(jìn)和凝血功能障礙，肝切除時(shí)斷面出血較多且難以控制。研究結(jié)果顯示，合并肝硬化的肝細(xì)胞癌病人其術(shù)中出血量顯著高于無肝硬化的肝細(xì)胞癌病人［7］。此外，巨大腫瘤多與膈肌粘連或直接侵犯膈肌，尤其在進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療后，會(huì)加重與膈肌的粘連，在游離肝臟時(shí)會(huì)造成膈肌創(chuàng)面的廣泛滲血。肝臟巨大腫瘤還可能壓迫肝靜脈，肝癌合并下腔靜脈癌栓也可能造成肝靜脈回流障礙，這種情況下，肝切除出血可達(dá)到5000mL以上［8］。部分肝臟腫瘤所處位置較深，與周圍器官和腹壁有韌帶相連，腹腔鏡手術(shù)下視野狹窄，空間有限，操作不便，止血困難［1,4］。?????除了上述解剖生理因素及手術(shù)操作等引起的術(shù)中出血，其他因素如男性［9］、腫瘤較大（直徑?3cm）［9］、肝臟大范圍切除（切除>3個(gè)肝段）［9］，腫瘤存在血管侵犯［10］，手術(shù)時(shí)間過長（?210min）［10］，凝血酶原活動(dòng)度（<95%）［11］，外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（手術(shù)數(shù)量<65臺(tái)）［11］，中心占位性腫瘤［11］，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）濃度過高（?55.0U/L）［11］等也可能增加肝切除術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。????Lemke等［12］根據(jù)病人血紅蛋白水平、是否為原發(fā)性肝臟腫瘤和大范圍肝切除（至少4個(gè)肝段）開發(fā)的用于評(píng)估肝切除手術(shù)病人術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)的模型可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人的術(shù)中輸血需求。此模型也被國外肝切除手術(shù)病人血液管理共識(shí)推薦作為評(píng)估病人術(shù)前輸血風(fēng)險(xiǎn)的有效工具［13］，但該模型并未在中國人群中得到驗(yàn)證。國內(nèi)學(xué)者也就肝切除手術(shù)病人的術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行了開發(fā)和驗(yàn)證，結(jié)果顯示，由肝切除范圍、是否需要肝外手術(shù)流程、病人血紅蛋白水平和血小板數(shù)量組成的風(fēng)險(xiǎn)模型可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人的術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)，開發(fā)集和驗(yàn)證集的受試者工作特征曲線下面積分別為0.736和0.709［14］。????合并某些特殊疾病也會(huì)增加肝切除手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。肝臟巨大血管瘤會(huì)引起血小板減少及全身紫癜，嚴(yán)重者可影響肝功能和凝血功能，稱為Kasabach-Merritt綜合征，此類病人在行肝切除的過程中容易發(fā)生出血［15］。布-加綜合征時(shí)由于肝靜脈回流障礙，肝臟淤血腫大，并且膈肌常遍布曲張血管，一旦合并肝癌，若行肝切除，游離肝臟和切除腫瘤均易引發(fā)大出血［16］。此外，代謝綜合征［17］和酒精脂肪肝［18］也可能顯著增加肝切除術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。????在肝移植術(shù)中，終末期肝病評(píng)分［19］、部分凝血活酶時(shí)間［19］、血紅蛋白［19］、紅細(xì)胞比容［19］、內(nèi)臟與皮下脂肪組織面積比［20］、上腹部手術(shù)史［20］、同時(shí)進(jìn)行脾切除及存在大量腹水［20］均會(huì)影響病人的出血風(fēng)險(xiǎn)。????關(guān)于合并用藥方面，在行肝切除術(shù)期間或術(shù)后接受慢性抗血小板治療的病人中，術(shù)前繼續(xù)服用抗血栓藥物與術(shù)中和術(shù)后出血事件增加有關(guān)［21］。圍手術(shù)期使用抗血栓藥物應(yīng)考慮藥物的起效時(shí)間、末次劑量作用持續(xù)時(shí)間等特性，并綜合評(píng)估病人的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于氯吡格雷和華法林，建議術(shù)前至少停用1周；對(duì)于利伐沙班和阿司匹林，建議術(shù)前停用3～7d。在術(shù)前9個(gè)月內(nèi)，因各種原因接受系統(tǒng)化療的病人，可能會(huì)導(dǎo)致可持續(xù)的肝損傷、肝脂肪變性或肝結(jié)節(jié)再生性增生，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟質(zhì)地脆性大，術(shù)中出血量和手術(shù)難度增加，肝臟耐受打擊能力下降［22］。此外，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）可以誘發(fā)肝臟發(fā)生免疫相關(guān)性炎癥，導(dǎo)致肝臟質(zhì)地脆性增加，同時(shí)抗血管生成靶向藥物（antiangiogenictargeteddrugs，AATDs）的抗血管生存機(jī)制也可能增加肝切除術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。但肝切除術(shù)前是否停用ICIs和AATDs尚無定論，停用時(shí)長也沒有達(dá)成共識(shí)。一般建議術(shù)前停用絡(luò)氨酸激酶抑制劑類藥物7d，貝伐珠單克隆抗體29d，ICIs類藥物與AATDs藥物同時(shí)停用［23］。3??常見出血場(chǎng)景的應(yīng)對(duì)——血管性出血肝臟血流阻斷是控制肝切除手術(shù)術(shù)中出血的一種有效方法，根據(jù)肝臟血流阻斷時(shí)間的不同可分為持續(xù)性血流阻斷和間歇性血流阻斷，根據(jù)阻斷目標(biāo)不同，肝臟血流阻斷又可分為Pringle法、選擇性/區(qū)域性血流阻斷、出肝血流阻斷、全肝血流阻斷及其改良術(shù)式［22,24］。????持續(xù)性血流阻斷即在切肝過程中始終阻斷血流，適用于手術(shù)時(shí)間較短的手術(shù)；間歇性血流阻斷則在每次阻斷15～20min后恢復(fù)血流循環(huán)，可明顯延長血流的總阻斷時(shí)間［25］。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在使用鉗榨法進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷的病人中，持續(xù)性血流阻斷比不使用血流阻斷和間歇性血流阻斷的病人失血量和輸血量都更少［26］。????Pringle法即全入肝血流阻斷，由Pringle［27］于1908年提出，其優(yōu)勢(shì)在于無需解剖性分離第一肝門，血流阻斷徹底，適用于各類手術(shù)。但如果術(shù)中阻斷時(shí)間過長，會(huì)造成胃腸道血運(yùn)循環(huán)不暢、黏膜損傷，甚至誘發(fā)多處臟器衰竭等嚴(yán)重后果。一項(xiàng)回顧性研究比較間歇性Pringle法和持續(xù)性半肝入流阻斷法對(duì)腹腔鏡肝切除病人術(shù)中和術(shù)后的影響，結(jié)果顯示，與持續(xù)性半肝入流阻斷組病人相比，間歇性Pringle組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高（40%vs.17.6%，P=0.0324），且該組病人術(shù)后第7天的ALT和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）水平和術(shù)后第1、3、7天的C反應(yīng)蛋白水平更高（P<0.05），術(shù)后第1天和第3天的白蛋白水平更低（P<0.05），提示持續(xù)性半肝入流阻斷組病人的手術(shù)損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快［28］。一項(xiàng)觀察性研究回顧性的分析了行復(fù)雜肝切除術(shù)（需要廣泛肝切除的大直徑腫瘤或大血管附近腫瘤）的肝細(xì)胞癌合并慢性肝病病人，結(jié)果顯示，與間歇性Pringle法相比，使用持續(xù)性Pringle血流阻斷，且阻斷時(shí)間維持在30～50min內(nèi)是相對(duì)安全的，并且不會(huì)增加肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)性Pringle法術(shù)后短時(shí)間內(nèi)肝功能優(yōu)于間歇性Pringle組，可能是由于持續(xù)性血流阻斷使得病人術(shù)中出血更少（P<0.001），所以手術(shù)視野更好，在鉗夾階段止血更容易，而間歇性血流阻斷往往是再灌注時(shí)期實(shí)現(xiàn)止血，所以會(huì)有嚴(yán)重的血液滲出，因此手術(shù)區(qū)域的可視化效果不佳；此外，持續(xù)性血流阻斷組的圍手術(shù)期輸血率更低（P=0.034），手術(shù)時(shí)間更短（P=0.018），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）；兩組間總生存期（P=0.908）與腫瘤復(fù)發(fā)率（P=0.671）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估間歇性Pringle法對(duì)成人活體肝移植術(shù)中的供體和受體安全性影響，結(jié)果顯示，在受體病人中，使用間歇性Pringle法與不使用血流阻斷兩組病人術(shù)后5d內(nèi)的血清平均ALT峰值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32）；但在供體病人中，行間歇性Pringle法的病人ALT峰值更高（P=0.002）；兩組的凝血酶原時(shí)間、總膽紅素水平和血清細(xì)胞因子濃度（IL-6，IL-8，腫瘤壞死因子α，肝細(xì)胞生長因子等）在受體和供體中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在供體肝切除過程中，與對(duì)照組相比，間歇性Pringle法組的失血量更少（P=0.02），住院時(shí)間更短（P=0.046）［30］。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果中也有類似的發(fā)現(xiàn)，該研究回顧性分析兩組非同時(shí)進(jìn)行活體肝移植的供體數(shù)據(jù)，但是發(fā)現(xiàn)與使用間歇性Pringle法者（15例）相比，沒有使用入肝血流阻斷的病人平均ALT峰值（P=0.03）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（P=0.001）更高，且沒有使用入肝血流阻斷的供體發(fā)生了4例重大并發(fā)癥事件，使用間歇性Pringle的供體中無重大并發(fā)癥事件發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31］。????選擇性或區(qū)域性入肝血流阻斷即對(duì)需要切除的肝臟區(qū)域解剖出相對(duì)應(yīng)肝段或肝葉的入肝血管，阻斷后切除病損肝臟，又根據(jù)是否打開Glisson鞘分為鞘內(nèi)阻斷法和鞘外阻斷法。與Pringle法比較，選擇性入肝血流阻斷的病人術(shù)中失血量和輸血需求更少［32］，術(shù)后肝損傷和并發(fā)癥更少［32-33］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在腫瘤鄰近下腔靜脈連接處行部分肝切除術(shù)的病人中比較Pringle法和選擇性血液阻斷法的療效與安全性，結(jié)果顯示，與Pringle組的病人相比，行選擇性血流阻斷的病人具有更低的術(shù)后出血頻率、再次手術(shù)率、肝臟衰竭發(fā)生率和病死率，且ICU和住院時(shí)間均更短。該研究結(jié)果認(rèn)為選擇性血液阻斷比Pringle法更適合在腫瘤鄰近下腔靜脈連接處行部分肝切除術(shù)的病人［32］。????上述血流阻斷方法各具優(yōu)缺點(diǎn)（見表1），建議術(shù)者根據(jù)病變位置、手術(shù)方式和術(shù)中實(shí)際情況，選擇合適的個(gè)體化肝臟血流阻斷方式。????控制低中心靜脈壓（controlledlowcentralvenouspressure，CLCVP）是應(yīng)用麻醉相關(guān)藥物和（或）技術(shù)使病人中心靜脈壓維持在≤5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），同時(shí)維持收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動(dòng)脈壓>60mmHg的以減少圍術(shù)期出血量的麻醉技術(shù)。降低中心靜脈壓的方式分為：（1）麻醉干預(yù)，主要包括控制液體輸入速度及量、體位改變、硬膜外間隙阻滯、藥物干預(yù)以及合適的通氣模式［34-35］；（2）外科手段，主要包含肝門血管阻斷和肝靜脈血流阻斷。因肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝毛細(xì)血管與肝靜脈及下腔靜脈相通，因此，可以通過降低中心靜脈壓的方式和降低肝靜脈壁內(nèi)外壓力并縮小肝靜脈直徑，減少肝靜脈損傷時(shí)的出血量。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共283例肝切除病人的Meta分析結(jié)果顯示，與不使用CLCVP的病人比較，使用CLCVP的病人其術(shù)中的失血量（P<0.00001）和輸血量（P=0.007）更少，手術(shù)時(shí)間更短（P=0.02）；安全性方面，兩組病人的腎肝功能指標(biāo)（血尿素氮、肌酸酐、總膽紅素、ALT水平變化）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［35］。因此，建議在肝切除手術(shù)過程中將病人的中心靜脈壓維持在≤5cmH2O，以控制術(shù)中出血。????與其他CLCVP的技術(shù)如應(yīng)用藥物或限制液體等方式相比，使用肝下下腔靜脈阻斷的病人在術(shù)中和肝實(shí)質(zhì)離斷過程中的失血量更少，且肝功能恢復(fù)更快、腎功能損傷更少、血流動(dòng)力學(xué)變化更小；此外，肝下下腔靜脈阻斷能更好地控制中度或重度肝硬化病人在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中的失血［36］。然而，應(yīng)用肝下下腔靜脈夾閉技術(shù)可導(dǎo)致深靜脈血栓、增加術(shù)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際操作時(shí)對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)有一定程度的影響，其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。????當(dāng)病人出現(xiàn)血液CO2濃度異常升高、血壓下降、心律失常等癥狀，應(yīng)考慮氣體栓塞的可能?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，術(shù)中靜脈壁破裂、中心靜脈壓<2cmH2O是發(fā)生CO2氣體栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）［37］。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，與正常中心靜脈壓組相比，控制性低中心靜脈可使術(shù)中乳酸值，代謝性酸中毒發(fā)生率，術(shù)中2、3、4級(jí)心臟氣體栓塞發(fā)生率，心臟氣泡持續(xù)時(shí)間，氣腹暫停率明顯增加（P<0.05）；術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯增加（P<0.05）［38］。低中心靜脈壓（lowcentralvenouspressure，LCVP）技術(shù)在肝臟移植術(shù)病人中也有很好止血效果和安全性。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較在肝移植無肝前期使用LCVP技術(shù)對(duì)病人術(shù)中失血量和肝腎功能影響，86例成年病人被隨機(jī)分至LCVP組和對(duì)照組，LCVP組在無肝前期的中心靜脈壓維持在5mmHg以下或比基線水平<40%。結(jié)果顯示，LCVP組病人的術(shù)中出血量［（1922±1429）mLvs.（3111±1833）mL，P<0.05］和輸血量［（1200±800）mLvs.（2400±1200）mL，P<0.05］均更少，且在手術(shù)開始2h的平均動(dòng)脈壓［（74±11）mmHgvs.（84±14）mmHg，P<0.05］和手術(shù)結(jié)束時(shí)的乳酸水平更低［（5.9±3.0）mmHgvs.（7.2±3.0）mmol/L，P<0.05］，門靜脈切除后肝功能保存更好，兩組的圍手術(shù)期腎功能和術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［39］。在病肝分離期將中心靜脈壓控制在3~4cmH2O或比基線中心靜脈壓低40%，可促進(jìn)血液由肝靜脈向腔靜脈回流，減輕肝竇內(nèi)壓力，在不影響腎功能的同時(shí)可有效降低無肝前期或肝臟游離期的出血量及血乳酸水平，在門靜脈開放后還能保護(hù)肝功能［39-41］；在新肝期，中心靜脈壓維持在8cmH2O可有效降低門靜脈血流速度，避免門靜脈高灌注［42］。因此，建議在肝臟移植術(shù)不同階段采取不同的中心靜脈壓維持策略，無需全程采用LCVP技術(shù)，切肝關(guān)鍵步驟完成后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，在肝移植圍術(shù)期尤其在病肝分離階段采用LCVP技術(shù)時(shí)一定要具備快速擴(kuò)容條件，如大口徑的靜脈通道和快速加壓輸液器或快速輸液儀，以便于在突發(fā)大出血情況下能及時(shí)有效維持血容量，同時(shí)需警惕由此帶來的空氣栓塞或CO2降低，繼而組織器官灌注不足；此外，應(yīng)注意腎功能保護(hù)，必要時(shí)可伍用血管活性藥物［43］。????由于肝靜脈管壁薄、脆弱、表面篩孔分布較多以及無組織保護(hù)等特點(diǎn)，在切肝過程中特別容易因?yàn)樗毫讯鸪鲅?。肝靜脈出血的特征多為血流顏色較深、呈“脈沖狀”噴涌而出而不是持續(xù)性出血。出血量較少時(shí)，可使用鑷子夾住出血的破口，同時(shí)使用5-0單股不可吸收聚丙烯縫線給予修補(bǔ)。有研究結(jié)果證實(shí)使用不可吸收聚丙烯縫線連續(xù)全層縫合可縮短傷口吻合時(shí)間、降低吻合口狹窄發(fā)生率（P<0.05）以及術(shù)后膽道感染（P<0.05）、膽漏（P<0.05）和出血（P<0.05）等風(fēng)險(xiǎn)［44］。出血量較多時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的出血類型選擇最合適的止血策略（表2）：（1）對(duì)于靜脈細(xì)小分支撕裂導(dǎo)致的出血，如損傷處破口較小，可在靜脈出血點(diǎn)采用再生氧化纖維素纖絲、非織布進(jìn)行壓迫止血；若破口較大，則推薦使用5-0、6-0單股不可吸收縫線進(jìn)行血管縫合修補(bǔ)。（2）對(duì)于術(shù)中肝靜脈主干上撕裂導(dǎo)致的出血，須采用血管鉗臨時(shí)鉗夾阻斷裂口或以紗布?jí)浩扰R時(shí)止血，再使用具有高級(jí)止血功能的超聲大血管閉合刀頭、超聲吸引刀、高級(jí)雙極電外科系統(tǒng)、水媒射頻切割閉合器［45-49］等離斷損傷血管的周圍組織，使裂口充分暴露于術(shù)野，縫扎后再從遠(yuǎn)端離斷分支血管。（3）若肝靜脈因?yàn)殡x斷出血，應(yīng)先采用壓迫止血，再使用血管夾夾閉血管斷裂的兩端進(jìn)行止血或縫合止血。（4）若肝靜脈根部或下腔靜脈撕裂導(dǎo)致出血，須迅速使用再生氧化纖維素纖絲、非織布貼附止血后再行處理。?????推薦意見1.阻斷入肝血流??建議根據(jù)病變位置、手術(shù)方式和術(shù)中實(shí)際情況，選擇合適的個(gè)體化肝臟血流阻斷方式（表1）。?????推薦意見2.維持低中心靜脈壓??肝切除手術(shù)過程中維持低中心靜脈壓有助于控制術(shù)中出血，建議通過肝下下腔靜脈阻斷、抬高病人頭側(cè)、降低潮氣量、控制液體輸入量及輸入速度、酌情使用利尿劑和（或）擴(kuò)血管藥物等途徑將術(shù)中的中心靜脈壓維持在≤5cmH2O。?????推薦意見3.根據(jù)血管特點(diǎn)止血??建議根據(jù)血管管徑粗細(xì)、管壁厚薄及出血特點(diǎn)選取合適的止血方法，對(duì)于小血管（直徑<2mm）的出血，可根據(jù)出血特點(diǎn)直接采用止血材料壓迫、能量器械處理等方法。對(duì)于主干肝蒂或肝靜脈的出血，建議采用4-0或5-0單股不可吸收聚丙烯材質(zhì)縫線（如Prolene）間斷或連續(xù)縫合。?????推薦意見4.控制肝靜脈出血??肝靜脈管壁薄，分支篩孔較多，易撕裂損傷，且缺乏防止血液反流的瓣膜裝置，管壁不易收縮，出血難以控制。循肝靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，能量器械可能造成血管回縮或篩孔進(jìn)一步擴(kuò)大，再生氧化纖維素纖絲可分層塑形易操作，可分至2～4層，以團(tuán)狀或直接貼附在肝靜脈篩孔處后再按壓，為血小板凝聚提供支架，形成黑棕色膠狀物質(zhì)完成止血，為后續(xù)操作的順利進(jìn)行提供便利。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，可選擇厚韌緊實(shí)、操縱性更強(qiáng)的再生氧化纖維素非織布，不粘器械，腹腔鏡下易展開，止血操作更便利。4??常見出血場(chǎng)景的應(yīng)對(duì)——肝臟斷面出血肝實(shí)質(zhì)離斷后，余肝斷面上有豐富的小血管支，對(duì)其精細(xì)處理可有效達(dá)到減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的目的。在肝臟離斷過程中對(duì)肝內(nèi)管道進(jìn)行精細(xì)分離、充分顯露，從而達(dá)到精準(zhǔn)的縫合和結(jié)扎，可顯著降低肝斷面的出血發(fā)生率。對(duì)于輕度彌漫性滲血，可以先使用紗布或棉片壓迫止血。對(duì)于局部滲血比較明顯的區(qū)域，須配合使用止血能量器械或縫扎止血。對(duì)于直徑＜2mm的管道組織，可使用超聲軟組織切割刀頭、雙極電凝、單極電鉤、百克鉗、射頻凝血器等達(dá)到止血及防止術(shù)后發(fā)生膽漏的目的［52-53］；對(duì)于直徑＞2mm的管道組織，術(shù)中可使用（連發(fā)）鈦夾、Hemolock夾閉合血管，或使用單股不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene線）或單股可吸收聚對(duì)二氧環(huán)己酮縫線（如PDSPlus）進(jìn)行縫扎。若斷面未見管道開口，則行連續(xù)縫合止血。對(duì)于肝切除后的創(chuàng)面是選擇對(duì)攏縫合還是保持敞開，尚無確證性的證據(jù)支持。但對(duì)于單一肝斷面，對(duì)攏縫合易造成膽汁淤積、肝內(nèi)血管閉合性損傷等問題，影響病人預(yù)后，在臨床上很少使用。對(duì)于中肝切除術(shù)，有兩個(gè)肝斷面或入路切口較小且腫瘤位置較深的斷面，建議進(jìn)行分層對(duì)攏縫合，減少出血。待斷面處理清洗之后，須再次確認(rèn)無明顯出血和膽漏，再考慮敷以再生氧化纖維素纖絲、非織布、止血聚積顆粒、纖維蛋白粘合劑等止血材料，最后在肝斷面下放置1～2根引流管以便術(shù)后引流［54-55］。需要注意的是，對(duì)攏縫合要先縫合創(chuàng)面底部后再填入止血材料，然后再打結(jié)，以免留下死腔，形成膽汁瘤或血腫。有研究報(bào)道，接受抗凝治療的乙型肝炎病毒相關(guān)性肝硬化性肝細(xì)胞癌病人在停用華法林后行肝部分切除術(shù)，不久后因活動(dòng)性腹腔出血而再次手術(shù)，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)肝臟切面邊緣有彌漫性滲血，難以控制，在使用纖維蛋白粘合劑后實(shí)現(xiàn)充分止血［56］。?????推薦意見5.肝臟斷面不同直徑管道組織、活動(dòng)性出血、彌漫性出血采取不同的止血方法??肝斷面出血的處理直接影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生。斷肝過程中一旦出現(xiàn)出血，首先應(yīng)判斷出血部位、性質(zhì)及程度。對(duì)于直徑＞2mm的管道組織，可使用止血夾夾閉后離斷。對(duì)于直徑＜2mm的管道組織，可使用超聲軟組織切割刀頭或單雙極電凝等能量器械達(dá)到止血目的。肝臟斷面活動(dòng)性出血建議采用3-0或4-0單股可吸收聚對(duì)二氧己酮縫線（如PDSPlus）或單股不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene）進(jìn)行縫合止血。對(duì)于出血點(diǎn)確認(rèn)困難的大范圍彌漫性出血，以上方法不便操作時(shí)，建議使用再生氧化纖維素纖絲、非織布、止血聚積顆粒及纖維蛋白粘合劑等止血材料覆蓋創(chuàng)面，縮短術(shù)中止血時(shí)間，減少術(shù)后再出血、感染等并發(fā)癥，減少術(shù)后引流量和降低輸血率，改善病人預(yù)后。?????推薦意見6.手術(shù)因素與病人因素導(dǎo)致出血的止血方法???對(duì)于手術(shù)因素（如血管吻合不嚴(yán)密、肝斷面止血不徹底）導(dǎo)致的出血，術(shù)中應(yīng)及時(shí)探查出血部位和原因，并進(jìn)行徹底止血；對(duì)于病人因素（如凝血功能較差、應(yīng)用抗凝藥物等）造成的肝創(chuàng)面滲血及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白粘合劑進(jìn)行止血，并預(yù)防術(shù)后再出血。也可以在圍術(shù)期給予輸血、藥物止血等保守治療，一般可以控制出血，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征。5??特殊肝臟外科手術(shù)——肝移植術(shù)肝移植適應(yīng)證主要包括急性肝功能衰竭、終末期肝硬化及肝臟腫瘤等。急性肝功能衰竭是肝移植的緊急指征［57］，最常見原因包括病毒感染（特別是甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒）、藥物（對(duì)乙酰氨基酚）和有毒物質(zhì)中毒等。終末期肝硬化是成人終末期肝病最常見的肝移植指征，當(dāng)肝硬化病人出現(xiàn)靜脈曲張出血、腹水、肝腎綜合征和腦病變等主要并發(fā)癥時(shí)可考慮行肝移植治療。肝移植也是治療肝臟惡性腫瘤（肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等）及良性占位性病變（巨大血管瘤、多囊肝、肝包蟲?。┑挠行侄?。????肝移植手術(shù)過程主要包含兩個(gè)階段，分別為病肝分離切除期和供肝種植再灌注期。其中，病肝分離切除過程可變因素多，是出血的主要時(shí)期，急性肝功能衰竭、終末期肝硬化和肝臟惡性腫瘤等不同受體有各自不同的特點(diǎn)。急性肝功能衰竭（藥物性或急性肝炎等）術(shù)前多合并凝血功能障礙與紊亂，凝血功能常處于脆弱的動(dòng)態(tài)平衡中，血小板數(shù)量減少，促凝與抗凝因子合成減少，可增加圍術(shù)期出血、血管并發(fā)癥及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［58］。終末期肝硬化病人既存在凝血功能障礙及電解質(zhì)紊亂等全身因素，也可能有門靜脈海綿變、肝周靜脈怒張等血管解剖變化，以及既往曾行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）支架置入、脾切除加斷流和分流術(shù)等病史，導(dǎo)致病肝游離及切除手術(shù)難度與出血風(fēng)險(xiǎn)增加。急性肝功能衰竭及終末期肝硬化病人病情嚴(yán)重程度可以用終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）評(píng)分進(jìn)行衡量，MELD評(píng)分可有效評(píng)價(jià)移植前病人等待供肝期間的死亡率并可預(yù)測(cè)病人移植術(shù)后的死亡率。肝臟惡性腫瘤病人肝功能及凝血功能大都正常，術(shù)前針對(duì)腫瘤的治療（多次肝癌切除手術(shù)史、腫瘤外放射治療等）引起的術(shù)野嚴(yán)重粘連，以及占位性病變過于巨大、顯露困難等導(dǎo)致病肝的游離和切除操作困難是引起出血的主要危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果顯示，肝移植過程中受體肝切除時(shí)間延長（從皮膚切開至全肝切除時(shí)間>180min）與術(shù)中出血顯著相關(guān)（1200vs.1800mL，P=0.002）［59］。對(duì)于存在門靜脈海綿樣變等嚴(yán)重門靜脈高壓并發(fā)癥、多次手術(shù)后腹腔嚴(yán)重粘連等情況的病人，若在游離和切除病肝過程中出現(xiàn)難以控制的大出血，可以考慮盡快移除病肝后進(jìn)行創(chuàng)面止血，以防出血過多引發(fā)病人凝血機(jī)制障礙。本文其他部分所述應(yīng)對(duì)出血的技術(shù)、操作手法及止血材料的應(yīng)用大部分也適用于肝移植。?????推薦意見7.監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)凝血功能???爆發(fā)性肝功能衰竭及終末期肝病肝移植受者常合并凝血功能異常，術(shù)前術(shù)中應(yīng)密切、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果以及術(shù)野的凝血狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的凝血功能調(diào)節(jié)維護(hù)。若發(fā)生創(chuàng)面廣泛滲血，可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行凝血因子、血小板和抗纖溶藥物替代治療或輸血。6??控制肝臟手術(shù)出血相關(guān)切肝器械和技術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中切肝器械繁多且各具特點(diǎn)（見表3），術(shù)中選擇合適的肝實(shí)質(zhì)離斷器械可有效預(yù)防和控制術(shù)中出血。常用的肝實(shí)質(zhì)離斷器械包括超聲刀、Kelly鉗、超聲吸引刀、水刀（Hydrojet或Waterjet）、水媒射頻切割閉合器、高級(jí)雙極電外科系統(tǒng)、直線切割閉合器（Endocutter）等。????肝實(shí)質(zhì)離斷是肝切除術(shù)的關(guān)鍵一步，對(duì)于一些推薦超聲刀用于淺層肝實(shí)質(zhì)離斷而深層建議用超聲吸引刀的情況，一項(xiàng)關(guān)于超聲刀（Harmonic）模擬超聲吸引刀離斷肝實(shí)質(zhì)研究（298例病人）的結(jié)果顯示，Harmonic組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間以及成本都顯著低于超聲吸引刀組，兩組的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差別；因此，得出腹腔鏡肝切除手術(shù)不論在淺層還是深層肝實(shí)質(zhì)離斷中使用超聲刀Harmonic都是安全、簡(jiǎn)單并且可行的［60］。也有研究比較腹腔鏡下采用高頻電刀和超聲刀進(jìn)行肝切除術(shù)的效果，結(jié)果顯示，超聲刀組相比高頻電刀組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均減少，超聲刀具有止血確切、術(shù)野清晰、熱傳導(dǎo)低等特點(diǎn)［61］。????Endocutter能充分閉合膽管和血管并快速離斷肝實(shí)質(zhì)［62,63］，被認(rèn)為是一種具有替代性的肝實(shí)質(zhì)離斷創(chuàng)新技術(shù)。一項(xiàng)比較Endocutter和高級(jí)雙極電外科系統(tǒng)止血效果和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入了138例肝切除病人，結(jié)果顯示，兩組病人手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P=0.365和P=0.135），但與高級(jí)雙極電外科系統(tǒng)組相比，Endocutter組病人的術(shù)中平均失血量更低（961mL，95%CI752，1170；1101mL，95%CI915，1287；P=0.028），肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間更短（分別為P=0.005和P=0.027）［64］。????目前，暫時(shí)沒有具有絕對(duì)性優(yōu)勢(shì)的肝實(shí)質(zhì)離斷器械，建議術(shù)者根據(jù)操作經(jīng)驗(yàn)、肝臟病灶位置、脈管結(jié)構(gòu)和術(shù)中實(shí)際情況靈活選用。對(duì)于接近肝臟表面的乏血管區(qū)域可采用鉗夾法、超聲刀等方法止血，接近中央?yún)^(qū)域或裸化肝內(nèi)脈管時(shí)可采用超聲刀或超聲吸引刀等精細(xì)器械止血，肝切除手術(shù)創(chuàng)面可采用電刀、氬氣刀等電外科器械進(jìn)行創(chuàng)面止血。????吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）分子熒光影像技術(shù)可使腫瘤邊緣可視化，并能發(fā)現(xiàn)散在的微小病灶，有效降低術(shù)中輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及提高切緣陰性率［65-66］。但由于ICG發(fā)出的熒光信號(hào)穿透力低，深部的肝臟病變?cè)诟伪砻鏌o法實(shí)現(xiàn)熒光定位，且合并肝硬化病人假陽性率高，需結(jié)合術(shù)中超聲判斷。術(shù)中超聲對(duì)于開放式和腹腔鏡肝腫瘤手術(shù)的術(shù)中評(píng)估和肝實(shí)質(zhì)切面的確定具有重要價(jià)值，且術(shù)中超聲對(duì)于術(shù)前影像學(xué)不能發(fā)現(xiàn)的子灶或轉(zhuǎn)移灶有很高的檢出率［67］。????三維可視化技術(shù)可全景化、立體式顯示肝臟、病灶和脈管系統(tǒng)的三維立體結(jié)構(gòu)，還能虛擬計(jì)算肝體積并模擬手術(shù)操作及入路，減少術(shù)中操作對(duì)肝臟及血管的損傷。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與二維CT技術(shù)相比，術(shù)前三維重建通過定位腫瘤及毗鄰血管可達(dá)到術(shù)中對(duì)腫瘤完整的切除，減少腫瘤殘留，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)率［68］。?????推薦意見8.靈活選用肝臟實(shí)質(zhì)離斷器械??肝臟實(shí)質(zhì)離斷器械繁多且各有特點(diǎn)，建議根據(jù)術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、肝臟病灶位置、脈管結(jié)構(gòu)、肝臟實(shí)質(zhì)硬化程度和術(shù)中實(shí)際情況靈活選用（表3）。?????推薦意見9.肝臟不同區(qū)域各有優(yōu)選的肝實(shí)質(zhì)離斷方法??接近肝臟表面的乏血管區(qū)域可采用鉗夾法、超聲刀等方法離斷肝實(shí)質(zhì)；接近中央?yún)^(qū)域或裸化肝內(nèi)脈管時(shí)可采用超聲刀或超聲吸引刀等精細(xì)器械離斷肝實(shí)質(zhì)；肝臟離斷后，可使用電刀、氬氣刀等電外科器械進(jìn)行創(chuàng)面止血。?????推薦意見10.應(yīng)用吲哚菁綠或術(shù)中超聲輔助定位??在肝臟腫瘤病灶位置較淺時(shí)使用吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）熒光技術(shù)輔助定位，可降低術(shù)中輸血率，提高切緣陰性率；對(duì)于位置較深的肝臟病變，可聯(lián)合術(shù)中超聲輔助定位。?????推薦意見11.術(shù)前三維重建??術(shù)前三維重建有利于改善肝切除手術(shù)的術(shù)中出血量，減少腫瘤殘留，降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)率，對(duì)于復(fù)雜性肝臟手術(shù)的病人，條件允許時(shí)，建議在術(shù)前進(jìn)行肝臟三維可視化分析。7??術(shù)中止血材料的選擇肝臟外科術(shù)式的發(fā)展對(duì)止血提出更高要求，為應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜多樣的出血情形，可吸收止血材料演變?yōu)楦黝愋螒B(tài)，以滿足手術(shù)不同創(chuàng)面的止血需要［69-70］，主要包括止血材料和局部止血藥品兩大類。止血材料的形態(tài)特點(diǎn)決定其適用創(chuàng)面類型、使用功能和效果［62］。國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼目錄（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保分類目錄”）對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行統(tǒng)一分類和統(tǒng)一編碼。對(duì)于可吸收止血耗材，醫(yī)保分類目錄“三級(jí)分類碼”將其按照形態(tài)進(jìn)行分類，分為紗布、非織布、纖絲、粉、海綿、膜、流體、蠟、其他止血材料等（表4）。而纖維蛋白粘合劑因含有凝血酶，需按照局部止血藥品進(jìn)行管理。目前肝臟外科手術(shù)中常用的止血材料有紗布、非織布、纖絲、粉、海綿和纖維蛋白粘合劑。????纖絲類止血材料易分層塑形，貼附性好，適用于大面積、不規(guī)則的創(chuàng)面滲血；非織布類止血材料具有形態(tài)記憶力，厚韌緊密，操控性強(qiáng)，適用于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面滲血［62］；上述兩類止血材料均可用于控制各種復(fù)雜和不規(guī)則創(chuàng)面的持續(xù)性出血以及毛細(xì)血管、靜脈出血，如肝靜脈小篩孔、肝臟斷面等。常規(guī)情況下，在不同形態(tài)的止血材料中，纖絲類和非織布類的凝血效果較紗布類更好［63］。這是由于纖絲或非織布結(jié)構(gòu)的止血材料的單位面積內(nèi)纖維更多，與血液接觸的面積更大。而在相同形態(tài)下，不同材質(zhì)的止血材料凝血效果也有差異。根據(jù)止血材料體外凝血效果研究表明，再生氧化纖維材質(zhì)的止血功能優(yōu)于其他材質(zhì)（羧甲基纖維素/殼聚糖/羥乙基纖維素）［63］。這是由于相同形態(tài)下，再生氧化纖維材質(zhì)親水性更好，更易與血液發(fā)生反應(yīng)，為血小板黏附和凝聚提供物理支架，從而加速止血，同時(shí)纖維素遇血變?yōu)樽睾谏z狀物質(zhì)促進(jìn)血塊形成，標(biāo)志止血完成［71］。此外，再生氧化纖維材質(zhì)可在創(chuàng)面周圍局部創(chuàng)造弱酸性環(huán)境，具有抑菌效果。再生氧化纖維素的主要品牌有速即紗。有研究將107例行肝葉或肝段手術(shù)切除的病人隨機(jī)分為速即紗組（試驗(yàn)組）和常規(guī)肝斷面處理組（對(duì)照組），結(jié)果顯示，使用速即紗處理肝斷面明顯縮短拔管時(shí)間（P<0.05），減少術(shù)后引流量（P<0.05）［54］。海綿類止血材料軟而多孔，吸附液體膨脹，適合用于填塞壓迫創(chuàng)面止血，常見的有明膠海綿、膠原蛋白海綿等。??????隨著止血材料技術(shù)的發(fā)展與革新，相比傳統(tǒng)的止血材料，諸如止血聚積顆粒在內(nèi)的創(chuàng)新止血材料所呈現(xiàn)出的更高效可靠的止血效果，值得引起我們的關(guān)注。以止血聚積顆粒為例，除了具備再生氧化纖維素的高效止血性能外，相對(duì)于止血粉，其獨(dú)特的聚積顆粒形態(tài)使其不會(huì)漂浮在血液表面，而是可以迅速克服血液表面張力，直達(dá)創(chuàng)面，形成穩(wěn)定血凝塊，不易沖走。從而展現(xiàn)出更快的止血速度和更加可靠的止血效果。以止血聚積顆粒為代表的新型止血材料，高效覆蓋大面積創(chuàng)面或顯露不佳的肝臟深部，為臨床手術(shù)止血提供了新的選擇。????纖維蛋白粘合劑類止血材料可以通過凝血酶和ⅩⅢ因子激活纖維蛋白原，最后形成多層均勻網(wǎng)狀的穩(wěn)定纖維蛋白凝塊，該凝塊粘合力強(qiáng)，覆蓋面廣，可以封閉式覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)含有凝血酶，達(dá)到快速止血的目的［72-73］。一項(xiàng)納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，與未使用纖維蛋白粘合劑或使用其他止血方法如氬氣止血設(shè)備、Plasmajet@、膠原蛋白類止血材料或局部止血藥物相比，纖維蛋白粘合劑可以縮短肝切除手術(shù)中的止血時(shí)間（P<0.001），并增加完全止血的病人數(shù)量（P=0.03）［74］。同時(shí)有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，纖維蛋白粘合劑憑借其強(qiáng)粘合力和封閉式廣覆蓋，在肝斷面運(yùn)用后，可以一定程度上封閉微小脈管，有效減少術(shù)后出血量、引流量和膽漏的發(fā)生［75-77］。?????推薦意見12.合理選用止血材料??隨著肝臟外科手術(shù)的復(fù)雜性增高和病人老年化凝血功能相關(guān)疾病高發(fā)，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)各類出血情況。在能量器械或縫扎處理出血存在局限性的手術(shù)中，使用止血材料或具有更好的臨床獲益。目前肝臟外科手術(shù)中常用止血材料主要有纖絲、非織布、纖維蛋白粘合劑等形態(tài)（表4），術(shù)者應(yīng)根據(jù)出血部位、出血類型、出血嚴(yán)重程度和病人全身因素等情況進(jìn)行科學(xué)合理的選用（表5）。????肝臟外科手術(shù)過程中的充分止血是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵因素之一。選擇合適的肝臟切除手術(shù)方式，切肝前做到良好的肝血流控制，術(shù)中精細(xì)操作，合理選用止血材料和止血器械，正確處理重要血管和肝斷面的出血，并配合低中心靜脈壓技術(shù)，對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥，提高病人生存率及生活質(zhì)量尤為重要，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分重視。????本共識(shí)僅為專家學(xué)術(shù)性意見，在臨床實(shí)踐中需結(jié)合病人的具體病情和具體手術(shù)情況，制定個(gè)體化的止血方案。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，將來可能還會(huì)出現(xiàn)更多新的有效止血方法，包括新材料和器械的應(yīng)用，本共識(shí)內(nèi)容也將進(jìn)行相應(yīng)的更新。2023年02月28日529
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 TIPS是門脈高壓并發(fā)癥的重要治療手段，實(shí)施手術(shù)時(shí)，門靜脈海綿樣變會(huì)大大增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)性，降低手術(shù)成功率，甚至一般的介入醫(yī)生會(huì)拒絕在此情況下行TIPS。常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路“神奇”穿刺技術(shù)之外，開腹，經(jīng)腸系膜上靜脈屬支建立入路，先“找回”消失的門靜脈并初步成形，置球囊于目標(biāo)門靜脈分支作靶子，再穿刺?；蛟S能大大減少手術(shù)難度，提高成功率；降低醫(yī)生術(shù)中的壓力，“享受”手術(shù)。2023年02月03日298
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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 首兒所張金山主任表示，最近這一個(gè)月在互聯(lián)網(wǎng)上咨詢的病人突然增加不少，其中很大部分是感染新冠的患者。門靜脈高壓癥的主要危險(xiǎn)是出血，嚴(yán)重者甚至因失血性休克危及生命，尤其是兒童患者更加危險(xiǎn)。所以針對(duì)這部分患者感染新冠，又進(jìn)一步為病情發(fā)展增加不確定性。但至今未有研究發(fā)現(xiàn)新冠會(huì)引發(fā)門靜脈高壓或?qū)е鲁鲅L(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)然，有一點(diǎn)是可以肯定的，因新冠引發(fā)的高熱，服用口服退熱藥物會(huì)刺激曲張的食道、胃底靜脈，繼而引發(fā)出血。張主任說，最近在病房收治的一例病人便是如此，門靜脈高壓XX分流術(shù)后恢復(fù)良好，但因感染新冠，服用布洛芬退熱后誘發(fā)上消化道出血，幸運(yùn)的是救治及時(shí)，沒有導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，針對(duì)門靜脈高壓患者的新冠感染，以退熱對(duì)。 對(duì)癥治療為主，不建議口服退熱藥物，應(yīng)以物理降溫或剛用退熱栓為主。2023年01月20日56
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